Enseñanza de habilidades diagnósticas complejas a través de un

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Revista Argentina
de Educación
Médica
Enseñanzas
de habilidades
diagnósticas
EXPERIENCIAS INNOVADORAS EN EDUCACIÓN MÉDICA
Vol 4 - Nº 1 - Septiembre 2010: 27-33
Enseñanza de habilidades diagnósticas complejas a través
de un programa integrado (B-Learning) de enseñanza
basada en problemas: experiencia de 6 años
DR. JORGE G. BERNABÓ
Profesor Titular Consulto. Facultad de Medicina. UBA.
Hospital “Bernardo A. Houssay”, Asociado a la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Hipólito Irigoyen 1757. Florida, Vicente López. Argentina (B1602BPD)
* [email protected]
RESUMEN
Hemos desarrollado y utilizado de manera continua durante 6 años (2004-2010), con alumnos cursando Medicina A y B, un programa de enseñanza basada en problemas implementado sobre la base del uso intensivo
del correo electrónico y de la búsqueda de datos e imágenes en Internet, combinado con actividades conjuntas
presenciales en el aula (Save). Una encuesta de opinión de los alumnos, administrada simultáneamente a
todos los participantes, reveló que el Save ayudó a desarrollar habilidades de búsqueda, interpretación e
integración de información médica y facilitó la relación docente-alumno. Los alumnos valoran la adquisición
y perfeccionamiento de estrategias eficaces que utilizan en la resolución de nuevos problemas. Esta valoración positiva se mantiene y aún se refuerza luego de algunos años de haber participado del programa. El
Save demanda a docentes y alumnos una importante dedicación horaria pero permite flexibilizar y adecuar
el uso del tiempo a las conveniencias de cada participante.
Palabras Clave: correo electrónico, enseñanza integrada, enseñanza mixta, enseñanza basada en problemas, relación docente-alumno.
ABSTRACT
A program of problem based learning, implemented on the basis of the intensive use of the electronic mail
and the search of data and images in Internet combined with joint sessions in the classroom (Save), has been
developed and used with students of Medicine A and B continuously for six years: 2004 to 2010. A review
of the opinion of the students revealed that Save helped to develop searching skills, interpretation and integration of medical information and foster teacher-student relationship. Students valued the acquisition
and development of effective strategies used in solving clinical problems. This positive assessment continues
and is reinforced even after a few years of having participated in the program. The program demands from
teachers and students additional dedication and time, but allows a flexible use of time appropriate to the
convenience of each participant.
INTRODUCCIÓN
La práctica de la Medicina supone enfrentar situaciones en las que prevalece la complejidad y la incertidumbre. La marcada provisoriedad del conocimiento
médico agrega dificultad a la tarea. El futuro médico
debe aprender a recoger y evaluar información y tomar decisiones en ese contexto. El contacto temprano
con la práctica clínica y la metodología de enseñanza
basada en problemas son estrategias que facilitan
dicho aprendizaje1, 2. La enseñanza de la medicina
ha entrado en la era digital3. Nuestro país, aun con
cierto retraso, sigue ese camino. Podemos prever que
esto continuará, modificando la manera en que la
medicina se enseña y se practica4. Esto lleva a incluir
el alfabetismo informático entre las competencias
esenciales curriculares de una escuela de medicina
considerando, entre otras, la capacidad de acceder a
literatura e imágenes médicas, utilizar correo electrónico y usar software para crear presentaciones5.
28
Revista Argentina de Educación Médica Vol 4 - Nº 1 - Septiembre 2010
Una de las limitantes reiteradamente evocadas por
los docentes es la escasez de tiempo para desarrollar
la actividad educativa y consolidar la relación con los
alumnos proveyendo ejemplo, supervisión y consejo.
La introducción de herramientas virtuales habilita
una vía de escape a la constricción de los horarios
hospitalarios aportando flexibilidad y extendiendo
las posibilidades de colaboración y contacto entre
docentes y alumnos6, 7, 8.
Son propósitos de este trabajo describir el desarrollo, implementación y evaluación de un programa
de enseñanza/aprendizaje basado en problemas,
que opera de manera virtual, sobre la base del uso
intensivo del correo electrónico y la búsqueda de
información médica en Internet, complementado
con actividades presenciales en aula (enseñanza
integrada, “blended learning”). Se procura así promover en el estudiante de medicina el aprendizaje de
competencias complejas tales como la habilidad para
buscar y evaluar información médica, interpretar
datos, formular hipótesis diagnósticas, interpretar
imágenes, trabajar en situaciones nuevas en las
que no se posee previamente todo el conocimiento
necesario para resolverlas, practicar el desarrollo de
argumentos clínicos en lenguaje escrito y habituarse
al uso de Internet para encontrar información y
resolver problemas clínicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
El programa, denominado Sistema de Aula Virtual
Electrónica (Save), se utiliza ininterrumpidamente
desde el año 2004 en el Hospital Asociado “Bernardo
A. Houssay” (Facultad de Medicina, UBA). Se han
completado a la fecha (mediados de 2010) seis años
de experiencia interrumpida durante las cursadas de
las asignaturas Medicina A y Medicina B.
El Save se basa en el envío por correo electrónico
a cada alumno, 3 veces por semana, de problemas
(denominados genéricamente ¿qué es?) compuestos
por una o más imágenes (fotos de pacientes, campos
quirúrgicos, estudios endoscópicos, fondos de ojo,
preparados microscópicos o anatomopatológicos,
estudios radiológicos o ecográficos y electrocardiogramas) acompañadas de una pequeña viñeta o relato
clínico e identificados con un título evocador (Fig. 1,
2 y 3). Los estudiantes son instruidos acerca de los
aspectos de su trabajo que serán considerados en la
evaluación: presentación ordenada, lenguaje claro y
conciso, descripción e interpretación de las imágenes
y los datos aportados, disquisiciones diagnósticas,
preguntas generadas a partir de los datos del ¿qué
es?, estrategia para contestarlas y resolver el problema, tácticas de búsqueda y calidad de la información
e imágenes adicionales encontradas y corrección de
las respuestas.
Figura 1. ¿Qué es? flogosis.
Los alumnos elaboran individualmente su trabajo
pudiendo utilizar libremente todos los recursos de
que dispongan, incluyendo consultas dentro o fuera
del Hospital, libros y revistas médicas y búsquedas
en Internet. Las respuestas son enviadas al docente
quien las analiza. Cada alumno recibe en devolución
un breve comentario individual del docente. En caso
en que el trabajo sea incompleto, el enfoque erróneo
o se expresen dudas, el docente aporta orientación y
datos adicionales para que el alumno pueda continuar
trabajando el problema. A la semana de enviado el
problema se distribuye por mail a todo el grupo la
respuesta correcta con información adicional. Semanalmente se discuten en conjunto, en aula, los
problemas ya trabajados, integrando y completando
los conocimientos adquiridos y revisando las distintas
estrategias de búsqueda desarrolladas por los alumnos, procurando su pulimento y perfeccionamiento.
29
Enseñanzas de habilidades diagnósticas
Figura 2. ¿Qué es? CBH y PT
es?. En las figuras 1, 2 y 3 se muestran ejemplos de
problemas (¿qué es?) utilizados en el Save.
El Save fue utilizado en 6 cursadas de Medicina A
y 6 de Medicina B. Cada cursadas duró entre 19 y 20
semanas. Cada camada incluyó entre 16 y 19 alumnos,
con un total de 108 alumnos en los 6 años. Para cada
una de las 12 cursadas se enviaron a cada alumno
entre 48 y 52 ¿qué es?, seguidos 7 a 10 días después
de sus correspondientes respuestas correctas con
explicación e información adicional, y las respuestas
individuales a cada alumno. En consecuencia, para
una cursada promedio de 18 alumnos y 50 ¿qué es?,
se envían 50 e-mails con los problemas, otros 50 con
las respuestas y unos 900 mails con la devolución
individual a cada uno de los trabajos recibidos de
los alumnos. El trabajo en aula ocupó alrededor de 2
horas semanales
Evaluamos el Save a través de una encuesta de
opinión administrada, por e-mail, simultáneamente
en diciembre de 2009 al total de 108 alumnos que participaron del programa desde su inicio. La encuesta
incluye una parte abierta a comentarios y una parte
estructurada, con 18 ítems a los que el alumno atribuyó una puntuación de 1 a 5 de acuerdo a una escala
de tipo Likert (1: totalmente de acuerdo; 4: en parte
de acuerdo; 3: ni de acuerdo ni en desacuerdo; 2: en
parte en desacuerdo; 1: totalmente en desacuerdo).
Se interpretó como concordante o afirmativa una
respuesta con un porcentaje de 0,70 o mayor para la
suma de las opciones 1 y 2 sobre el total de respuestas,
y como discordante o negativa cuando el porcentaje
fue de 0,30 o menor (tabla 1).
RESULTADOS
Figura 3. ¿Qué es? Un ECG casi normal
El docente trabaja a partir de las dificultades y la información encontradas en el trabajo individual previo.
La actividad de los alumnos se califica y se promedia
con las otras evaluaciones. Los idiomas utilizados son,
indistintamente, castellano o inglés, procurando que
la información en castellano sea al menos suficiente
para que aquellos alumnos que no tengan aún buena
comprensión del inglés médico escrito puedan trabajar
el problema y comprender lo esencial de la información adicional incluida en la devolución de cada ¿qué
La encuesta fue respondida por 56 alumnos. Las
respuestas a los 18 ítems de la parte estructurada se
muestran en la tabla 1. Las respuestas muestran un
importante acuerdo de los alumnos participantes en
lo concerniente a la utilidad del Save en su formación (0, 96), en particular al contribuir a mejorar su
habilidad diagnóstica (0,90), aprender habilidades
no contempladas en los clases o trabajos prácticos
habituales (0,95), utilizar Internet (0,98), evaluar
información ((0,89), encarar problemas desconocidos
(0,98), integrar conocimientos previamente adquiridos (0,86), expresar y presentar ideas (0,79), aprender
trabajando con autonomía (0,80) y aprender a pensar
(0,75). En lo que hace a la contribución del Save a
mejorar la lectura de inglés médico el porcentaje de
acuerdo es marginal (0,70). Los alumnos encuentran
en la práctica, luego de trabajar con el Save, problemas semejantes en los que recordar lo aprendido fue
de utilidad (0,84).
El segmento no estructurado de la encuesta fue
completado con opiniones desarrolladas en general
30
Revista Argentina de Educación Médica Vol 4 - Nº 1 - Septiembre 2010
TABLA 1.
Encuesta de opinión diciembre 2009 : 0,70 = afirmativo o de acuerdo; 0,30 = negativo o en desacuerdo.
ENCUESTA SAVE CONSOLIDADA
N= 56 alumnos
1. En términos generales el programa SAVE (los ¿qué es?) me
ha sido útil para mi formación en Medicina
2. La selección de los temas, el contenido y la presentación de
los ¿qué es? me parece adecuada.
3. La enseñanza a través de imágenes y viñetas clínicas
me permitió aprender habilidades no contempladas en las
clases teóricas o trabajos prácticos habituales.
4. Lo aprendido en los ¿qué es? contribuyó a desarrollar mi
habilidad diagnóstica.
5. El trabajo en los ¿que es? me ha permitido apreciar y
aprender a usar las potencialidades de Internet en Medicina
6. Trabajando en los ¿qué es? he aprendido a buscar imágenes
e información médica.
7. Trabajando en los ¿qué es? he aprendido a usar buscadores
(Ej. Google) para resolver dificultades diagnósticas.
8. El trabajo en los ¿que es? he mejorado mi capacidad
de lectura de inglés médico.
9. El trabajo en los ¿que es? me ha hecho descubrir mucho material
útil disponible en videos.
10. Trabajando con los ¿qué es? he aprendido a razonar frente a
problemas desconocidos.
11. Los ¿qué es? han mejorado mi capacidad de aprender
trabajando con autonomía.
12. Trabajando en los ¿qué es? he aprendido a valorar la
relevancia y calidad de la información encontrada en
relación al problema.
13. Trabajando en los ¿qué es? he aprendido a integrar
conocimientos adquiridos en etapas anteriores de la carrera o
en circunstancias ajenas a los estudios de Medicina.
14. El trabajo en los ¿que es? me ha ayudado a expresar
y presentar mis ideas en forma ordenada.
15. El trabajo en los ¿que es? me ha ayudado a aprender
a pensar.
16. En los años posteriores a mi trabajo inicial con los ¿qué es?
he reencontrado problemas semejantes en los que me fue de
utilidad recordar lo aprendido.
17. Considero recomendable extender este programa a otras
UDHs.
18. Considero recomendable extender este programa a otras
Asignaturas.
Totalmente En parte Indiferente En parte en Totalmente en
No
(1+2) /
de acuerdo de acuerdo
desacuerdo desacuerdo contesta total
1
2
3
35
19
2
28
24
38
15
3
29
21
3
42
13
3
0.98
44
10
2
0.96
37
12
4
23
16
16
1
0.70
22
20
12
2
0.75
23
30
3
23
22
10
1
0.80
30
20
5
1
0.89
25
23
7
1
0.86
23
21
11
17
25
13
26
21
5
34
10
8
4
28
11
8
7
en varios párrafos. En conjunto lo expresado fue
altamente positivo, remarcando en particular lo
original, estimulante y entretenido del programa,
la mayor semejanza con la práctica habitual, el
descubrimiento de la relevancia y utilidad de contenidos adquiridos en etapas previas, la facilitación
de la relación profesor-alumno, el descubrimiento
de Internet como fuente de información, imágenes y
videos útiles para el estudio y la práctica, el desarrollo de la habilidad de aprender “por cuenta propia”,
“manejarse con autonomía y saber como actuar
frente a problemas desconocidos”. Los alumnos que
4
5
0.96
3
0.93
1
0.95
0.90
3
7
2
0.87
0.94
0.79
1
0.75
1
4
0.84
0.79
2
0.70
habían utilizado el Save unos años antes coinciden
en que la valoración del programa se afirma y crece
con el tiempo, al constatar, a través de la experiencia
personal, la utilidad a largo plazo de habilidades y
hábitos adquiridos con el Save.
Dentro de los comentarios críticos hubo extensa
coincidencia en que el Save demanda una importante
dedicación en términos de horas de trabajo. Moderando esta opinión hubo también acuerdo en que el
tiempo necesario para resolver los casos se acota con
la práctica y que la posibilidad de trabajar los problemas sin horarios fijos facilita la tarea.
Enseñanzas de habilidades diagnósticas
DISCUSIÓN
El uso en educación de las nuevas tecnologías transforma el proceso y, en consecuencia, los comportamientos de los que enseñan y de los que aprenden,
modificando así los tradicionales roles del docente y
el alumno. En muchos casos las universidades fracasan al intentar incorporar nuevas tecnologías de
enseñanza sin alterar el modelo tradicional centrado
en el profesor como transmisor de contenidos9, 10.
Parece conveniente que la interactividad entre profesores, estudiantes, contenidos y experiencias, en
un contexto lo más cercano posible al de la práctica
real, constituya el eje principal de la enseñanza y el
aprendizaje11. Al implementar programas formativos
de carácter virtual deben reconsiderarse los modelos
de enseñanza y de aprendizaje, centrándose en la
figura del estudiante, anticipando sus dificultades y
facilitando su tarea12. Esto requiere una transformación en la visión de la naturaleza del conocimiento,
entendiéndolo como dinámico, provisorio, cambiante,
multidimensional, complejo y público más que estático
e inmutable, finito, linear y privado. La enseñanza
basada en problemas supone una disminución de la
jerarquía y la directividad, al tiempo que estimula el
trabajo autónomo del alumno y exige que el profesor
se desempeñe como animador y tutor del proceso de
aprendizaje13,14.
Con la implementación del Save concretamos una
experiencia innovadora en nuestro medio, integrando
metodologías familiares y demostradamente útiles
con otras nuevas que surgen al paso de más recientes ideas y avances tecnológicos. La sumatoria de
enseñanza basada en problemas, uso intensivo del
correo electrónico, tutoría individual y actividades
conjuntas en el aula, corporiza en el Save el concepto
de aprendizaje mixto o integrado que comprende la
suma de estudio autónomo, monitorización a distancia y sesiones presenciales (“blended-learning”,
“b-learning”)15. Esta estrategia combinada, de complementación o suma, parece tener ventajas frente a
lo presencial puro o lo electrónico puro. También los
riesgos son menores al integrar simultáneamente las
metodologías innovadoras con actividades educativas
más tradicionales. Por otro lado el trabajo a distancia
facilita y enriquece la fase presencial16.
Aprender en un entorno con estas características
supone, por una parte, la flexibilidad en los tiempos
y espacios destinados al aprendizaje y, por otra, el
protagonismo de la interacción entre los participantes del proceso. La administración del tiempo pasa a
ser un tema que cada partícipe resuelve a su manera
según su mejor conveniencia sin limitaciones formales de horarios o calendarios La tutoría desde el
correo electrónico es un estímulo y guía para que los
estudiantes amplíen y profundicen los propios conoci-
31
mientos a través de un proceso activo de investigación
e intercambio. El Save estimula la exploración y el
aprovechamiento de los múltiples recursos de Internet, (noticias, normas, trabajos, textos, información
para pacientes, presentaciones, imágenes, casos,
simuladores y videos), poco o nada conocidos y aún
subutilizados por muchos docentes y alumnos.
El Save ya fue tema de una primera encuesta de
opinión administrada al finalizar cada una de las
cursadas entre 2004 y 200717. Aún cuando el formato
y el momento de administración de la encuesta eran
diferentes de los de este trabajo, la comparación de
los resultados muestra opiniones mayormente concordantes y complementarias (tabla 2). En lo que hace a
las críticas los alumnos expresaban en aquellos años
una limitación en la necesidad de contar con una
computadora y una buena conexión a Internet. Esa
limitación, importante en el 2004, fue disminuyendo
hasta desaparecer en las últimas cursadas. Los alumnos que ingresan actualmente a nuestro Hospital
disponen de PC y conexión de banda ancha y utilizan
con idoneidad y confort recursos informáticos. En lo
que hace a las críticas expresadas en la primera encuesta en relación a la demanda de tiempo que exige
el programa, realizamos a partir de 2007 cambios que
limitaron el problema: el número de ¿qué es? se redujo
de tres a dos semanales, enviados ambos el mismo día
de la semana a fin de ampliar la libertad del alumno
para elegir el momento de trabajo.
El Save es muy bien aceptado por los estudiantes.
Aún cuando les exige tiempo y esfuerzo, perciben
rápidamente que el programa desarrolla en ellos
habilidades que les serán de real utilidad en la práctica. La valoración positiva no sólo persiste luego de
pasados algunos años de la experiencia sino que se
expresa aún con más fuerza a medida que el alumno
avanza en su carrera y se gradúa. El alumno percibe
la persistencia de lo aprendido con el Save y aprecia
el hecho de haber adquirido competencias más que
conocimientos.
El Save incrementa el tiempo de interacción y
facilita una mejor relación entre el docente y sus
alumnos. El programa demanda dedicaciones horarias
superiores a las habituales en nuestro medio, pero
permite liberalizar el uso del tiempo acomodándolo a
la conveniencia y limitaciones de horario de cada uno
de los actores, facilitando una mayor interacción.
El Save requiere una importante dedicación docente. El tiempo requerido para preparar los ¿qué es?,
luego de haber adquirido destreza, es de 15 a 45 minutos por problema, esto es 60 a 90 minutos por semana
en promedio. La preparación de las respuestas con las
explicaciones y la información adicional requiere otros
15 a 45 minutos por respuesta, esto es otros 60 a 90
minutos por semana en promedio. Las devoluciones
individuales a cada alumno 5 a 8 minutos, esto es 180
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Revista Argentina de Educación Médica Vol 4 - Nº 1 - Septiembre 2010
TABLA 2.
Encuestas de opinión 2004-2007: 0,70 = afirmativo o de acuerdo; 0,30 = negativo o en desacuerdo17.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
¿Le ha sido útil el Sistema de Aula Virtual Electrónica?
¿La necesidad de contar con PC y conexión a Internet dificulta su uso?
¿Lo motivó a estudiar y dedicarle más tiempo a la materia?
¿Le ayudó a adquirir hábitos de búsqueda de información médica?
¿Contribuyó a estimular la lectura de libros de texto?
¿Le ayudó a mejorar su habilidad para utilizar Internet?
¿Le ayudó a desarrollar sus habilidades diagnósticas?
¿Le ayudó a desarrollar sus habilidades para interpretar radiografías?
¿Le ayudó a desarrollar su habilidad para interpretar ECGs?
¿Contribuyó a integrar conocimientos de distintas materias?
¿Facilitó su relación con el docente?
¿Favoreció su relación con sus compañeros?
¿Le quitó tiempo para otras actividades de la/s cursada/s?
¿Recomendaría continuar con el uso del Aula Virtual?
a 240 minutos por semana en promedio, y la devolución
grupal en aula otros 120 minutos semanales. La dedicación horaria semanal para el docente es entonces de
entre 9 y 10 horas para un grupo de 15 a 20 alumnos.
Los alumnos por su parte refieren dedicar entre 1 y
3 horas para preparar la respuesta a cada problema.
Debe notarse que el tiempo requerido al docente para
la preparación de los problemas tiende a disminuir
a medida que se extiende la experiencia, debido a
la familiarización con el proceder y la posibilidad de
reutilizar parte del material de cursadas anteriores. El
Save es en consecuencia una herramienta ideal para
el trabajo en grupos pequeños, de no más de 15 a 20
alumnos por docente.
El Save proporciona al profesor, a partir de las
respuestas y el trabajo individual de cada alumno, retroalimentación muy útil para detectar los progresos y
dificultades y programar en consecuencia las acciones
docentes de manera más racional y efectiva.
El Save promueve el aprendizaje de metodologías de
búsqueda de información y de resolución de problemas,
aún en dominios donde todavía el estudiante no ha
completado su formación, poniendo gran énfasis en el
aprendizaje continuo autodirigido. Los alumnos adquieren y perfeccionan rápidamente estrategias eficaces que utilizan en la resolución de nuevos problemas.
Este aprendizaje individual se potencia al compartir
experiencias con los otros miembros del grupo.
El uso del idioma inglés en parte de los textos que se
envían a los alumnos, sumado a la pronta constatación
que hacen estos de la riqueza y calidad de la información
médica disponible en ese idioma, constituyen fuertes
estímulos para el aprendizaje y perfeccionamiento de
la lectura de inglés médico, lo que podría considerarse
un beneficio adicional del programa.
1
2
3
4
5
n-c
(1+2) /
total
29
9
14
30
14
26
13
36
10
16
32
12
4
55
27
8
25
26
22
27
40
30
20
34
20
27
14
9
14
17
23
8
15
10
14
3
25
14
8
26
26
6
0
12
8
6
12
3
2
1
10
6
4
5
14
0
0
24
0
0
4
3
0
0
5
0
5
0
12
0
0
0
0
0
3
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0.80
0.24
0.56
0.80
0.54
0.77
0.77
0.94
0.43
0.71
0.75
0.56
0.26
0.91
Agradecimiento: A la licenciada Susana Demeco por
su colaboración en la preparación y administración
de la encuesta de opinión de los alumnos.
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