2015
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN
OPORTUNA DE SITUACIONES DE
RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS, EN AREA
DE ANATOMÍA PATOLOGICA]
COD CM/017
Versión nº1.1
Característica AOC 1.3
Elaborado por: EU Encargada de Calidad
Marzo 2015
Revisado por: Comité de Calidad.
Abril 2015.
Aprobado por: Dirección Médica.
Abril 2015.
Próxima Revisión: 2018.
N° Paginas 07
[PROTOCOLO
DE
NOTIFICACIÓN
OPORTUNA
DE
SITUACIONES DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS, EN AREA DE ANATOMÍA
PATOLOGICA]
COD CM/017
Edición nº1.1
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CLÍNICA MAYOR
INDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS .
3. ALCANCE.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.
6. DEFINICIONES.
7. DESARROLLO.
8. DISTRIBUCIÓN.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
10. INDICADOR.
11. ANEXOS.
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1. INTRODUCCIÓN
La implementación de un protocolo de aviso ante la presencia de Resultado Critico de
exámenes, ya sea por requerir de una atención inmediata o de un tratamiento aplicable
prontamente, es que deben ser de conocimiento del paciente y médico tratante; por este
motivo se establecerá en Clínica Mayor (CM), pautas de notificación inmediata al paciente,
frente a la presencia de un resultado critico.
2. OBJETIVO
Estandarizar los criterios y procedimientos de alerta y notificación de resultados de
exámenes tomados en dependencias de Clínica Mayor, que representen situaciones de
riesgo.
3. ALCANCE
Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico.
Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Centro Médico.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Reporte de Valores Críticos en exámenes procesados en Instituto de Patología Celular y
Molecular. Dr. Enrique Bellolio J. Anátomo - Patólogo. 2012
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCION
Enfermera de Centro Medico una vez recepcionada la notificación de valores críticos es
responsable de notificar al paciente.
6. DEFINICIONES.
Resultado Críticos: Desviación de la condición normal lo suficientemente amplia como
para poner en riesgo la vida del paciente si no se comienza un tratamiento en forma
inmediata. Este principio se aplica tanto a resultado de biopsia como de citología emitidos
por Instituto de Patología Celular y Molecular. (iPat)
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7. DESARROLLO
7.1 El plazo para entrega de resultados es:
-Para biopsias, 7 días hábiles. En caso de estudios extra, pudiese ser extendido el plazo,
según necesidad del patólogo.
-Para Papanicolaou, 3 a 5 días hábiles.
7.2 Procedimiento de Notificación de Resultados Críticos:
El anatomopatólogo envía correo electrónico a secretaria de iPat solicitándole que realice la
notificación al paciente para el retiro de informe, notificación que debe realizarse en un
plazo no mayor a 72 horas, quedando registro de la llamada en libro de secretaria.
Conjuntamente Clinica Mayor notifica los resultados críticos a pacientes.
Enfermera de Centro Medico recibe de secretaria de laboratorio iPat las notificaciones de
resultado crítico de manera inmediata, además envía por correo electrónico respaldo a
supervisora de Servicio, complementando esto envía consolidado mensual para respaldo en
formato digital.
Luego enfermera de Centro Médico contacta al paciente siguiendo el presente flujograma:
Recepción de resultado
critico de iPat
Enfermera de centro
médico recibe de
secretaria de iPat los
resultados críticos a
diario
Llamado dentro de 8
horas
Si paciente responde
al llamado se toma
como notificado, de
lo contrario se pasa a
la siguiente etapa.
Llamado a las 24 horas
siguientes
Si paciente responde al
llamado se toma como
notificado, de lo
contrario se pasa a la
siguiente etapa.
Llamada a las 48 horas
siguientes
Si no se obtiene
respuesta favorable se
envía carta certificada al
domicilio
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Se dejará constancia de la notificación realizada en “Libro de Notificación de Resultados
Críticos Biopsias y PAP de Clínica Mayor”, el cual debe contener al menos:
Número correlativo.
Nombre completo (1 nombres y 2 apellidos).
Rut del paciente.
Fecha y hora de recepción.
Quien informa resultado critico de iPat.
Resultado crítico.
Médico tratante.
Nombre o timbre de responsable de notificación a paciente.
Fecha y hora de notificación a paciente.
Quien recibe el mensaje.
8. DISTRIBUCIÓN
Gerencia General.
Dirección Médica.
Comité de Calidad.
Centro Médico.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Director Médico es responsable de velar por el estricto cumplimiento del protocolo y en
conjunto con Comité de Calidad efectuar y proponer modificaciones al documento que en la
práctica se precisen.
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10. INDICADOR.
Indicador
Porcentaje de cumplimiento de
notificación oportuna de valores críticos
de Biopsias según Protocolo.
(Nº de registros de Biopsias con resultado
crítico notificadas según protocolo en el
Trimestre/ Nº total de registros de Biopsias
con resultado crítico en el Trimestre) x 100
Lo establecido en el Protocolo de
Notificación Oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a través de exámenes
diagnósticos en área de anatomía patológica.
Oportunidad
Se debe notificar los valores críticos de
laboratorio capaces de poner en riesgo la
vida del paciente.
Libro de notificación de resultados críticos
de Clínica Mayor.
Sistema informático de iPat.
100%
Trimestral
Enfermera Supervisora de Centro Medico.
Unidad de Calidad.
Formato del indicador
Criterio
Dimensión
Justificación
Fuente de información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
11. ANEXO.
Anexo nº1: Pauta de supervisión.
N° PAUTA
FECHA
RUT PACIENTE
1
2
3
4
CRITERIOS A EVALUAR
Registra nombre de funcionario que notifica
Se realiza la notificación según protocolo
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento
TRIMESTRE ABRIL-JUNIO
N° C
Registra nombre de funcionario que notifica
Se realiza la notificación según protocolo
N° I
%C
%I
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Anexo nº2: Listado de resultados críticos que requieren notificación.
PAP: LIE de alto grado.
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