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CASO CLÍNICO Mario Prieto García MIR 2 Medicina Interna 6-­‐10-­‐2010 • Antecedentes personales: Mujer de 38 años de edad. Cólicos renales. Fumadora de 1 paquete al día desde los 18 años con criterios clínicos de bronqui6s crónica. No otros hábitos tóxicos. Hipertensión arterial desde hace 5 meses. Tratamiento: Valsartan 150mg/día y Furosemida 40mg/ día. Alérgica a Buscapina®. • Antecedentes familiares: Hipertensión arterial en su madre. • Enfermedad actual: Refiere desde hace mes y medio la presencia de edemas en cara, abdomen y pies, todo el día. Y que han mejorado en la úl6ma semana en que ha iniciado el tratamiento con furosemida. Sin otra sintomatología acompañante. • Exploración \sica: T.A. 170/110 mmHg en ambos brazos, peso 76 Kg., altura 156 cm. IMC 31.3 Kg./ m2. Buen estado general, eupneica en reposo, hidratada, sin adenopabas periféricas, ausencia de bocio, ruidos cardiacos rítmicos a 75 lpm sin soplos, murmullo vesicular conservado, abdomen blando y globuloso, sin masas ni megalias. Ausencia de edemas periféricos, pulsos dístales presentes y simétricos. • Pruebas complementarias iniciales: • • • • • • • • -­‐ Hemograma: Normal. VSG 22. -­‐ Coagulación: Normal. -­‐ Bioquímica: Urea 55, crea6nina 1.2, ácido úrico 6.5, colesterol 262, triglicéridos 380, GOT 62, GPT 211, LDH 792. Resto parámetros normales. -­‐ Hormonas 6roideas: Normales. -­‐ Sistemá6co y sedimento de orina: normal. -­‐ E.C.G.: Ritmo sinusal a 60 lpm., QRS 60º, PR 0.12. -­‐ RX. TÓRAX 2P: Sin hallazgos. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN • Mo6vo de consulta: Edemas generalizados. • Mujer 38 años • HTA(5m). Obesidad. Cólicos renales. Fumadora + BC. • Edemas generalizados ( cara, abdomen y piernas),todo el día. Buena respuesta a diuré6cos. Sin otra clínica. • EF: Eupneica. Resto normal. • PC: VSG 22. Cr 1.2,Urea 55. Colesterol 262, Triglicéridos 380. GOT 62, GPT 211, LDH 792. • S y S de orina, Hormonas 6roideas, EKG y Rx de tórax: NORMALES. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN RESUMEN NO ↑ PVY 1.) Hipoproteinemia -­‐ ↓ ingesta(kwashiorkor, hambruna, autoimpuesta, obstrucción pilórica) -­‐ ↓ secreción exocrina pancreá6ca (PC) -­‐ ↓ absorción intes6nal (E.Crohn, E.Celiaca, amplia ex6rpación del I.Delgado, E.Pierdeproteínas) -­‐ ↓ síntesis de albúmina (cirrosis hepá6ca→insuf.hepá6ca) -­‐ S.Nefró6co (pérdida protéica en orina) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO (1) SÍ ↑ PVY 2.) Sobrecarga de líquidos -­‐ Causas cardiacas (estructural, coronaria, hipertensiva, valvular…)→ ICC -­‐ Causas renales (Glomerulonefri6s) -­‐ Yatrogenia (↑ excesivo de aporte de líquidos + insuf.renal) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO (2) GENERALIZADO • • • • • • • • • • ICC HepatopaWa crónica S.NefróYco Otras causas de origen renal (I.Renal, S.Nefrí6co) Otras causas de hipoproteinemia (malnutrición severa, E.Pierdeproteínas) Hipo6roidismo Fármacos Edema cíclico menstrual Embarazo normal y pre-­‐ eclampsia Edema idiopá6co LOCALIZADO • Obstrucción venosa (TVP de VCI, VCS, Iliaca, femoral,poplitea, subclavia…) • Obstrucción linfá6ca: linfedema (Linfangi6s crónica postmastectomia, adenopabas,filariasis) • Edema inflamatorio (angioedema, ur6caria, trauma6smos, quemaduras, sepsis…) • Edema infeccioso (celuli6s, fasci6s, miosi6s, triquinosis, ac6nomicosis) • Otros: DSR, Lipedema, Artri6s RS3PE SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EDEMA • INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA -­‐ Pericardi6s constric6va -­‐ Miocardiopaba restric6va -­‐ Cor pulmonale crónico • HEPATOPATÍA CRÓNICA -­‐ Tóxica: etanol -­‐ Viral: VHB, VHC • SÍNDROME NEFRÓTICO -­‐ Nefropaba diabé6ca -­‐ Glomerulonefri6s (GN) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EDEMAS GENERALIZADOS • Otras causas de origen renal: -­‐ Insuficiencia renal -­‐ S.Nefrí6co • Otras causas de hipoproteinemia: -­‐ Malnutrición severa -­‐ EnteropaWa pierdeproteínas • Causa endocrina: -­‐ Hipo6roidismo • Secundario a fármacos: -­‐ Calcioantagonistas, vasodilatadores directos, xo. Hormonal… • Edema cíclico menstrual • Embarazo normal y preeclampsia • Edema idiopá6co SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN OTRAS CAUSAS DE EDEMAS GENERALIZADOS Datos clínicos sugieren dx en: Ø ICC Ø Hepatopaba crónica Proteinuria muy intensa sugiere: Ø S.Nefró6co SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: • Sexo • Ciclo menstrual • Embarazo • Antecedentes: -­‐ Cardiopaba (estructural, HTA, coronaria, valvular…) -­‐ Hepatopaba (alcoholismo crónico, hepa66s crónicas virales) -­‐ Nefropaba o insuf. Renal • Síntomas asociados: -­‐ disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN→ ICC -­‐ Oligoanuria→ S.NefríYco -­‐Estreñimiento, bradicardia, intolerancia al frío, fragilidad capilar y/ o ungueal, sequedad cutánea… → Hipo6roidismo SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN ANAMNESIS (1) • Fármacos: -­‐ AnY-­‐HTA: Calcioantagonistas, VD directos (hidralazina), Alfabloqueantes, Betabloqueantes, An6adrenérgicos centrales (clonidina, me6ldopa) -­‐ Hormonas: GC, MC, Estrógenos/Progestágenos, Testosterona, Anabolizantes, GH… -­‐ AINES : fenilbutazona, rofecoxib, celecoxib -­‐ Inmunoterapia :ciclosporina, IL-­‐2, Ac monoclonales OKT3 -­‐ AnYdepresivos IMAO -­‐ ADO: Tiazolidinodionas («glitazonas») →CI en ICC -­‐ Otros : Agonistas dopaminérgicos (pramipexole), An6neoplásicos (docetaxel) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN ANAMNESIS (2) ¿Edema intermitente o persistente? q La mayoría, persistentes q Edema intermitente: -­‐ Edema cíclico menstrual (premenstrual) -­‐ Edema idiopá6co (Edema cíclico, periódico u ortostá6co. S. de retención de fluidos) : Ø Mujeres 3ª ó 4ª década Ø Episodios periódicos de edemas de manos, piernas o cara y distensión abdominal, no relacionados con el ciclo menstrual Ø Real o percibidos por la paciente Ø Caracterís6camente, fluctuación diurna del peso, llegando a ↑ hasta 5kg con bipedestación y ortosta6smo Ø Suele asociarse a trast. Psicológicos y emocionales Ø Diagnós6co de exclusión SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN ANAMNESIS (3) • ↑Peso (precede a manif. Clínica del edema) -­‐ Edema idiopá6co→ oscilaciones diurnas (ortostaYsmo) PARA ESTABLECER DX. CAUSAL DEL EDEMA: 1. ¿EDEMA PULMONAR? 2. ¿↑PVC? 3. DISTRIBUCIÓN (¿asciYs?, ¿edema facial o periférico?) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EXAMEN FÍSICO ü Caracterís6co de IC Izquierda (PCP>18 mmHg) ü También: -­‐ Retención renal 1ª de Sodio (GN)→ PCP>18 mmHg -­‐ SDRA (PCP normal) v CIRROSIS HEPÁTICA e HIPOALBUMINEMIA NO EDEMA PULMONAR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN 1. EDEMA PULMONAR q ↑ : -­‐ IC dcha -­‐ Enf. Renal NO nefró6ca q Puede ↑: -­‐ IC izqda -­‐ S. Nefró6co q Normal ó ↓: -­‐ HepatopaWa crónica -­‐ Insuficiencia venosa -­‐ Edema idiopá6co SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN 2. PVC q Diferenciar entre edema generalizado y localizado v S.Nefró6co e hipoalbuminemia: -­‐ generalizado -­‐ predilección por tejidos laxos (periorbitario) -­‐ más prominente por la mañana v IC: -­‐ generalizado -­‐ MMII -­‐ más intenso por la noche (ortosta=smo) v Obstrucción de drenaje venoso y/o linfá6co: -­‐ TVP, linfangi=s, celuli=s, hemiparesia… -­‐ edema localizado en una extremidad -­‐ a veces, bilateral → asimétrico * MMII : IVC, Compresión de VCI (adenopaKas, abscesos, tumores) * MMSS, cuello y cara: S. de VCS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN 3. DISTRIBUCIÓN DEL EDEMA • • • • • S.Nefró6co S. de VCS Reacciones alérgicas Mixedema Triquinosis SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EDEMA FACIAL • Por compresión de la VCS ( neoplasias (95%)carcinoma microcí6co de pulmón (40%),adenopabas, abscesos…) • Edema localizado en cara, cuello, periorbitario y MMSS • Cianosis y plétora facial («edema en esclavina») • ↑PVC • Disnea, tos, ortopnea y cefalea • Circulación colateral en tórax • Otros: edema laringeo, edema lingual, cambios en estado mental, derrame pleural (dcho)… SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN S. De VCS • • • • Edema duro y sin fóvea Región palpebral, cara, dorso de manos y zona pre6bial Más frecuente en HIPOTIROIDISMO (raro en hiper6roidismo) Mecanismo desconocido (↑permeabilidad capilar + acúmulo inters6cial de proteínas, smucopolisacáridos, sodio y agua) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Mixedema • Inflamatorio (localizado + enrojecimiento, calor y dolor) • Linfedema • Lipedema • Mixedema SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EDEMA SIN FÓVEA • Obstrucción linfá6ca→ acúmulo de líquido y proteinas en inters6cio • Unilateral o bilateral (según e6ología) • Bilateral → asimétrico • Causa más frecuente: Filariasis -­‐ 90.000 millones en el mundo -­‐ «piel de naranja» -­‐ dorso del pie y los dedos (signo de Stemmer) -­‐ en países desarrollados→ MMSS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN LINFEDEMA • Acúmulo anormal de sust. Grasa en tejido sc • Afecta a piernas, respetando pies • Mujeres jóvenes, tras pubertad • Se diferencia del linfedema por: -­‐ no afecta a pies -­‐ no signo de Stemmer SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN LIPEDEMA • Insuficiencia cardiaca: ritmo de galope, soplos cardiacos, estertores crepitantes bibasales y ↑PVY. • Edema de origen hepáYco: asci6s, ictericia, arañas vasculares en región malar y parte superior del tórax, hipertrofia parobdea, eritrosis palmar, ginecomas6a y/o atrofia tes6cular. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Buscar signos exploratorios SIN ↑ PVY SIN EDEMA PULMONAR HIPOPROTEINEMIA + + HIPERCOLESTEROLEMIA (↑TG) ↑ENZIMAS HEPÁTICAS + + CON ↑ PVY SOBRECARGA DE FLUIDOS § ICC (No clínica; No Rx) § YATROGENIA HTA ASCITIS S.NEFRÓTICO HEPATOPATÍA CRÓNICA (VHB, VHC) ENTEROPATÍA PIERDEPROTEÍNAS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN EDEMA GENERALIZADO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN • 1º) Síndrome NefróYco • 2º) HepatopaWa crónica (VHB,VHC) • 3º) EnteropaWa pierdeproteinas ¿Qué pruebas pediría? SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN • • • • • 1. Determinación de albúmina sérica 2. Estudio de orina de 24 horas 3. Aclaramiento de Cr 4. Electroforesis de proteínas sérica y urinaria 5. Estudio de Coagulación ü Hipoalbuminemia (<2.5 gr/dl) ü Proteinuria (>3.5 g /24h/1.73m2 s) y lipiduria ü Hematuria macroscópica + proteinuria + cilindros hemá6cos → S.Nefrí6co ü [Alb/Cr]orina >200-­‐400 mg/mmol ü Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia ü Hipercoagulabilidad (↓an6trombina III) Biopsia Renal + estudio AP SubYpo de GN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN ¿S.Nefrótico? SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Causas frecuentes • Hepatopaba alcohólica • Hepa66s B y C • Fármacos • Esteatosis y esteatohepa66s no alcohólica Causas menos frecuentes • Hemocromatosis primaria • Enfermedad 6roidea • Enfermedad celiaca • Insuficiencia suprarrenal • Hepa66s autoinmune • Enfermedad de Wilson • Déficit de alfa-­‐ 1 an6tripsina SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN ¿Hepatopatía crónica? q No es6gmas de hepatopaba q Estadíos avanzados SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Poco probable… Orientación diagnósYca ¿Hepatopatía crónica? Ictericia. Hepa66s alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares "Es6gmas de hepatopaba crónica": ginecomas6a, eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-­‐ Baumgarten Hepatopaba crónica con hipertensión portal. Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-­‐Chiari, tumor primario o metastásico hepá6co. No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepa66s aguda vírica, CMV, VEB. Esplenomegalia Cirrosis hepá6ca, hipertensión portal. En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis. Asci66s Cirrosis hepá6ca descompensada. Carcinomatosis peritoneal. Adenopabas Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico). Contractura de Dupuytren, Cirrosis hepá6ca de e6ología alcohólica. hipertrofia parobdea, atrofia tes6cular. Anillo de Kayser-­‐Fleischer Enfermedad de Wilson. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Exploración rsica Inicialmente… • Hemograma • bioquímica • estudio de coagulación • serología hepa66s A, B y C • ANA, AMA, SMA, an6-­‐LKM, an6-­‐LSP, an6-­‐LMA • Proteinograma IgA, IgG, IgM • hormonas 6roideas • albúmina • hierro, ferri6na, transferrina SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Pruebas Complementarias • • • • Ecogra\a abdominal TC y RMN abdominal (hemocromatosis, mtx y abscesos) CPRE Biopsia hepá6ca SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Para completar el diagnóstico, en caso necesario… Descartar EnteropaWa pierdeproteínas SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Hipoalbuminemia q Descartadas causas hepá6ca y renal POSITIVO (↑eliminación intes6nal de alfa-­‐1 an6tripsina) CONFIRMA EL DX SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN • Bioquímica : ¿hipoproteinemia? • Test de la alfa-­‐1 an6tripsina 1. Rever6r su causa (cuando sea posible) 2. Restricción dieté6ca de sodio 3. Tto diuré6co SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Tto del edema generalizado q Tto sintomá6co q Tto de la lesión renal SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Tto del S.Nefrótico EDEMA ü Reposo ü Dietoterapia -­‐ 35 kcal/kg de peso/día -­‐ <1g proteínas/kg de peso/día -­‐ ingesta agua < diuresis -­‐ ingesta de sodio: 1 ó 2 g /día ü Diuré6cos (Furosemida) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Tto sintomático HIPERLIPEMIA ü Dietoterapia +/-­‐ fármacos hipolipemiantes (esta6nas, fibratos, resinas…) SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN HIPOPROTEINEMIA ü Dietoterapia SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN HIPERCOAGULABILIDAD ü HBPM ü ACO COMPLICACIONES INFECCIOSAS ü ATB v CORTICOESTEROIDES Prednisona : 60 mg/m2 sup/día x 4-­‐8 semanas Prednisona : 40 mg/m2 sup/día x 4 semanas Ø Cor6cosensible o respondedor temprano (<8 semanas) Ø Cor6corresistente o respondedor tardío Ø Cor6cointolerante Ø Cor6codependiente SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Tto de la lesión renal SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN v INMUNOSUPRESORES (CICLOFOSFAMIDA) § Indicada en: -­‐ S.NefróYco reincidente -­‐ CorYcodependiente -­‐ Cor6cointolerante § 1º) Nega6vizar proteinuria (prednisona) § 2º) Ciclofosfamida : 3mg/kg/día x 8 semanas § 3º) Suspender inmunosupresión SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE LEÓN Gracias
