Reingeniería de los procesos de ingreso y alta para una gestión eficiente. Modalidad 3: Gestión de un área de conocimiento Interés del Proyecto: La hospitalización es un hecho importante en las vidas de nuestros usuarios. A menudo hablamos de medicina basada en la evidencia. En este trabajo nos hemos centrado en la gestión basada en la evidencia, en parámetros de eficiencia y calidad. El objetivo de esta intervención ha sido revisar el circuito de hospitalización para mejorar la calidad y la eficiencia con la que proporcionamos asistencia. Para identificar los puntos de mejora creamos grupos de trabajo multidisciplinares con responsables de todos los estamentos, pacientes y acompañantes. Se evaluaron el servicio ofrecido según la perspectiva del paciente, las dificultades de los profesionales para llevar a cabo su labor y algunos elementos de mejora para optimizar recursos. Las intervenciones se centraron en: -Reducir la variabilidad en el proceso de admisión, evitando cancelaciones innecesarias de intervenciones programadas que repercutían en las listas de espera, -Reducir la variabilidad en el proceso del alta, planificándola con 24h de antelación, y -Como consecuencia de las anteriores, reducir la estancia media. -Facilitar el proceso del alta al paciente hospitalizado y sus acompañantes. Este proyecto va dirigido a todos los pacientes que requieran de hospitalización, a los profesionales que participan en la gestión de pacientes y a los gestores de hospitales. Por una parte se ha intentado mejorar el trato y la calidad asistencial percibida para el paciente y sus acompañantes. Por otra parte, se ha sistematizado y optimizado el uso de los recursos asistenciales. Palabras Clave: Gestión hospitalaria, eficiencia y calidad Participantes en el proyecto: Coordinador: Berta Ortiga Fontgivell – Coordinación médica de gestión de pacientes C. Feixa Llarga, S/n 08907 L’Hospitalet. Barcelona Tel. 93 260 78 30 Fax. 93 260 78 43 Hospital Universitario de Bellvitge [email protected] Participantes: Albert Salazar Soler (Director Médico), Cristina Capdevila (Subdirectora Médica), Carlos Bartolomé (Subdirector Médico) Marisa Ridao (Directora de Enfermería), Mari Fe Viso (Responsable enfermera de Procesos Asistenciales), Lourdes Pastor (Responsable enfermera de Procesos Transversales), Lluís Murgui (Responsable de Sistemas de Información), Rosa Redón (Informática), Sílvia Millat (Responsable Administrativa Asistencial), Mar Vila (Responsable Administrativa de Hospitalización), Sílvia Salgado (Responsable Admisiones de Hospitalización), Jose Luís Parra (Responsable de Seguridad), Sergi López (Responsable de Celadores) y Xavier Corbella Virós (Director Gerente de Centro) Resultados: Los beneficios para el paciente fueron: En relación a las sugerencias obtenidas de los focus group de pacientes y acompañantes, se mejoraron los procesos administrativos siguientes: -Agilizar los trámites administrativos relacionados con el proceso del alta. -Evitar colas y esperas en el momento del ingreso, ajustando la hora de entrada. -Evitar ingresar el día anterior a la intervención si no era necesario. Los beneficios fueron: -Tener a la enfermera responsable de su proceso como referente. La enfermera le entregaría toda la documentación del alta y resolvería cualquier tipo de duda. -El paciente ingresaba, como norma general, en el centro hospitalario el mismo día de la intervención. Así podía descansar en su domicilio hasta el último momento. -El paciente confirmaba su ingreso el día anterior a la intervención y recibía instrucciones claras de cuándo debía presentarse y en qué condiciones (ayunas, etc.). -Para aquellos ingresos de corta estancia, el paciente conocía la fecha prevista de alta en el momento de hacer el ingreso. -El paciente/acompañante no se desplazarían a secretaría a recoger la información del alta ni a admisiones a comunicar su marcha del centro. -De forma indirecta: -Evitar cancelaciones de última hora por falta de camas, con el impacto que ello tiene sobre los pacientes y sus acompañantes. -Evitar esperas innecesarias sobre los procedimientos con lista de espera. Los beneficios para los profesionales del hospital: -Transparencia e inmediatez de información, especialmente para todo el personal que participa en la gestión de pacientes. Ver circuito y figuras 1 y 2 en documento annexo. -Conocimiento de las cargas de trabajo con antelación, especialmente para el personal de celadores, limpieza y transporte sanitario. Ver circuito y figuras 1-3 en documento annexo. -Dotar de una herramienta, los cuadros de mando, que permita a los cargos intermedios una gestión de equipos objetivable con resultados. -Agilizar la gestión de pacientes para disminuir la presión del “paciente sin cama” en los recoverys quirúrgicos y en urgencias. Los beneficios para el hospital: -Incrementar el número de pacientes con el alta planificada con 24 horas de antelación, como mínimo. Así, en el año 2007 la media de planificaciones del alta era del 40% mientras que en el año 2008 se consolidó en más de un 80% en el último trimestre. Ver tabla 1 en documento annexo. -Incrementar la rotación de pacientes por cama hospitalaria, gracias a las mejoras en la estancia media. En este sentido, la estancia media se redujo de 8,7 días en el año 2008 a 8,3 días en el primer trimestre del año 2009. Como consecuencia, la rotación anual de pacientes pasó de 42 a 44 pacientes por cama hospitalaria. Así, la estimación del número de pacientes anuales que podían ser hospitalizados gracias a disminuir la estancia media fue de 1800 pacientes. -Disminuir el número de cancelaciones quirúrgicas por falta de cama, especialmente gracias a la preparación en la unidad de recepción quirúrgica. El diferencial de pacientes no anulados durante el primer trimestre del año 2009 fue de +32. La repercusión económica de este resultado se traduce en 96.736€ trimestrales. Este importe es el resultado de multiplicar 32 pacientes por 3.023 €/alta hospitalaria. A este ahorro económico se le debería añadir la reducción en la penalización por no cumplir las garantías de los procedimientos en lista de espera, establecidas por la entidad aseguradora. Además, este incremento de actividad tiene un impacto en la lista de espera al reducir las demoras a la vez que facilita el cumplimiento de los objetivos de actividad y así recibir el complemento de retribución variable del hospital. -La proporción de pacientes que ingresaban el mismo día de la intervención pasó del 67% en el año 2007 a 87% en el primer trimestre del año 2009. Este resultado tuvo repercusión sobre los pacientes de urgencias pendientes de asignar cama el día siguiente. La media de pacientes pendientes de cama pasó de 4,7 en el año 2007 a 3,3 pacientes en el último semestre de 2008. Por tanto, conseguimos una reducción del 30% de pacientes pendientes de cama. Como consecuencia, una mayor oferta de cama tuvo un impacto sobre el tiempo de espera de los pacientes que acudían a la urgencia por haber disminuido el bloqueo puntos de asistencia por pacientes pendientes de cama. Metodología, cronograma y sistemas de validación de los resultados: La implementación del proyecto fue durante el año 2008, con resultados en el año 2009. Hubo una prueba piloto para los servicios de MIR y NCR. Servicio Días de formación MIR 12 -13 de enero NRC 12 -13 de enero NRL 12 -13 de junio NEF 12 - 13 de junio 17 - 18 de junio TRA/REU 25 - 26 de junio CGD/GAS URO 9 -10 de octubre CTO 9 -10 de octubre INF 16 -17 de octubre ORL 23 - 24 de octubre ACV 23 - 24 de octubre GIN/OFT 30 - 31 de octubre END 30 - 31 de octubre CAR 6 - 7 de novembre CCA 6 - 7 de novembre CPL 13 - 14 de novembre NML 13 - 14 de novembre PSQ 20 - 21 de novembre UDD 20 - 21 de novembre Inicio preaviso 16 de enero 16 de enero 16 de junio 16 de junio 19 de junio 30 de junio 13 de octubre 13 de octubre 20 de octubre 27 de octubre 27 de octubre 3 de novembre 3 de novembre 10 de novembre 10 de novembre 17 de novembre 17 de novembre 24 de novembre 24 de novembre Inicio nuevo circuito 19 de enero 19 de enero 17 de junio 17 de junio 20 de junio 1 de julio 14 de octubre 14 de octubre 21 de octubre 28 de octubre 28 de octubre 4 de novembre 4 de novembre 11 de novembre 11 de novembre 18 de novembre 18 de novembre 25 de novembre 25 de novembre La validación de los resultados se hizo a través de la monitorización de los preavisos de alta médica y las actuaciones de enfermería. El cambio de circuito fue implementado en todo el hospital y su adherencia fue del 100%. Presupuesto: Presupuesto Premios Barea Pagos Diseño y desarrollo del programa informático Adquisición de 6 butacas Recursos humanos Total pagos 3.500 7.500 11.000 € € € € Ingresos Disminución de IQ canceladas por falta de cama (128*3023€/alta) 386.944 € Total 375.944 € Anexos: Gestión de altas. - - Aparecerá la marca del Médico cuando éste haya rellenado los datos del alta. Enfermería pondrá la marca cuando el paciente marche del centro hospitalario Admisiones pondrá la marca de cambio de prioridad de limpieza cuando sea necesario (por ejemplo cama de paciente crítico). Esta acción comporta un cambio de color, a cama urgente, pendiente de limpieza. La coordinadora de limpieza pondrá la marca cuando la cama esté limpia. Sólo se podrá desmarcar un registro cuando no haya ninguna marca posterior. Así Zel2 podrá desmarcar si limpieza aún no ha puesto la marca. Igualmente Zel1 lo podrá hacer si no hay marca de Zel2. Enfermería lo podrá desmarcar si no hay marca de Zel1. Siempre que se ponga o se saque una marca, para que esta se actualice, se tiene que hacer un click para grabar sobre el disquete. En caso contrario, la marca realizada no quedará gravada. Fig. 1. Pantalla de trabajo de los pacientes que son alta de hospitalización. Gestión de Traslados. - Enfermería pondrá la marca de traslado preparado. Zel1 pondrán la marca de traslado en curso. Zel2 pondrán la marca de traslado realizado. La coordinadora de limpieza pondrá la marca de cama limpia. Admisiones pondrá la marca de cambio de prioridad de limpieza cuando sea necesario (por ejemplo cama de paciente crítico). Esta acción comporta un cambio de color, a cama urgente, pendiente de limpieza. - - Admisiones pondrá la marca de ficha fuera del planning del hospital cuando sea necesario. Hay unos totales de pacientes pendientes de empezar el traslado, y otro total de confirmados. Sólo se podrá desmarcar un registro cuando no haya ninguna marca posterior. Así Zel2 podrá desmarcar si limpieza aún no ha puesto la marca. Igualmente Zel1 lo podrá hacer si no hay marca de Zel2. Enfermería lo podrá desmarcar si no hay marca de Zel1. Siempre que se ponga o se saque una marca, para que esta se actualice, se tiene que hacer un click para grabar sobre el disquete. En caso contrario, la marca realizada no quedará gravada. Fig. 2. Pantalla de trabajo de los pacientes que son trasladados en hospitalización Gestión de limpiezas de camas. - Se mostrará la relación de camas a limpiar, ordenadas per código de cama. Cuando la cama tenga un cambio de prioridad de normal a urgente, aparecerá al principio de la relación, y estará en otro color Mientras la columna de hora de cama libre esté vacía, significa que es una cama prevista a vaciarse, pero que aún no se puede limpiar. Cuando esta columna tenga hora informada, significa que ya se puede limpiar desde la hora fijada. Cuando la cama esté limpia, la coordinadora de limpieza pondrá la marca de cama limpia. De esta forma finaliza el circuito. Inicialmente se mostrarán las camas pendientes. A medida que se vayan limpiando, desaparecerán de la pantalla y se podrán ver seleccionando camas realizadas. Se mostrarán un total de camas pendientes y un total de las que son urgentes. Fig. 3. Pantalla para la gestión de solicitudes de limpieza de camas. Evolución del % de planificación del alta 100% 80% 60% 51% 52% 43% 44% 47% 56% 68% 65% 64% 81% 82% 80% 76% 80% 89% 88% 88% 40% 20% 0% % planificación Tabla1. Evolución de la planificación del alta con 24 horas de antelación Boletín semanal del hospital universitario de Bellvitge. Activitat assistencial Índex L’HUB consolida les millores introduïdes en el procés de l’alta El nou sistema agilitza l’alta, estalvia gestions als pacients i acompanyants, i minimitza el volum de malalts ingressats fora del servei L’Hospital Universitari de Bellvitge ha completat a principis d’aquest any els canvis introduïts en el procés de l’alta dels malalts hospitalitzats. L’èxit del nou circuit d’alta ha vingut determinat, en una primera instància, per l’increment en el percentatge d’altes preavisades amb 24 hores d’anticipació per part de tot l’equip facultatiu i, d’una altra banda, per la implicació del personal d’infermeria en termes de gestió de l’alta del pacient. La introducció sistemàtica del preavís en la dinàmica de treball assistencial és l’element més important que permet la resta de passos que es succeeixen en el circuit de l’alta dels pacients. L’objectiu final és agilitzar i optimitzar l’ús dels llits de l’Hospital, amb l'adequació de les necessitats de llit a la seva disponibilitat, i disminució de l’ectopisme. Com a resultat d’aquest esforç, el percentatge mitjà de preavís de les altes a domicili, que se situava al voltant del 40 % a principis de l’any 2008, s'ha incrementat fins a consolidar-se al 80 % en els primers dos mesos de l’any 2009. En aquests moments tots els serveis preavisen més del 70 % de les seves altes. A més a més, la fiabilitat del preavís ha millorat, donat que, durant el 2009, s’han anul·lat el 7,5 % de les altes preavisades, mentre que l’any anterior aquest percentatge era del 10,7 %. Aquest fet no ha tingut repercussió sobre l’estada mitjana de l’Hospital, que manté una tendència decreixent des de finals de l’any 2007. L’any 2008 va finalitzar amb una estada mitjana de 8,7 dies i, en el primer trimestre del 2009, ha disminuït fins a 8,4 dies. Cal destacar, també, el paper del personal d’infermeria, ja que la seva implicació en la gestió del pacient aconsegueix tancar el procés assistencial del malalt a l’Hospital des de la mateixa unitat d’hospitalització. Aquest col·lectiu fa entrega de tota la documentació a l’usuari, resol els possibles dubtes que se’n derivin, i transmet la marxa del malalt a Admissions d’Hospitalització de forma electrònica. Aquesta millora ha estat possible gràcies a la digitalització del tràmit administratiu de l’alta. Així, el pacient o familiar no ha d’acudir a l’Àrea d’Admissions a recollir l’informe d’alta ni avisar que marxa del centre. Aquests canvis es van iniciar l’abril de 2008 en alguns serveis pilot i progressivament s’han estès fins a culminar el gener de 2009 amb la seva normalització a tot l’Hospital. La intervenció s’ha dut a terme de forma global a l’Hospital i hi han participat intensament professionals de l’àmbit administratiu, d’infermeria, facultatius, zeladors, serveis de seguretat i serveis informàtics. En definitiva, aquesta nova organització evita els possibles factors d’improvisació que hi pogués haver anteriorment i consolida el procés d’alta com un sistema totalment planificat. BIBLIOGRAFÍA: 1. Pérez Rubio, A. et al. Evaluación de la adecuación de las estancias en 1 hospital de tercer nivel. Anales Sis San Navarra (on line).2007, vol.30, n1 pp 29-36 2. Escarrabill J, Corbella X, Salazar A, Sánchez JL. Los colapsos en los servicios de urgencias hospitalarios durante el invierno. Aten Primaria. 2001;27:137-40 3. Chan TC, Killeen JP, Nelly D, Guss DA. Impacto rapid entry accelerated care at triatge on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay, and rate of left without being seen. Ann Emerg Med. 2005;46:491-7 4. 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