trastorno por estrés postraumático.concepto, evidencias y
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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.CONCEPTO, EVIDENCIAS Y PSEUDOEVIDENCIAS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL SIGLO XXI. Juan Chacón Fernández. DEA Neuropsiquiatría. Psicólogo. Criminólogo. PALABRAS CLAVE: Trastorno por estrés postraumático, Criterios diagnósticos, Modalidades tratamiento. KEYWORDS: Posttraumatic Stress Disorder, Diagnostic criteria, Treatment modalities. RESUMEN: El presente trabajo pretende ofrecer una visión global e integradora de la concepción actual del trauma psicológico entendido como trastorno por estrés postraumático, así como de los criterios diagnósticos y de las líneas de intervención más ampliamente utilizadas. El artículo se divide en cuatro partes: Primeramente, se define el concepto de trastorno por estrés postraumático. Acto seguido y en segundo lugar, se presentan los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidad de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) En tercer lugar se describen los elementos básicos de las modalidades terapéuticas más frecuentes, incluyendo la aproximación cognitivo-conductual, la terapia de grupo, el tratamiento psicofarmacológico, la hipnosis clínica, los enfoques psicoeducativos, la terapia psicodinámica, la terapia familiar y las terapias alternativas. Al final, se ofrece una selección de bibliografía relevante, tanto en castellano como en inglés, donde se podrá ampliar la información ofrecida en el presente trabajo. Abstract The aim of this work is to provide an overview on posttraumatic stress disorder,its diagnostic criteria and treatment modalities. The text is divided in four parts: First, as an introduction, Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) is defined. Second,the text focuses on diagnostic criteria for PTSD according to the Diagnostic and Statitistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and the International Classification of Disorders (ICD- 10). Third,elements common to many treatment modalities for PTSD are described including cognitive-behavioral therapy,group 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -1- therapy,pharmacological treatment,clinical hypnosis,psychoeducative approaches,psychodynamic therapy,family therapy and holistic/alternative therapies. At the end, a relevant bibliography provides additional information and resources on Posttraumatic Stress Disorder. Introducción Cuando ocurre una tragedia, personal o colectiva es posible que surja un abanico de síntomas en las personas para referirnos a este abanico hacemos referencia a un síndrome clínico caracterizado por la gran variabilidad de sus síntomas a lo largo del tiempo y que puede incluir manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales características, hasta provocar intenso malestar personal y deterioro social, con diferentes complicaciones médicas y psiquiátricas. Para muchas víctimas, estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo. Sin embargo, para otros muchos, las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado. No existe, hasta el momento, una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres. Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos. Algunos, como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural. Otros, como las guerras, la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos. Unos, como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas. Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades, e incluso países enteros. Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento, estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos del 11S, 11- M y 7- J en Nueva York, Madrid y Londres respectivamente. El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto, desde una doble perspectiva, tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento). Historia del estrés postraumático La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo Las primeras descripciones del estado traumático pueden encontrarse ya en la Odisea de Homero, en la que éste describe las reacciones de los soldados griegos de intenso terror, agitación o parálisis conductual, desorientación y otras alteraciones durante las batallas. (Holmes,1985). Los trastornos traumáticos han recibido varias denominaciones a lo largo del tiempo tales como: "neurosis de compensación" (propuesta por Rigler en Prusia en 1879), hacia fines del siglo XIX cobraron gran importancia los aportes de J.M. Charcot, P. Janet y S. Freud. Se le llamó "choque 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -2- del obús" (Mott, 1919) durante la Primera Guerra Mundial, y el desarrollo del concepto de "neurosis traumática" en la Segunda (Kardiner, 1941) entre otras, según revisamos en 1999 Mingote, Torres Imaz y Ruiz. Hay un notable estudio epidemiológico a destacar publicado en 1974 por Burgess y Holstrom basado en entrevistas con 146 mujeres violadas que describieron en detalle "el síndrome del trauma de la violación", otro precursor del TEPT. Como vemos los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia. A pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el ejército norteamericano, se estima que la Guerra de Vietnam (1964-1973) dejó unos 700000 veteranos que han requerido de algún tipo de ayuda psicológica. El denominado síndrome post Vietnam se diagnosticó con una alta frecuencia en la década de 1970 y este hecho constituyó uno de los factores importantes para que la Asociación Psiquiátrica Americana incluyera al TEPT como una de las patologías en el DSM-III de 1980. Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente, hipervigilancia y conductas de evitación fóbica. En 1994, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen, respecto a los criterios diagnósticos del trastorno, los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo. En la última edición del año 2000 los criterios no han sufrido modificación alguna. Tipos de eventos traumáticos Los eventos traumáticos son, en la mayoría de las ocasiones, inesperados y por ende se vuelven incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno. Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes: -Accidentes -Desastres naturales -huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas-Inesperadas muertes de familiares -Asaltos/delitos/violaciones -Abusos físicos/sexuales infancia -Torturas -Secuestros -Experiencias combate Existen otras situaciones de estrés severo (pero no límites) que pueden afectar seriamente a las personas, pero que usualmente no son los disparadores típicos de un trastorno por estrés postraumático, como por ejemplo el desempleo repentino, fracasos matrimoniales, escolares...etc. Hay que destacar, tal como nos indica la investigación más reciente, que a pesar de la heterogeneidad de los eventos traumáticos, los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión, trastorno de ansiedad 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -3- generalizada, ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Características psicobiológicas del TEPT El TEPT es un trastorno muy complejo, con numerosos sistemas neurobiológicos afectados tras la exposición a adversidades o estresores catastróficos. Actualmente hay un gran cuerpo de datos experimentales que permiten desarrollar varios modelos animales del TEPT, como el del estrés incontrolable, el del miedo condicionado, el de la respuesta de sobresalto potenciada por el miedo, el del "kindling", y el de sensibilización conductual. A continuación presentamos de forma esquemática las principales alteraciones neurobiológicas del TEPT Yehuda R. (2000) · Bajos niveles relativos de cortisol libre en orina y altos niveles de adrenalina y noradrenalina en orina (Mason et al, 1986). · Aumentada actividad noradernérgica central, y elevada actividad dopaminérgica en tronco cerebral (Charney et al, 1993). · Elevación del número de receptores glucocorticoides (GRs) en los linfocitos, que correlaciona de forma positiva con la gravedad del TEPT (Yehuda et al, 1991). · Exagerada supresión del cortisol con dexametasona (1 mg y 0,5 mg). · Incremento del "feedback" negativo en el eje Hipotalámico-Hipofisario-Adrenal con aumento del número de GRS y disminución del cortisol plasmático. · Disbalance en la secreción de noradernalina y de opioides en el núcleo cerúleo (Burges Watson et al, 1988). · Todo este perfil sugiere un patrón psicobiológico de evitación activa ineficaz, persistente y global parecido al de los sujetos fóbicos y obsesivos graves (Toates, 1990), una estrategia de control activo que se ha descontrolado por exceso de activación. Evaluación. Trastorno por estrés postraumático Para comenzar expondremos algunos principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos, destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados. En segundo lugar, se enumeran los síntomas más usuales, relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos. Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica, tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -4- Evaluación del trastorno por estrés postraumático: Aspectos generales El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos. Una entrevista clínica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático. Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento, teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro, empático y no crítico. Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida. La entrevista también facilita una "alianza de trabajo" efectiva, necesaria para el normal desarrollo del proceso terapéutico en etapas posteriores, así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport), imprescindible para el éxito terapéutico. Además, la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto, evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento así como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto. Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran: -Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990) -Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994). Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son: -Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ), -The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992). Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico, depresión o ansiedad generalizada, por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994) Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994). Síntomas del trastorno por estrés postraumático Podríamos agrupar la sintomatología asociada más común en tres grandes bloques: A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO -Flashbacks. Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática -Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños. 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -5- -Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño -Hipervigilancia -Problemas de concentración -Irratibilidad / impulsividad / agresividad C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones, lugares, pensamientos, sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático. -Pérdida de interés -Bloqueo emocional -Aislamiento social Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático, sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo. Entre los TRASTORNOS más usualmente asociados destacan: -ATAQUES DE PÁNICO Las personas que han sufrido un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático. Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas físicos como taquicardias, sudoración, nauseas, temblores...etc... -DEPRESIÓN Es frecuente encontrar episodios depresivos posteriores, pérdida de interés, descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideas suicidas recurrentes. Estudios recientes muestran, por ejemplo, que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio. -IRA Y AGRESIVIDAD Son reacciones usuales y, hasta cierto punto lógicas, entre las víctimas de un trauma. Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto. -ABUSO DE DROGAS Es frecuente el uso de sustancias psicoactivas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado. Esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento. -CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos, no obstante, en ocasiones se produce la generalización del miedo o la huida a otras situaciones, en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario de la persona. 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -6- En la inmensa mayoría de los casos este grupo de síntomas, disminuyen de manera significativa durante el tratamiento, sin embargo en ocasiones, y dada su gravedad, pueden requerir intervenciones adicionales específicas. Criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Criterios diagnósticos Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV TR Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -7- del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. Criterios diagnósticos Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -8- volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Generalmente, encontramos en las personas un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas suelen acompañarse de ansiedad y de depresión y no son infrecuentes las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad. Pautas para el diagnóstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Tratamiento. Trastorno por estrés postraumático Muchas técnicas y estrategias, a menudo de enfoques teóricos contrapuestos, se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Ninguna estrategia, considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias. Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental. 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -9- Reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno, debería de ser aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque multidimensional o ecléctico, adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible. A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comúnmente utilizadas en la actualidad. 1. ENFOQUE PEDAGOGICO El enfoque Pedagógico implica proporcionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad, síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento. Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto, a través de libros, artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de Psicofisiología, introducción al concepto de respuesta de estrés, conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )....etc... A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno. En la esfera familiar, este enfoque parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés, confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla, ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente. Me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo incluyendo a la familia, donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante, en una y otra dirección, facilitando de esta manera el proceso terapéutico. 2. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Surgida a partir de la segunda guerra mundial, originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA, se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza básicamente conductista, basados en los trabajos de Paulov y Skinner. La modificación de conducta tiene como objetivo promover el cambio a través de técnicas de intervención psicológicas para mejorar el comportamiento de las personas, de forma que desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su ambiente, y adopten actitudes valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse. El área de la modificación de conducta es el diseño y aplicación de métodos de intervención psicológicas que permitan el control de la conducta para producir el bienestar, la satisfacción y la competencia personal. Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis, Beck, Meichenbaum o Cautela, la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido asociando a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicología cognitiva, basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas, manejo de ansiedad o inoculación de estrés. Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno, el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos. Presentamos, de forma 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -10- esquemática, las técnicas de intervención potencialmente útiles, desde esta perspectiva según Astin, M y Resick, P. (1997): -TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL -La relajación progresiva de Jacobson -El entrenamiento autógeno -La meditación -Técnicas de respiración -Técnicas de biofeedback -Técnicas Imaginación / visualización -Técnicas de auto-hipnosis -Sofrología -DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA -TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION -TECNICAS OPERANTES -Procedimientos operantes básicos -Reforzamiento positivo -Reforzamiento negativo -Castigo Positivo -Castigo Negativo -Extinción -Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas -Moldeamiento -Desvanecimiento -Encadenamiento -Tecnicas para reducir y eliminar conductas -Reforzamiento diferencial -Coste de respuesta -Tiempo fuera -Saciación -Sobrecorrección -Sistemas de Organización de Contingencias -Economía de fichas -Contratos de contingencias -TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO -TECNICAS DE AUTOCONTROL -Técnicas de Planificación ambiental -Control de estímulos -Contratos de contingencias -Entrenamiento empleo respuestas alternativas -Técnicas de programación conductual -Autorrefuerzo -Autocastigo -Técnicas facilitar cambio de conducta 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -11- -Autoobservación -Autorregistro -Tareas terapeuticas entre sesiones -TECNICAS AVERSIVAS -TECNICAS DE MODELADO -TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA -Terapia Racional Emotiva de Ellis -Terapia Cognitiva de Beck -Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum -Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried -TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO -Inoculación de Estress de Meichenbaum -Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson -Desensibilización de autocontrol de Goldfried -Modelado encubierto de Cautela -TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS -Terapia de Resolución de problemas de D'Zurilla y Goldfried -Tec. resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure 3. HIPNOSIS CLINICA El tratamiento circense que hacen de la hipnosis los medios de comunicación, de la mano de magos, pseudomísticos y supuestos taumaturgos sin escrúpulos, mostrando una imagen de la hipnosis engañosa y oscurantista, entorpecen el desarrollo de lo que puede ser el procedimiento terapéutico que está llamado a ocupar un lugar prominente entre las técnicas utilizables para mejorar la salud mental de los individuos. La hipnosis como procedimiento terapéutico, puede ser considerada como una de las técnicas más antiguas que se conocen para provocar cambios en los procesos cognitivos, psicofisiológicos, perceptuales y conductuales. (Yapko, M.D. (1995)). Dejando aparte posibles recelos, lo cierto es que las estrategias hipnóticas, aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención, han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático. En la fase inicial de la intervención, la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente, proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación, ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana. (Yapko, M. D. (1995)). En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control, 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -12- facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio, agresividad/ira, la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada. Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores. (Capafons, A. (2001)). En una segunda fase, varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos. En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados. Por otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que, en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos. (Capafons, A. (2001)). Técnicas imaginativas, proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso. Finalmente, los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento. Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irían encaminados en esta dirección. La hipnosis clínica, en mi opinión, constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz, fácilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento, prejuicios o falta de formación especializada. 4. TERAPIAS PSICODINAMICAS Desde esta perspectiva, se intentan explicar motivaciones inconscientes en las conductas del paciente, así como fijaciones y traumas que acontecieron en el desarrollo de su personalidad. Asimismo intentan promover mecanismos de defensa de talante menos autodestructivos como por ejemplo el consumo de sustancias como el alcohol para el individuo. Se trabaja también en aspectos psicodinámicos relacionados con la pérdida de control (estados afectivos negativos, eventos traumáticos, rasgos de personalidad, negación persistente, problemas de codependencia y aspectos psicodinámicos de la recaída). Son técnicas de escasa efectividad cuando el paciente presenta un deterioro cognitivo. Desde Freud varios autores han contraindicado el psicoanálisis para los pacientes con TEPT (como Valker y Nash, 1981), pero no así las psicoterapias dinámicas derivadas del psicoanálisis. En todas ellas es esencial el trabajo de construir una buena alianza terapéutica a través del cuidado del encuadre y de la interpretación de las resistencias derivadas de una predominante transferencia negativa. La defensa hostil-paranoide se configura como baluarte protector de una intensa fragilidad personal. En general, el sufrimiento del paciente es el principal factor motivador del cambio interno, una verdadera rehabilitación emocional, en la que lo fundamental es el aprendizaje. (Foa E.B. y Meadows E.A. (1997)). A nivel contratransferencial es fundamental no funcionar como "hadas buenas que son la fuente de 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -13- todo bien" para unos pacientes tan dañados, estimulando fantasías regresivas y una excesiva idealización de los terapeutas como figuras mesiánicas, lo que en definitiva inhibe el desarrollo emocional de los pacientes. Para el terapeuta otro riesgo técnico es mantenerse también secuestrado por el pasado traumático en vez de afrontar la realidad actual. Hay varios trabajos publicados en la decada de los 90 (Lindy, Green, Grace, Titchemer, 1983), Ochberg, 1988, Rose, 1991, Armstrong, O'Collaham y Marmar,1991, Marmar, Weiss y Pynoss, 1995) que concluyen que la psicoterapia psicodinámica puede ser una técnica efectiva de tratamiento de los pacientes con TEPT. En todos estos estudios se resaltan algunos aspectos esenciales Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático, particularmente los relacionados con experiencias tempranas. El objetivo es incrementar la conciencia ("insight") de los conflictos intrapersonales y su resolución. El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza. El psicoanálisis más tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que, a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original, de duración más limitada. La psicoterapia psicodinámica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones. En definitiva, el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance. Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella, ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente. (Hembree E.A. y Foa E.B. (2000)). 5. TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL Contrariamente a la terapia individual, la terapia grupal consiste en compartir la sesión terapéutica con otras personas. La influencia del grupo es en muchas ocasiones más beneficiosa para los miembros que lo componen que el tratamiento individual. La dinámica grupal favorece el cambio y hace que éste se produzca de forma más rápida y eficaz. La psicoterapia de grupo proporciona a los pacientes que sufren estrés postraumático el método más idóneo para optimizar los resultados terapéuticos. En la fase inicial los pacientes se muestran curiosos e inundados de temores paranoides. Ponen de manifiesto una marcada tendencia al rechazo de las personas y a la soledad, aun sabiendo que este aislamiento y el sentimiento de venganza que sienten por todos aquellos que les han hecho daño, les impide querer y ser queridos. A medida que se van sucediendo las sesiones, los miembros del grupo van narrando su historia personal. Encuentran con sorpresa muchas semejanzas entre ellos, aunque con algunas 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -14- diferencias que les ayudan a individualizarse. El terapeuta les presenta las sesiones como un punto de encuentro con otras personas que también sufren, lugar donde pueden compartir sentimientos y actitudes, además de aprender unos de otros y todos juntos de sus experiencias, con la ayuda de los terapeutas. La terapia de grupo permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un contexto de seguridad, cohesión y empatía proporcionada por los otros miembros del grupo y el propio terapeuta. Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos, sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana. A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos: -Lograr la homeostasis, tanto a nivel físico como psíquico, frente a la experiencia traumática. -Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones. -Adquirir estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés. En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales, afortunadamente van haciéndose progresivamente más comunes. Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental, su valor terapéutico es indudable en la medida que proporciona a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable. Compartir experiencias, éxitos, fracasos, información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos. El hecho de unirse permite, además, una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos. 6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento con medicamentos puede ser efectivo en el TEPT, actuando al reducir los síntomas centrales, y debería ser considerado como parte del tratamiento de este trastorno. El uso de fármacos para el tratamiento debe de ser: Agudo con el objetivo de: - Desaparición de la sintomatología - Vuelta al funcionamiento previo De mantenimiento, con el objetivo de: - Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo - Prevenir la aparición de recaídas 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -15- Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): - ISRS - Nefazodona - Venlafaxina Segunda línea: - Tricíclicos - IMAOs Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: - Intrusión - Evitación - embotamiento - Hiperactivación Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos Para el Tratamiento de mantenimiento en el TEPT Hay que usar el mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo Duración: - TEPT agudo: 6-12 meses - TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 meses - TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo La duración deberá prolongarse si existe: - Estresores presentes - Soporte social pobre - Persistencia de algunos síntomas - Elevado riesgo de suicidio en el pasado - Historia de violencia - Comorbilidad con otro trastorno del eje I - Síntomas de larga evolución - Funcionamiento pobre en la fase aguda - Historia de síntomas de TEPT graves La evidencia disponible no proporciona datos suficientes que sugieran factores predictivos particulares de respuesta al tratamiento, o que demuestre que una clase particular de medicamentos es más efectiva o mejor tolerada que otra. Sin embargo, los estudios más grandes hasta la fecha que muestran eficacia han utilizado inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) y en contraste, existen estudios negativos con algunos agentes. Dada la alta prevalencia y los enormes costos personales y sociales del TEPT, se requieren estudios controlados adicionales en esta importante área. Las preguntas para utilizar en futuras investigaciones deberán incluir los efectos del medicamento 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -16- sobre la calidad de vida en el TEPT, las dosis apropiadas y la duración del medicamento, su uso en diferentes grupos de trauma, en pacientes pediátricos y ancianos, y el valor del tratamiento con medicamentos para uso temprano (profiláctico), combinado (con psicoterapia) y prolongado (mantenimiento) (Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, et al. (2005)) Es importante destacar que la farmacoterapia como única estrategia de intervención es muy raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993). Como se dice anteriormente la medicación, por sí sola, no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno, de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores, como la psicoterapia. (Báguena, M. J. (2001)). 7. TERAPIA FAMILIAR El tratamiento del trauma se centra fundamentalmente en enfoques individuales, existiendo un gran déficit respecto a la clínica y a la terapéutica relacional. El ser humano es un ser social, y como tal entabla relaciones en forma de díada, como en las parejas, o en grupos mayores como en algunas familias. Los individuos, las parejas y las familias se relacionan a su vez con los profesionales de la salud, formando la relación médico-paciente o terapeuta-familia como un todo, que constituye la base de nuestros tratamientos. La terapia familiar es similar a la terapia de grupo en la medida que su foco de interés fundamental es la interacción y su función entre las personas, sin embargo difiere en algunos aspectos importantes. (Foa E.B. y Meadows E.A. (1997)) En primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro común. En cambio, la familia si los tiene y es en buena medida el factor determinante del éxito en la terapia. En segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayoría de los casos, es más directivo. El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo. Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer a la familia, a la vez que a sus miembros individuales, mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos. Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del trastorno por estrés postraumático, no siendo considerada como una estrategia suficiente, por sí misma, para un tratamiento eficaz del trastorno. Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos, desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto, desde una perspectiva sistémica y global, hasta los más centrados en ofrecer estrategias, información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión. 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -17- 8. TERAPIAS ALTERNATIVAS En este apartado que despierta bastantes recelos entre algunos sectores, se encuentran todo un conjunto de métodos, técnicas, procedimientos y filosofias de intervención con mayor o menor apoyo científico y que pueden ser utilizados, en solitario o en conjunción con otras estrategias, para el tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrés postraumático. A continuación se presenta una breve definición de algunas de las más comunes: -Acupuntura. La acupuntura es una técnica médica que se utiliza para calmar el dolor por medio de agujas en puntos estratégicos del cuerpo. Es un componente de la medicina tradicional china. -Aromaterapia. Sistema amplio de masajes a través de la utilización de aceites esenciales (extractos o esencias) de flores, hierbas y árboles para promover la salud y el bienestar. Los aceites esenciales utilizados son destilados aromáticos extraídos que concentran las principales virtudes de las plantas medicinales. -Ejercicio físico. El uso de la actividad física para mantenerse en forma, liberar tensión y mejorar el estado de ánimo. -EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Método psicoterapéutico innovador, que acelera el tratamiento de un amplio rango de patologías, en el trastorno por estrés postraumático, entre otros. Descubierto y desarrollado, desde 1987, por la Dra. Francine Shapiro, consiste en usar estimulación bilateral en un protocolo especial relacionado con las situaciones traumáticas que desencadena la desensibilización, y el consecuente reproceso de las mismas, acompañado de la desaparición de la sintomatología. -Herboterapia. También conocida como fitoterapia, es la forma más antigua de medicina, el hombre utiliza partes de plantas o plantas enteras para curar sus afecciones y es el único método medicinal muchos lugares del mundo, donde no se conoce o es infrecuente la medicina convencional. -Homeopatía. Del griego homoios («similar») y pathos («sufrimiento»), es un controvertido sistema de medicina alternativa. La teoría de la homeopatía fue desarrollada por el médico sajón Samuel Hahnemann (1755-1843), y se publicó en 1796. Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona, estimulando la tendencia del cuerpo a curarse por sí mismo. -Masaje. Técnica manual dirigida fundamentalmente a liberar la tensión en los músculos. -Medicina holística. El objetivo es el tratamiento del enfermo en su "globalidad". Se parte de la premisa de que mente, cuerpo y espíritu están íntimamente unidos y deben ser tratados "conjuntamente". Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como la meditación, yoga, plegarias, ciertas combinaciones dietéticas, vitaminas, minerales hierbas y otros suplementos dieteticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso de fármacos. -Naturopatía. Enfatiza la "curación natural" y emplea tratamientos naturales tales como dietas específicas, masajes, hidroterapia, ejercicios y asesoramiento. -Programación Neurolinguistica. Modelo psicoterapéutico, desarrollado en la década de los 70 a partir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -18- cómo el lenguaje, tanto el verbal como el no verbal, afecta el sistema nervioso, es decir, que a través del proceso de la comunicación se puede dirigir el cerebro para lograr resultados óptimos. Ha desarrollado numerosos procedimientos específicos para el trabajo con los traumas basados en técnicas de carácter imaginativo/encubierto. -Reflexología. O terapia zonal es una práctica que consiste en estimular puntos sobre los pies, manos, u orejas (llamados zonas de reflejo), con la esperanza de que tendrá un efecto benéfico sobre otras partes del cuerpo, o mejorará la salud general. La forma más común es la reflexología del pie que aplica algunas presiones sobre el pie de una persona, el cuál presuntamente está dividido en un cierto número de zonas reflejas correspondiendo a todas las partes del cuerpo. -Remedios florales de Bach. Variante de terapia médica alternativa que se basa en la preparación de una infusión fría de capullos florales de una o más de entre 38 especies alternativas. El resultado es diluido según reglas próximas a las de la homeopatía, en el sentido de Hahnemann, y envasado en frascos aerosoles o comunes, con la habitual adición como conservante de algún derivado alcohólico del vino. El nombre se refiere a un doctor Edward Bach *, galés, que inventó esta técnica. -Shiatsu. El Shiatsu de Shi (dedo) y atsu (presión) es un método de masaje por presión que combate el desequilibrio del cuerpo y el espíritu. Es una técnica de aplicación de la medicina tradicional china y sigue los mismos principios de energía y de meridianos que la acupresión -Tai chi. Antiguo arte defensivo que también es usado como ejercicio físico y de meditación, que expresa los principios taoistas de ceder, ser flexible y la circulación de la energía a través del cuerpo. -Tratamiento dietéticos o nutricionales. Se centra en mejorar el estado de ánimo a través de unos buenos hábitos dietéticos y una suplementación especifica de determinados nutrientes (vitaminas, minerales, sustancias naturales.....etc....) -Yoga. Antiguo conjunto de disciplinas físico-mentales, originarias del hinduismo, destinadas a conseguir la perfección espiritual y la unión con Dios a través de posturas corporales, control de respiración y prácticas de meditación que fomentan el equilibrio interior. Conclusión Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar "una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido" (Everly, 1995, p. 7) Afortunadamente, el estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados. La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social. El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye 7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -19- como el factor crucial, junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria. Referencias bibliográficas American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Ed. Revised) Washington, DC. Amutio Careaga, A. (1999): Teoría y práctica de la relajación. Un nuevo sistema de entrenamiento.Barcelona. Martinez Roca. Astin, M y Resick, P. (1997). Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno por estrés postraumático. En: V. 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