Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral
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Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral Dr. Carlos Espinoza Casillas Servicio de Neurología Médico-Quirúrgica Centro Médico ISSEMyM Manejo Inicial de la EVC • EVC agudo es una URGENCIA • Tratamiento – Restablecer la perfusión cerebral – Preservar zona de penumbra – Tratar complicaciones neurológicas y extraneurológicas Manejo Inicial de la EVC Evaluación inicial • Identificación • Patología concomitante que ponga en riesgo la vida • Tipo de EVC • Localización • Etiología • Presencia de signos de mal pronóstico Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33 Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia) Evolución • Inicio súbito o rápido • Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs • Puede ocurrir empeoramiento gradual o escalonado Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia) Signos y síntomas neurológicos focales • Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia) • Debilidad o falta de coordinación de extremidades • Paresia facial • Hipoestesia de extremidades y/o cara • Paresia de nervios craneales Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia) Signos y síntomas globales • Cefalea • Náusea y vómito • Estado mental alterado – Síncope – Crisis convulsivas – Coma Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia) Otros • Hipertensión y signos vitales anormales • Rigidez de nuca (hemorragia subaracnoidea) Manejo Inicial de la EVC Clínica (Hemorragia Intracraneal) • Alteración del estado de despierto temprana y prolongada • Cefalea, náusea y vómito de manera prominente • Hemorragia retiniana • Rigidez de nuca • Signos focales que no se encuadran en el territorio de un vaso único Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto cerebral) • Deterioro progresivo o escalonado • Sígnos y síntomas que disminuyen con el paso del tiempo • Alteración neurológica focal que traduce afección de un solo vaso sanguíneo • Signos de lesión focal cortical o subcortical Infarto Cerebral Hemorragia Intracerebral HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9 Manejo Inicial de la EVC Evaluación inicial • ABC de la reanimación Vía aérea • Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria • Alteración de vía aérea – Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio patológico, riesgo de aspiración: Intubación – Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC) Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265 Manejo Inicial de la EVC Perfusión cerebral • Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 50-150 mmHg Control de la presión arterial • No administrar antihipertensivos, a menos que la PAM =>130 mmHg • No se recomienda calcio-antagonistas sublinguales Manejo Inicial de la EVC Control de Presión arterial Sugerencias • Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral • Labetalol 5-20 mg IV • Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h • Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC • Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg • Nitroglicerina 5-100 μg/Kg/min • Nitroprusiato sódico 0.25-10 μg/Kg/min Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33 Manejo Inicial de la EVC Control de líquidos • Soluciones isotónicas • Evitar soluciones glucosadas – Incremento de agua libre – Empeora edema cerebral • Mantener normovolemia – Precaución con la terapia osmótica Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60 Manejo Inicial de la EVC Electrolitos • Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se • Hiponatremia – Sx secreción inapropiada hormona antidiurética o exceso de péptido natriurético auricular Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33 Manejo Inicial de la EVC Glucosa • Hipoglicemia – Puede causar signos neurológicos focales – Si es severa causa daño irreversible • Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico – Acidosis tisular – Mayor permeabilidad barrera hematoencefálica Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83 Manejo Inicial de la EVC Temperatura corporal • La fiebre incrementa el tamaño del infarto (experimental) • Mal pronóstico • Proceso infeccioso • De Origen Central. Rara – Hipertensión endocraneal severa, infarto extenso Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265 Manejo Inicial de la EVC Alteraciones cardíacas • Arritmias más frecuentes en lesión de hemisferio derecho • Depresión ST, Prolongación QT, ondas T invertidas • Puede coexistir infarto miocárdico Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83 Manejo Inicial de la EVC Complicaciones • Neumonía – Responsable del 15-25% muertes – Movilización – Uso de sonda nasogástrica • Infecciones urinarias – Relación con sonda de Foley • Nutrición – Catabolismo aumentado – Iniciar de manera temprana Manejo Inicial de la EVC Complicaciones Trombosis venosa • Vendaje compresivo • Uso de heparina fraccionada o no fraccionada Manejo Inicial de la EVC Complicaciones Crisis convulsivas • No se recomienda empleo profiláctico Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal Terapia osmótica • Osmolaridad 300-320 mOsm/l • Manitol al 20% – Bolo 1 g/Kg – 0.25 g/Kg cada 6 hrs – Evitar deshidratación • Sol salina 3% 40 ml/hr • Glicerol 10% Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265 Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal Hipotermia • Moderada entre 32 y 33o C menor mortalidad • Experimental • Dificultades técnicas Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66 Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal Craniectomía descompresiva • Infarto “maligno” de la arteria cerebral media • 10% de EVCs isquémicos • 80% mortalidad con tratamiento conservador • Cuadro clínico – Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada, afasia global Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68 INFARTO CEREBRAL “Maligno” Manejo Inicial de la EVC Contraindicado... • Esteroides – No mejoran edema – Mayor frecuencia de hiperglicemia e infecciones • Nimodipina en infarto cerebral – Uso IV aumento de mortalidad – Uso oral sin efecto alguno – Sólo en Hemorragia subaracnoidea Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465 Enfermedad Vascular Cerebral Tratamiento específico Depende del tipo… • Infarto Cerebral. Trombolisis – – – rTPA 0.9 mg/Kg, máximo 90 mg <3 hrs • Hemorragia Intracerebral – Casos selectos cirugía • Hemorragia subaracnoidea – Oclusión del aneurisma – Tratamiento del vasoespasmo Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemático Unidad de Ictus • Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria – Resultados irregulares • Unidad de cuidados intermedios – Posibilidad de monitorización – Cuidados de enfermería estrechos Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380 Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemático Unidad de Ictus • Meta-análisis Stroke Unit Trialist’s Collaboration – Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o dependencia 29%, muerte e institucionalización 25% • Reducción de costos • A partir de 4 camas Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20 Manejo Inicial de la EVC Unidad de Ictus Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692–6 Manejo Inicial de la EVC Conclusiones • Agilización en evaluación e ingreso • Ofrecer terapia de reperfusión • Con o sin ésta, los cuidados generales modifican la evolución
