historial_del_ni_o_y_la_ni_a

Historial del niño y la niña
Educación Preescolar
Fecha de aplicación de la entrevista: _______________
Docente que aplica la entrevista: _______________________________________
1. Datos personales del niño:
Nombre completo: ________________________________ Sexo: ( )F ( )M
Fecha de nacimiento: ____________________
Edad: ____________
Nacionalidad:________________________
Tipo de sangre: _____________
Dirección: _______________________________________________________
_____________________________________________________________
Datos personales de la madre o encargada:
Nombre:_________________________________________ Edad: ___________
Cédula: ______________________
Estado civil: _____________
Nivel académico: _____________________ Nacionalidad:__________________
Ocupación o profesión: __________________ Lugar de trabajo: ______________
Teléfonos: Habitación:__________________ Celular: __________________
Correo electrónico:___________________________________________________
Datos personales del padre o encargado:
Nombre:_________________________________________ Edad: ___________
Cédula: ______________________
Estado civil: _____________
Nivel académico: _____________________ Nacionalidad:__________________
Ocupación o profesión: __________________ Lugar de trabajo: ______________
Teléfonos: Habitación:__________________ Celular: __________________
Correo electrónico:___________________________________________________
El niño vive con…
Nombre
Parentesco
Edad
¿Practican en su hogar alguna religión?______ ¿Cuál? _____________________
¿Qué lugar ocupa entre los hermanos? ________________
¿Personas a cargo por ausencia en horas de trabajo? ______________________
En caso de emergencia llamar a:______________________ Tel:______________
2. Antecedentes familiares:
si
no
Parentesco
Enfermedades mentales
Ciegos
Sordos
Retardo mental
Retardo motor
Alcohólicos o drogadictos
Problemas de lenguaje
Asma
Dificultades de aprendizaje
Cáncer
Hemofilia
Epilepsia
Problemas cardiacos
Diabetes
Presión alta o baja
3. Antecedentes Pre, Peri y Post natales
El embarazo fue: Planeado ( ) Si ( ) No
Deseado ( ) Si ( )No
Edad de la madre en el momento del parto: _________
¿Hubo algún problema durante el embarazo y parto?
( ) Si
( ) No
¿Cuáles? ________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Tuvo abortos antes de este embarazo? ( ) Si ( ) No
Causas: ___________________________________________________________
Tipo de parto:
____ Natural
____ Cesárea
¿Tuvo sufrimiento fetal? ( ) Si ( )No
Explique: __________________________________________________________
El parto fue… ( ) Prematuro ( ) A término ( ) Después de los 9 meses
Resultado que obtuvo el niño en el APGAR
________ -- ________
4. Desarrollo del niño y la niña
Edad que comenzó a…
Gatear: _______ Caminar: ______ Controlar esfínteres: ______ Hablar:______
Posee alguna dificultad en ( ) la visión ( ) la audición ( ) la dentadura
Explique: __________________________________________________________
Padece de alergias por: ( ) medicamentos ( )Insectos ( )alimentos ( )otros
¿Cuáles? __________________________________________________________
Tiene las vacunas al día: ( ) Sí ( ) no
¿Tuvo alguna dificultad durante su desarrollo? ( ) Sí ( ) No
¿Cuál? __________________________________________________________
Enfermedades ha padecido o padece (Paperas, Rubéola, Meningitis, Sarampión, Asma,
Epilepsia, Encefalitis, Problemas cardiacos, Varicela, Otros)
__________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? ( ) Sí ( ) No ¿Porqué?__________________________
¿Cuánto tiempo? __________________________________ ¿Edad? ________
¿Ha sufrido algún accidente de consideración? ( ) Sí ( ) No
¿De que tipo? _____________________________________ ¿Edad? _______
¿Toma medicación? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál o cuáles? ______________________
¿Por qué? _________________________________________________________
4. Área de desarrollo socio-afectivo del niño (a)
¿Considera que su hijo es?
(
(
(
(
(
) Amigable
( ) Agresivo
( ) Ansioso
) Dinámico
( ) Tímido
( ) Ordenado
) Amable
( ) Desobediente ( ) Perezoso
) Inseguro
( ) Independiente ( ) Miedoso
) Otro: ___________________________________
¿Métodos de disciplina utilizados? ______________________________________
¿Hubo algún cambio en la familia recientemente?
( ) nacimiento ( ) enfermedad ( ) muerte ( ) mudanza ( ) otros
_______________________________________________________
Le teme a:
( ) oscuridad
( ) ruidos
¿Mira TV? ( ) Sí ( ) No
( ) temblores
( ) otros: ____________
¿Que programas? ____________________________
¿Cuánto tiempo? _____________
Hábitos y actitudes:

Aseo
Se baña
Se viste
Se lava los dientes
Utiliza el servicio sanitario
(
(
(
(
) solo
) solo
) solo
) solo
(
(
(
(
) con ayuda
) con ayuda
) con ayuda
) con ayuda
 Sueño
¿A qué hora se acuesta? ____________ ¿Se despierta de noche? ( )Sí ( )No
¿Comparte la habitación? ( ) Sí ( ) No ¿Con Quién?
______________________
¿Comparte la cama? ( ) Sí ( ) No
¿Con Quién? ______________________
Al dormir...
( ) tene pesadillas ( ) es sonámbulo ( ) se orina ( ) habla dormido
 Alimentación
¿Come solo? ( ) Sí ( ) No
¿Tiene buen apetito? ( )Sí ( )No
¿No le gusta algún alimento? ( ) Sí ( )No
¿Cuál?____________________________________________________________
¿Se le ve motivador al asistir al Jardín de niños? ( )Sí ( )No
¿Qué comenta?_____________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo madre o padre de familia, qué espera de la educación preescolar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Desea agregar algún comentario que habría sido omitido en esta entrevista?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
Esta informaci ES CONFIDENCIAL
BENEFICIO DE SU PROPIO HIJO (A)
¡MUCHAS GRACIAS POR SU
COLABORACIÓN!
_________________________
Firma del padre, madre o encargado
_______________________
Firma de la docente