PRO-TEP - Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

PRO-TEP
--------------------------------------------------PROTOCOLO de manejo de los PACIENTES con
SOSPECHA de TROMBOEMBOLIA PULMONAR
en el
HOSPITAL U. MARQUÉS DE
VALDECILLA
Servicios de Medicina Interna y de Neumología
(versión 2.0, Santander, Enero 2006)
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 1 -
PRO-TEP:
PROTOCOLO DE MANEJO DE LOS PACIENTES
CON SOSPECHA DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
(versión 2.0, Enero 2006)
-------------- ----------------------------- ------------------- -------------------------------Han transcurrido seis años desde que se difundió la primera versión de este protocolo. En
ese tiempo han aparecido una serie de avances, sobre todo en los aspectos diagnósticos, que
hacen aconsejable su revisión. La versión inicial del protocolo fue el resultado de una amplia
discusión en diferentes unidades del hospital. Sobre esa base se ha elaborado esta
actualización, que ha sido consensuada fundamentalmente en los Servicios de Medicina
Interna, Neumología y Radiodiagnóstico. Las pautas que plantea este protocolo son
coherentes con los datos existentes en la literatura y con la experiencia global de este hospital.
Por eso, aunque ciertamente existen otras aproximaciones diferentes también correctas, el
protocolo surge con la vocación de ser aplicado de forma general en el hospital.
El protocolo no es exhaustivo y no cubre todas las posibles incidencias. En la bibliografía
se citan diversos trabajos que pueden ser muy útiles para profundizar en el manejo de algunas
situaciones especiales.
Los comentarios, sugerencias y críticas sobre el protocolo pueden dirigirse a: Dr. J.A.
Riancho, Servicio de Medicina Interna, [email protected]
1. FUNDAMENTO
1.1. La tromboembolia pulmonar (TEP) es un proceso frecuente. Se ha estimado que la
incidencia de TEP en España es de unos 60.000 casos anuales. En nuestro Hospital ingresan
cada año desde Urgencias alrededor de 60 pacientes con sospecha de TEP. El diagnóstico se
confirma en el 60% de ellos. Además, es una complicación frecuente en pacientes ingresados
por otros problemas médicos o quirúrgicos. En conjunto, unos 100 pacientes son
diagnosticados de TEP cada año.
1.2. La TEP es un proceso grave. En general se estima que la mortalidad de la TEP no tratada
es del orden del 25%, si bien recientemente se ha sugerido que esta cifra puede ser exagerada.
La mayoría de los fallecimientos se producen en las primeras horas, lo que subraya la
importancia de las medidas preventivas y de un rápido diagnóstico y tratamiento (Hull et al,
1997). Aún con tratamiento anticoagulante adecuado, la mortalidad está en torno al 3%.
Además, los pacientes con TEP a menudo tienen otras enfermedades graves que condicionan
su pronóstico negativamente. Así, en series no seleccionadas de pacientes con TEP, la
mortalidad a los 6 meses es del 25%, incluso con tratamiento (Carson et al, 1992).
1.3. El tratamiento de la TEP tiene efectos secundarios importantes. Del párrafo anterior se
deriva la importancia de tratar adecuadamente los pacientes con TEP, pero no hay que olvidar
que dicho tratamiento tiene efectos secundarios frecuentes y potencialmente graves. En
conjunto, un tratamiento anticoagulante típico con 7-10 días de heparina y 6 meses de
anticoagulantes orales se asocia a un riesgo de 3-10% de hemorragias graves no mortales y un
1-2 % de hemorragias mortales (Riancho 1996; Kuijer et al, 1999). Por ello, es importante
evitar la administración innecesaria de tratamiento anticoagulante a pacientes que en realidad
no tienen TEP o trombosis venosa profunda (TVP) que lo indiquen.
1.4. El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica es difícil. Las manifestaciones de la
TEP son variadas y a menudo se confunden con las de otros procesos (insuficiencia cardiaca,
EPOC, etc.). Por otro lado, los casos asintomáticos no son excepcionales. La tríada clásica de
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disnea súbita, dolor torácico y hemoptisis se da pocas veces. La hipoxemia es frecuente, pero
inespecífica, y tampoco es constante (la PO2 es normal en el 15% de los casos). El ECG
puede ser normal o mostrar alteraciones diversas: taquicardia sinusal, fibrilación auricular,
patrón S1Q3T3 o signos de sobrecarga derecha (bloqueo de rama, inversión de T en V1-V3),
etc. La Rx tórax es también a menudo normal. Otras veces muestra oligohemia localizada,
atelectasias laminares, pequeñas condensaciones pulmonares, etc. En general la Rx tórax y el
ECG son inespecíficos y su mayor utilidad es el diagnóstico diferencial con otros procesos
(infarto de miocardio, pericarditis, neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, etc.).
Tabla 1. Frecuencia de las manifestaciones más comunes en pacientes con TEP
(Manganelli et al 1995; Stein et al, 1997)
Manifestación
Disnea
súbita
Tos
Hemoptisis
Dolor torácico
pleurítico
Síncope/presíncope
Sudoración
Febrícula
Fiebre
Taquipnea>25
Derrame pleural
S1Q3T3
PO2<80
<60
Signos sugerentes de TVP
Frecuencia (%)
66-85
48-59
8-54
8-60
28-77
28
11-20
26-41
34
20
48-59
10-57
16
85
35
30-60
La presencia de disnea intensa, cianosis, hipotensión, síncope o insuficiencia cardiaca
derecha hacen pensar en TEP masiva.
Alrededor de un 70% de los pacientes con TEP presentan una TVP. Sin embargo,
tampoco el diagnóstico clínico de la TVP es fácil. De hecho, en más del 50% de los casos son
asíntomáticas. Por otro lado, sólo en el 33-46% de los pacientes en los que se sospecha una
TVP ésta se confirma realmente en las pruebas de imagen. A menudo se confunde con otros
procesos, como celulitis, artritis, isquemia arterial, quistes de Baker, linfedema, insuficiencia
venosa crónica, edemas por insuficiencia cardiaca o hipoproteinemia, roturas fibrilares o
tromboflebitis superficiales.
Tabla 2. Manifestaciones de la TVP de miembros inferiores (Anand et al, 1998).
(Téngase en cuenta que se trata de series de pacientes con sospecha de TVP por
tener alguna manifestación sugerente; sigue habiendo muchos asintomáticos)
Pacientes CON TVP (%)
Dolor en pantorrillas
Edema
Enrojecimiento
Signo Homans
48-90
43-78
24
11-56
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1.5. Algunas situaciones suponen un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. Se han
identificado diversas situaciones como factores que aumentan el riesgo de padecer una
TVP o un TEP (Hyers et al, 1999; Anderson et al, 1995; ACCP, 2004).
a. Estados hereditarios de hipercoagulabilidad: los más frecuentes son la resistencia a la
proteína C activada- factor V Leiden (3% de la población) y los déficits de las
proteínas C y S y de AIII (0,02-0,4% de la población). El RR asociado es de 3-20.
b. Anticuerpos antifosfolípido, primarios o secundarios a conectivopatía.
c. Hiperhomocisteinemia.
d. Cirugía previa. La frecuencia de TVP en ausencia de profilaxis es del 20-40% en
cirugía ortopédica de miembros inferiores o en cirugía oncológica abdominal, y en
torno al 6% en cirugía mayor no oncológica. Con profilaxis se reduce al 5-10% en
el primer caso, y a menos del 1% en el segundo.
e. Inmovilización por cualquier causa (traumatismo, escayola, parálisis, enfermedades
médicas en >40 años, etc.). La frecuencia de TVP es del 5-20%, según los casos.
f. Cáncer, sobre todo en adenocarcinomas avanzados y en pacientes sometidos a
quimioterapia.
g. Enfermedad tromboembólica previa. Es el factor de riesgo más importante (OR 8).
h. Embarazo y puerperio. Tratamiento con anticonceptivos orales o terapia hormonal
sustitutiva (OR 2-4).
i. Otros: insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, obesidad, venas varicosas,
edad avanzada, historia familiar, catéter venoso central (se asocia a trombosis de
miembros superiores).
En algunos estudios, hasta el 80-90% de los pacientes con TEP presentaban al menos uno de
estos factores de riesgo. Además, el efecto es aditivo; es decir, a mayor número de factores
presentes, mayor riesgo.
1.6. Se han elaborado modelos predictivos para facilitar el diagnóstico clínico. Pretenden
mejorar la capacidad diagnóstica. Se han publicado algunos que efectivamente parecen
conseguirlo, pero no hay ninguno unánimemente aceptado (Wells et al, 1998, 2000).
1.7. Las pruebas complementarias tampoco son perfectas. En caso de sospecha de TEP, se
puede intentar demostrar la presencia de éste o la de una TVP, pues ello es ya indicación de
tratamiento anticoagulante.
a. Arteriografía. Es el procedimiento más exacto, pero no está siempre disponible, es un
tanto incómoda y no exenta de riesgos. El retraso en su realización puede aumentar
los falsos negativos. Tiene una tasa de complicaciones importantes en torno al 1-5%
y una mortalidad del 0,2-0,8%, lo que desaconseja su uso indiscriminado.
b. TAC helicoidal. Se ha demostrado firmemente su utilidad. Es específico y
razonablemente sensible siempre que la exploración sea técnicamente adecuada.
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Además, permite identificar otros procesos alternativos a la TEP. El rendimiento
diagnóstico depende de las características técnicas del aparato y de la experiencia del
observador. La sensibilidad es mayor con los aparatos que utilizan detectores
múltiples, pero incluso en los aparatos de detector único es buena (Prologo et al,
2005). Dada la dificultad para establecer cuál es el “gold standard”, resulta difícil
precisar su exactitud diagnóstica, pero en varios estudios se han encontrado cifras de
sensibilidad y especificidad en torno al 90-95% (Patel et al, 2005). En consecuencia,
las razones de verosimilitud positiva y negativa son muy discriminativas, de 24 y 0,1,
respectivamente (Roy et al, 2005). De hecho, en varios estudios se ha demostrado que
es una estrategia segura el no anticoagular los pacientes en los que hay sospecha de
TEP pero el TC y la ecografía de las piernas son negativos, con una tasa de eventos
sintomáticos en torno al 1% (Quiroz et al, 2005; Roy et al, 2005; Moores et al ,
2004).
c. Gammagrafía. Una gammagrafía de perfusión normal prácticamente excluye la TEP
(salvo en casos de muy alta sospecha clínica) y no se necesita hacer la de ventilación.
Una de V/Q de alta probabilidad casi asegura la existencia de TEP. El resto
(informadas como de probabilidad "baja" o "intermedia”) en realidad tienen escaso
valor diagnóstico. De hecho, hasta el 40% de los pacientes con alta sospecha clínica
y gammagrafía de baja probabilidad tienen una TEP demostrada por arteriografía
(Pioped Investigators, 1990).
El valor de una gammagrafía de perfusión no normal aislada es
cuestionable. No obstante, se ha señalado que no sería necesario hacer gammagrafía
de ventilación cuando se dan tres circunstancias conjuntamente: a)la gammagrafía de
perfusión muestra defectos típicos, b)la Rx tórax es normal, y c)el paciente no tiene
enfermedad cardiopulmonar previa.
d. Resonancia Magnética. Es también sensible para detectar TEP y TVP, aunque menos
que el TC. Las razones de verosimilitud positiva y negativa están en torno a 10 y 0,2,
respectivamente (Roy et al, 2005). Además, su menor disponibilidad y lo prolongado
de la exploración limitan su uso a algunos pacientes, como aquéllos en los que está
contraindicada la administración de contraste yodado. Cabe destacar que la RM es
muy exacta para el diagnóstico de TVP (sensibilidad y especificidad superiores al
95%)
e. Ecografía de miembros inferiores. Su capacidad diagnóstica varía mucho de unas
series a otras (ATS, 1999; Turkstra et al, 1997; Kearon et al, 1998; Roy et al, 2005).
Ello depende al menos de dos factores: a)la experiencia del explorador, y b)que el
paciente tenga o no signos sospechosos de TVP (en este caso es mucho más
sensible). Por otro lado, el número de falsos positivos aumenta en pacientes con
antecedentes de TVP previa.
f. Flebografía. Es positiva en el 70% de los pacientes con TEP. Más sensible que la
ecografía, pero más costosa y molesta.
g. Ecocardiograma. No está bien definida su utilidad diagnóstica general. Parece ser
mucho más sensible en los TEP masivos y submasivos que en los que afectan a vasos
más pequeños (Rahimtoola et al, 1995). Util también para el diagnóstico diferencial
entre TEP y otros procesos (taponamiento, infarto, fallo cardiaco izquierdo).
h. Dímero D. El rendimiento depende mucho del tipo de test utilizado. La sensibilidad de
las técnicas rápidas de aglutinación es baja. Cuando se mide por ELISA es muy
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sensible, pero poco específico. En los pacientes ancianos u hospitalizados el
rendimiento diagnóstico disminuye, pues tanto la sensibilidad como la especificidad
se reducen (Sohne et al, 2005). La técnica utilizada actualmente en el HUMV
(Liatest) tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 48% cuando se aplica
a pacientes ambulatorios. Sin embargo, entre los pacientes hospitalizados esos
valores bajan al 86% y el 20%, respectivamente (Schrencegost et al 2003; Brown et
al 2003).
i. Troponina.- Las troponinas pueden elevarse en la TEP, sobre todo cuando es grave y
hay sobrecarga importante o disfunción ventricular derecha (Punukollu et al, 2005),
por lo que pueden tener valor pronóstico. No se recomienda su determinación
rutinaria en la actualidad, pero es importante reconocer la posibilidad de que la TEP
sea causa de su elevación para evitar diagnósticos erróneos de cardiopatía isquémica.
Tabla 3. Rendimiento de las pruebas de imagen en el diagnóstico de TEP (se refiere al
diagnóstico de TEP, no de TVP, incluso en el caso de la flebografía y la ecografía).
Razón verosimilitud Razón verosimilitud
resultado positivo
resultado negativo
7-16
0,6-0,9
Sensibilidad
Especificidad
30-65
96
70
95
14
0,3
Gammagrafía pulmonar
Normal
Alta probabilidad
No diagnóstica
Arteriografía pulmonar
30-40
98
96
0,1
18
0,4-1,2
25
0,02
Ecocardiograma
40-90
70-90
1,3-9
0,1-0,8
Resonancia magnética
80-90
90
10-12
0,2
TAC helicoidal
90-95
90-95
10-24
0,1
Ecografía MMII
Flebografía MMII
2. OBJETIVOS
Los objetivos de este protocolo son:
a. Homogeneizar la aproximación diagnóstica a los pacientes con TEP entre diferentes
médicos y diferentes servicios, de manera que:
• Se garantice la calidad técnica del diagnóstico
• Posteriormente se pueda evaluar el rendimiento de las pruebas diagnósticas (y
del propio protocolo) en nuestro medio
b. Ofrecer una guía que resulte de utilidad a los médicos que atienden a estos pacientes
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3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
En la aproximación a los pacientes con sospecha de TEP se deben considerar conjuntamente
tanto los datos clínicos como las pruebas complementarias. Entre éstas, el ECG y la Rx tórax
son imprescindibles para excluir otras posibilidades (neumonía, neumotórax, infarto de
miocardio, pericarditis), pero raramente apoyan de manera directa el diagnóstico de TEP. Las
pruebas de imagen (TC, gammagrafía, eco, etc.) deben interpretarse a la luz de la clínica.
3.1. ¿Cuándo pensar en TEP?. Pensaremos en la posibilidad de TEP esencialmente en las
siguientes situaciones, cuando no se expliquen por un diagnóstico alternativo y, sobre todo,
aunque no exclusivamente, cuando sean de instauración brusca y se den en pacientes con
factores de riesgo
• Disnea
• Dolor torácico
• Hemoptisis
• Hipotensión, shock con ingurgitación yugular
• Síncope
• Insuficiencia cardiaca derecha de reciente comienzo
• Otras: Hipertensión pulmonar de origen no filiado, fiebre, derrame pleural
3.2 ¿Cuál es el grado de sospecha?. Una vez considerada la posibilidad de TEP hay que
intentar precisar el grado de sospecha, sobre la base de los datos clínicos y complementarios
básicos (ECG, Rx tórax, gasometría). En diferentes centros, incluido el HUMV, se ha
analizado la utilidad de las diferentes escalas para valorar la probabilidad clínica. En general,
se ha encontrado que la escala de Wells original y modificada (anexos 2a y 2b) tienen una
eficacia similar y ayudan a estratificar el riesgo, aunque su sensibilidad es baja. Es decir,
muchos pacientes diagnosticados de TEP tienen una probabilidad clínica baja o intermedia en
las escalas señaladas. En nuestro medio, entre los pacientes con sospecha clínica de TEP, pero
probabilidad baja en las escalas de Wells, en torno a un 20-30% tienen TEP. En consecuencia,
dichas escalas por sí mismas no permiten excluir el diagnóstico. Respecto a su rendimiento,
tanto la original de Wells como la modificada tienen un rendimiento similar.
3.3. Pauta diagnóstica. El algoritmo diagnóstico que se propone se basa en la utilización de
ecografía y TC como pruebas de imagen principales (ver anexo 3).
Aunque en algunos estudios el TC ha sido el único método utilizado en la exclusión de la
TEP, dada la influencia de los factores técnicos y el hecho de que la concordancia en la
interpretación entre varios radiólogos no es perfecta (kappa 0,71-0,94; Patel, 2005), nos
parece aconsejable mantener en el protocolo la realización de ambas pruebas. No obstante, la
ecografía podría sustituirse por la exploración del sistema venoso durante la misma
exploración con TC, pues su sensibilidad es también elevada para detectar TVP, en torno al
95% (Patel, 2005).
Por otro lado, hay que tener en cuenta que alrededor de un 10% de las exploraciones pueden
ser de diagnóstico “indeterminado”, sobre todo por artefactos de movimiento o inadecuada
repleción con el contraste. En esos casos y en los pacientes con muy alta sospecha clínica y
TC negativo el clínico debe valorar la realización de otras exploraciones. Las opciones son:
a) repetir el TC al cabo de 2-3 días, sobre todo si la exploración previa no fue de calidad
óptima;
b) hacer una arteriografía pulmonar, sobre todo en casos graves;
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c) hacer una gammagrafía pulmonar. Aunque el rendimiento diagnóstico global del TC
es superior al de la gammagrafía, ésta puede ser especialmente útil en pacientes con
embolias periféricas pequeñas (que a menudo se presentan con clínica de infarto
pulmonar–dolor, roce- y disnea leve), sin enfermedad pulmonar previa y con
radiografía normal.
3.4.Situaciones especiales
a. Embarazo. La sospecha diagnóstica de TEP en una mujer embarazada debe manejarse de
manera similar a otros pacientes, con ciertas matizaciones. Los niveles de dímero D se elevan
progresivamente con el embarazo, de manera que prácticamente todas las embarazadas
presentan niveles altos en el tercer trimestre (Kline et al 2005; Eichinger 2005). No hay
consenso general sobre la actitud clínica en esta situación (Nijkeuter et al, 2006). No obstante,
la prueba de imagen inicial será la ecografía de los miembros inferiores. Si esta demuestra una
TVP, no es preciso hacer otras exploraciones y se debe iniciar el tratamiento.
En caso de que la ecografía sea negativa, se ha de plantear la realización de otras
pruebas de imagen. La decisión puede verse dificultada por el temor a los efectos de éstas
sobre el feto. No obstante, la mayor parte de los autores consideran que el riesgo de radiación
para el feto con la arteriografía pulmonar, la gammagrafía o el TC helicoidal es asumible
(Demers et al, 1992; Stone y Morris 2005). En caso de hacer gammagrafía, se debe disminuir
la dosis del isótopo y forzar la ingesta de líquidos para favorecer su eliminación urinaria. En
cuanto al TC, se pueden limitar los cortes sin descender por debajo 0,5 cm del apéndice
xifoides y proteger el abdomen a fin de reducir la radiación.
En todo caso, la aproximación diagnóstica exige una cuidadosa valoración de los datos
clínicos y de la relación riesgo-beneficio, en la que se deben considerar también las
preferencias de la paciente. De manera general, se puede plantear el siguiente esquema de
abordaje.
Ante la sospecha de TEP, hacer las pruebas básicas (analítica general, gasometría,
ECG y Rx tórax), dímero D y ecografía de las piernas. Si la ecografía es positiva, iniciar
tratamiento. Si la ecografía es negativa:
i. Si la sospecha de TEP es baja-intermedia y el dímero D es normal, repetir la ecografía
al cabo de 4-7 días. Si sigue siendo normal, posiblemente es seguro no anticoagular.
ii. Si la sospecha clínica de TEP es elevada y el dímero D está aumentado, hacer
ecocardiograma.
i. Si el ecocardiograma es positivo, iniciar tratamiento
ii. Si el ecocardiograma es negativo, hacer TC (la gammagrafía es
una alternativa también aceptable; la RM sin contraste podría
también intentarse, pero no se conoce bien cuál es su
sensibilidad ).
iii. Si la sospecha clínica es alta pero el dímero D es normal, o bien la sospecha es bajaintermedia pero el dímero D está elevado, habrá que escoger una de las estrategias
anteriores, tras valorar las preferencias de la paciente.
b. TEP masiva. En los pacientes con sospecha de TEP masiva con compromiso
hemodinámico (shock, hipotensión grave) o insuficiencia respiratoria grave se debe
considerar el traslado a la UCI. En esa situación es útil efectuar un ecocardiograma urgente
como prueba inicial, pues puede tener una sensibilidad y especificidad superiores al 90%, y se
realiza a la cabecera del enfermo sin riesgo. En caso de no ser diagnóstico, habría que
realizar TC.
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 8 -
c. TVP de miembros superiores. Puede dar lugar a TEP. Cuando se sospeche, hacer ecografía
o flebografía a ese nivel .
3.5. Manejo terapéutico inicial. Es importante anticoagular lo antes posible a los pacientes
con TEP, pues se ha visto que conseguir una anticoagulación adecuada en las primeras 24
horas tiene una influencia favorable en el pronóstico (Hull et al, 1997). Por tanto, además de
las medidas generales de soporte, en tanto se confirma el diagnóstico, la actitud general debe
ser:
• Pacientes con sospecha clínica alta (o ecografía positiva):
Anticoagular
• Pacientes con sospecha intermedia:
sin factores de riesgo importantes para sangrado
Anticoagular
con factores de riesgo importantes de sangrado
NO anticoagular
• Pacientes con sospecha clínica baja:
NO anticoagular
(considerar administrar HBPM a dosis profiláctica)
En las TEPs masivas se debe trasladar al paciente a la UCI y considerar la posibilidad de
trombolisis e incluso, excepcionalmente, cirugía.
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4. OPCIONES TERAPÉUTICAS
4.1. Heparina. La anticoagulación con heparina es el tratamiento estándar del TEP (o la
TVP). Tradicionalmente se usa heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, siendo la
perfusión continua preferible a las dosis intermitentes.
La utilidad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de las
TVP y el TEP ha sido claramente demostrada en los últimos años (Quinlan et al, 2004). En
consecuencia, dada la comodidad de administración y los menores efectos secundarios, son
preferibles a la heparina no fraccionada, excepto en: a) pacientes con alto riesgo de
hemorragia -pues la acción de la HNF es revertida más fácilmente; b) los muy obesos, en los
que puede ser difícil precisar cuál es la dosis adecuada (existen discrepancias respecto a si es
preferible ajustar la dosis respecto al peso real o al promedio entre el peso real y el ideal); y c)
insuficiencia renal grave (aclaramiento <30 ml/min).
Además de su mayor comodidad (inyección subcutánea, no necesidad de controles),
las HBPM pueden presentar menor frecuencia de efectos secundarios (trombopenia,
osteoporosis, hemorragias). De momento no se consideran indicadas las HBPM en las TEP
masivos o con inestabilidad hemodinámica; en esos casos se administrará heparina no
fraccionada iv. Debe recordarse que los tests convencionales, como el TTP, no reflejan
adecuadamente el nivel de anticoagulación conseguido con las HBPM.
En la tabla 4 se exponen las HBPM comercializadas en España. El tratamiento con
heparina (HNF o HBPM) se debe mantener entre 5 y 10 días (no parece haber diferencias
claras entre esas opciones). Las HBPM se pueden administrar en una o dos dosis diarias.
Algunos estudios sugieren que la administración en dos dosis puede ser algo mejor (Van
Dongen et al, 2005)
Tabla 4. Características de las HBPM
Heparina
Bemiparina
Nombre
comercial
HiborR
Dalteparina
FragminR
Enoxaparina
ClexaneR
Nadroparina FraxiparinaR
Tinzaparina
InnohepR
Dosis tratamiento
TEP
115 U/kg/24 h
100 U/Kg/12h o
200U/kg/24h
1mg /Kg/12h ó
1,5 mg/Kg/24h
(1 mg=100 U)
90 U/Kg/12h ó
170 u/kg/24h
175 U/Kg/24 h
4.2. Anticoagulantes orales (AO). Existen varias pautas. En los pacientes inestables o con
mayor riesgo de sangrado recomendamos comenzar con Sintromr al 4º día de tratamiento con
heparina. En los demás pacientes otra pauta aceptable es comenzar casi simultáneamente con
heparina y Sintromr, lo que permite acortar la estancia hospitalaria. En cualquier caso hay que
tener en cuenta que: a)la heparina se debe mantener un mínimo de 5 días; b)ambos fármacos
deben solaparse un mínimo de 4 días y hasta que se alcance un INR adecuado durante al
menos 2 días (ver anexo 4).
No está establecido cuál es la duración ideal de la anticoagulación. En general, se
recomienda mantenerla 6 meses. Excepciones: a)Pacientes con cuadros de
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hipercoagulabilidad hereditarios o adquiridos (Ac. antifosfolípido, cáncer activo), o que han
tenido otros episodios tromboembólicos previos, en los que puede estar indicada la
anticoagulación durante 1-2 años o incluso de forma indefinida. b)Pacientes menores de 60
años y en los que la enf. tromboembólica se produce claramente en relación con un factor
desencadenante que se resuelve (ej. inmovilización con yeso), en los que puede ser suficiente
mantener la anticoagulación durante 6-12 semanas.
4.3. Anticoagulación en situaciones especiales
Embarazo.- Durante el embarazo se deben evitar los anticoagulantes orales. La heparina es
razonablemente segura. En general las embarazadas parecen requerir dosis algo mayores a las
habituales de HBPM. Por tanto, es conveniente medir los niveles de anti-Xa para asegurar la
eficacia. Si ello no es posible, puede ser preferible administrar heparina no fraccionada
durante los primeros 5 días, ajustando la dosis de la manera habitual (Stone y Morris, 2005).
Después se puede continuar con HBPM durante el resto del embarazo, hasta 24 horas antes
del parto. Una vez conseguida la hemostasia, en los primeros días del puerperio, se reiniciará
el tratamiento anticoagulante, que se mantendrá 6-8 semanas más. En ese periodo pueden
usarse tanto la HBPM como los AO, pues ninguno de los dos parece excretarse en la leche de
manera significativa (Stone y Morris, 2005).
Cáncer.- Los pacientes con cáncer que son tratados con la pauta convencional (heparina
inicialmente y después anticoagulantes orales), tienen un mayor riesgo de recurrencias de
fenómenos tromboembólicos (aproximadamente 4 veces mayor) que los pacientes sin cáncer
y en ellos el riesgo de hemorragia es también 3-5 veces mayor. Varios estudios de pacientes
con cáncer y TEP/TVP han encontrado mejores resultados cuando la profilaxis secundaria se
lleva a cabo con HBPM en vez de anticoagulantes orales, por lo que el mantenimiento de la
HBPM durante 3-6 meses puede ser preferible en estos pacientes, sobre todo si el riesgo de
recurrencia o sangrado es elevado. La pauta recomendada es mantener la dosis anticoagulante
plena de HBPM durante un mes y después reducirla al 50-75% (Lecumberri et al. 2005;
Prandoni 2005).
4.4. Filtros en cava. Sus indicaciones son:
a. Pacientes con TVP (con o sin TEP) y contraindicación para la anticoagulación
b. Pacientes que presentan hemorragia grave con niveles adecuados de
anticoagulación
c. Pacientes que desarrollan nueva TEP o TVP a pesar de estar correctamente
anticoagulados.
d. Pacientes con pobre reserva cardiopulmonar, en los que se tema que de producirse
un nuevo TEP éste puede resultar fatal (indicación relativa)
e. Tras embolectomía pulmonar
En los casos (c), (d) y (e) es conveniente mantener mantener la anticoagulación aún
cuando se coloque el filtro.
4.5.Trombolisis. El papel de los trombolíticos en el tratamiento del TEP no está bien
establecido. No se deben utilizar de forma rutinaria, puesto que no mejoran el pronóstico en
comparación con los anticoagulantes. No obstante, en los pacientes con TEP masivo, aceleran
la lisis del trombo y la recuperación hemodinámica, si bien no se ha demostrado claramente
que mejoren la supervivencia. La incidencia de hemorragia grave (intracraneal,
retroperitoneal, etc) es del 5-10%, con un 1-2% de casos fatales. No se pueden administrar
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simultáneamente a la heparina. En el momento actual, se considera que su uso puede estar
indicado en las siguientes situaciones (ACCP 2004):
a. TEP masivo con compromiso cardio-respiratorio (insuf. respiratoria grave,
hipotensión, shock)
b. Trombos móviles en las cavidades cardiacas dchas., observados al efectuar un
ecocardiograma o una arteriografía
c. Trombosis iliofemoral masiva, con o sin TEP
Las pautas de dosificación se indican en el anexo 6.
4.6. Cirugía. La embolectomía está indicada en las TEP masivos con situación de shock. En
la práctica plantea problemas logísticos que hacen que pocas veces pueda realizarse a tiempo.
4.7. Deambulación y medidas físicas. No parece que el reposo disminuya el riesgo de TEP
en los pacientes que presentan una TVP. Por tanto, en ellos no se debe prescribir de manera
sistemática el encamamiento. Si su estado general lo hace posible, debe permitirse la
deambulación. Por otro lado, es conveniente aplicar medidas de compresión de las piernas
(mediante vendaje o medias), pues parece reducir la incidencia de síndrome postflebítico
(Partsch, 2005).
4.8. Nuevos tratamientos.- El fondaparinux es también eficaz en el tratamiento de la TVP
y la TEP (Buller et al, 2003). Sin embargo, en general no parece presentar ventajas respecto a
la HBPM. Es útil en los pacientes que desarrollan trombopenia inducida por la heparina. Los
inhibidores directos de la trombina de administración oral como el ximelagatran también han
demostrado su eficacia en esta situación. Su papel real en la clínica está por establecer.
5. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
Según se detalla en los anexos, se deben hacer controles periódicos del nivel de
anticoagulación (excepto en el caso del tratamiento con HBPM). Su periodicidad depende de
la estabilidad de los valores.
La duración de la hospitalización variará dependiendo del estado del paciente, del
grado de ajuste del tratamiento anticoagulante y de la facilidad para hacer los controles en su
domicilio.
Los pacientes se deben revisar en consulta al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.
La realización de pruebas de imagen de control no tiene utilidad demostrada. Puede
estar indicada en aquellos pacientes que, por tener factores de riesgo persistentes, sean más
proclives a las recidivas. En ellos pueden repetirse al cabo de 1-3 meses de tratamiento, para
ver la evolución de las alteraciones y tener así una imagen basal con la que poder comparar en
caso de volver a presentar episodios sospechosos de tromboembolismo.
En los pacientes sin factores de riesgo evidentes y en los jóvenes (<55 años) debe
hacerse un “estudio de hipercoagulabilidad” un mes después de suspendido el tratamiento, a
fin de descartar alteraciones que pudieran requerir anticoagulación indefinida.
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 12 -
ANEXO 1. DIAGRAMA GENERAL DE ACTUACIÓN
Establecer grado sospecha clínica (anexo 2)
Si sospecha alta o intermedia sin f. riesgo, anticoagular
Si sospecha TEP masivo, considerar ingreso UCI y
ecocardiograma
Seguir pauta diagnóstico-terapéutica (anexo 3)
Si está indicado el tratamiento,
¿existen contraindicaciones para anticoagulación (anexo 4)
SI
NO
Filtro cava
Heparina
Considerar trombolisis/cirugía en TEP masiva
Considerar filtro cava si pobre reserva
Seguir protocolo (anexo 5)
Considerar filtro si recidiva o hemorragia grave
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 13 -
ANEXO 2a. Valoración de la sospecha clínica (basado en Wells et al, 1998)
1. Manifestaciones respiratorias principales
Disnea súbita o empeoramiento brusco
SI
NO
Dolor torácico no angoroide
SI
NO
Saturación Hb<92% ó PO2<80
SI
NO
Hemoptisis
SI
NO
Roce pleural
SI
NO
Has anotado 2 ó más síes? --------------------------- SI(1)
NO(0)
2. Otras manifestaciones
Taquicardia (>90)
Manifestaciones sospechosas de TVP
Febrícula
Rx tórax sugerente
Has anotado 1 ó más síes?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
--------------------------- SI(2)
NO(0)
3. Tiene factores de riesgo importantes (*) ------------------------------------ SI(3)
NO(0)
4. Tiene datos de sospecha de TEP grave
Síncope
SI
NO
Hipotensión+Taquicardia (>100)
SI
NO
I.cardiaca dcha reciente
(Aumento PVY + S1Q3T3 ó BRD)
SI
NO
Has anotado 1 ó mas síes? -------------------------------------- SI(4)
NO(0)
5. Existe un diagnóstico alternativo que sea tan probable como el TEP?-- SI(0)
NO (A)
(*) F. Riesgo: cirugía o fractura de miembros inferiores (en los 3 meses previos);
inmovilización o reposo en cama (en mes previo), postparto, parálisis de miembros inferiores,
cáncer, antecedentes personales o familiares (al menos en dos familiares de primer grado) de
enf. Tromboembólica.
INTERPRETACION
Sospecha alta
Sospecha intermedia
Sospecha baja (*)
1+2+3+A
1+2+4+A
1+4+A
3+4+A
1+3+A
2+3+A
3+A
1+2+3
1+2+4
Resto de situaciones
(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
“probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 14 -
ANEXO 2b. Valoración de la sospecha clínica (escala modificada y
simplificada de Wells et al, 2000).
Criterios:
TEP más probable que un diagnóstico alternativo:
Sospecha de TVP:
Taquicardia (>100 lat/min):
Cirugía o inmovilización (en mes previo):
Antecedentes de TEP o TVP:
Hemoptisis:
Cáncer activo:
3 puntos
3 p.
1,5 p.
1,5 p.
1,5 p.
1 p.
1 p.
Interpretación:
0-2 puntos: probabilidad “baja” (*)
3-6 puntos: probabilidad intermedia
>6 puntos: probabilidad alta
(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
“probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 15 -
ANEXO 3. Pauta de actuación diagnóstica.
Paciente ambulatorio
Probabilidad clínica
(1)
Baja
Intermedia
o alta
Paciente hospitalizado
Probabilidad clínica
Alta-intermedia-baja
Si hay sospecha
TEP masivo
(1)
Valorar:
UCI
TC
Ecocardiograma
Dímero D
Normal
Alto
Ecografía
TVP
Considerar
otro dco
1. Se pueden usar las escalas de Wells para
valorar la probabilidad
2. La gammagrafía puede ser una alternativa al
TC si el paciente no está muy disneico, no tiene
enfermedad cardiopulmonar previa y la Rx tórax
es normal
3. La venografía mediante TC puede sustituir la
ecografía previa
4. Aunque la TVP por si misma ya es indicación
de tto anticoagulante, en algunos pacientes
puede ser conveniente realizar un TC para
asegurar fehacientemente la existencia de un
TEP
5. La gammagrafía es especialmente útil en
pacientes con disnea leve, sin enfermedad
pulmonar previa y con radiografía normal. En
estos casos, puede ser también una alternativa
al TC como prueba inicial
Tto.
Normal
(4)
TC tórax
(2) (3)
TEP
No TEP
Tto.
Sospecha clínica
muy alta
No
Considerar otro dco,
vigilar
Sí
Considerar:
Repetir TC
Arteriografía
Gammagrafía
(5)
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 16 -
ANEXO 4.
Contraindicaciones de la anticoagulación
•
•
•
Hemorragia activa o reciente grave
Infarto cerebral muy extenso
Cirugía reciente de SNC u ocular (5 días)
Otros factores que aumentan el riesgo de sangrado con
anticoagulación (pero no son contraindicación)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ulcera gastroduodenal activa
Cirugía reciente
Hipertensión mal controlada
Cáncer
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Trombocitopenia
Endocarditis o pericarditis
Contraindicaciones para la trombolisis
•
•
•
•
•
•
Las de la anticoagulación
Enfermedad estructural del SNC (ACVA, tumor, etc)
Cirugía los 10 días previos
Endocarditis o pericarditis
Aneurisma
Diátesis hemorrágica
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 17 -
ANEXO 5. Pauta de tratamiento anticoagulante
1. Comenzar con HBPM o HNF. Esta última se administra en infusión continua (solución de
25.000 U en 500 ml suero: 50 U/ml): bolo de 80 U/kg, seguido de infusión de 18 U/kg
/hora (14 U/kg/h en pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas –ver anexo
4).
En caso de optar por HBPM, están autorizadas: tinzaparina (Innohep 175 U/kg/24h),
nadroparina (Fraxiparina 0,1 ml/10Kg/12h ó Fraxiparina Forte 0,1 ml/10 kg/24h),
enoxaparina (Clexane, 1mg/kg/12h ó Clexane Forte 1,5 mg/kg/24 h ), Bemiparina (Hibor
115 U/Kg/24 h) o dalteparina (Fragmin 100 U/kg/12h ó 200 u/Kg/24h). No se hacen
controles y se pasa al punto 4.
2. Si se usa HNF, a las 6 horas hacer un primer control (opcional) y ajustar dosis según el
cociente de TTP entre paciente y control (el objetivo es un cociente de 1,5-2,5):
<1,3:
aumentar ritmo en 2-3 ml/h
1,3-1,4: aumentar ritmo en 1 ml/h
1,5-2,5: seguir igual
2,5-3,0: disminuir ritmo en 1 ml/h
>3,0: suspender durante 1 hora; reiniciar a ritmo reducido en 2 ml/h
3. Repetir controles cada 6-24 horas (dependiendo de la situación del paciente y el grado de
desajuste de los controles)hasta lograr un TTP adecuado. Después, cada 24 horas, excepto
cuando de nuevo haya mal control y se precise cambio de dosis. Efectuar hemograma y
recuento de plaquetas cada 2-3 días.
4. Comenzar con Sintrom (Opción a: 2 mg al día siguiente de comenzar con heparina. Opción
b: 4 mg al cuarto día de heparina).
5. Medir INR tras las dos primeras dosis de Sintrom. Suspender heparina una vez que se
alcance INR> 2 durante 2 días y se hayan solapado Sintrom y heparina durante al menos
4 días. Repetir controles cada 2-3 días durante la primera semana.
6. Continuar con los controles periódicos de INR y ajustar en consecuencia la dosis de
Sintrom. Una vez estabilizados, se puede seguir esta pauta:
INR <1,4:
Aumentar dosis semanal un 10-20%. Repetir a la semana
INR 1,5-2,9:
Aumentar dosis 5-10%. Repetir a las 2 semanas
INR 2-3: s
Seguir igual. Repetir al mes.
INR 3,1-3,9:
Reducir dosis 5-10%. repetir a las 2 semanas
INR 4-6:
Suspender un día. Después reducir dosis 10-20%. Repetir a la semana
INR >6:
Suspender Sintrom y administrar 2 mg de vit K. Controles diarios hasta
que el INR sea inferior a 3 y reiniciar a dosis 30% inferior.
En caso de sindrome antifosfolípido algunos autores recomiendan mantener INR de 3Mantener la anticoagulación durante 6 meses, como norma general.
Seguimiento del paciente
• Al alta, dar información verbal y escrita sobre la anticoagulación (necesidad de
cumplimiento estricto, controles, interacciones -ver anexo 7-, analgésicos de posible
utilización, evitación de traumatismos y embarazo, actitud en caso de hemorragia).
• Al mes (considerar repetir gamma y/o eco si riesgo de recidiva), a los 3 meses y a los
6 meses (considerar estudio hipercoagulabilidad tras suspender tto.).
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 18 -
ANEXO 6 . Pautas de trombolisis
(en general se llevará a cabo en la UCI)
•
rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, ó 10 mg en bolo seguidos de 90 mg en 2 h
(reducir las dosis un 30% en pacientes de <65 kg)
•
Urokinasa: 4400 U/kg en 10 min, después 4400 U/Kg/h durante 12 h. Otra pauta, 1
millon en 10 min seguidos de 2 millones en 2 horas.
Control de coagulación al cabo de una hora de finalizar la infusión. Se comienza
después con heparina en perfusión continua (sin bolo inicial) una vez que el TTP está por
debajo de 2 veces el control y el fibrinógeno es mayor de 150.
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 19 -
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