Ficha de Aptitud Fisica Inicial 2016
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INSTITUTO “LA SALLE”- COLEGIO NIÑO JESÚS “LA SALLE” – JARDÍN DE INFANTES “SAN JUAN BAUTISTA DE LA SALLE” DIPREGEP 4264/ 4270 DIPREGEP 224 DIPREGEP 3416 DOCUMENTO ESCOLAR Ficha de Aptitud Física – Curso Escolar 2016 APELLIDO DEL ALUMNO:……………………………………………… NOMBRES:……………........................................................ CURSO:………………………. DIVISIÓN:……………………………… NIVEL INCIAL TELEFONO:……………………………………… DNI:………………… …... FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………... Información de Salud ¿Recibe algún tratamiento médico? (SI/ NO) ¿Cuál?........................................................................................................................ ¿Está tomando algún medicamento? (SI/ NO) ¿Cuál?..................................................................................................................... ¿Tiene algún tipo de alergia? (SI/NO) En caso afirmativo, indique cuál es la causa y describa cuáles son sus manifestaciones………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ¿Padece algún trastorno crónico? (SI/ NO) ¿Cuál?......................................................................................................................... ¿Alguna indicación específica para las actividades física?.............................................................................................................. Especificar última fecha de vacunación antitetánica……………………………………………………………………………………….. INFORMACIÓN PARA PADRES: “Todo alumno deberá cumplimentar el examen médico que determina normalidad de su APTITUD cardiopulmonar y sus funcionalismos generales, en vista a la conveniencia de que trabaje activamente en las clases de EDUCACION FÍSICA PARA SER CUMPLIMENTADO POR EL MEDICO: Dejo constancia que el/la alumno/a:……………………………………………………………… se encuentra en buena condición cardiopulmonar para realizar actividades y competencias escolares correspondientes a Educación Física, al día de la fecha. (NOTA: La certificación médica en este formulario es indispensable para su aceptación. NO SE RECIBIRÁN CERTIFICADOS QUE SE AGREGUEN AL MISMO. SOLO en caso de NO estar en condiciones, precisar el motivo adjuntando certificado médico al presente formulario). ………………………………….. …………………………………………… FECHA ……………………………………………. FIRMA DEL MEDICO SELLO PARA SER CUMPLIMENTADO POR LOS PADRES Habiendo certificado que mi hijo/a………………………………………………………………………………. se encuentra en buenas condiciones de salud, en virtud de la revisación médica efectuada, lo/la autoriza a participar de las clases de Educación Física. Asimismo me hago responsable del control periódico de salud y notificaré a la Escuela cualquier anomalía que se presente, entregando los certificados médicos que así lo acrediten. IMPORTANTE: En caso de urgencia en horario de clases avisar a:………………………………………………………………..... Domicilio:…………………………………………… Localidad:…………………………… Teléfono:………………………………….. Para una mejor atención solicito que mi hijo/a sea trasladado a:……………………………………………………………………. Domicilio:………………………………………..Localidad:…………………………………..Teléfono:………………………………… Obra social:…………………………………………………. ………………………………………………………… FIRMA DEL PADRE/ MADRE O TUTOR ………………………………………………………………... ACLARACIÓN Y NRO. D.N.I. IMPORTANTE: Adjuntar a esta ficha la fotocopia del carnet de la Obra Social. _____________________________________________________________________________________________________ Av. Eva Perón Nº 3059/3079/3151 (1650) San Martín- Buenos Aires- Tel. (54 1) 4752-4359/ 47530572- Fax: int. 182 E mai: [email protected]
