patologia producida por la temperatura
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Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones: I. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor: La temperatura corporal es el resultado del balance entre la producción (actividad muscular y reacciones metabólicas) y la pérdida de calor (radiación, conducción, convección y evaporación). Los trastornos por el calor, son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiológicos que mantienen la temperatura corporal ante una sobrecarga importante de calor interna ó ambiental. Denominamos hipertermia a la elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal a causa de una alteración de la termoregulación, de forma que la producción de calor por el organismo supera a la cantidad que se puede perder. Las cuatro urgencias por calor que vamos a ver son los calambres musculares, síncope por calor, agotamiento por calor y el golpe de calor. Situaciones que producen un aumento de la producción de calor son el ejercicio, la fiebre, una crisis tirotóxica y feocromocitoma, consumo de drogas alucinógenas y anfetaminas. Situaciones que producen pérdida de calor son las elevadas temperaturas ambientales a la que le acompaña un elevado grado de humedad, la deshidratación, la falta de aclimatación y la edad avanzada. Las enfermedades del SNC, cardiovascular, renal y pulmonar, alteraciones de la piel y fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, butirofenonas, betabloqueantes, fenotiacinas). 1. Calambres por calor Se produce típicamente en jóvenes que realizan un ejercicio físico intenso y que reponen las pérdidas por sudoración sólo con líquidos. Se diagnostica por la presencia de espasmos dolorosos de la musculatura estriada, sí realizáramos una analítica podríamos encontrarnos una hiponatremia aislada. En cuanto al tratamiento será recomendable realizar reposo en ambiente fresco, así como reposición de líquidos con sal (si domicilio 3 litros “limonada alcalina”; si ingreso 3 litros SSF 0.9%). Sí el paciente presenta una intensificación de los síntomas, sin fiebre, normotenso, pero al realizar analítica presenta una concentración de sodio < 130 mg/% y una función renal normal, se recomienda ingreso hospitalario. 2. Síncope por calor. Afecta a personas mayores fundamentalmente debido a que la adaptación al calor, conlleva una vasodilatación cutánea, con pérdida de fluidos y un inadecuado retorno venoso, lo que conllevará una perfusión cerebral inadecuada. Se trata de un cuadro autolimitado. El tratamiento será postural (decúbito con elevación de las extremidades inferiores). Caso de no mejorarse canalizar vía periférica y administrar cargas de hasta 300 ml de SF 3. Agotamiento por calor Es característica de personas que realizan una actividad muscular intensa y están expuestos durante horas a una temperatura ambiente elevada. Se caracteriza por presentar una sudoración profusa, debilidad muscular, hipotensión, taquicardia, cefalea, vómitos, diarrea. No tiene alteraciones mentales. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. En cuanto al tratamiento consistirá en reposo en ambiente fresco junto a rehidratación por vía oral si domicilio ó por intravenosa si ingreso (suero fisiológico 9% y suero glucosado 5%). Criterios de ingreso: anciano con deshidratación importante, síntomas neurológicos, síntomas que no ceden con rehidratación o Tª > 38-39ºC. 4. Golpe de calor Se trata de la situación urgente poco frecuente, pero más grave. Se produce por un fallo en los mecanismos de eliminación de calor, produciéndose un aumento extremo de la temperatura corporal acompañado de anhidrosis. Cuando se produce una temperatura > 41ºC comienza a aparecer daño en los tejidos. Se puede presentar tras la exposición en ambientes excesivamente calurosos, de forma que en 1 ó 2 días presenta mal estar general, nauseas y vómitos. Otra forma de presentación será después de la realización de ejercicio físico intenso, presentándose un estado confusional y pérdida de conciencia (esta última forma de presentación tiene un mejor pronóstico que la primera forma). En cuanto a la sintomatología neurológica va desde la disminución del nivel de conciencia, a la irritabilidad hasta el coma profundo. En la exploración física encontraremos desde signos de descerebración, crisis oculogiras, anomalías pupilares y signos de disfunción cerebelosa, hiperreflexia ó arreflexia con Babinski (+). Convulsiones por hemorragia ó edema cerebral. La mayoría son alteraciones transitorias y revierten con el enfriamiento. En cuanto al aparato cardiovascular los jóvenes sin patología cardíaca presentarán un gasto cardíaco aumentado y resistencias sistémicas disminuidas. Los ancianos o pacientes con cardiopatía previa presentarán una respuesta hipodinámica (gasto cardíaco disminuido, resistencias y PVC aumentadas). Alteraciones hematológicas serán petequias, equimosis y datos compatibles con CID. Alteraciones respiratorias que pueden llegar a un síndrome distrés respiratorio del adulto y edema agudo de pulmón. Insuficiencia renal por lesión sobre el túbulo. Alteraciones digestivas como náuseas, vómitos y diarreas. Mialgias, calambres, rabdomiolisis con aumento notable de CPK y mioglobinuria. Entre las Pruebas complementarias se solicitarán hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, iones en orina, ECG y Rx de tórax. Si no existe otra causa de alteración del nivel de conciencia solicitaremos hemocultivos, urocultivo, tóxicos en orina, punción lumbar y TAC craneal. En cuanto al diagnóstico diferencial destacaremos los síndromes hipertérmicos (hipertermia maligna, S. neuroléptico maligno), enfermedades del SNC (hemorragia cerebral, hidrocefalia aguda), enfermedades endocrinas (coma diabético, feocromocitoma, crisis tiroidea) y enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. leptospirosis, tétanos, sepsis). Referente al tratamiento se realizará un enfriamiento externo para ello desnudaremos al paciente, colocaremos bolsas de hielo en axilas, ingles y cuello. Cubrir con sábanas ó toallas húmedas. No son útiles los antipiréticos (alterados mecanismos termoreguladores). Administrar enemas fríos, lavado gástrico con suero frío y soluciones intravenosas a baja temperatura. Para evitar los escalofríos durante el enfriamiento emplearemos clorpromacina 10-25 mg IV ó diacepam 5-10 mg IV. Oxigenoterapia, permeabilidad de la vía aérea e intubación orotraqueal si precisara. Reposición de líquidos con suero salino fisiológico 0.9% ó Ringer lactato. Sí fuera necesario se pueden emplear fármacos inotrópicos. Criterios de ingreso: todo paciente que ha sufrido un golpe de calor debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos de hipertermia leve sin alteraciones neurológicas pueden ingresar en Observación de Urgencias. II. Patología relacionada con la temperatura. Quemaduras: Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, que consiste en la pérdida de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones. El grado de la lesión depende de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición. Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes. Evaluación inicial Anamnesis: hora del accidente, tipo de accidente (doméstico, laboral, agresión, etc.), mecanismo (las quemaduras térmicas [85%], químicas, eléctricas, por radiación). Exploración: General: estado de conciencia, permeabilidad de vía aérea, signos de inhalación de humo (sospecha de incendios, espacios cerrados, quemaduras faciales, esputos carbonáceos, afonía,…), pulso, temperatura, tensión arterial. Valorar posible shock por quemadura (hipovolémico). De la quemadura: extensión, profundidad, localización y edad. Valoración de las quemaduras El pronóstico de una quemadura está en función de las siguientes variables: 1. Extensión Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para calcular la extensión de una quemadura, recomendamos utilizar la "Regla de los nueve” o Regla de Wallace, mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales Cabeza y cuello 9 % representan un 9% cada una o un múltiplo de 9% de la superficie corporal total. 18 Tronco anterior % Esta regla de los nueve no es válida Tronco posterior 18% en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores Extremidad superior (9 x 18% más cortas, utilizándose en estos 2) casos la clasificación de Lund y Extremidad inferior (18 x 36 Browder. 2) % Área genital 1% Otro método que se puede utilizar Regla de los nueve de Wallace. es la “Regla de la palma de la mano”: calcular el número aproximado de “manos del paciente” que caben en la quemadura, teniendo en cuenta que el área del dorso de la mano del enfermo equivale al 1% de la superficie corporal quemada. 2. Profundidad Según la profundidad, las quemaduras se clasifican como de primero, segundo o tercer grados. (Ver Tabla 1). - Quemaduras de Primer Grado: Únicamente afecta a la epidermis, es decir se lesiona la capa superficial de la piel. Consiste en un eritema doloroso, piel seca, dolorimiento intenso tipo ardor, inflamación moderada, con gran sensibilidad en el lugar de la lesión. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes). - Quemaduras de Segundo Grado: Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser de dos tipos: A. Superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa, se caracteriza por la formación de ampollas y es extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, puede dejar alguna cicatriz. B. Profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. - Quemaduras de Tercer Grado: Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición. Clínicamente se caracteriza porque la piel se presenta seca, piel acartonada, no hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. AFECTACIÓN ASPECTO • • Epidermis • GRADO 1 • SUPERFICIAL. 1/3 dermis. Sup GRADO 2 • PROFUNDA 2/3 Prof. dermis • • • • • • • GRADO 3 Piel y anejos CURACIÓN Eritema doloroso Edema • Curación espontánea, sin cicatriz Piel rosada dolorosa Ampollas • Curación espontánea con cicatriz. • Curación lenta con cicatriz. Pérdida de pelo. Piel pálida +/anestesiada. Escara. Escara seca Trombosis venosa, a través de la piel. • • Cicatriz +/retracción articular, +/necesidad de injerto de piel Tabla 1.- Clasificación de las quemaduras (Tomada de Garrido Calvo AM, Pinos Laborda PJ, Medrano Sanz S, Bruscas Alijadle MJ, Moreno Mirallas MJ, Gil Romea I. Quemaduras. Arch Cir Gen Dig 2001. http://www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01. htm) Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación. 3. Localización Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. Hay ciertas zonas que por sí solas producen importantes incapacidades, por lo tanto prestar atención a secuelas funcionales y estéticas por quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensión. 4. Edad y antecedentes patológicos del quemado Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en edades extremas, como niños y mayores de 60 años, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio. Criterios de derivación de las quemaduras Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica. Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de tercer nivel: Quemaduras consideradas graves, como son: a) Quemaduras de segundo grado con una extensión mayor del 25% de la superficie corporal en adultos y mayor del 20% en ancianos y niños. b) Quemaduras de segundo grado cuando se localizan en el cráneo, la cara, el cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexoextensión, independientemente del porcentaje de superficie quemada c) Quemaduras de tercer grado que abarquen más del 10% de extensión corporal. d) Quemaduras que presenten patología asociada grave. Seguimiento en régimen ambulatorio: Quemaduras consideradas leves, como son: a) Quemaduras de primer grado b) Quemaduras de segundo grado con menos del 15% de extensión en adultos y menor del 10% en ancianos y niños. c) Quemaduras de tercer grado cuando afecten a menos del 2% de la superficie corporal Criterios del quemado crítico. 1. Menos de 14 años y más de 15% extensión 2. Más de 60 años y más de 15% extensión 3. Menos de 60 años y más de 25% extensión Complicaciones de las quemaduras Las complicaciones de las quemaduras pueden clasificarse en: - Locales Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas cuando se encuentran próximas a una articulación. - Sistémicas 1. Shock: Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona. 2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado. 3. Otras: las bronquitis y neumonías, el íleo intestinal, o las alteraciones inmunológicas. Tratamiento de las quemaduras Quemaduras consideradas leves (tratamiento ambulatorio) Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. Se requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico, con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas. a. Diagnóstico completo de la quemadura, tanto en la extensión, profundidad y localización. b. Sí la zona afectada es una extremidad retire anillos, pulseras, reloj o prendas apretadas y cinturones que queden sobre el área afectada, antes de que se empiece a producir la inflamación. c. Baño aséptico con agua y jabón durante 5 a 15 minutos. d. No use hielo sobre la zona afectada, emplee compresas de agua fría. Sí afecta a los dedos separe cada uno de ellos con una gasa empapada en suero fisiológico. e. Vacunación antitetánica (seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna sin/con la gammaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida). f. Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensión y/o dolor. No se extirparán las ampollas que sean pequeñas (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después). g. Curas tópicas cada 12-24h. Se aplicará una gasa de Tul graso antibiótico, sobre esta aplicar crema de Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine®), excepto en las quemaduras faciales, en las que la cura oclusiva está contraindicada, practicándose en estos casos una cura en exposición. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. h. Analgésicos habituales que solamos usar, por vía oral; tipo paracetamol o metamizol, si no cede comenzar con tramadol en dosis de 50 mg/8h por vía oral. i. Vendajes Funcionales. Recordar al paciente que sí la zona afectada es una extremidad debe elevarla para disminuir el edema. j. En las quemaduras de primer grado se puede aplicar espuma o loción de corticoides y, posteriormente tras la absorción una crema hidratante. A. Quemaduras moderadas o graves Si tratamos una quemadura de pronóstico moderado o grave desde el Área de salud o lugar del accidente debemos proceder al traslado del enfermo, el cual debemos realizarlo en las mejores condiciones posibles, para lo cual aconsejamos seguir los siguientes apartados: 1. Diagnóstico completo de la quemadura, tanto en la extensión, profundidad y localización. 2. Mantener la vía aérea permeable, administrando oxígeno a alto flujo con mascarilla facial (Ventimask® a un flujo de 15 litros y una concentración de oxígeno al 50%). 3. Colocación de un catéter intravenoso central o periférico, para rehidratación y/o analgesia. Se realizará una pauta de rehidratación: Las quemaduras inferiores a un 5%, no precisan inicialmente rehidratación intravenosa, a excepción de las quemaduras eléctricas por alto voltaje. En quemaduras superiores al 15% se iniciará la pauta de reposición hidroelectrolítica con Ringer Lactato®. No administrar coloides. En quemaduras entre un 5-15%, la fluidoterapia se realizará en función de la edad, antecedentes personales, profundidad de la quemadura, duración del traslado, etc. Como regla general administrar 500 ml. de Ringer Lactato® en 30 min, mientras tanto se calculará la cantidad de líquidos que se va a administrar, para lo que se usará la fórmula de Parkland: 4 ml. de Ringer Lactato® x % de quemadura x kg de peso Si el porcentaje de superficie quemada es > 50% se calculará como si tuviera el 50% La mitad de las necesidades calculadas se administrarán en las primeras 8 h, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura, el resto en las 16 h siguientes. 4. Colocación de sondaje uretral en los pacientes en los que iniciemos la sueroterapia, con control de diuresis horaria. 5. Sondaje nasogástrico si vómitos. 6. Dejar a dieta absoluta. No dar nada por vía oral. Si hay nauseas y vómitos, poner sonda nasogástrica. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. 7. Analgesia: con mórficos intravenosos, como tramadol 100 mg, para lo que diluimos una ampolla con 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde en 20 min, pudiendo repetir esta dosis cada 6-8 h, o bien diluir una ampolla de meperidina en 100 ml de SF o SG 5% e infundir a 66 ml/hora, administrarlo cada 2-4 horas o bien diluimos 1 ampolla en 8 ml de SF administrándose en forma de bolos lentos de 2 a 4 cc cada 5-10 minutos. Evitar intubar y conectar a un respirador a un paciente quemado para hacerle más cómodo el traslado. 8. En paciente agitado administrar benzodiacepinas de acción corta como el midazolam en dosis de 0,1 mg/kg por vía intravenosa, para ello diluimos una ampolla de 15 mg (3 ml) en 7 cc de suero fisiológico y administramos entre 3 y 4 centímetros de la dilución 9. Inhalación de humos: En pacientes con quemaduras faciales, producidas en un lugar cerrado, con restos de hollín en la cavidad oral, sibilancias abundantes, esputos carbonáceos, etc. valorar la necesidad de intubación orotraqueal y ventilación asistida. No hay que realizar nunca traqueotomía de urgencia. No administrar corticoides. 10. Prevención de úlceras de estrés con pantoprazol en dosis de 40 mg/24h por vía intravenosa, o ranitidina en dosis 50 mg/12h por vía intravenosa. 11. No utilizar antibióticos por vía sistémica de forma profiláctica. 12. Localmente mantener las zonas quemadas con gasas húmedas con suero fisiológico en medio aséptico. No utilizar pomadas. 13. Retirar de muñecas, dedos, tobillos, y todos aquellos elementos que pudieran ocasionar compresión circular de las áreas quemadas. 14. Si es posible, realizar vacunación antitetánica. 15. En las quemaduras de alto voltaje: Lo más importante a tener en cuenta son las lesiones internas que se pueden producir como paro respiratorio, paro cardiorrespiratorio y shock, producidas por el curso de la corriente entre el punto de entrada y el punto de salida. La parada cardiorrespiratoria debe ser prolongada (la midriasis carece de valor diagnóstico y pronóstico). Además puede darse el caso de que los músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe insistir en esta medida. La electricidad de los cables de alta tensión puede saltar o describir un "arco" de hasta 18 metros y matar a una persona. Por consiguiente, nunca se acerque al accidentado a no ser que le informen oficialmente que la corriente eléctrica ha sido suspendida. Colocar vía intravenosa, sondaje vesical, forzar aporte hídrico con suero fisiológico hasta conseguir una diuresis superior a 150 cc/hora y usar analgesia intravenosa. Los aparatos eléctricos y los cables de baja tensión provocan lesiones de menor intensidad. 16. Quemaduras por productos químicos: Retire la ropa que haya estado en contacto con la sustancia, lave con abundante agua corriente el área quemada (ojos, piel o mucosas) por un tiempo no menor a 30 minutos. Cubra la quemadura con gasas estériles, para evitar infecciones. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. III. Patología relacionada con la temperatura. Congelaciones: Un 2% de los trabajadores que desempeñan su actividad laboral en la industria del frío pueden desarrollar congelaciones. La patología que se produzca va a depender de la intensidad y del tiempo de actuación sobre el organismo. La fisiopatología de las congelaciones puede dividirse en dos fases específicas: Fase inmediata, secundaria a la formación de cristales de hielo en los tejidos y consecutiva a la secuencia enfriamiento-congelación-recalentamiento-descongelación, con edema y/o necrosis profunda. Fase tardía, caracterizada por la necrosis cutánea progresiva y la pérdida de tejidos, es decir, de lesiones establecidas y secuelas. El frío alcanza y lesiona preferentemente las regiones acras de la anatomía por dos razones fundamentales: su elevado grado de exposición al agente lesivo y porque poseen una circulación terminal con insuficientes vías anastomóticas y ejes vasculares de muy pequeño calibre (las arterias colaterales de los dedos no suelen sobrepasar el milímetro de diámetro). Si hacemos un balance de la región alcanzada por el frío, observaremos que el 53% de las veces el daño tiene lugar en los pies; algo más del 2% de las ocasiones el compromiso se presenta en los dedos, la región metatarsiana y los talones; finalmente, en menos del 1% el daño afecta a todo el pie. En un 44% de los casos las lesiones asientan en las manos, Un 12% de los pacientes presentan afección simultánea de manos y pies. Finalmente, un 3% reflejan efectos lesivos del frío en nariz, orejas y labios. Tradicionalmente se han clasificado las congelaciones en cuatro grados lesivos. - Lesiones superficiales: Iº y IIº superficial - Lesiones profundas: IIº y IIIº grado profundo Clínica de las congelaciones/Evolución En lo que se refiere a las manifestaciones clínicas posteriores a la congelación, las Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. lesiones superficiales suelen cursar con alteraciones sensitivas (parestesias y disestesias), acompañadas de flictenas de contenido seroso en el marco de un fenómeno hiperémico local, congestivo y moderado o intensamente edematoso (lesiones IIº superficiales). El cuadro, por lo general, tiende a evolucionar satisfactoriamente hacia la curación en un corto espacio del tiempo (una o dos semanas), con medidas terapéuticas mínimas y sin dejar secuelas persistentes. Las lesiones profundas presentan anestesia tras la descongelación. Igualmente, aparece un fenómeno hiperémico muy variable en intensidad, según la magnitud de la lesión: más llamativo en las lesiones de IIº profundo y menos ( a veces discreto) en las de IIIº. Las flictenas, en este caso, son sero-hemáticos por extravasación del plasma y hematíes al lesionarse la pared vascular. Paralelamente, la instauración de una cianosis progresiva se presenta como signo incipiente de lo que será una necrosis isquémica. Esta, a su vez, puede ser superficial (dentro de la profundidad), formando escaras que penetran en todos los planos cutáneos y en las fascias, y profunda en grado límite si alcanza el hueso (necrosis total con momificación). Las secuelas son más numerosas y frecuentes en las lesiones profundas. Entre ellas distinguiremos: las correspondientes a las alteraciones vasomotrices y por sensibilidad al frío (pseudosíndrome de Raynaud), muy comunes, duraderas y de difícil tratamiento; las referidas a alteraciones sensitivas en forma de parestesias y disestesias; aquellas otras secuelas del sistema músculo-esquelético; las de piel y faneras (distrofia cutánea, onicogriposis, hiperhidrosis, etc; y, por último, las de tipo morfológico fruto de la mutilación quirúrgica. La aparición de congelaciones presenta inicialmente dos grandes periodos. En el primer periodo, o de congelación, se suele instaurar insidiosamente, prácticamente sin dolor alguno, o todo lo más algunos pinchazos que evolucionan hacia un adormecimiento progresivo. Poco a poco la zona afectada se hace insensible, anestésica, no siente frío y se aparece blanca, cérea, fría y en ocasiones rígida y dura. La duración de esta fase es variable y depende de las condiciones de exposición al frío. El segundo periodo corresponde al recalentamiento y se caracteriza por dolor constante y lancinante, pudiendo durar desde algunos minutos hasta varios días, en dependencia de la intensidad y profundidad de la congelación, así como de la forma escogida para efectuar el recalentamiento. También será necesario que conozcan los medios que tienen a su alcance para luchar contra ellas: Asegurando una buena termogénesis mediante una apropiada hidratación y alimentación, no entorpeciendo la circulación local con calzado, guantes o ropa demasiado estrecha o ajustada y evitando los fármacos vasodilatadores generales, que pueden mejorar la circulación periférica pero pueden interferir en los mecanismos de adaptación y lucha contra el frío. Igualmente deberán conocer que una vez establecida la congelación las friegas con nieve, los masajes y el acercamiento al fuego pueden agravar las lesiones previamente establecidas. Un recalentamiento rápido y adecuado, en cuanto sea posible, es la mejor solución para atajar la congelación a tiempo. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. No existe una comprobada profilaxis medicamentosa. Nosotros, dado que en la fisiopatología de las congelaciones está presente la vasoconstricción arterial, la lesión endotelial y los fenómenos de agregación plaquetaria, trombosis y necrosis, se administrarán 125 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral como medida profiláctica. Tratamiento Lo prioritario será detener el proceso de congelación, sin peligro de recongelación, mejorar la microcirculación, consiguiendo un aporte nutritivo y tisular óptimo. Proteger del frío y de los traumatismos las partes congeladas. Evitar la infección, rehabilitar las zonas afectadas, supervivientes a la agresión térmica y a la trombosis intravascular progresiva subsiguiente. No utilizar la parte congelada salvo necesidad vital (caminar sobre los pies congelados no es inocuo, el trauma sobre el tejido congelado implica graves lesiones al recalentar). Estimular la actividad muscular para producir calor y evitar o combatir la hipotermia. Nunca emplear para estimular calor las partes congeladas. Dar bebidas calientes para combatir la deshidratación. Dar alimentos ricos en hidratos de carbono Recalentamiento por medios físicos Recalentamiento intermitente. Se trata de intentar calentar la parte afectada de forma inmediata, introduciéndola en los bolsillos o poniéndola en contacto con la cara, axila, ingles, etc., aunque posteriormente se vuelvan a exponer a la acción del frío. Recalentamiento lento. Es aquel que se realiza cuando se llega a un lugar de abrigo y la lesión se recalienta a temperatura ambiente. Recalentamiento rápido. Es aquel que tras cesar la exposición al frío se instaura mediante la inmersión de las zonas afectas en agua a temperatura similar a la del cuerpo humano (38ºC). Existe otro más rápido que consisten en introducir la parte congelada en agua a 40-45ºC. El recalentamiento debe efectuarse de forma rápida mediante la inmersión en agua a temperatura entorno a los 38ºC. Como el proceso es doloroso, se administran sedantes y analgésicos según la necesidad. Los movimientos y la manipulación deben realizarse con delicadeza, sin hacer masajes que ocasionarían una lesión mecánica. A medida que progresa la descongelación, y en los casos de lesión reversible, aparece un color rosado en la parte distal de la extremidad. El proceso continúa hasta que se encuentre enrojecida, se sienta caliente el tacto y conserve el color rosado al retirarla del baño. Cuando las lesiones son irreversibles, aparecen las lesiones necróticas características y de mayor o menor extensión en profundidad. Para evitar la secuencia congelación-calentamiento-recongelación de dramáticas consecuencias, con una Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán. Patología relacionada con la temperatura. Golpe de calor, Quemaduras y Congelaciones. duración entre 15-30 minutos (inicialmente mantener la inmersión hasta que la zona afectada conserve espontáneamente la temperatura corporal), una frecuencia de una o dos veces por día y si hay heridas abiertas (rotura de las ampollas o flictenas) se deberá disolver en el agua algún antiséptico jabonoso como la povidona yodada. Para el control de la hiperviscosidad y trombosis emplearemos AAS, y enoxaparina. Profilaxis antitetánica. La antibioticoterapia. No es necesaria si no existe infección. Si coexiste edema deberá tratarse posturalmente (elevación de la extremidad) y medicamentosamente, si fuera necesario. No olvidar la analgesia siendo necesaria en ocasiones el uso de opiáceos. Cuidados locales. Proteger la zona afectada. No romper las ampollas si no están infectadas. No aplicar sobre la piel ningún tipo de pomada o crema (salvo excepciones contadas) u otras substancias; a lo sumo pincelaciones con povidona yodada. Practicar curas locales asépticas, abiertas y no oclusivas. Las extremidades permanecerán, por tanto, al aire sobre paños a ser posible estériles. Rehabilitación de forma precoz para evitar secuelas. Bibliografía Sánchez Morillas L, Moya Mir MS. Agentes físicos irritantes y animales: Hipertermia. En: Normas de actuación en Urgencias. 3a Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2005; 567-572. Tomada de Garrido Calvo AM, Pinos Laborda PJ, Medrano Sanz S, Bruscas Alijadle MJ, Moreno Mirallas MJ, Gil Romea I. Quemaduras. Arch Cir Gen Dig 2001. http://www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01. htm Quemaduras. Sánchez Ortega R, Salas Luque R, Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI. En: Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI. Atención al accidentado. Guía de urgencias. Edikamed, Madrid 2006; 135-142. ISBN 84-7877-411-4 Patología Inducida por el calor. Berlango Jiménez A, Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, Serrano Alférez I, Pérez Jiménez F. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª edición. Madrid 2010; 787-793. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo. Dr. Manuel Vaquero Abellán.
