Demencias

Demencias
Prof. Luis Jiménez Treviño
Demencias
1.
Definición.
2.
Epidemiología
3.
Clasificación.
4.
Características clínicas
5.
Diagnóstico.
6.
Abordaje terapeútico.
1
1. Demencias: definición (DSM-IV)
Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas)
Predomina la alteración cognitiva
-memoria.
-pensamiento abstracto
-razonamiento.
En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación
Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social
Y ocupacional del paciente
2. Demencia: epidemiología
Tasa de prevalencia:
15%
de las personas >65 años
A partir de los 65 años X 2 cada 5 años
65-69: 1,4
70-74: 2,8
75-79: 5,6
80-84: 10,5
85-89: 20,8
Subtipos más frecuentes:
Enf.
de Alzheimer (45%), vascular (15%), Lewy (10%)
2
Estimación del crecimiento de la
población anciana
3. Demencias: clasificación etiológica
Demencias degenerativas
primarias
DEMENCIAS
Demencias Vasculares
Demencias Secundarias
3
Demencias degenerativas primarias
Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria
-Alzheimer : + fr (45%).
-Demencia degenerativa lóbulo frontal.
-Enfermedad de Pick.
-Parkinson.
-Corea.
* De inicio precoz : < 65 años.
* De inicio tardío : > 65 años.
CARACTERISTICAS
1
Afectación precoz de la memoria.
2
Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.
3
Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.
4
Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para
las AVD.
Demencias Vasculares
•Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares
•Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL
•Los síntomas dependen de la región cerebral afectada
-Corticales.
-Subcorticales.
-Enf. De Binswanger.
-Demencia talámica.
4
Demencias Secundarias
Etiología muy diversa.
Tratables.
El cuadro puede ser reversible.
Infecciosas
Hidrocefalia
-SIDA
-Sífilis
-Encefélitis hérpetica.
-Enf prionicas ( C.Jackob)
Metabólicas/endocrinas
-Hipo/hiper tiroidismo.
-Enf. Wilson
Carenciales (deficit de B12, ac. Fólico)
Traumáticas (TCE)
Esclerosis múltiple
Por tóxicos
(Alcohol , monóxido de carbono)
4. Demencias: clínica
Síntomas cognitivos
Síntomas psiquiátricos
Alteraciones funcionales
5
Síntomas cognitivos
Memoria
Atención y concentración
Afasia, agnosia, apraxia
Desorientación
Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Depresión : ( 20-50%)
Manía: (5-15%)
Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo,
referencia, abandono
Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales
Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí
mismo (signo del espejo) , presencia de extraños
(huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.
Trastornos del sueño: inversión del ritmo
6
Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Cambios de personalidad (exageración de rasgos
previos)
Trastornos del comportamiento:
Vagabundeo.
Inquietud y agitación psicomotora.
Comportamientos repetitivos.
Comportamientos anormales: gritos..etc.
Trastorno del comportamiento sexual.
Trastornos de la alimentación
Alteraciones funcionales
Aparecen desde los primeros estadios
Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)
-Domesticas.
-Domesticas.
-Financieras.
-Financieras.
-Control de
de la
la medicación.
medicación.
-Control
-Manejode
de aparatos.
aparatos.
-Manejo
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
-Higiene.
-Alimentación.
-Deambulación.
-Control de esfínteres.
7
5. Demencia: diagnóstico
1. Hª clínica:
2º Valoración cognitiva
3º Valoración funcional
-Anamnesis (informadores externos)
-Exploración física.
-Exp. Complementarias
-Hemograma
-Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…)
-Función Tiroidea
-Vit B12 y Ac. Fólico
-Neuroimagen (RMN, TAC)
-Miniexamen Cognoscitivo
-Test del reloj.
-Índice de Barthel.
-Índice de Katz.
-Cuestionario AIVD
-Cuestionario ABVD
8
Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia
Demencia
Delirium
Delirium
Pseudodemencia
Pseudodemencia
depresiva
depresiva
Crónico
Agudo
Subagudo
Nivel consciencia
conservado
Alteración nivel
consciencia
Nivel consciencia
conservado
Curso lento y
progresivo
Fluctuación
sintomática
Depresión precede
alteración memoria
Inhibición/agitación
psicomotora
Inquietud/agitación
psicomotora
Inhibición
psicomotora
Colabora en la
entrevista
No colabora en la
entrevista
Actitud pasiva en la
entrevista
Demencia: diagnóstico diferencial
Enfermedad de Alzheimer:
Deterioro
global y progresivo de las facultades
cognitivas del individuo y de su personalidad
Nivel de conciencia bien preservado
Alteración de la memoria frecuente y característica:
Inicialmente amnesia de hechos recientes
Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva
Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona
Signo
de alerta: parafasia semántica
Depresión en el 22%-25% de los casos
Síntomas psicóticos en el 16% de los casos
9
Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia por Cuerpos de Lewy
Degeneración
de la sustancia negra y aparición de
neuronas con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de
Lewy)
Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit
de atención prominentes o estados confusionales sin
causa aparente
Triada de la Enf. De Lewy
Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con
frecuencia de delirios paranoides
Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los
neurolépticos
Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia
Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia vascular
Su
origen está en las lesiones cerebrales isquémicas
(multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca).
Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis
La
clínica depende de las áreas cerebrales más
afectadas.
Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente
vásculo-cerebral)
Curso fluctuante y/o remitente
Presencia de signos o síntomas neurológicos focales
sugerentes de enfermedad cerebrovascular
La
alteración de la memoria puede ser leve o
moderada
Depresión hasta en el 60% de casos
10
6. Abordaje terapéutico
1.
2.
Intervenciones terapéuticas generales
Tto. farmacológico
Intervenciones terapéuticas generales
Atención a las necesidades básicas.
Medidas de seguridad especificas.
Establecer hábitos en las AVD
Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro
Apoyo psicológico
Plan individual de cuidados.
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Tratamiento farmacológico
Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles
Tratamiento déficit colinergico
-Tacrina.
-Donepezilo.
-Rivastigmina
-Galantamina
Fármacos antagonistas de los receptores NMDA
Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep., BZD)
Fármacos potenciadores de la
función colinérgica
Enfermedades relacionadas con déficit del sistema
colinérgico
Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicóticos)
Demencia por cuerpos de Lewy
Parálisis supranuclear progresiva con demencia
Enfermedad de Parkinson con demencia
Delirium
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos)
Demencia relacionada con el alcohol
Especialmente útiles en las primeras fases de la
demencia
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Fármacos inhibidores de la AChE
Modificado de Farlow MR (2002)
Nemantina
Antagonista no competitivo de los
receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato)
Fases avanzadas de la demencia
Uso concomitante con IAChE
Eficaz en demencia vascular
Dosis: 20 mg/día
13
Tratamiento demencia vascular
Antitrombóticos
Aspirina
(325 mg/día)
Sulodexida
Reducción de la presión arterial
reducción
de peso
evitar el exceso de alcohol
reducir la ingesta de sal
ejercicio físico regular
fármacos tiazídicos o IECAs
Miscelánea de sustancias
naturales
Sustancias antioxidantes y otras sustancias
usadas en el tratamiento farmacológico de la
Enfermad de Alzheimer y en otras demencias
Ácidos
grasos omega-3
Vitamina E
Extractos de gynko biloba
Estrógenos
Antiinflamatorios
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Ácidos grasos omega-3 en demencia
En modelos de animales de experimentación, el
incremento dietético del ácido docosahexanoico (un
AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresión de
la patología de Alzheimer y mejora el rendimiento
cognitivo.
Los estudios clínicos disponibles que comparan la
presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas
ancianas con diferentes niveles de ingesta dietética de
AGPI omega 3 sugieren una reducción significativa del
riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles
mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3
Lim WS, et al. Ácidos grasos omega 3 para la prevención de la demencia (Revisión Cochrane traducida, 2008)
Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demencia
Dementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and
Treatments to be
Avoided
Depression
SSRIs [II]
Bupropion, Venlafaxine,
Mirtazapine [II],
Psychostimulants,Bupropion,
Amantadine may help apathy
[II].
Unilateral ECT for patients
unresponsive to Meds[II]
Psychostimulants for depression +
medical illness [III]
Anticholinergic Agents,
(Imipramine,
Amitriptyline)
APA Guidelines, 2007
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Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demencia
Dementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Sleep disturbance
associated with
dementia
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and Treatments
to be Avoided
Sedating Medication indicated
for other condition given at
bedtime, otherwise Trazodone,
Zolpidem, Zapelon [III].
Benzodiazepines recommended
only for brief use [II].
Consider risks of daytime sedation,
tolerance, rebound insomnia, falls,
worsening cognition, disinhibition,
delirium [II].
Antipsychotics if
insomnia is sole
indication.
Diphenhydramine [II].
Triazolam (due to
association with
amnesia).
APA Guidelines, 2007
Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demencia
Dementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and Treatments
to be Avoided
Psychosis or agitation
associated with
dementia
Environmental Interventions,
Reassurance, Redirection.,
Antipsychotics [II],
Anticonvulsants, Lithium BetaBlockers only when other
treatments have failed [III]
Trazodone, SSRI’s when
antipsychotics poorly tolerated or
agitation s psychosis [III]
Benzodiazepines as needed for
infrequent agitation [II] (Lorazepam,
Oxazepam preferred [III]).
Use benzodiazepines with
caution due to risk of
sedation, worsening
cognition, delirium,
increased fall risk,
worsening of breathing
disorders.
APA Guidelines, 2007
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Antipsicóticos atípicos y demencia
Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden
considerarse como los fármacos de elección en
pacientes con demencia y síntomas psicóticos.
Risperidona (0.5-3 mg/día)
Olanzapina (2.5-5 mg/día)
Único con indicación
No autorizado
Quetiapina (25-100 mg/día)
Especialmente en Lewy
Consenso Español sobre Demencias, 2005
Consenso español sobre demencias
Sociedad Española de Psicogeriatría
http://www.sepg.es/actividades/consenso.php
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