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Las Perturbaciones sexuales.
Críticas a su inclusión como trastornos
mentales en el DSM IV TR
Juan Carlos Romi
Introducción
Luego de cuarenta años dedicados a la
sexología nos sigue preocupando la inclusión
de las perturbaciones sexuales como patología mental en las distintas clasificaciones internacionales de los trastornos mentales como
el DSM IV TR de la APA (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders), y el
CIE 10 de la OMS. (Organización Mundial
de la Salud) empieza a publicar una Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE)
Desde fines del siglo XIX se ha intentado
clasificar las perturbaciones sexuales con términos como perversiones, pervertimientos,
aberraciones, degeneraciones congénitas y adquiridas, etcétera, vinculados per-sé a enfermedades o patologías mentales.
En nuestra experiencia como especialista
en psiquiatría, sexología y medicina legal hemos intentado delimitar las perturbaciones
sexuales como entidades propias sólo asociados en algunos casos a enfermedades mentales.
En nuestra tesis doctoral “Delimitación
conceptual de las perturbaciones sexuales” (Facultad de Medicina UBA 1980) ya
hacíamos hincapié en la importancia de delimitar las perturbaciones mentales de las
sexuales.
De manera tal que intentaremos describir
la importancia de reconocer las perturbacio-
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nes sexuales desde el punto de vista clínico
asistencial y médico legal. El diagnóstico de
la patología sexual en cada individuo en particular permitirá delimitar si la misma se encuentra o no asociada a una patología mental,
situación que no es razón necesaria de causa
efecto.
El DSM IV TR
La cuestión comienza cuando la OMS
empieza a publicar una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). A lo largo del tiempo fue publicando sucesivas ediciones (CIE-1, CIE-2, etcétera), y, cuando llega a la sexta edición (CIE-6), se inserta por
primera vez un apartado destinado a trastornos mentales, donde se incluyeron 10 categorías de psicosis, 9 de psiconeurosis y 7 de trastornos del carácter, del comportamiento y de
la inteligencia.
Esta sexta edición es muy importante porque a partir de ese apartado para trastornos
mentales, un comité especial de la American
Psychiatric Association desarrolló una variante que constituye la primera versión del
DSM, y que se llamó DSM-I. Fue el primer
manual oficial de los trastornos mentales con
utilidad clínica ya que hasta entonces la utilidad era simplemente estadística.
A partir del DSM-I se publica luego el
DSM-II con pocas variantes. La confección
del DSM-III se realizó junto a la elaboración
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de la CIE-9, e introdujo importantes cambios
metodológicos, de utilidad para clínicos e investigadores, tales como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser neutral
respecto de las etiologías.
Dichas innovaciones no fueron incorporadas por el CIE-9, pues su propósito seguía
siendo estadístico, no clínico. Esto produjo no
pocos desencantos, y se modificó entonces el
CIE-9 para adaptarlo al uso clínico, con lo cual
nació el CIE-9-MC (Modificación Clínica).
En 1987 se publica en USA el DSM-III R
(versión revisada) para cubrir una serie de
inconsistencias en la clasificación que tenía el
DSM III original. Esta versión estuvo vigente
en nuestro país hasta principios del año 1995.
La creación del DSM-IV, finalmente, se
vio beneficiada por el importante aumento de
la investigación en el diagnóstico generado por
sus antecesores. Tiene aún mayor utilidad clínica y mayor facilidad en su empleo porque
se han simplificado y clarificado los tipos de
criterios usados para clasificar, siempre y cuando hayan podido justificarse por los datos
empíricos. Además, se procuró que el DSMIV fuese lo más compatible posible con la CIE10, con vistas a unificar algún día en una sola
las diversas clasificaciones existentes. Pero,
aún hoy, y a pesar de los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones, subsisten estos
dos manuales, ya varias veces corregidos: el
CIE 10 y el DSM-IV TR (mientras se anuncia la próxima edición del DSM-V).
En clínica, un diagnóstico sirve para identificar la patología del paciente. Sobre esta
base se podrá luego planificar un tratamiento.
No obstante, debe tenerse presente que para
formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.
En el campo de la investigación, clasificar
enfermedades equivale a formular hipótesis
acerca de la naturaleza y características de
las enfermedades mentales. El investigador
somete a prueba esas hipótesis, de lo cual
podrá resultar una ratificación, una rectificación o una refutación de las mismas, y, según
ello, construir o no nuevas clasificaciones que
a su vez orientarán nuevas investigaciones.
Otra de las utilidades del DSM es estadística: el hecho de que los diagnósticos estén
codificados, recortados, identificados, facilita
la recolección de datos y la recuperación y
compilación de información estadística. Las
primeras clasificaciones de enfermedades
fueron hechas con propósitos estadísticos, y
sólo más tarde se adaptaron para su empleo
clínico (por ejemplo, tal fue el caso de la modificación clínica del CIE-9).
En cuanto al trastorno mental no existe
ninguna definición que especifique con exactitud los límites de este concepto tan abarcativo. Así se obtendrán definiciones distintas
según se tomen determinados aspectos del
trastorno como por ejemplo su etiología, su
grado de desviación estadística, el malestar
que produce, etcétera. No obstante, y concientes de esta dificultad, los autores del DSMIV han optado por la siguiente definición, tan
útil como cualquier otra, y que aún mantienen
desde el DSM-III: un trastorno mental es “un
síndrome o un patrón comportamental psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo,
1. Características generales del DSM
IV TR
El título del texto que estamos comentando es “DSM IV TR: Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales y el agregado IV indica que es la cuarta revisión de
esta clasificación, y TR (texto revisado).
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dolor), a una discapacidad (por ejemplo,
deterioro en una o más áreas de funcionamiento), o a un riesgo significativamente
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”.
Desde ya, hay situaciones que provocan
sufrimiento o disconformidad, pero ello no
implica que estemos en presencia de un trastorno mental. Por ejemplo, una persona a quien
se le muere un ser querido o un individuo que
es terrorista o fanático religioso no serán considerados sujetos con trastornos mentales, a
no ser que su sintomatología exprese algún
tipo de disfunción psicológica o biológica.
Los autores del DSM-IV, por último, a
pesar de mantener la denominación “trastorno mental” para aquello que clasifican, critican la expresión “mental” porque implica una
distinción entre trastornos mentales y físicos,
distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo. La división carece hoy
de sentido porque “los conocimientos actuales indican que hay mucho de ‘físico’ en los
trastornos ‘mentales’, y mucho de ‘mental’
en los trastornos ‘físicos’.
La denominación que se utilizará en el
DSM-IV para designar a los trastornos físicos es, concretamente, “enfermedad médica”,
que los autores definen convencionalmente
como todo aquel trastorno categorizado en el
CIE y que esté fuera de uno de sus capítulos,
el de “trastornos mentales y del comportamiento”.
El DSM-IV es, esencialmente, una herramienta para clasificar trastornos mentales.
Uno siempre tiene algún pariente hipocondríaco que explora el Manual DSM-IV, y si lo
hace para saber qué clase de persona es, este
pariente se habrá equivocado: el DMS-IV no
clasifica personas sino trastornos padecidos
por las personas. Así por ejemplo, se evitan
expresiones como “un esquizofrénico”, em-
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pleando en su lugar “individuo con esquizofrenia”.
Si DSM-IV es ante todo y fundamentalmente una clasificación, lo que ahora debemos preguntarnos es: ¿qué clasifica?, ¿es necesaria una clasificación como esta?, ¿qué tipo
de clasificación es?, ¿cumple los criterios de
una buena clasificación?, ¿porqué?
1) ¿Qué clasifica el DSM? Ya hemos indicado que el DSM-IV clasifica trastornos
mentales (no personas), así como la CIE clasifica enfermedades médicas y trastornos
mentales simultáneamente. El DSM está entonces especializado en clasificar trastornos
mentales.
2) ¿Es necesaria una clasificación? El
objetivo del DSM es proporcionar descripciones claras de las diferentes categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los
investigadores puedan diagnosticar, estudiar
e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. En efecto, el diagnóstico tiene la gran utilidad de orientar al clínico en el plan terapéutico que implementará,
así como en la evaluación del pronóstico de la
enfermedad.
3) ¿Qué tipo de clasificación es el
DSM? En general, existen dos tipos de clasificación: la clasificación categorial y la clasificación dimensional, y cada una tiene sus
ventajas y sus limitaciones. El DSM está construido como clasificación categorial, a pesar
de algunas desventajas que esta última tiene.
El sistema de clasificación categorial es,
por lo tanto, más adecuado, cuando todos los
miembros de una clase son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando éstas son mutuamente excluyentes. Pero que sucede cuando los miembros de una clase no son todos homogéneos
incluso algunos indistinguibles del otro. Debemos entonces recurrir a una clasificación di-
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mensional, más útil cuando se deben clasificar fenómenos que, como los colores, se distribuyen de manera continua y no poseen límites definidos.
Traslademos ahora la explicación al DSM,
y reemplacemos “color” por “trastorno mental”. Durante la elaboración del DSM-IV surgió la discusión acerca de si debía optarse por
una clasificación dimensional, o seguir como
hasta entonces con la clasificación categorial,
discusión justificada toda vez que ambos tipos de clasificación tenían sus ventajas y sus
limitaciones. Finalmente se optó continuar con
la clasificación categorial, pero se dejó establecida la posibilidad de introducir, en el futuro, la clasificación dimensional.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una unidad
separada, con límites precisos que la diferencian de otros trastornos. Tampoco hay certeza de que todos los individuos con el mismo
trastorno sean completamente iguales: por esta
razón muchas veces se usan criterios politéticos, donde sólo se necesita presentar unos
pocos síntomas de la lista general (por ejemplo el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios). El reconocimiento explícito de estas
perspectivas permite una mayor flexibilidad:
por ejemplo, enfatiza la necesidad de recoger
mayor información clínica adicional que vaya
más allá del diagnóstico.
4) ¿Cumple los criterios de una buena
clasificación? Las consideraciones anteriores ya deben habernos sugerido que no hay
clasificaciones perfectas, y todas son básicamente el resultado de una convención: el hombre divide la realidad en partes en que esta no
está dividida. Idealmente, toda clasificación
debe reunir varios requisitos para ser eficaz.
Citemos dos de ellos, especialmente importantes: a) las categorías deben ser mutuamen-
te excluyentes: si las categorías se superponen, no sabremos donde incluir un paciente
que está precisamente en el campo de superposición; b) las categorías deben ser exhaustivas, es decir, deben contemplar todas las
posibilidades: si un sistema posee como únicas categorías “neurosis” y “psicosis” no es
exhaustivo, porque no sabremos donde ubicar un “bordeline”. El DSM ha intentado cumplir con el requisito de exhaustividad incorporando categorías del tipo “trastorno no especificado”, y otras de la misma índole cuando
algún caso clínico no podía ser incluido en las
categorías específicas. Los mismos autores
del DSM-IV reconocen la imposibilidad de ser
exhaustivos ya que no puede existir clasificación alguna de los trastornos mentales con un
número suficiente de categorías específicas
que abarquen todos y cada uno de los casos
clínicos.
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2. Precauciones en el uso del DSM-IV
TR
Los autores del DSM IV TR indican una
serie de precauciones que deben tomarse al
usar dicha clasificación con fines diagnósticos. Las podemos sistematizar en los siguientes puntos:
a) Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica utilicen el manual. No obstante ello,
cualquier profesional puede encontrar útiles
algunos apéndices como por ejemplo los árboles de decisión para el diagnóstico diferencial.
Así, si una persona tiene delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado puede seguirse el árbol diagnóstico
para ir determinando si se debe a un trastorno
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mental o a una enfermedad médica, y a qué
tipo de trastorno mental obedece. Los árboles de decisión diagnóstica diferencial nos
ayudan también a comprender la estructura
jerárquica de la clasificación DSM-IV.
b) Los criterios diagnósticos específicos
deben servir solamente como una guía y usarse con juicio clínico, sin seguirse ‘matemáticamente’ como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus
signos y síntomas no cumplan con todos los
criterios diagnósticos (siempre que tales signos y síntomas persistan durante largo tiempo
y no se consideren graves).
c) La falta de familiarización con el Manual o su uso demasiado flexible o demasiado
estricto resienten su utilidad como lenguaje
habitual de comunicación entre profesionales.
d) Establecer el diagnóstico por el DSMIV no es suficiente. Para formular un adecuado plan terapéutico es preciso una evaluación más completa: el clínico habrá de necesitar más información sobre el presunto
enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.
e) La clasificación DSM-IV y sus criterios diagnósticos reflejan un consenso a partir
de los conocimientos actuales en este campo,
pero no incluyen todas las situaciones que
pueden ser objeto de tratamiento o de investigación.
f) Las consideraciones clínicas y científicas usadas para categorizar las alteraciones
como trastornos mentales pueden ser irrelevantes a la hora de pronunciarse sobre temas
legales, como responsabilidad individual, intencionalidad o competencia. Por ejemplo, para
determinar si un individuo es o no responsable de su delito se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSMIV.
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g) Debemos ser cautos cuando estamos
evaluando a una persona de una cultura diferente a la nuestra, porque hay, por ejemplo,
conductas patológicas que pueden ser normales en otro contexto. Así, ciertas prácticas
religiosas o creencias (escuchar o ver a un
familiar fallecido durante un duelo) pueden
diagnosticarse como manifestaciones de un
trastorno psicótico. Con el fin de aumentar la
aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes
culturas, se ha confeccionado un apartado
específico sobre cultura, donde se incluye un
glosario de síndromes relacionados con ésta
y las directrices apropiadas para su comprensión.
3. Clasificación de los trastornos
sexuales y de la identidad sexual
3.1. Trastornos sexuales (disfunciones
sexuales del CIE 10):
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo
F52.10 Trastorno por aversión al sexo
Trastornos de la excitación sexual
F52.2 Trastornos de la excitación sexual
en la mujer
F52.2 Trastornos de la erección en el varón
Trastornos del orgasmo
F52.3 Trastorno orgásmico femenino
F52.3 Trastorno orgásmico masculino
F52.4 Eyaculación precoz
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica)
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica)
F52.9 Trastorno sexual no especificado
(302.70
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica
Trastorno sexual inducido por sustancias
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3.2. Parafilias (desviaciones sexuales
del CIE 10)
F65.2 Exhibicionismo
F65.0 Fetichismo
F65.8 Frotteurismo
F65.4 Pedofilia
F65.5 Masoquismo sexual
F65.5 Sadismo sexual
F65.1 Fetichismo transvestista
F65.3 Voyeurismo
F65.9 Parafilia no especificada
ticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno sexual no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno (excepto
otro trastorno sexual).
B) Los trastornos de la excitación
sexual
1) F52.2 Trastornos de la excitación
sexual en la mujer
Pueden describirse:
A. Incapacidad, persistente o recurrente,
para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado
o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno sexual no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno (excepto
otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
2) F52.2 Trastornos de la erección en
el varón
A. Incapacidad, persistente o recurrente,
para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.
C. El trastorno eréctil no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno (que no sea
disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
C) Los trastornos orgásmicos
1) F52.3 Trastorno orgásmico femenino
3.3. F64 Trastornos de la identidad
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en
niños
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en
adolescentes o adultos
4. Diagnóstico clínico
Los criterios para el diagnóstico de:
A) Los trastornos del deseo sexual
Pueden describirse:
1) F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71)
A. Disminución (o ausencia) de fantasías
y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o
ausencia debe ser efectuado por el clínico,
teniendo en cuenta factores que, como la edad,
el sexo y el contexto de la vida del individuo,
afectan a la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado
o dificultades de relación interpersonal.
C. El trastorno sexual no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno (excepto
otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos)
o a una enfermedad médica.
2) F 52.10 Trastorno por aversión al
sexo (302.79)
A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prác-
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A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una
amplia variabilidad en el tipo o intensidad de
la estimulación que desencadena el orgasmo.
El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de
una mujer es inferior a la que correspondería
por edad, experiencia sexual y estimulación
sexual recibida.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas
o fármacos) o a una enfermedad médica.
2) F52.3 Trastorno orgásmico masculino
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una
relación sexual normal. El diagnóstico clínico
debe efectuarse teniendo en cuenta la edad
del individuo, considera adecuada en cuanto
a tipo de estimulación, intensidad y duración.
B. El trastorno provoca malestar acusado
o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas
o fármacos) o a una enfermedad médica.
3) F52.4 Eyaculación precoz
A. Eyaculación persistente o recurrente en
respuesta a una estimulación sexual mínima
antes, durante o poco tiempo después de la
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penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores
que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la
pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. La eyaculación precoz no es debida
exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia (por ejemplo, abstinencia de
opiáceos).
D) Los trastornos sexuales por dolor
1) F52.6 Dispareunia (no debida a una
enfermedad médica)
A. Dolor genital recurrente o persistente
asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. La alteración no es debida únicamente
a vaginismo o a falta de lubricación, no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es
debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.
2) F52.5 Vaginismo (no debido a una
enfermedad médica)
A. Aparición persistente o recurrente de
espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina, que interfiere el
coito.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno (por ejemplo, trastorno de somatización) y no es debido exclu-
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sivamente a los efectos fisiológicos directos
de una enfermedad médica.
Todos los trastornos se debe especificar
el tipo:
De toda la vida Adquirido
General Situacional
Debido a factores psicológicos
Debido a factores combinados
E) Los trastornos sexuales debido a una
enfermedad médica
A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como
rasgos clínicos predominantes.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la
disfunción sexual se explica en su totalidad
por los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.
C. El trastorno no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno mental
(por ejemplo Trastorno depresivo mayor).
Seleccionar el código y término sobre la base
del trastorno sexual predominante:
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer (625.8).
Este término se usa si, en una mujer, el
rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón (608.89).
Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.
N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica)
(607.84).
Este término se usa si la disfunción eréctil
masculina es el rasgo predominante.
N94.1 Dispareunia femenina (625.0).
Este término se usa si, en una mujer, el
rasgo predominante es el dolor asociado al
coito.
N50.8 Dispareunia masculina) (608.89).
Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos (625.8).
Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma (por ejemplo, trastorno
orgásmico) o no predomina ninguno
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos (608.89).
Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma (por ejemplo, trastorno orgásmico) o no predomina ninguno.
Nota de codificación: Incluir el nombre de
la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar también la enfermedad médica en el Eje
III.
F) Los trastornos sexuales inducidos
por sustancias
A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
B. A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay
pruebas de que el trastorno sexual se explica
en su totalidad por el consumo de sustancias,
como se manifiesta en los casos siguientes 1
o 2:
1. los síntomas del Criterio A aparecen
durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia
2. el consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración
C. La alteración no se explica mejor por la
presencia de un trastorno sexual no inducido
por sustancias, como lo demuestra el hecho
de que los síntomas preceden al inicio del con-
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sumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos); los síntomas persisten
durante un tiempo sustancial (por ejemplo, 1
mes) después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo que
cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de
la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un
trastorno sexual independiente no inducido por
sustancias (por ejemplo, una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).
Nota: Este diagnóstico debe establecerse
en lugar del diagnóstico de intoxicación por
sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se presenta
durante la intoxicación y si el trastorno es de
suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.
F10.8 Alcohol [291.8]
F15.8 Anfetamina (o sustancias de acción
similar) [292.89]
F14.8 Cocaína [292.89]
F11.8 Opiáceos [292.89]
F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
[292.89]
F19.8 Otras sustancias (o desconocidas)
[292.89]
Especificar si:
Con alteración del deseo
Con alteración de la excitación
Con alteración del orgasmo
Con dolor sexual
Especificar si:
Con inicio durante la intoxicación: cuando
se cumplen los criterios para la intoxicación
por sustancias y los síntomas aparecen durante su curso.
G) Las parafilias
1) F65.2 Exhibicionismo (302.4)
A. Durante un periodo de por lo menos 6
meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-
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mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los
propios genitales a un extraño que no lo espera.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
2) F65.0 Fetichismo (302.81)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados
(por ejemplo, ropa interior femenina).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Los fetiches no deben ser únicamente
artículos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito
de estimular los genitales (por ejemplo, vibrador).
3) F65.8 Frotteurismo (302.89)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una
persona en contra de su voluntad.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
4) F65.4 Pedofilia (302.2)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con ni-
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ños prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La persona tiene al menos 16 años y es
por lo menos 5 años mayor que el niño o los
niños del Criterio A.
Nota: No debe incluirse a individuos en las
últimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años.
Especificar si:
Con atracción sexual por los varones
Con atracción sexual por las mujeres
Con atracción sexual por ambos sexos
Especificar si:
Se limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños)
Tipo no exclusivo
5) F65.5 Masoquismo sexual (302.83)
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado)
de ser humillado, pegado, atado o cualquier
otra forma de sufrimiento.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F65.5 Sadismo sexual (302.84)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o
físico (incluyendo la humillación) de la vícti-
ma es sexualmente excitante para el individuo.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
6) F65.1 Fetichismo transvestista
(302.3)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse,
en un varón heterosexual.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales
7) F65.3 Voyeurismo (302.82)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar
ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad
sexual.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o
los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
H) Los trastornos de la identidad sexual
1) F64 Trastorno de la identidad sexual
(302)
A. Identificación acusada y persistente
con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener
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las supuestas ventajas relacionadas con las
costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por
cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. deseos repetidos de ser, o insistencia en
que uno es, del otro sexo.
2. en los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina; en
las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
3. preferencias marcadas y persistentes
por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5. preferencia marcada por compañeros
del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración
se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las
sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo
o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por
cualquiera de los siguientes rasgos:
En los niños, sentimientos de que el pene o
los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los
niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión
acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características
sexuales primarias y secundarias (por ejem-
SINTITUL-6
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plo, pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u
otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera
parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:
2) F64.2 Trastorno de la identidad
sexual en niños [302.6]
3) F64.0 Trastorno de la identidad
sexual en adolescentes o adultos [302.85]
Especificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atracción sexual por los varones
Con atracción sexual por las mujeres
Con atracción sexual por ambos sexos
Sin atracción sexual por ninguno
Análisis de las definiciones
1. Disfunciones sexuales (CIE 10) o
trastornos sexuales (DSM IV)
Según el DSM IV TR los trastornos sexuales se caracterizan por una alteración de los
procesos propios del ciclo de la respuesta
sexual o por dolor asociado con la realización
del acto sexual. Se describen una serie de
subtipos para señalar el contexto y los factores etiológicos que se asocian con dichos trastornos:
*De toda la vida (existencia del trastorno desde el inicio de la vida sexual)
*Adquirido (Aparece después de un período de actividad sexual normal)
*General (No se debe a ciertas clases de
estimulación, situaciones o compañeros)
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*Situacional (Se limita a ciertas clases
de estimulación, situaciones o compañeros)
*Debido a factores psicológicos (Los
factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la persistencia
del trastorno, y las enfermedades médicas no
desempeñan ningún papel en su etiología).
*Debido a factores combinados (Además de la etiología de factores psicológicos,
la enfermedad médica o las sustancias contribuyen a su aparición).
Nuestra investigación clínica y médico legal no tiene muchas discrepancias sexológicas con la postura que sostiene el DSM IV
en cuanto a los trastornos sexuales (disfunciones sexuales).
Así observamos que en el amplio capítulo
de las disfunciones sexuales, la llamada impotencia sexual configura la problemática de
mayor importancia médico -legal.
Con el antiguo término de “impotencia
sexual” se tipifica aún jurídicamente a la disfunción sexual más frecuente.
La moderna sexología habla de hipoestesia sexual (insatisfacción sexual masculina o
femenina), es decir incapacidad de tener una
buena respuesta sexual coital.
Por lo tanto coincidimos tanto con CIE 10
como para el DSM IV las disfunciones
sexuales son perturbaciones cuantitativas
por desequilibrio en más o en menos del
deseo o apetito sexual y de la capacidad
funcional coital (rendimiento durante el
desarrollo del ciclo de la respuesta sexual
fisiológica).
Tal perturbación sexual se puede presentar en todas las oportunidades que el actor
decide tener actividad sexual. Puede ser desde siempre (primaria) o luego de haber alcanzado alguna respuesta anteriormente (secundaria) o ser selectiva de ciertas circunstancias (situacionales).
Si bien en el fondo todas las disfunciones
terminan siendo de causas mixtas (somato psíquicas) en su inicio reconocen un comienzo en el que predomina uno u otro componente en proporciones variables. Las causas somáticas afectan más al varón que a la mujer,
siendo frecuentes los trastornos arteriales,
nerviosos, y endocrino-metabólicos. En la
mujer se observan con mayor frecuencia las
causas psíquicas: dolor, conflictos emocionales, deficiente estimulación de las zonas erógenas, etcétera. No obstante en ambos el diagnóstico de la personalidad del actor se impone.
La llamada” impotencia sexual” como
incapacidad o insuficiencia del varón para realizar el acto sexual (coito) completo y adecuado, clásicamente se dividía en impotencia:
a) Fecundante: esterilidad masculina, b) Coital: incapacidad de copular.
En la actualidad de acuerdo al conocimiento del ciclo de respuesta sexual, se describen
sexológicamente distintas formas de disfunción sexual del varón:
a) del deseo o apetito sexual b de la erección (incapacidad de penetración vaginal) c)
de la eyaculación d) del orgasmo
Por lo tanto las formas de expresión más
habituales de observar de las disfunciones
sexuales son:
a) Falta deseo: sin interés (anafrodisia) o
con interés (impotencia erótica)
b) Deseo normal pero con temor coital
(mixofobia)
c) Deseo normal sin erección (impotencia
erectiva)
d) Erección insuficiente con eyaculación
“ante porta” (impotencia copulativa)
e) Erección penetrativa con eyaculación
muy rápida (eyaculación precoz)
f) Erección penetrativa sin eyaculación
(impotencia eyaculativa o aneyaculación)
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g) Erección penetrativa y eyaculación sin
orgasmo o con sensación dolorosa (impotencia orgásmica).
La tríada típica más frecuente de observar es el escaso deseo, la erección insuficiente y la eyaculación precoz.
Desde el punto de vista semiológico se debe
valorar:
a) Momento de aparición de la impotencia: desde siempre (primaria) o luego de una
situación dada (secundaria).La primera es
presuntiva y la segunda confirmada.
b) Evolución: rápida (aguda) o lentamente
en el tiempo (crónica)
c) Con una intensidad: total o parcial (todas o algunas de las etapas de la curva)
d) Se manifiesta: en forma brusca (episódica u ocasional; periódica y transitoria o selectiva) o gradual.
e) En que fase de la respuesta sexual se
observa deseo, erección, eyaculación orgasmo o relajación
2. Parafilias (DSM IV) o desviaciones
sexuales (CIE 10)
La característica esencial de la parafilia
es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos
o de comportamientos sexuales que por lo
general engloban: 1) objetos no humanos; 2)
el sufrimiento o la humillación de uno mismo
o de la pareja, o 3) niños u otras personas que
no consienten, y que se presentan durante un
período de al menos 6 meses.
Para algunos individuos, las fantasías o los
estímulos de tipo parafílico son obligatorios
para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos la s preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente.
En el caso de la pedofilia, el voyerismo el
exhibicionismo y el froterismo, el diagnóstico
SINTITUL-6
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se efectúa si el individuo ha satisfecho estas
necesidades o si las necesidades o fantasías
sexuales producen malestar acusado o dificultades interpersonales.
En cuanto al sadismo sexual, el diagnóstico se efectúa si el individuo ha satisfecho estas necesidades con una persona que no consiente o si las necesidades, las fantasías sexuales o las conductas producen malestar acusado o dificultades interpersonales.
Para las parafilias restantes, el diagnóstico se efectúa si el comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Opinión del DSM IV
Por lo tanto, según el DSM IV se define
las parafilias como: “Los rasgos esenciales
de una parafilia son: fantasías recurrentes, que producen excitación sexual intensa, impulsos sexuales o conductas... que
se presentan por un periodo de más de 6
meses...” (APA, 2000).
El asunto está en la definición de “intensa”; de otra forma, este párrafo aislado define a los individuos saludables, sexualmente
activos. Incluso los clínicos experimentados
tienen dificultades para diferenciar entre fuertes intereses sexuales “insanos” de fuertes
intereses sexuales “saludables”, como se demuestra por los intentos previos fallidos de
definir la promiscuidad (tener más compañeros sexuales que el evaluador) y la masturbación excesiva (practicarla más que el evaluador). Por el contrario, los individuos que carecen de excitación sexual intensa pueden ser
sujetos de diagnósticos tales como Desorden
de Excitación Sexual o Desorden de Deseo
Sexual Hipoactivo.
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Los editores calificaron más adelante su
definición de parafilia afirmando “...generalmente conlleva: 1) objetos no humanos; 2)
la humillación propia o del compañero
sexual; 3) niños o personas que no dan su
consentimiento...”.
La siguiente afirmación, que se encuentra
más adelante en el texto, refuerza este punto:
“Naturalmente, para asignar un diagnóstico específico, el patrón particular de excitación parafílica tiene que estar presente”. Aunque un interés menos intenso en conductas “insanas” o un interés intenso en conductas “saludables” no califican para un diagnóstico de parafilia, la distinción parece basarse sobre el foco del interés sexual más que
sobre su intensidad.
Un interés intenso en una conducta sexual
convencional se consideró en su momento un
criterio para un diagnóstico válido. La ninfomanía, la satiriasis y la erotomanía no se incluyeron en el DSM actual por las mismas
razones por las que se quitó la homosexualidad, es decir, la ausencia de datos que apoyaran su inclusión y el reconocimiento de que
estos diagnósticos imponían un juicio de valor
cultural sobre la conducta, más que constar
de una entidad diagnóstica.
La costumbre de identificar conductas
sexuales específicas como patológicas vulnera al DSM-I (1952), originándose, probablemente, con Krafft-Ebing (1865/1886). Es un
residuo de la reclasificación del siglo XIX de
los pecados sexuales como patologías sexuales.
La especificación de las conductas crea
problemas al menos por seis razones:
1. Una conducta por sí misma no es prueba de psicopatología. Incluso cuando una conducta se convierte en síntoma de un trastorno
mental, no clasificamos tal trastorno por la
conducta o el síntoma. Los síntomas paranoi-
cos pueden ser manifestación de diversos trastornos psiquiátricos, (ejemplo, esquizofrenia,
trastornos paranoides de la personalidad, trastorno delirante, uso de sustancias psicoactivas, trastorno bipolar, etcétera), pero no son
por sí mismos un diagnóstico. El lavado compulsivo de las manos puede ser un síntoma de
un trastorno obsesivo-compulsivo, pero no es
un trastorno el lavarse las manos.
2. Clasificar algunas conductas sexuales
como patológicas lleva a la discriminación de
todos los que las practican, incluso cuando sus
expresiones conductuales sean apropiadas y
benignas. Más aún, en este momento, los impulsos vehementes pueden ser interpretados
como patológicos incluso si no se actúa de
acuerdo con ellos.
3. Clasificar las conductas particulares
permite llegar a la conclusión de que las otras
(ejemplo, las no clasificadas), no es probable
que sean fuente de dificultades. Como la mayoría de los que trabajan en este campo saben, las conductas heterosexuales “normales”
pueden ser también problemáticas,
4. Clasificar las conductas hace que se
centre la atención de la evaluación y el tratamiento sobre tal conducta. Algunos individuos
experimentan problemas relacionados con sus
intereses sexuales y estos pueden ser un foco
adecuado para la terapia. Sin embargo, el clínico puede desviarse de cualquier preocupación subyacente y tratar indebidamente de
controlar la conducta específica
5. Los factores sociales, políticos, religiosos e históricos afectan la inclinación de ver
ciertas conductas o tendencias sexuales como
patológicas. Como se reconoce en el DSM
IV, estos valores culturales son influencias que
crean confusión y contrarias a la supuesta
perspectiva objetiva del DSM IV.
6. La socialización del propio terapeuta o
su perspectiva teórica es probable que afecte
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sus juicios sobre salud o patología. Esto añade un indeseable e inevitable componente subjetivo a un proceso supuestamente objetivo.
Nuestra opinión
Después de más de 40 años investigando
el tema, daremos nuestra opinión sobre la delimitación sexológica de las desviaciones
sexuales o parafilias, como ya lo hemos hecho con anterioridad en otros trabajos e investigaciones.
De acuerdo a las definiciones precedentes las parafilias se caracterizan por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de
los estímulos convencionales y que en diversos grados pueden interferir con la capacidad
para una actividad sexual afectiva recíproca.
Nosotros pensamos que el término parafilia subraya concretamente que la desviación
(para) se encuentra en aquello por lo que el
individuo se siente atraído (filia) fijando un
patrón de conducta regular sistemática preferencial y a veces único. La imaginación o
los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitación sexual. Tales imágenes o actos tienen ser insistentes e involuntarios y por lo general suponen:
a) la preferencia por el uso de objetos no
humanos para la excitación sexual.
b) la actividad sexual repetida con humanos en la que hay sufrimiento.
c) la actividad sexual repetida con parejas
que no consienten o no son partidarios de ese
tipo de expresión sexual, hecho puede tener
significación psicopatológica y/o psicojurídica.
Debemos recordar que la imaginación en
la fantasía parafílica o el objeto de actividad
sexual en las conductas parafílicas suelen ser
frecuentes estímulos de excitación sexual en
individuos sin trastornos psicosexuales. Por
ejemplo: la ropa interior femenina es sexual-
SINTITUL-6
38
mente excitante para muchos varones, pero
son parafílicos quienes sólo pueden excitarse
sexualmente recurriendo a estos estímulos.
Por lo común se trata de personalidades inmaduras aunque aseguren que su conducta
no les causa ningún tipo de dificultad y que su
único problema consiste en la posible reacción de los demás ante ella. Otros admiten
sentimientos de culpa, de vergüenza o depresión, sobre todo cuando su conducta es socialmente inaceptable. Además cuando un
parafílico abusa de otras personas (al igual
que los supuestamente no perturbados) pueden padecer con frecuencia detenciones o
encarcelamiento.
Las parafilias como perturbaciones sexuales cualitativas con expresión comportamental abierto franco son relativamente raras y
es una opinión errónea suponer que cualquier
actividad sexual no convencional comporta
“per-se” una desviación sexual. Por ejemplo:
si alguien se divierte con golpes anodinos en
las nalgas no necesariamente por ello es un
sadomasoquista, los que ven espectáculos eróticos, no por ello son voyeristas o los que guardan fotos o cartas eróticas son fetichistas, etcétera. La elasticidad lúdica es característica
natural de la función erótica humana. La calificación de parafilia debe ser cuidadosamente diagnosticada. La sociología de la sexualidad habla de “minorías eróticas o distintos
estilos de vida sexual” y destierran calificativos como los de pervertidos, viciosos o aberrantes, etcétera; otros prefieren llamarlas
“conductas excepcionales” en el sentido de
que solo se presentan en una minoría de la
población.
Hablando en forma general, si el comportamiento sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado a cabo entre adultos que
consienten (adultos que desean asumir toda
la responsabilidad por sus actos) sin ninguna
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clase de coerción y si la actividad se encuentra alejada de la visión de observadores casuales, deberá considerarse como un comportamiento privado y personal, aunque a otros
tales manifestaciones les desagrade o que no
acepten participar en actos similares (derecho a la privacidad y libertad).
Por lo tanto, no se puede evaluar la significación de las parafilias en una persona desde
el punto de vista médico, sino es en el contexto del perfil de la personalidad del individuo a
investigar y con ello discutir la conducta médica a seguir. Así no es lo mismo una parafilia
en una personalidad sin mayores alteraciones
y que muy posiblemente no requiera voluntariamente ayuda médica, a la parafilia que se
dé en el marco de una franca patología mental que pueda llegar al médico en forma directa (conflicto “per-se”) o indirectamente a
través de las consecuencias por lo general
jurídicas que surjan del conflicto de base. De
manera que es imprescindible reconocer la
metodología de la investigación clínica para
poder determinar el diagnóstico correcto, la
evolución esperable, el pronóstico y la eventual conducta a seguir.
Es necesario hacer diagnóstico de personalidad para establecer la genuinidad de la
manifestación sexual (ego sintonía) o la sintomaticidad de la misma (ego distonía) como lo
hemos analizado en otros trabajos.
les pueden aparecer en forma: espontánea,
reiterada o persistente
b) Acentuada: expresión erótica fantaseada o actuada reconocida como placentera por
el individuo y que se busca insistentemente
para lograr satisfacer las actividades sexuales convencionales.
c) Predilecta o dependiente: expresión
erótica que interfiere manifiestamente la actividad sexual convencional remplazándola en
forma electiva (selectiva) preferencial (prevalente) o única (exclusiva).
Grado de Manifestación de las parafílicas
Pueden expresarse con distinta intensidad y con diferente modalidad. Así se observan formas:
a) Mínima: expresión erótica fantaseada
(imágenes, pensamientos, recuerdos) o actuada reconocida como placentera por el individuo y que aparecen espontáneamente sin perturbar las actividades sexuales convenciona-
SINTITUL-6
39
Características semiológicas
Las características semiológicas son:
a) Carácter opresor: pérdida de libertad
para tener una opción libre entre alternativas.
No puede dejar de actuar así.
b) Carácter rígido: la excitación sexual
es tributaria sólo de determinadas situaciones
y circunstancias estableciéndose un patrón de
conducta
c) Carácter impulsivo: necesidad de repetir la experiencia ya que lo único que “calma” la excitación sexual es la ejecución de
ese tipo de opción,
En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los
egodistónicos (que son muy pocos) y en la
inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base.
No tiene sentido exigir cambios a quienes
no lo piden, no lo desean y no han transgredido ninguna norma social básica.
Características generales
Interesa fundamentalmente la forma predilecta o dependiente, que se caracteriza por
la excitación sexual como respuesta a objetos
o situaciones sexuales que no forman parte
de los estímulos convencionales y que en diversos grados interfieren con la reciprocidad
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afectiva fijando un patrón de conducta regular, sistemático, preferencial y a veces único.
Estos actos inusuales y extravagantes son
necesarios para lograr la excitación sexual de
estos individuos. Tales imágenes o actos tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, y por lo general se le imponen compulsivamente. Los sujetos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a
sí mismos como perturbados y por lo general
acuden a los profesionales de la salud mental
sólo cuando su conducta les ha llevado a conflictos con la sociedad o con la justicia. Es
decir, lo común es que cursen con alguna alteración de la personalidad aunque aseguren
que su conducta no les causa ningún tipo de
dificultad y que su único problema consiste
en la reacción de los demás ante ella. Con
frecuencia se observan parafílicos “obligados”
a tratarse por sus antecedentes delictivos.
Argumentos para su discusión
Está antropológicamente demostrado que
todas las sociedades intentan controlar la conducta sexual de sus miembros a través de
definir los intereses sexuales específicos que
cada cultura sustenta.
Todo aquello que se escape de esos intereses pasa a ocupar el espacio de los trastornos mentales. Históricamente la posibilidad
intercultural de la sola denuncia de trasgresión a las prácticas sexuales institucionalizadas ha acarreado al individuo trasgresor sanciones sociales, pérdida de los derechos civiles, la cárcel y hasta la muerte.
De la misma manera históricamente ser
clasificado como un enfermo mental le ha traído penas similares. Así fue común el correlato social entre la enfermedad mental y los intereses sexuales poco habituales.
SINTITUL-6
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Por lo tanto, es difícil eliminar los factores
históricos y culturales de la evaluación de los
intereses sexuales poco frecuentes. La base
empírica para definir científicamente la conducta sexual sana y patológica sigue siendo
difícil.
Desde una perspectiva intercultural, la
actividad sexual considerada “aceptable” en
una cultura se ve como “estigmatizada” desde otras culturas. Por ejemplo el coito extramarital es aceptable en pueblos occidentales,
pero duramente rechazado en la mayoría de
los países musulmanes; que las mujeres se
bañen en topless en playas públicas se acepta
en la mayoría de los países de la Europa Occidental, pero es ilegal y condenado en la
mayoría de los Estados Unidos.
La violación de estas normas culturales a
menudo tiene como resultado fuertes reacciones negativas. Dado el contexto sociocultural en el que se integran tales creencias, no
sorprende que el pueblo llano e incluso muchos expertos en sexo no puedan comprender que los intereses sexuales poco comunes
no equivalen a trastornos mentales. Sin embargo, lo que estamos discutiendo es la hipótesis de que los intereses sexuales poco comunes sean considerados síntomas de desórdenes o trastornos mentales propiamente dichos.
Así por ejemplo, los intereses sexuales
condenados cambian a menudo; la masturbación, el sexo oral, el sexo anal y la homosexualidad estuvieron en su momento considerados trastornos mentales o síntomas de otros
trastornos mentales, pero ahora se aceptan
normalmente como parte del espectro de una
expresión sexual saludable.
De forma similar, hay condiciones que se
aceptaban como “normales” en el pasado,
ahora en algunas circunstancias se pueden
configurar como trastornos mentales ciertos
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Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi
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síntomas sexuales como el deseo sexual hipoactivo, el desorden de aversión sexual, o el
desorden orgásmico en la mujer, etcétera.
El DSM IV, dijimos, describe los criterios
diagnósticos y rasgos definitorios de todos los
trastornos mentales formalmente reconocidos.
Sirve de recurso definitivo para los profesionales de la Salud Mental. Aunque su influencia más grande es en los Estados Unidos, su
impacto es global.
Un diagnóstico psiquiátrico es algo más
que una definición escrita para facilitar la comunicación entre profesionales o para estandarizar parámetros de investigación. Los diagnósticos psiquiátricos afectan las decisiones
sobre la custodia de los niños, la autoestima,
si los individuos son contratados o despedidos, recibir autorizaciones de seguridad o ver
acotados otros derechos y privilegios.
En algunos lugares los magistrados pretenden clasificar a los criminales en base a
estos criterios y las sentencias pueden ser
mitigadas o aumentadas como resultado directo de sus diagnósticos.
La equiparación de los intereses sexuales
poco usuales con los diagnósticos psiquiátricos se ha utilizado para justificar la opresión
de las minorías sexuales y para servir a las
agendas del poder político. Una revisión de
estas áreas no es solamente un asunto científico sino también un asunto de derechos humanos. El poder y el impacto del DSM IV no
deberían ser subestimados.
El DSM se revisa a intervalos regulares.
Los diagnósticos pueden añadirse o eliminarse y los criterios diagnósticos se reformulan
con cada nueva edición. Ha habido varias
ediciones hasta la fecha. La actual edición se
denomina DSM-IV-TR, como ya hemos visto.
Con la publicación del DSM III (1980), el
foco cambió de un modelo psicoanalítico con
base teórica de la enfermedad a un modelo
descriptivo basado en la evidencia.
El DSM-IV actualmente tiene la intención
de “ser neutral con respecto a las teorías
sobre la etiología” (APA, 2000), basándose
en la observación objetiva y ser capaz de apoyar sus afirmaciones con investigación empírica. Con esta transición, la nomenclatura
de los desórdenes sexuales denomina a las
“parafilias”, como un descriptor supuestamente teorético y no peyorativo.
En el texto de la última edición del DSM
se asegura que se realizó una revisión “comprensiva y sistémica”. Pero se observa que
hay una carencia de datos objetivos que apoyen la clasificación de las parafilias fuera de
los trastornos mentales.
Esta es la situación histórica a la que se
enfrentaron los homosexuales. Cuando un
paciente homosexual se presentaba ante un
terapeuta con cualquier problema, a menudo
se suponía que el problema estaba causado o
exacerbado por sus intereses homosexuales.
Cuando la APA eliminó la homosexualidad
del DSM hace aproximadamente 30 años, algunos observadores pensaron que las otras
parafilias también serían eliminadas en las
ediciones posteriores.
El argumento para la eliminación de la homosexualidad se vio reforzado por la carencia de investigación objetiva que apoyara su
inclusión y por las investigaciones que no pudieron sostener la teoría de que los homosexuales encajaban en estereotipos sexuales
psiquiátricos específicos. Sin embargo, algunos observadores creen que la eliminación de
la homosexualidad fue fundamentalmente un
acto político (Bayer, 1981).
La situación de las parafilias en este momento es paralela a la de la homosexualidad
en los primeros años de la década de los 70.
Sin el apoyo o la astucia política de quienes
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lucharon por la eliminación de la homosexualidad, las parafilias continúan en la lista del
DSM como enfermedades mentales.
Como hemos manifestado los criterios históricos tanto religiosos como sociales han determinado el concepto de que los intereses
sexuales poco convencionales son enfermedades mentales o crímenes hecho que ha perjudicando tanto al DSM como a la psiquiatría
moderna.
Las sanciones contra individuos que se
implican en conductas sexuales condenadas
han cambiado con el tiempo. Al principio se
consideraba un pecado que debía estar controlado por tribunales religiosos y penitenciales. Después se utilizaron las leyes civiles para
“controlar” la conducta inaceptable. En el siglo XIX se aplicó el modelo médico para transformar estos “pecados” o “crímenes” en “patologías mentales”.
La opinión de que las parafilia son formas
de psicopatología se ha cuestionado en cada
edición del DSM y los sexólogos hemos esperado que en cada edición posterior del DSM
se evaluara su exclusión como formando parte per-sé de los trastornos mentales.
Ni el comportamiento desviado (ejemplo,
político, religioso o sexual) ni los conflictos que
hay fundamentalmente entre los individuos y
la sociedad son trastornos mentales a menos
que la desviación o el conflicto sea un síntoma de perturbación mental de la personalidad
del individuo. Existe la preocupación de que
los diagnósticos psiquiátricos puedan ser utilizados de forma inapropiada para perjudicar a
los discrepantes; al menos en algunos lugares, los criminales tienen más derechos y credibilidad que los pacientes psiquiátricos.
El DSM no define la sexualidad saludable
y mucho menos el temperamento, los pensamientos o las personalidades saludables. Desgraciadamente, no se conoce el rango de com-
SINTITUL-6
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portamiento sexual “saludable”, creando así
brechas potenciales en el proceso diagnóstico. Se supone que el DSM ha de ser interpretado por un clínico objetivo y experimentado.
Sin embargo, sin el consenso de la literatura
científica, los clínicos se ven a menudo forzados a fiarse de sus propias evaluaciones subjetivas.
El problema que estamos tratando es que
al involucrarse en conductas “parafilicas” el
participante se convierte a priori en un candidato para el diagnóstico. Además, cuando los
individuos tienen intereses sexuales poco frecuentes, hay a menudo la especulación de que
cualquier otro problema presente está relacionado con su sexualidad. Cuando una conducta per-sé conlleva un diagnóstico, entonces, por definición, la conducta es sintomática del desorden. Esta confusión impide ver
que, al menos para una parte de los individuos, sus conductas sexuales específicas son
expresiones de una sexualidad saludable y que
los benefician. El hecho de que algunas conductas sexuales específicas sean socialmente inaceptables o ilegales es y debería ser irrelevante para el proceso diagnóstico.
¿Son los trastornos sexuales
intrínsecamente trastornos
mentales?
El DSM se ha organizado con un enfoque
por categorías de las clasificación de los trastornos mentales desde su tercera edición
(APA, 1980). Aunque el texto reconoce los
problemas que hay con el enfoque por categorías, estos problemas son particularmente
evidentes con las parafilias. Los trastornos
parafílicos no tienen límites claros. Los estudios de individuos con intereses sexuales poco
habituales demuestran que no se distinguen
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de los que tienen intereses sexuales “normofílicos” (ejemplo, convencionales).
La investigación clínica existente no distingue que los individuos con parafilias necesariamente presenten trastornos mentales per
se por ser parafílicos. Es decir, existen individuos parafílicos con trastornos mentales asociados y otros sin ellos. De manera tal, no existe
la clase distinta y demostrable de los “parafílicos”, excepto por la creada según sus intereses sexuales específicos, a priori, como evidencia de psicopatología.
La incapacidad de definir la sexualidad
“saludable” o de definir las características de
los individuos con una parafilia de otros que
no la tienen, sugiere que la distinción no existe y que la categoría es inválida.
Es indudable que algunos individuos pueden experimentar problemas psiquiátricos relacionados con sus intereses y conductas
sexuales tanto “normofilícas” como “parafilicas”. Así también problemas relacionados con
las conductas e intereses sexuales “normofílicos” o “parafílicos”, asociados con angustia
o disfunciones se tratan con diagnósticos diferentes a priori de carácter no sexual.
No podemos encontrar ninguna razón lógica o científica por la que algunas conductas
e intereses sexuales que se designen como
parafílicos sean por ello consignados como
trastornos mentales. Las perturbaciones
sexuales son una categoría distinta de las enfermedades mentales que pueden o no estar
asociadas a trastornos mentales.
El criterio A para exhibicionismo, froterismo, pedofilia, sadismo sexual y voyerismo (o
sea, las parafilias potencialmente “delictivas),
el diagnóstico se hace solamente cuando el
interés tiene como resultado sufrimiento o
perturbación.
A partir del 2000 se agrava la situación ya
que añade una clase nueva de individuos a la
categoría diagnóstica. Así las fantasías, los
impulsos sexuales o los comportamientos
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo. Si esta nueva clase de individuos ahora diagnosticados como parafilia cumple los
requisitos del DSM para un trastorno mental
es incluso más turbio.
Esto supuso la sustitución de “notable sufrimiento” por “sufrimiento clínicamente significativo” y “dificultad interpersonal” por “dificultad en lo social, ocupacional u otras áreas
importantes del funcionamiento.” Esto determina un correlato necesario de parafilia con
trastorno mental, situación que no siempre es
cierta.
Este cambio confunde claramente una
parafilia con un trastorno mental y con un “delito”. Así por ejemplo la inclusión de la falta
de consentimiento es especialmente problemático en el caso del sadismo sexual. Aunque es claramente posible que un individuo
con diagnóstico de sadismo sexual se implique en actos no consensuados, la mayor parte de los “sádicos” tienen compañeros involucrados voluntariamente. Es decir, del mismo
modo que es inapropiado confundir a los violadores con los individuos que están interesados en actividades sexuales consensuadas, es
igualmente inadecuado meter en el mismo
saco a los individuos interesados en el sadismo sexual consensuado y a los que se implican en actividades sexuales no consensuadas.
Cambios en los criterios
diagnósticos. Un argumento para su
exclusión
El DSM siempre tuvo en cuenta las parafilias como trastornos mentales. Esto como
vimos, es claramente falso.
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Se puede concluir que los editores del DSM
parecen rechazar la posibilidad de que cualquiera se integre de forma voluntaria en estas
actividades a pesar de que ahora hay una
manifiesta propaganda mediática de personas
que intentan vincularse para la practica de
estas conductas sexuales.
La aplicación de los criterios actuales del
DSM puede tener como resultado por ejemplo, que muchos violadores sean diagnosticados erróneamente de sadismo sexual. Pero,
es erróneo observar que la mayoría de los violadores están motivados por el sadismo; ya
que no hay datos que sugieran que la violación sea más corriente entre los que practican el sadismo sexual.
El criterio del DSM que expresaba como
esencial para hacer un diagnóstico de parafilia que la conducta, deseos vehementes o fantasías causen sufrimiento o perturbación
para poder asociarse a trastornos mentales
fue formalmente discutido, ya que el sufrimiento raramente es problema para los individuos
diagnosticados como parafilia.
Consideramos que solo una minoría de individuos diagnosticados de parafilia sufren a
causa de sus intereses sexuales. Aunque los
intereses sexuales “tienden a ser crónicos
y duran toda la vida”, no hay indicios de
que el sufrimiento sea crónico.
Si seguimos el síntoma del “sufrimiento”
como criterio diagnóstico y observamos la
posibilidad de que dicho sufrimiento pueda ser
mitigado, ¿dejarían estos individuos de ser el
diagnosticados como parafílicos? Los grupos
de apoyo pueden aliviar el estigma social y el
aislamiento. Aunque pueden ayudar a mitigar
el sufrimiento, no son mencionados casi nunca en la literatura clínica en relación con el
tratamiento de las parafilias.
Una lectura estricta de la definición de un
trastorno mental sugiere que el sufrimiento tie-
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ne que ser “sufrimiento en el momento presente” (APA, 2000), lo que supone que si el
sufrimiento es mitigado, el individuo ya no
cumple los criterios para el diagnóstico.
Algunos individuos quieren sinceramente
cambiar sus intereses sexuales y no encuentran consuelo en los grupos de apoyo ni desean asistir a ellos. Estos individuos deberían
de recibir el mismo tratamiento que los que
quieren cambiar su conducta sexual.
Debemos preguntarnos por qué un individuo con una parafilia no abandona los intereses sexuales si tienen tan adversas consecuencias para ellos. Esto se ha interpretado como
una evidencia más de la naturaleza compulsiva de estos “trastornos mentales”. Pero si los
individuos parafílicos exhiben fantasías, conductas y deseos compulsivos, la compulsividad debería incluirse en los criterios diagnósticos de las parafilias. Más aún, ¿cuántos heterosexuales “normales” podrían cambiar sus
intereses si las leyes cambiaran de repente?
Nos preguntamos por qué los individuos que
rehúsan cambiar sus creencias políticas o religiosas impopulares no son diagnosticados del
mismo modo.
Merece entonces la pena considerarse la
posibilidad de que los intereses sexuales poco
frecuentes puedan que mejoren la calidad de
vida más que empeorarla. Puede que las fantasías, deseos y conductas prohibidas no sean
patológicas; los individuos al sentirse saludables se resistan a abandonar experiencias que
revitalizan y realzan sus vidas a pesar de las
costumbres sociales.
Históricamente, las sanciones sociales y
psiquiátricas han hecho poco por la disminución del número de los actos sexuales prohibidos (tener niños fuera del matrimonio, el sexo
extra conyugal y la masturbación), pero han
causado a los participantes un sufrimiento y
malestar significativo.
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Es importante entonces conductas sexuales “impopulares” y tener un trastorno mental. La perseverancia de los activistas por los
derechos de los homosexuales a pesar del
“diagnóstico y tratamiento” de la homosexualidad proporciona un excelente ejemplo de este
valor. La discriminación también puede llevar
al sufrimiento.
Es difícil argumentar que los individuos
sufren de trastornos mentales solamente porque tienen que lidiar con las consecuencias
de la discriminación. Cuando los individuos de
minorías acuden a los terapeutas con problemas relacionados con la discriminación que
experimentan, la “terapia” se centra en el
desarrollo de estrategias de afrontamiento. Su
estatus de minoría no es el diagnóstico.
Luego observamos que el criterio “B” es
válido para el diagnóstico de parafilia si existe
“....dificultad en el funcionamiento social,
ocupacional u otras áreas importantes”
(APA, 2000). La implicación es que la perturbación mental es el resultado de la parafilia más que de las reacciones sociales a la
sexualidad.
Teóricamente, el diagnóstico de parafilia
podría estar justificado si el paciente resultase despedido por llegar habitualmente tarde a
causa de la práctica habitual de la conducta
parafílica.
Sin embargo, si el despido se debe exclusivamente a la incomodidad de los demás, no
supone perturbación por parte del empleado.
Supongamos que un individuo está funcionando en sociedad adecuadamente y que también tiene interés en una parafilia, con lo que
se satisface el criterio “A” pero no el “B”.
Teóricamente esta persona no sería diagnosticada con parafilia.
Supongamos ahora que un empresario,
esposa o pariente descubre este interés. Este
descubrimiento lleva al despido laboral, rup-
tura en la pareja o familia, etcétera. ¿Sería
correcto concluir que la parafilia es la causa
de la “perturbación” y que la persona cumple
ahora los criterios diagnósticos? ¿Está la distinción entre salud y psicopatología manteniendo escondidos intereses sexuales inusuales?
Si la naturaleza del problema es una perturbación psiquiátrica o una dificultad práctica es una cuestión particularmente oscura. Así
por ejemplo el aislamiento social por exclusión puede conducir a la depresión.
En el DSM se indica que los individuos con
parafilias pueden ser mentalmente perturbados. Aunque es cierto que un individuo con
parafilia puede presentar una perturbación
mental, el DSM enfatiza la causalidad que tiene como resultado la perturbación mental;
esta afirmación carece de los necesarios datos de apoyo empíricos. Nuestra revisión de
la literatura no descubrió referencias de ningún tipo que sugieran una correlación entre la
perturbación mental y el diagnóstico de parafilia y mucho menos causalidad.
Por otra parte tampoco está claro si la incidencia de disfunción sexual es superior o
inferior entre los sujetos con parafilia, pero
las disfunciones sexuales son muy frecuentes
en la población general, hecho que sugiere que
no existen diferencias en el funcionamiento
sexual entre personas diagnosticadas de parafilia y una muestra “normal”.
¿Podrían tener los individuos con parafilias respuestas sexuales inadecuadas a los intereses sexuales “normales” y manifestar disfunciones sexuales cuando se presentan con
estímulos no parafílicos? Aunque esta es una
creencia común, tampoco está apoyada por
los datos.
Los individuos diagnosticados de parafilias
tienen aparentemente un amplio abanico de
intereses, incluyendo los intereses sexuales
normales. Asimismo, los intereses sexuales
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“inusuales” se encuentran habitualmente en
la población.
¿Cuándo se convierten en patológicas las
conductas sexuales parafílicas?
El DSM pretende ayudar al clínico a distinguir entre el funcionamiento saludable y los
trastornos mentales, pero las indicaciones de
cómo los clínicos tienen que hacer esta distinción no aparecen en el texto.
Si seguimos la definición del DSM de trastorno mental, cualquier conducta sexual puede suponer una patología si interfiere con el
funcionamiento del individuo. Sin embargo, las
manifestaciones conductuales del trastorno
mental no deberían de confundirse con el propio trastorno mental o el problema subyacente.
Un individuo con alcoholismo podría abusar de otras drogas si está limitado el acceso
al alcohol. Un individuo con alucinaciones
auditivas procedentes de la radio podría oír
voces procedentes de otros objetos si se suprime la radio. Del mismo modo, un individuo
que se traviste para aliviar su ansiedad tras
discutir con su mujer podría beneficiarse de
la terapia de pareja más que de un “tratamiento” dirigido a su fetichismo travestista. Eliminar el comportamiento sexual “problemático”
no implica que se haya tratado ningún problema ni que la expresión sexual subsiguiente
vaya a ser “saludable”.
El propósito de muchas de las afirmaciones incluidas en la sección de las parafilias es
nebuloso. Por ejemplo la afirmación que los
que están diagnosticados con parafilia tienen
más probabilidad de sufrir enfermedades de
transmisión sexual o de tener una implicación
o renuncia más difícil de sus intereses sexuales que los individuos que muestran intereses
sexuales más convencionales.
Otra afirmación equívoca es que las conductas sádicas o masoquistas pueden causar
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heridas que van desde las de rango menor
hasta las que suponen una amenaza para la
vida. Aunque cualquier actividad sexual puede conllevar heridas, no hay datos que sugieren que los que tienen “conductas sádicas o
masoquistas” frecuenten las salas de guardia
más a menudo que los que realizan otras actividades sexuales.
Una revisión de la medicina deportiva y
de la literatura de medicina de urgencias revela numerosos estudios acerca de las heridas específicas de diversos deportes y otras
actividades. Si las actividades sexuales inusuales tuvieran como resultado un número significativo de heridas, es probable que aparecieran, también en la literatura médica.
Otra afirmación errónea es evidente en la
confusión entre la hipoxifilia y el masoquismo
sexual. El DSM contiene la siguiente afirmación: “Una forma particularmente peligrosa de masoquismo sexual, llamada “hipoxifilia”, conlleva la excitación sexual por
medio de la deprivación de oxígeno...”
(APA, 2000). De hecho no existen datos empíricos que establezcan correlación entre hipoxifilia y masoquismo. En realidad la hipoxifilia se asocia a la búsqueda de orgasmo por
la depravación de oxigeno y no necesariamente al masoquismo.
El caso de la pedofilia es especial. El rechazo social y político que rodea el diagnóstico de pedofilia es tan dominante que es necesario hacer de forma explícita comentarios
acerca de este interés sexual específico.
Los pedófilos con actividad sexual explícita ocupan una posición particularmente odiosa en nuestra sociedad y la sugerencia de que
estos individuos no sufren de trastornos mentales puede interpretarse como un apoyo a sus
actividades. Queremos dejar claro que nuestra sugerencia de eliminar las parafilias, incluida la pedofilia, del DSM no significa que
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los actos sexuales con niños no sean delictivos.
Podríamos argumentar que la eliminación
de la pedofilia del DSM centraría la atención
en los aspectos criminales de estos actos y no
permitiría que los criminales adujeran enfermedad mental como defensa o que la utilizaran para mitigar su responsabilidad criminal.
Los individuos acusados de estos crímenes
deberían ser castigados según lo establecido
por las leyes en la jurisdicción en que ocurren
los crímenes. Cualquier interpretación de que
nuestro trabajo apoya la interacción sexual
adulto-niño debe contemplarse como tendenciosa o errónea.
Los diagnósticos deberían ser eliminados
si no se puede demostrar que cumplen sin
ambigüedad la definición de trastorno mental
y pueden ser demostrados por la investigación apropiada. En caso contrario, el diagnóstico en cuestión debería considerarse como
experimental o eliminarse completamente del
DSM
Discusión
La sección de las parafilias en el DSM IV
(APA, 2000) no refleja el estado actual del
conocimiento científico ni tampoco refleja toda
la información disponible.
Los criterios diagnósticos se cambiaron de
forma significativa y estos cambios no se apoyaban en datos empíricos. El diagnóstico se
centra en conductas sexuales particulares más
que en la angustia o bienestar que cualquier
interés sexual puede proporcionar.
Los diagnósticos deberían basarse en la
ciencia objetiva y no en motivaciones sociales o políticas. La afirmación de que algunas
conductas sexuales son saludables mientras
que otras constituyen trastornos mentales requiere de una investigación objetiva.
Los criterios diagnósticos del DSM que
describen como patológicas conductas o intereses sexuales inusuales descansan en una
serie de creencias no demostradas ni sometidas a prueba, por lo que estas suposiciones
no analizadas pueden ser y están siendo mal
utilizadas.
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Conclusión
Esta crítica no exploró todos los problemas de la sección de las perturbaciones sexuales. Se encontraron muchas más de las que
se pueden documentar aquí. No obstante ello,
por lo que hemos analizado las perturbaciones sexuales no cumplen con los criterios para
su inclusión establecidos en el propio texto;
sus fundamentos son deficientes, los criterios
para el diagnóstico no tienen apoyo y sus aplicaciones están sujetas a mal uso y a abuso.
Por lo tanto hay dos soluciones posibles:
una revisión importante de esta sección o la
eliminación completa de esta clasificación
Si los editores del DSM eligen revisar esta
sección necesitarán cambiar la definición de
trastorno mental, de parafilia o de ambas, corregir las afirmaciones y ajustar los criterios
para la inclusión de un diagnóstico y añadir
salvaguardas para evitar el mal uso del diagnóstico. Como esta solución aparece como
difícil es que estamos a favor de la eliminación completa de los llamados trastornos
sexuales del DSM como el remedio más apropiado para el problema analizado
Seguimos observando que hay individuos
diagnosticados de parafilia que están buscando psicoterapia como padeciendo per. se un
problema mental Creemos que otras características psicológicas describen a estos individuos y sus preocupaciones de forma más precisa que sus intereses sexuales. No son sus
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intereses sexuales, sino la forma en que los
manifiestan lo que puede ser problemático a
veces y este es un foco más adecuado para
la psicoterapia. Seguimos pensando que el clásico principio médico: “en primer lugar, no
hagas daño”, debe continuar teniendo vigencia.
La confusión entre los intereses sexuales
diferentes y la psicopatología ha llevado a la
discriminación contra todos los “parafílicos”.
Hay personas que han perdido sus trabajos,
la custodia de sus hijos, reconocimientos sociales, actos de violencia,etcétera, debido, al
menos en parte, a la asociación de su conducta sexual con patología mental.
Este no es un problema nuevo para la psiquiatría. En los últimos 100 años, la consideración de algunas conductas sexuales alternativas como patológicas (por ejemplo, masturbación, “ninfomanía”, homosexualidad), ha
causado graves inconvenientes.
Seguimos sosteniendo que debe existir una
clasificación de las perturbaciones sexuales
independiente de los trastornos mentales y solo
asociarlas a estos cuando los casos particulares así lo ameriten
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