pág.477 Tratamento Cirúrgico da Incontinencia Urinária

ATUALIZAÇÃO
Tratamento Cirúrgico da Incontinência
Urinária aos Esforços por Via Transobturatória:
Resultados com Safyre-tTM
Surgical Treatment for Stress Urinary Incontinence of Transobturator
Approuch: Outcomes with Safyre-t™
Marcos Tcherniakovsky
Carlos Antonio Del Roy
Guillermo Laguens Paramo
Milton Wajman
Luis Eduardo Utrera Martins
Rodrigo Pereira Freitas
Eliana Duarte Lopes
Hospital Metropolitano (SP)
Hospital Alvorada (SP)
Resumo
Introdução
Safyre-t™ é um sling híbrido, utilizado no tratamento cirúrgico da incontinência urinária aos esforços (IUE), constituído de faixa monofilamentar
de polipropileno entre duas colunas de silicone
auto-fixável. A utilização da via transobturatória
vem ganhando espaço no tratamento cirúrgico da
IUE, devido ao fato desta via apresentar menores
índices de complicações e maior reprodutibilidade cirúrgica. As publicações internacionais
têm mostrado um interesse crescente em relação
a esta nova via. Os resultados demonstram índices de cura semelhantes aos slings retro-púbicos,
tidos como “padrão-ouro” para tratamento da
IUE. O fato de se tratar de uma intervenção minimamente invasiva beneficia as pacientes em
relação ao menor tempo cirúrgico, menor período
de internação e não há necessidade de realização
de cistoscopia intra-operatória. Os resultados
aqui apresentados confirmam os benefícios
acima citados.
O tratamento da incontinência urinária aos
esforços (IUE) vem ao longo dos anos despertando
um grande interesse dos profissionais de saúde que
militam nesta área, principalmente ginecologistas
e urologistas. A presença de novos conceitos anatômicos e funcionais dos órgãos pélvicos, publicados
e descritos como os três níveis de DeLancey (1992)
nível I suspensão, nível II fixação, nível III fusão, a
Teoria Integral de Petrus e Ulmstem (1993) relaciona
todo o sistema de suspensão e sustentação pélvica, no qual funcionariam de forma integralizada
(fáscias e músculos), o controle vesical da fase de
enchimento e esvaziamento.
A perda de umas destas funções causaria dano
a um dos compartimentos da pelve, descritos por estes como compartimentos anterior, médio e posterior.
A hipótese “Hammock”, DeLancey (1994) relaciona
a integridade das fáscias “pubo-cervical e reto-vaginal”, criando um apoio das estruturas pélvicas e
sua relação anatomo-funcional. Estas publicações
mudaram o entendimento da estática pélvica e ajudaram a compreender melhor o tratamento das perdas
urinárias aos esforços e das distopias genitais.
PALAVRAS-CHAVE: Incontinência urinária aos
esforços. Sling transobturatório. Safyre-t™.
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Dentre vários tratamentos realizados no
decorrer das décadas, as cirurgias de sling (faixa),
principalmente os que se implantam na região da
uretra média, parecem ser os que mais se aproximam do ideal para correção das perdas urinárias
e as alterações fisiopatológicas da incontinência
urinária. Os slings aponeuróticos foram os primeiros a serem realizados por Giordano, 1907, mas sua
principal característica era a obstrução, pois a faixa
era locada sob o colo vesical, e não se conhecia a
possibilidade de autocateterismo vesical.
Posteriormente, os slings sem tensão, ainda
sob o colo vesical, idealizados por McGuire, 1977,
ambos realizados com retalho autólogo da aponeurose do Mm. reto-abdominal. Quase duas décadas
depois, revolucionando o tratamento cirúrgico da
IUE, surgem os Tension Free Vaginal Tape (TVT),
idealizados por Petrus e Umstem, 1995. Este procedimento utiliza uma faixa de polipropileno monofilamentar entre duas agulhas metálicas em forma
de “J”, e colocada sob a uretra média e ascendendo
pelo espaço retro-púbico até a pele. Acredita-se
que cerca de 500.000 pacientes em todo o mundo
tenham sido tratadas desta forma.
Recentemente, utilizam-se slings transobturatórios, idealizados por Delorme, 2001, urologista
francês, são faixas de polipropileno monofilamentar,
unidas a um gancho em forma de “C” e introduzidos
de fora para dentro, iniciando pelo forame obturatório percorrendo as estruturas (músculos e membrana perineal) transpondo o espaço extra vesical
até alcançar a uretra média e continuar pelo forame
contra lateral, criando assim um apoio para uretra
sem tensão, chamado de Transobturator Tape (TOT).
Posteriormente, o sling transobturatório, “reajustável”, idealizado por Palma, 2002, permite uma nova
oportunidade de cura para estes pacientes, quando
a primeira oportunidade de tratamento falha.
O objetivo das duas formas descritas, TVT e
TOT, é permitir tratamento cirúrgico minimamente
invasivo, viáveis em pacientes com cirurgias prévias, obesas, com morbidade cirúrgica e tempo de
internação menores quando comparados às formas
consagradas de tratamento cirúrgico.
Figura 1 - Gancho em “C” e faixa de polipropileno com colunas de silicone.
Palma PCR, Ricetto CZL, Dambrós M et al. Sling transobturatório: uma nova
opção minimamente invasiva para o tratamento da incontinência urinária de
esforço. Urodin & Uroginecol 2002; 5: 109-113.
A paciente é submetida à anestesia de
bloqueio, colocada em posição cirúrgica com as
coxas rebatidas sobre o abdômen, a região sacral
apoiada sobre a mesa e as pernas colocadas sob
as perneiras. É realizada uma incisão vaginal
vertical e mediana de 0,5 cm abaixo do meato
uretral, acessando o terço médio e inferior da
uretra. Esta incisão compreende a totalidade
da espessura do plano vaginal e da fáscia pubocervical, continuando a mesma por cerca de
2 a 3 cm, suficiente para colocação do dedo indicador. A partir da incisão, e em direção paravaginal
disseca-se, com o uso de tesoura delicada, um
comprimento de aproximadamente 3,5 cm de um
lado e do outro da uretra.
Identifica-se a zona ínfero-interna do forame
obturador, tendo como base o tendão longo do Mm.
adutor longo da coxa e pratica-se uma incisão cutânea puntiforme (Figura 2). Essa incisão é realizada
contra-lateralmente no mesmo nível horizontal da
região clitoriana.
Técnica
O material utilizado é o Safyre-t™. É uma
faixa monofilamentar de polipropileno presa a duas
colunas de silicone, reajustáveis, com orifício em
cada ponta das colunas. Completando o aparato,
uma agulha formato de “C”, com a extremidade
permitindo a fixação da coluna de silicone e cabo
de plástico com formato anatômico (Figura 1).
Figura 2 - Forame obturatório e tendão do músculo adutor longo.
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É realizada passagem da agulha que possui um
formato semelhante a um gancho em “C” e com ponta delicada e fenestrada para possibilitar a apreensão
do sling (Figura 3). A agulha é introduzida através
da incisão cutânea perpendicularmente ao períneo
aproximadamente 2,5 cm (através da membrana
obturatória interna), e depois é horizontalizada.
cisão cutânea sem que haja riscos de ruptura do
mesmo. O mesmo procedimento é realizado na
região contralateral.
O sling é posicionado sem tração sob a uretra
média, sendo possível a passagem de uma tesoura
ou pinça delicada, fechada entre estas estruturas
sem nenhuma dificuldade (Figura 5). A faixa de
sling excedente nos orifícios cutâneos (cones de
silicone) é cortada. As incisões cutâneas são suturadas com fio de nylon 3.0. A incisão vaginal é
suturada com pontos separados de categute ou
polivicril 2.0. (Figura 6). A sonda vesical é retirada
entre 8 e 12 h pós-operatória (dependendo também da anestesia utilizada) e realizado o controle
do resíduo pós-miccional, se este for inferior a
100 mL, a alta é possível. Em caso de disúria inicial
e resíduo superior a 100 mL, o autocateterismo
está indicado.
Figura 3 - Gancho à esquerda acoplado à coluna de silicone.
A agulha é conduzida e orientada pelo dedo
indicador do cirurgião através da incisão vaginal
até que a extremidade da agulha seja exteriorizada
sob a uretra média.
Esta manobra é considerada de fundamental
importância para a segurança do procedimento,
evitando-se uma possível transfixação da parede
vaginal com proteção do tecido uretral e vesical. A
extremidade do sling (orifício na coluna de silicone)
é introduzida na ponta da agulha (Figura 4).
Figura 5 - Ajuste da faixa na uretra média.
Figura 6 - Colporrafia e orifícos da fossa obturarória bilaterais.
Figura 4 - Coluna de silicone entre os dois orifícios transobturatórios.
A textura do sling sintético deve permitir uma tração forte o suficiente para que este
ultrapasse todas as estruturas anatômicas no
retorno da agulha da região parauretral até a in-
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Resultados
Foram realizadas 205 cirurgias para correção
de IUE no período entre 10 de setembro de 2003
e 28 de junho de 2005. As pacientes provieram de
dois hospitais privados situados na capital paulis
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ta, que apenas atendem medicina suplementar.
As pacientes receberam orientações por escrito e
áudio-visual sobre o procedimento, e assinaram
consentimento informado da FEBRASGO.
Todas tinham história de perda urinária, confirmada clinicamente e por avaliação urodinâmica. O
teste urodinâmico foi realizado em todas as pacientes,
sendo constatada pressão de perda (PPE) entre 25
- 135 cm/h20, utilizando-se 200 mL de capacidade
vesical. Nenhuma das pacientes apresentava instabilidade da musculatura detrusora da bexiga. Consideramos apenas para esta descrição o PPE abaixo de
60 cm/h20 como deficiência esfincteriana da uretra,
quando o valor era maior que 90 cm/h20. Entre 60 e
90 cm/h20, interpretamos como zona cinza. Em 25%
das pacientes encontramos deficiência esfincteriana
e 75% das pacientes tinham hipermobilidade uretral.
Em cerca de 45% destes casos, outras cirurgias ginecólogicas foram realizadas. A média de idade das
pacientes foi de 56 anos (35 - 75 anos). Todas tinham
antecedente de, no mínimo, uma gestação anterior,
sendo a média, 2,5 gestações.
O tempo médio cirúrgico para correção da
IUE foi de 14 min (9 - 22 min). Todas as pacientes
foram submetidas à raquianestesia, e receberam
antibióticoterapia profilática com cefalexina 1,0 g
no ato cirúrgico e 1,0 g a cada 6 h até a alta hospitalar. Não houve dificuldade para avaliação do espaço
do forame obturatório.
O período de hospitalização foi de 1 dia (15 h
- 24 h), e 2 ou 3 dias quando associados a outros procedimentos ginecológicos, sendo a sonda vesical de
demora retirada entre 8 e 12 h após o procedimento.
Nenhuma paciente apresentou febre, sangramento
vaginal intenso, dor pélvica pós-operatória.
Intercorrências: 1 paciente (0,5%) teve
deiscência de sutura vaginal no 10º PO, sendo
ressuturada sem comprometimento da tela; em
3 pacientes (1,5%) houve retenção urinária após
a cirurgia. Receberam alta hospitalar com sonda
vesical de demora e a sonda foi retirada no 7º PO
com regressão total do quadro. Em 2 pacientes
(1%) houve lesão da bexiga relacionada a digito
dissecção da mucosa vaginal anterior, e não relacionada à passagem das agulhas. Extrusão da faixa
ocorreu em 2 pacientes (1%), após 50 dias do ato
operatório. Foram tratadas com nova intervenção
para retirada da tela e até o momento permanecem
continentes. Em 21 pacientes (10,5%) impôs-se o
reajuste da tela devido à permanência dos sintomas de perda urinária, entre 15 dias e 3 meses
do procedimento. Neste grupo, 12 pacientes (6%)
estão continentes após o novo procedimento e as
9 pacientes (4,5%) remanescentes foram consideradas como falha de tratamento pelo grupo. Em 1
paciente (0,5%), após 4 meses de cirurgia, impôs
se o corte da tela, pois havia sinais de obstrução
vesical ao estudo urodinâmico.
Parâmetro de alta hospitalar: 2ª micção espontânea e verificação do volume residual (abaixo de
100 cm/h20, ou sendo 20% do volume vesical total).
Todas as pacientes foram avaliadas em pelo
menos duas visitas após a cirurgia, e seguidas, em
média, por 16 meses.
Discussão
Nos dias atuais, perda de urina define um
desconforto muito importante para nossas mulheres. A população adulta torna-se cada vez mais
idosa, necessitando de procedimentos cirúrgicos
efetivos e de baixo risco para a IUE e outras distopias genitais associadas.
Em meta análise recente, Maher, 2004, estimou
que, se uma mulher viver até cerca de 80 anos de idade, terá 11% de chance de desenvolver IUE. Nos EUA,
isto gera custo de aproximadamente de 2 bilhões de
dólares anuais para custeio do problema.
A grandiosidade do problema nos leva a
uma conta de 200.000 mulheres/ano, apresentando
diminuição da qualidade de vida em virtude da
perda urinária.
O número infindável de procedimentos para
o tratamento já alcança mais de um século, sendo
a maioria deles com resultados ruins após longo
tempo de seguimento.
Para tanto, nos últimos dez anos, após o
conceito de tratamento cirúrgico ter mudado
radicalmente devido a dois grandes autores internacionais, (Petros e Ulmsten, 1993 - autores
da teoria integral), verificou-se que a incontinência urinária está relacionada ao defeito do terço
médio da uretra e não do colo vesical como se
acreditava anteriormente. O advento da cirurgia de sling (faixa), sem tensão, TVT idealizado
por Ulmsten, 1995, modificou completamente
os resultados de longo seguimento, chegando
hoje a quase 85% de pacientes curadas em 7 anos
de acompanhamento.
Porém, esta técnica apresentou em algumas
séries de casos, risco de lesão vesical e visceral
na passagem das agulhas, 30% de lesões, sendo
praticamente 10% representadas por intercorrências relacionadas à bexiga, como descrito por
(Sergent, 2003). Por estas razões, necessitava-se
de uma via mais segura, e foi pelas mãos de Delorme, 2001, que conhecemos o sling por via transobturatória, forma mais segura, extra-peritoneal,
sem necessidade de utilização de cistoscopia, na
maioria das cirurgias.
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Estamos novamente com outra revolução
no tratamento da IUE. As primeiras séries de
casos mostram-se com praticamente os mesmos
índices de cura como as já consagradas técnicas
retro-púbicas. As faixas de material sintético suburetral, normalmente de polipropileno monofilamentar, foram se tornando quase unanimidade. Os
ganchos, inicialmente em forma de “C”, também
modificaram-se para formas helicoidais. Enfim,
Palma, 2002, idealizou o primeiro sling autofixável
e reajustável da história.
Nova revolução, pois estamos com a possibilidade de reajuste e assim poderíamos melhorar
nossos índices de pacientes tratadas e satisfeitas.
Em 2003, iniciamos este protocolo com bons resultados, no qual cerca de 95,5% de nossas pacientes
apresentam-se satisfeitas com a terapêutica, com
pouquíssimas intercorrências operatórias e resultados mantidos até o momento.
Considerações Finais
Em nossa casuística tivemos, inicialmente, um índice de cura de 89,5% (184 pacientes) e
10,5% de falha (21 pacientes), concordante com a
literatura mundial. Após o reajuste do sling em
21 casos (10,5%), obtivemos cura até o momento de
12 pacientes (6 %), totalizando, então, 95,5% (196
pacientes) tratadas, e seguimento total das pacientes por um período entre 6 e 26 meses.
O reajuste do Safyre-t™ é realizado normalmente em ambiente cirúrgico, sob anestesia local
e abordando em cerca de 90% das oportunidades
apenas um dos lados do forame obturatório, e
será em breve motivo de outra publicação.
Trata-se de uma técnica de fácil realização
e aprendizado, com riscos pequenos de lesões
viscerais e vasculares, não necessitando o uso
de cistoscópio rotineiramente e permitindo o
reajuste, caso permaneçam os sintomas de incontinência urinária ou de retenção urinária.
Poderá também ser associado a outros tratamentos cirúrgicos vaginais e abdominais no mesmo
ato operatório.
Estamos aguardando novas publicações
que possam corroborar nossos achados, e até o
momento essa forma de tratamento vem apresentando grandes índices de satisfação e melhoria da
qualidade de vida dessas pacientes. Porém, convém sempre lembrar que necessitamos de estudos
controlados e randomizados de longo tempo de
seguimento, para podermos afirmar qual a melhor
técnica de tratamento.
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Abstract
Safyre-t™ is a hybrid sling, utilized in the treatment of stress urinary incontinence (SUI), with
a monofilament polypropylene mesh between two
self-anchoring silicone columns. The utilization
of the transobturator approach is an option for
the surgical treatment of SUI, due to the fact that
such way presents lesser rates of complications and
greater surgical reproductivity. International publications have shown a growing interest regarding
this new approach. Results demonstrate healing
rates similar to the retro-public slings, considered
gold-standard treatment for SUI. The fact of being
a minimally invasive procedure brings benefits to
patients with lesser surgical time, lesser period of
internation and no need to achieve intraoperatory
cystoscopy. The results herein presented show the
benefits exposed.
KEYWORDS: Stress urinary incontinence. Transobturator Sling. Safyre-t™.
Leituras Suplementares
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