Smear Layer - Postgrado de Odontologia

Universidad de Valparaíso
Facultad de Odontología
Escuela de Graduados
Especialidad de Endodoncia
Trabajo de Investigación:
Smear Layer
Alumna:
Marcela Paz Espinosa San Martín.
Docente:
Dra. Alicia Caro Molina.
Valparaíso, 24 de junio de 2013
ÍNDICE.
ÍNDICE. .............................................................................................................................................. 1 INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................................. 2 OBJETIVOS. ..................................................................................................................................... 4  Objetivo principal: .............................................................................................................. 4  Objetivos específicos: ...................................................................................................... 4 SMEAR LAYER. ............................................................................................................................... 5 Composición y Estructura del Smear Layer. ...................................................................... 6 Factores en la Formación del Smear Layer. ....................................................................... 9 Relevancia Clínica del Smear Layer. ................................................................................... 12 Presencia de Bacterias y su Relación con el Smear Layer. .......................................... 14 Efectos del Smear Layer en el Sellado y la Microfiltración. .......................................... 16 REMOCIÓN DEL SMEAR LAYER. ............................................................................................ 19 Remoción Química del Smear Layer. .................................................................................. 19 a) Hipoclorito de Sodio ....................................................................................................... 19 b) Agentes Quelantes ......................................................................................................... 20  EDTA ................................................................................................................................ 21  Ácidos Orgánicos............................................................................................................ 24 Activación del Irrigante y Remoción Ultrasónica del Smear Layer. ........................... 26 Remoción del Smear Layer con Láser................................................................................ 30 CONCLUSIONES. ......................................................................................................................... 31 BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................................................. 32 1
NTRODUCCIÓN.
La endodoncia tiene como finalidad la conservación del diente para que
pueda ser reconstruido en su forma y función. Para cumplir con este objetivo se
deben seguir una serie de procedimientos clínicos que forman parte del
tratamiento endodóntico, dentro de los que se incluyen la desinfección y
conformación adecuada del sistema de conductos radiculares, seguida de la
obliteración tridimensional del espacio preparado.
La preparación biomecánica, cuyo objetivo es preparar el espacio que
ocupa el tejido pulpar para recibir un material obturador, consiste en la
debridación, limpieza, instrumentación e irrigación de los conductos radiculares y
es considerada una de las fases más importantes del tratamiento endodóntico.
La instrumentación manual o mecanizada del canal radicular produce una
capa de desecho denominada barro dentinario, que cubre las superficies de las
paredes del conducto preparado. Esta capa contiene sustancias orgánicas e
inorgánicas, la primera formada por proteínas coaguladas, restos pulpares no
necróticos, tejido pulpar necrótico, procesos odontoblásticos, saliva, células
sanguíneas, microorganismos y minerales provenientes de la dentina. La
inorgánica está compuesta de dos capas distintas que se encuentran
superpuestas: una, delgada, no adherente y fácil de remover, que cubre las
paredes de los conductos, la otra, intradentinaria que ocluye los túbulos y se
adhiere fuertemente a las paredes del conducto.
La capa parietal o barro dentinario ha provocado opiniones diversas entre
los autores. Algunos están a favor de dejar esta capa de residuos, dado que al
bloquear la entrada de los conductillos dentinarios se disminuyen la permeabilidad
dentinaria y la posible invasión bacteriana. Otros, en cambio, recomiendan su
eliminación y justifican su opinión basándose en que la capa de residuos
disminuye o retarda la entrada o salida de bacterias de los túbulos dentinarios,
pero no la evita. Asimismo, el barrillo dentinario puede contener en su composición
un gran número de bacterias, por lo que al dejarlo, se permite la presencia de
microorganismos dentro del conducto. Otro aspecto señalado es que la presencia
de dicha capa de residuos impediría o retrasaría la acción de los antisépticos y
medicaciones utilizados durante la terapéutica endodóntica. Eliminar el barrillo
dentinario favorece una interfase material de obturación-pared dentinaria más
íntima, con posibilidad de entrada de cemento sellador en los conductillos
dentinarios aumentando la hermeticidad de la obturación final.
2
El propósito del presente seminario es revisar las características,
composición, significado y métodos de eliminación del barro dentinario, apoyado
en literatura e investigaciones científicas recientes.
3
OBJETIVOS.

Objetivo principal:
-

Describir el smear layer en base a literatura contemporánea.
Objetivos específicos:
-
Conocer las características en composición y estructura del smear layer.
-
Conocer los factores que influyen en la formación del smear layer
-
Conocer implicancias clínicas para la endodoncia del smear layer.
-
Describir métodos de eliminación del smear layer.
-
Revisar trabajos de investigación reciente sobre los métodos de
eliminación más recomendados.
4
SMEAR LAYER.
El éxito del tratamiento endodóntico depende de numerosos factores, pero
predominantemente de la correcta limpieza y conformación del sistema de canales
radiculares y, subsecuentemente, de una adecuada obturación hermética y
tridimensional del conducto radicular. Sin embargo, durante la preparación
biomecánica con instrumentos endodónticos, ya sean manuales o rotatorios, se
forma una microcapa de barrillo dentinario en las paredes del canal conocida
como barro dentinario o smear layer, cuyas propiedades han sido extensamente
discutidas por los endodoncistas (Figura 1) (Zivkovic y col. 2005).
Figura 1.
La microfotografía electrónica de barrido muestra la sección transversal de un
canal radicular instrumentado con presencia de smear layer en la superficie
dentinaria.
La identificación del barro dentinario fue posible con el empleo del
microscopio electrónico de barrido (SEM) y fue reportado por primera vez por Eick
y col. en 1970. En este trabajo se demostró que el smear layer estaba formado por
partículas de tamaño cercanos a los 0.5- 1.5 µm. El estudio de preparaciones
cavitarias mediante SEM de Brännström y Johnson en 1974 confirmó la formación
de una delgada capa de desechos. Ellos estimaron que su grosor era de 2 a 5 µm,
extendiéndose unos pocos micrómetros dentro de los túbulos dentinarios.
5
Composición y Estructura del Smear Layer.
Cuando el canal radicular es instrumentado, ya sea manual o
mecánicamente, se forma una estructura específica en la superficie de las paredes
del canal que cubre la dentina y la entrada a los túbulos dentinarios. Esta
estructura recibe el nombre de barro dentinario o smear layer.
El barro dentinario de una cavidad y el del canal radicular no son
comparables entre sí. No sólo porque los instrumentos de preparación dentinaria
difieren en las cavidades coronales, sino que también por la gran variación en el
número de túbulos dentinarios que posee la dentina radicular, lo que
probablemente favorece la presencia de una mayor cantidad de tejido blando
remanente. Los primeros investigadores en describir la presencia del barro
dentinario sobre las superficies dentinarias del canal instrumentado fueron
McComb y Smith en 1975. Ellos sugirieron que el smear layer no sólo estaba
compuesto de dentina, como en el barro dentinario coronal, sino que también de
remanentes de procesos odontoblásticos, tejido pulpar y bacterias. Goldman y col.
en 1981 estimaron que la composición del barro dentinario era mayoritariamente
tejido inorgánico, que tenía un grosor de 1 µm y que era posible de encontrar a lo
largo de las superficies de las paredes del canal radicular preparado. Cameron
(1983) y Mader y col. (1984) se refirieron al smear layer en dos partes: la primera,
o barro dentinario superficial (Figura 2) y la segunda, material empacado dentro de
los túbulos dentinarios (Figura 3).
Figura 2.
Microfotografía electrónica de barrido del barro dentinario en la superficie
dentinaria.
6
La capa de desechos empacada en los túbulos dentinarios está presente
hasta profundidades de 40 µm. Bränsnstrom y Johnson (1974) y Meader y col.
(1984) concluyeron que este fenómeno se debió a la acción de fresas e
instrumentos. Cengiz y col. en 1990 propusieron que la penetración de la capa de
barrillo dentinario dentro de los túbulos dentinarios podría deberse a la acción de
la capilaridad resultante de las fuerzas adhesivas entre los túbulos y el smear
layer. Típicamente, la textura del material de barrillo en los túbulos es granular y
no particulado.
Figura 3.
Micrografía electrónica de barrido de la superficie de la dentina que muestra los
plugs de dentina ocluyendo los túbulos.
La capa de smear layer contiene finas partículas de material inorgánico y
elementos orgánicos como tejido pulpar, desechos, procesos odontoblásticos,
bacterias y células sanguíneas (Figs. 4, A y B) (Zivkovic y col. 2005; Dechichi y
col. 2006).
7
Figura 4.
Microfotografía electrónica de barrido del smear layer sobre la superficie dentinaria
de un canal instrumentado A) magnificación menor; B) magnificación mayor.
Nótense las entradas a los túbulos dentinarios.
Desde el punto de vista químico, el barro dentinario tiene dos componentes,
uno orgánico y otro inorgánico. La parte orgánica contiene fibras colágenas de la
dentina y glicosaminaglicanos de la matriz extracelular. Esta parte representa la
base para la otra, predominantemente inorgánica. A veces puede contener
bacterias, sobre todo cuando se trata de canales contaminados. Según Cameron
(1988), el contenido orgánico del smear layer es relativamente superior en las
fases iniciales de la instrumentación debido a la presencia de tejido pulpar
necrótico o viable dentro del canal radicular.
Variaciones en el grosor o en la composición del smear layer en el canal
radicular pueden ser resultado de la anatomía del conducto, las propiedades del
tejido dentinario (edad, dentina vital o necrótica, etc) técnicas de instrumentación
utilizadas (manual o mecanizada), cantidad y tipo de agentes irrigantes empleados
y técnicas de irrigación usadas.
8
Factores en la Formación del Smear Layer.
La formación de la capa de barro dentinario se ve influenciada por factores que
no se pueden modificar (morfología compleja de sistema de canales radiculares,
canales curvos) y factores que pueden ser controlados a través de los
procedimientos de endodoncia. Dentro de estos últimos se incluyen la elección de
los instrumentos de endodoncia (manuales, mecánicos, ultrasónicos), la técnica de
preparación (convencional, Step-back, Crown-down), la selección y la cantidad de
agentes de irrigación (NaOCl, EDTA), la técnica de irrigación (aguja estándar,
aguja perforada de punta roma) y la habilidad del operador (Zivkovic y col. 2005).
La complejidad del sistema de canales radiculares limita significativamente la
eficacia de la limpieza y la conformación de los conductos radiculares. Las
diversas formas de los conductos (irregulares, elípticos, estrechos, curvos)
contribuyen a las dificultades en la manipulación adecuada de los instrumentos de
endodoncia, lo que se traduce en zonas desigualmente tratadas en las paredes
del canal. Estas irregularidades son conocidas como divertículos en el sistema de
canales y por lo general actúan como depósitos de detritus y capa de barrillo muy
difíciles de eliminar con una simple irrigación.
Durante la instrumentación del canal radicular, la dentina es cortada por los
movimientos de rotación y de limado. El mecanismo de corte es una fuerza de
compresión en los bordes cortantes del instrumento endodóntico y el resultado
posterior es la ruptura de piezas de dentina. La eficacia de corte depende
principalmente de la dinámica de trabajo, la fuerza aplicada, la forma y el tamaño
de las cuchillas, la configuración del eje axial del instrumento, la punta del
instrumento, la resistencia y la eliminación del exceso de partículas durante la
manipulación. Cuando el detritus dentinario se acumula en las hojas del
instrumento, el efecto de trabajo se deteriora y la fricción entre el instrumento y las
paredes del canal se incrementa. De esta manera, tanto el ángulo de corte y el
efecto de corte se reducen con la consecuencia de la formación de una cantidad
mayor de smear layer en las paredes del conducto radicular. Se vuelve más
extensa cuando no existe una irrigación adecuada (Figura 5) (Zivkovic y col.
2005).
9
Figura 5.
Microfotografía electrónica de barrido que muestra partículas de dentina radicular
sobre la superficie y punta de una lima endodóntica.
Algunos estudios han demostrado que la instrumentación manual ocasiona una
menor formación de barro dentinario en comparación con el uso de instrumentos
rotatorios. La preparación mecánica de conducto radicular origina una
instrumentación más eficaz pero también una mayor velocidad de rotación influyen
en la formación de una capa de barrillo compacta en la superficie y en los túbulos
dentinarios (Mader y col. 1984).
El aumento de las fuerzas centrífugas, resultantes del movimiento y la
proximidad del instrumento con la pared de dentina, forman una capa más gruesa
y más resistente a su eliminación con agentes quelantes. La cantidad de smear
layer producido durante la preparación rotatoria, como con Gates-Glidden, ha sido
reportado como mayor en volumen que la producida por la instrumentación
manual (Czonstkowsky y col. 1990). Sin embargo, McComb y Smith (1975)
observaron con SEM que la instrumentación con escariadores, limas K y limas
reciprocantes Giromatic, crean superficies similares. Jeon y col. en año 2003
compararon el barro dentinario producido por tres instrumentos rotatorios con
diseños diferentes: ProFile, Hero 642 y limas de acero inoxidable (Figura 6, A, B,
C y D). Concluyeron que el smear layer generado en el tercio apical fue menor
para las limas Hero 642, ya que estos instrumentos poseen ángulos de corte
positivos y ángulo helicoidal variable. Este diseño corta efectivamente la superficie
dentinaria, generando limalla que puede ser fácilmente removida por la acción de
arrastre del irrigante.
10
A B
D
C
Figura 6.
Microfotografías electrónicas donde se aprecia A: paredes del canal luego de la
remoción de tejido pulpar con extirpadores. Grupo control. B: paredes del canal
luego de la preparación con limas mecanizadas de acero inoxidable. El barro
dentinario se aprecia fino y menos compacto en comparación con el resultado
obtenido con ProFile. C: paredes dentinarias luego de la preparación con ProFile y
D: paredes dentinarias luego de la preparación con Hero 642.
Los resultados anteriormente expuestos sugieren que el diseño de la
superficie cortante del instrumento afecta la limpieza de las paredes del canal
radicular. Los sistemas rotatorios de níquel-titanio pueden empaquetar los
residuos en los túbulos dentinarios, por lo que su eliminación se vuelve más
dificultosa. Surge entonces la necesidad de emplear mayores volúmenes finales
de irrigante o permitir que permanezcan en el canal durante periodos de tiempo
más largos (Dechichi y col. 2006).
Los investigadores coinciden en que la preparación sónica y ultrasónica del
conducto radicular es el más eficiente en la limpieza y debridamiento ya que da
lugar a una menor formación de barro dentinario. En otras palabras, la
instrumentación mecánica y las propiedades químicas de la solución de irrigación
actúan sinérgicamente. La irrigación se dirige hacia la parte activa del instrumento,
la eliminación de la dentina se hace más eficiente (las partículas se lavan fuera de
los bordes cortantes) y evita que los residuos se adhieran a las paredes del
conducto radicular (Zivkovic y col. 2005).
Estudios de Cunnigham y col. han indicado que la instrumentación ultrasónica,
permite obtener un debridamiento satisfactorio, pero desigual de canal de la raíz.
11
La solución de irrigación no penetra la parte apical del conducto y la limpieza de
este segmento es menos eficiente con el consiguiente estancamiento de smear
layer.
El objetivo principal en la preparación del conducto radicular es la adecuada
limpieza y conformación del canal con instrumentos de endodoncia y soluciones
antisépticas que proporcionarán una buena obturación final. Un debridamiento
adecuado del conducto radicular se obtiene mediante técnicas de preparación con
un abordaje coronal, ya que optimiza la acción mecánica de los instrumentos de
endodoncia y el efecto químico de las soluciones de irrigación.
Relevancia Clínica del Smear Layer.
El tratamiento endodóntico generalmente consiste en la remoción
quimiomecánica de bacterias y dentina infectada desde dentro de los conductos
radiculares. El proceso suele ir seguido de un sellado con un material obturador
intracanal. Entre los factores importantes que afectan el pronóstico del tratamiento
de conducto se encuentra el sello creado por el relleno contra las paredes del
canal. Se ha hecho un esfuerzo considerable para comprender el efecto del smear
layer en el sellado apical y coronal (Violich y Chandler, 2010).
La decisión sobre mantener o no el barro dentinario aún es controversial
(Shahravan y col. 2007). Algunos autores sugieren que el mantenimiento de la
capa de barrillo puede bloquear los túbulos dentinarios y limitar la penetración de
bacterias o toxinas mediante la alteración de la permeabilidad dentinaria. Otros
creen que la capa de barrillo, siendo una estructura poco adherida, debe retirarse
por completo de la superficie de la pared del conducto radicular ya que puede
albergar bacterias y proporcionar una vía para la infiltración. También puede limitar
la desinfección eficaz mediante la prevención de la penetración en los túbulos
dentinarios de hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio y otros medicamentos
intracanal.
Los autores que argumentan la necesidad de su remoción se basan en lo
siguiente:
1. Tiene un espesor y volumen impredecible ya que una gran parte del barro
dentinario se compone de agua (Cergneux y col. 1987, citado por Violich y
Chandler, 2010).
12
2. Contiene bacterias, sus derivados y tejido necrótico (McComb y Smith,
1975). Las bacterias pueden sobrevivir y multiplicarse y pueden proliferar
en los túbulos dentinarios que sirven como un reservorio de agentes
irritantes microbianos (Violich y Chandler, 2010).
3. Puede actuar como un sustrato para las bacterias, permitiendo su
penetración más profunda en los túbulos dentinarios (George y col. 2005).
4. Limita la penetración óptima de agentes desinfectantes (McComb y Smith,
1975). Las bacterias se pueden encontrar en lo profundo de túbulos de la
dentina y la capa de barro dentinario puede bloquear los efectos de los
desinfectantes en ellas. Haapasalo y Ørstavik (1987) encontraron que en
ausencia de smear layer, el líquido paramonoclorofenol alcanforado es
capaz de desinfectar los túbulos dentinarios rápida y completamente, pero
el hidróxido de calcio no eliminó el Enterococcus faecalis, incluso después
de 7 días de incubación. Un estudio posterior concluyó que la capa de
barrillo retrasó pero no suprimió la acción del desinfectante (Ørstavik y
Haapasalo, 1990. Estudio citado por Violich y Chandler, 2010). Brännström
(1984) había declarado anteriormente que al remover la capa de barro
dentinario, las bacterias de los túbulos dentinarios podían ser destruidas
fácilmente (Bansal y Gupta, 2009).
5. Puede actuar como una barrera entre los materiales de relleno y la pared
del canal y por lo tanto, comprometer la formación de un sello satisfactorio
(Czonstkowsky y col. 1990; Yang y Bae, 2002). Estudios citados por Violich
y Chandler el 2010 también hacen referencia a lo anterior: Lester y Boyde
(1977) encontraron que los cementos selladores en base a óxido de zinc
eugenol no penetraron en los túbulos dentinarios en presencia del smear
layer. En dos estudios consecutivos, White y col. observaron que los
materiales de relleno y los cementos selladores penetraron los túbulos
dentinarios después de la eliminación de la capa de barro dentinario (White
y col. 1984, 1987). Oksan y col. 1993 también encontraron que la capa de
barrillo impide la penetración de los selladores en los túbulos dentinarios.
Se puede concluir que tal penetración tubular aumenta la interfaz entre el
relleno y las estructuras de la dentina, lo que puede mejorar la capacidad
de un material de relleno para evitar filtraciones (White y col. 1984). Si el
objetivo es la máxima penetración en los túbulos dentinarios para evitar la
microfiltración, la obturación radicular debe ser llevada a cabo luego de la
obtención de una superficie libre de smear layer (Violich y Chandler, 2010).
13
6. Es una estructura poco adherida y una vía potencial de microfiltraciones y
paso de contaminantes bacterianos entre la obturación del conducto
radicular y las paredes dentinarias (Meader y col. 1984). Su eliminación
facilitaría obturación del conducto (McComb ySmith, 1975). Por el contrario,
algunos investigadores creen que la capa residual debe mantenerse
durante la preparación del canal, ya que puede bloquear los túbulos
dentinarios, alterando la permeabilidad e impidiendo el intercambio de
bacterias y otros irritantes. En estos casos, la capa de barrillo serviría como
una barrera para evitar la migración bacteriana en los túbulos dentinarios
(Violich y Chandler, 2010). Pashley en 1985 sugirió que si los canales se
desinfectaron inadecuadamente o si la contaminación bacteriana se produjo
después de la preparación del conducto, la presencia de una capa de
barrillo podría detener la invasión bacteriana de los túbulos dentinarios. Las
bacterias que quedan después de la preparación del canal están sellados
en los túbulos de la capa de barrillo y materiales de relleno posterior.
Algunos estudios proporcionan evidencia para apoyar la hipótesis de que la
capa de barrillo inhibe la penetración de bacterias.
La adaptación de los materiales selladores del canal radicular a las paredes
del conducto ha sido estudiada. Algunos autores sugieren que la remoción
del smear layer mejora la adaptación del material obturador dentro del
conducto, mientras que otros no encuentran diferencia alguna. Shahravan y
col. (2007) en una revisión de la literatura se propusieron analizar si la
eliminación de la capa de barro dentinario reduce las filtraciones en los
canales obturados ex vivo. Llegaron a la conclusión que la eliminación de la
capa de barrillo mejoró el sello hermético del sistema de canales
radiculares, mientras que otros factores tales como la técnica de obturación
o del tipo de sellador no produjeron efectos significativos.
Presencia de Bacterias y su Relación con el Smear Layer.
Las bacterias que infectan el sistema de conductos radiculares son
conocidas por colonizar la superficie de la dentina formando un biofilm complejo.
En un conducto infectado, las bacterias se pueden encontrar en lo profundo de los
túbulos dentinarios e incluso después de la instrumentación quimiomecánica
podrían permanecer en la capa de barrillo, multiplicarse y crecer dentro de los
túbulos dentinarios (Dechichi y col. 2006; Bansal y Gupta, 2009).
14
También se ha demostrado que la eliminación de la capa de barro
dentinario facilita la penetración pasiva de bacterias. El alcance de esta invasión
bacteriana depende del tipo de especies bacterianas en el tiempo. Algunos
estudios encontraron que Pseudomonas aeruginosa penetra capas incluso más
gruesas de dentina, removiendo la capa de smear layer por sí misma y logrando la
apertura de los orificios de los túbulos dentinarios debido a la posible producción
de colagenasa (Bansal y Gupta, 2009).
La capa residual puede ser un riesgo para el éxito del tratamiento de
conducto debido a que es un reservorio de bacterias, es permeable a productos
bacterianos y proporciona una reserva importante de irritantes para los tejidos
periapicales. Los estudios histológicos que implican procedimientos quirúrgicos
han indicado que las bacterias atrapadas en la capa de barrillo son capaces de
sobrevivir, multiplicarse y crear inflamación, pero hasta la fecha no se ha
demostrado definitivamente que bajo condiciones clínicas las bacterias están
presentes en la capa de smear layer o que la capa de barrillo actúa como un
sustrato para el crecimiento y la supervivencia de las bacterias. Sin embargo, si la
capa de barrillo era capaz de soportar el crecimiento de bacterias atrapadas,
lógicamente, la eliminación de esta capa podría ayudar en la desinfección exitosa
del canal. Es por esto que Clark- Holke y col. (2003) se plantearon como objetivo
determinar si el smear layer afecta el paso de bacterias a través o alrededor de
material de obturación, lo que se evidencia por la penetración de bacterias
externas a través del canal. Específicamente, este estudio se centró en la
determinación del efecto de la capa de barro dentinario en la magnitud de la
penetración de bacterias a través del foramen apical. En este estudio se utilizó un
cultivo mixto anaeróbico, técnica de condensación lateral y sellador AH 26. La
eliminación del smear layer resultó en la nula filtración de bacterias a través del
foramen apical de los dientes tratados endodónticamente, mientras que la
presencia de la capa de barro dentinario resultó en filtración en el 60% de los
casos durante el periodo experimental. F. nucleatum fue el organismo que
demostró la mayor propensión a la filtración en comparación con C. rectus y P.
micros. Este estudio sugiere que la eliminación de la capa residual disminuyó el
paso de bacterias a través del sistema de conductos radiculares.
15
Efectos del Smear Layer en el Sellado y la Microfiltración.
La obturación hermética y tridimensional adecuada se considera como el
principal objetivo del tratamiento del conducto radicular. La capa de smear layer
constituye una influencia negativa en la capacidad de sellado de la obturación del
canal radicular, ya que constituye una interfaz porosa y débilmente adherida entre
el material de relleno y la pared de la dentina (Dechichi y col. 2006).
La microfiltración del conducto radicular se ha definido como el paso de
bacterias, fluidos y sustancias químicas entre el diente y el material de relleno
radicular. Se espera que la microfiltración tenga lugar en las interfases entre el
cemento sellador y la dentina, el cemento sellador y la gutapercha o por vacíos
dentro del sellador (Yildirim y col. 2008). La microfiltración en el conducto radicular
es un tema complejo debido a la multiplicidad de variables que pueden influir,
como las técnicas de obturación del conducto radicular, las propiedades físicas y
químicas de los selladores y la capa de smear layer.
Con respecto a la capa de barro dentinario, las ventajas o desventajas de
su presencia y su influencia en el sellado final aún son controversiales. Algunos
estudios de microfiltración, en los que la capa de barrillo se ha removido, tienden a
demostrar que la eliminación es consistentemente beneficiosa ya que se mejora el
sellado apical y coronal (Shahravan y col. 2007). Otros estudios han informado
que la presencia o ausencia de la capa de barrillo no tiene ningún efecto
significativo en el sellado apical (Yildirim y col. 2008). Por otra parte, algunos
autores proponen su no remoción, ya que bloquea los túbulos dentinarios
previniendo el movimiento de bacterias e irritantes desde o hacia el interior del
canal (Shahravan y col. 2007).
Aunque no existe consenso en las posturas frente a la eliminación del barro
dentinario se puede concluir que la mayoría de los estudios sugieren su remoción,
ya que mejora la capacidad de fluidez y sellado hermético del cemento.
En referencia a las técnicas de obturación y el tipo de cemento sellador,
Cobankara y col. (2004) conluyeron que la remoción de smear layer tuvo un
efecto positivo en el sellado del canal obturado con gutapercha, empleando
técnica de compactación lateral y cemento sellador AH26 o RoekoSeal, mismos
resultados obtenidos por Zivkovic y col. el año 2001
Shemesh y col. (2006) investigaron el transporte de fluido a lo largo de los 4
mm apicales de los canales radiculares sellados y no encontraron diferencias
16
entre los grupos con y sin smear layer cuando se empleaba gutapercha
compactada lateralmente y cemento AH26 como sellador.
Tzanetakis y col. (2010) llevaron a cabo un estudio para determinar la
influencia de la remoción del barro dentinario en el sellado de 3 diferentes
cementos selladores: AH 26 (cemento en base a resina), Pulp Canal Sealer
(cemento en base a óxido de zinc- eugenol) y Gutta- Flow (cemento en base a
silicona), empleando 3 técnicas diferentes de obturación: condensación lateral en
frío, gutapercha termoplastificada y gutapercha fluida en frío. De acuerdo con
estos hallazgos, cuando la técnica de compactación lateral es usada en la
obturación radicular no hay diferencias en términos de transporte de fluidos en los
grupos con y sin barro dentinario. Estos autores sugieren esta técnica desempeña
un papel importante debido a las fuerzas laterales desarrollados durante la
obturación del conducto radicular. Estas fuerzas, si se aplican correctamente,
ayudan significativamente a la buena adaptación del material de relleno a las
paredes del conducto radicular, independientemente de la presencia o ausencia
de la capa de barrillo. Por otro lado, con la técnica de gutapercha termoplastificada
se observaron diferencias significativas entre los grupos con y sin smear layer, ya
que hubo un menor transporte de fluidos. Respecto al uso del cemento sellador
Pulp Canal Sealer, el grupo sin capa de barro dentinario filtró significativamente
menor que el grupo en el que no se hizo ningún intento para eliminarlo. Con el
cemento sellador AH26 no se encontraron diferencias significativas. Los autores
concluyen que aparentemente la eliminación de la capa de smear layer puede
mejorar la capacidad de los materiales de relleno para evitar el transporte de
fluidos in vitro, al menos después de la utilización de técnicas de obturación con
transporte de calor. Sin embargo, el mismo procedimiento no parece mejorar la
capacidad del sellado de la obturación después del uso de la técnica de
compactación lateral en frío o Gutta-Flow.
Saleh y col. (2003), sugieren que la penetración del sellador endodóntico en
los túbulos dentinarios, cuya capa residual fue retirada, no se relacionó con mayor
fuerza de adherencia. La tensión superficial de los selladores determina la
profundidad de penetración en los túbulos dentinarios. La microestructura de la
pasta selladora podría ser el factor más importante para una obturación radicular
hermética en una superficie libre de smear layer (Dechichi y col 2006).
Otro material que también es usado en el relleno radicular es el MTA. El
MTA (mineral trioxide aggregate) fue desarrollado en la Universidad de Loma
Linda y su uso es recomendado como material de reparación. Ha demostrado ser
muy eficaz en el sellado de las vías de comunicación entre el canal radicular y la
superficie externa del diente. Tiene varias aplicaciones clínicas potenciales como
resultado de su propiedad de sellado superior, capacidad de fijarse en la presencia
17
de sangre, efectos bactericidas y biocompatibilidad. Aunque MTA cumple la
mayoría de los requisitos como material de relleno del extremo final de la raíz, las
propiedades de trabajo no son las ideales para su aplicación como un sellador
endodóntico en asociación con gutapercha en la terapia endodóntica. Los
fabricantes recomiendan mezclar MTA con agua, pero la pasta de cemento
resultante es difícil de manejar, y el tiempo de trabajo es de menos de 4 minutos.
Sin embargo, algunos clínicos han sugerido también el uso de MTA como un
material de obturación para todo el sistema de canales radiculares. Martin y col.
(2007) compararon el efecto de microfiltración en el conducto radicular cuando se
sellaba con un tapón apical de MTA o con MTA como material de relleno. Ellos
mostraron que después de 48 horas, el conducto totalmente obturado con MTA
MTA tenía mejores resultados que el MTA como un tapón apical, pero que no
había ninguna diferencia después de 4 semanas. Sin embargo en este estudio, la
presencia o ausencia de la capa de barrillo no se investigó.
Yildirin y col. el año 2008 evaluaron la influencia del smear layer en la
habilidad de sellado del MTA. Los resultados de este experimento demostraron
que la eliminación de la capa de barrillo aumentó la cantidad de microfiltración a lo
largo de la obturación del conducto radicular. Posiblemente esto se debió a que el
tamaño de la partícula de MTA (3.05 – 2.44 µm) es mayor al diámetro del túbulo
dentinario (2.5 – 0.9 µm) lo que hace imposible que el material penetre en los
túbulos. Los autores del estudio concluyeron que al dejar intacta la capa residual
se disminuye la microfiltración del MTA cuando se utiliza como material de relleno
radicular en una técnica endodóntica, mientras que la eliminación de la capa de
barrillo tiene un efecto negativo en la microfiltración.
18
REMOCIÓN DEL SMEAR LAYER.
A pesar de las controversias sobre el impacto que la capa de barro
dentinario puede tener sobre la calidad de la instrumentación, la medicación y la
obturación, y el hecho de que puede contener microorganismos, es razonable y
justificado recomendar su remoción. El smear layer se puede elimiar mediante el
uso de agentes químicos (EDTA, NaOCl, ácido cítrico, ácido fosfórico,
antibióticos), por técnicas de activación de irrigantes y láser.
Remoción Química del Smear Layer.
a) Hipoclorito de Sodio
El hipoclorito de sodio es ampliamente usado en endodoncia y es una de
las soluciones más empleadas para la irrigación. Es un compuesto halogenado y
sus funciones principales son disolver los restos de tejido pulpar y destruir
microorganismos, neutralizando sus componentes y productos antigénicos
(Canalda, 2006). Estas acciones pueden verse modificadas por la influencia de la
concentración, temperatura y pH de la solución
Esta sustancia irrigante ha sido utilizada en concentraciones variables, y
como es de esperar, a media que aumenta su concentración mejoran sus
propiedades solventes y antibacterianas, sin embargo se incrementa también su
efecto tóxico si alcanza el periápice (Canalda, 2006), debido a que el mecanismo
de acción del hipoclorito de sodio sobre las bacterias no es selectivo y también
puede destruir células del organismo (Mondragón, 1995). Belanger y col. (2006)
afirmaron que la única concentración capaz de remover la capa de biofilm y volver
no viables las bacterias es el hipoclorito de sodio al 6%. Chu y col (2004) citado
por Leonardo (2005) señalan que existe una diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a la capacidad de remoción del tejido orgánico entre las
concentraciones de 0.5%, 1% y 5.25%, resaltando la importancia de utilizar la
solución de hipoclorito de sodio a una mayor concentración. Esto es apoyado por
varios autores quienes recomiendan el empleo del hipoclorito de sodio a una
concentración de 5.25% en todos los casos y señalan su gran capacidad
antibacteriana y su efectividad como solvente del tejido orgánico.
19
El segundo factor que influye en las propiedades antibacterianas y de
disolución de tejidos es la temperatura, ya que según Kamburis y col (2003) en
Balandrano (2007), si ésta aumenta, la acción del hipoclorito de sodio se
incrementa de manera significativa. Sirtes y col (2005) en Balandrano (2007)
encontraron que el calentamiento del hipoclorito de sodio aumenta bastante la
capacidad antibacteriana y de disolución de tejidos, concluyeron que la solución
de hipoclorito de sodio al 1% a 45° C es tan efectiva como la solución al 5.25% a
20° C. Hoy en día sigue siendo controversial el efecto de la temperatura sobre la
efectividad bactericida del hipoclorito de sodio.
El tercer factor se relaciona con el pH del hipoclorito de sodio, que es una
solución alcalina que posee un pH de aproximadamente 11.6. Es importante
conservar esta alcalinidad, ya que Barbin y col (2001) observaron que al disminuir
el pH del hipoclorito de sodio a 9, con el consecuente cambio en el equilibrio
químico con la formación de ácido hipocloroso, disminuyó la velocidad de
disolución de tejidos en un rango importante.
Según Basrani (1999) el hipoclorito de sodio es rápidamente neutralizado
por componentes orgánicos como residuos hísticos, sangre y exudados. Es por
esto que deben realizarse renovaciones constantes para que sean aprovechadas
sus propiedades. Además su pH alcalino neutraliza la acidez del medio evitando el
desarrollo bacteriano, es efectivo en gérmenes gram (+) y gram (-), pseudomonas
y virus, neutraliza los productos tóxicos, es económico, fácil de usar y no remueve
el barro dentinario. Con respecto a esto último numerosos estudios han
demostrado que su capacidad para eliminar la capa de barro dentinario de las
paredes de los conductos radiculares instrumentado es deficiente. La conclusión
alcanzada por muchos autores es que el uso de hipoclorito de sodio durante o
después de la instrumentación produce paredes dentinarias limpias
superficialmente pero aún con la capa de smear layer presente (Violich y
Chandler, 2010)
b) Agentes Quelantes
Son sustancias químicas que en las extremidades de sus cadenas de átomos
presentan radicales químicos capaces de aprisionar iones metálicos que fijan por
unión coordinante. La dentina es un complejo molecular en cuya composición está
presente el ión calcio, por lo que si se aplica un quelante que tenga afinidad con
este ión, los iones de calcio serán secuestrados; debido a ello la dentina se
desmineraliza en su superficie (Mondragón, 1995).
20
 EDTA:
Se propone el uso de EDTA en un pH neutro para remover el barrillo por
medio de la quelación de calcio en dentina (Figura 7), el cual se puede encontrar
sólo o en combinación con otras sustancias.
Figura 7.
Pared del conducto con barro dentinario (A) y sin él después del uso de EDTA (B).
Microfotografía electrónica de barrido (Soares y Goldberg, 2002)
Se ha informado de que el EDTA descalcifica la dentina a una profundidad
de 20-30 µm en 5 min, sin embargo, Fraser (1974), citado por Violich y Chandler
(2010), declaró que el efecto quelante era casi insignificante en el tercio apical de
los conductos radiculares.
Diferentes concentraciones, formulaciones y distintos momentos de acción
del EDTA se han evaluado. La combinación más recomendada para remover el
barro dentinario es el EDTA al 17% seguido de hipoclorito de sodio al 5.25%,
siendo muy efectivo en los tercios coronal y medio, pero sin la suficiente acción en
el tercio apical. Otras desventajas del uso de EDTA son la erosión dentinaria que
produce en los tercios medio y superior del canal radicular y su limitada actividad
antibacteriana (Andrabi y col. 2012).
Mello y col (2010) recomendaron un lavado continuo con 5 ml de EDTA al
17% durante 3 minutos para la remoción eficiente del smear layer de todas las
paredes del canal radicular. Saito y col. (2008) evaluaron distintos tiempos de
21
irrigación con EDTA al 17% y concluyeron que la mayor remoción de smear layer
se obtenía al aplicar el irrigante durante 1 minuto, en vez de 30 ó 15 segundos
(Figura 8).
Figura 8.
(A) Imagen de la dentina coronal que muestra los túbulos abiertos sin la presencia
se smear layer luego de la irrigación con 1 ml de EDTA 17% durante 1 minuto. (B)
Imagen de la dentina apical que muestra túbulos dentinarios escleróticos y
abiertos y una fina capa de barro dentinario amorfo luego del uso de 1 ml de EDTA
17% durante 1 minuto.
Una formulación de EDTA se combinó con peróxido de urea con el objetivo
de expulsar los detritus del interior del canal. Este producto (RC-Prep,
Premier Dental, Olymouth Meeting, PA, USA) también incluye una cera que deja
un residuo en las paredes del conducto radicular aún después de la
instrumentación e irrigación, lo que puede poner en peligro la capacidad de
obtener un cierre hermético (Biesterfeld y Taintor, 1980. Citado por Violich y
Chandler, 2010).
Muchos estudios han demostrado que los agentes quelantes de tipo pasta
tienen un efecto lubricante, pero no eliminan la capa de barrillo eficazmente en
comparación con EDTA líquido. Un experimento reciente evaluó de la adición de
dos agentes tensioactivos al EDTA líquido, lo que no resultó en una mejor
eliminación de la capa de smear layer (Lui et al. 2007).
22
Una solución de EDTA de tipo gel fluido que contiene peróxido de urea y
ácido poliacrílico se introdujo recientemente en el mercado de la endodoncia. Sin
embargo, su eficacia para la eliminación de la capa de smear layer y los residuos
inorgánicos se desconoce. El estudio de Kim y col. (2013) investigó las eficacias
relativas del gel fluido y soluciones líquidas de EDTA para la eliminación de la
capa de barro dentinario y los residuos inorgánicos. Ellos concluyeron que el
EDTA en gel fluido podría ser un irrigante aceptable para la eliminación de la capa
de barro dentinario y los residuos inorgánicos presentes en la pared del canal de
la raíz, aunque aún faltan estudios que apoyen estos resultados.
Un bromuro de amonio cuaternario (cetrimida) se ha añadido a las
soluciones de EDTA para reducir la tensión superficial y aumentar la
penetrabilidad de la solución. McComb y Smith (1975) reportaron que al usar esta
combinación (REDTA) durante la instrumentación, se eliminaba la capa de barrillo
remanente, excepto en la parte apical del conducto.
Las tetraciclinas (incluyendo hidrocloruro de tetraciclina, minociclina y
doxiciclina) son antibióticos eficaces contra una amplia gama de microorganismos.
Las tetraciclinas tienen propiedades únicas, además de su acción antimicrobiana.
Tienen un pH bajo en solución concentrada. Debido a esto pueden actuar como un
quelante de calcio y generar desmineralización del esmalte y superficie radicular
(Bjorvatn, 1982. Citado por Violich y Chandler, 2010). La desmineralización de la
superficie de la dentina es comparable con la del ácido cítrico (Wikesjö et al. 1986)
En un esfuerzo por producir un irrigante capaz tanto de la eliminación de la
capa de smear layer y la desinfección del sistema de conductos radiculares,
Torabinejad y col. (2003) desarrollaron una nueva solución de irrigación que
contiene una mezcla de un isómero de tetraciclina, un ácido, y un detergente
(MTAD). Su trabajo concluyó que MTAD es una solución eficaz para la eliminación
del barro dentinario. La estructura de los túbulos dentinarios no cambia
significativamente cuando los canales son irrigados con hipoclorito de sodio
seguido de una irrigación final de MTAD. Esta irrigación desmineraliza la dentina
más rápido que el EDTA al 17% (De-Deus et al. 2007).
Andrabi y col (2012) realizaron una investigación en la que compararon la
eliminación del smear layer de cuatro soluciones diferentes, incluyendo soluciones
usadas comúnmente como hipoclorito de sodio al 3% y EDTA al 17%, y dos
soluciones recientemente introducidas, Biopure MTAD (una mezcla de un isómero
de tetraciclina, una ácido, y un detergente) y SmearClear (17% de EDTA con un
tensioactivo catiónico (cetrimida) y un tensioactivo aniónico), utilizando agua
destilada como control. Concluyen que MTAD es el agente químico más eficaz
23
para la eliminación de la capa de barrillo, especialmente en el tercio apical del
canal radicular, donde la mayoría de las formulaciones de EDTA han demostrado
ser ineficaces (Figura 9). MTAD puede ser considerado como una mejor
alternativa a EDTA e hipoclorito de sodio, ya que EDTA no tiene propiedades
antimicrobianas y causa erosión dentinaria. Además sugieren preparar el canal
con un diámetro mayor en los tercios coronales y medio para exponer la dentina a
un mayor volumen de irrigante, lo que permitirá un mejor flujo de la solución y, por
lo tanto, mejorar aún más la eficiencia de la eliminación del smear layer.
Figura 9.
Se muestran los resultados obtenidos en el tercio coronal (A) y tercio apical (B)
para los irrigantes EDTA, SmearClear y Biopure MTAD, de izquierda a derecha.
 Ácidos Orgánicos:
La eficacia del ácido cítrico como irrigante del conducto radicular ha sido
demostrada y se ha confirmado que resulta ser más eficaz que el hipoclorito de
sodio en la eliminación de la capa de barro dentinario (Baumgartner et al. 1984.
Citado por Violich y Chandler, 2010).
24
Este ácido es una sustancia irrigante clasificada como un quelante que por
su bajo pH reacciona con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita para
producir un quelato metálico que reacciona con las terminaciones del agente
quelante al remover los iones de calcio de la dentina formando un anillo. La
dentina se reblandece cambiando las características de solubilidad y
permeabilidad del tejido especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita,
incrementando el diámetro de los túbulos dentinales expuestos. El quelante
también tiene una gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental,
además éste se encuentra naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace
biológicamente más aceptable que otros ácidos.
Wayman y col. (1979) demostraron que las paredes del conducto tratadas
con solución de ácido cítrico al 10%, 25% y 50% se vieron libres de la capa de
barrillo, pero los mejores resultados se obtuvieron con el uso secuencial de una
solución de ácido cítrico al 10% y solución de hipoclorito de sodio al 2,5%, de
nuevo seguida por una solución al 10% de ácido cítrico. Sin embargo, Yamada et
al. (1983) observó que la combinación de el grupo de ácido cítrico 25% e
hipoclorito de sodio no fue tan eficaz como la combinación de EDTA al 17% con
hipoclorito de sodio. Como desventaja, el ácido cítrico deja cristales precipitados
en el canal radicular, lo que podría ir en detrimento del relleno de canal. Con ácido
láctico al 50%, las paredes del canal generalmente se observaban limpias, pero
con aberturas de túbulos dentinarios que no parecen ser completamente patentes
(Wayman y col. 1979). Ambos autores son citados en la revisión de Violich y
Chandler (2010).
Khedmat y col. el año 2008 compararon la eficacia de 3 sustancias en la
remoción del barro dentinario: SmearClear, EDTA al 17% y ácido cítrico al 10%.
Luego de cada irrigante se usó como solución final hipoclorito de sodio al 5.25%.
Encontraron que no había diferencias significativas en ninguno de los niveles del
canal radicular entre los 3 agentes estudiados. La comparación de los 3 tercios en
cada grupo no mostró diferencias significativas para SmearClear y EDTA. Sin
embargo la eficacia del ácido cítrico fue significantemente menor en el tercio apical
en comparación a los tercios coronal y medio. Los protocolos de irrigación usados
en este estudio no fueron eficientes en la remoción completa del barro dentinario,
especialmente en el tercio apical.
Mancini y col (2009) realizaron un trabajo que comparó la eficacia de
BioPure MTAD, EDTA al 17% y ácido cítrico al 42% en la remoción del barro
dentinario y el grado de erosión del tercio apical. Luego de cada solución se usó
como irrigante final hipoclorito de sodio al 5.25%. Al igual que Khedmat y col. el
año 2008, este estudio demostró que ninguno de los agentes analizados removió
25
por completo el barro dentinario, sobretodo en el tercio apical. Debido a esto no
fue posible estudiar el grado de erosión a este nivel. Sin embargo, la eficacia de
BioPure MTAD y EDTA al 17% en la remoción del smear layer fue
significativamente mayor que el hipoclorito de sodio al 5.25% por sí solo.
El ácido fosfórico se utiliza en odontología como ácido grabador de esmalte
y dentina, facilitando la unión a resinas compuestas. En el esmalte, aumenta la
energía superficial, deja la superficie limpia y con irregularidades dentro de las
cuales se adhiere mecánicamente la resina. En la dentina, que es un tejido menos
calcificado y más húmedo, la aplicación de ácido fosfórico elimina el smear layer
que se produce durante la preparación quimiomecánica, desmineraliza la
superficie de la dentina entre 20 a 30 µm en profundidad, abre los túbulos
dentinarios e incrementa la microporosidad de la dentina intertubular y peritubular.
Por todos estos efectos, es que también se utiliza para pre-tratar la dentina
radicular, aumentando su permeabilidad, la cual podría incrementarse hasta un
200% (Ferrari, 2000).
Prado y col. (2011) compararon la efectividad del ácido fosfórico al 37% (en
solución líquida y gel), EDTA al 17% y ácido cítrico al 10% en la remoción del
smear layer. Pudieron concluir que ninguna de las sustancias analizadas fue
efectiva en la remoción del barro dentinario a los 30 segundos. Luego de 1 minuto,
el ácido fosfórico líquido mostró mejores resultados que el resto. Posterior a los 3
minutos de la irrigación, todas las sustancias trabajaron bien en los tercios cervical
y medio, aunque el ácido fosfórico líquido mostró excelentes resultados incluso en
el tercio apical. Estos descubrimientos permiten sugerir que la solución de ácido
fosfórico puede constituir un agente prometedor en la remoción del smear layer,
aunque faltan estudios que determinen la profundidad de la desmineralización que
ocasiona esta sustancia, su influencia en la adhesión y la citotoxicidad.
Activación del Irrigante y Remoción Ultrasónica del Smear Layer.
La irrigación del conducto radicular es un procedimiento esencial en el
tratamiento endodóntico para la eliminación de la capa de barro dentinario.
Actualmente, se recomienda una irrigación final con productos químicos tales
como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y el hipoclorito de sodio para
eliminar los componentes inorgánicos y orgánicos de la capa de smear layer. El
uso de la jeringa de irrigación es el procedimiento estándar, aunque es ineficaz en
la parte apical del conducto radicular, ya que se ha demostrado que el irrigante
26
progresa sólo 1 mm más allá de la punta de la aguja. Es por esto que otros
sistemas y la activación del irrigante deben ser considerados ya que da lugar a
zonas más limpias, en comparación con el método de irrigación convencional,
aumenta la disolución de tejido y reduce significativamente el número de bacterias
presentes en el interior del sistema de conductos radiculares (Blank-Goncalves y
col, 2011).
El primer método corresponde a la activación manual dinámica y ha sido
descrita como una técnica de bajo costo y efectiva para la limpieza de las paredes
de todo el canal radicular. Se trata de la inserción repetida de cono de gutapercha
con buen ajuste a la longitud de trabajo, al que se le aplican movimientos cortos y
suaves para lograr un desplazamiento hidrodinámico y activar el irrigante (Saber y
Hashem, 2011).
El sistema EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA, USA) fue diseñado e
introducido el año 2007 para evitar los riesgos de extrusión de irrigantes hacia los
tejidos o senos maxilares y para llevar el irrigante hacia la zona apical del canal
radicular. La micro cánula es el componente clave de este sistema, posee un
diámetro externo de 0.32 mm, una terminación sellada de manera esférica que es
utilizada como guía, con 12 micro agujeros colocados radialmente en los últimos
0.7 mm. Los microagujeros fueron diseñados para arrastrar al irrigante en los
últimos 2 mm de la longitud de trabajo, y servir como un sistema de microfiltración
al prevenir el bloqueo del lumen de la microcánula. El efecto de succión apical del
irrigante hacia y a través de las paredes de los conductos crea un efecto de
turbulencia mientras que los irrigantes son forzados a fluir hacia los 0.2 mm de la
longitud de trabajo establecida. Por lo que este proceso de aspiración arrastra las
micropartículas fuera del sistema de conductos (Figura 10).
27
Figura 10.
(A) La microcánula EndoVac alcanza la longitud de trabajo total, lo que
suministra irrigante en los últimos milímetros críticos del canal radicular. (B)
Una aguja de irrigación tradicional es 3-4 mm más corta que la longitud de
trabajo para evitar el taponamiento y extrusión de irrigante más allá del
foramen apical. El irrigante no alcanza los últimos milímetros.
El Sistema EndoActivator de DENTSPLY, Tulsa Dental Specialties, usa de
manera segura una punta de polímero no cortante en una pieza de mano. En
forma rápida y vigorosa, agita las soluciones de irrigación durante el tratamiento
endodóntico (Figura 11).
Figura 11.
Sistema EndoActivator.
28
La irrigación ultrasónica pasiva se refiere a un protocolo de irrigación en el
que una lima activada por ultrasonido se pone en contacto con las paredes del
canal. Se ha demostrado que es más eficaz que la irrigación convencional con
jeringa en la eliminación de restos pulpares y tejido dentinario, en la reducción
bacteriana y en la eliminación de la capa de barro dentinario (Saber y Hashem,
2011).
Abarijthan y col. (2011) evaluaron comparativamente la eficacia del sistema
de irrigación Endovac versus la irrigación convencional con jeringa en la remoción
del barro dentinario. El estudio demostró una mejor remoción de la capa de
detritus del tercio apical con el uso del Endovac que con la técnica convencional,
mientras que en los tercios coronal y medio del conducto radicular no hubo
diferencias estadísticamente significativas.
Saber y Hashem (2011) compararon la remoción de smear layer luego de la
activación del último irrigante con presión apical negativa (EndoVac), agitación
manual dinámica (MDA) e irrigación ultrasónica pasiva (PUI). Concluyeron que la
activación del último irrigante con presión apical negativa y la agitación manual
dinámica tuvieron mejores resultados en la remoción del smear layer que el uso de
la irrigación ultrasónica pasiva.
Blank-Goncalves y col. (2011) evaluaron la remoción del barro dentinario en
canales curvos empleando irrigación convencional, irrigación ultrasónica e
irrigación sónica mediante el empleo del sistema EndoActivator. Concluyeron que
la activación del hipoclorito de sodio y del EDTA mejora la remoción del barro
dentinario en los tercios coronal y medio, pero falla en la eliminación de la capa de
barrillo en el tercio apical para todos los sistemas estudiados. Rödig y col (2010)
demostraron previamente que en canales curvos la activación del hipoclorito de
sodio y el EDTA logra resultados satisfactorios sólo en el tercio coronal y medio
del canal radicular.
Caron y col. (2010) establecieron que la activación de las soluciones de
irrigación produce canales limpios en comparación con la ausencia de activación,
y que una activación manual o el uso del EndoActivator son las formas más
eficaces de remover el barro dentinario del conducto radicular.
29
Remoción del Smear Layer con Láser.
Los láseres pueden ser utilizados para vaporizar los tejidos en el canal
principal, retirar la capa de barro dentinario y eliminar el tejido residual en la parte
apical de los conductos radiculares. La efectividad del láser depende de muchos
factores, incluyendo el nivel de potencia, la duración de la exposición, la absorción
de la luz en los tejidos, la geometría del canal radicular y de la distancia de la
punta al objetivo.
Tewfik y col. (1993), citados por Zivkovic (2005), han registrado no sólo la
eliminación de la capa de barrillo por medio del uso del láser sino que también la
recristalización del tejido que yace bajo la dentina.
Takeda y col. (1999) realizaron un estudio comparativo de tres agentes de
irrigación (EDTA al 17%, ácido fosfórico al 6% y ácido cítrico al 6%) y dos tipos de
láser (láser CO2 y láser Er:YAG) sobre la remoción de la capa de desecho
dentinario de conductos previamente instrumentados. Los resultados obtenidos
sugieren que los dientes tratados con ácido fosfórico al 6%, ácido cítrico al 6% y
EDTA presentaron superficies radiculares limpias en los tercios coronal y medio,
sin embargo, la capa de desecho permaneció en el tercio apical. Ambos tipos de
láser fueron efectivos en la remoción total del sustrato en todos los tercios. Sin
embargo, el láser CO2 calcinó, fundió y recristalizó los tercios medio y apical,
donde el láser Er:YAG no produjo tales efectos.
Kimura y col. (2002), citados por Violich y Chandler (2010), han confirmado
la eficacia del láser de Er: YAG en la eliminación de la capa de barrillo pero en
microfotografías se ha descubierto la destrucción de la dentina peritubular.
La principal dificultad en la remoción del barro dentinario con láser es el
acceso a los pequeños espacios del canal con las sondas relativamente grandes
que están disponibles.
30
CONCLUSIONES.

Los medios actuales de instrumentación del conducto radicular producen
una capa de material orgánico e inorgánico llamada smear layer, que
también puede contener bacterias y sus productos derivados.

Esta capa cubre las paredes instrumentadas y puede impedir la penetración
de los medicamentos intracanal en los túbulos dentinarios e interferir con la
estrecha adaptación que deben tener tanto el cemento sellador como el
material de obturación del conducto radicular.

Se sugiere que la eliminación de la capa de smear layer ya que se favorece
una mejor limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares y
una mejor adaptación de los materiales de obturación a las paredes del
canal. Sin embargo, no hay ensayos clínicos para demostrar esto.

Los métodos actuales de eliminación de la capa de barro dentinario pueden
ser químicos, ultrasónicos y mediante láser.

Ninguno de los métodos de remoción del smear layer es totalmente eficaz
en toda la longitud del canal radicular. Sin embargo el método de elección
parece ser el uso alternativo de EDTA y las soluciones de hipoclorito de
sodio.

El ácido fosfórico empleado como irrigante final mostró ser el único capaz
de remover la capa de barro dentinario del tercio apical, aunque faltan
estudios que apoyen esta postura e investiguen sobre los posibles efectos
perjudiciales sobre los tejidos apicales y sobre la dentina.

Con respecto a las técnicas de activación del irrigante, al analizar costos y
beneficios, la activación dinámica manual durante 1 minuto parece ser una
buena alternativa.

Remoción con láser es una alternativa aún en estudio y deben considerarse
los costos y beneficios del empleo de este sistema.
31
BIBLIOGRAFÍA.
1. Abarajithan y col. “Comparison of Endovac Irrigation system with
conventional irrigation for removal of intracanal smear layer: an in vitro
study”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: 407411.
2. Andrabi et al. “An In Vitro SEM Study of the Effectiveness of Smear Layer
Removal of Four Different Ittigations”. Iranian Endodontic Journal 2012; 7
(4): 171-176.
3. Balandrano, F. 2007. “Soluciones para irrigación en endodoncia: hipoclorito
de sodio y gluconato de clorhexidina. Revista científica odontológica 3(1):
11-14.
4. Bansal, Punit. Gupta Hitesh. “Smear Layer in Endodontics- A Review”
Indian Journal of Dental Sciences, Vol. 1, Issue 2, November 2009.
5. Basrani E. 1999. “Endodoncia Integrada”. Caracas: D’Vinni. Primera
Edición, 129-166 p.
6. Blank-Goncalves y col. “Qualitative Analysis of the Removal of the Smear
Layer in the Apical Third of Curved Roots: Conventional Irrigation versus
Activation Systems”. JOE, Volume 37, Number 9, September 2011.
7. Brännström M, Johnson G (1974). “Effects of various conditioners and
cleaning agents on prepared dentin surfaces: a scanning electron
microscopic investigation”. Journal of Prosthetic Dentistry 31, 422–30.
8. Cameron JA (1983). “The use of ultrasonics in the removal of the smear
layer: a scanning electron microscope study”. Journal of Endodontics 9,
289–92.
9. Cameron JA (1988). “The use of ultrasound for the removal of the smear
layer. The effect of sodium hypochlorite concentration; SEM study”.
Australian Dental Journal 33, 193–200.
32
10. Cameron JA. “The synergistic relationship between ultrasound and sodium
hypochlorite: a scanning electron microscope evaluation”. J Endod 1987;
13:541-5.
11. Canalda, C. Brau, E. 2006. “Endodoncia: Técnicas Clínicas y Bases
Científicas”. Barcelona: Masson. Segunda Edición. 159-193 p.
12. Caron y col. “Effectiveness of Different Final Irrigant Activation Protocols on
Smear Layer Removal in Curved Canals”. JOE, Volume 36, number 8,
August 2010.
13. Cengiz T, Aktener BO, Piskin B. “The effect of dentinal tubule orientation on
the removal of the smear layer by root canal irrigant: a scanning electron
microscopic study”. Int Endod J 1990; 23:163-71.
14. Clark-Holke D. et al. “Bacterial penetration trough canals of endodontically
treated teeth in the presence or absence of the smear layer”. Journal of
Dentistry (2003) 31, 275-281.
15. Cobankara FK, Adanr N, Belli S. “Evaluation of the influence of smear layer
on the apical and coronal sealing ability of two sealers”. J Endod
2004;30:406-9.
16. Cunningham WT, Martin H, Forrest WR. “Evaluation of root canal
debridment by the endosonic ultrasonic synergic system”. Oral surg. 1982;
53: 401-4
17. Czonstkowsky M, Wilson EG, Holstein FA (1990). “The smear layer in
endodontics”. Dental Clinics of North America 34, 13–25.
18. Dechichi, Gomes Moura. “Smear layer: s brief review of general concepts.
Part I. Characteristics, compounds, structure, bacteria and sealing”. RFO
UFP 2006; 11 (2): 96-99.
19. De-Deus G, Reis C, Fidel S, Fidel R, Paciornik S (2007). “Dentin
demineralization when subjected to BioPure MTAD: a longitudinal and
quantitative assessment”. Journal of Endodontics 33, 1364–1368.
20. Eick JD, Wilko RA, Anderson CH, Sorensen SE (1970). “Scanning electron
microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of the
electron microprobe”. Journal of Dental Research 49(Suppl), 1359–68.
33
21. Ferrari, M., Manocci, F., Vichi, A. 2000. “Bonding to root canal: Structural
characteristics of the substrate”. Am J Dent, 13:120-127.
22. George S, Kishen A, Song KP (2005). “The role of environmental changes
on monospecies biofilm formation on root canal wall by Enterococcus
faecalis”. Journal of Endodontics 31, 867–72.
23. Ghoddusi J, Rohani A, Rashed T, Ghaziani P, Akbari M (2007). “An
evaluation of microbial leakage after using MTAD as a final irrigation”.
Journal of Endodontics 33, 173–176.
24. Goldman LB, Goldman M, Kronman JH, Lin PS (1981). “The efficacy of
several irrigating solutions for endodontics: a scanning electron microscopic
study”. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 52, 197–204.
25. Jeon et al. “Smear layer production by 3 rotary reamers with different cutting
blade designs in straight root canals: A scanning electron microscopic
study”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96:601-7.
26. Kim et al. “Efficacy of Flowable Gel-type EDTA at Removing the Smear
Layer and Inorganic Debrids under Manual Dynamic Activation”. J Endod
2013. Article in Press.
27. Leonardo, M. 2005. “Endodoncia: tratamiento de conductos radiculares.
Principios Técnicos y Biológicos”. Sao Paulo: Editorial Artes Médicas. Vol.
1, 435-476 p; 503-590 p.
28. Lui J-N, Kuah H-G, Chen N-N (2007). “Effects of EDTA with and without
surfactants or ultrasonics on removal of smear layer”. Journal of
Endodontics 33, 472–5.
29. Mader CL, Baumgartner JC, Peters DD (1984). “Scanning electron
microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls”. Journal
of Endodontics 10, 477–83.
30. Mancini y col. “A comparative Study of Smear Layer Removal and Erosion
in Apical Intraradicular Dentine With Rhree Irrigating Solutions: A Scanning
Electron Microscopy Evaluation” JOE, Volume 35, Number 6, June 2009.
34
31. Martin LR, Monticelli F, Brackett WW, et al. “Sealing properties of mineral
trioxide aggregate orthograde apical plugs and root fillings in an in vitro
apexification model”.J Endod 2007;33:272–5.
32. McComb D, Smith DC (1975). “A preliminary scanning electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures”. Journal of Endodontics 1,
238–42.
33. Mello et al “Influence of Final Rinse Technique on Ability of
Ethylenediaminetetraacetic Acid of Removing Smear Layer”. JOE – Volume
36, Number 3, March 2010.
34. Mondragón, J. D. 1995. “Endodoncia”.
Interamericana. Primera Edición. 109-125 p.
México:
Nueva
Editorial
35. Rödig y col. “Effectiveness of Different Irrigant Agitation Techniques on
Debris and Smear Layer Removal in Curved Root Canals: A Scanning
Electron Microscopy Study”. JOE, Volume 36, Number 12, December 2010.
36. Saber y Hashem. “Efficacy of Different Final Irrigation Activation Techniques
on Smear Layer Removal”. JOE, Volume 37, Number 9, September 2011.
37. Saito et al. “Effect of Shortened Irrigation Times with 17% Ethylene Diamine
Tetra-acetic Acid on Smear Layer Removal after Rotary Canal
Instrumentation”. JOE – Volume 34, Number 8, August 2008.
38. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo MP, Orstavik D. “Adhesion of endodontic
sealers: scanning electron microscopy and energy dispersive spectroscopy”.
J Endod 2003; 29(9):595-601.
39. Shahravan A, Haghdoost AA, Adl A, Rahimi H, Shadifar F (2007) “Effect of
smear layer on sealing ability of canal obturation: a systematic review and
meta-analysis”. Journal of Endodontics 33, 96–105.
40. Shemesh H, Wu MK, Wesselink PR. “Leakage along apical root fillings with
and without smear layer using two different leakage models: a two-month
longitudinal ex vivo study”. Int Endod J 2006;39:968-76.
41. Soares, I. Goldber, F. 2002. “Endodoncia: Técnicas y Fundamentos”.
Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Primera edición. 65-133 p.
35
42. Takeda FH, Harashima Y, Matsumoto K. A comparative study of the
removal of the smear layer by three endodontic irrigants and two types of
laser.Int Endod J 1999;32:32-39.
43. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J et al. (2003) “A new solution for the
removal of the smear layer”. Journal of Endodontics 29, 170–5.
44. Tzanetakis et al. “Impact of smear layer on sealing property of root canal
obturation using 3 different techniques and sealers. Part I”. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109:e 145-e153.
45. Uroz-Torres y col. “Effectiveness of the EndoActivator System in Removing
the Smear Layer after Root Canal Instrumentation”. JOE, Volume 36,
Number 2, February 2010.
46. Violich D. R. Chandler N. P. “The smear layer in endodontics- a review”.
International Endodontic Journal, 43, 2-15, 2010.
47. Yang SE, Bae KS (2002). “Scanning electron microscopy study of the
adhesion of Prevotella nigrescens to the dentin of prepared root canals”.
Journal of Endodontics 28,433–7.
48. Yildirim et al. “Long-term Evaluation of the Influence of Smear Layer on the
Apical Sealing Ability of MTA”. JOE, Volume 34, Number 12, December
2008.
49. Zivkovic et al. “Smear Layer in Endodontics” Serbian Dental J, 2005, 52.
36