Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá

Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
You could win a prize by filling out this form! Please tell us what it was like while you were pregnant, gave birth and after you had your baby. Your baby must be 12­months old or younger. You must live in Merced County. We are asking questions to learn about mother and baby health. The questions cover pregnancy to right after your baby was born. Your answers will not be linked to you. All reports will be a summary of the answers. If you have any questions about the form, please ask the person who gave this to you. Thank you! ¡Podría ganarse un premio al llenar este formulario! Por favor díganos como se sintió durante su embarazo, cuando dio a luz y después que tuvo a su bebé. Su bebé debe ser menor de 12 meses. Debe ser residente del Condado de Merced. Estamos haciendo preguntas para informarnos sobre la salud de mamá y bebé. Las preguntas cubren desde el embarazo hasta después de dar a luz. Sus respuestas no estarán ligadas a usted. Todos los informes serán un resumen de todas las respuestas recibidas. Si tiene cualquier pregunta sobre este formulario, favor de hablar con la persona que se lo dio. ¡Gracias! *1. Your zipcode
Su Zona postal
ZIP:
*2. Your Date of Birth (month/day/year)
Su Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
MM
DD
/
Mother/Mama
YYYY
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*3. Baby's Date of Birth (month/day/year)
Fecha de Nacimiento del Bebé (mes/día/año)
MM
Baby/Bebé
DD
/
During Pregnancy
YYYY
/
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
4. While I was pregnant, I was covered by _________ insurance. (select ALL that apply)
Durante mi embarazo, tuve el siguiente seguro médico ___________. (circular TODOS los
que apliquen)
c Medi­Cal (Medi­Cal)
d
e
f
g
c AIM (AIM)
d
e
f
g
c Private/HMO/PPO (HMO/PPO/Privado)
d
e
f
g
c None ~ I did not have health insurance. (Ninguno ~ No tuve seguro médico.)
d
e
f
g
5. While I was pregnant, my health care provider talked to me about ______.
Durante mi embarazo, mi proveedor de salud me hablo sobre _______.
j Breastfeeding. (Dar pecho al bebé.)
k
l
m
n
j Bottle feeding. (Dar Biberón.)
k
l
m
n
j Breast and bottle feeding. (Dar pecho y biberón.)
k
l
m
n
j Neither. We did not talk about feeding my baby. (Ninguno. No hablamos sobre el dar de comer a mi bebé.)
k
l
m
n
6. Did your partner encourage you to breastfeed?
¿Me animo mi compañero a dar pecho?
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
j Partner not present/I do not have a partner. (Mi compañero no está presente/no tengo compañero.)
k
l
m
n
Delivery
7. Where did you give birth to your baby?
¿Dónde dio a luz a su bebé?
5
6 8. How did you deliver your baby?
¿Cómo fue su parto?
j Vaginal delivery (Parto Vaginal)
k
l
m
n
j Cesarean delivery/c­section (Cesárea)
k
l
m
n
9. Were you induced?
¿Le indujeron el parto?
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
10. If yes, why?
Si respondió si, ¿por qué?
5
6 11. If yes, at what week of pregnancy?
Si respondió si, ¿en qué semana del embarazo?
Week (Semana)
12. What kind of pain control did you use during labor and delivery?
¿Qué tipo de control para el dolor uso durante el parto?
c Natural techniques: walking, water, breathing, different positions, etc. (Técnicas naturales: caminando, agua, respirando, diferentes d
e
f
g
posiciones, etc.) c I was given a shot or pain medication was put into my IV (Me dieron una inyección o me pusieron medicamento para el dolor en la vena)
d
e
f
g
c Epidural (Epidural)
d
e
f
g
Other: please specify (Otro: favor de anotar) 13. Right after birth, before anyone else held my baby, I held my baby naked (or just with a
diaper on) next to my skin for ___ minutes.
Inmediatamente después de dar a luz, antes que cualquier otra persona abrazara a mi
bebé, yo lo abrace desnudo (o con solo un pañal) de piel a piel por _____ minutos.
j 0 (zero). I did not get to hold my baby right away or it was wrapped up. (0 [cero]. No abrace a mi bebé inmediatamente o el bebé estaba k
l
m
n
envuelto en una cobijita.) j 1­15
k
l
m
n
j 16­30
k
l
m
n
j 31­60
k
l
m
n
j More than 1 hour (Más de una hora)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
14. At anytime during my entire hospital stay, my baby was separated from me (or partner)
and taken into another room by a person who worked at the hospital.
Durante mi estancia en el hospital, me separaron de mi bebé (o fue separado de mi
compañero) y fue llevado a otro cuarto por un empleado del hospital.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
15. If yes, why?
Si respondió si, ¿por qué?
5
6 Feeding My Baby
16. I was told I should not breastfeed my baby at all OR for a period of time.
Me dijeron que no le diera pecho a mi bebé O que no le diera por cierto periodo de tiempo.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
17. If yes, who said this and what was the reason they told you?
Si respondió si ~ ¿Quien se lo dijo y qué razón le dieron?
5
6 18. I was encouraged to try and breastfeed my baby _____ minutes after I gave birth.
Me animaron a tratar de darle pecho a mi bebé ________minutos después de dar a luz.
j 0­15
k
l
m
n
j 16­30
k
l
m
n
j 31­60
k
l
m
n
j Over 1 hour (Más de 1 hora)
k
l
m
n
j I was not encouraged to breastfeed. (No me animaron a dar pecho)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
19. I got the most help with breastfeeding my baby while I was in the hospital from a
_________.
Durante mi estancia en el hospital recibí mucha ayuda para darle pecho a mi bebé de
un/una ____________.
j I was not offered any help with breastfeeding. (No se me ofreció ninguna ayuda para dar pecho)
k
l
m
n
j I never breastfed. (Nunca di pecho.)
k
l
m
n
Please indicate who (Favor de anotar) 20. In the first three (3) days of life, my baby drank _____ bottles.
En los primeros tres (3) días de vida, mi bebé se tomo _______biberones.
j 0, none (0, ninguno)
k
l
m
n
j 1­3
k
l
m
n
j 4­8
k
l
m
n
j 9 or more (9 o más)
k
l
m
n
21. If your baby was given a bottle, what was in the bottle?
Si le dio biberón a su bebé, ¿que contenía el biberón?
c Breastmilk (Leche materna)
d
e
f
g
c Formula (Fórmula)
d
e
f
g
c Tea (Té)
d
e
f
g
c Sugar water (Agua azucarada)
d
e
f
g
c Water (Agua)
d
e
f
g
Other (Otro) 22. My baby used a pacifier in the hospital.
Mi bebé uso chupón en el hospital.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
23. I was given free formula while I was pregnant or after birth (non baby shower gifts).
Me regalaron preparado para biberón (fórmula) gratis durante mi embarazo o después de
dar a luz (no como regalos de baby shower.)
c No (No)
d
e
f
g
c Yes, from the Doctor's office (Si, en el consultorio médico)
d
e
f
g
c Yes, from the Hospital (Si, en el Hospital)
d
e
f
g
c Yes, in the mail (Si, la recibí por correo)
d
e
f
g
Yes, from Other (Si, de otro lugar) After My Baby Was Born
24. A hospital staff person called me and spoke with me ____ day(s) after I left the hospital.
Un empleado/a del hospital me llamo y hablo conmigo _____día(s) después que fui dada
de alta.
j 1
k
l
m
n
j 2
k
l
m
n
j 3
k
l
m
n
j 4 or more (4 o más)
k
l
m
n
j I did not receive a call. (No recibí llamada.)
k
l
m
n
25. Was your baby seen by their medical provider 2­3 days AFTER leaving the hospital?
¿Fue visto su bebé por su proveedor médico 2 a 3 días DESPUÉS de salir del hospital?
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
j Has not happened yet (Aún no ha ocurrido)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
26. My baby now eats and drinks ________ . (Check ALL that apply)
Mi bebé ahora come y toma __________. (Circular TODOS los que apliquen)
c Breastmilk (Leche Materna)
d
e
f
g
c Formula (Preparado para Biberón (Fórmula))
d
e
f
g
c Water (Agua)
d
e
f
g
c Juice (Jugo)
d
e
f
g
c Tea (Té)
d
e
f
g
c Soda (Soda)
d
e
f
g
c Jarred Baby Food (Comida para bebé enfrascada)
d
e
f
g
c Table/Homemade Baby Food/Regular Food (Comida para bebé hecha en casa/comida regular)
d
e
f
g
Other (Otro) 5
6
27. I identify myself as:
Me identifico como:
j Hispanic/Latina (Hispana/Latina)
k
l
m
n
j Hmong/Lao/Thai
k
l
m
n
j White ~ Non­Hispanic (Blanca ~ No­Hispana)
k
l
m
n
j Black ~ African­American (Negra ~ Africana­Americana)
k
l
m
n
j Native American ~ American Indian (Nativa Americana ~~ India Americana)
k
l
m
n
28. My primary language (what I speak/use at home) is:
Mi idioma primario (lo que hablo/uso en casa) es:
5
6 29. I received hospital services in my primary language.
Recibí servicios en el hospital en mi idioma primario.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
Mother and Baby Health Survey / Encuesta de Salud sobre Mamá & Bebé
30. I received an interpreter at the hospital.
Use un intérprete en el hospital.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
j Not Applicable (No Aplica)
k
l
m
n
31. I was (or still am) enrolled in WIC.
Estuve (o aún estoy) registrada en WIC.
j Yes (Si)
k
l
m
n
j No (No)
k
l
m
n
32. My prenatal health care was provided by:
Mi cuidado prenatal fue proveído por:
5
6 33. My baby's health care is/was provided by:
El cuidado de salud para mi bebé es/fue proveído por:
5
6 Thank you! ¡Gracias! If you would like to participate in the drawing for a prize, please click below. https://www.surveymonkey.com/s/5S6KKBG