Personal and Work History Questionnaire

Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
Formulario #1:
Información de contacto y resumen de la colección de datos
Sección A. Participante información de contacto
Primer apellido: _____________________________________
Segundo apellido: _____________________________________
Primer nombre: ______________________________________
Segundo nombre: ____________________________________
Pueblo de residencia: _________________________________
Dirección: __________________________________________
Número de teléfono móvil #: ______________________________________
Por cuantos años ha vivido usted en:
a) El departamento de Rivas? ______
b) En su residencia actual? _____
SecciónB. Resumen de la colección de datos
Elemento
Recogido
No
Recogido
Consentimiento
informado
Información de
contacto (Formulario
#1)
Información de
familia (Formulario
#2)
Cuestionario
(Formulario #3)
Prueba de creatinina
Muestra de sangre
Orina con tira reactiva
Muestra de orina
Fecha de la entrevista: ____________________________________
Nombre de entrevistador/a:__________________________________
1
Notas
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
Formulario #2
Lista de la Familia
SecciónA. Los miembros inmediatos de familia (aquellos que viven en la misma residencia)
Anote todos los miembros de la familia que viven con usted en la siguiente tabla e indicar el
mejor momento para contactar con ellos para el estudio.
Nombre
Relación
Mejor tiempo para
contactar
¿Han dado su
consentimiento
para participar?
Si / No
Si / No
Si / No
Si / No
Si / No
Si / No
2
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
Formulario #3
Cuestionario del participante y muestre o biológico
SecciónA. General
¿Se siente bien hoy?
Sí
No
SecciónB. Demográficos
Fecha de Nacimiento (DD/MM/YY): ___________
Si se desconoce la fecha, da una edad estimada: ______ años _____ meses
Sexo:
Masculino
Femenino
Raza/origen étnico ____________________________
SecciónC. Pruebas Biológicas
Pinchazo en el dedo:
Prueba 1 - La creatinina sérica: _________ Medido en el dispositivo#:_________
Prueba 2 -La creatinina sérica: _________ Medido en el dispositivo#:_________
Muestra de Sangre: __________________________________________________
Muestra de Orina: ___________________________________________________
Tira reactiva de orina:
Leucocitos esterasa: ___________ Nitritos: _____________Cetonas:_________
Glucosa:__________________Proteína _______________pH: ________
Peso específico.: ________ Sangre: Eritrocitos_________ BIL: _______ URO:________
SecciónD. Recientes síntomas médicos (últimos 3 meses)
Durante los últimos tres meses
¿ha tomado medicamentos para el dolor por más de tres días por cualquier motivo?
Sí
No
3
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
¿ha tomado antibióticos por cualquier motivo?
Sí
No
¿ha sido diagnosticado con una infección del tracto urinario?
Sí
No
¿ha tenido algún dolor en el abdominal, espalda o en el costado?
Sí
No
¿ha tenido dolor o ardor al orinar?
Sí
No
¿se hadado cuenta de un aumento en la frecuencia de orinar?
Sí
No
¿ha tenido fiebre o escalofríos?
Sí
No
¿ha tenido chistata?
Sí
No
¿ha tenido picazón en todo el cuerpo?
Sí
No
¿ha perdido peso de manera involuntaria?
Sí
No
¿ha sentido mucha debilidad o fatiga?
Sí
No
SecciónE. Hidratación
¿Cuál es el origen de lagua que usted bebe en su casa?(más de una casilla puede ser elegido)
Pozo
En botella
Rio
No se
Ojo de agua Otro: ________________
Agua corriente
¿Le da usted tratamiento al agua de beber? (la hierve, le echa cloro, etc.)
Hierve
Ninguno
Le echa cloro
Otro: _________________
Filtro casero
¿Qué cantidad de agua toma durante un día?
≤1L
2-3 L
4-5 L
6-7 L
≥ 10 L
8-9 L
¿Qué cantidad de jugo o gaseosa toma durante un día?
≤ 1 tasa
2-3 tasas
4-5 tasas
6-7 tasas
8-9 tasas
≥ 10 tasas
¿Qué cantidad de café u otras bebidas calientes toma durante un día?______ tazas
4
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
¿Cuántas bebidas de ron toma cada semana?
0 bebidas
1-2 bebidas
3-4 bebidas
≥ 5 bebidas
¿Cuántas cervezas toma cada semana?
0 botellas
1-2 botellas
3-4 botellas
≥ 5 botellas
¿De donde recoge el agua que bebe en su trabajo?
La trae de su casa
Río
De botella
Agua corriente
Pozo
No se
Ojo de agua
Otro: __________________
SecciónF. Información Laboral
¿En qué sector trabaja?
Agricultura
Pesca
Medios de transporte
Negocios
Ganadería(cría de animales)
Servicio(por ejemplo, restaurante, etc.)
Otro:__________________
¿A qué se dedica actualmente?______________________________________
¿Por cuánto tiempo ha hecho ese trabajo? __________________________
¿Es su trabajo realizado en interiores o exteriores?_________________________
¿Considera usted que el trabajo sea manual (por ejemplo, levantamiento de pesas, etc.) o nomanual (por ejemplo, trabajo en oficina)? _______________________________________
¿Cuántas horas trabaja cada día?_____________________________
De las horas que trabaja diario, ¿cuántas horas considera que suda demasiado? ____________
¿Trabaja en lo propio o para un patrón?
En lo propio
Para un patrón
¿Si trabaja en la agricultura, qué tipo de productos cultiva usted?
Maíz
Maní
Caña de Azúcar
Frijoles
Plátano
Ajonjolí
Otro: _____________________
5
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Codigo:_____________
¿En sus cultivos aplica plaguicidas o venenos?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿cuáles plaguicidas o venenos ha aplicado en los cinco últimos años?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Qué actividades realizaba usted normalmente en su trabajo?
Actividad
Meses por año
¿Se cansa mucho?
¿Suda mucho?
__________________________
________
S
N
S
N
__________________________
________
S
N
S
N
__________________________
________
S
N
S
N
__________________________
________
S
N
S
N
¿Su trabajo requiere levantar objetos pesados o movimientos repetitivos?
Sí
No
Historia Laboral
¿Ha tenido otro trabajo antes de este?
Sí
No
¿Cuántos años tenía al comenzar su primer trabajo? ___________
¿Ha trabajado en agricultura?
Sí
No
¿Por cuantos años? ___________
¿Que productos cultivaba? _____________
¿Ha trabajado en el cultivo de caña?
Sí
No
¿Ha trabajado mezclando venenos o plaguicidas?
Sí
No
¿Ha trabajado aplicando venenos o plaguicidas?
Sí
No
¿Ha trabajado embolsando banano/plátano con bolsa tratada?
6
Entrevistador:___________
Fecha:____________
Sí
Codigo:_____________
No
SecciónG. Antecedentes Médicos
Ha padecido o padece Ud. alguna de estas enfermedades:
Presión alta
Sí
No
Azúcar en la sangre o diabetes
Sí
No
Enfermedad renal
Sí
No
Insuficiencia o Parálisis renal
Sí
No
No se
No se
No se
No se
Su padre, madre o hermanos han padecido de: (Marque solo si es padre, madre o hermanos y escriba el
parentesco sobre la línea.)
Presión alta
Azúcar en la sangre o diabetes
Enfermedad renal
Piedras en el riñón
Sí: _______________
Sí: _______________
Sí: _______________
Sí: _______________
No
No
No
No
No se
No se
No se
No se
¿Fuma usted?
No, nunca he fumado
Si, fumo actualmente
Fumaba antes pero ahora no
¿Donde recibe usted su atención médica? ________________________________________
Observaciones (Tenga en cuenta si la información es confiable, y si hay algo relevante que el
sujeto dijo que no se pidió específicamente en el cuestionario).
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7