Lineamientos Operativos del Equipo de Salud Familiar

Subsecretaría de Redes Integradas de Servicios de Salud
Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud
Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Lineamientos Operativos del Equipo de Salud Familiar
Honduras C.A., Febrero 2015
1
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS
Edna Yolani Batres
Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
Francis Rafael Contreras
Subsecretario de Regulación
Sandra Maribel Pinel
Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud
Silvia Yolanda Nazar
Directora General de Normalización
Glady Paz Díaz
Directora General de Vigilancia del Marco Normativo
Carmen Sevilla Hernández
Directora General de Desarrollo del Recurso Humano
Billy Rolando González
Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud
2
EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL
Dr. Alcides Martínez Cantarero, Jefe Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Dra. Diana Núñez Azzad, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Lic. Sonia Castellanos López, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Lic. Anny Castellanos Rodríguez, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Dra, Vignny Larios Mendoza, Técnica Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
ASISTENCIA TECNICA
Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atención Primaria de Salud, basado en el
Modelo Nacional de Salud (PROAPS) /Agencia Internacional del Japón (JICA)
AGRADECIMIENTO ESPECIAL:
Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraíso
Dra. Reina Francia Torres, Departamento de RISS, Región Sanitaria de El Paraíso
Lic. Coralie Beaumont, Unidad de Apoyo a la Gestión, Región Sanitaria de El Paraíso
Dr. Henry García, Jefe Regional de Lempira
Dra. Mabel Henríquez, Departamento de RISS, Región Sanitaria de Lempira
Dra. Carolina Pinel, Unidad de Apoyo a la Gestión, Región Sanitaria de Lempira
A todo el personal de los Equipos de Salud Familiar, personal de los Establecimientos
de Salud, al personal comunitario y comunidad que apoyaron de alguna u otra manera
en este proceso.
Validación Técnica: Dra. Aida reyes. Dr. Concepción Duron, Lic. Lilian Guevara, Lic.
Mirna Toledo, Lic. Carolina Padilla, Lic. Miguel Guerrero, Lic. Evelin Bonilla, Lic. Behula
Aguilar, Lic. Glenda Vásquez, Odont. Carolina Pinel.
Apoyo Técnico
Dr. Yanuario Garcia ULAT.
3
Contenido
1. Introducción ................................................................................................................ 8
1.1 Base legal .............................................................................................................. 8
1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos ............................................................... 8
1.3 De los objetivos: ..................................................................................................... 8
1.3.1 Objetivo General .............................................................................................. 8
1.3.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 8
1.4 Marco conceptual ................................................................................................... 8
2. Funcionamiento de Equipo de Salud Familiar ............................................................. 9
2.1 Definición................................................................................................................... 9
2.1.1 Definición del Equipo de Salud en el MNS .......................................................... 9
2.1.2 Posición del Equipo de Salud Familiar en la RISS ............................................ 10
La organización del Equipo de Salud Familiar dentro de la RISS, visualizado como un
equipo de trabajo responde a las siguientes características: ..................................... 10
2.1.3 Perfil .................................................................................................................. 12
2.2 Misión y Visión: ....................................................................................................... 12
2.3 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población Asignada .................. 12
2.4 Vinculación .............................................................................................................. 14
2.4.1 ES, Gestor y Región Sanitaria .......................................................................... 14
2.4.2 Equipo Técnico de Apoyo (ETA) ....................................................................... 14
2.4.3 Comunidad (Agentes y Organizaciones Comunitarias de Salud)...................... 15
2.5 Funciones ................................................................................................................ 17
2.5.1 Esquema de trabajo .......................................................................................... 20
2.5.2 Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar............................................... 21
2.5.3 Apoyo del Equipo de Salud Familiar al ES ........................................................ 22
1) Atención directa a pacientes ................................................................................. 22
2) Información (ASIS, Memoria Anual, ATA)............................................................... 22
3) Investigación clínica y epidemiológica ................................................................... 23
2.5.4 Sistema de Referencia y Respuesta (SRR) y el Equipo de Salud Familiar ...... 23
4
2.5.5 Logística ............................................................................................................ 25
3. Operativización .......................................................................................................... 27
3.1 Sectorización ........................................................................................................... 27
3.2 Inserción comunitaria .............................................................................................. 28
3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis) ............................................................................. 29
3.4 Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) ............................................................... 30
3.5 Ficha Familiar ......................................................................................................... 31
3.6 Programación de actividades .................................................................................. 32
3.7 Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Local ............................. 32
3.8 Auto-evaluación y Supervisión ................................................................................ 33
ANEXOS INFORMATIVOS ........................................................................................... 35
5
Presentación
En el plan de todos para una Vida Mejor y en el Plan de Salud del gobierno 20142018 se establece la imperiosa necesidad de conducirnos por la ruta del
verdadero desarrollo, realizando un gobierno basado en resultados, impulsando
acciones concretas que toquen la vida de millones de hondureños que necesitan
la intervención solidaria del Estado, eliminando las barreras que impiden el
desarrollo exitoso, facilitando su gestión y creando una base de valores
fundamentales que generen confianza para la inversión y la generación de empleo.
En materia de salud el objetivo primordial es establecer un sistema de salud que
centre su razón de ser en la mejora de la salud de los individuos, las familias y las
comunidades; que responda a las exigencias legítimas de la población, y que sea
financieramente solidario y sostenible; Para hacer realidad esta aspiración, es
fundamental entonces la implementación de un nuevo Modelo Nacional de Salud
(MNS) que asegure la atención integral y continua de la salud, basado en la
atención primaria renovada; que fortalezca la promoción y protección; la
prevención de riesgos, daños y enfermedades; la identificación y eliminación de
las barreras de cualquier índole que limitan el acceso; orientado más a la demanda
y necesidades de la población que a la oferta; que incluya la creación y el
mantenimiento de entornos saludables con participación ciudadana plena.
Lo anterior requiere fortalecer el primer nivel de atención para que sea la puerta
de entrada y el primer contacto al sistema, que facilite el tránsito correcto del
paciente dentro del sistema, y asegure la integración para el manejo adecuado
de la salud de las personas y su ambiente, brindando servicios de promoción de
la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor
complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar, laboral y los
Establecimientos de Salud y en tanto se conforman Equipos de Salud familiar con
un relacionamiento armónico con agentes comunitarios y organizaciones
vinculadas a las acciones de salud.
El presente manual es la herramienta operativa que brinda los lineamientos para
la implementación y funcionamiento estandarizado para el ámbito Nacional, de
los Equipos de Salud Familiar en el marco del MNS.
Me complace ponerlo a disposición de todos los funcionarios de la Secretaría de
Salud, así como de las entidades públicas y no públicas que se relacionan con
nuestro quehacer.
Dra. Sandra Pinel
Sub Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud
Secretaría de Salud de Honduras
6
Acrónimos
ACS: Agentes Comunitarios de Salud
AIN-c: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad
ASIS: Análisis de Situación de Salud
ATA: Atenciones Ambulatorias
APS: Atención Primaria de Salud
CIS: Centro Integrado de Salud
CC: Comité Comunitario
CPSG: Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar
DCS: Diagnostico Comunitario de Salud
ENEE: Empresa Nacional de Energía Eléctrica
ES: Establecimiento de Salud
ETA: Equipo Técnico de Apoyo
ICEC: Implementación conjunta de Estrategias Comunitarias
FCM: Fondos Comunales de Medicamentos
MNS: Modelo Nacional de Salud
ONG: Organización no Gubernamental
PDL: Plan de Desarrollo Local
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
SESAL: Secretaría de Salud
SANAA: Sistema Nacional de Acueductos y Alcantarillados
SNS: Sistema Nacional de Salud
SRR: Sistema de Referencia y Respuesta
TIC: Tecnología de Información y Comunicación
TSA: Técnico en Salud Ambiental
UAPS: Unidad de Atención Primaria de Salud
UFAU: Unidad Funcional de Atención al Usuario
7
1. Introducción
1.1 Base legal
El presente lineamiento tiene su basamento legal en el Acuerdo Ministerial 1000-2013
del 20 de mayo de 2013 del Modelo Nacional de Salud (MNS) vigente.
1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos
Los presentes lineamientos serán el instrumento que los Gestores de provisión de
servicios de salud públicos o no Públicos, utilizaran para ordenar el trabajo de Equipos
de Salud Familiar 1 en todo el territorio nacional.
El personal de las Regiones Sanitarias y del Nivel Central de la Secretaria de Salud
(SESAL), así, como funcionarios de otros organismos, instituciones y proyectos, en
ningún caso podrán emitir orientaciones a los Equipos de Salud Familiar que
contravengan lo establecido en estos lineamientos.
1.3 De los objetivos:
1.3.1 Objetivo General
Proporcionar lineamientos e instrumentos técnicos a los Equipos de Salud Familiar, los
cuales les permitirá realizar sus actividades en forma estandarizada y sistemática en el
territorio nacional, en el marco del MNS.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual
desarrollaran sus actividades.
2. Proveer lineamientos e instrumentos para el desarrollo de las actividades de los
Equipos de Salud Familiar.
3. Contribuir a la organización, planificación y vigilancia2 de las actividades de los
Equipos de Salud Familiar.
1.4 Marco conceptual
El MNS, oficializado y publicado en la Gaceta en mayo del 2013, constituye un
remarcable hito en la salud pública de nuestro país. Es el instrumento de carácter político
y estratégico, diseñado por la Secretaría de Salud (SESAL) en su condición de ente
rector del Sector Salud, que define los principios y los lineamientos para brindar la mejor
1
2
El documento se utilizará indistintamente Equipo de Salud Familiar y Equipo de Salud.
Entendida como supervisión, monitoria y evaluación
8
atención sanitaria a los hondureños/as y, propender a la transformación del Sistema
Nacional de Salud (SNS).
El Modelo Nacional de Salud está constituido por tres componentes;
1. Atención/Provisión de Salud
2. Gestión
3. Financiamiento
El engranaje y complementación de los tres componentes, teniendo como núcleo el
componente de Atención/Provisión, asegurará el funcionamiento integral del MNS.
El Componente de Atención/Provisión está constituido por el conjunto de acciones de
salud que se realizarán para promover, proteger, mejorar y mantener la salud de las
personas, la familia y la población en general, vigilando y controlando riesgos y
previniendo enfermedades y daños. Este componente promoverá el acceso universal y
la cobertura de la población con servicios de salud de calidad, con el trabajo coordinado
con la comunidad, los diferentes sectores del país y de todas las instituciones
proveedoras de servicios de salud públicos y no públicos.
2. Funcionamiento de Equipo de Salud Familiar
2.1 Definición
El Equipo de Salud entendido como conjunto básico y multidisciplinario de profesionales
y técnicos de la salud del Primer Nivel de Atención, responsable cercano del cuidado de
la salud de un número determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un
territorio, se debe visualizar como un dispositivo o mecanismo del primer nivel que
garantiza el primer contacto 3 o puerta de entrada, fomentando el funcionamiento
armonioso de la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), mediante la generación
de un asocio de cuatro miembros: las autoridades sanitarias, gobiernos locales, la
sociedad civil y la comunidad organizada.
Se trata de un cambio en la gestión, transitar de una forma tradicional de actuar, que
responde a una gestión característica de programas verticales con equipos
institucionales, hacia equipos multidisciplinarios, cuyas diferencias fundamentales se
detallan en el Anexo A: Los Equipos de Salud y la RISS.
2.1.1 Definición del Equipo de Salud en el MNS
Es el conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del
primer nivel de atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un número
3
Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición. Atributo esencial No. 3: un primer nivel
de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al
sistema….
9
determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio delimitado en
sus ambientes de desarrollo (hogar, comunidad, escuela, trabajo); sin tener en cuenta
ningún factor que resulte discriminatorio (género, étnico, cultural entre otros.). Su punto
de partida es el diagnóstico de la situación de salud de cada familia y comunidad a su
cargo con su correspondiente programa de intervención de sus riesgos y de sus danos
hasta lograr la salud integral deseada.
2.1.2 Posición del Equipo de Salud Familiar en la RISS
El Centro Integral de Salud (CIS) o Establecimiento de Salud Tipo 2, tiene adscritos los
Equipos de Salud Familiar y brinda apoyo a las Unidades de Atención Primaria de Salud
(UAPS) o Establecimientos de Salud (ES) Tipo 1 de los cuales es su referente.
Igualmente la UAPS puede contar con Equipos de Salud Familiar propios.
En caso de que los ES Tipo I y II no cuenten con Equipos de Salud Familiar4, el personal
de estos ES se organizara como tal para atender los sectores priorizados ((Postergación
y/o vulnerabilidad).
Los Policlínicos o Establecimientos de Salud Tipo III, eventualmente pueden contar con
Equipos de Salud Familiar.
La organización del Equipo de Salud Familiar dentro de la RISS, visualizado como
un equipo de trabajo responde a las siguientes características:
Conjunto de personas: Los Equipos de Salud Familiar están formados por personas,
que aportan a los mismos una serie de características diferenciales (experiencia,
formación, personalidad, actitudes, entre otros), que van a influir decisivamente en los
resultados que obtengan esos equipos.
Organización: Los Equipos de Salud Familiar pueden utilizar diferentes modalidades de
integración, esta organización implica que sus miembros pueden estar físicamente
juntos, en sedes o instituciones diferentes, en una “integración virtual 5”. Los Equipos de
Salud pueden ser fortalecidos con recursos de otras instancias u organizaciones que se
encuentren en el nivel local, bajo el concepto de “red integrada 6 ”. Cada miembro
4
Guía para la Configuración y Delimitación de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Sub Secretaria de
Redes Integradas de Servicios de Salud. SESAL. Septiembre 2014.
5
Documento de posición “Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Políticas y Hoja de Ruta
para su implementación en Las Américas”. OPS/OMS, Washington, D.C., 2010.
6
Cuando dos o más gestores o proveedores de servicios de salud coinciden en un mismo espacio-población puede
darse una interacción entre los mismo, ya que con un enfoque de complementariedad la provisión de algunos de
sus servicios pueden complementarse en función a los arreglos establecidos para tal propósito; denominándose en
10
del equipo realiza una serie de tareas de modo independiente, pero es responsable del
total de los resultados del equipo.
Objetivo común: La constitución de un Equipo de Salud Familiar no se logra mediante
la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; además las personas
tienen un conjunto de necesidades y objetivos que buscan satisfacer en todos los
ámbitos de su vida, incluido el laboral. Lo que define un Equipo de Salud Familiar, no es
el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relación cualitativa respecto a la
población, sino la forma organizativa a través de la cual su estructura y funcionamiento
se adecuan en busca de un objetivo común: solucionar las necesidades de su población
asignada. Ver Figura No 1.
Figura No 1 Conformación de los Equipos de Salud Familiar
Autoridades: Facilita el entorno Legal y Técnico
Sociedad Civil:
Capacitación, Ideas y
recursos
Equipos de Salud
Familiar
Acceso a la red
ACS y Patronatos: Movilización Comunitaria
Se trata de organizar un asocio de Cuatro7:
este caso “red integrada”. Guía para la Configuración y Delimitación de Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS). Sub Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud. SESAL. Septiembre 2014.
7
Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición, Atributos 8, participación social amplia; 11, acción
intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud
11
a. Autoridad de salud: Región Sanitaria
b. Autoridad Local: Alcaldías
c. Sociedad civil (Proveedores no públicos, ONG`s, Academia, Empresa Privada,
Agencias de Cooperación y otros sectores de desarrollo).
d. Comunidad (ACS, Patronatos y otros).
2.1.3 Perfil
Los integrantes del Equipo de Salud Familiar deben incorporar en su accionar los
principios del MNS, para lo cual deben poseer conocimientos sobre el mismo y la APS
renovada, así, como destrezas para la gestión de recursos y el trabajo en equipo, pero
sobre todo una actitud proactiva y un comportamiento ético, con adecuado manejo de la
confidencialidad y del respeto por la diversidad en sus diferentes manifestaciones.
2.2 Misión y Visión:
Misión:
Cuidar del estado de salud de los individuos, familia y comunidad asignadas mediante la
intervención integral sobre los riesgos y determinantes de salud en sus diferentes
ambientes de desarrollo humano, promoviendo estrategias de promoción de la salud
para adquirir estilos de vida saludables y fomentando la participación comunitaria, a partir
del respeto de los valores, idiosincrasia y cultura locales.
Visión:
Contribuir a la cobertura Universal de la Salud, entregando servicio oportuno, equitativos,
integrales y de calidad en alianza con la Red asistencial y la comunidad hondureña.
2.3 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población Asignada
Para la conformación de un Equipo de Salud se consideran como variables
fundamentales la población asignada según su ubicación y necesidades en salud, así,
como la capacidad instalada para responder a esas necesidades.
Los recursos humanos que conformaran el núcleo básico del Equipo de Salud, el cual se
puede fortalecer mediante procesos de integración que involucren a otros proveedores
y/o instituciones relacionadas con la atención a la salud en el primer nivel.
La siguiente tabla muestra esquemáticamente la conformación del Núcleo básico de los
Equipos de Salud Familiar, según Tipo.
12
Tabla 1. Conformación de Equipo de Salud Familiar según tipo y población
asignada
TIPO DE
Equipo
POBLACIÓN
ASIGNADA
(Sector)
CONFORMACIÓN
Tipo de ES
donde fue
asignado el
Equipo
Médico/a
Equipo
Enfermera/ Auxiliar de enfermería
de Salud Promotor de Salud
urbano8
1 voluntario por 50 familias
1,000 familias
(5,000 hab.)
Tipo 2 / CIS y
eventualmente el
Policlínico Tipo III
Equipo
Médico/a
de Salud Enfermera/ Auxiliar de Enfermería
rural
Promotor de Salud
1 voluntario por 50 familias
600 familias
(3,000 hab.)
Tipo 1/ UAPS y 2/
CIS
Podrán darse variaciones en la conformación a partir de las dos (2) variables incluidas
en el cuadro anterior (población y tipo de Establecimiento de Salud). También según la
necesidad, un/a Médico/a podría estar a cargo de dos sectores del ES del cual es su
sede, siempre y cuando cuente con el resto del equipo núcleo completo en ambos
sectores (una/un Promotor y un/una enfermera /Auxiliar de enfermería por sector). Los
cambios se orientarán a lograr la mayor eficacia, eficiencia e impacto, conservando los
postulados esenciales del MNS.
Dependiendo de las circunstancias, al núcleo básico de cada Equipo de Salud Familiar
se podrán incorporar odontólogos, psicólogos, nutricionistas, terapistas físicos,
trabajadores sociales, entre otros, quienes al igual que el resto del equipo priorizara
acciones orientadas a identificar y abordar los factores de riesgo, por ejemplo las
metodologías promovidas por la OPS9: Salud mental en comunidad y el abordaje de los
factores de riesgo de la salud oral.
Es recomendable que el número de familias asignadas a un Equipo de Salud Familiar,
no sea menor a 200 (1,000 hab. aproximadamente) ni mayor a 1000 (5,000 hab.
aproximadamente).
Ejemplo de un caso excepcional sería una aldea de menos de 200 familias, aislada, con
pobreza. En este caso, dada la precariedad de la aldea y las limitaciones de recursos del
sistema de salud, éste debe prever su incorporación a un sector ya establecido y
atendido por un Equipo de Salud Familiar y promoviendo para su atención, la
8
9
Más de 5,000 habitantes (Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010 – 2022)
Salud Mental en la Comunidad OPS 2010, Proyecto SOFAR, Salud Oral y Factores de Riesgo, OPS 2013
13
organización de una Unidad de Base Comunitaria que puede ser también utilizada como
sitio temporal del Equipo de Salud Familiar que sería tutelada por el Equipo de Salud de
ese sector básicamente (Ver Anexo C. Equipos de Salud y UBC) mediante el uso de
las TIC (Tecnologías de información y comunicación) como comunicación telefónica y
otros10.
2.4 Vinculación
2.4.1 ES, Gestor y Región Sanitaria
Los Equipos de Salud Familiar, trabajaran en coordinación permanente con otros
Equipos de Salud colindantes y con el personal de salud que está ubicado en los ES Tipo
1, 2 y 3 según sea el caso, de no poder atender las necesidades de salud en estos ES,
darán continuidad a la atención refiriendo al establecimiento de mayor complejidad que
sea pertinente. Ver Anexo B: Vinculación de los ES, Municipio/Gestor, Región
Sanitaria, y Nivel Central con el Equipo de Salud
2.4.2 Equipo Técnico de Apoyo (ETA)
El Equipo Técnico de Apoyo, (Los Médicos Especialistas y el resto de profesionales de
la salud integrantes del ES) ubicado en el ES de mayor complejidad de la red (Tipo 3),
de acuerdo a las competencias de los recursos disponibles, apoyara al Equipo de Salud
en los procesos de intervención, capacitación, Interconsultas, investigación y otros.
Como personal del establecimiento de salud con la mayor capacidad resolutiva y
administrativa de la Red, tiene responsabilidades específicas en la gestión y organización
de las operaciones para la atención y la provisión de servicios de salud en el espacio
población de su responsabilidad, pero también realiza actividades que redundan en
beneficio de los Equipos de Salud Familiar:
 Proporcionar asistencia técnica a los miembros del Equipo de Salud, atendiendo
sus consultas en forma directa o mediante el uso de Tecnología de Información y
Comunicación (TIC).
 Elaborar, con participación de los demás actores sociales y de los Equipos de
Salud Familiar de su territorio, el análisis de la situación de salud (ASIS) del
espacio población correspondiente a la red.
 Orientar al Equipo de Salud Familiar en las actividades de evaluación, garantía de
calidad y vigilancia epidemiológica.
 Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en la formulación, control
y evaluación de los planes y programas de salud.
10
La cobertura universal entendida como una transición, implica la incorporación gradual de todos los habitantes
al acceso a los servicios de salud óptimos, pero en el proceso ciertas poblaciones por dificultades de acceso
pueden recibir temporalmente servicios esenciales, con métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas
y socialmente aceptables.
14
 Concertar con los demás actores del sector salud y el apoyo a los equipos locales
en la convocatoria de las autoridades locales el Plan Municipal de Salud, con base
en las prioridades definidas en el ASIS de la Red.
 Apoyar a la Red en la organización de los comités interinstitucionales como
mecanismo de concertación, negociación y análisis de la problemática y su
abordaje.
 Asesorar, apoyar y supervisar11 a los Equipos de Salud Familiar de su Red.
 Participar en los planes de capacitación y educación continua de personal de la
Red o Redes, tanto instituciones públicos, no públicas y comunitaria,
Desarrollando un plan de capacitación para fortalecer las competencias de
acuerdo a las necesidades del RRHH de la Red o Redes, en coordinación con los
equipos conductores municipal y Regional.
 Concertar con el segundo nivel de atención los mecanismos necesarios para la
articulación de ambos niveles de atención, en coordinación con la Región
Sanitaria.
2.4.3 Comunidad (Agentes y Organizaciones Comunitarias de Salud)
La articulación entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones
comunitarias de salud será el punto de encuentro de la acción comunitaria e institucional
en el más pequeño espacio población del territorio de la red de servicios en el que se
desarrollarán acciones integrales de promoción, protección, recuperación y rehabilitación
de la salud , y de prevención de enfermedades y daños a la salud, con la participación
comunitaria en la planificación y ejecución de acciones y en la evaluación de sus
resultados.
Como ejemplos de la coordinación que los equipos de salud familiar deben de realizar
en las comunidades, es la Estrategia del AIN-c donde la monitora (or), es la responsable
de las reuniones mensuales donde se brinda consejería y control de crecimiento de los
niños menores de dos años. Los equipos de salud familiar deberán coordinar con ellos
(as) para realizar las visitas domiciliares a los casos de niños con problemas persistentes
(niños que no suben de peso, o son obesos, menores de cinco con enfermedades
prevalentes).
Los Equipos de Salud Familiar no sustituirán, ni realizaran o serán responsables del
trabajo de las monitoras/es, si no que complementaran sus acciones.
El segundo ejemplo es la Implementación conjunta de Estrategias Comunitarias (ICEC),
la cual incluye tres estrategias que hacen sinergia entre sí: Individuo, Familia y
Comunidad, Planificación Familiar Rural, y los Hogares Maternos. Los Equipos de Salud
11
Entendida como la supervisión capacitante, proceso que no implica autoridad jerárquica, pero si experticia
técnica que permita la revisión del cumplimiento de la norma, capacitación en terreno e identificación de las
innovaciones generadas por la práctica.
15
Familiar no realizaran o serán los responsables del trabajo o acciones que realizan los
responsables de estas estrategias, si no, fortalecer la acción comunitaria.
Lo que se pretende con la organización comunitaria, en sus diferentes formas, es
promover la participación proactiva de las personas y de las comunidades en la
planificación y ejecución de las acciones integrales de promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud y en la evaluación de sus resultados ya que, es
en la comunidad donde confluyen la obligación del Estado en proteger y promover la
salud de la población nacional, así como el deber y corresponsabilidad de las personas
de cuidar de manera integral su salud, la de su familia y la de su comunidad.
Su propósito es impulsar el cuidado de la salud pública y el autocuidado personal y
colectivo; participando en el diseño, implementación y ejecución de los Planes de
Desarrollo Local a través de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), la comunidad
organizada (comités, consejos, patronatos u otras asociaciones locales) con la
conducción del Gobierno Local (Alcaldías Municipales) y procurando el apoyo de las
instituciones que representan el Gobierno Central (ENEE, SANAA, Distritales Escolares,
Policía entre otros).
Como resultado del empoderamiento12 comunitario: i) se identificarán las necesidades,
los problemas de salud y sus causas y se formularán los planes de intervención
concretos y ajustados a la realidad e idiosincrasia local; ii) se hará la detección precoz
de enfermedades y problemas relacionados con la salud y; iii) se referirán oportunamente
a las personas al ES más indicado y más cercano, para brindarles los servicios integrales
de salud que necesiten. Ver Figura No 2 y Anexo C: Los Equipos de Salud y las
Unidades de Base Comunitaria (UBC).
12
Proceso que incorpora la vía de la reflexión sobre la problemática sanitaria, como la transferencia de tecnología
poco compleja orientada a la identificación de factores de riesgo
16
Figura No 2. Los Equipos de Salud Familiar y las Unidades de Base
Comunitaria
Atención Clínica
Promoción
y
prevención
Equipo de
Salud
Familiar
Primer Nivel
de Atención
Unidad de
Base
Comunitaria
ONG
Red de
voluntarios
Red de
voluntarios
Atención Simplificada
Las actividades de los Equipos de Salud Familiar, del ACS y otros actores, deben
contribuir con las metas del Establecimiento de Salud, de la Red, de la Región Sanitaria,
del Nivel Central y del país.
2.5 Funciones
Los Equipos de Salud Familiar desempeñarán actividades relacionadas con;
a)
b)
c)
d)
Atención Directa
Salud Pública
Docencia e Investigación
Administración y Evaluación
Es conveniente recalcar que el Equipo de Salud Familiar durante la visita a la comunidad
debe evitar la atención directa a pacientes por libre demanda, promoviendo la
canalización de la demanda por situaciones de morbilidad hacia el ES y que la visita
domiciliar tiene como finalidad el abordaje de la situación familiar a través de la promoción
de la salud y Prevención del riesgo y el daño a la salud, solo en casos especiales la
atención de una persona se le brindara en su casa u hogar, como ser: por alerta
epidemiológica, discapacidad u otros que no les permita acceder al ES.
17
El Equipo de Salud Familiar se mantendrá realizando de forma permanente sus
actividades en el sector que le fue asignado por el Gestor de la Red, solo se realizaran
cambios de sector para fortalecer la respuesta de la Red en otro sector, lo que será de
carácter temporal, respetándose en todo momento la ubicación en el sector que fue
asignado. En aquellos casos que algún miembro del Equipo de Salud Familiar sea
requerido por el jefe/a del ES para realizar actividades diferentes a las asignadas, esto
deberá ser aprobado por el Gestor de la Red y Región Sanitaria.
Para mayor detalle de las funciones de los equipos, ver Anexo D: Funciones de los
Equipos de Salud Familiar.
El Equipo de Salud y el Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar (CPSG)
La definición del CPSG se basa en un enfoque que incorpora el abordaje de los
determinantes de la salud como base de las estrategias de promoción y prevención.
Existe consenso en que este abordaje obliga a la incorporación de actores sociales que
se encuentran fuera de la SESAL e incluso fuera del sector salud. Por lo tanto, el nivel
local y en particular el Equipo de Salud Familiar están obligados en función del uso eficaz
y eficiente de los recursos disponibles, a priorizar y potenciar las intervenciones a
desarrollar. En este sentido debe responder a tres preguntas básicas:
a. ¿Qué prestaciones priorizará de acuerdo al perfil epidemiológico, a las
necesidades de su área geográfica de influencia y la capacidad instalada actual o
potencialmente negociable?
b. ¿Cómo fomentara el abordaje de los determinantes de la salud considerados de
no dominio13?
c. y sobre todo ¿con que socios directos actuará?
El Equipo de Salud Familiar y la racionalización del CPSG.
Para asegurar que los recursos limitados del Sistema lleguen a todos de forma equitativa,
y que, por otra, éstos recursos sean de calidad, eficaces y novedosos, sin que se ponga
en peligro ni la salud de los usuarios ni la propia sostenibilidad del Sistema 14, demanda
que la configuración de contenido de las prestaciones de salud sea en función de las
necesidades de la comunidad.
Para racionalizar y adecuar a cada red, los procesos dirigidos a las personas, el Equipo
de Salud Familiar en coordinación con el ES al que pertenece y está adscrito, debe partir
13
Acciones que no son de responsabilidad primaria del Equipo de Salud por no tener el control de los RRHH e
insumo para ejecutarlas.
14
SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD, DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS
DE SERVICIOS DE SALUD, MODELO NACIONAL DE SALUD. CONJUNTO DE PRESTACIONES DE SALUD A GARANTIZAR
(CPSG). Tegucigalpa, Honduras, Abril 2014.
18
de la identificación de las patologías y riesgos prevalentes por ciclo de vida del individuo,
familia y comunidad, para lo cual debe valerse de la información de la: ficha familiar, base
de datos de la ficha, el diagnostico comunitario de salud, programación de actividades,
formularios de registro de atenciones, los datos de ONG que brindan atención en la zona
y otros, con lo que definirá las prestaciones de atención, promoción, prevención y
rehabilitación vinculadas a esas atenciones definidas en el CPSG, mismas que debe
brindar basándose en las: Normativa Nacional (Lineamientos, y protocolos elaborados o
aprobadas por la SESAL)
El Equipo de Salud Familiar y los determinantes sociales. La Caja de Herramientas.
Es evidente la relación entre las prestaciones de promoción y prevención y los
determinantes de la salud, con el objeto de facilitar el abordaje de estos a nivel local, a
partir de las experiencias exitosas nacionales sistematizadas o por lo menos
documentadas, el Equipo de Salud contara con una “caja de herramientas” conformada
por los documentos que contienen la definición de la experiencia y su proceso de
implementación, para orientar el accionar del Equipo de Salud a nivel de su sector. Esto
se ejemplifica con detalle en Ver Anexo E: El abordaje local de los determinantes.
El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores.
Para la identificación de voluntarios no tradicionales, miembros potenciales a involucrar
en la implementación del CPSG, se usara el procedimiento del mapeo de actores, el cual
está en Diagnostico Comunitario de Salud (ver instructivo de llenado), para lo cual el
Equipo de Salud a partir de la Ficha Familiar obtendrá un listado de las personas adultas
de la comunidad que podrían incorporarse, identificando sus competencias y las
motivaciones que orienten su participación. Este es un paso para lograr la convocatoria
de la sociedad civil en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, y otros)
con ello no solo se asegura el número sino la representatividad de las personas o entes
(asociaciones, fundaciones, organizaciones de base, instituciones gubernamentales, y
otros.) que garanticen el abordaje de los determinantes de la salud incluidos en el CPSG.
La utilización del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de
acción a seguir para poner en marcha las cuatro estrategias de intervención, promoción,
prevención, atención y rehabilitación del CPSG.
Este mapeo de actores claves permitirá:
 Ubicación de los actores según su espacio de actuación, Sector Público, a Título
Personal o Sector Privado con o sin fines de lucro, dentro del cual ejerce su influencia.
 Identificación del alcance o nivel de influencia de los actores, así, como los recursos
y mandatos que faciliten o limiten su participación.
 Estimación de los Intereses y expectativas de los actores. Se identifican las
principales demandas de cada actor, sus intereses y las expectativas que tiene con
relación al nuevo modelo de salud y el CPSG.
19
 Identificación del área de competencia, cual es el campo en que ejerce su principal
influencia, así, como la función, habilidades y recurso con que cuenta el actor.
 Identificación de las acciones que realizan los actores y su confrontación con las
prestaciones del CPSG para estimar la congruencia, conveniencia o no de negociar
su participación.
 Identificación de los impactos que las acciones a negociar tendrían en la entrega del
CPSG.
2.5.1 Esquema de trabajo
El Equipo de Salud Familiar debe desarrollar sus actividades principalmente en la
comunidad, donde se enfocara más en promoción de la salud y prevención de riesgos y
daños; la consulta médica será de forma esporádica y con características de atención
integral. Ver tabla 2. Esquema de distribución del tiempo mensual de las actividades
de los equipos.
Por supuesto, el esquema es flexible y varía según las características epidemiológicas,
sociales, estacionalidad, eventos inesperados, etapa del trabajo (la dinámica es diferente
durante el primer momento de la inserción comunitaria, Diagnostico Comunitario de
Salud (DCS) y Ficha Familiar.
Tabla2. Esquema de distribución del tiempo mensual de las actividades de los
equipos
No
1
2
3
4
Prestaciones y otras
actividades
Atenciones preventivas y
atención de eventos
especiales en los ES
Detección/ diagnóstico,
atención de
enfermedades en el ES
Promoción, atenciones
preventivas y de
morbilidad (actividades
extramurales)
Participación comunitaria
e intersectorial,
administración, gestión
de riesgo, capacitación,
investigación operativa
Médico/a
Enfermera/o
Promotor/a
y/o Auxiliar de
de Salud
Enfermería
Horas
%
Horas
%
Horas
%
20
12.5
80
50
5
80
50
20
12.5
20
12.5
20
20
12.5
20
20
Total horas
Horas
%
3.2
105
22
5
3.2
105
22
12.5
90
56
130
27
12.5
20
12.5
60
12.5
No
5
Prestaciones y otras
actividades
Otras, incluyendo
desplazamientos
Total
Médico/a
Enfermera/o
Promotor/a
y/o Auxiliar de
de Salud
Enfermería
Horas
%
Horas
%
Horas
%
20
12.5
20
12.5
40
160
100
160
100
160
Total horas
Horas
%
25
80
16.5
100
480
100
2.5.2 Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
Para que el trabajo del Equipo de Salud Familiar sea eficaz, se requiere ejecutar una
serie de etapas, con el llenado de los respectivos instrumentos. Estas etapas se grafican
a continuación y su descripción en detalle se encuentra en el inciso operativización. Ver
Figura No 3.
Figura No 3. Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
Es de notar en este diagrama que la acción se inicia en el círculo central con la inserción
comunitaria, luego se continua con las tres acciones del circulo intermedio, llenar la ficha
familiar, mapear y realizar DCS, que son continuas y sujetas a un proceso de
actualización permanente, por lo tanto sus resultados aunque no son finales, son válidos
21
para ese determinado momento y realidad, por ejemplo, la población que se va
obteniendo mediante el llenado de fichas familiares, independientemente del porcentaje
de hogares que haga falta visitar, es la población que se tiene y es la que debe anotarse
en el formato de diagnóstico, con el entendido de que cuando se avance en el llenado
de la ficha ese valor cambiara; igual tratamiento se dará a los datos del mapeo y el
diagnostico comunitario. La actualización de los datos en estos instrumentos deberá ser
anual, o en menos tiempo en aquellos casos que se amerite.
2.5.3 Apoyo del Equipo de Salud Familiar al ES
1) Atención directa a pacientes
 Prestar atención integral a la salud en consultas a la población por:
a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario.
b) Programada/concertada: Actividades de atención dirigidas a las patologías
prevalentes.
 Interconsultas:
Actividad de encuentro y comunicación del paciente, médico y enfermera del Equipo
de Salud con especialistas del equipo de apoyo (ES Tipo 3)
2) Información (ASIS, Memoria Anual, ATA)
Todos los formularios utilizados para la recolección de datos de las atenciones brindadas
a la población, Diagnostico Comunitario, Ficha Familiar, ATA (Informe de Atención
Ambulatoria) y otros instrumentos de llenado deben ser los oficiales de la SESAL, los
cuales tienen carácter legal, siendo obligatorio el llenado en su totalidad y de
canalización oportuna a través del ES.
Los equipos tienen como funciones en el sistema de información:
(1) Participar en el Análisis de Situación de salud (ASIS) de responsabilidad del E S
Tipo 3, sede de su Equipo de Apoyo, para orientar la toma de decisiones en la
planificación local y de la red.
(2) Las derivadas del mantenimiento del Sistema de Información orientado a la
evaluación, tanto de la actividad espontánea como la programada; a través del
registro y análisis de datos requeridos por la SESAL para la planificación, ejecución y
evaluación de los planes de salud, como:
a) Documentación Básica: Ficha Familiar, Historia clínica individual, DCS, Libro
diario de campo (donde anotara las actividades desarrolladas diariamente)
Programación de actividades, Plan de Desarrollo local de carácter necesario y
obligatorio, así como el llenado de la base de datos de la Ficha Familiar.
22
b) Registros del Sistema de Información de la Red de servicios de la SESAL
(Referencia y respuesta, ATA y otros) en la forma y periodicidad que se establezca
en el proceso normativo.
(3) Colaborar en la Elaboración de la Memoria Anual por ES, que conste al menos de
los siguientes aspectos:
a) Diagnostico Comunitario de Salud según condiciones de vida de su sector.
b) Estructura del ES, organización interna, horario y responsabilidades.
c) Tipos de actividades y servicios realizados por el Equipo de Salud Familiar.
d) Programación de actividades por Equipo de Salud Familiar.
e) Observación y/o comentarios en el Plan de Desarrollo Local del municipio y las
comunidades a su cargo.
f) Resultados de evaluación de los objetivos propuestos y objetivos cumplidos en la
Programación de actividades y en los planes de Desarrollo Local.
g) Deficiencias que condicionen sensiblemente el logro de los objetivos o la correcta
prestación del servicio.
Para conocer la estructura de la memoria anual, Ver Anexo F.- Memoria Anual.
3) Investigación clínica y epidemiológica
El ES involucrara al Equipo de Salud Familiar en el análisis conjunto de la situación
epidemiológica para la oportuna toma de decisiones para abordar la gestión de riesgos
y situaciones de desastres en los entornos de desarrollo y como responsable de la
vigilancia epidemiológica solicitara apoyo en forma puntual al Equipo de Salud Familiar
para la realización de investigaciones de campo, las situaciones de alerta epidemiológica
que identifiquen deberán ser canalizadas a través del ES.
2.5.4 Sistema de Referencia y Respuesta (SRR) y el Equipo de Salud Familiar
En el SRR del país existen dos redes sinérgicas: la red institucional y la red comunitaria,
que actuando en paralelo y en forma complementaria garantizan que el paciente referido
sea detectado oportunamente, trasladado adecuadamente, atendido con calidad y
tutelado en su reincorporación a su comunidad. Ver figura No 4. Sistema de referencia
y Respuesta.
El SRR como mecanismo de coordinación para el cumplimiento del compromiso de la
APS de asegurar una atención oportuna integral, completa y continua en los ES, requiere
que el Equipo de Salud Familiar se visualice como el dispositivo que facilita a nivel
comunitario su implantación, optimizando la articulación funcional y espacial
23
(accesibilidad de la demanda a la oferta) de la comunidad con los diferentes ES de la
red, asegurando el seguimiento, una vez que retornan a la comunidad. De los cinco
procesos para la gestión de la referencia, atención inicial y decisión de referencia,
comunicación y transporte. Para el envío, seguimiento, atención hospitalaria y
comunicación y transporte para el retorno, el Equipo de Salud Familiar, participa en los
tres primeros que se desarrollan en el primer nivel:
1.-Atención inicial y decisión de referencia. El Equipo de Salud Familiar
fortalece la capacidad de resolución del nivel comunitario, apoyando la capacitación que
el ES dará a los ACS sobre el SRR y en especial la identificación de las señales de
peligro, para la oportuna utilización del sistema; optimiza la comunicación entre los
niveles de atención, mejorando la calidad y cantidad de información del paciente que se
refiere; además apoyara la implementación de una red telefónica de interconsultas, con
base comunitaria para enlazar a los ACS con el primer y segundo nivel, asegurando una
cita con horarios de atención pre fijados.
2.-Comunicación y transporte para la referencia. El Equipo de Salud facilitará
la organización de un proceso de traslado en el que participa la familia, el comité
comunitario, el gobierno local y los servicios de salud, reduciendo el gasto de bolsillo en
salud de los pacientes, disminuyendo las barreras económicas a la accesibilidad, al
eximir del pago de cuota de recuperación al referido, lo cual además funciona como un
sistema de incentivos que incide positivamente en la utilización de los servicios de menos
complejidad. Para sostenibilidad y garantía en la disponibilidad de insumos, promoverá
la organización de un equipo de traslado de las personas, los que serán administrados
por el comité comunitario.
3.-Seguimiento. El Equipo de Salud Familiar, conocerá la organización de su
Hospital de referencia enfatizando en el rol de turnos y cartera de servicios, para informar
oportunamente al usuario, el día, hora y servicio en que será atendido. Promoverá la
organización en red de los comités comunitarios para el seguimiento del paciente en la
comunidad antes de su partida y después del egreso, para facilitar esta gestión, la UFAU
(que es la oficina para la gestión del paciente en los Hospitales) dará seguimiento diario
a los referidos e informara al ES de origen sobre su situación. El Equipo de Salud Familiar
promoverá que los ACS realicen la auditoria social de la calidad percibida, estimando la
satisfacción del usuario.
En resumen, ante la identificación de una persona que requiere referencia, el voluntario
informa al ES o al Equipo de Salud Familiar (utiliza TIC) para confirmar la pertinencia de
la referencia y establecen un plan en conjunto con el ES, el usuario y el comité
comunitario para su remisión y seguimiento.
24
Figura No 4. Sistema de Referencia y Respuesta
2.5.5 Logística
Los miembros del Equipo de Salud contaran con un carnet de identificación, donde se
especifique su nombre, el ES al que pertenecen, y su fotografía; en el extremo superior
izquierdo se incluirá el logotipo de la SESAL, pudiendo ubicar logotipos adicionales: de
la Alcaldía, el Gestor y las Agencias de Cooperación si se considera pertinente.
No se recomienda el uso de ropa asociada al paradigma médico asistencial (gabachas
o ropa quirúrgica) a efectos de evitar en la comunidad la idea tradicional del
asistencialismo médico ligado a consultas y provisión de recetas y medicinas.
Los Equipos de Salud administran y velan por el adecuado uso y mantenimiento de los
recursos materiales, instalaciones, y bienes asignados y bajo su responsabilidad.
Entre sus objetivos como establecimientos de salud15 (ES) los Fondos Comunales de
medicamentos (FCM), se autorizaron para garantizar el acceso de la población a
servicios de salud, promoviendo en la comunidad el uso racional de productos
medicinales y medicinas naturales en base a la adecuación de su dotación de insumos
al cuadro básico de medicamentos de la SESAL16.
De acuerdo a las evaluaciones realizadas identifican al FCM como un servicio alternativo
de medicamentos a precios más bajos en comparación con las fuentes proveedoras
15
Proyecto Reglamento para el Licenciamiento de Establecimientos de Salud. En proceso de construcción. SESAL, 2014
16
Acuerdo No. 5001 de la SESAL.
25
tradicionales de los centros de salud y farmacias privadas 17 , por lo tanto son una
excelente opción para atender las prescripciones farmacológicas (recetas) que el Equipo
de Salud Familiar genere cuando se encuentre en las comunidades o en actividades
asistenciales como los paquetes básicos de salud, y si el paciente no desea o no puede
pagar, esta receta se atenderá en la UAPS o el CIS más cercano. De esta manera se
evitan los inconvenientes logísticos de transportar medicamentos hasta la comunidad y
además se refuerza en la comunidad la decisión de que las atenciones de morbilidad se
realizan en los tres tipos de establecimientos de la Red.
Para lo anterior se promoverá con los gobiernos locales la instalación de FCM en las
comunidades, incorporando al Comité Comunitario en la gestión de los mismos y además
se adecuara de ser necesario el listado de insumos a los requerimientos de la normas
de atención en la comunidad de las patologías prevalentes.
Los Equipos de Salud Familiar, pueden contar con un listado básico de medicamentos,
para lo cual es importante, que los equipos identifiquen a otros actores de la comunidad,
por ejemplo monitoras de planificación familiar y de AIN-C, así como otros ACS que van
a las comunidades y cuentan con los insumos (Métodos anticonceptivos, medicamentos
u otros), para que estos coordinen la entrega de las mismas con los Equipos de Salud
Familiar para no duplicar las intervenciones, y así abaratar costos). Ver ANEXO G:
Listado Básico de los Equipos e insumos.
 Medio de transporte
Si en el sector bajo la responsabilidad de los Equipos de Salud Familiar existen aldeas
excepcionalmente muy lejanas o de difícil acceso, se asegurará la disponibilidad de un
medio de transporte. En esto, la contribución de otros actores de la comunidad resultará
esencial. En consecuencia, la programación de visitas domiciliarias deberá ser coherente
con la disponibilidad de estos medios de transporte para cumplir con la programación
establecida.
 Sede de los Equipos de salud
La sede del Equipo de Salud es el ES al cual es asignado, desde el cual planificará y
organizará sus servicios. Cuando durante el proceso de organización de la red, se
encuentre que un ES no cubre los criterios para su categorización, (generalmente será
de los denominados CESAR en el modelo de salud anterior), podrá ser usado como sitio
temporal del Equipo de Salud Familiar y el personal existente pasara a formar parte del
equipo, pero la instalación no se considerara ES tipo 1.
Cuando el Equipos de Salud Familiar realice desplazamientos a los Espacio Población,
podrá utilizar La Unidad de Base Comunitaria con la debida autorización de los
responsables, donde planificara en coordinación con los voluntarios de salud y agentes
17
Evaluación
de los Fondos Comunales de Medicamentos. Secretaria de Salud. Honduras
26
comunitarios las actividades a realizar en la comunidad; en caso de no contar con UBC
se deberá coordinar con la comunidad y gobierno local la ubicación de un espacio que
reúna las condiciones necesarias, lo que denominaremos los sitios temporales del
equipos de salud familiar (son espacios habilitados por la comunidad los cuales pueden
ser rotativos según capacidad de la comunidad, por ejemplos: Casas, escuelas y otros).
 Programación de actividades: semanal y mensual
El equipo de salud de preferencia el viernes por la tarde revisara el cumplimiento de lo
programado (verificando la programación semanal y el Libro diario de campo), y hará la
programación semanal de actividades a realizar en la comunidad una vez revisada por el
jefe/a del ES adscrito y aprobada por el coordinador municipal de redes, deberá
respetarse y los cambios negociarse con el Comité Comunitario. Los Equipos de Salud
Familiar en base al análisis de riesgo, brindarán en los diferentes ambientes de desarrollo
(vivienda, escuela, centro de trabajo, ambientes comunales, y otros) al menos una visita
mensual.
Con apoyo de los voluntarios, elaboraran una calendarización mensual para la prestación
de servicios a las familias de responsabilidad, considerando el CPSG adecuado al Tipo
de ES en relación a las necesidades de la población a cargo, incluyendo eventos a nivel
de la comunidad para compartir información presentando los resultados de su accionar,
así, como los hallazgos más importantes, a través de cabildos abiertos, reuniones de
comités, asambleas comunitarias, etc.
3. Operativización
A continuación para cada una de las tareas se da respuesta en forma ordenada a la
clásica batería de diez preguntas, que contestadas en forma secuencial ubicaran con
claridad a los miembros del Equipo de Salud Familiar sobre de quien es responsabilidad
primaria la tarea hasta en qué periodo debe desarrollarse la misma.
Como elementos de carácter general se sugiere que si por necesidad se requiere la
permanencia del Equipo de Salud Familiar en la comunidad, deberá notificar a la Jefa/e
del ES donde está adscrito o al Responsable Municipal o Supervisor de Redes. Los
Equipos de Salud deben guardar las medidas de seguridad correspondientes al
momento de visitar y/o permanecer en la comunidad. Acompañados, (nunca solos), por
voluntarios, miembros del comité, de la municipalidad u otros, para que sirvan de guía y
aporten sus conocimientos sobre la zona.
3.1 Sectorización
i.
¿Quién? El Departamento Regional de Redes Integradas de Servicios de Salud
con el coordinador municipal de salud y el jefe/a del ES realizan la sectorización
27
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
inicial, la cual puede ser redefinida posteriormente por el Equipo de Salud
Familiar según los hallazgos encontrados en el campo, de realizar cambios
debe notificar de forma continua a los actores antes mencionados.
¿Por qué se hace? Se pretende responder a la necesidad de organizar la
atención a la población en términos del enfoque de riesgo, la prevención, la
promoción de salud y la atención a la enfermedad.
¿Qué se va a hacer? consiste en delimitar el territorio considerando sus
particularidades geográficas y demográficas. Un sector agrupa, de acuerdo a
criterios preestablecidos y manejados con flexibilidad, un número determinado
de familias y comunidades.
¿Para qué? Definir la unidad mínima de planificación, atención y gestión de
servicios de salud asignada a un Equipo de Salud.
¿A quién se dirige la acción? Hacia los miembros de los comités de salud,
voluntarios de salud, Municipalidad y otros, con la finalidad de que se
empoderen de las actividades que los Equipos de Salud están realizando,
conozcan la importancia de esta labor, que sean parte e identifiquen el apoyo
que pueden brindar a los equipos de salud en este proceso.
¿Cómo? A partir de la información proporcionada por el Equipo de Conducción,
el Equipo de Salud en base a los criterios establecidos procederá a verificar la
sectorización, mediante desplazamiento a las comunidades asignadas al sector.
¿Con quién? Una vez efectuadas las visitas a las comunidades en
coordinación con el responsable municipal y el comité comunitario, el Equipo
de Salud realiza el análisis de su sector, verifican la factibilidad de los servicios,
y lo ajustan a la necesidad.
¿Con que? Utilizando las informaciones proporcionadas por el Equipo de
Conducción, y los medios de transporte disponibles, el Equipo de Salud
visitaran las comunidades. Ver Tabla No 1. Conformación de Equipo de
Salud Familiar según tipo y población asignada
¿Dónde? La actividad se realiza visitando la totalidad de las comunidades
asignadas al sector.
¿Cuándo? Una vez realizada la inducción iniciara el proceso de verificación de
la sectorización y deberá tener conformado su sector como paso previo al inicio
de actividades.
3.2 Inserción comunitaria
i.
ii.
¿Quién? el Coordinador municipal y/o el jefe del ES deberá presentar en una
reunión ordinaria de la Corporación Municipal y de la comunidad a los Equipos
de Salud.
¿Por qué se hace? La inserción es el punto de partida para una buena
articulación entre la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud. Ponerse
de acuerdos con la municipalidad/comunidad, definir horarios de atención,
mecanismos de comunicación, Referencia y Respuesta, visita domiciliaria, y
otros.
28
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
¿Qué se va a hacer? Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto
implica socializar el MNS y señalando que se requerirá del esfuerzo
mancomunado para que las mejoras y cambios en la atención/ prestación sean
eficaces y respondan a los principios de equidad y universalidad.
¿Para qué? Esta actividad tiene tres objetivos:
 Conocer a la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud Familiar
 Comenzar a coordinar con los actores de la comunidad: organizaciones
comunitarias, instituciones, ONG, iglesias y otros.
 Establecer lazos de amistad y de compromisos mutuos.
¿A quién se dirige la acción? La presentación del Equipo de Salud va
orientada a la comunidad y sus Organizaciones, a través de la asamblea
comunitaria. , convocada por la Organización presente de mayor
representatividad (Patronato o Consejo de Desarrollo Comunitario u otros).
¿Cómo? Se propone la siguiente secuencia:
 El jefe/a del ES propone al municipal convocar a la corporación
 la corporación invita a los patronatos
 los patronatos convocan a la comunidad.
¿Con quién? Programar la elaboración del plan de visitas a las comunidades
con los comités de salud, voluntarios de salud, Municipalidad y otros, para que
estos les acompañen de forma permanente en el levantamiento de la
información de las familias de la comunidad y a las diferentes visitas que darán
a las familias de forma subsiguiente.
¿Con que? Los voluntarios identifican el local y lo preparan para la reunión,
con apoyo del enlace municipal se puede suministrar un refrigerio ligero.
¿Dónde? En la comunidad de mayor convergencia poblacional.
¿Cuándo? Al inicio del trabajo de los Equipos de Salud en la comunidad o
cambio de autoridades Locales.
3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis)
i.
ii.
iii.
iv.
v.
¿Quién? El mapa debe ser elaborado por el Equipo de Salud Familiar, apoyado
por el TSA y el promotor de salud del ES, y por la comunidad.
¿Por qué se hace? Conocer el estado del sector, de las comunidades, de la
distribución y ubicación de las casas y otros del área a cargo del ES, y de esta
manera poder identificar la ubicación de las familias a cargo.
¿Qué se va a hacer? Obtener una representación gráfica y métrica de cada
una de las comunidades y en conjunto un mapa del espacio población asignado
al Equipo de Salud.
¿Para qué? Monitorear familias e individuos en riesgo que requieran atención
especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se identificara
en el mapa con simbología diferenciada, por ejemplo aquellas personas con
Hipertensión, embarazadas y otros).
¿A quién se dirige la acción? Orientada a la comunidad para organizar el
trabajo comunitario en general.
29
vi.
¿Cómo? Recopilar la información necesaria para la elaboración de mapa; el
cual debe contar con:
 Los puntos cardinales, Principales accidentes geográficos, Vías de
comunicación y acceso, principal infraestructura: parques, cabildo, escuelas y
colegios, iglesias y templos religiosos, canchas deportivas, clubs, incluyendo
lugares que puedan influir como un factores de riesgo a la comunidad: Minas,
aserraderos, maquilas y otros. Las viviendas, y Colindancias.
vii.
¿Con quién? Con voluntarios y fuerza vivas de la comunidad se realiza el
mapeo.
¿Con qué? Se recolectan los mapas existentes en el Alcaldía Municipal y/o
las comunidades. Ver Anexo H : Mapeo
¿Dónde? Se elabora un mapa por cada comunidad y del sector.
¿Cuándo? Simultáneamente con la validación de la sectorización.
viii.
ix.
x.
Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS)
3.4
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
¿Quién? Al interior del Equipo de Salud el medico tiene la responsabilidad
primaria de conducir la elaboración del DCS. Con acompañamiento del Jefe/a
del ES.
¿Por qué se hace? El DCS será un instrumento para conocer y analizar la
situación de salud de la comunidad. Le debe permitir al Equipo de Salud
identificar las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad.
¿Qué se va a hacer? Realizar una reunión con los ACS y organizaciones
comunitarias para recolectar la información necesaria.
¿Para qué? Caracterizar, medir y explicar el estado de la comunidad, el perfil
de salud-enfermedad y sus determinantes.
¿A quién se dirige la acción? Para que el Equipo de Salud pueda reunir los
elementos técnicos y elaborar su Programación de actividades y contribuir al
Plan de Desarrollo local.
¿Cómo? Recopilando la información existente en el Alcaldía Municipal y/o las
comunidades. Llenando y actualizando la información en el formulario y la base
de datos. Realizando el mapeo de actores claves.
¿Con quién? Con apoyo de los ACS, TSA o promotor y voluntarios.
¿Con que? A partir de la base de datos, tomando en cuenta junto con la
información del mapa, la ficha familiar y la clasificación del riesgo. Ver anexo I:
Diagnostico Comunitario de Salud e instructivo de llenado.
¿Dónde? El llenado de los formatos se realiza en el ES.
¿Cuándo? Esta es una actividad continua y sujeta a un proceso de
actualización permanente.
30
Ficha Familiar
3.5
i.
¿Quién? Es llenada por el médico, la enfermera profesional, la auxiliar de
enfermería y el promotor de salud, el medico además debe responsabilizarse
del control de calidad de su llenado.
ii. ¿Por qué se hace? Forma parte de registros básicos del sistema de
información del componente Atención /Provisión del MNS.
iii. ¿Qué se va a hacer? Es un instrumento diagnóstico de las condiciones de
salud de la familia. Caracteriza, mide y explica el estado de las personas y
familias, su perfil de salud-enfermedad, sus determinantes e identifica los
riesgos. NUNCA DEBE CONFUNDIRSE la ficha familiar con una encuesta.
iv. ¿Para qué?
 Proporcionar información relevante para la Línea de Base de un proyecto/
programa u otro tipo de intervención.
 Complementar la información del DCS.
 Facilitar el diagnóstico del riesgo familiar.
 Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
 Es un complemento de la historia clínica individual, nunca la reemplaza.
 Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los
miembros de la familia y de la intervención programada.
 Construir los insumos técnicos de la Programación de actividades de
Equipo de salud y Plan de Desarrollo Local.
v.
¿A quién se dirige la acción? La Ficha Familiar será un instrumento para el
registro, diagnóstico y seguimiento que proporciona información clave de las
condiciones de salud de las personas, las familias, su ambiente, permite
Iidentificar las intervenciones a realizar en la familia, las cuales se consignaran
en la Programación de actividades de Equipo de Salud Familiar.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
¿Cómo?
Realizando el trabajo de campo: visitando a cada una de las familias, según la
programación establecida. Llenando la información en la ficha familiar y en su
base de datos, y analizándola. Guardando la confidencialidad en relación con
los datos recolectados.
¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia, pero es conveniente
que se encuentre la mayoría del grupo familiar.
¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha Familiar,
asegurando la logística, lo cual incluye los materiales, especialmente cantidad
suficiente de Fichas Familiares. Ver Anexo J-1 Características de la Ficha
Familiar y Anexo J-2: Ficha Familiar e instructivo de llenado.
¿Dónde? Siempre la ficha familiar debe llenarse en el domicilio.
¿Cuándo? Debe llenarse durante la visita domiciliaria. Elaborar un
cronograma de la programación de la visita domiciliaria para el llenado de la
Ficha Familiar, coordinado con el nivel municipal, con los líderes y
organizaciones locales.
31
Programación de actividades
3.6
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
3.7
¿Quién? El Equipo de Salud Familiar en conjunto planifica las actividades a
desarrollar en la semana, mes y anual.
¿Por qué se hace? Para implementar soluciones a los problemas y riesgos
identificadas en el DCS.
¿Qué se va a hacer? promover la salud proporcionando competencias
(conocimientos, habilidades y actitudes) a las personas para sostener y
recuperar la salud.
¿Para qué? Identificar lo que el Equipo de Salud Familiar pretende lograr en
cada mes del año como contribución al logro de la implementación del MNS.
¿A quién se dirige la acción? Al abordaje de los problemas y necesidades
de la población total con énfasis en la prioritaria.
¿Cómo? Para elaborar la programación el Equipo de Salud debe responderse
a las siguientes interrogantes:
 ¿Qué se quiere hacer en esta semana y este mes?
 ¿Quién va a ejecutar las tareas?
 ¿Cómo se va a desarrollar la actividad?
 ¿Cuándo se va a iniciar?
 ¿Qué tiempo va a durar?
 ¿Con que recursos lo van a realizar?
¿Con quién? El Equipo de Salud Familiar acompañados de los voluntarios o
del comité calendariza las actividades del mes.
¿Con qué? Las actividades deben programarse con los recursos disponibles
o que se puedan negociarse. Ver anexo K: Programación de actividades
del Equipo de Salud
¿Dónde? En el ES al cual está adscrito o Sitio Temporal.
¿Cuándo? A principios de año y cada mes.
Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Local
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
¿Quién? Las autoridades municipales.
¿Por qué se hace? Para negociar, consensuar y unir los esfuerzos en
favor del desarrollo municipal.
¿Qué se va a hacer? Concertar y unificar el esfuerzo de los recursos
disponibles y potenciales para promover el desarrollo del entorno municipal.
¿Para qué? Es un mecanismo para orientar los esfuerzos e impulsar el
desarrollo del entorno municipal.
¿A quién se dirige la acción? A la corporación municipal para orientar su
accionar.
¿Cómo? Utilizando metodologías participativas.
¿Con quién? Con apoyo del Equipo de Salud Familiar, La Comunidad
Organizada, ONG, y otros.
¿Con qué? Los Equipos de Salud Familiar debe utilizar la información de
las Fichas (Riesgo personal y familiar) y DCS, debiendo preparar
32
ix.
x.
estrategias de intervención para negociar con las autoridades y que las
mismas sean incluidas en el Plan de Desarrollo Local. Ver anexo L: Plan
de Desarrollo Local.
¿Dónde? En la corporación municipal.
¿Cuándo? A principios de año o cuando estén elaborando el plan de
arbitrios.
Auto-evaluación y Supervisión
3.8
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
¿Quién? La Supervisión la realizará el Jefe/a del Tipo II al que están adscritos
los Equipos de Salud Familiar, y el Equipo de Salud Familiar (autoevaluación).
¿Por qué se hace. Comprobar la implementación de las actividades
programadas. Reconocer el cumplimiento de desempeño.
¿Qué se va a hacer? Conjuntamente con el Equipo de Salud, analizar el
resultado de auto-evaluación y supervisión, recibe observaciones y
recomendaciones, y planifica las acciones a tomar para la mejora.
¿Para qué? Mantener y/o mejorar el nivel y la calidad del desempeño en la
implementación de actividades programadas.
¿A quién se dirige la acción? Al Equipo de Salud Familiar incorporando el
resultado a la próxima programación.
¿Cómo? Equipo de Salud Familiar, llena los resultados de los contenidos en
el formulario de Auto-evaluación mensualmente. Analiza el resultado de Autoevaluación y organiza la acción de mejora.
¿Con quién? El Equipo de apoyo conjuntamente con el Equipo de Salud
Familiar, analiza el resultado de auto-evaluación y supervisión, dando
observaciones y recomendaciones, y planificando las acciones a tomar para
la mejora.
¿Con qué? Utilizando los instrumentos. Ver Anexo M. Instrumento de Auto
evaluación y Supervisión.
¿Dónde? En el ámbito de trabajo del Equipo de Salud Familiar.
¿Cuándo? Cada tres meses, mediante visitas programadas y concertadas con
el Equipo de Salud Familiar.
33
4. DISPOSICIONES FINALES
a. Revisión y actualización. La revisión y actualización de estos lineamientos será
responsabilidad del Equipo Técnico del Departamento de Servicios del Primer
Nivel de Atención, promulgando en forma periódica los cambios que amerite en
función de su puesta en práctica o como respuesta a la dinámica generada por el
proceso de reforma de Salud.
b. Derogatoria. Estos lineamientos no derogan ningún lineamiento anterior.
c. Vigencia. Entran en vigencia el día de la publicación del Acuerdo respectivo de la
Secretaria de Salud en el Diario Oficial ¨La Gaceta¨.
Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
Secretaría de Salud de Honduras
Tel. 2237-8859, correo electrónico: [email protected]
www.salud.gob.hn
34
ANEXOS INFORMATIVOS
Anexo A
Los Equipos de Salud y la RISS
Anexo B
Vinculación de los Equipos con los ES, Municipio/Gestor,
Región Sanitaria, y Nivel Central
Anexo C
El Equipo de Salud y las UBC
Anexo D
Funciones del Equipo de Salud Familiar
Anexo E
El Abordaje Local de los Determinantes Sociales
Anexo F
Memoria Anual
Anexo G
Listado Básico de los Equipos e insumos
Anexo K
Mapeo
Anexo I
Instrumento e Instructivo del DCS
Anexo J-1
Características de la Ficha Familiar
Anexo J-2
Instrumentos e instructivo de Ficha Familiar
Anexo H
Programación de actividades de Equipo de Salud
Anexo L
Plan de Desarrollo Local
Anexo M
Instrumento de Auto-evaluación y Supervisión
35