guía de práctica clínica en enfermedad drepanocítica

2013
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA
2013
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA
1
Corrección de estilo: Mariló Moreno
Diagramación y Diseño: El Ejemplar C.A.
Coordinación general: Dra. Olimpia Pérez-Bández
Coordinación editorial: Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Impresión: XXXX
Depósito legal: If25220136101708
ISBN: 978-980-7612-00-5
Todos los derechos reservados, Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
2
Dedicatoria
A todas las personas que presentan Drepanocitosis y a sus familiares, fuente de inspiración de la Guía de práctica clínica en enfermedad drepanocítica.
A la memoria de nuestro amado e inolvidable maestro Dr. Tulio Arends W, padre de la
investigación de las hemoglobinas anormales en Venezuela.
Henry Adams dijo: ”El maestro deja una huella para la eternidad; nunca puede decir
cuando se detiene su influencia” .
3
Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas y organizaciones que de manera directa e indirecta
hicieron posible concretar este proyecto, mencionarlos a todos en tan pocas líneas,
resultaría imposible.
La producción de “Guía de práctica clínica en enfermedad drepanocítica” no hubiese
sido posible sin el apoyo de Laboratorios Novartis, que de manera constante han contribuido grandemente con la adquisición y actualización de conocimientos por parte de los
hematólogos venezolanos, hecho que influye directamente en la calidad de la atención
brindada a los pacientes.
Agradecimiento especial merecen la licenciada Kelly López y el veterinario Javier Pirraglia quienes se mantuvieron atentos y vigilantes de cada detalle durante el desarrollo de
las múltiples reuniones realizadas.
No encontramos palabras para agradecer la labor realizada por la licenciada Denise
Bustos quien, por su excelente formación profesional, paciencia y diplomacia, supo sortear todo tipo de escoyos hasta llevar la nave a puerto seguro. Denise muchas gracias.
Agradecemos al Dr. José Idelfonzo Arocha Rodulfo por haber ejercido la coordinación
editorial y encargarse del aspecto legal.
A Mariló Moreno por la corrección de estilo.
Gracias al Sr. Douglas Limonchy por su paciencia ante tanto “quita aquí y coloca allá”.
A todos nuestros colegas interesados en el tema, que nos alentaron al preguntar insistentemente ¿Cuándo estará lista?
Hasta escribir una cuartilla consume parte del valioso tiempo de familiares y amigos,
por ese motivo nuestro agradecimiento a ellos por su comprensión.
Por último, gracias a La Vida por brindarnos la oportunidad de compartir, aprender y
aportar un muy pequeño grano de arena para mejorar las expectativas de vida de los
pacientes con Drepanocitosis.
4
5
Contenido
.01
.02
.03
.04
6
Integrantes del grupo.
...................................................................................... 8
Prólogo.
.................................................................................... 10
Presentación
y generalidades.
.................................................................................... 12
Epidemiología
y Fisiopatología.
1.1. Epidemiología de la
enfermedad drepanocítica. ............................. 20
1.2. Fisiopatología. .................................................. 25
Diagnóstico y
asesoramiento genético.
2.1. Pesquisa neonatal
a nivel nacional. ................................................ 30
2.2. Diagnóstico posterior
al período neonatal. ......................................... 32
2.3. Asesoramiento genético. ................................. 34
Medidas generales.
3.1. En el niño. ......................................................... 38
3.2. En el adolescente. ............................................ 46
3.3. En el adulto joven. ............................................ 47
3.4. En el adulto mayor de 40 años. ....................... 52
3.5. Papel de la enfermera. .................................... 53
3.6. Educación del paciente
y de los familiares. ........................................... 55
3.7. Manejo psico-social. ........................................ 60
3.8. Cuidados odontológicos. ................................. 62
Tratamiento de las
complicaciones agudas.
4.1. Dolor. ................................................................. 64
4.2. Infección. ........................................................... 79
4.3. Anemia aguda. ................................................. 84
4.4. Aplasia transitoria de serie roja. ....................... 86
4.5. Ictus cerebral. ................................................... 88
4.6. Complicaciones oculares. ............................... 96
4.7. Complicaciones pulmonares. ....................... 101
4.8. Secuestro esplénico. ..................................... 109
4.9. Priapismo. ...................................................... 113
4.10. Sindrome de embolización sistémica. ........ 122
4.11. Dolor abdominal. ......................................... 125
.05
.06
.07
.08
Tratamiento de las
complicaciones crónicas.
5.1. Cardiovasculares. ........................................... 130
5.2. Hepatobiliares. ............................................... 134
5.3. Renales. .......................................................... 138
5.4. Osteomusculares. .......................................... 147
5.5.Úlceras en miembros inferiores. ................... 154
Tópicos especiales.
6.1. Rasgo drepanocítico. ...................................... 160
6.2. Embarazo. ....................................................... 162
6.3. Anestesia y cirugía. ........................................ 171
6.4. Transfusión. .................................................... 177
6.5. Sobrecarga de hierro y quelación. ................ 194
6.6. Trasplante en enfermedad
drepanocítica. ................................................. 201
Estrategias farmacológicas
en el tratamiento de la
enfermedad drepanocítica.
7.1. Inducción de hemoglobina fetal. ................... 208
7.2. Otras estrategias farmacológicas. ................ 217
Estrategias futuras en
el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
drepanocítica.
8.1. Estrategias futuras en el
diagnóstico de la enfermedad
drepanocítica. ..................................................... 226
8.2. Estrategias futuras en el
tratamiento de la enfermedad
drepanocítica. ..................................................... 227
Apéndices:
Hoja de control anual. ............................................................................................................ 229
Hoja de control de exanguinotransfusion y/o eritrocitaféresis. ...................................... 236
Historia inmunohematólogica y serológica. ....................................................................... 238
7
Integrantes
José Ildefonzo Arocha R.
Internista. Cardiólogo
Jaime Bracho.
Hematólogo. Médico Internista. Hospital Dr. Rafael Zamora Arvelo
Valle de La Pascua. Estado Guárico. Venezuela. Comisión Médica de la
Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Adrián Cárdenas
Hematólogo. Pediatra
Jefe del servicio de Hematología Hospital Pastor Oropeza
Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela.
Comisión Médica de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis y
Talasemias
Richar Figueredo
Hematólogo. Jefe del Servicio de Hematología
Hospital Dr. Egor Nucete. San Carlos. Estado Cojedes. Venezuela.
Comisión Médica de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis
y Talasemias.
Leslie González
Hematólogo. Internista. Adjunto del Servicio de Hematología
Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela.
José Vicente Gil
Pediatra. Neumonólogo Infantil.
Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela.
Amel Guánchez
Hematólogo. Internista.
Profesor. Universidad de Oriente.
Núcleo Anzoátegui.
Puerto La Cruz. Estado Anzoátegui. Venezuela.
Marcos Hernández
Hematólogo. Pediatra. Jefe de la Unidad de Trasplante.
Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera.
Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. Comisión Médica
de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Clementina Landolfi
Hematólogo Pediatra Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela
Presidente de la Sociedad Venezolana de Hematología. 2011-2013.
María E. López.
Neurólogo Pediatra Policlínica Metropolitana.Medico adjunto del Instituto Venezolano de Desarrollo Integral del Niño (INVEDIN)
Profesora invitada del Post-Grado de Neurología Pediátrica del
Hospital Universitario de Caracas.
Esther Graciela León
de González
Hematólogo. Medico consultor Banco Municipal de Sangre
del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Docente de Postgrado de Hematología. Universidad Central de Venezuela. Sede Banco Municipal
de Sangre del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Directora del Banco
de Sangre Instituto Diagnóstico de San Bernardino. Comisión Médica
de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
8
Nirka Lourdes
Marcano Arévalo
Urólogo. Jefe del Departamento de Urología.
Hospital Militar Dr. Arvelo Caracas. Venezuela.
Luz Marina Navarrete Grau.
Internista. Nefrólogo.
Olimpia C. Pérez-Bández
Hematólogo. Bioquímica. Docente de Postgrado de Hematología.
Universidad Central de Venezuela. Sede Banco Municipal de Sangre
del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Fundadora de la Asociación
Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Coordinadora de la Comisión Médica de la Asociación Venezolana
de Drepanocitosis y Talasemias
Francisco Ramírez Osío
Hematólogo. Pediatra. Unidad de Trasplante de Médula Ósea.
Hospital de Clínicas Caracas. Caracas. Venezuela. Comisión Médica
de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Evelio Rubio
Neurólogo pediatra. Adjunto del Servicio de Neurología
Hospital. Dr. Domingo. Luciani El Llanito.
Estado Miranda. Venezuela.
María Rubio
Hematólogo. Jefe del Servicio de Hematología.
Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza. Maracaibo. Estado Zulia.
Centro Médico. Paraíso. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela.
Comisión Médica de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis
y Talasemias.
Maritza Suárez Darauche
Hematólogo. Pediatra. Servicio de Hematología. Hospital de Niños
J. M. de los Ríos. Caracas. Venezuela. Comisión Médica de la
Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Yraida Tersek
Hematólogo. Pediatra. Jefe del Servicio de Hematología Pediátrica
Hospital Niño Jesús San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.
Comisión Médica de la Asociación Venezolana de Drepanocitosis
y Talasemia.
Betty Urdaneta de Ramos
Hematólogo. Pediatra. Coordinadora del servicio de Hematología
y Banco de Sangre Hospital de Especialidades Pediátricas.
Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela.
Dalia Velásquez de Lara
Hematólogo. Internista. Jefa de Servicio de Hematología.
Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela. Directora
del Postgrado de Hematología. Universidad Central de Venezuela.
Sede Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela.
Francia Yépez
de Velásquez
Hematólogo. Internista. Servicio de Hematología. Maternidad
Concepción Palacios. Caracas. Venezuela. Comisión Médica de la
Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
9
Prólogo
Sindrome drepanocítico, es el término que engloba un conjunto de trastornos hereditarios caracterizados por la presencia del gen de la hemoglobina S, la mas frecuente
de las hemoglobinas anormales, comprende el rasgo drepanocítico y la enfermedad
drepanocítica, a su vez esta última representada por la anemia drepanocítica (Hb SS)
y la asociación de Hb S con otras hemoglobinas anormales o con los diversos tipos de
talasemias.
La primera descripción del drepanocito (del griego drépanon, hoz y kytos, célula) o célula falciforme, data de 1910 cuando James Herrick y Ernest Irons describen la presencia de hematíes elongados, en forma de hoz, en la sangre de un estudiante procedente
de Granada que consultaba por dolor abdominal y articular, fatiga, anemia y úlcera en
miembro inferior.
Desde entonces, el fenómeno falciforme y sus consecuencias clínicas han sido objeto
de numerosas investigaciones con repercusión en el campo de la biología, la medicina
y en el estudio de poblaciones humanas. Su expresión clínica más severa, la anemia
drepanocítica, fue el modelo que Linus Pauling utilizó en 1949 para desarrollar el concepto de enfermedad molecular, confirmado por Vernon Ingram en 1956 al demostrar
que era el resultado de la sustitución de un único aminoácido en la posición sexta de
la cadena ß de la globina.
En Venezuela, el estudio de las hemoglobinopatías está vinculado a la labor pionera del Doctor Tulio Arends quien junto a sus colaboradores establece pautas para el
diagnóstico de laboratorio y determina su frecuencia en la población venezolana. De
este modo se confirma que la hemoglobina S, en su forma heterocigota, muestra una
frecuencia variable que puede alcanzar el 19% en poblaciones formadas por descendientes africanos.
La OMS considera que la anemia drepanocítica tiene importante repercusión de salud
pública y es un hecho conocido que la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente dependen en mayor medida de la precocidad del diagnóstico y de los cuidados
médicos que reciba en todas las etapas de la vida.
Es en este contexto, siento especial complacencia en escribir estas palabras introductorias con las que presento a ustedes la guía de práctica clínica sobre la enfermedad
drepanocítica, preparada con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre la enfermedad, sus complicaciones, prevención y tratamiento. Contiene información actualizada
y con un enfoque práctico sobre la fisiopatología, diagnóstico, asesoramiento genético,
complicaciones agudas y crónicas, tratamiento general, integral y en situaciones especiales, sin olvidar la importancia de los aspectos psicosociales y la educación del
paciente y su familia.
10
Esta publicación fue elaborada por un grupo de hematólogos, miembros de la Sociedad Venezolana de Hematología e integrantes de la comisión médica de la Asociación
Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias (AVDT), con la colaboración de profesionales especialistas en áreas diferentes a la hematología y experiencia en el tratamiento de las complicaciones propias de la enfermedad. Ha sido coordinada por Olimpia
Pérez-Bández hematólogo de gran trayectoria y con amplia experiencia en el manejo
integral del paciente con enfermedad drepanocítica, y fundadora de la AVDT.
Con la certeza de la utilidad de su contenido solo queda agradecer a los autores por su
desinteresado esfuerzo.
Arlette V. Ruíz de Sáez
11
Presentación
y generalidades
Olimpia C. Pérez-Bández / Médico Hematólogo
El propósito de elaborar la Guía de práctica clínica sobre la enfermedad drepanocítica
es brindar una herramienta de consulta a los especialistas, residentes, enfermeras y
otros profesionales de la salud vinculados con esta patología en un intento de unificar
conceptos, criterios y conductas sobre esta condición clínica.
Esta guía está conformada por cinco capítulos: diagnóstico y asesoramiento genético,
medidas generales en niños, adolescentes y adultos, tratamiento de complicaciones
agudas, tratamiento de complicaciones crónicas y tópicos especiales.
Revisamos publicaciones sobre consensos, revisiones de evidencias relacionadas con
distintos tópicos de la enfermedad drepanocítica y guías utilizadas por grandes centros
dedicados al tratamiento integral de pacientes con esta enfermedad. Encontramos que
no existen evidencias suficientes en muchos de los esquemas de tratamiento utilizados
así como en los agentes terapéuticos empleados en las diversas complicaciones, siendo el problema mayor cuando se trata de adultos.
Para dar inicio a este proyecto, que forma parte de uno mas grande orientado al logro
de la atención integral del paciente con enfermedad drepanocítica, hemos elaborado
la guía tomando muchos puntos de los ya conocidos y adaptando otros a las evidencias
publicadas, a las condiciones socioculturales y grado de instrucción de nuestros pacientes y a la disponibilidad de medicamentos por parte de las instituciones de salud
pública.
La Guía de práctica clínica sobre la enfermedad drepanocítica será sometida a revisión
en el año 2018, para realizar las modificaciones pertinentes en base a las evidencias
existentes para ese momento y a la experiencia de los hematólogos que conformarán
el Grupo Cooperativo Venezolano de Hemoglobinopatías.
Definiciones
Síndrome drepanocítico. Genotipos.
Para mejor comprensión hemos seguido la nomenclatura aceptada internacionalmente, estableciendo que el síndrome drepanocítico incluye el rasgo drepanocítico (Hb AS)
y la enfermedad drepanocítica, la cual presenta varios tipos (Tabla 1).
Tabla 1. Tipos más frecuentes de enfermedad drepanocítica1.
12
Genotipos
Nombre completo
Abreviatura
S S
β /β
Enfermedad drepanocítica-SS
ED-SS
S C
β /β
Enfermedad drepanocítica -SC
ED-SC
βS/β0 talasemia
Enfermedad drepanocítica- Sβ0 talasemia
ED-S β0 tal
βS/β+ talasemia
Enfermedad drepanocítica- Sβ+ talasemia
ED-S β+ tal
Fenotipos
En ausencia de una nomenclatura de aceptación internacional y de los criterios diagnósticos para las diversas complicaciones de la enfermedad drepanocítica que hace
confundir a pacientes, familiares, público en general y proveedores de salud y que ha
obstaculizado los esfuerzos clínicos para colectar datos y comparar métodos y hallazgos, en 1910 se publicó el resultado de un consenso de las manifestaciones fenotípicas
de la enfermedad drepanocítica, con el propósito de facilitar la investigación al establecer una base común que permita la comparación de resultados (Tabla 2).
Tabla 2. Definición de las manifestaciones más comunes de la enfermedad
drepanocítica2.
Manifestaciones
Exacerbación
de la anemia
Definición
Disminución aguda de los niveles de hemoglobina, por lo menos
2g/dL del valor basal.
Hiperhemólisis
Esta complicación es a menudo ocasionada por vasooclusión y agravadas por la hemólisis, infección y comorbilidades
Secuestro
esplénico agudo
Atrapamiento rápido por parte del bazo de los elementos formes de la
sangre, lo que ocasiona disminución de los valores de hemoglobina, por
lo general, asociada con trombocitopenia absoluta o relativa (<150.000 x
106/L) e hipovolemia.
Crisis aplásica
Supresión transitoria, total o parcial, de la eritropoyesis, caracterizada
por disminución de los valores de hemoglobina y reticulocitopenia
absoluta (<50.000 x 106/L).
Complicaciones
cardíacas
Disfunción cardíaca con cambios fisiológicos y morfológicos, entre otros,
adelgazamiento del septum interventricular, aumento de la masa muscular,
llenado diastólico anormal y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Cardiomiopatía
Enfermedad del corazón que afecta la conducción ventricular o altera su
función. Alto gasto cardiaco crónico, asociada o no con hipertrofia ventricular
y desarrollo de cardiomiopatía hipertrófica. La sobrecarga de hierro puede
ocasionar cardiomiopatía dilatada o siderosis cardíaca.
Cardiomegalia
Dilatación del corazón que involucra los ventrículos, aurículas o ambos.
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Disfunción del ventrículo izquierdo con síntomas/signos de congestión
pulmonar y/o sistémica, a menudo asociado a edema periférico.
Puede ser aguda o crónica.
Alteraciones
en el crecimiento
y desarrollo
Falla del potencial crecimiento lineal, medido por un promedio-Z, mayor
o igual a dos desviaciones estándar por debajo del promedio de los
valores referenciales para la población
13
Complicaciones
gastrointestinales
y hepatobiliares
La patología hepatobiliar es frecuente en anemia drepanocítica pero
no siempre esta relacionada con la enfermedad de base.
Secuestro hepático
Secuestro de eritrocitos en los sinusoides hepáticos que conduce
al aumento del tamaño del hígado y disminución de los valores de
hemoglobina.
Colestasis
intrahepática
Obstrucción intrahepática de la formación o del flujo de bilis lo que
resulta en hiperbilirrubinemia.
Puede ocurrir en el contexto del secuestro hepático con la adición
de disfunción hepática.
Complicaciones
musculares/
esqueléticas/piel
Estas complicaciones a menudo son ocasionadas por
vasooclusión y agravadas por la hemólisis, infección
y comorbilidades
Complicaciones
neurológicas
Varían con la edad, suelen ser agudas o crónicas, clínicamente
evidentes o solapadas (“silente”) y ocasionar morbilidad significativa hasta la muerte.
Enfermedad vascular cerebral aguda
Síndrome neurológico agudo secundario a oclusión de una arteria
o a hemorragia, con isquemia, dando por resultado signos y síntomas neurológicos.
Infarto cerebral
silente
Cambios en el cerebro por estudios de imagen por resonancia
magnética (IRM) consistentes con infarto, sin historia de síntomas
neurológicos ni signos al examen físico.
Complicaciones
oftalmológicas
Son relativamente comunes,suelen ocurrir en cualquier lecho
vascular de ojo, Pueden no ser detectadas en etapas tempranas,
a menos, que el examen oftalmológico sea realizado anualmente.
Glaucoma
Presión ocular elevada debido a obstrucción trabecular y puede
alterar la salida del humor acuoso hacia la sangre en la cámara
anterior del ojo ( debido a trauma ocular o cirugía).
Retinopatía proliferativa drepanocítica
Ramas vasculares que emergen de la vasculatura de la retina y de
la interfase, perfundida o no perfundida, en respuesta a factores de
crecimiento vascular producidos por isquemia de la retina.
Hemorragia
del vítreo
Ocasionada por estres mecanico (por trauma o movimiento normal
del vitreo) sobre la delicada malla neovascular creciendo desde
la retina hacia la camara vitrea.
Desprendimiento
de retina
14
Separación de la retina de la coroides y pared ocular debido a
espacios vacíos en la retina y tracción por el vítreo y membranas
prerretineanas condensadas, usualmente como secuela de
retinopatía proliferativa drepanocítica.
Síndromes
dolorosos
La enfermedad drepanocítica es la única enfermedad genética
donde el dolor es un síntoma característico, aparece muy temprano en la infancia y se mantiene durante el transcurso de la vida.
Puede ser agudo, subagudo crónico, episódico, somático, visceral,
neuropático y hasta iatrogénico.
Episodios
vasooclusivos
Nueva crisis dolor de, por lo menos, cuatro horas de duración,
sin otra explicación diferente a la vasooclusión, y requiere terapia
parenteral con ketorolac u opioides.
Complicaciones
pulmonares
Los pacientes con enfermedad drepanocítica tienen una fisiopatología particular que coloca a la microvasculatura de los pulmones
en riesgo de sufrir complicaciones.
Síndrome
torácico agudo
Es una enfermedad aguda caracterizada por fiebre y/o síntomas
respiratorios, acompañado por un infiltrado pulmonar nuevo en
una Rx de tórax.
Hipertensión
pulmonar
Elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (> 25 mm
Hg en reposo o >30 mm Hg con el ejercicio).
Complicaciones
renales/
genitourinarias
Priapismo
Las del tipo renal como hematuria, albuminuria, pielonefritis,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica son bastante
comunes y ocurren en edades muy tempranas cuando se compara
con personas no drepanocíticas.
Es una erección del pene, no deseada, dolorosa y persistente.
Complicaciones
esplénicas
El bazo es el único órgano que interactúa con los drepanocitos con
la consecuente alteración de su fisiología.
Asplenia funcional
Hay ausencia o disminución marcada de la función en ausencia de
cirugía o causa congénita.
Transfusión
y sobrecarga
de hierro
Los pacientes con enfermedad drepanocítica reciben transfusiones
múltiples por complicaciones agudas y crónicas durante toda su
vida, predisponiéndolos a sobrecarga de hierro
y a la aloinmunización.
Aloinmunización
Hemosiderosis
transfusional
Aloinmunización es la formación de aloanticuerpos después de la
exposición a antígenos del glóbulo rojo, que el receptor no posee,
es estimulada por la transfusión o el embarazo.
Hemosiderosis transfusional se refiere al aumento del hierro
total del cuerpo, debido a transfusiones múltiples de sangre.
15
Las manifestaciones clínicas incluyen tres grupos de síntomas y signos:
• Anemia hemolítica y sus complicaciones (Tabla 3).
• Síndromes dolorosos drepanocíticos y manifestaciones relacionadas (Tabla 4).
• Complicaciones de órganos mayores y sus secuelas (Tabla 5).
Tabla 3. Anemia hemolítica y sus complicaciones
Exacerbación de la anemia
Hiperhemólisis
Secuestro agudo esplénico
Crisis aplásica
Complicaciones relacionadas a la transfusión
Síndrome de hiperviscosidad
Hemólisis inmune
Hemosiderosis transfusional
Tabla 4. Síndromes dolorosos drepanocíticos y manifestaciones relacionadas2
Episodios vasooclusivos
Falla aguda multiorgánica
Síndromes dolorosos iatrogénicos
Neuropático
Tabla 5. Complicaciones de órganos mayores y sus secuelas5
Neurológicas
Enfermedad vásculo cerebral aguda
Aneurisma
Enfermedad vásculo cerebral aguda hemorrágica
Enfermedad vásculo cerebral aguda isquémica o infarto
Moyamoya
Infarto cerebral silente
Ataque isquémico transitorio
Velocidad alta de flujo medida por eco doppler transcraneal
Convulsiones
16
Oftalmológicas
Lesiones sol de rayos negros
Signo de coma conjuntival
Glaucoma
Hifema
Retinopatía proliferativa drepanocítica
Hemorragia del vítreo
Desprendimiento de retina
Hemorragia en parche
Cardíacas
Cardiomegalia
Cardiomiopatía
Insuficiencia cardíaca congestiva
Prolapso de la válvula mitral
Hipertensión arterial
Pulmonares
Sindrome torácico agudo
Hipertensión pulmonar
Gastrointestinales y hepatobiliares
Colecistitis
Colelitiasis/barro biliar
Secuestro hepático
Colestasis intrahepática
Hepatitis viral
Renales/genitourinarias
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica
Hematuria
Priapismo
Proteinuria y sindrome nefrótico
Pielonefritis
17
Esplénicas
Infarto agudo esplénico
Asplenia funcional
Hiperesplenismo
Secuestro agudo esplénico
Musculares/esqueléticas/piel
Necrosis avascular
Dactilitis (sindrome mano/pie)
Úlceras en pienas
Miositis/mionecrosis/fascitis
Osteomielitis
Osteopenia/Osteoporosis
Alteraciones en el crecimiento y desarrollo
Retardo en el crecimiento
Hipertensión arterial
Haplotipos.
El término polimorfismo del ADN, se refiere a secuencias de nucleótidos diferentes a
la normal que no alteran la función del gen. En el bloque génico β se han descrito 5 zonas de polimorfismo cercanas al gen βS, que dan origen a 5 haplotipos cuyos nombres
corresponden al sitio geográfico donde predominan, así tenemos: Senegal (SEN), Benín (BEN), República Centroafricana (CAR), Camerún (Cam) y Arabia-Indio. El haplotipo
CAR está asociado a formas severas de la enfermedad, en tanto que el SEN se asocia
a formas menos severas.
Según Arends A y colaboradores, en Venezuela los haplotipos mas frecuentes en EDSS son BEN y CAR, seguidos de SEN y Cam y un alto porcentaje de heterocigocidad
entre los haplotipos 3.
Referencias:
1. Statement of the Council of Regional Networks for Genetics Services (CORN). J Pediatr 2000; (4 Suppl):S1-46.
2. Ballas SK, Lieff S , Benjamin LJ ,Dampier CD , Heeney M, Hoppe C et al .Definitions of the phenotypic
manifestations of sickle cell disease. Am J Hematol 2010; 85:6–13.
3.Arends A,Chacín M,Bravo-Urquiola M,Montilla S,Guevara JM, Velásquez D,García G,Alvarez M, Castillo
O.Hemoglobinopatías en Venezuela. Asociación Interciencia.2007. Investigaciones HighBeam. <HYPERLINK “http://www.highbeam.com/”
18
19
.01
Epidemiología
y fisiopatología
Richar Figueredo. Médico hematólogo
Yraida Tersek. Médico hematólogo
1.1 Epidemiología de la enfermedad drepanocítica
Las hemoglobinopatías, alteraciones hereditarias de la estructura o síntesis de la hemoglobina, son las enfermedades monogénicas mas frecuentes en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que por lo menos el 5,2% de la población global
y más del 7% de las mujeres embarazadas, son portadores de una variante significativa
de la hemoglobina. La Hb S representa el 40% de ellas pero es responsable del 80% de
los enfermos, debido a la alta prevalencia de portadores localizada en algunos países:
cerca del 85% de las personas con enfermedad drepanocítica y aproximadamente el 70%
de todos los nacimientos afectados, ocurren en África. Se estima que cada año nacen en
el mundo mas de 300.000 niños con hemoglobinopatías (83% con enfermedad drepanocítica y 17% con talasemias).1,2 Cerca de 1,1% de las parejas en todo el mundo tienen el
riesgo de hijos con un trastorno de la hemoglobina y 2,7 por 1.000 son afectados. Los que
nacen en los países desarrollados, sobreviven con la enfermedad pero los que nacen en
los poco desarrollados, mueren antes de los 5 años.1
Muchos de los países de poco o mediano desarrollo, poseen limitaciones extremas
para la atención y control de los afectados por la enfermedad drepanocítica, factores
que influyen sobre su esperanza y calidad de vida. La enfermedad drepanocítica ha
sido ignorada en gran proporción tanto por los gobiernos de los países donde la frecuencia es alta como por los organismos internacionales.3
En el 2006, en su resolución WHA57.13 sobre la genómica y la salud mundial, la Asamblea General de la OMS, instó a los estados miembros a que movilicen recursos para la
acción4 y considera necesaria la creación de grupos de trabajo de expertos regionales,
nuevas alianzas a nivel nacional, regional y mundial y una labor de sensibilización a alto
nivel para asegurar que los gobiernos de los países más afectados y los organismos
de ayuda internacional estén plenamente concientizados de la magnitud del problema
y presten mayor atención a las hemoglobinopatías e insta a los estados miembros,
entre otras cosas, a que diseñen, apliquen y refuercen de modo sistemático, equitativo
y eficaz programas nacionales exhaustivos e integrados para la prevención y el manejo
de las hemoglobinopatías, en los que se incluyan la vigilancia, la difusión de información, la concientización y la detección, y que estén adaptados a sus contextos socioeconómicos y culturales específicos, todo ello con el objetivo de reducir la incidencia, la
morbilidad y la mortalidad de estas enfermedades genéticas.
Distribución y frecuencia de la enfermedad drepanocítica.
La distribución de la Hb S y por tanto la enfermedad drepanocítica, es amplia a través
de la mayor parte de África subsahariana, con focos en el Mediterráneo y Medio Oriente y relativamente frecuente en ciertas regiones de la India. Las grandes migraciones
20
Epidemiología y fisiopatología
humanas han distribuido este gen a través del mundo. Originalmente las alteraciones
hereditarias de la hemoglobina se encontraban en el 60% de 229 países, afectando
potencialmente al 75% de los nacimientos, pero hoy son comunes en 71% de los países
y afectan al 89% de los nacimientos.1
En Venezuela la distribución de la Hb S estuvo limitada durante mucho tiempo a la zona
norte costera no detectándose en estados andinos5. En poblaciones que se mantuvieron relativamente aisladas la prevalencia del gen es alta, así tenemos Tapipa (estado
Miranda) con una prevalencia del gen de 19,2%6 y en isla Toas (estado Zulia) una prevalencia de 15%.7,8
Estudios mas recientes demuestran la extensión del gen a todos los estados del país9 y
no se dispone de data relacionada al número de personas afectadas por la enfermedad
ni del número de niños nacidos con la misma. Extrapolando cifras obtenidas del Reino
Unido, Estados Unidos, Canadá y Australia, se estima que en Venezuela, basado en
una población de 25.017.387, existen 6.622 personas con anemia drepanocítica (enfermedad-SS), y que cada año nacen 735 niños con la enfermedad.1,10 El cálculo para la
extrapolación es automatizado, no toma en cuenta ninguna diferencia genética, étnica,
cultural, social, otras, entre los países a los cuales fueron extrapolados. La extrapolación puede ser altamente imprecisa para los países en desarrollo como el nuestro y
para los países no desarrollados y sólo da una idea de lo que pudiera estar sucediendo
en una determinada área en relación a la enfermedad3.
Causas que explican lo común de la enfermedad drepanocítica y la tendencia de
hacerse mas frecuente.
Hay muchas razones que pudieran explicar el por qué las hemoglobinopatías son
comunes, sin embargo es indudable que la principal es la selección natural. Existen
fuertes evidencias de que la Hb S, Hb C y α talasemias son altamente frecuentes debido a la protección que confieren al heterocigoto contra la infección por plasmodium
falciparum.11,12
El mecanismo por el cual los heterocigotos para estas variantes son resistentes a la infección, no es bien conocido. Indudablemente ocurre una variación en la interacción del
parásito con la célula anormal, pero existen otros factores como la respuesta inmune.
También hay evidencias de interacciones epistáticas entre las variantes hemoglobínicas y la protección contra malaria, por ejemplo mientras los heterocigotos para Hb S
o α + talasemia obtienen un grado fuerte de protección, los que heredan ambos genes
pierden por completo dicha protección13. Otro factor importante es el maridaje entre
consanguíneos, muy común en regiones de alta frecuencia de estos desórdenes14.
No hay que dejar a un lado el hecho de que en algunos países la tasa de mortalidad
neonatal e infantil ha disminuido debido a que mejoraron las condiciones sociales y de
21
.01
salud pública, por tanto niños que antes morían ahora viven lo suficiente como para ser
diagnosticados, controlados y tratados.3
Los factores demográficos también son importantes, aun cuando la malaria fuera
completamente erradicada, tardaría muchas generaciones para que las hemoglobinopatías declinen; por otra parte la población tiende a aumentar en algunos países donde
la prevalencia de la enfermedad es grande. Predicciones recientes sugieren que en los
próximos años la enfermedad drepanocítica constituirá un problema de salud a nivel
global.3
Mortalidad y expectativas de vida.
A excepción de Jamaica, existen pocos estudios relacionados con la evolución natural
de la enfermedad y la data de muerte es escasa. En Estados Unidos cerca del 50% de
los pacientes con anemia drepanocítica sobreviven hasta la quinta década, y la edad
de muerte es de 42 años para los hombres y de 48 años para las mujeres; para la
enfermedad-SC es de 60 y 68 respectivamente15. En África subsahariana, pocos niños
llegan a los 5 años16. En Venezuela no hay datos relacionados con esperanza de vida y
mortalidad.
Control poblacional.
Aun cuando las manifestaciones de la enfermedad y de sus complicaciones han sido
definidas claramente, persisten muchas interrogantes en relación a qué hacer para
controlar la enfermedad sobre todo en los países pobres.
Si bien el despistaje neonatal en talasemias tiene un valor limitado, está demostrado
que es extremadamente importante en el control de la enfermedad drepanocítica si se
asocia con el asesoramiento genético, de allí que la OMS ha recomendado el desarrollo
global de estos servicios 4,17.
Los programas de detección necesitan ser apoyados por la educación de la población
y por estructuras que la reglamenten, de modo que las personas puedan tomar decisiones con conocimiento de causa y se les asegure una protección contra la discriminación a consecuencia de los resultados de las pruebas.
En países desarrollados esta estrategia se lleva a cabo en tres etapas1:
• Primera. Información retrospectiva a los padres de niños enfermos, sobre el 25%
de probabilidades en cada embarazo, de tener otro niño enfermo. Esta medida puede
disminuir significativamente la prevalencia de nacimientos de niños afectados.
• Segunda. Diagnóstico prenatal. Tiene poco efecto sobre la prevalencia debido a la
influencia de factores económicos, médicos, sociales, éticos, religiosos y legales.
• Tercera. Información y detección prospectiva para la población general. La selección
de esta estrategia varía con las actitudes sociales, costos y oportunidades dentro del
sistema de salud. Puede ofrecerse a los jóvenes o antes de decidir formar una pareja.
22
Epidemiología y fisiopatología
La demanda pública aumenta cuando el examen no se propone como una opción de
diagnóstico prenatal18. El despistaje a nivel de población no es la única opción útil,
también justifica el costo ofrecerlo a familias donde la consanguinidad es común19, o
donde la prevalencia de portadores es baja20.
La data relacionada con la enfermedad drepanocítica, indica que en esta enfermedad,
es muy bajo el uso del dictamen prenatal y que existe un aumento de niños afectados
con diagnóstico neonatal 21,22.
El diagnóstico al momento de nacer, seguido del uso de penicilina profiláctica y vacunación contra los patógenos mas frecuentes, contribuyen de manera importante
en la disminución de la mortalidad por infección. Por otra parte existen evidencias
considerables de la eficacia del uso de hidroxicarbamida (hidroxiurea) tanto en niños
como en adultos. La enfermedad cerebro vascular aguda se puede reducir mediante la
pesquisa regular y transfusión crónica y un enfoque mejor definido en el manejo de las
diferentes complicaciones23,24.
Uno de los mayores problemas prácticos en el manejo y control de la enfermedad drepanocítica, es su extraordinaria heterogeneidad fenotípica. Aun cuando se han identificado numerosos modificadores genéticos, falta mucho por aprender y todavía no es
posible predecir el curso de la enfermedad en base del genotipo del paciente25.
La OMS en su Asamblea 158, del año 2006, considera improbable que los países en
desarrollo organicen programas de alcance nacional desde el principio, pues tienen
otras prioridades y disponen de infraestructuras insuficientes para prestar el servicio4.
Por consiguiente, el objetivo inicial consistirá en establecer uno o más centros de referencia con capacidad para desarrollar métodos apropiados de prevención y tratamiento. A medida que aumente la demanda, esos servicios pueden ser transferidos a otros
centros del país.
Para que la atención prestada sea apropiada, es indispensable que exista una estrecha
relación de trabajo entre los dispensadores de atención primaria y esos centros. El
personal de la institución debe facilitar la articulación de programas nacionales eficaces integrados en los servicios de salud nacionales, elaborar directrices y materiales
educativos, y coordinar y cooperar con las asociaciones nacionales de padres y pacientes. También considera que es urgente la creación de grupos de trabajo de expertos
regionales en el manejo de hemoglobinopatías, para que coordinen las actividades de
dichos centros.
Costo económico.
Indudablemente que el costo económico es un factor importante a considerar cuando se plantea el control y manejo de la enfermedad en los países en desarrollo. El
23
.01
ministerio de salud requiere conocer el número de pacientes y la carga clínica de la
enfermedad, al mismo tiempo necesita realizar un análisis costo/beneficio de formas
específicas cómo prevenirla y tratarla. La ausencia de data relacionada con mortalidad e historia natural de la enfermedad hace extremadamente difícil estos cálculos,
sin embargo parece que la detección y el diagnóstico prenatal sería rentable siempre
y cuando se dirija solamente a afrodescendientes y no a la población general 3 ; sin
embargo esto es válido en países donde existe poco mestizaje y no en países como
Venezuela donde el mestizaje es alto.
El programa “Carga general de enfermedades” de la OMS está analizando los datos,
para tratar de estimar la carga general de los trastornos de la hemoglobina en términos de DALYs (disability adjusted life years), el cual se considera un parámetro mas
preciso para la determinación de costos 3, razón por la cual es importante comenzar a
trabajar con esta finalidad1.
Debido a la diversidad y heterogeneidad de la distribución de las hemoglobinopatías,
las políticas deben adaptarse a las condiciones de cada país en particular. Las hemoglobinopatías pueden utilizarse como indicadores de salud de una población.
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1.2. Fisiopatología de la enfermedad drepanocítica.
La enfermedad drepanocítica es una condición caracterizada por la presencia de Hb S, que
resulta de una mutación puntual (GAG → GTG) en el exón 1 del gen β de la globina, dando
por resultado la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β
de la globina1. Aunque es una mutación sencilla, el gen de la Hb S es un gen pleitrópico,
ocasiona diversidad de expresión fenotípica, que se traduce en las múltiples complicaciones de la enfermedad drepanocítica en general y de la anemia drepanocítica en particular.
25
.01
Polimerización de la hemoglobina S.
La polimerización es un complejo de reacciones en cadena, que se han estudiado extensivamente in vitro pero que aún sigue sin entenderse completamente. En el estado
desoxigenado la valina se encuentra encerrada en un bolsillo hidrofóbico sobre una
cadena β globina adyacente juntando entre sí, las moléculas de hemoglobina2, transformándolas en un núcleo crítico, donde otras moléculas estabilizan el polímero, crece en longitud formando fibras helicoidales que se entrecruzan por la intervención
de mas moléculas, en un proceso autocatalítico 3. Los polímeros existen en equilibrio
dinámico con la hemoglobina soluble y en una cantidad suficiente para formar un gel
insoluble que aumenta la viscosidad del citoplasma y ocasiona daño a la membrana
del eritrocito, disminuyendo la flexibilidad de la misma y dando origen a la forma de
hoz o drepanocito, término del cual se deriva el nombre de la enfermedad4. La rigidez
es un biomarcador potencialmente útil, sin embargo no se investiga de rutina debido
a que los métodos consumen mucho tiempo y requiere de sangre fresca y equipo especializado5.
Existe un tiempo medible entre la nucleación y la polimerización, el cual es influenciado por diversos factores locales, entre ellos: tensión de oxígeno, pH, temperatura,
niveles de 2,3-DPG, y de monóxido de carbono. La concentración de Hb S ejerce un
fuerte efecto sobre la polimerización6.
En su tránsito por la micro circulación, el eritrocito discoideo se transforma en drepanocito, este hecho provoca retardo en su paso a nivel de las arteriolas terminales,
lecho capilar y vénulas post capilares. Es en este sitio donde la saturación de oxígeno
es menor y el eritrocito necesita deformarse para pasar por un vaso de muy pequeño
diámetro, el drepanocito causa obstrucción debido a las interacciones con el endotelio
y otras células.
La hemoglobina fetal (Hb F) interfiere con la polimerización de la Hb S mediante dos
mecanismos, primero sí la concentración de hemoglobina total es constante, un aumento de la Hb F intracelular trae como consecuencia menor concentración de Hb S.
Segundo los tetrámeros de Hb F pueden disociarse en dímeros y conjugarse con dímeros de Hb S dando origen a híbridos (α2 β Sγ), que no participan en la polimerización7.
Dado que esta ocurre a escala molecular no es sorprendente que no existan biomarcadores que midan directamente la tasa de polimerización en el eritrocito y tampoco
se ha desarrollado la tecnología para llevar a cabo tal medición5.
La vasooclusión es el fenómeno más importante en la enfermedad drepanocítica, ocurre tanto en los vasos pequeños como en los grandes. Anteriormente este fenómeno
se atribuía a un efecto netamente mecánico provocado por los drepanocitos, hoy a la
luz de nuevas investigaciones, se sabe que además de la adherencia de los eritrocitos
26
Epidemiología y fisiopatología
a las células endoteliales, también se adhieren leucocitos y plaquetas, además hay
inflamación, hipercoagulabilidad, disfunción endotelial, alteración en el metabolismo
del óxido nítrico y daño por isquemia-reperfusión8-21.
Aumento de la adhesión de glóbulos rojos.
La membrana del eritrocito normal es asimétrica y las enzimas se encargan de
mantenerla. En el drepanocito se pierde la asimetría de la membrana provocando la exposición de fosfatidil serina y fosfatidil etanolamina, lo cual puede ser medible por citometría de flujo. Fosfatidil serina y fosfatidil etanolamina, activan el
complemento y aumentan la adhesividad del eritrocito5. Otras proteínas expresadas de manera anormal en los reticulocitos de pacientes con enfermedad drepanocítica, son CD36 y α4β1 integrinas; CD36 permite la adhesión del eritrocito al
endotelio vascular por la unión a la trombospondina, por su parte α4β1 se une a fibronectina11 y a la molécula 1 de adhesión (VCAM-1) sobre el endotelio vascular.
El factor iniciador del fenómeno de vasooclusión es la adherencia de los glóbulos rojos a las células endoteliales, a favor de este hecho está la relación existente entre la
severidad de la anemia drepanocítica y la extensión de la adhesividad de los drepanocitos 8-13.
Aumento de la adhesión de leucocitos.
En la enfermedad drepanocítica es típico el mayor número de leucocitos, secundario a
hiperesplenismo e inflamación. Se ha correlacionado tal incremento con la frecuencia
de episodios dolorosos22, aumento de enfermedad vascular cerebral hemorrágica23 y
muerte temprana24. Los neutrófilos juegan un papel protagónico atrapando drepanocitos, por tanto en la vasooclusión, los drepanocitos parecen ser más adherentes a
los neutrófilos que los glóbulos rojos normales. Los drepanocitos también inducen la
actividad oxidativa de los neutrófilos, lo que parece ser importante en el daño tisular
inducido por los neutrófilos durante los episodios vasooclusivos14.
Hipercoagulabilidad.
En estado basal los pacientes con enfermedad drepanocítica exhiben en el plasma
niveles altos de marcadores de generación de trombina, disminución de los inhibidores naturales de la coagulación, actividad reducida de la fibrinólisis y aumento de la
expresión del factor tisular, las plaquetas y otros elementos celulares también están
activados, lo que pudiera disponer a tromboembolismo15, 16. Se considera un estado
de hipercoagulabilidad debido al aumento de generación de trombina y fibrina y de la
actividad pro coagulante del factor tisular17-19.
También se ha demostrado la presencia de marcadores de activación de la coagulación (dímeros D, F1+2 y complejo trombina-antitrombina)19, además de la exposición
de fosfatidil serina y fosfatidil etanol amina por parte de la membrana eritrocitaria,
plaquetas, eritrocitos, leucocitos y células endoteliales26.
27
.01
A pesar de lo anterior no está claro que el estado de hipercoagulabilidad contribuya a
la vasooclusión, no existen estudios que muestren de manera convincente una relación
exacta entre los biomarcadores de la coagulación y la frecuencia de complicaciones
vasooclusivas mas importantes como dolor agudo y síndrome torácico agudo. Igualmente no hay publicaciones que demuestren el beneficio de anticoagulantes o terapia
antiplaquetaria ya que los protocolos clínicos no se han cumplido adecuadamente5.
Daño por reperfusión y óxido nítrico (ON).
Un aspecto importante de la vasculopatía drepanocítica, es la alteración de la regulación vasomotora del tono del endotelio, trombosis e inflamación8. La oclusión vascular intermitente trae como consecuencia daño por reperfusión, el cual está asociado
con acumulación de granulocitos y producción de especies reactivas de oxígeno, el ON
tiende a contrarrestar las reacciones de estrés oxidativo, lo que ocasiona, reducción
de la biodisponibilidad de ON además de contribuir a la disfunción vascular en la enfermedad drepanocítica9.
Papel de los mediadores inflamatorios.
Existe un consenso emergente en relación a que un estado proinflamatorio contribuye
a las complicaciones vasooclusivas que ocurren en la enfermedad drepanocítica. El
daño tisular como consecuencia de la vasooclusión provoca la liberación de numerosos mediadores inflamatorios que inician la transmisión del estímulo y la percepción
del dolor. Las citoquinas plasmáticas y factores relacionados representan un área de
investigación floreciente relacionado a la patogénesis de la enfermedad drepanocítica.
Se ha responsabilizado a citoquinas derivadas de plaquetas, leucocitos y células endoteliales en el desarrollo de diversas secuelas de la enfermedad 21, 26.
Es importante tener en cuenta los diversos aspectos de la fisiopatología de la enfermedad drepanocítica, con el propósito de racionalizar las medidas terapéuticas existentes
y las que seguramente se implementaran en un futuro cercano.
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29
.02
Diagnóstico
y Asesoramiento Genético
2.1. Pesquisa neonatal de drepanocitosis.
Olimpia C. Pérez-Bández / Médico hematólogo.
El despistaje neonatal conduce al diagnóstico temprano de la enfermedad drepanocítica, que unido a la educación de los padres y al cuidado integral del paciente a cargo de
profesionales expertos, reduce considerablemente la morbimortalidad y aumenta la
esperanza de vida de estos pacientes1, 2; además también permite descartar niños con
otras hemoglobinopatías, a los portadores, y en algunos casos niños con sindromes α
talasemia3.
Para que la pesquisa neonatal de hemoglobinopatías a nivel nacional sea eficiente, se
requiere de un programa gubernamental. En los actuales momentos se realiza sólo en
algunos centros que están dentro del radio de acción del proyecto de pesquisa de enfermedades heredo metabólicas, llevado por el Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).
El estudio de hemoglobinas se lleva a cabo en el laboratorio de hemoglobinas anormales, que funciona en el Instituto Anatómico de la Universidad Central de Venezuela.
Métodos
La mayoría de los programas de pesquisa neonatal, utilizan la técnica de enfoque
isoeléctrico de un eluído de manchas de sangre seca3, 4, pocos emplean cromatografía
líquida a alta presión, conocida por sus siglas en inglés HPLC y electroforesis en acetato de celulosa como método de detección inicial4.
La sensibilidad y especificidad de ambos métodos es excelente, sin embargo algunos
casos de drepanocitosis pueden quedar sin identificar debido a3:
• Prematuridad extrema.
• Transfusión antes de la toma de muestra.
• Error en la identificación de la muestra.
• Errores humanos en el laboratorio.
• Imposibilidad de encontrar al niño después de egresar
de la institución hospitalaria.
La pesquisa neonatal permite identificar a la Hb H, la cual es reportada en porcentaje
con respecto al total de la hemoglobina presente. En el recién nacido normal la hemoglobina fetal (Hb F) está en mayor proporción que la hemoglobina A (Hb A), por eso
la mayoría de recién nacidos presentan Hb FA.
En el recién nacido, podemos identificar los cuatro genotipos mas comunes descritos
en la abla 2.1 Los recién nacidos con hemoglobinopatías, igual como sucede en los
recién nacidos normales, presentan predominantemente hemoglobina fetal (Hb F).
30
Aquellos con enfermedad drepanocítica mostrarán:
• Hb S en ausencia de Hb A (Hb FS).
• Hb S con otra variante.
·· Hb FSC.
·· Hb FSD Punjab
·· Hb FSA, donde la de Hb S está en mayor proporción que la A, en este caso se
trata de Enfermedad–Sβ +talasemia.
Tabla 2.1. Diagnóstico de los sindromes drepanocíticos.
Separación de hemoglobina (electroforesis de hemoglobina, enfoque isoeléctrico o
cromatografía líquida a alta presión5.
Tipos de
síndromes
EDAD
Neonatal
6 semanas
Anemia drepanocítica (Hb SS)
3
FS
Enfermedad drepanocítica-Sβ0
talasemia1
> 5 años
Hb A (%)
Hb S (%)
Hb F (%)
Hb A2 (%)
Hb C (%)
FS
0
75-95
2-25
<3,5
0
FS
FS
0
80-92
2-15
3,5-7
0
5
Enfermedad drepanocítica-SC
FSC
FSC
0
45-50
1-5
ND
45-50
Enfermedad drepanocítica-Sβ+
talasemia2
FSA o
FS4
FSA
5-30
65-90
2-10
3,5-6
0
Rasgo drepanocítico
FA S
FAS
50 - 60
35-45
<2
<3,5
0
FA
FA o AF
95 -98
0
<2
<3,5
0
Normal
1. β0 talasemia. Talasemia donde hay ausencia de producción de cadenas β.
2. β+ talasemia. Talasemia donde hay reducción pero no ausencia de producción de cadenas β.
3. Las hemoglobinas se reportan en orden mayor producción a menor producción. Ej. FS = F>S; FSA= F>S>A.
4. En ocasiones la cantidad de Hb A es tan pequeña que no se puede medir.
5. En casos raros, la anemia drepanocítica (Hb SS) puede cursar con Hb F tan elevada que justifica hacer el
diagnóstico diferencial con Hb SS asociada a persistencia hereditaria de Hb F (HbSS-PHHF). Se debe realizar
coloración de extendidos de sangre, para observar la distribución intracelular de Hb F.
NB. Cuando se utiliza la electroforesis como método de separación de hemoglobinas, la Hb A2 no se puede
medir ya que no se separa de la Hb C.
Cuando en la pesquisa neonatal se encuentra solamente Hb FS, se plantean los siguientes diagnósticos:
•
•
•
•
•
Anemia Drepanocítica (Hb SS).
Enfermedad-S β 0 talasemia.
Enfermedad-S δβ talasemia.
Anemia Drepanocítica (Hb SS) con persistencia de hemoglobina fetal.
Muchos niños con S-β + talasemia presentan Hb SF en la pesquisa, esto sucede-
31
.02
cuando la cantidad de Hb A es tan pequeña que no puede ser detectada3,5.
Los niños que resulten positivos para Hb S en el momento del despistaje, deben incluirse en el programa de atención integral, iniciar penicilina profiláctica antes de los
dos meses y educar a los padres en relación a la enfermedad6. A los dos meses de
edad, se debe practicar el estudio confirmatorio a aquellos niños que en el despistaje
resultaron con hemoglobinas anormales. El estudio puede realizarse mediante electroforesis de hemoglobina (acetato de celulosa y agar citrato), electroforesis capilar,
enfoque iso eléctrico o cromatografía líquida a alta presión. En los casos donde se
plantea el diagnóstico de talasemia parece ser útil el estudio de los padres o de ADN6.
Referencias
1. Vichinsky E, Hurts D, Earles A, Kleeman K, Lubin. B Newborn screening for sickle cell disease: effect on
mortality. Pediatrics 1988; 81:749-55.
2. Eckman JR Dent, Bender D, Henson MA, Myers C Follow-up of infants detected by neonatal screening in
Georgia, Louisiana, and Mississippi (abstr). Proceeding of the 14th National Screening symposium. Association of Public Health Laboratories. Washington DC, 1999.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Neonatal Screening. Chap 2 in
The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002; 7-14.
4. Pass KA, Lane PA, Fernhoff PM, Hinton CF, Panny SR, Parks JS et al. U.S. new-born screening system guideline II: follow-up of children, diagnosis, management, and evaluation. Statement of the Council of Regional
Networks for Genetics Services. J pediatrics 2000; 137 (Supll):S1-46.
5. Lane PA: Sickle cell disease. Pediatr Clin North Am 1996; 43:639-64. Modificada por Sickle Cell Disease
Critical Elements of Care. 2006. Center for Children with Special Health Needs Children’s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, WA
6. American Academy of Pediatrics. Section of Hemathology/Oncology. Committee of Genetics. Health supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics. 2002;109 (3):526-535.
2.2. Diagnóstico posterior al período neonatal.
Betty Urdaneta de Ramos / Médico hematólogo.
El estudio confirmatorio de los recién nacidos que presentaron una banda de hemoglobina S en las pruebas de pesquisa y de pacientes mayores que consultan por síntomas
relacionados con enfermedad drepanocítica, requiere la separación de la hemoglobina
S mediante alguno de los siguientes métodos1,2:
• Uso combinado de electroforesis a pH alcalino y electroforesis a pH ácido.
• Enfoque isoeléctrico.
• Cromatografía líquida de alta presión.
• Electroforesis micro capilar.
32
Diagnóstico y Asesoramiento Genético
Personas que requieren estudio para descartar la presencia de hemoglobina S2.
• Persona de cualquier edad, con antecedentes familiar de sindrome drepanocítico,
clínica de anemia hemolítica, y cualquiera de las siguientes manifestaciones:
·· Anemia + dolor.
·· Anemia + meningitis + sepsis + neumococo.
·· Anemia + enfermedad vásculo cerebral aguda.
·· Anemia + sindrome torácico agudo.
·· Anemia + priapismo.
·· Anemia + úlceras en las piernas.
·· Anemia + hiperesplenismo agudo.
·· Anemia + pérdida brusca de la visión.
• Familiares de una persona con sindrome drepanocítico.
·· Padres de una persona con enfermedad drepanocítica.
·· Hijos(as) de hombre o mujer con enfermedad drepanocítica.
·· Hermanos(as) de una persona con diagnóstico de enfermedad drepanocítica.
·· Pareja de un hombre o mujer con enfermedad drepanocítica.
·· Pareja de un hombre o mujer portador (a) de rasgo drepanocítico.
Procedimiento para la toma de muestra3.
• Sangre venosa, 3-5 mL de sangre con anticoagulante (EDTA o heparina). Se debe
conservar y transportar a una temperatura de 4 o C.
o después de tres meses de practicada la
última transfusión.
• Identificar la muestra con nombres y apellidos.
• Indicar fecha de la toma de muestra.
• Enviar al laboratorio en las primeras 24 o 48 horas.
• Tomar la muestra antes de transfundir
En caso de sospechar la existencia de hemoglobina inestable lo ideal es que la muestra se tome en el laboratorio donde va a ser procesada, ya que el estudio ha de realizarse de inmediato. En caso de electroforesis convencional, analizar la hemoglobina
obtenida por hemolisado rápido y la de una solución de hemoglobina.
• La muestra debe acompañarse de una hoja de referencia que incluya
los siguientes datos:
·· Nombres y apellidos del paciente.
·· Fecha de nacimiento (edad).
·· Lugar de nacimiento.
·· Lugar de nacimiento de ambos padres.
·· Posible diagnóstico.
·· Fecha de la última transfusión.
• El estudio de ambos padres contribuye al diagnóstico.
33
.02
Referencias
1. Pass KA, Lane PA, Fernhoff PM, Hinton CF, Panny SR, Parks JS, et al. U.S. new-born screening system guideline II: follow-up of children, diagnosis, management, and evaluation. Statement of the Council of Regional
Networks for Genetics Services. J pediatrics 2000; 137 (Supll):S1-46.
2. Cantalejo López MA. Protocolo de anemia de células falciformes o drepanocitosis. Bol S Vasco Nav Pediatr
2005; 38: 20-38.
3. Manual de procedimientos del Laboratorio de Hemoglobinas Anormales. Banco Municipal de Sangre del
Distrito Metropolitano.2006.
2.3. Asesoramiento Genético
Clementina Landolfi / Médico hematólogo
Debido a que la enfermedad drepanocítica es una condición hereditaria, el asesoramiento genético constituye un elemento importante en la atención integral del paciente, el cual no sólo incluye lo relacionado al patrón de herencia, sino también la discusión sobre el origen y significado de los diversos
genes de la hemoglobina y las opciones futuras en cuanto a la reproducción.
Cuando un paciente tiene claro todos los aspectos concernientes a su enfermedad,
tiene la oportunidad de tomar decisiones mas acertadas en relación con el tratamiento
médico y planificar mejor la familia1.
Objetivos
Educar e instruir sobre:
• Enfermedad drepanocítica.
• Rasgo drepanocítico.
• Necesidad de tomar decisiones en relación a la sexualidad y concepción.
Personas que deben realizar el asesoramiento genético2
• Médico especialista con entrenamiento en asesoramiento
para hemoglobinopatías.
Quiénes deben recibir asesoramiento genético1
• Padres y familiares de niños con rasgo o niño (a) con enfermedad drepanocítica
(Hb SS, ED-SC, ED-S β 0 tal, ED- Sβ + tal, ED-SD, asociación de Hb S con hemoglobinas anormales diferentes a la Hb C y Hb D).
• Mujer u hombre con rasgo o enfermedad drepanocítica (Hb SS, ED-SC, ED-S β 0
tal, ED- Sβ + tal, ED-SD, asociación de Hb S con otras hemoglobinas anormales
diferentes a la Hb C y Hb D.
Momento de realizar el asesoramiento1
• Al realizarse el diagnóstico.
34
Diagnóstico y Asesoramiento Genético
• Durante la adolescencia y antes de cada embarazo, al paciente con enfermedad
drepanocítica o a la persona portadora de rasgo drepanocítico.
• En cualquier momento cuando el paciente o el familiar lo solicite y cuando el médico lo considere pertinente.
Puntos que deben discutirse durante el asesoramiento1-3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar sobre la finalidad del asesoramiento.
Función de la hemoglobina normal.
Bases genéticas de la Hb S.
Diferencias entre rasgo drepanocítico y enfermedad drepanocítica.
Porcentaje de probabilidades en cada embarazo, de tener: niños sanos, con rasgo
drepanocítico, o con enfermedad drepanocítica (Figura 2.1).
Opciones de planificación familiar.
Significado médico de la Hb S y otras hemoglobinas anormales asociadas, si fuese
el caso.
Tipos de enfermedad drepanocítica.
Manifestaciones clínicas de la enfermedad drepanocítica.
Variabilidad entre una persona a otra, de las manifestaciones clínicas de la enfermedad drepanocítica.
Complicaciones que pudieran surgir en el curso de la enfermedad.
Imposibilidad de predecir el curso de la enfermedad.
Expectativas de vida de una persona con enfermedad drepanocítica.
Opciones de tratamiento.
Importancia de:
·· Control estricto con el hematólogo.
·· Asistir a consulta de niño sano con el pediatra.
·· Acudir a las consultas con los especialistas que sugiera el hematólogo.
·· Practicar todas las exploraciones solicitadas por el hematólogo.
·· Adherirse al tratamiento indicado por los especialistas.
·· Cumplir las medidas para prevenir complicaciones.
Necesidad de estudio de todo el grupo familiar.
Diferencia entre rasgo drepanocítico y enfermedad drepanocítica.
Manifestaciones clínicas que pudiera presentar una persona con rasgo drepanocítico.
Importancia de pertenecer a una asociación de pacientes con enfermedad drepanocítica.
¿Cómo contactar a la(s) asociación(es) de pacientes con enfermedad drepanocítica, existente(s) en el país o a la Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias (AVDT)?
Instrucciones para el asesoramiento3
• Elaborar un protocolo de entrevista con el propósito de no dejar puntos sin tratar.
35
.02
HERENCIA DE HEMOGLOBINA S
Uno de los padres portador
Portador
Portador
Ambos padres portadores
No portador
Portador No portador No portador
Portador
Enfermo Portador
Portador
Portador No portador
• Establecer un antes y después del asesoramiento para determinar el alcance del
mensaje.
• Es aconsejable realizar un examen escrito antes y después del asesoramiento.
• Entablar un diálogo en lugar de dictar una conferencia.
• Usar un lenguaje sencillo, comprensible para la persona asesorada. Evitar el uso
de términos médicos y técnicos.
• Utilizar gráficos que faciliten la compresión del tema.
• Suministrar material relacionado con el rasgo drepanocítico y enfermedad drepanocítica.
• Informar al paciente sobre las fuentes disponibles para ampliar la información.
• Al finalizar el asesoramiento se debe preguntar a la persona sobre las posibles
dudas, con la finalidad de aclararlas.
Referencias
1. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the treatment of people with
sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) .2002; 13-14.
2. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional
36
Diagnóstico y Asesoramiento Genético
Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and protocols for management of acute
and chronic complications.2001; 7-8.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child and Adolescent Health Care Maintenance. Chap
4 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002; 19-22
37
.03 Medidas Generales
3.1. En el niño
Maritza Suárez, Adrián Cárdenas / Médicos hematólogos
El manejo adecuado de la enfermedad drepanocítica durante la infancia, repercute
enormemente en las condiciones físicas y calidad de vida del adulto y el mantenimiento
del estado de salud de estos niños ha de incluir unas series de medidas para prevenir
complicaciones propias o específicas de su enfermedad y disminuir el impacto que
ocasiona el diagnóstico en el paciente y su familia. El pediatra juega papel importante
en el diagnóstico de la enfermedad, ya que es el profesional que entra en contacto por
primera vez con el paciente y sus familiares, sospechando o haciendo el diagnóstico
y orientando a los familiares acerca de la enfermedad y de la necesidad de seguir sus
controles con el hematólogo pediatra y por equipo multidisciplinario integrado, además, por: pediatra, psicólogo, neurólogo, nutrólogo, odontólogo, trabajador social, enfermera especializada, además de nefrólogo, cardiólogo, oftalmólogo y neumonólogo1.
Dieta, nutrición y suplemento de vitaminas
A menos que el niño reciba lactancia materna, debe recibir fórmula fortificada con hierro durante el primer año. La dieta será la óptima en todas las edades. Se recomienda
el uso de multivitamínicos que contienen hierro, hasta los 2 años de edad y aún mas
tarde si la dieta es errática o no balanceada. La rutina con ácido fólico (1mg/d) no es
esencial para todos los pacientes, pero es necesaria si existe hemólisis importante y si
se sospecha que el niño no ingiere alimentos ricos en esta vitamina2. En niños con enfermedad drepanocítica SC y Sβ+talasemia es controversial 3. Si se considera necesario indicar ácido fólico se puede hacer siguiendo las dosis presentadas en la Tabla 3.1.
Tabla 3.1. Requerimientos de ácido fólico según la edad4.
Edad
Dosis
Desde los 12 meses hasta los 5 años
5mg una vez a la semana
Desde los 5 años hasta la adolescencia
5mg dos veces a la semana
Durante la adolescencia
5mg diarios
Profilaxia con penicilina
La medida mas importante en el manejo rutinario de los niños con enfermedad drepanocítica SS y Sβ 0 talasemia es la profilaxis con penicilina oral dos veces diarias, para
prevenir la infección por neumococo1,2,4. La rutina de penicilina profiláctica en niños
con enfermedad drepanocítica SC y Sβ + talasemia es controversial 3. El tratamiento
profiláctico, puede detenerse a los 5 años5.
• Penicilina profiláctica1,2,4.
·· 2 meses a 3 años.
38
• Penicilina VK, 125 mg vía oral, dos veces al día.
·· 3años-5 años.
• Penicilina VK, 250 mg vía oral dos veces al día.
·· Una alternativa de la penicilina oral es una inyección de 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatínica cada 3 semanas1.
·· Otra alternativa es la amoxicilina a razón de 20mg/kg/d5.
·· Para pacientes alérgicos a la penicilina, emplear etil succinato de eritromicina
(20mg/Kg) dividido en dos dosis diarias1,2.
Inmunización
Además de las de rutina, los niños con enfermedad drepanocítica, deben recibir inmunización contra neumococos, hepatitis B y Haemophilus influenzae1.
• Streptococcus pneumoniae.
• Vacunas
·· Heptavalente (PCV7, siglas en inglés). Contiene polisacáridos capsulares de los
serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados con el transportador proteico
CRM197, variante no tóxica de la toxina diftérica. En Venezuela, la cobertura que
brinda la PCV7 representa el 61,4% de los casos identificados6.
·· Veintitrésvalente (PPSV23, siglas en inglés). Se recomienda a partir de los 2
años de edad, incluye los siguientes 23 serotipos de polisacáridos purificados:
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,
23F y 33F. La PPSV23 ha reportado una eficacia promedio del 57% en niños
mayores de 6 años de edad. Sus anticuerpos se mantienen en concentraciones
protectoras durante un máximo de 5 años, con disminución a niveles previos a
la vacunación a los 10 años, la cual será más acelerado en niños inmunocomprometidos, dentro de los cuales se incluyen a los pacientes pediátricos con
anemia falciforme7,8.
·· Trecevalente (PCV13, siglas en inglés). Incluye los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F conjugados con CRM197.
·· Decavalente (PCV10, siglas en inglés). Vacuna conjugada antineumocóccica de
polisacáridos (adsorbida), comprende los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19F y 23F. Esta vacuna tiene 3 proteínas transportadoras que son: proteína D
(derivada de Haemophilus influenzae no tipificable), toxoide tetánico a la cual se
fija el serotipo 18C y toxoide diftérico a la cual se fija el serotipo 19F.
En la tabla 3.2 se presenta el esquema de inmunización con las diferentes vacunas
antineumococos.
• Haemophilus influenzae.
·· Vacunación de rutina.
• Neisseria meningitides.
·· No se justifica vacunación a menos que haya exposición.
• Infecciones por virus de la influenza.
39
.03
·· Vacunación anual.
• Hepatitis B.
·· Niños. Vacunación de rutina.
·· .Adultos. Cuando sean seronegativos.
Tabla 3.2. Esquema de vacunación contra neumococos9.
Esquema de administración (edad)
1ra. dosis
2da. dosis
3ra. dosis
Refuerzo
1ra. dosis
≥ 24 meses
2 meses
4 meses
6 meses
12-15
meses
PCV7
x
x
x
x
PCV13
x
x
x
x
PCV10
x
x
x
x
PPSV23
No indicada en niños menores de 24 meses
x
Revacunación (lapso
después de última dosis)
5 años
En niños <10 años de edad
con drepanocitosis considerar 3-5 años
Fuente: Primer Consenso Venezolano de Enfermedad Neumocóccica. Archivos Venezolanos de Puericultura
Y Pediatría Abril, 2009; volumen 72 Suplemento1
Medicación crónica.
El uso de ácido fólico y penicilina profiláctica fue ya discutido. Los otros medicamentos
que pudieran recibir los pacientes con enfermedad drepanocítica, son hidroxiurea y
quelante de hierro, los cuales serán discutidos en los capítulos correspondientes, igual
que las transfusiones crónicas.
Tanto el hematólogo como la enfermera especializada, han de estar atentos a la adherencia al tratamiento por parte del paciente e insistir en cada consulta, sobre la
importancia de su cumplimiento.
Practicat en todos los pacientes una evaluación médica integral periódica con el propósito de documentar manifestaciones previas de la enfermedad, datos basales del
examen físico y de valores de laboratorio, evaluar el crecimiento, detectar síntomas y
signos de daño crónico y elaborar planes individuales2. En cada visita el especialista
debe enfatizar la enseñanza a los familiares de como palpar el bazo, de la importancia
de las inmunizaciones, de la adecuada alimentación, de la profilaxis con penicilina, de
los signos y síntomas de alerta, que les permitan tomar la conducta adecuada. Ver
guía de educación de pacientes y familiares.
Frecuencia de las consultas con el hematólogo.
• Depende de la edad. En los primeros dos años de vida los pacientes tienen mayor
40
Medidas Generales
riesgo de sepsis y de hacer otras complicaciones como secuestro esplénico, crisis
dolorosa en pies y manos, motivo por el cual se recomiendan controles cada 2-3
meses. Después de 2 años de edad la frecuencia de las consultas dependerá de
las necesidades del paciente y de sus familiares, pero debe ser al menos cada 6
meses1 (Tabla 3.3).
• El hematólogo también debe evaluar al paciente en la sala de emergencia y al salir
de una hospitalización10.
Tabla 3.3. Esquema recomendado para la consulta con el hematólogo1,3
Edad
Frecuencia de las citas
<2 años*
Cada 2 o 3 meses
2 años - 5 años**
Cada 6 meses (ED-SS y ED- Sβo talasemia)
Mínimo cada 12 meses (ED-SC y ED- Sβ+ talasemia)
*National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute1.
**American Academy of Pediatrics2.
Estudios que deben solicitarse una vez realizado el diagnóstico de enfermedad
drepanocítica11.
• Hematología (hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices hematimétricos,
leucocitos, hemograma de Schilling y plaquetas).
• Determinación en suero de:
·· Creatinina y BUN.
·· Electrolitos.
·· Bilirrubina total y fraccionada, ALT, AST, proteínas totales, albúmina, globulinas, LDH.
·· Hierro sérico, capacidad total de fijar hierro (TIBC siglas de total iron binding
capacity), saturación de transferrina.
·· Ferritina a partir de los 2 años.
• Uroanálisis.
• Proteinuria en 24 horas (si es mayor de 8 años).
• Serología para: hepatitis B (antígeno de superficie y anti core), hepatitis C y virus
de la inmunodeficiencia humana.
• Grupo sanguíneo e inmunofenotipo (al menos para Rh, Duffy y Kell). Lo ideal es hacerlo antes de
recibir la primera transfusión. Si ha sido transfundido, debe tener mínimo tres meses sin recibir
transfusión.
• Ultrasonido abdominal.
• Eco-doppler transcraneal (si tiene entre 2-16 años de edad) (Ver sección de ictus cerebral agudo).
• RMN craneal a partir de los 4 años de edad y hasta los 10 años, con el propósito de investigar
infartos silentes.
41
.03
•
•
•
•
Espirometría. Si tiene antecedentes de sindrome torácico agudo.
Estudio de trombofilia, de ser posible.
Electroforesis de hemoglobina de padres, hermanos y pareja (si es un adulto)
Realizar estudios de HLA al paciente y hermanos, en posibles candidatos a trasplante de
médula ósea (TMO).
Seguimiento del paciente
• En cada visita de control del paciente el hematólogo realizará lo siguiente9,11:
·· Anamnesis minuciosa: crisis dolorosas, ictericia, coluria, nicturia, priapismo,
cansancio, fatiga, escolaridad. Revisar si cumple el tratamiento prescrito: ácido
fólico, penicilina oral; si ha realizado los exámenes solicitados, si ha recibido el
esquema de vacunación acorde a la edad más las vacuna antineumococo y anti
Haemophilus influenzae. Si ha estado hospitalizado en otro centro hospitalario o
sufrido algún proceso infeccioso que no ameritó hospitalización.
·· Examen físico completo, que incluya peso y talla.
·· Estudios de laboratorio (Tabla 3.4).
·· Informar a los familiares y pacientes acerca de las medidas preventivas de salud. Ver guía de educación.
·· Otros estudios están descritos en las tablas 3.5 y 3.6.
·· Los niños y sus familiares recibirán orientación en relación a las actividades
recreativas y viajes.
• Es aconsejable que los pacientes realicen ejercicio regularmente en base a la auto
limitación.
• En la edad escolar participar en la educación física, pero con el debido permiso
para descansar e ingerir líquidos después del ejercicio.
• El niño ha de conocer los riesgos a los cuales se expone si realiza ejercicios fuertes.
• Es recomendable la asistencia a campamentos, si éstos son especiales para niños
con drepanocitosis, sería mucho mejor1.
• Los viajes en aviones presurizados usualmente no representan problemas, sin
embargo el niño debe abrigarse, ingerir líquidos en abundancia y moverse con
frecuencia cuando sea posible. Los viajes por encima de los 4.500 m en vehículos
no presurizados, representan un riesgo de complicaciones vasooclusivas1.
• Por lo general los viajes en carro, autobús, o tren no se asocian con aumento en
el riesgo de complicaciones, aun cuando se aconseja detenerse para descansar
y refrescarse.
• Se sugiere al paciente y a sus familiares que consulten a su hematólogo antes
emprender un viaje, sobre la conveniencia de llevar consigo un informe donde se
indica el diagnóstico, valores hematológicos basales, tratamiento actual, nombre
y teléfono de su médico.
·· Es recomendable que el médico suministre a los familiares del niño, el número
de teléfono donde puede ser localizado en caso de una emergencia1.
42
Medidas Generales
Tabla 3.4. Evaluación integral rutinaria en niños y adolescentes
con enfermedad drepanocítica1,10
Infancia
Niñez temprana
Niñez
tardía
Adolescencia
Neonatal
2
meses
4
meses
6
meses
9
meses
12
meses
15
meses
18
meses
2-5
años
5-13
años
13-21
años
Educación
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Consejo
genético
x
Evaluación
psicosocial
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Historia
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Examen físico
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Evaluación
hematólogo
Laboratorio
Hematología
incluya
índices y
reticulocitos
x
2
años
Pruebas
hepáticas:
ALT,
bilirrubina
x
x
x
x
Pruebas
renales:
uroanálisis,
creatinina,
x
x
x
x
Patrón de
hierro
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hb fetal
x
Otras
evaluaciones
Oximetría
de pulso
x
x
x
x
x
Fenotipo
antígenos
eritrocitarios
Mínimo 1 vez al año.
Según criterio clínico.
Una sola vez. Documentar en información basal.
43
.03
Tabla 3.5. Evaluación en niños y adolescentes con enfermedad drepanocítica4
Estudios
A partir
Frecuencia
Cuantificación de Hb F
Cada 6-8 semanas durante los 6
primeros meses de tratamiento con
hidroxiurea, luego cada 3 meses, si está
en tratamiento con hidroxiurea
Cuantificación de Hb S
24-48 horas después de transfusión
(régimen de transfusión crónica)
ECG
12 meses
Anualmente
Eco doppler transcraneal*
2 años
Anualmente hasta los 16 años*
Ultrasonido abdominal
5 años
Cada 12-24 meses
Microalbuminuria en
orina de 24 horas.
Depuración de creatinina
8 años
RX de cadera
10 años
Serología (AgsHB,
anticore HB, HVC, HIV)
Antes de
la primera
transfusión.
Documentar
en estado
basal
Cada 3 meses si está en régimen de
transfusión crónica.
Rx tórax y de huesos
Si la clínica lo justifica
RMN cerebral
Si la clínica lo justifica
Espirometría
Si la clínica lo justifica
*Para interpretación ver capítulo de Ictus cerebral.
Tabla 3.6. Evaluación por otras especialidades de niños y adolescentes
con enfermedad drepanocítica.
Estudios
A partir
Frecuencia
Puericultura
Desde el nacimiento
Generalmente siguiendo el
esquema de inmunización
Odontología
2 años
Anual
Otorrinolaringología
(audiometría)
4 años
Anual
a
44
Medidas Generales
Estudios
A partir
Oftalmología (especialista
en retina)
8 años
Nefrología
Si hay
microalbuminuria
Neumonología
Si hay antecedentes
de síndrome
torácico agudo
Cardiología
En caso de fatiga,
síncope o dolor torácico, hipoxia basal,
sospecha de hipertensión pulmonar
Frecuencia
Anual
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child Health Care Maintenance. Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117.
Fourth Edition. Bethesda. 2002; 25-34.
2. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the
treatment of people with sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) 2002; 23-25.
3. American Academy of Pediatrics. Section of Hemathology/Oncology. Committee of Genetics. Health
supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics 2002;109:526-535.
4. Cervera A. Salud general infantil en Guía de manejo de las enfermedades falciformes en Asociación
Española de Hematología. Grupo de Eritropatología. 2009; 3-11.
5. Cober MP, Phelps SJ. Penicillin Prophylaxis in Children with Sickle Cell Disease. J Pediatr Pharmacol
Ther 2010;15:152–159
6. Gabastou JM, Agudelo CI, Brandileoine MC, Castañeda E, Silva de Lemos AP, DiFabio Jl y col. Caracterización de aislamientos invasivos de S pneumoniae, H influenzae y N meningitidis en América Latina y
el Caribe: SIREVA II 2000-20005. Rev Panam Salud Publica-2008 (1)1-15.
7. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices – Prevention of Pneumococcal Disease, Morbidity and Mortality Weekly Report. 46(RR-8):1997; April 4: 1-25.
8. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV, Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270: 1826-31.
9. Primer Consenso Venezolano de Enfermedad Neumocóccica. Archivos Venezolanos de Puericultura Y
Pediatría Abril, 2009; volumen 72 Suplemento 1.
10. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored
by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Sickle cell disease in children and
adolescents: diagnosis, guidelines for comprehensive care, and protocols for management of acute and
chronic complications.2001; 1-76.
11. Cantalejo López MA. Protocolo de anemia de células falciformes o drepanocitosis. Bol S Vasco Nav
Pediatr. 2005; 38: 20-38.
45
.03
3.2. En el adolescente
Yraida Tersek / Médico hematólogo
La transición de la niñez a la adolescencia, es un período sumamente difícil para los
niños con enfermedades crónicas y aquellos con enfermedad drepanocítica no escapan de esta realidad. Por otra parte, los adolescentes frecuentemente se sienten frustrados y presentan dificultad para expresar sus sentimientos; se preocupan por su
estatura, desarrollo sexual, manejo del dolor y hasta por la muerte, lo cual lo expresan
como rebeldía, depresión, y negativa a asistir a la consulta, seguir un tratamiento y
a escuchar los consejos del médico1. A los problemas inherentes a la adolescencia,
se suman la existencia de una enfermedad crónica y discapacitante, la transición de
niño a adolescente y de adolescente a adulto y por último el cambio de médico y de
institución hospitalaria. La transición de adolescencia a adulto debe ser un proceso
progresivo, por tal razón merece la creación de un programa o esquema de atención
adecuado que le permita al paciente entender su condición y asumir la responsabilidad
de su enfermedad.
El programa de atención general al adolescente incluye los siguientes aspectos2:
• Educación. Ver guía relacionada con educación del paciente.
• Asesoramiento genético.
• Evaluación psicosocial. Ver guía relacionada con evaluación
psicosocial del paciente.
• Evaluación médica.
Asesoramiento genético
• Revisar con el paciente, la genética de la enfermedad drepanocítica.
• Hablar sobre las oportunidades de tener niños enfermos,
si la pareja es portadora.
• Resaltar la necesidad de descartar hemoglobinopatías en el novio o novia.
Evaluación médica.
En la historia y examen físico, cubrir los puntos de la infancia tardía, con énfasis en:
• Eventos vaso-oclusivos.
• Examen músculo-esquelético con consideración específica en posible necrosis de
la cabeza del fémur.
• Síntomas de colelitiasis.
• Asistencia a la escuela y rendimiento, tomando nota de cualquier cambio negativo
en la funcionalidad que haga pensar en enfermedad vascular cerebral.
• Hallazgos de enfermedad respiratoria crónica.
• Crecimiento y desarrollo.
• Palidez de la piel o ictericia.
• Examen neurológico completo.
46
Medidas Generales
El período de transición debe abarcar los siguientes aspectos3:
• Referencia a un hematólogo experimentado en el tratamiento de adultos con enfermedad drepanocítica.
• Redacción de un informe completo de la historia del paciente, que incluya resultados de:
·· Electrocardiograma y ecocardiograma.
·· Oftalmología.
·· Audiometría.
·· Función pulmonar.
·· Eco doppler transcraneal.
·· Otros de interés.
• Promoción de auto cuidado y auto responsabilidad.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child and Adolescent Health Care
Maintenance. Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117.
4d ed, rev. Bethesda.2002; 35-39.
2. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network
(MARHGN). Sickle cell disease in children and adolescents, in Diagnosis, guidelines for comprehensive care,
and protocols for management of acute and chronic complications : 2001; 9-19
3. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the treatment
of people with sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) .2002; 23-25.
3.3. En el adulto joven
Dalia Velásquez de Lara / Médico hematólogo.
En los últimos 30 años el pronóstico de la enfermedad drepanocítica, ha mejorado
significativamente. Platt y colaboradores1 señalaron que en el caso de anemia drepanocítica (Hb SS) las expectativas de vida eran de 42 años para la mujer y 48 años para
los hombres, en tanto que para la enfermedad por asociación de Hb S con Hb C, era de
60 años y 68 años respectivamente. En la actualidad hay pacientes que viven hasta la
séptima y octava década. En países con programas de salud para pacientes con enfermedad drepanocítica, más del 90% de los pacientes viven más de 20 años y existe un
número significativo mayores de 50 años1. El riesgo de muerte temprana en los adultos
está asociado a complicaciones tales como sindrome torácico agudo, anemia aguda,
insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar crónica2.
El aumento de la esperanza de vida ofrece oportunidades de mejorar la calidad de la
misma, pero igualmente retos para mantener la salud. Durante las etapas tempranas
de la edad adulta se nota un incremento de los episodios dolorosos, la prevalencia de
retinopatía también aumenta con la edad, igualmente las probabilidades de insuficien-
47
.03
cia renal crónica, enfermedad pulmonar crónica. Las úlceras en las piernas, necrosis
de la cabeza del fémur y húmero ocasionan dolor crónico y discapacidad que requieren
ajuste social y vocacional. Por otra parte es necesario recordar que los pacientes con
enfermedad drepanocítica no están exentos de padecer: hipertensión arterial, diabetes, cáncer, asma, artritis, ateroesclerosis y otras enfermedades crónicas propias de
las personas adultas2. El hematólogo que trata pacientes adultos, debe tener experiencia en el manejo de problemas hematológicos, dolor, úlceras en los miembros,
enfermedades renales, medicina del adolescente, psiquiatría, medicina preventiva y
abordaje individual, familiar y comunitario de los problemas que plantea la enfermedad. Esta concepción holística y desarrollada por un solo profesional (y su equipo) es lo
que necesitan los pacientes con enfermedad drepanocítica3.
El éxito de las medidas a tomar en el adulto con enfermedad drepanocítica, exige el
cumplimiento de cuatro aspectos claves que son4:
• Combinar medidas preventivas y curativas.
• Entender bien los mecanismos fisiopatológicos para poder establecer las estrategias adecuadas.
• Reforzar los procedimientos de pesquisa de complicaciones.
• Al momento que surjan las complicaciones, aplicar un enfoque sistemático empleando maneras más simples.
Las evidencias han demostrado que los adultos con enfermedad drepanocítica deben
ser sometidos rutinariamente a pesquisa de enfermedades, igual que el resto de la población, (altamente recomendado), a saber: hipertensión arterial, trastornos lipídicos,
cáncer colorectal, cáncer de mama, depresión, prevención primaria de eventos cardiovasculares5. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad drepanocítica presentan
cifras de presión más bajas que las personas no drepanocíticas de su misma edad, por
eso aumentos discretos pudieran significar una complicación renal u otro trastorno6.
Los cuidados del adulto incluyen reconocimiento y tratamiento oportunos de las complicaciones, evaluación de la condición social, asesoría y apoyo psicológico y la continuación de la educación del paciente.
Lo anterior es posible solo cuando ellos cumplen adecuadamente con las citas establecidas y exista una excelente relación médico paciente.
Existen muy pocos protocolos o guías dedicadas a los pacientes adultos con enfermedad drepanocítica, de allí que adoptaremos las medidas sugeridas por el National
Institute of Health (NIH)2 de los EE.UU.
En la primera visita, realizar la historia clínica que incluya lo siguiente.
Información general:
48
Medidas Generales
•
•
•
•
Nombres y apellidos.
Fecha de nacimiento.
Número telefónico.
Nombre y número telefónico de familiar de contacto.
Elaborar perfil social y sicológico.
•
•
•
•
•
•
Nivel de instrucción (éxito en los estudios).
Historia ocupacional, pasatiempos.
Fuentes de ingresos.
Adhesión a los tratamientos.
Modo de enfrentar la enfermedad (depresión, estrés).
Apoyo y participación de la familia en el cuidado del paciente y modo de enfrentar
complicaciones previas.
Hábitos
• Tabaquismo.
• Alcohol.
• Uso y abuso de drogas ilegales.
• Historia sexual incluido el control de natalidad y técnicas de sexo seguro.
Historia de la enfermedad drepanocítica relacionada con complicaciones y otros
problemas médicos desde el nacimiento.
Características de las crisis dolorosas:
• Frecuencia.
• Duración.
• Tratamiento habitual en el hogar.
• Tratamiento usual en emergencia.
• Promedio del número y duración de las hospitalizaciones.
Complicaciones mayores:
• Enfermedad vascular cerebral.
• Hepática.
• Renal.
• Oculares (retina).
Tratamientos en el pasado:
• Cirugía.
• Transfusiones.
·· Número.
·· Reacciones adversas.
·· Alo anticuerpos.
• Historia de inmunizaciones.
49
.03
• Medicación y alergias.
• Historia familiar.
Datos objetivos
• Examen físico completo.
• Hematología (hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices hematimétricos,
leucocitos, hemograma de Schilling y plaquetas).
Determinación en suero de:
·· Creatinina y BUN.
·· Electrolitos.
·· Bilirrubina total y fraccionada, ALT, AST, proteínas totales, albúmina,
globulinas, LDH.
·· Hierro sérico, TIBC, saturación de transferrina, ferritina.
(Si ha recibido transfusiones).
• Uroanálisis incluyendo proteinuria en orina de 24 horas.
• Serología para: hepatitis B (antígeno de superficie y anti core), hepatitis C y virus
de la inmunodeficiencia humana.
• Grupo sanguíneo e inmunofenotipo (al menos para Rh, Duffy y Kell). Si ha sido
transfundido, debe tener mínimo tres meses sin recibir transfusión.
• Rx de tórax y otros estudios radiológicos, dependiendo de los hallazgos de la historia y el examen físico.
• Ecosonograma abdominal si hay manifestaciones de colelitiasis.
• Electrocardiograma en los pacientes mayores o en aquellos con hallazgos de síntomas cardiacos.
• Evaluación por oftalmología, incluido el estudio de retina.
• Espirometría y evaluación por neumonología si hay antecedentes de tórax agudo.
Seguimiento
• Cada 6-12 meses.
·· Consulta con el hematólogo y estudios paraclínicos.
• Este período puede ser mas corto si el paciente presenta alguna complicación o
está recibiendo hidroxiurea, quelante de hierro u otro medicamento que amerite
control mas frecuente.
• En cada visita:
• Examen físico completo.
• Presión arterial. Los pacientes con enfermedad drepanocítica poseen cifras más
bajas que las personas normales, por lo que es necesario estar atentos a cualquier aumento que pudiera significar un problema renal o de otra índole.
• Consignar los hallazgos nuevos o relevantes.
• Se solicitarán los siguientes estudios ( se realizaran con mas frecuencia si el pa-
50
Medidas Generales
ciente presenta alguna complicación o está recibiendo hidroxiurea, quelante de
hierro u otro medicamento).
·· Hematología que incluya: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices
hematimétricos, leucocitos y fórmula leucocitaria y plaquetas.
·· Saturación de oxígeno transcutánea.
·· Electrolitos.
·· Uroanálisis.
·· Depuración de creatinina, proteinuria en orina de 24 horas.
·· Bilirrubina total, directa e indirecta, ALT.
·· Hierro, TIBC, Saturación de transferrina y ferritina.
·· Serología para HVC. AgsHB, Anti core, HIV. Si el paciente recibió transfusión
antes de la cita. Cada tres meses si está en régimen de transfusión crónica.
• Cada año han de practicarse las siguientes evaluaciones:
·· Espirometría (Si hay antecedentes de sindrome torácico agudo). Ver guía de
complicaciones agudas.
·· Ultrasonido abdominal (si hay antecedentes de colelitiasis).
·· Otorrinolaringológica: audiometría.
·· Cardiológica: ECG o ecocardiograma para descartar hipertensión pulmonar.
Ver guía de complicaciones cardíacas.
·· Nefrológica: si hay hipertensión, micro albuminuria, o hematuria. Ver guía de
complicaciones renales.
·· Odontológicas. Ver guía de medidas generales.
• Cada 2 años.
·· Oftalmológica: evaluación de retina. Ver guía de complicaciones oculares
·· Inmunizaciones5.
·· Neumococo: Antineumococo con polisacárido neumococo 23 valente (Pneumovax). Refuerzo cada 5 años. Tabla 3.5
·· Haemophilis influenzae tipo b. Cada año.
·· Meningococos (si no la ha recibido).
·· Hepatitis B, si no la ha recibido. Previo estudio serológico si ha sido transfundido. Ver guía de transfusión.
Medicamentos.
• Tratamiento para el dolor.
·· El tratamiento en un hospital de día o su equivalente, reduce efectivamente los
días de hospitalización5. Las evidencias son sólidas en relación a la hidratación
con soluciones hipotónicas, vía endovenosa; el mantenimiento debe limitarse a
dar 1,5 veces del volumen requerido, para evitar la sobrehidratación5.
·· Dolores moderados e intensos deben tratarse con morfina. No administrar
meperidina.
51
.03
·· Tratamiento farmacológico del dolor y otras complicaciones. Ver guías
·· correspondientes.
··
• Hidroxiurea.
·· Reduce la frecuencia de crisis de dolor, sindrome torácico agudo, transfusiones y hospitalizaciones.
• Captopril reduce la albuminuria en pacientes normotensos.
Referencias
1. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH et al. Mortality in sickle cell disease.
Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med 1994; 3430:1639-1644.
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adult Health Care Maintenance.
Chap 7 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 41-46.
3. Abreu MA. Cuidados de la salud del adulto con enfermedad falciforme. Educación sanitaria. Papel de la
atención primaria en Salud general infantil en Guía de manejo de las enfermedades falciformes. Asociación
Española de Hematología. Grupo de Eritropatología 2009;17-26.
4. Bertolucci P, Galactéros F. Clinical management of adult sickle-cell disease. Current Opinion. Disponible
en http://www.co-hematology.com.
5. Lottenberg R, Hassell KL. An Evidence-Based Approach to the Treatment of Adults with Sickle Cell Disease. Hematology 2005; 58-65.
6. Pegelow CH, Colangelo L, Steinberg M, Wright EC, Smith J, Phillips G et al. Natural history of blood pressure in sickle cell disease: risks for stroke and death associated with relative hypertension in sickle cell anemia.
Am J Med 1997;102:171-177.
7. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle
Cell Anemia. N Engl J Med 1995;332:1317-1322.
3.4. En el adulto mayor de 40 años
Jaime Bracho / Médico hematólogo
Actualmente, la esperanza de vida de los pacientes con drepanocitosis se está elevando posiblemente debido al diagnóstico precoz, la educación del paciente y al tratamiento. Muchas publicaciones reportan grupos con más de 20 años de edad1. Es un
fenómeno relativamente frecuente ver pacientes con drepanocitosis viviendo más de
40 años, lo que podría explicarse porque existen sujetos con ventajas fisiológicas a los
cuales la medicina moderna les brinda la plataforma para lograr una larga sobrevida.
Este grupo de pacientes con más de 40 años de edad es considerado por algunos autores como el grupo de edad avanzada 2-4.
Hay un reporte publicado de 5 pacientes con más de 70 años de edad5, sin embargo no
52
Medidas Generales
se conoce cuáles características puedan ser ventajosas para tal longevidad6. Losada
publicó en el 20067, las características clínicas y los resultados de laboratorio en 40
pacientes con drepanocitosis y edades mayores de 40 años radicados en Trinidad y
Tobago. La edad promedio fue de 48,82 (40-66) años: 25 (62,5 %) tenían entre 40 y 49
años de edad; 11 (27,5 %) entre 50-59 años; y 4 (10 %) 60 años ó más. Trece (32,5 %) eran
del sexo masculino y 27 (67,5 %) del femenino; 33 (82,5 %) presentaron fenotipo SS y 7
(17,5 %) el SC. Las características del cuadro clínico y los resultados de las pruebas de
laboratorio mostraron poca severidad de la enfermedad, constituyendo un subgrupo
con características fisiopatológicas distintivas.
Obviamente, las complicaciones crónicas serán más frecuentes en los pacientes de
ead, por lo cual las medidas estarán enfocadas en esos aspectos como se discute en la
sección correspondiente de esta guía.
Un importante aspecto a considerar son los cambios fisiológicos de la menopausia en
las pacientes drepanocíticas de este grupo etario especial.
Referencias
1. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF. Mortality in sickle cell disease. N Eng J Med 1994; 330:1639-1644.
2. Morris J, Dunn D, Beckford M, Grandison Y, Mason K, Higgs D, et al. The haematology of homozygous SCD
after the age of 40 years. Br J Haematol 1991; 77:382-385.
3. Hayes RJ, Beckford M, Grandison Y, Mason K, Serjeant BE, Serjeant GR. The haematology of the steady
state homozygous SCD: Frecuency, distributions, variations with age and sex, longitudinal observations. Br J
Haematol 1985; 59:369-382.
4. Shurafa MS, Prasad AS, Ruccknagel DL, Kan YW. Long survival in sickle cell anemia. Am J Hematol 1982;
12:357-65
5. Steinberg MH, Jackson MS, Ballas SK, Brunson CY, Bookchin R. Sickle cell anemia in septuagenarians.
Blood 1995; 86:3997-3998.
6. McKerrell TD, Cohen HW, Billet HH. The older sickle cell patient. Am J Hematol 2004; 76:101-106.
7. Losada R, Bravo I, Charles K, Capildeo K, Agramonte O, Silva J. Pacientes con drepanocitosis y edad avanzada en Trinidad y Tobago. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2006; 22(2). Versión on line.
3.5. Papel de la (el) enfermera(o).
María Rubio / Médico hematólogo.
La atención del paciente con enfermedad drepanocítica, requiere la participación de
un equipo multidisciplinario integrado por: hematólogo, enfermera(o), enfermera(o)
auxiliar, trabajador social y psicólogo. Cada servicio de hematología, debe contar por lo
menos con una enfermera(o) con experiencia en el manejo de estos pacientes.
Estos profesionales deben poseer conocimiento de la enfermedad, su papel abarca
53
.03
desde cuidados preventivos y primarios, manejo del dolor agudo, terapia transfusional
y quelante (en caso de usar deferoxamina), educación del paciente y familiares hasta el
entrenamiento de sus colegas.
Su actuación es fundamental en la atención integral del paciente, mediante su participación en:
• Programas educativos dirigidos al paciente y a sus familiares.
• Reconocimiento de signos y síntomas de complicación aguda.
• Coordinación oportuna de las citas con otras especialidades.
• Desarrollo y orientación emocional del paciente así como en la enseñanza relacionada con los derechos y deberes de los mismos.
Responsabilidades1,2.
Observación/Historia/Estado mental
• Color de la piel: Detectar si hay palidez, especialmente en niños pequeños. Determine si apareció bruscamente y si está acompañada de debilidad, letargo, desmayo u otro comportamiento inapropiado. Precisar si hay ictericia.
• Respiración: Determinar si hay dificultad para respirar, profundidad y calidad de
la respiración. Practicar oximetría de pulso. Apreciar si hay dolor en el pecho,
disnea o tos.
• Posición del paciente, signos y síntomas de dolor, incluyendo expresión facial,
mueca; si está mintiendo; si usa férula.
• Evaluar el estado mental, con o sin dolor. Si hay depresión. Una observación minuciosa puede permitir descubrir intenciones suicidas.
• Determinar los signos vitales: Temperatura, presión arterial, pulso, frecuencia
respiratoria. Fiebre, taquicardia e hipotensión pueden ser indicios de sepsis.
• Examinar el estado de hidratación.
• Trate de obtener la historia actual, si hubo exposición a una enfermedad viral o
bacteriana.
• Si es un paciente masculino, indague sobre priapismo.
• Fijarse en la forma de caminar y determine si hay cojera, consulte si hay dolor.
• Alertar al médico sobre cualquier anormalidad que haya detectado.
Intervención específica en el tratamiento del paciente en el centro de atención1, 2.
•
•
•
•
•
•
•
54
Suministrar los medicamentos prescritos por el médico.
Administrar rápidamente el medicamento para el dolor.
Proveer el antibiótico prescrito por el médico.
Cumplir las órdenes relacionadas con estudios que haya que practicar al paciente.
Reevaluar el estado del paciente cada 15-30 minutos. Determinar si hay cambios.
Revisar el estado de la infusión o transfusión.
Notificar al médico sobre cualquier cambio.
Medidas Generales
Intervención en la consulta1, 2
• Control de signos vitales.
• Pesar y determinar la talla.
• Tomar la historia nutricional. Enfatizar la importancia de una adecuada ingesta
calórica y la ingestión de abundante cantidad de líquido.
• Recordar al paciente que debe recibir todas las inmunizaciones acorde con la
edad.
• Averigüar si el paciente cumple el tratamiento indicado.
• Recordar al paciente que debe cuidarse las piernas y evitar traumatismos
• Revisar los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad.
• Recordar al paciente y a familiares que la enfermedad se transmite
genéticamente.
• Reforzar la educación sobre la naturaleza de la enfermedad, el reconocimiento de
los síntomas, especialmente la temperatura y palpar el bazo (en niños), la importancia de asistir prontamente al centro hospitalario en caso de fiebre, tratamiento
del dolor en el hogar, evitar situaciones que pudieran desencadenar una crisis.
• Fomentar la participación en grupos de apoyo (Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias)
• Insistir en la necesidad de cumplir las citas con el hematólogo y otros especialistas.
Referencias
1. Guidelines for the Treatment of People with Sickle Cell Disease. SCAC (the Sickle Cell Advisory Committee)
of GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin) .2002: 19-20.
2. Brent Sickle Cell & Talassaemia Center. Management of People with Sickle Cell Disease http://www.sickle-thal.nwlh.nhs.uk/ ForHealthcareProfessionals/ Management PeopleWithSickleCellDisease.aspx.
3.6. Educación del paciente y de los familiares
Maritza Suárez, Olimpia C. Pérez-Bández / Médicos hematólogos.
Educación de los familiares de niños con enfermedad drepanocítica.
La educación de los pacientes y padres de niños con enfermedad drepanocítica, junto
con la implementación de medidas profilácticas juega un papel preponderante en la
prevención y diagnóstico temprano de las complicaciones de la enfermedad. El tema
está muy bien tratado en Management of Sickle Cell Disease del NIH1-3.
Los hematólogos pediatras deben instruir a los padres, madres y representantes acerca de la enfermedad de sus hijos, a saber:
• Importancia de las evaluaciones periódicas con el hematólogo y otros
especialistas
• Necesidad de la profilaxia con penicilina (si aplica). Acudir urgentemente a un centro hospitalario, si hay temperatura mayor de 38,5°C.
55
.03
• Trascendencia de la adherencia al tratamiento (penicilina, ácido fólico, transfusión crónica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros.)
• Signos y manejo apropiado de la crisis, dactilitis y otras manifestaciones de dolor;
sindrome torácico agudo.
• Enseñar a palpar el bazo. Acudir urgentemente a un centro hospitalario si hay
crecimiento del bazo, dolor en hipocondrio izquierdo, palidez y otros síntomas que
sugieran incremento de la anemia.
• Manifestaciones del sistema nervioso central (SNC). Signos o síntomas que hagan
pensar en ictus cerebral), ataque de isquemia transitoria (AIT). Importancia del
eco doppler transcraneal. Acudir urgentemente a un centro hospitalario si hay
manifestaciones neurológicas.
• Es aconsejable que los pacientes realicen ejercicio regularmente en base de la
autolimitación.
• Enuresis y su relación con la enfermedad drepanocítica.
• Pueden participar en la educación física, pero se les debe permitir descansar e
ingerir líquidos después del ejercicio.
• El niño debe conocer los riesgos a los cuales se expone si realiza ejercicios fuertes.
• Es recomendable la asistencia a campamentos, si éstos son especiales para niños
con drepanocitosis sería mucho mejor.
• Los viajes en aviones presurizados usualmente no representan problemas, sin
embargo el niño debe abrigarse, ingerir líquidos en abundancia y moverse con
frecuencia cuando sea posible.
• Los viajes por encima de los 4.200 metros en vehículos no presurizados, puede
provocar complicaciones vasooclusivas.
• Por lo general los viajes en carro, autobús, o tren no se asocian con aumento en
el riesgo de complicaciones, aun cuando se aconseja detenerse para descansar
y refrescarse.
• Importancia de las evaluaciones periódicas con el hematólogo y otros especialistas.
• Se aconseja al paciente y a sus familiares que consulten a su hematólogo antes
emprender un viaje, quien le informará si debe llevar consigo un informe donde se
indica el diagnóstico, valores hematológicos basales, tratamiento actual, nombre
y teléfono de su médico.
• Considerar modalidades de tratamiento en el hogar, dependiendo del grado de
instrucción y compromiso de la familia.
• Es conveniente que el médico le de a los familiares del niño, el número de teléfono
donde puede ser localizado en caso de una emergencia.
• Los padres deben recibir asesoramiento genético.
Educación del adolescente
• Conversar con el paciente.
56
Medidas Generales
·· Sobre la naturaleza de la enfermedad, utilizando un lenguaje acorde
con la edad.
·· Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento (ácido fólico, transfusión crónica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros).
·· Revisar la genética. Incluyendo la necesidad de practicar detección de hemoglobinopatías a la futura pareja.
·· Revisar los temas relacionados con el impacto de la enfermedad
en la adolescencia.
·· Insistir en la necesidad de la evaluación periódica con el hematólogo y otros
especialistas como forma de prevenir complicaciones y tratarlas de manera
precoz si aparecieran.
·· Evaluar el rendimiento escolar.
·· Discutir la participación en las actividades deportivas, la necesidad de ingerir
abundantes líquidos y descansar, aprender a manejar el estrés.
·· Prevenir y cuidar las úlceras de las piernas.
·· Revisar el manejo del dolor en el hogar, principios del manejo del mismo y
cuando acudir al centro de emergencia.
·· Revisar los síntomas de litiasis vesicular.
·· Revisar los síntomas de necrosis avascular de la cabeza del fémur.
·· Discutir sobre sexualidad y forma de control de la natalidad, de una manera
apropiada con la edad del paciente.
·· Hablar sobre los métodos existentes para evitar el embarazo: barreras, administración intramuscular de medroxiprogesterona y dosis baja de estrógenos
por vía oral.
·· En caso de paciente femenina, conversar sobre los riesgos de un embarazo
asociado a enfermedad drepanocítica.
·· Recordar que si están tomando hidroxiurea (varones y hembras) no deben
concebir.
·· En caso de pacientes masculinos, hablar sobre priapismo.
·· Proporcionar asesoramiento sobre educación, educación superior y planificación profesional.
·· Abordar la inquietud sobre la transición a la atención médica para el adulto y
facilitar la transferencia cuando sea apropiado y deseado.
·· Asesorar al paciente y a los padres sobre los efectos adversos del cigarrillo,
alcohol y drogas ilícitas.
·· Considerar modalidades de tratamiento en el hogar.
·· Es conveniente que el médico suministre a los familiares del niño, el número
de teléfono donde puede ser localizado en caso de una emergencia.
·· Los padres deben recibir asesoramiento genético.
Educación del paciente adulto
La primera visita incluye la información al paciente y a los familiares con el propósito
57
.03
de que conozcan y entiendan la enfermedad. La actividad educativa se debe enfocar
hacia el conocimiento de las complicaciones tales como:
• Infección.
• Litiasis vesicular.
• Necrosis aséptica.
• Sindrome torácico agudo.
• Ulceras en las piernas.
• Priapismo.
Se debe instruir al paciente en relación a que debe acudir al médico en caso de:
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura de 38°C persistente.
Dolor en tórax, tos y respiración entrecortada.
Síntomas de anemia aguda como: disnea, mareos y debilidad
Dolor abdominal con nauseas o vómitos.
Infección respiratoria con tos productiva.
Síntomas de infección urinaria.
Dolor inusual de cabeza.
La educación del paciente adulto también incluye recomendaciones
relacionadas con:
• Protección del tercio inferior de las piernas.
• Práctica de sexo seguro.
• Importancia a la adhesión al tratamiento (ácido fólico, transfusión crónica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros.
• El riesgo específico del uso del alcohol, marihuana, cocaína, cigarrillos, crack y
otras drogas ilícitas.
• Mantener una nutrición balanceada.
• Disminución de peso como medida para minimizar el riesgo de necrosis aséptica
de la cabeza del fémur y aparición de diabetes.
• Ingestión de ácido fólico, aun cuando se desconoce la dosis necesaria para normalizar la homocisteína.
• Ausencia de evidencias científicas que justifiquen el suministro de otras vitaminas.
En relación al dolor
• El paciente ha de aprender a manejar el dolor.
• Reconocer el sitio de origen e intensidad.
• Conocer que medidas y medicamentos utilizar para manejar en el hogar, el dolor
leve y moderado.
• Saber cómo actuar en un momento determinado.
• La presencia de dolor crónico debido a úlceras en las piernas, necrosis aséptica
u otra complicación, requiere una instrucción especial de modo que el paciente
entienda que los objetivos de la terapia del dolor crónico son diferentes a los del
58
Medidas Generales
control del dolor durante una crisis aguda.
• Considerar modalidades de tratamiento en el hogar, dependiendo del grado de
instrucción y compromiso de la familia.
Actividades y ejercicios físicos.
• Los adultos jóvenes pueden realizar actividades siempre y cuando eviten estrés,
cansancio, deshidratación y temperaturas extremas.
• El paciente debe practicar la moderación y el autocontrol del nivel de esfuerzo.
• Es preferible el ejercicio individual a los deportes en equipo.
Vuelos en vehículos aéreos.
• Los viajes en aviones presurizados no representan problema y durante el vuelo
necesita ingerir suficiente cantidad de líquido.
• En viajes largos, dentro de las posibilidades, levantarse, caminar y movilizarse.
• Los pacientes pueden presentar problemas si viajan en aviones no presurizados,
ascienden a montañas por encima de 4.200 m, o vuelan en parapente, globos,
ícaros, y otros.
• Existen evidencias anecdóticas que pacientes con función esplénica, ejemplo enfermedad por asociación de Hb S- Hb C, pueden presentar mayor riesgo durante
el vuelo aéreo.
• En caso de antecedentes de haber tenido problemas en viajes anteriores, o la existencia de un problema médico que pudiera incrementar el riesgo de complicaciones, es recomendable llevar consigo un informe médico, y solicitar a la aerolínea
la provisión de oxígeno suplementario.
La paciente y su pareja necesitan ser instruidas en relación a:
•
•
•
•
•
Riesgo durante el embarazo.
Riesgo potencial de aborto espontáneo y parto prematuro.
Riesgo de tener un mortinato.
Uso de métodos anticonceptivos.
Informar que no existe evidencias de que una paciente con enfermedad drepanocítica, que toma anticonceptivos, tenga bajas mas problemas de trombosis que
una mujer sana.
• Riesgo de infecciones con el uso de dispositivos intrauterinos.
Vocación y profesión.
• Estimular al paciente para que culmine su educación y formación profesional.
• Alentarlo para que estudie y trabaje en función de su vocación.
• Descartar aquellos trabajos o profesiones que impliquen ejercicio físico extremo,
largas horas de trabajo, guardias nocturnas, exposición a temperaturas extremas
y/o a condiciones de hipoxia.
• Instruir al paciente para que adquiera excelentes hábitos de estudio y la práctica
59
.03
de actividades que conduzcan a la reducción de la frecuencia de complicaciones.
• Es posible que sea necesaria la intervención del hematólogo, para que el paciente
pueda conservar su empleo.
• Los pacientes con enfermedad cerebral severa, y necrosis avascular, suelen presentar discapacidad, en estos casos el médico debe proporcionar todos los datos
necesarios que permitan al paciente obtener beneficios por parte del Estado o de
alguna institución u organización privada.
• Es conveniente que el médico suministre el número de teléfono donde puede ser
localizado en caso de una emergencia.
• Los padres deben recibir asesoramiento genético.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child Health Care Maintenance.
Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 25-39.
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adolescent Health Care and Transition Maintenance. Chap 6 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No.
02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 35-39.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adult Health. Chap 7 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 41-46.
3.7. Manejo psico-social
Amel Guánchez / Médico hematólogo
Al evaluar la gravedad de la enfermedad drepanocítica, no se debe subestimar su
impacto emocional y social. La repercusión sicológica sobre el individuo es debido a
tres factores importantes: manejo de síntomas y discapacidades, mantener relaciones
adecuadas con el personal de salud y el control de las consecuencias emocionales y
sociales de la enfemedad1.
Si bien no existe consenso en relación a indicadores de severidad de la enfermedad drepanocítica, el dolor se ha tomado como tal por ser el síntoma mas frecuente y el que causa
mayor impacto en la vida del paciente. Para la familia, no hay nada más desgarrador que
ver a sus hijos soportar el dolor extremo y que amenaza la vida. El paciente sufre no sólo
el dolor en sí, sino también la tensión emocional de episodios impredecibles, miedo a la
muerte, y el tiempo perdido; el aislamiento social en la escuela y el trabajo, el rendimiento
escolar es bajo cuando se compara con niños sanos de la misma edad, incluso en niños
con una baja frecuencia de hospitalización. Otro factor importante que afecta el desenvolvimiento social, escolar y laboral, es la ocurrencia de úlceras en las piernas, debido a que el
60
Medidas Generales
dolor y la presencia de un vendaje rezumante, hace que los pacientes se queden en casa2.
Por lo general, el personal que atiende a los pacientes en los servicios de emergencia carece de la experiencia necesaria y de protocolos adecuados para el tratamiento
del dolor; el desacuerdo entre médico-paciente y enfermera-paciente compromete las
buenas relaciones interpersonales y el sentido de colaboración. Los desacuerdos generalmente surgen en relación a cuán agresivamente debe ser tratado el dolor ya que
con frecuencia el personal de salud considera que el paciente exagera y/o sospecha de
adicción a narcóticos 3.
Las frecuentes complicaciones sicológicas en los pacientes con enfermedad drepanocítica abarcan un amplio rango que va desde estrategias inadecuadas para afrontar
la enfermedad, disminución de la calidad de vida, limitación de actividad física y de
roles hasta alteraciones neurocognitivas. Las mismas se deben, principalmente, al
impacto del dolor y otros síntomas sobre su vida diaria y de las actitudes sociales hacia
ellos. Los problemas sicológicos más frecuentes son: ansiedad, depresión, aislamiento social, agresividad, pocas relaciones interpersonales y bajo rendimiento escolar.
Algunos estudios describen altos niveles de ansiedad en los padres, sobreprotección y
excesivo sentimiento de responsabilidad y culpa1.
La alteración de la función neurocognitiva es una complicación no visible de la enfermedad drepanocítica, no detectable por estudios de imagen, más bien es definida por
neurosiquiatría y técnicas que estudian el comportamiento. Está asociada a la anemia
y a la edad. A diferencia de las manifestaciones neurológicas, no está relacionada a
vasooclusión ni a hemólisis intravascular. En adultos se han descrito trastornos en la
función cognitiva global, memoria, pruebas de velocidad y de la función ejecutora que
empeoran con la edad. En niños con infarto silente antiguo, está informada la alteración en las funciones cognitivas, de modo que no está claro si se debe a la anemia o a
los infartos 4.
Los pacientes con enfermedad drepanocítica y los cuidadores enfrentan a menudo
grandes obstáculos en la búsqueda de apoyo psicológico. Generalmente los pacientes
no reciben atención de apoyo, incluso de base, que podrían ayudar a reducir la ansiedad
y la intensidad del dolor que se produce cuando se presenta un episodio vasooclusivo.
Muchos pacientes con enfermedad drepanocítica, viven en comunidades que por lo general carecen de los servicios que pudieran satisfacer sus necesidades, y los profesionales que trabajan en sus centros médicos, a menudo están sobrecargados de trabajo.
En los actuales momentos las evidencias que existen en relación a la eficacia de la
psicoterapia en enfermedad drepanocítica son limitadas, lo que hace necesario la realización de estudios aleatorios y controlados5.
En ausencia de una cura universal, se recomienda incorporar el tratamiento psicológico a los protocolos de tratamiento de los pacientes con enfermedad drepanocítica y
61
.03
ofrecerlo como un elemento de ayuda a mejorar la calidad de vida.
Las siguientes son algunas medidas que pudieran ser útiles en el tratamiento de esta
enfermedad:
• Reducción de estrés.
·· Métodos de relajación.
·· Técnicas de respiración.
·· Meditación.
• Terapia Cognitivo-Conductual.
·· Habilidades de afrontamiento adoptando una actitud positiva frente al dolor.
·· Habilidades de adaptación. Se refieren a la capacidad del paciente para responder a los síntomas, como dolor.
• Asociaciones de apoyo. Las asociaciones de pacientes y de profesionales de apoyo
siguen ofreciendo las mejores fuentes de ayuda y son menos costosas.
• Otros factores importantes son aquellos que ayudan a mantener actitudes positivas como:
·· La espiritualidad.
·· El humor.
·· Tener metas importantes de la vida (por ejemplo, tener un hogar
o una carrera).
Referencias
1. Anie KA. Psychological complications in sickle cell disease Br J Haematol 2005; 129:723–729.
2.Alleyne SI, Wint E, Serjeant GR. Social effects of leg ulceration in sickle cell anemia. Southern Med J
1977;70:213-214.
3. Barbarin O. The Social and Cultural Context of Coping With Sickle Cell Disease: I. A Review of Biomedical
and Psychosocial Issues. J Black Psychology 1999;25: 277-293.
4. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. Scientific World Journal 2012;2012:949535.
5. Anie KA, Green J. Psychological therapies for sickle cell disease and pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD001916. DOI: 10.1002/14651858.CD001916.pub2.
3.8. Cuidados odontológicos
Betty Urdaneta de Ramos / Médico hematólogo.
En la enfermedad drepanocítica es primordial el cuidado dental ya que las caries por
pequeñas que sean representan un punto de partida de infección. Es necesario que
exista una estrecha comunicación entre el hematólogo y el odontólogo que conduzca a
una atención óptima del paciente. Por lo tanto se recomienda:
• Un sistema de citas que minimize la inasistencia a la escuela y al trabajo.
• Visitas anuales al odontólogo, comenzando después de la erupción del primer
62
Medidas Generales
diente (6-12 meses de edad).
• Algunos niños (basado en la evaluación del dentista) necesitan ser vistos con mayor frecuencia (cada 3-4 meses).
• Implementar y constatr un régimen adecuado de higiene oral y dieta.
• Tratar intensivamente toda infección dental con un agente antibiótico adecuado.
• En todo procedimiento invasivo se recomienda la profilaxis antimicrobiana con:
·· Amoxicilina 50mg/kg, máximo 2,0 g VO o ampicilina 50mg/kg, máximo 2g IM o
EV una hora antes del procedimiento.
·· En caso de alergia a la penicilina, usar clindamicina 20mg/kg, máximo 600mg
por vía oral o endovenosa, o azitromicina o claritromicina 15mg/kg por vía oral
una hora antes del procedimiento.
·· Otros medicamentos alternativos: Cefalexina 50mg/kg (máximo 2,0 g) vía oral y
cefazolina 25mg/kg (máximo 1,0 g) IM o EV.
• Preferir la restauración a la extracción.
• Si se necesitan extracciones, es preferible la anestesia local.
·· No hay evidencia que apoye el uso de un anestésico local sin vasoconstrictor.
• En niños inquietos o que no cooperen, implementar la sedación, la cual será llevada a cabo por un anestesiólogo.
·· Cuando se utiliza óxido nitroso para la sedación por inhalación, evitar:
• La difusión.
• La hipoxia mediante la administración de 100% de oxígeno al menos durante 5
minutos después de finalizar el procedimiento.
·· Estos niños deben estar bien hidratados.
En relación a la anestesia general:
·· Como alternativa solamente en los casos donde la sedación no tiene éxito y/o
en procedimientos extensos y complicados.
·· Sólo realizarla en una institución que cuente con hematólogo.
·· En caso de disfunción cardiovascular, neurológica o pulmonar preexistentes,
transfundir para llevar los valores de hemoglobina a 10-11g/dL (pero no superior a 12g/dL).
·· Seguir los cuidados contemplados en la guía de anestesia y cirugía.
• El control del dolor se hará según lo recomendado en la guía de dolor.
Referencias
1. Sakhalkar VS , Dunbar L, Davidson L, Management Guidelines Pediatric Sickle Cell Disease Program .University of Florida. http://residency.pediatrics.med.ufl.edu/files/2012/03/pediatric_sickle_cell_program.pd
63
.04
Tratamiento
de las complicaciones agudas
4.1. Dolor agudo
Jaime Bracho, Adrián Cárdenas / Médicos hematólogos.
El dolor es la principal característica clínica de la enfermedad drepanocítica, constituyendo la primera causa de hospitalización, se estima que hasta un 16% de los pacientes
egresados de hospitalización por esta causa sean readmitidos por el mismo motivo1.
El dolor es básicamente de tipo nociceptivo, aunque con menor frecuencia de tipo neuropático, con o sin evidencia de lesión de tejido neuronal central o periférico. Las llamadas “crisis dolorosas agudas” de la enfermedad drepanocítica comprenden cuatro
fases bien delimitadas, a saber: transducción, transmisión, modulación y percepción,
acopladas con cambios específicos en ciertos marcadores de la enfermedad. Un abordaje diagnóstico y terapéutico inadecuado del dolor pudiera, en ciertos casos, generar
un síndrome de dolor crónico de manejo más difícil 2,3.
La percepción de la experiencia desagradable de crisis dolorosa en pacientes drepanocíticos se ve afectada no solo por factores biológicos intrínsecos y extrínsecos a los
eritrocitos sino por factores psicológicos, sociales, culturales y espirituales por lo que
resulta mandatorio el tratamiento integral e individualizado acorde a las necesidades
y particularidades de cada paciente3. Se recomienda efectuar evaluación anual, del
aspecto psicosocial del paciente con la finalidad de conocer el comportamiento del
dolor; la evaluación se practicará a intervalos menores si el dolor se presenta con
mucha frecuencia4.
Como en otros aspectos de la enfermedad, la educación y entrenamiento del paciente
drepanocítico y de su entorno familiar redundará en un manejo adecuado en el hogar,
del dolor leve a moderado mediante del uso de medidas de soporte y analgesia vía oral.
La frecuencia de la crisis del dolor varía con cada individuo y depende hasta cierto punto del fenotipo de la hemoglobina, condición física, enfermedad concurrente y variables
sicológicas o sociales.
Factores que determinan la severidad y frecuencia de las crisis de dolor 5.
• Genéticos
·· Niveles de hemoglobina fetal.
·· Coherencia de talasemias (alfa o beta) disminuye frecuencia de las crisis.
·· Coherencia de otras hemoglobinas anormales (Hb C). Disminuye frecuencia.
·· Haplotipos beta. Senegal presenta menos crisis que el Benín o CAR.
·· Genes epistáticos modificadores.
·· Género. Las mujeres son hospitalizadas menos que los hombres.
• Celulares
·· Hay menos crisis cuando:
·· La deformabilidad de eritrocitos es menor.
64
·· Hay aumento de células densas en estado basal.
·· Existe anemia severa.
·· La viscosidad de la sangre es menor.
·· Crisis mas frecuentes:
·· Cifras altas de hemoglobina.
• Ambientales (factores controlables)
·· Hipoxia nocturna.
·· Apnea del sueño.
·· Deficiencia de vitamina A.
Factores que determinan la oclusión de los vasos, en pacientes
con enfermedad drepanocítica.
• Factores intrínsecos del eritrocito2.
·· Polimerización de la hemoglobina S.
·· Reología del drepanocito.
·· Deshidratación celular.
·· Deformabilidad y fragilidad mecánica del eritrocito.
·· Células densas.
• Factores extrínsecos al eritrocito.
·· Viscosidad de la sangre completa.
·· Inherentes a los leucocitos.
·· Endoteliales.
·· Adhesión de los drepanocitos al endotelio.
·· Hiperplasia de la íntima.
·· Hemostáticos.
·· Vasculares.
De acuerdo a su duración el dolor se clasifica en agudo y crónico.
Características del dolor agudo1,5:
• Es la primera causa de consulta a la emergencia.
• Inicio brusco.
• Impredecible.
• La mayoría de las veces no posee desencadenante.
• La intensidad en la escala visual del dolor generalmente es >6.
• Dura horas o pocos días.
• Ser persistente o recurrente y puede migrar.
Características del dolor crónico5:
• La duración es mayor, usualmente 3 a 6 meses.
• Debilitante.
• Debe diferenciarse de las crisis de dolor agudo recurrente.
65
.04
Condiciones clínicas causantes de dolor en pacientes drepanocíticos:
• Dolor agudo: Síndrome mano-pie, crisis vasooclusiva, síndrome torácico agudo,
colecistitis, priapismo, sindrome de cuadrante superior derecho, secuestro esplénico 4.
• Dolor crónico: artritis, artropatía, necrosis aséptica (avascular) de huesos, úlceras en piernas, aplastamiento vertebral4.
• Dolor neuropático: La causa es el daño y disfunción de los nervios. No se conoce
bien su etiopatogenia en la enfermedad drepanocítica5.
• “Brusco y desgarrador”: Es súbito e incidental, precipitado por movimientos y duración de minutos o pocas horas5.
El dolor óseo como resultado de la hipoxia relativa existente en los sinusoides de la
médula ósea y los múltiples infartos isquémicos de las trabéculas óseas, puede presentarse en cualquier hueso, pero es más frecuentes en la columna vertebral, pelvis y
huesos largos (húmero, tibia y fémur, sobre todo en su segmento distal).
La dactilitis o síndrome “mano-pie” es un fenómeno vasooclusivo limitado que se produce en las manos y los pies de los lactantes menores de 1 año. Afecta a una o más
extremidades al mismo tiempo.
El dolor leve y moderado generalmente se trata en el hogar y responde bien al tratamiento con acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), mientras que el
más intenso generalmente responde a una de las combinaciones de AINE con opiáceos
orales6 o por vía parenteral.
Se recomienda que el paciente acuda al centro asistencial más cercano a su domicilio
en busca de atención médica en casos de persistencia o agravamiento del dolor a pesar
de medidas iniciales y analgesia oral o en presencia de cefalea acompañada o no de
signos neurológicos como: parálisis o paresia, dolor torácico asociado o no a síntomas
respiratorios, priapismo, signos de flogosis articular, vómitos recurrentes con o sin
dolor abdominal.
El tratamiento del dolor en el hospital es problemático. De manera constante los pacientes se quejan por no ser tratados de manera adecuada y oportuna cuando acuden
a las salas de emergencia, debido a las siguientes causas:
• Por lo general el personal de salud que trabaja en estas áreas desconoce la naturaleza del dolor agudo en la enfermedad drepanocítica.
• Consideran que el paciente exagera con la finalidad de lograr el suministro de
opiáceos.
• Los opiáceos se administran solo o combinado con AINE, en base de resolver una
contingencia, por no existir guías de tratamiento.
66
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Existen pocos estudios grandes, aleatorios y controlados que pudieran servir de guía
en relación a la dosificación de opiáceos. La titulación de la dosis adecuada para eliminar el dolor resulta efectiva en los hospitales de día, especializados, pero esta práctica
es difícil de implementar en los servicios de emergencia tradicionales5.
En relación a los líquidos, la mayoría de las guías de tratamiento del dolor contemplan su administración oral o endovenosa, con el objetivo de detener o disminuir la
intensidad y duración del dolor. Lottenberg y colaboradores7 consideran que existen
evidencias fuertes en cuanto a que la hidratación con soluciones hipotónicas, vía endovenosa es necesaria; en tanto que Okomo8 y colaboradores señalan que no existen
estudios aleatorios y controlados que demuestren cuál es la mejor vía de suministro,
tipo de solución y cantidad necesaria para el tratamiento del dolor agudo en pacientes
con enfermedad drepanocítica.
Normas generales del tratamiento del dolor agudo intenso.
• Disponer de un protocolo de tratamiento para estos casos.
• Notificar al hematólogo tratante la llegada de un paciente con enfermedad drepanocítica al servicio de emergencia.
• Los casos complicados, serán tratados por un equipo multidisciplinario.
• A su egreso del servicio de emergencia, el paciente debe contar con los analgésicos necesarios para evitar la readmisión.
• El paciente que reingresa en un lapso no mayor de 48 horas, requiere de una
evaluación minuciosa.
Recomendamos el esquema del National Institutes of Health, National Heart, Lung and
Blood Institute4, que a nivel mundial es seguido por la mayoría de las instituciones que
manejan pacientes con enfermedad drepanocítica.
Los pasos a seguir son los siguientes:
• Evaluación clínica para determinar causa del dolor.
• Evaluar de una manera rápida la intensidad del dolor, utilizando una herramienta
sencilla para tal fin (Figura 4.1).
Tomar una vía venosa e iniciar una hidratación vigorosa con soluciones hipotónicas
como dextrosal 0,45 + 20 mEq NaCl, este último ajustado a los resultados de la química
sanguínea. El total de líquidos utilizados no debe exceder a 1,5 veces del volumen de
mantenimiento. (incluyendo el volumen de infusión de drogas).
Durante la evaluación es importante establecer una comunicación efectiva y fluida con
el paciente y su familia, para hacer una estimación lo más objetiva y real posible de la
gravedad del dolor, a través del uso de escalas de medición del dolor, tanto en niños
como en adultos, así como erradicar del equipo de salud, pacientes y familiares, los
tabúes relacionados a la posibilidad de adicción a los medicamentos opioides.
67
.04
Figura 4.1.
Grado Escala de Dolor
0
1
Sin dolor
2
3
6
4
5
Dolor moderado
La evaluación del dolor incluye:
7
8
9
10
Peor dolor posible
• Anamnesis y exploración física exhaustivas, para determinar la causa y los posibles factores precipitantes. Lo más importante es lo que el propio paciente refiere
en relación al dolor (Figura 4.2).
• Categorizar la intensidad para valorar de forma más objetiva la respuesta al tratamiento. Para esto se pueden usar escalas validadas de evaluación de intensidad
del dolor de acuerdo al grupo etario, tales como Escala del Dolor de Wong-Baker
(Figura 4.1) y escalas analógicas visuales.
• Determinación de las características: aparición, localización, intensidad, concomitantes, irradiación, atenuantes y causas que lo aumentan, duración y extensión
• Conocimiento de la historia, a saber: frecuencia de dolor agudo en años previos,
número de visitas a la sala de emergencia el año pasado, frecuencia y duración de
las hospitalizaciones, otros tipos de dolor, historia de medicación para el dolor y
medicación actual (Figura 4.3).
• Determinación de: presión arterial, frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura, movilidad de articulaciones, morbilidad asociada, hematología con reticulocitos y plaquetas, oximetría de pulso, uroanálisis y Rx de tórax.
• Si existe morbilidad asociada, incluir en la evaluación: proteína C reactiva, química sanguínea, hemocultivo, urocultivo, y coprocultivo. En caso de lactantes menores de un año y signos de meningitis, efectuar punción lumbar.
• Evaluar la respuesta al tratamiento y posibles efectos secundarios cada 15-30
minutos para ver si se requieren dosis adicionales de medicamento o drogas adyuvantes (Figura 4.4).
• Después de 2- 8 horas decidir hospitalización de acuerdo a la respuesta del dolor
y evolución del paciente (Figura 4.5).
68
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Figura 4.2. Conducta a través de la evaluación clínica.
Determinar tipo y
severidad del dolor
¿Dolor típico de enfermedad
drepanocitica?
Si
No
Seleccione tratamiento basado en
severidad e historia del tratamiento
Determinar causa, evaluar signos
y síntomas considerar infección,
comorbilidad y factores precipitantes
Reevaluar de acuerdo a respuesta
a terapia y eventos adversos
Evaluar dolor, tratar de acuerdo
a la etiología
Si es necesario
modificar tratamiento
Reevaluar frecuentemente
69
.04
Figura 4.3. Características del dolor.
Características del dolor
(Inicio, duración, frecuencia)
Agudo
Momentáneo
Crónico
Persistente
Características,
localización,
intensidad
(auto-reporte)
Evaluación integral
Factores psicosociales
y demográficos
Impacto del dolor en su vida diaria
Síntomas relacionados
Determinar causa probable
Tratamiento basado
en evaluación integral
Relacionado con ED
No relacionado con ED
Tratamiento basado en historia
Determinar etiología
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002;
59-74.
70
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Figura 4.4. Evaluación del dolor a los 15-20 minutos de iniciado el tratamiento.
Dolor severo
Llegada
al hospital
Determinar tipo de dolor, iniciación,
inflamación, duración, frecuencia
Determine caracteristicas,
locación, intensidad y cualidades
en base de su observación
Determine síntomas relacionados
(infección, complicaciones, otras
comorbilidades y agentes precipitantes)
Obtenga la historia de tratamiento,
medicación ambulatoria, dolor agudo,
hospitalización por dolor, RX, medicación
en las últimas 24H
Determine la causa
Examine factores
físicos pertinentes
Resuma, determine un perfil y seleccione
tratamiento basado en caracteriticas,
historia de tratamiento anterior
y hallazgos físicos
¿Habitualemtne no responde a AINE
y requiere opiáceos?
Seleccione medicacíon aplique dosis
inicial en base de evalución
e historia de tratamiento
15-20
minutos
No
¿Dolor tipico?
Sí
Administre por vía EV
(si es facil el acceso) o vía subcutánea
(si acceso endovenoso es difícil)
Causa relacionada a enfermedad
drepanocítica
Sí
No
Precise el dolor trate y conduzca
el plan de trabajo para
determinar etiología
Comenzar con la siguiente dosis:
adultos/niños <50kg
morfina: 0,1-05mg/kg
hydromorfina: 0,015-0,020mg/kg
adultos/niños >50kg
morfina: 5-10mg
hydromorfona 1,5mg
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management
and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002.
71
.04
Figura 4.5. Evaluación del dolor luego de 4-6 horas de iniciado el tratamiento.
2-8 Horas tiempo de a esperar para decidir hospitalización.
Agrege otros agentes AINE y/o antihistamínicos
para incrementar la respuesta
Determine el grado de mejoría
cada 15/30 minutos
30 minutos
Hay alivio moderado de dolor
No hay alivio
Hay efectos colaterales tolerables
No hay efectos
colaterales
Comenzar dosis por reloj
Usar coadyuvantes
para aumentar
eficacia
Desapareció
el dolor
Dar dosis
de rescate
Enviar a casa
con medicación
oral para
mantener
alivio adecuado
Cita
2-8 horas,
tiempo
para control
a esperar
para decidir
hospitalización o alta
No desapareció
el dolor
Monitorear
efectividad
Tratamiento
no efectivo
Tratamiento
efectivo
pero hay
complicación
Continuar con
¼-½
de dosis inicial
hasta lograr
alivio
Hospitalizar
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management
and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002.
72
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Pautas generales del manejo farmacológico del dolor
en enfermedad drepanocítica
• El manejo racional y eficaz del dolor incluye una evaluación profunda, además
la individualización de una terapia que combine elementos no farmacológicos y
farmacológicos.
• El tratamiento del dolor agudo debe ser rápido y agresivo con el fin de disminuir
su intensidad y permitir al paciente recobrar su capacidad funcional en el menor
tiempo posible.
• El dolor severo es considerado una emergencia médica, y el tratamiento oportuno
y suficiente ha de ser proporcionado hasta que el dolor llegue a ser tolerable.
• El dolor varía latitudinalmente entre un paciente y otro y longitudinalmente en el
mismo paciente.
• Adaptar las medidas de analgesia a cada paciente.
• Los AINE o acetaminofén son ideales para manejar el dolor de leve a moderada
intensidad, a menos que estén contraindicados.
• Si el dolor persiste, agregar una droga opioide al esquema de tratamiento.
• El tipo de opioide usado se decide en base a las características y la duración
del dolor.
• El tratamiento con opioides durante períodos prolongados conduce a la tolerancia
y dependencia física y no debe confundirse con dependencia sicológica (adicción).
• Indicar dosis equivalentes de opioides orales para su uso en el hogar en los casos
de dolor crónico y crisis recurrentes frecuentes.
• El uso de medidas sicológicas, físicas y ambientales incrementan el efecto de la
analgesia; por ejemplo, el calor local, la relajación, la distracción, la música, el
masaje, la vibración, la práctica de la oración en pacientes que profesan determinadas religiones, los ejercicios terapéuticos, el frote con cremas de mentol, la
acupresión o digito presión, la acupuntura, y la estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS). Al momento no hay estudios clínicos controlados publicados sobre la eficacia de estas modalidades terapéuticas del dolor en la enfermedad drepanocítica, pareciéndose limitar su utilidad a episodios de dolor leve no
complicado5.
• El no tratar agresivamente una crisis de dolor agudo, eventualmente, conduce al
sindrome de dolor crónico intratable.
• Administrar bicarbonato a una dosis de 80mEq/L, en caso de acidosis, (pH <7,157,20 cuando no mejora con el tratamiento de la causa subyacente).
• Mascarilla con O2 sólo si hay hipoxia.
• Si la crisis dolorosa es muy severa y se prolonga por más de 10 días a pesar de tratamiento convencional en condición hospitalizado, realizar transfusión simple de
concentrado de hematíes o exanguinotransfusión parcial. Ver guía de transfusión.
• En casos graves, asociar metilprednisolona a 15mg/Kg/día, vía endovenoso por 2
días, máximo un gramo por dosis.
73
.04
Manejo farmacológico del dolor agudo
Incluye tres tipos de compuestos: No opiáceos, opiáceos y adyuvantes:
Tabla 4.1. Medicamentos empleados en el tratamiento del dolor agudo.
No opiáceos
Analgésicos opiáceos
Adyuvantes
Paracetamol o acetaminofén
Codeína
Antihistamínicos
Inhibidores no selectivos
de COX
Hidrocodona /acetaminofén
Antidepresivos
Ácido acetilsalicílico
Hidrocodona/ibuprofeno
Anticonvulsivantes
Salicilados no acetilados.
Oxicodona
Benzodiacepinas
Ibuprofeno
Oxicodona/codeína
Fenotiazinas
Naproxen
Morfina
Antieméticos
Ketorolac
Meperidina
Agonistas α 2
adrenérgico
Tramadol
Hidromorfona
Tramadol / Paracetamol
Levorfanol
Tramadol /acetaminofén
Oxymorfona
Metadona
Fentanyl
Se utilizan en el tratamiento del dolor leve y moderado
• Acetaminofén (Paracetamol). Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al
dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central (COX 3).
• Inhibidores no selectivos de COX. El efecto analgésico parece depender de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas, las cuales sensibilizan los receptores
del dolor a la estimulación mecánica o a otros mediadores químicos (Ej. bradiquinina, histamina), además de prevenir la síntesis de prostaglandinas involucradas
en el dolor. Presentan efectos analgésicos principalmente periféricos. Además su
mecanismo de acción antiinflamatorio contribuye al efecto analgésico.
• Posología y efectos adversos descritos en la tabla 4.2
Morfina
Agonista de los receptores opiáceos µ.
Mecanismo de acción: disminuye el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato
ciclasa, una enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como
la sustancia P, el GABA o la dopamina. Desde del punto de vista clínico, la estimulación
de los receptores µ producen analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución
del peristaltismo, miosis y dependencia.
74
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Tabla 4.2. Posología y efectos adversos de los analgésicos no opiáceos.
Analgésico/AINES
Acetaminofén
Niños <12 años
Adultos y niños
>12 años
Efectos adversos
Vía oral o rectal
10-15mg/kg
cada 4-6 horas.
No administrar
más de cinco
dosis en 24
horas.
Vía oral o rectal
325-650mg cada
4-6 horas.
Alternativamente,
1.000mg, 2-4 veces
al día.
No deben sobrepasarse más de 1g
dosis única o más
de 4g al día.
Toxicidad hepática,
necrosis tubular
renal y nefropatía
en analgésica
crónica.
Inhibidores de la ciclooxigenasa
Ibuprofeno
20mg/kg/día
cada 6 horas.
Dosis máx. 3200
mg/día.
Niños < de 30
kg. No exceder
los 500mg/día.
400mg cada 4 a 6
hs/ día. Dosis máx.
3200mg/día.
Diclofenac
Oral y rectal: 0.5
a 3mg/kg
Oral: 75-100mg/d
Parenteral: 75mg
cada 12 - 24 horas.
Ketoprofeno
0.5 mg/kg/6-8
horas.
Dosis máxima:
2mg/kg/día.
Oral 50mg cada 12
horas.
Forma LP: 200mg
al día.
Parenteral: 100mg
cada 12-24 horas
Trombocitopenia
Anemia aplásica
Agranulocitosis
Pancitopenia.
Hipersensibilidad
Nefropatía
Hepato-toxicidad
Rabdomiolisis
Posología: Tratamiento del dolor agudo o crónico moderado o intenso descrito en la
tabla 4.2.
Niños >6 meses: las dosis iniciales no deben ser superiores a los 15mg/dosis. Dosis
inicial de 0,1mg/kg EV, SC o IM cada 3 o 4 horas. Dosis de mantenimiento: 0,03 a 0,15
mg/kg/hora.
Infantes <6 meses y neonatos: se recomienda una dosis inicial de 0,03-0,05mg/kg EV,
SC o IM cada 3 o 4 horas. Alternativamente, puede administrarse una infusión intravenosa continua a razón de 0,01mg/kg/hora.
Si se administran dosis >30mg/día de morfina, la interrupción del tratamiento ha de
hacerse lentamente para evitar los signos y síntomas de abstinencia de opiáceos. Se
recomienda disminuir las dosis en un 50% durante uno o dos días, al 25% durante
75
.04
otros dos días hasta alcanzar dosis diarias de 15 a 30mg. Después, interrumpir el tratamiento.
Tramadol
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ,
δ y κ, con mayor afinidad por los µ.
Posología: Ajustar según intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estrictamente requerido. Posología descrita en la tabla 4.3.
Niños <12 años: no recomendado; sólo puede usarse vía parenteral a una dosis unitaria
de 1-1,5mg/kg.
Fentanilo
Mecanismo de acción: Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción
con el receptor opioide µ, principalmente en SNC.
Vía de administración: transdérmico (parches). Se utiliza para control del dolor crónico
que requiera analgesia con opioides. Posología: Tabla 4.3.
En caso de pacientes que no estén recibiendo opiáceos, la dosis máxima inicial es 25
mcg/h; si está en tratamiento previo con opioides será de 25, 50, 75 ó 100mcg/h; dependiendo de la necesidad analgésica durante las 24 horas previas, si ésta es ≤135
mg/24 h de morfina oral, administrar 25mcg/h fentanilo; por cada 90 mg adicionales
de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de fentanilo, máximo hasta 300 mcg/h; retirar gradualmente analgésico previo. Mantenimiento: ajustar cada 3 días en
incrementos de 12 ó 25mcg/h; se puede usar más de un parche para dosis >100mcg/h.
Cambiar el parche cada 72h. Suspender gradualmente el tratamiento
Oxicodona
Mecanismo de acción: Agonista de los receptores opioides del cerebro y de la médula
espinal. El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico y sedante.
Posología: Principios generales: Ingerir enteros los comprimidos de liberación prolongada. La terapia será revisada regularmente y ajustada en base a los informes sobre el
dolor del paciente y los efectos secundarios.
Comienzo de la terapia:
Pacientes sin recibir opiáceos: Dosis inicial 10 mg cada 12 horas.
Pacientes bajo terapia opiácea: Determinar dosis diaria total (24 horas) del otro opiáceo.
Individualización de la dosis: El ajuste de dosis puede realizarse cada 1 a 2 días. Lo
más adecuado es aumentar la dosis cada 12 horas y no la frecuencia. Como orientación, indicar un incremento de 10mg a 20mg cada 12 horas, la dosis diaria total de
oxicodona usualmente puede ser aumentada en un 25% a 50% de la dosis corriente en
cada incremento.
Analgesia suplementaria: La mayoría de los pacientes que están sometidos a terapia
76
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
de 24 horas con opiáceos de liberación prolongada podrán necesitar una medicación
de liberación inmediata disponible para “rescate” (Oxi IRR), cuando hay dolor intermedio o para prevenir el dolor que ocurre durante ciertas actividades del paciente.
Cese de la terapia: Con dosis más altas de 60 mg/día titular hacia abajo durante varios
días para prevenir los signos y síntomas de suspensión en el paciente físicamente dependiente.
Tabla 4.3. Posología y efectos adversos de analgésicos opiáceos10
Adaptado a las presentaciones farmacológicas en Venezuela
Dosis Inicial (EV)
Dosis Inicial (VO)
<50 Kg
>50 Kg
<50 Kg
>50 Kg
0,1mg/kg
cada 3 a 4
horas
2,5 a 5mg
cada 3 a 4
horas
0,3mg/kg
cada 3 a 4
horas
5 a 10mg
cada 3 a 4
horas
Fentanilo
0,5mg/kg
cada 2 a 3
horas
25 a 75mg
cada 1 a 2
horas
Metadona
Ataque:
0,05 a 0,15
mg/kg
IM / SC
Morfina
Cefalea,
nerviosismo
constipación,
disforia
Depresión
respiratoria,
taquicardia,
síncope,
hiper o
hipotensión
dependencia
física
y psicológica
Mantenimiento:
0,1 a 0,4
mg/kg
IM / IV por 2
a 4 días
10mg/día
Ajuste
diario con
incrementos de
10 mg/día
Oxicodona
Ataque:
100 mg en
1ra hora
IM / IV / SC
Tramadol
Efectos
adversos
Mantenimiento:
50 a 100 mg
cada 6 a 8
horas
50 a 100
mg
cada 6 a 8
horas
Dosis
máxima
400 mg/
día
Cefalea,
vértigo, náusea, vómito,
constipación,
sequedad
bucal, somnolencia,
temblores
77
.04
Combinaciones de analgésicos
Acetaminofén + codeína:
• Presentación: Tabletas de acetaminofén 500mg + codeína: 25mg.
• Posología: 2 tabletas cada 6 horas.
Tramadol + acetaminofén:
Presentación: Tabletas de tramadol 37,5mg + acetaminofén: 325mg.
Posología: 2 tabletas cada 8 horas. Se pueden indicar dosis adicionales según sea
necesario, sin exceder de 8 comprimidos (equivalente a 300 mg de tramadol y 2600mg
de paracetamol) al día.
Referencias
1. Ballas SK, Lusardi M. Hospital readmission for adult acute sickle cell painful episodes: Frequency,
etiology, and prognostic significance. Am J Hematol. 2005; 79:17-25.
2. Ballas K. Current Issues in Sickle Cell Pain and Its Management. Hematology 2007; 97-105.
3. Schnog JJ, Lard LR, Rojer RA, Van der Dijs FP, Muskiet FA, Duits AJ. New concepts in assessing sickle
cell disease severity. Am J Hematol 1998; 58:61-66.
4. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002;
59-74.
5. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS,
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on
Management. ScientificWorldJournal. 2012;2012:949535. doi: 10.1100/2012/949535.
6. Dampier C, Ely E, Brodecki D, O’Neal P. Home management of pain in sickle cell disease: a daily diary
study in children and adolescents. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24(8):643-47.
7. Lottenberg R, Hassell KL. An evidence-based approach to the treatment of adults with sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005:58-65.
8. Okomo U, Meremikwu MM. Replacing fluids to treat acute episodes of pain in people with sickle cell
disease. The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Disponible en: http://
summaries.cochrane.org/CD005406/replacing-fluids-to-treat-acute-episodes-of-pain-in-people-withsickle-cell-disease
9. Remacha S AF. Dolor y crisis vasooclusivas en Guía de manejo de las enfermedades falciformes. Asociación Española de Hematología. Grupo de Eritropatología.2009; 51 – 57.
10. Lobo C, Neves V, Silva R. Crises dolorosas na doenca falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter
2007;29(3):247-258.
78
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
4.2. Infección
Adrián Cárdenas / Médico hematólogo.
Las infecciones bacterianas son frecuentes en todos los pacientes con enfermedad
drepanocítica y constituyen la causa más importante de mortalidad en niños. Los episodios vasooclusivos recurrentes a nivel del bazo, conducen a infartos y consecuentemente a la auto esplenectomía, predisponiendo a infecciones severas por gérmenes
capsulados (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae).
Por otra parte, niveles bajos de IgM inducen dificultad en la opsonización y en trastornos en la vía alterna del complemento e incrementan la sensibilidad a infecciones por
Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus, y Escherichia
coli. Las infecciones mas comunes incluyen neumonía, bronquitis, colecistitis, pielonefritis, cistitis, osteomielitis, meningitis y sepsis1.
Además de las inmunizaciones de rutina, existen otras medidas preventivas descritas
a continuación.
Medidas preventivas en niños. Ver guía de medidas generales.
Medidas preventivas en adultos.
Virtualmente todos los adultos con anemia drepanocítica son asplénicos desde el punto de vista funcional, pero el sistema inmune ha madurado y permite la formación de
anticuerpos específicos contra polisacáridos. Debido a que no son susceptibles como
los niños, la incidencia de sepsis es baja.
En pacientes con enfermedad drepanocítica se recomienda la vacunación contra Streptococcus pneumoniae. El manejo de un paciente con fiebre, varía según el grado de temperatura y de los signos y síntomas asociados. Hasta el momento no existen evidencias
que avalen la superioridad de un antibiótico con respecto a otro.
Su administración se hace de manera empírica y todas las guías recomiendan iniciar
con una cefalosporina y cambiar o añadir otros, de acuerdo a la evolución y el germen
aislado en cada caso en particular. Sugerimos el esquema recomendado por el Centro
de Investigación y Tratamiento de Drepanocitosis de Colorado, revisado y actualizado por hematólogos de Arizona, Colorado, Georgia, Missouri, New México, Tennessee,
Texas, y Utah2.
Consulta: Hematólogo, Internista, Infectólogo.
La conducta varía de acuerdo a la temperatura (Figura 4.6).
79
.04
Figura 4.6. Conducta ante un paciente febril con enfermedad drepanocítica.
Hipertemia
Examen físico
irrelevante
temperatura <38ºC
Hematologia,
hemocultivo,
uroanálisis,
urocultivo,
RX tórax, oximetría
Lab: neg
RX: normal
Temperatura
>3,58ºC y <39,5ºC
con o sin síntomas
Examen físico
positivo para
infeccion
respiratoria y SAT 02
Hospitalizar
Enviar a casa
control a las
24-48 horas
Temperatura
igual o>39,5ºC
Examen físico
negativo
para infección
Hospitalizar
Uroanáalisis,
urocultivo,
hematología,
hemocultivo,
RX tórax,
antibióticos STAT.
Ej. ceftriaxona
Ver laboratorio
hozpitalizar
u observar
1-2 horas
Buen nivel
intelectual enviar
a casa control
a las 24 horas
Control
a intervalos
determinados
si reaparece fiebre
hospitalizar
80
Afebril cultivos
negavitos dar
2da dosis
Ceftriaxone
antibióticos vo
Febril
"luce enfermo"
o cultivos positivos
a las 24 horas
hospitalizar
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Si la temperatura es menor a 38°, el examen físico irrelevante y los análisis de laboratorio dentro de los parámetros considerados normales, el paciente se envía a casa con
control dentro de 24 a 48 horas.
Si la temperatura es igual o mayor de 38°C:
·· Pasar inmediatamente al paciente a la sala de examen.
Realizar historia breve y examen físico con énfasis en:
• Signos vitales.
• Determinar grado de palidez.
• Evidencias de sepsis (frialdad, disminución de perfusión periférica), o infección
localizada.
• Estado cardiopulmonar.
• Tamaño del bazo (en relación al estado basal).
• Examen neurológico.
STAT. Tomar una vía con el propósito de extraer muestra para:
• Hematología (que incluya recuento diferencial, reticulocitos y plaquetas).
• Hemocultivo.
• Ordenar infusión inmediata de antibióticos: NO ESPERAR RESULTADOS DE ESTUDIOS SOLICITADOS PARA INICIARLO. LOS PACIENTES CON SEPTICEMIA EXPIRAN EN POCAS HORAS.
·· Ceftriaxone (50-100 mg/kg, la dosis sencilla no debe sobrepasar los 2,0 g).
Evaluar cada 2 horas.
·· Los pacientes conocidos o con sospecha de ser alérgicos a las cefalosporinas,
recibirán clindamicina, a razón de 10-15mg/kg. La dosis sencilla no debe pasar
de 600mg.
·· Si la enfermedad es severa o se sospecha infección del sistema nervioso central, añadir vancomicina (10-15mg/kg EV).
• Grupo sanguíneo, Rh, y pruebas cruzadas (si hay palidez extrema, signos respiratorios o neurológicos o aumento del bazo).
• Considerar transfusión de concentrado eritrocitario, leucorreducido e inmunofenotípicamente compatible para antígenos Rh, Duffy y Kell. Ver guía correspondiente a transfusión.
·· Solicitar uroanálisis y urocultivo y otros cultivos dependiendo de la clínica.
·· Indicar Rx de tórax.
·· Practicar saturación de oxígeno.
·· Realizar punción lumbar en niños con facies tóxica y en aquellos con signos de
meningitis.
·· Administrar acetaminofén a razón de 15mg/kg/VO, si no lo ha recibido en las
últimas 4 horas y/o ibuprofeno, 10mg/kg/VO. No suministrar ibuprofeno en
caso de gastritis, úlcera, coagulopatía, o enfermedad renal.
81
.04
Hospitalizar si existen uno o mas de los siguientes criterios:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura >40°.
Niños <1 año con diagnóstico de ED-SS o ED-Sβ 0 talasemia.
Historia previa de sepsis.
Leucocitos >30 x 109/L o < de 5 x 109/L.
Plaquetas < de 100 x109/L.
Hemoglobina < de 5g/dL.
Signos de toxicidad sistémica.
Pacientes que recibieron clyndamicina o vancomicina.
Evidencia de otro episodio agudo: crisis de dolor, secuestro esplénico, aplasia eritroide, sindrome de tórax agudo, ictus cerebral agudo, priapismo.
• También deben hospitalizarse con la finalidad de recibir antibióticos aquellos niños no tóxicos con temperatura inferior a 40º pero con cualquiera de los siguientes elementos:
• Infiltrado pulmonar en Rx de tórax.
• Saturación de oxígeno anormal.
·· Los niños y adultos con facies tóxica y aquellos con temperatura superior a
40° deben tratarse de inmediato con antibióticos vía intravenosa, sin esperar
resultados de Rx o de laboratorio. Hospitalizar de una vez.
·· Si el paciente ha ingresado por el servicio de Emergencia, llamar al hematólogo tratante o a hematólogo con experiencia en enfermedad drepanocítica.
·· La bacteriemia documentada será tratada parenteralmente durante 7 días y
los niños con meningitis recibirán tratamiento por lo menos durante 14 días.
·· Si hay evidencia de enfermedad respiratoria, suministrar oxígeno mediante
mascarilla facial.
Tratar ambulatoriamente:
• Niños no tóxicos y temperatura inferior a 40ºC, quienes nunca han tenido sepsis,
presentan Rx de tórax y saturación de oxígeno normal, leucocitos, plaquetas y hemoglobina en valores basales. Ellos pueden observarse en el hogar, después de
haber recibido una dosis de antibiótico de larga duración que cubra Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae (Ej. Ceftriaxone, 75mg/kg); si:
• Han permanecido clínicamente estables por 3 horas.
• Los padres están debidamente entrenados, el paciente tiene adherencia al tratamiento con penicilina profiláctica, cumplen con las citas a cabalidad y tienen
acceso rápido al hospital.
• Evaluación a las 24 horas.
Manejo del paciente hospitalizado
• Controlar.
·· Signos vitales cada 2 horas hasta que el paciente se estabilice.
·· Considerar monitor cardio-respiratorio y unidad de cuidados intensivos si
82
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
•
•
•
•
•
•
•
•
existe inestabilidad cardio-respiratoria.
·· Control de líquidos (parenteral y oral). Peso diario.
·· Oximetría de pulso.
Infección severa.
Signos y síntomas respiratorios.
Diagnóstico (si no se obtuvo previamente)
Hematología (que incluya recuento diferencial, reticulocitos y plaquetas. Diariamente hasta mejorar. Comparar con valores basales.
RX de tórax, si hay taquipnea, tos, dolor torácico o abdominal o existe cualquier
síntoma respiratorio subyacente.
Hemocultivo, uroanálisis. Considerar urocultivo u otro cultivo de acuerdo a la clínica.
Evaluar función hepática , renal y pruebas para descartar coagulación intravascular diseminada, en caso de dolor muy intenso o signos encefalopatía (daño multi
orgánico).
Solicitar ultrasonido, amilasa y lipasa en caso de dolor abdominal intenso (colecistitis, colelitiasis, pancreatitis).
Grupo y Rh. Considerar transfusión:
• Si la Hb está 1-2gr por debajo de los valores basales.
• Si hay signos evidentes de sindrome torácico agudo.
• En caso de transfusión, hacerlo con concentrado globular, leucodepletado, inmunofenotípicamente compatible, al menos para Rh, Duffy y Kell.
• Requerir consulta con ortopedia, con aspiración para cultivo en caso de sospecha
de osteomielitis o artritis séptica.
Líquidos.
• El incremento de líquidos es necesario si hay deshidratación o pérdidas no visibles
por fiebre sostenida.
• Evitar la sobrehidratación por riesgo de precipitar sindrome de tórax agudo.
• Los líquidos por vía oral + los suministrados por vía endovenosa no deben superar
a 1 ½ veces la necesidad de mantenimiento.
Medicamentos.
• Administrar acetaminofén a razón de 15mg/kg/VO, cada 4 horas (dosis máxima
diaria 75mg/kg) y/o ibuprofeno, 10 mg/kg/VO, cada 6-8 horas. No suministrar ibuprofeno en caso de gastritis, úlcera, coagulopatía, o enfermedad renal.
• Ceftriaxone: 50mg/kg, EV c/8 h.
• Los pacientes conocidos o con sospecha de ser alérgicos a las cefalosporinas,
recibirán clindamicina, a razón de 10-15mg/kg, EV, c/8h.
• Si la enfermedad es severa o se sospecha infección en el sistema nervioso central, añadir vancomicina (10-15 mg/kg, EV).
• Suspender penicilina profiláctica mientras dure el tratamiento con antibióticos de
83
.04
amplio espectro.
• Oxígeno nasal por cánula o máscara, para mantener la oximetría de pulso >92%
Evitar el exceso de O2 por riesgo de disminuir la producción de reticulocitos y ocasionar anemia.
• Considerar transfusión cuando la Hb esté 1-2gr por debajo de los valores basales.
Criterios para el alta:
• Afebril durante >24 horas con cultivos negativos >24 o 48 horas
• Capacidad de ingerir líquidos y por tanto medicamentos.
• Resolución de cualquier signo de infección pulmonar y ser capaz de mantener una
oxigenación adecuada, respirando el aire ambiental.
• No evidencias de anemia (aplasia eritroide o secuestro). Hemoglobina y hematocrito estables.
• Adherencia a las citas y tratamiento.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Infection. Chap 11 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
75-79.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Robert F. Austin RF, Britton HA, Rogers ZR et al. Sickle cell disease
care consortium. Management of febrile illness, in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and
chronic complications. 2001. Disponible en: http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-outpatient-evaluation-and-management-of-febrile-illness.
4.3. Anemia aguda
Jaime Bracho / Médico hematólogo.
El factor determinante de la anemia en la enfermedad drepanocítica es la tasa de hemólisis. La anemia crónica es propia de la anemia drepanocítica (Hb SS) y de la Sβ 0-Talasemia. En la enfermedad SC la anemia es moderada y en ocasiones hasta mínima.
El nivel de hemoglobina es una característica clínica individual la cual permanece más
o menos estable sin requerir terapia transfusional. Cualquier cambio descendente del
nivel basal puede ser clínicamente significativo y amerita ser investigado1. El efecto de
la anemia crónica es parcialmente compensado por un aumento del gasto cardíaco en
reposo. El empeoramiento de la anemia es común e implica el riesgo de un impacto
pronóstico inmediato2. Esta es la razón por la cual, cada paciente necesita ser caracterizado en su fenotipo eritrocitario en las primeras consultas, para que en caso necesario, reciba la terapia transfusional adecuada e individualizada. El comienzo clínico
es por lo general brusco con debilidad, astenia, palidez, disnea, palpitaciones, dolor
abdominal y mayor ictericia que la usual. Los hallazgos clínicos incluyen taquicardia,
84
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
taquipnea, palidez, hepato o esplenomegalia súbita, ritmo de galope y/o insuficiencia
cardíaca congestiva (cor anémico). Es importante comparar los valores de hemoglobina, hematocrito, reticulocitos y bilirrubina con cifras previas consideradas como
basales para cada paciente en particular. En general, un descenso de 25% a 30% de los
valores basales, requerirá alguna intervención individualizada, siempre en el contexto
de una situación clínica específica. Además de la simple explicación de la insuficiente
ingesta de folatos, la agudización de la anemia crónica resulta por destrucción acelerada de eritrocitos (hiperhemólisis) y secuestro esplénico ó hepático 3,4; sangrado,
generalmente gastrointestinal, urinario o ginecológico o como consecuencia de una
falla de la eritropoyesis, mayormente secundaria a infección por parvovirus B19 o a extensa necrosis medular 5,6. Causas menos frecuentes son las hemólisis autoinmunes y
las reacciones hemolíticas tardías transfusionales. Comorbilidades como inflamación
crónica, hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, insuficiencia renal e hiperesplenismo
crónico situan el nivel de hemoglobina más bajo aún a largo plazo. (Tabla 4.4)
Tabla 4.4. Causas de aumento de la anemia en la enfermedad drepanocítica.
Anemia sintomática súbita
Anemia crónica mas severa
Crisis de hiperhemólisis
Inflamación crónica severa
Secuestro esplénico/hepático
Hipotiroidismo
Aplasia eritroide por eritrovirus B19
Deficiencia de vitamina B12
Necrosis medular extensa
Insuficiencia renal
Hemólisis autoinmune
Hiperesplenismo crónico
Reacción hemolítica post transfusional
Sangrado agudo urinario, gastrointestinal o ginecológico
Referencias
1. Serjeant GR, Grandison Y, Lowrie Y, Mason K, Phillips J, Serjeant BE, Vaidya S. The development of haematological changes in homozygous sickle cell disease: a cohort study from birth to 6 years. Br J Haematol 1981; 48: 533-43.
2. Brown AK, Sleeper LA, Miller ST, Pegelow CH, Gill FM, Waclawiw MA. Reference values and hematologic changes from birth to 5 years in patients with sickle cell disease. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Arch Pediatr
Adolesc Med 1994; 48:796-804.
3. Emond AM, Collis R, Darvill D, Higgs DR, Maude GH, Serjeant GR. Acute splenic sequestration in homozygous
sickle cell disease: natural history and management. J Pediatr 1985;107:201-206.
4. Gover R, Wethers DL. Management of acute splenic sequestration crisis in sickle cell disease. J Assoc Acad Minor
Phys 1990; 1: 67-70.
5. Cole TB, Smith SJ, Buchanan GR. Hematologic alterations during acute infection in children with sickle cell disease. Pediatric Infect Dis J 1987; 6(5):454-57.
6. Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW et al. Human parvovirus infection in homozygous sickle cell disease. Lancet 1993; 341: 1237-1240.
85
.04
4.4. Aplasia transitoria de serie roja.
Betty Ramos de Urdaneta / Médico hematólogo.
La aplasia eritroide es una complicación grave en pacientes con enfermedad drepanocítica. El número de reticulocitos desciende considerablemente (<1%). Si cursa con
aumento del tamaño del bazo, pensar en secuestro esplénico. Entre 70 y 100% de los
casos son originados por la infección aguda por el eritrovirus B-19 (B19V). El eritrovirus también ha estado vinculado a otras complicaciones agudas de la enfermedad
drepanocítica que pueden ocurrir durante la crisis de aplasia, como: dolor, necrosis
medular, sindrome torácico agudo y enfermedad vascular cerebral aguda Este virus
causa la quinta enfermedad, un trastorno de la infancia, usualmente benigna, asociada
a fiebre, malestar general y erupción cutánea leve.
El virus infecta células progenitoras de la serie roja en médula ósea, mediada lo que
ocasiona disminución de la división celular transitoria1. En personas sanas se observa
disminución discreta del hematocrito, pero en pacientes con enfermedad drepanocítica, quienes ya tienen una sobrevida eritrocitaria acortada, se produce descenso rápido
de los valores de hemoglobina. La condición es auto limitada, la médula ósea se recupera en 7-10 día con reticulocitosis1.
No existen estudios grandes, aleatorios y controlados relacionados con el manejo clínico de esta condición. En un estudio realizado en Jamaica, el 87% de los pacientes
requirieron transfusión1.
Se sugiere el esquema recomendado por el Centro de Investigación y Tratamiento de
Drepanocitosis de Colorado, recientemente revisado y actualizado por hematólogos de
Arizona, Colorado, Georgia, Missouri, New México, Tennessee, Texas, and Utah2.
Signos y síntomas
•
•
•
•
•
Generalmente precedida de fiebre.
No hay rash.
Presencia de fatiga.
Debilidad evidente.
En el laboratorio.
·· Anemia.
·· Reticulocitopenia (usualmente <1%).
Conducta
• Consulta con el hematólogo.
• Hospitalizar:
·· Si hay evidencias de compromiso cardio respiratorio.
·· Si no se dispone del componente adecuado para transfundir en forma ambulatoria.
86
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
·· Dificultad para el control ambulatorio.
• Control de signos vitales cada 2 horas hasta estabilizar, luego cada 4 horas una
vez hospitalizado el paciente.
• Indicar monitoreo cardio respiratorio y oximetría de pulso continua.
• Solicitar ingreso en UCI si hay compromiso cardiovascular.
• Control de ingestión y eliminación de líquidos. Pesar diariamente.
Diagnóstico
• Hematología incluyendo reticulocitos y plaquetas. Después del contaje inicial de
reticulocitos, repetir cada 12-24 horas.
• Determinación de grupo y Rh. Considerar realizar inmunofenotipo Rh, Duffy y Kell.
• Si hay fiebre, practicar
·· Uroanálisis y urocultivo.
·· Hemocultivo.
·· Otros cultivos según la clínica.
• Si además de fiebre existen signos de infección respiratoria, solicitar RX de tórax.
• Estudios para parvovirus: Títulos de Ig G e Ig M.
Cuidados generales
• Administración de líquidos. Vía oral + EV, para cubrir mantenimiento. En caso de
fiebre persistente, pudiera ser necesario el suministro de mayor cantidad de líquidos. El exceso ocasionaría sobrecarga.
• Tratamiento.
·· Bajar rápidamente la fiebre, mediante el suministro de acetaminofén a razón de 15
mg/kg/VO, si no lo ha recibido en las últimas 4 horas y/o ibuprofeno, 10mg/kg/VO.
No dar ibuprofeno en caso de gastritis, úlcera, coagulopatía, o enfermedad renal.
·· Indicar transfusión en caso de anemia sintomática y/o Hb < 5 g/dL sin evidencias de
recuperación (reticulocitopenia persistente con o sin disminución progresiva de la
hemoglobina). En ocasiones es necesario repetir transfusión. Suministrar concentrado globular, leucorreducido e inmunofenotípicamente compatible al menos para
Rh, Duffy y Kell. Ver Guía de transfusión.
·· Administrar inmunoglobulina en caso de anemia sintomática y/o Hb <5g/dL sin evidencias de recuperación, a la dosis de 400 mg/kg/día/EV durante 5 días.
·· Si la anemia compromete la vida, suministrar oxígeno 100%.
·· En caso de temperatura >38,5°, suministrar antibióticos siguiendo lo indicado en la
guía para infección y fiebre.
·· Continuar penicilina profiláctica si el paciente no recibe antibióticos; en caso contrario suspender hasta finalizar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
·· Continuar ácido fólico.
• Criterios para dar el alta.
·· Cifras estables de hemoglobina
·· Afebril durante 24 horas.
87
.04
·· Ingestión adecuada de líquidos y de medicamentos.
Control después del egreso
• Control hematológico, incluyendo reticulocitos, una vez por semana, hasta que la
hemoglobina y reticulocitos lleguen a niveles basales para el paciente.
• Repetir determinación de títulos de Ig G e Ig M para parvovirus, si fueron negativos
inicialmente.
• Tomar muestras para determinación de títulos de Ig G e Ig M para parvovirus, a los
familiares. También hacer esto al momento de diagnosticar al paciente.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Transient red cell aplasia. Chap
12 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 81-82.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Robert F. Austin RF, Britton HA, Rogers ZR et al. Sickle cell disease care consortium. Aplastic crisis, in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis,
guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and chronic
complications. 2001. Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/
care-path-aplastic-crisis.
4.5. Ictus cerebral y enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
María E. López - Evelio Rubio / Médicos especialistas en Neurología Infantil.
El ictus cerebral y la isquemia cerebral crónica constituyen unas de las complicaciones más devastadoras de la enfermedad drepanocítica1. Los eventos vásculocerebrales, tales como el accidente isquémico transitorio, infartos cerebrales, hemorragias
intracraneales y alteraciones silentes de la microvasculatura cerebral que conllevan a
disfunción neuropsicológica son evidenciadas en una alta proporción de los pacientes,
siendo la complicación de mayor impacto en esta enfermedad y la principal causa de
muerte en la población pediátrica y adulta. La tasa de presentación llega a ser 300 veces mayor al comparar pacientes drepanocíticos con la población general. La ocurrencia de eventos vasculares se relaciona con variables genéticas y epigenéticas. El Estudio Cooperativo de Enfermedad Drepanocítica (ECED) demostró que la prevalencia
e incidencia de ictus en pacientes con ED-SS es cuatro veces mayor que en pacientes
con ED-SC2. Debido a esta diferencia en el riesgo las recomendaciones para evaluación y prevención primaria de ictus se aplican a pacientes con ED-SS asintomáticos
neurológicamente y no a pacientes con ED-SC y las correspondientes para tratamiento
y prevención secundaria en pacientes sintomáticos se aplican a todos los pacientes con
enfermedad drepanocítica.
Los niños con enfermedad drepanocítica pueden tener una variedad de anomalías ana-
88
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
tómicas y fisiológicas que afectan el SNC, aun cuando ellos parezcan neurológicamente “normales” y tales anomalías estar asociadas con deterioro de la función cognitiva
con efectos sobre el aprendizaje y la conducta e incrementar el riesgo para daño clínico y subclínico al SNC en el futuro. Ictus cerebral agudo y enfermedad de sistema
nervioso central en niños con enfermedad drepanocítica.
Los infartos cerebrales se asocian principalmente con la estenosis u oclusión de las
arterias cerebrales de gran calibre, como la arteria cerebral media y la carótida interna1. Los resultados del ECED demuestran que el 11% de los niños con ED-SS presentan
ictus cerebral antes de los 20 años y el 24% de los adultos antes de los 45 años 3.
El riesgo es mayor en niños en edades comprendidas entre 5 y 8 años, en las cuales
es frecuente la aplasia de serie eritroide secundaria a infección por eritrovirus, cuya
recuperación cursa con reticulocitosis, trombocitosis y leucocitosis, factores que predisponen a esta complicación.
La alta incidencia de ictus cerebral en niños, adolescentes y adultos jóvenes se ha
relacionado con la mayor velocidad de flujo sanguíneo cerebral en las estructuras vasculares de gran calibre en estas edades.
Adicionalmente:
• El retardo y oclusión del flujo sanguíneo en vasos distales de menor calibre por
eritrocitos rígidos conlleva a las alteraciones en la microcirculación cerebral.
• La ocurrencia de otros factores intercurrentes como la anemia crónica compromete la reserva funcional cerebro vascular.
• El daño de la íntima vascular agrava la adherencia de las células falciformes y
genera mayor daño endotelial.
• La hipertrofia de la musculatura lisa perivascular y el desarrollo de vasos de moya-moya que consisten en la presencia de pequeñas arterias reunidas en forma
de red vascular que producen en los estudios de arteriografía una imagen de “bocanada de humo”.
• La hipercoagulabilidad sanguínea.
• La existencia de una mayor susceptibilidad de trombosis cerebral relacionada con
el HLA, son todas variables de importancia en la patogénesis del daño cerebral
en la drepanocitosis 4-6.
Manifestaciones clínicas
La disfunción cerebral ocurre cuando el suplemento de oxígeno al cerebro cae a un
nivel crítico en relación a las necesidades. Los síntomas de isquemia incluyen déficit
neuromotor lateralizado tipo hemiplejia o hemiparesia, con o sin afasia; trastornos visuales y del lenguaje; convulsiones (especialmente focales) y alteración de la actividad
mental y el estado de alerta, estupor o coma. Cualquier signo o síntoma neurológico
89
.04
diferente de cefalea leve, aun cuando sea transitorio, amerita consulta médica urgente. Hay evidencias que las demandas de oxigeno son más altas en niños que en adultos
por lo que el niño con drepanocitosis que, además tiene anemia significativa, esté a un
riesgo particular. En este orden de ideas se establece que la presencia de síntomas
neurológicos con una duración mínima de 24 horas, como déficits focales motores,
trastornos del lenguaje, alteraciones de la marcha y/o cambios del sensorio definen
clínicamente la presencia de un accidente vásculocerebral7. Aun cuando los pacientes
no fallecen agudamente por un infarto cerebral, estos se acompañan de un incremento
significativo de la morbilidad.
El ictus cerebral suele acompañarse de manifestaciones clínicas en un 11% de los pacientes en la primera década de la vida, con una mayor incidencia entre los dos y cinco
años de edad o también presentarse como infartos cerebrales silenciosos en un 17 a
22% de los niños afectados.
Los infartos cerebrales recurrentes pueden ocurrir en las dos terceras partes de pacientes en un período de dos años posterior al evento inicial8. Este riesgo se incrementa en aquellos pacientes que han sufrido un primer evento antes de los 20 años.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo de ictus cerebral, los principales son:
• Ocurrencia de accidentes isquémicos transitorios (AIT). Sin embargo no son fácilmente detectados en la población pediátrica.
• Episodios de dolor torácico agudo: Se ha identificado una asociación temporal en
la que estos parecen preceder en un lapso de una a dos semanas a los eventos
vasculares, pudiendo considerarse como un evento premonitorio2.
• Anemia severa.
• Incremento del flujo sanguíneo cerebral y de su velocidad que representan un
riesgo de generar daño vascular.
• Elevación de las cifras de presión arterial sistólica.
Evaluación del riesgo de ictus cerebral
• Eco doppler transcraneal (EDT) El EDT mide la velocidad media del flujo sanguíneo en los vasos intracraneales de gran calibre. La velocidad del flujo está inversamente relacionada con el diámetro de la luz arterial. Un incremento focal de la
velocidad del flujo es indicativo de estenosis arterial, mientras que si el incremento se registra de manera bilateral es un indicador de enfermedad vascular arterial
bilateral. Permite seguir un control de los cambios de la circulación cerebral en
condiciones normales y patológicas. Es un procedimiento no invasivo, rápido y
sin efectos colaterales, útil en la detección temprana de aquellos pacientes con
riesgo elevado de padecer ictus cerebral.
• Por ser un procedimiento con alta sensibilidad para la detección de alteraciones
90
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
del flujo sanguíneo cerebral, el EDT se ha establecido como herramienta para
despistaje precoz en niños drepanocíticos en situación de riesgo. Se recomienda
su utilización desde los dos años de edad cronológica, con nuevas determinaciones a intervalos variables de acuerdo a resultados del estudio precedente10.
Interpretación del EDT y sugerencias de acuerdo a resultados9:
• Normal: velocidad de flujo en la arteria cerebral media menor de 170cm/seg. Se
recomienda realización de EDT anualmente hasta que el paciente cumpla 16 años.
• Condicional: velocidad de flujo en la arteria cerebral media entre 170 y 199cm/seg.
Repetir el EDT cada seis meses o antes a criterio del médico tratante.
• Anormal: velocidad de flujo en la arteria cerebral media mayor o igual a
200cm/seg. Se sugiere iniciar régimen transfusional crónico y EDT mensual hasta
que se normalice la velocidad.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear (RMN),
Angiorresonancia: Indicadas en pacientes con síntomas y signos neurológicos,
incluyendo anomalías en las funciones cognitivas y el lenguaje.
• Saturación de oxígeno (SpO2): su monitorización se utiliza para identificar a los
niños con desaturación de la Hb que están en riesgo de sufrir un ictus cerebral. En
estos pacientes la aplicación de intervenciones terapéuticas destinadas a mejorar
la saturación de la hemoglobina, disminuyen el riesgo de infarto cerebral.
Conducta
No existen estrategias basadas en la evidencia en relación al tratamiento del ictus
cerebral en ED. Se sugiere el esquema recomendado por Lane Peter y colaboradores11
(Figura 4.7).
91
.04
Figura 4.7. Enfermedad cerebral aguda.
Ictus Cerebral
Signos de focalización
Cefalea, obnubilación,
meningismo, convulsiones
Hematología tipeje y pruebas
cruzadas química, acceso EV.
manejo en UCI
Resonancia magnética, TAC
consulta con neurólogo
control con hematólogo
Infarto
Exaguino
transfusión
Programa
transfusión
crónica
mantener
Hb S <30%
92
Hemorragia
Normal
Angiografía
evaluación por
neurocirujano
intervencion
médica/quirúrgica
Punción
lumbar normal
Punción
lumbar anormal
Ver guía de
anestesia
y cirugía
Resonancia
magnética
angiografía/resonancia
eco doppler
transcraneal
si no fué
hecha en inicio
Ver guía de:
infección, sepsis
meningitis
evaluación
neurológica
Intervención
continua
del hematólogo
Obeservación
constante
y cuidadosa
por neurólogo
Anormal
considerar
transfusión
crónica
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Plan de trabajo
• Historia clínica:
·· Enfermedad actual.
·· Antecedentes de eventos neurológicos, traumas o cualquier otro pertinente.
·· Estudios anteriores: EDT, TAC, IRM, angiorresonancia.
·· Examen neurológico.
Laboratorio
··
··
··
··
··
··
Tipeaje sanguíneo e inmunofenotipo de grupos sanguíneos.
Hematologia completa y reticulocitos.
Pruebas generales de coagulación.
Pruebas hepáticas y renales.
Electrolitos.
Cultivos (sangre, orina, otros) en caso de fiebre.
Estudios de imágenes
·· RMN, angiorresonancia. Si al momento no están disponibles realizar TAC SIN
CONTRASTE, para descartar lesiones susceptibles de tratamiento quirúrgico
(hematoma subdural, hemorragia parenquimatosa, aneurisma, absceso). Puede ser normal hasta 2-4 días después. La RMN es más sensible para identificar
las lesiones isquémicas que la TAC por lo que si no se hace inicialmente debe
realizarse en algún momento para establecer con propiedad el diagnostico de
la lesión cerebral.
El estudio por imágenes no debe retrasar el inicio
del tratamiento con transfusiones.
Tratamiento
• Hidratación parenteral: 1 vez el mantenimiento.
• Terapia transfusional: el objetivo es disminuir los niveles de Hb S a 30% o menos,
manteniendo la Hb entre 9 y 10g/dL. Se logra mediante transfusiones simples,
exanguinotransfusión parcial o eritraferesis. Ver guía de transfusión.
• Control de resultados de la terapia transfusional mediante la cuantificación de
Hb S.
• Suministrar O2 por cánula nasal o mascara facial para mantener la oximetría de
pulso igual a, o por encima de, 92%.
• En presencia de fiebre (>38ºC) iniciar tratamiento con cefotaxima 50mg/kg, EV,
c/8 horas. En caso de alergia a las cefalosporinas, indicar clindamicina 10mg/kg,
EV, c/6 horas. Si hay evidencias o sospecha de infección de SNC o proceso infeccioso grave, asociar vancomicina 10-15mg/kg, EV, c/8 horas.
• Suspender profilaxis con penicilina (si es el caso), mientras el paciente reciba antibioticoterapia de amplio espectro.
93
.04
• Si existe hemorragia por aneurisma sangrante, puede estar indicada la cirugía.
En adultos con accidentes hemorrágicos está indicado la nimodipina, antagonista
del calcio que contrarresta el vasoespasmo, a dosis de 60mg VO c/4 horas por 21
días. Esta opción no está aprobada en niños.
• En caso de asociación con crisis dolorosa, síndrome torácico agudo, secuestro
esplénico, crisis aplásica, priapismo, consultar las guías correspondientes.
Control ambulatorio.
• Iniciar programa de transfusión crónica cada 3 o 4 semanas para mantener Hb S
igual o menor a 30%. La tasa de recurrencia en pacientes que no reciben terapia
transfusional se eleva hasta 70%, a menudo con deterioro neurológico adicional y
muerte en alrededor del 25%, mientras que los pacientes tratados con transfusiones y que logran mantener niveles de Hb S en 30% o menos, la tasa de recurrencia
registrada es del 10%.
• La terapia transfusional es reconocida como la primera opción de tratamiento
para la prevención del ictus cerebral en niños de alto riesgo y para disminuir la
tasa de recurrencia en quienes ya han sufrido un evento. Se recomienda de manera indefinida en los pacientes pertenecientes a estas categorías.
• Evaluación de los niveles de hierro y/o sobrecarga de hierro con determinación de
T2* cardiaco (recíproco del parámetro R2* de relajación ventricular, medido por
RMN, se expresa en mili segundos) o en su defecto hierro sérico, TIBC, saturación
de transferrina y ferritina antes del inicio del régimen transfusional y posteriormente cada 3 a 4 meses.
• Iniciar tratamiento con quelantes de hierro en caso de sobrecarga de este elemento. Ver guía de tratamiento de sobrecarga de hierro post transfusional.
• Si por alguna razón no se cumpliera la terapia transfusional crónica, se puede
iniciar tratamiento con hidroxiurea aun cuando todavía no se ha determinado su
utilidad en la prevención primaria de ictus cerebral agudo. Ver guía relacionada
con tratamiento con hidroxiurea.
• Si existe donante compatible considerar trasplante con células progenitoras hematopoyéticas.
• De ser posible y si aplica, practicar estudios de trombofilia.
Ictus y enfermedad cerebral en adultos con enfermedad drepanocítica
En pacientes adultos, el ictus cerebral más frecuente es de origen trombótico. A pesar
del riesgo de sangrado no existe una justificación clara para excluir a estos pacientes
del uso de activador tisular del plasminogeno (t-PA) recombinante.
• Indicaciones del t-PA:
·· Pacientes mayores de 18 años de edad.
·· Ictus cerebral agudo isquémico con déficit neurológico significativo.
·· Pacientes sin evidencias de hemorragia en los estudios de imágenes.
·· La terapia con t-PA debe iniciarse dentro de las tres primeras horas después
94
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
de ocurrido el evento.
·· En las primeras 24 horas después de la administración de t-PA no administrar
heparina ni antiagregantes plaquetarios.
·· En caso de producirse alguna hemorragia indicar tratamiento con crioprecipitados, plasma fresco y/o plaquetas.
Contraindicaciones del t-PA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ictus cerebral de más de 3 horas de evolución.
Presión arterial sistólica de mayor de 185 mm Hg y/o diastólica mayor de 110mm Hg.
Rápida progresión de los síntomas neurológicos.
Convulsiones como síntoma inicial.
Uso de heparina en las últimas 48 horas.
INR >1,7 o una diferencia del Tiempo de Protrombina mayor de 3 segundos en
relación al control.
Glicemia menor de 50mg/dL o mayor de 400mg/dL.
PTTa prolongado.
Contaje plaquetario <100.000/µL
Historia de ictus cerebral en los 3 últimos meses.
Referencia de cirugía mayor en los 14 días precedentes.
Precedente de hemorragia intracraneal.
Antecedentes de sangrado gastrointestinal o genitourinario en los 21 días precedentes:
·· Si no se usa t-PA, indicar aspirina: 325mg/día.
·· La transfusión crónica tiene las mismas indicaciones que en los pacientes
pediátricos.
Referencias
1.- Switzer JA, Hess DC, Nichols FT, Adams RJ. Pathophysiology and treatment of stroke in sickle-cell
disease: present and future. Lancet Neurology 2006;5:501-512.
2. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW et al. and The Cooperative
Study of Sickle Cell Disease. Cerebrovascular accidents in Sickle Cell Diseasae: Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998; 91:288-94.
3. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, hagar W, Darbari DS,
Malik P. Beyond the definitions of the phenotypic complications of Sickle Cell Disease: An update on management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi: 10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/
4. Wood KC, Granger DN. Sickle cell disease: Role of reactive oxygen and nitrogen metabolites. Clin Exp
Pharmacol Physiol 2007; 34: 926-932.
5. DobsonSR, Holden KR, Nietert PJ, Cure JH. Moyamoya Syndrome in childhood in sickle cell disease: A
predictive factor for recurrent cerebrovascular event. Blood 2002; 99:3144-50.
6. Styles LA, Hoppe C, Klitz W et al. evidence for HLA-related susceptibility for stroke in children with
sickle cell disease. Blood 2000; 95:3562-67.
7. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease rates
95
.04
and risk factors. Blood. 1998;91:288-94.
8. Balkaran B, Char G, Morris JS et al. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease.
J Pediatr 1992;120:360-66
9. Adams RJ, Mckie VC, Carl EM et al. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened
with transcraneal Doppler. Ann Neurol 1997; 42: 699-704.
10. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR, Feldmann E et al; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: transcranial
Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1468-81.
11. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ et al. Sickle cell disease care consortium. Acute stroke or neurologic event in Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care paths and protocols for management
of acute and chronic complications. 2001. Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-acute-strke-or-neurologic-event
4.6. Complicaciones oculares
Amel Guánchez / Médico hematólogo.
Las manifestaciones oculares de la enfermedad drepanocítica, consecuencias de la
vasooclusión, son el resultado de la afectación de la conjuntiva, segmento anterior,
retina, coroides y nervio óptico con riesgo potencial de ceguera. Tales complicaciones
pueden pasar desapercibidas, a menos que se practique un examen formal por un
oftalmólogo1.
Indicación de consulta urgente con oftalmología para evaluación exhaustiva:
• Trauma ocular en cualquier persona con sindrome drepanocítico, incluyendo el
rasgo drepanocítico.
• Todo paciente con sindrome drepanocítico que presente cambio agudo en la visión.
Cuadros clínicos
Sindrome de compresión orbitaria.
Es muy raro. El infarto del esfenoides puede ocasionar hematoma subperióstico y reacción inflamatoria aguda2.
• Síntomas
·· Proptosis
·· Dolor periorbital
·· Limitación de movimientos
·· Neuropatía compresiva del nervio óptico.
• Diagnóstico. Imagen mediante resonancia magnética.
• Tratamiento.
·· Corticoesteroides.
·· Antibióticos si coexiste infección.
·· Quirúrgico, si falla el tratamiento médico.
96
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Conjuntiva
Dilataciones vasculares transitorias en formas saculares o de “salchicha”, rojas oscuras con segmentos vasculares en forma de coma, mas comunes en la conjuntiva
bulbar inferior. Las comas son mas frecuentes en la ED-SS que en la ED-SC e infrecuentes en los pacientes que presentan niveles elevados de hemoglobina fetal. El signo
de coma es un excelente indicador para el diagnóstico de enfermedad drepanocítica,
pero está ausente en los portadores de Hb S2.
• Etiopatogenia. Proliferación endotelial, agregación de eritrocitos en la porción
distal de los capilares y dilatación y adelgazamiento en el segmento proxima2.
Cámara anterior
La presencia de sangre en la cámara anterior del ojo constituye una verdadera emergencia aún para las personas portadoras del rasgo drepanocítico y el ojo debe ser
sometido rápidamente a examen, que incluya medida de la presión intraocular (menor
de 25mm Hg)2.
• Tratamiento.
·· La paracentesis generalmente es suficiente.
·· La oxigenoterapia transcorneal puede reducir la presión intraocular en glaucoma secundario a hifema inducido por drepanocitos.
Segmento posterior
• Evaluación2:
·· Medida precisa de la agudeza visual.
·· Reactividad pupilar.
·· Evaluación cuidadosa de las estructuras de la cámara anterior mediante biomicroscopio con lámpara de hendidura.
·· Examen de las estructuras posteriores y retina, previa dilatación de la pupila.
En el estudio de retina incluir angiografía con fluoresceína.
• Anormalidades de la cámara posterior2:
·· Cambios en el disco óptico.
Puntos intravasculares de color rojo oscuro (oclusión intravascular), son transitorios,
no ocasionan manifestaciones clínicas. Son mas comunes en ED-SS pero también
pueden verse en pacientes con ED-SC y ED-S talasemia.
··
··
··
··
··
Vasooclusión de los vasos posteriores de la retina y de la mácula.
Oclusión de la arteria central o de sus colaterales.
La vasooclusión a nivel peripapilar o arteriolar macular son raras.
También es infrecuente la oclusión de la vena central de la retina.
Los cambios crónicos de la mácula (maculopatía drepanocítica) ocurren por
oclusión vascular crónica; se manifiesta como microaneurismas y se observan
como puntos en forma de horquilla o bucles.
·· Zona foveal avascular anormal.
97
.04
·· Oclusión vascular coroidal, extremadamente rara. Se han descrito muy pocos
casos.
Cambios retinianos no proliferativos:
• Tortuosidad vascular. Probablemente por anastomosis arteriovenosas desde la
periferia de la retina. Presente en muchos pacientes con ED-SS y ED-SC.
• Hemorragias color salmón. Se deben a hemorragias intrarretinianas superficiales. Vistas a mitad de la periferia de la retina, adyacente a una arteriola.
• Cavidades. Son espacios causados por la desaparición de hemorragia intrarretiniana. La retinopatía no proliferativa característica de la enfermedad drepanocítica se observa como manchas iridiscentes y cuerpos brillantes, refringentes en
el interior de la cavidad.
• Sol de rayos negros. Corresponden a cicatrices coriorretinianas, ubicadas generalmente en la zona ecuatorial del fondo del ojo. Son el resultado del acúmulo de
pigmentos alrededor de un vaso. No causan síntoma visual.
Cambios retinianos proliferativos. Corresponden a la retinopatía proliferativa drepanocítica y representan el cambio ocular mas severo de la enfermedad. Por ser una
patología progresiva, lo ideal es tratar el tejido neo vascularizado antes de que ocurra
la hemorragia en el vítreo. Es mas frecuente en pacientes ED-SC, pero también se
observan en pacientes con ED-S talasemia, ED-SS, Hb AS y Hb AC. Existen 5 estadios
o categorías.
• Oclusión arteriolar periférica.
• Anastomosis arteriovenular.
• Proliferación neo vascular.
• Hemorragia del vítreo.
• Desprendimiento de retina.
Tratamiento3,4
• Se dirige hacia la prevención de pérdida de visión por hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, y las membranas epirretinianas.
• Puede indicarse tratamiento tópico. Evitar el uso de inhibidores de la anhidrasa
carbónica ya que favorecen la formación de drepanocitos empeorando la circulación del líquido acuoso.
• Dada la alta tasa de regresión espontánea y la falta de progresión de la neovascularización en algunos pacientes, las indicaciones para su tratamiento no son
siempre claras.
• La intervención terapéutica, a carga de un especialista en retina, generalmente
se recomienda en:
·· Enfermedad bilateral proliferativa.
·· Hemorragias espontáneas.
·· Grandes zonas neo vascularizadas elevadas.
98
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
·· Casos en los que casi se ha pedido la visión de un ojo, debido a la retinopatía
proliferativa.
Idealmente debe iniciarse en el estadio III, antes de que exista hemorragia del
vítreo y/o desprendimiento de retina.
Técnicas tales como la diatermia, la crioterapia y la fotocoagulación con láser producen involución de las lesiones de neovascularización De todos estos métodos,
la fotocoagulación con láser tiene menos efectos secundarios.
Para los estadios avanzados, existen técnicas intensivas de microcirugía vitro-retinal,
donde se incluyen la vitrectomía con o sin la colocación de un cerclaje escleral.
A pesar de microcirugía vítreo-retiniana moderna puede mejorar la visión en muchos
pacientes con retinopatía falciforme avanzada, cabe destacar que la cirugía conlleva
un riesgo significativo de complicaciones intra y postoperatorias, incluyendo isquemia ocular severa, hemorragias recurrentes y la presión ocular elevada.
La oclusión de la arteria central de la retina, un evento que ocasiona pérdida
permanente de la visión, demanda intervención urgente dentro de los primeros
minutos u horas después de iniciarse los síntomas. El tratamiento consiste en
híperoxigenación combinada con rápida reducción de la presión del ojo utilizando
técnicas médicas y quirúrgicas.
Deben considerarse riesgos/beneficios de la exanguino transfusión prequirúrgica, en el contexto del paciente individual.
Emplear anestesia local y no usar simpaticomiméticos.
Minimizar el uso de simpaticomiméticos tópicos o locales.
Oxígeno durante 48 horas del postoperatorio.
Control periódico de la presión intraocular.
Recomendaciones1. (Figura.4.8)
• Los pacientes con enfermedad drepanocítica necesitan ser evaluados cada año
por un especialista en retina.
• Comenzando en la infancia, a los 10 años, y continuar durante la adultez.
• El estudio requiere dilatación previa de la retina.
• Todo paciente con sindrome drepanocítico que consulte por cambios bruscos de la
visión, debe referirse de inmediato al especialista en retina.
99
.04
Figura 4.8. Recomendaciones oftalmológicas en pacientes
con enfermedad drepanocítica.
A partir de
los 10 años, consulta
anual de retinoscopia
Rutina visual
pediátrica
Se detecta
problema
Error
de refracción
Corrección
No se detecta
problema
Pérdida aguda
de la visión
Anormalidades
en retinoscopia
indirecta
o angiografía
Evalución
de rutina
Tratamiento
definitivo
por oftalmólogo
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Sickle cell eye disease. Chap
14 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 95 – 97..
2. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease:
An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages
doi:10.1100/2012/949535 in http://www.tswj.com/2012/949535/
3.J.B. Harlan, Jr. Morton F. Goldberg M.D. Management and Therapy of Eye Disorders in Sickle Cell
Disease. 2002 disponible en http://sickle.bwh.harvard.edu/eye.html
4. Hampton Roy Sr, Ophthalmologic Manifestations of Sickle Cell Disease. Medscape disponible en
http://emedicine.medscape.com/article/1918423-overview#showall
100
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
4.7. Complicaciones pulmonares
José Vicente Gil / Médico neumonólogo pediatra.
Las complicaciones pulmonares en drepanocitosis pueden ser agudas y crónicas y se
resumen en la tabla 4.5.
Tabla 4.5. Complicaciones pulmonares en enfermedad drepanocítica1,2
Complicaciones agudas
Complicaciones crónicas
Sindrome torácico agudo (STA)
Enfermedad pulmonar crónica del drepanocítico
Neumonía
Apnea obstructiva del sueño
Embolismo graso
Alteraciones de la función pulmonar
Infarto por trombosis in situ
Hipertensión pulmonar crónica HPC
Infarto de costillas y esternón
Edema agudo de pulmón
Esta sección se ocupa únicamente del síndrome torácico agudo y de la crisis de asma
por ser las más frecuentes y con mayor riesgo.
Sindrome torácico agudo (STA)
La llegada de un paciente con enfermedad drepanocítica a la sala de urgencia, con
síntomas respiratorios (tos o taquipnea, expectoración, disnea o dolor torácico, sibilancias) requiere su inmediata asistencia y el obligatorio descarte del STA definido por
la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo, que afecte al menos un segmento pulmonar completo (sin atelectasia). En niños la bronquiolitis por virus sincisial o exacerbación del asma se considera como un STA1.
El STA es un término genérico para las complicaciones pulmonares agudas por causas heterogéneas 3. Tal diversidad puede incluir cuadros relativamente banales que
presentan una regresión espontánea y otros que evolucionan a un síndrome de distress respiratorio con necesidad de ventilación mecánica4. Cerca del 50% de los STA,
no tienen una causa definida5.
Causas de sindrome torácico agudo6
• Relacionadas a la Hb S.
·· Consecuencia directa:
·· Infarto pulmonar por falciformación “in situ”.
··Etiología desconocida.
··Hipoventilación secundaria a:
··Infarto esterno costal.
101
.04
··Administración de narcóticos.
··Atelectasia post operatoria.
·· Infarto por embolismo.
·· Necrosis de la médula ósea/graso.
·· Drepanocitos formados a distancia (sinusoides hepáticos).
·· Edema pulmonar secundario a sobrecarga de líquido.
Consecuencia indirecta. Infección.
•
•
•
•
•
Bacteriana.
Viral.
Micótica.
Protozoarios.
No relacionada a la Hb S.
·· Tromboembolismo venoso.
·· Infecciones oportunistas relacionadas a VIH.
·· Obstrucción bronquial secundaria a cuerpo extraño o neoplasma.
·· Otra (aspiración y/o trauma).
El 50% de los pacientes con enfermedad drepanocítica han presentado al menos un
episodio de STA y la mortalidad oscila entre 10% y 12%. Es responsable del 50% de
todas las muertes en enfermedad drepanocítica. La incidencia del STA es mayor en el
genotipo β S/β S y mas bajo en β S/β + talasemia. Es la segunda causa de hospitalización
y la más frecuente de muerte tanto en niños como en adultos y la complicación más
común en cirugía y anestesia. Los niños presentan mayor incidencia que los adultos
pero menor mortalidad7.
En la figura 4.9 se indican los pasos a seguir frente a un paciente con manifestaciones
de tórax agudo.
102
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Figura 4.9. Evaluación del paciente con sindrome torácico.
El paciente con STA, debe ser atendido de inmediato, cumpliendo los siguientes pasos 8:
Síndrome
Torácido Agudo
Taquipnea, distress
respiratorio RALES
Dolor en tórax
Sintomas respiratorios
ausentes o leves
Analgesia oral,
liquidos orales,
oximetria de pulso
Disminución de la saturación
de oxígeno (oximetría de
pulso) y/o dolor persistente
Síntomas respiratorios:
moderados o severos
Hospitalizar, consulta
con hematólogo, internista,
neumonólogo e infectólogo
Rx tórax,
contaje leucocitos,
oximetría de pulso
Rx de tórax, gases
arteriales, oxígeno,
hidratación (pérdidas más
mantenimiento), antibióticos
(incluir para gérmenes
atípicos).
Hospitalización cosulta
con hematólogo
Considerar transfusión o
eritracitaferesis por
persistencia o empeoramiento
de anemia, dificultad
respiratoria o hipoxemia .
Analgesia (narcóticos con
precaución), hidratación
(1-1,5 del mantenimiento), no sobrehidratar,
oximetría de pulso,
terapia respiratoria.
Taquipnea
distress respiratorio
RALES
Aumento de síntomas
respiratorios sindrome
de distress respiratorio agudo
Considerar UCI
103
.04
Historia
• Investigar síntomas como: fiebre, tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
• Documentar síntomas asociados incluyendo dolor, especialmente dolor en los
huesos y extremidades ya que el tórax agudo está asociado con embolismo graso.
• Investigar dolor abdominal ya que este síntoma puede estar asociado con neumonía basal.
• Revisar historia de requerimiento de oxígeno. Tratar de determinar la línea basal
de saturación de oxígeno del paciente.
• Interrogar sobre antecedentes de asma.
• Indagar sobre medicación actual, incluyendo inhaladores utilizados en asma.
• Documentar alergia a drogas.
• Investigar sobre exposición reciente a infecciones.
• Revisar la historia médica enfocándose en problemas relacionados con la enfermedad drepanocítica, especialmente complicaciones pulmonares. Preguntar si
el paciente ha tenido STA, neumonía, y hospitalizaciones previas por problemas
respiratorios.
• Revisar la última evaluación integral, con el propósito de determinar niveles basales del paciente.
Conducta.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalizar.
Consulta con el hematólogo.
Consulta con el neumonólogo.
Control de signos vitales cada 2-4 horas.
Oximetría de pulso continua.
Control de líquidos ingeridos y eliminados. Peso diario.
Hematología incluyendo plaquetas y reticulocitos.
RX de tórax, repetir si empeoran las manifestaciones clínicas.
Tipeaje y pruebas cruzadas en pacientes con descenso de valores de Hb >2g/dL en
relación a sus valores basales.
• Hemocultivo si hay fiebre o historia febril reciente.
• Gases arteriales en caso de enfermedad grave.
• Bioquímica renal y hepática.
Líquidos, nutrición y cuidados generales.
• Conservar la volemia normal. Líquidos orales e intravenosos 1-1½ veces el volumen de mantenimiento. Rresulta inapropiado administrar mas líquido y sólo se
justifica si el paciente está deshidratado por pérdidas insensibles (fiebre persistente). Administrar dextrosa al 5% o dextrosal 0,45%.
• Incentivar la espirometría. Hacer 10 respiraciones profundas cada 2 horas mientras esté despierto.
• Fomentar la deambulación.
104
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Tratamiento
• Suministrar oxígeno para mantener los valores de oximetría de pulso >92% o en
niveles basales del paciente si eran >92%.
• Indicar acetaminofén a razón de 15mg/kg/VO, cada 4 horas o cuando la temperatura sea mayor de 38°C (dosis máxima 75mg/kg/día).
• Ibuprofeno, 10mg/kg/VO. No administrar ibuprofeno en caso de gastritis, úlcera,
coagulopatía, enfermedad renal o estar en tratamiento con ketorolac y por no más
de 72 horas.
• Morfina.
·· Adultos y niños <50Kg 0,1-0,15 mg/kg cada 2-4 horas, EV.
·· Niños y adultos >50Kg 0,5-1,0 mg cada 2-4 horas, EV.
Si hay dolor severo, dar 1/3-1/2 de la dosis total de morfina en infusión continua y
1/2-2/3 en forma de bolo. En ocasiones se puede requerir la dosis total de morfina en
infusión, más bolos de 0,1mg/kg/hora, pero siempre con cautela.
• Otros medicamentos alternativos, con la finalidad de disminuir la dosis de morfina.
·· Hidromorfona: 0,015-0,020 mg/kg cada 3-4 horas en adultos y niños <50kg;
1,5mg cada 3-4 horas en niños y adultos >50Kg.
·· Ketorolac.
·· Adultos.
··Dosis única.
··Endovenosa (disuelto) 30mg (0,5mg/kg).
··Intramuscular: 60mg (1mg/kg).
··Dosis múltiple (Máximo 5 días).
··Endovenosa (disuelto): 30 mg cada 6 horas (dosis máxima 120mg/día).
··Intramuscular: 30 mg cada 6 horas (dosis máxima 120mg/día).
··Vía oral: 10-20 mg cada 4-6 horas (dosis máxima 40 mg/día).
·· Niños mayores de 3 años, ancianos, insuficiencia renal.
··Dosis única.
··Endovenosa (disuelto): 0,25mg/kg;
··Intramuscular. 0,5 mg/kg.
··Dosis múltiple (Máximo 5 días).
··Endovenosa (disuelto) 0,25mg/kg cada 6 horas (dosis máxima 60mg/día.
··Intramuscular: 0,25mg/kg cada 6 horas (dosis máxima 60mg/día.
·· Vía oral 10mg cada 4-6 horas (dosis máxima 40mg/día).
• Cefotaxime 50mg/kg, EV cada 8h. Si se conoce o sospecha alergia a las cefalosporinas, sustituir por la clindamicina 10mg/kg, EV, cada 6 horas.
• En niños, el uso de la clindamicina tiene mayor riesgo de reacciones adversas
importantes como la rectocolitis pseudomembranosa (entre otras) por lo que se
sugiere usar otros antibióticos.
• Azitromicina 10mg/kg vía oral la primera dosis, luego 5mg/kg o sustituir por eri-
105
.04
tromicina a razón de 10mg/kg cada 6 horas o por otro macrólido.
• En un paciente drepanocítico con STA al cual se quiere proteger contra una infección por neumococo (resistente o no), utilizar teicoplanina a razón de 5mg/kg/
dosis las primeras 3 dosis y después 5mg/kg/dosis cada 24h.
• Considerar seriamente añadir vancomicina 10-15mg/kg, cada 8 horas, por vía endovenosa, si la enfermedad es severa o existe derrame pleural.
• Furosemida a razón de 0,5-1mg/kg vía endovenosa, si hay sobrecarga hídrica.
• Considerar la posibilidad de usar broncodilatadores, especialmente si el paciente
tiene antecedentes de enfermedad respiratoria reactiva o si al examen físico presenta sibilancias9.
• Estimar la necesidad del uso de ventilación a presión si el paciente hace poco
esfuerzo para respirar o presenta ventilación reducida.
• Valorar la necesidad de transfusión. Ver guía de transfusión.
·· Transfusión simple para enfermedad moderada, sobre todo si el descenso de
los valores de Hb son >1g/dL en relación a los valores basales del paciente. No
transfundir para lograr valores de Hb >10g/dL y de Hto >30.
·· Exanguino transfusión parcial o eritrocitaferesis para lograr valores de Hb
>10g/dL, Hto >30 y Hb S o Hb S+ C (en caso de ED-SC) a <30% , para la enfermedad severa y rápidamente progresiva.
• Solicitar ingreso a la unidad de cuidados intensivos en caso de enfermedad severa
que progrese rápidamente.
• Remover catéter femoral o central una vez realizada la eritrocitaferesis para evitar trombosis.
No existen evidencias que avalen la eficacia de un antibiótico con respecto a otro10,
la mayoría de las guías recomiendan el uso de una cefalosporina con un macrólido11.
Criterios para el alta
• Mejoría de los síntomas pulmonares y evidencias documentadas de que el paciente respira espontáneamente sin dificultad.
• Paciente afebril por >24 horas, cultivos negativos durante >24-48 horas (si es aplicable).
• Hemoglobina/hematocrito estables.
• El paciente está en condiciones de ingerir líquidos y cumplir tratamiento vía oral
• Alivio considerable del dolor y capacidad de manejarlo con medicamentos orales, en
el hogar.
• Coordinación adecuada con el servicio de Hematología, tomando en cuenta la necesidad de transfusión crónica y tratamiento con hidroxiurea.
• Coordinación adecuada con el propósito de realizar evaluación de función respiratoria.
Prevención
• Hidroxiurea, puede disminuir en 50% la frecuencia del STA. Ver guía de tratamiento con hidroxiurea.
106
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
• El régimen de transfusión crónica puede prevenir la repetición de otro evento. Ver
guía de transfusión.
Asma
Recientemente han aumentado las evidencias en relación a que el asma predispone a
ciertas complicaciones de la enfermedad drepanocítica incluyendo crisis de dolor, sindrome torácico agudo12, hipertensión pulmonar, enfermedad vascular cerebral aguda5
y muerte13. Cerca de las dos terceras partes de los pacientes drepanocíticos tienen
enfermedad obstructiva pulmonar ya sea por la misma enfermedad drepanocítica o
porque tienen asma asociada2,14. En la infancia el asma se clasifica en fenotipos: el 70%
de los niños menores de 2 años que tiene sibilantes deja de hacerlo alrededor de los 10
años y la mayoría (40%) antes de los 4 años (sibilantes transitorios tempranos); el 30%
restante son casi siempre pacientes con asma desencadenada por virus y no están
ligadas a un aumento de IgE, solo el 30% del asma en la infancia es de origen alérgico
y será el que se mantendrá durante toda la vida.
Debido a que el asma y la enfermedad drepanocítica, son entidades diferentes pero
que pueden coexistir, es recomendable descartar el diagnóstico de asma en pacientes
con episodios múltiples de dolor o sindrome torácico agudo15. Es necesario precisar
diagnóstico diferencial entre los sibilantes de asma que pudieran responder a esteroides orales o inhalados, de sibilantes relacionados con la enfermedad drepanocítica,
neumonía o anormalidades de la función pulmonar preexistentes con la finalidad de
instaurar un tratamiento adecuado.
Diagnóstico (niños y adultos)15,16
• La evaluación neumonológica de un niño drepanocítico sin síntomas pulmonares
debe iniciarse a los 2 años de edad.
• Si hay historia de asma, referir a neumonólogo de inmediato.
• Función pulmonar por estudios de:
·· Espirometría (pre y post broncodilatadores).
·· Volúmenes pulmonares por pletismografía.
·· Resistencia de vías aéreas (Rint) que no amerita colaboración y se puede realizar en niños muy pequeños.
·· Oscilometría de impulso (IOS) que se puede practicar en niños pre escolares
que colaboren.
Edad de inicio
• Niños.
·· Comenzar a los 6 años.
·· Repetir:
·· Cada 5 años en aquellos sin manifestaciones de asma o debidas a enfermedad drepanocítica.
107
.04
·· Cada 2-3 años en niños con asma o manifestaciones debidas a enfermedad
drepanocítica.
• Adultos.
·· Iniciar cuando consulte por primera vez.
·· Repetir cada 2-3 años si la primera es anormal.
·· Si hay restricción u obstrucción, referir a neumonólogo.
Tratamiento
• Los pacientes con enfermedad drepanocítica y asma, deben ser tratados igual que
los pacientes sin enfermedad drepanocítica.
• Metilprednisolona (IV) 1-2mg/kg/día cada 12 horas o hidrocortisona (EV)
10-20mg/kg/dia cada 6 a 8 horas.
• En los últimos años han aparecido alternativas para menores de 5 años como son
los antileucotrienos (VO) que se pueden utilizar como monoterapia en casos leves
y como ahorradores de esteroides en terapia combinada en asma moderada a
severa14.
• Consulta con neumonólogo
·· Asma leve: por lo menos anualmente.
·· Asma moderada-severa por lo menos cada 6 meses.
Referencias
1. Minter KR, Gladwin MT. Pulmonary complications of sickle cell anemia. A need of increased recognition, treatment and research. Am J Resp Crit Care Med 2001; 164: 2016-2019.
2. Vij R, Machado RF. Pulmonary complications of hemoglobinopathies. Chest 2010; 138:973-83.
3. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles NA, Williams R, Lennette ET, Dean D et al. et al. National Acute Chest
Syndrome Study Group. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl
J Med 2000;342:1855-65.
4. Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B . Acute chest syndrome in
sickle cell disease: clinical presentation and course. Blood 1997; 89:1787-92.
5. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
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6. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Practice Guidelines Workgroup sponsored by
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive
care, and protocols for management of acute and chronic complications.2001; 20-28.
7. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Acute Chest syndrome and other
pulmonary complications. Chap 16 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 103-109.
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care consortium. Acute chest syndrome in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis,
guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and chro-
108
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
nic complications. 2001. Disponible en . Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-acute-chest-syndrome
9. Knight-Madden JM, Hambleton IR. Inhaled bronchodilators for acute chest syndrome in people with
sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD003733. DOI:
10.1002/14651858.CD003733.pub2
10. Martí-Carvajal AJ, Conterno LO, Knight-Madden JM. Antibiotics for treating acute chest syndrome
in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.:
CD006110. DOI: 10.1002/14651858.CD006110.pub3.
11. Miller S. How I treat acute chest syndrome in children with sickle cell disease. Blood 2011.;117:52975305.
12. Boyd JH, Macklin EA, Strunk RC, DeBaun MR. Asthma is associated with acute chest syndrome and
pain in children with sickle cell anemia. Blood 2006; 108:2923-2927.
13. Boyd JH, Macklin EA, Strunk RC, DeBaun MR. Asthma is associated with increased mortality in individuals with sickle cell anemia. Haematologica 2007; 92:1115-1118.
14. Knigth-Madden JM, Forrester TS, Lewis NA, Greenough A. Asthma in children with sickle cell disease
and its association with acute chest syndrome. Thorax 2005; 60:206-10.
15. Field JJ, DeBaun MR. Asthma and sickle cell disease: two distinct diseases or part of the same process? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009; 45-53.
16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2012.
Available from: http://www.ginasthma.org/.
4.8. Secuestro esplénico
Maritza Suárez / Médico hematólogo.
Definición.
El Estudio Cooperativo de Enfermedad Drepanocítica lo define como un evento agudo,
asociado con disminución de la hemoglobina o del hematocrito en, lo menos, 20% por
debajo de los valores basales del paciente con aumento del tamaño del bazo palpable
de, al menos, 2 cm por encima del tamaño basal1. A menudo se acompaña de trombocitopenia moderada, reticulocitosis mayor o igual al valor basal. Si hay reticulocitopenia
debe pensarse en crisis aplásica asociada. El secuestro esplénico es una situación de
urgencia ya que pone en riesgo la vida del paciente2.
Edad de aparición: La mayoría sucede entre los 3 meses y 5 años, pero se han descrito
casos tan temprano como a las 5 semanas de vida y en adultos2.
El secuestro esplénico ocasiona un incremento de la anemia en pacientes con enfermedad drepanocítica lo cual es causa significativa de morbilidad y mortalidad. Esta
complicación se observa en niños con ED-SS, ED-SC y ED S-β talasemia. La tasa de
recurrencia es de 50% en aquellos que sobreviven el primer episodio 3.
109
.04
Síntomas
•
•
•
•
Palidez.
Letargia.
Hipotensión.
Aumento del tamaño del bazo.
Enfermedad actual y antecedentes
• Aparición y duración de síntomas abdominales como dolor y aumento del tamaño
del bazo.
• Signos asociados como palidez, fiebre o letargo.
• Transfusiones recientes.
• Tamaño previo del bazo.
• Valores hematológicos basales incluyendo reticulocitos y plaquetas.
• Episodios previos de secuestro.
Examen físico inicial
•
•
•
•
•
•
Signos vitales y saturación de oxígeno.
Grado de palidez.
Estado cardiopulmonar.
Estado neurológico.
Documentar palpación abdominal, tamaño del hígado y del bazo.
Determinar si hay o no shock hipovolémico.
Estudios iniciales
•
•
•
•
Hematología completa y reticulocitos.
Rx de tórax, si hay fiebre y signos o síntomas de enfermedad respiratoria.
Si la temperatura es >38°. Ver guía de infección y sepsis.
Ecosonograma abdominal.
Conducta. Medidas generales
• El paciente ser atendido y tratado con urgencia debido al potencial riesgo de
muerte (Figura 4.10).
• Hospitalizar.
• Establecer acceso venoso.
• Indicar tipeaje y transfusión con concentrado globular.
• Considerar el ingreso a unidad de cuidados intensivos, si existe compromiso cardiovascular.
• Control de signos vitales cada 2 horas hasta que el paciente se estabilice, luego
cada 4 horas.
• Monitoreo cardiopulmonar.
• Balance hídrico.
• Oximetría de pulso continua.
110
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
• De ser necesario, repetir la transfusión para mantener la estabilidad hemodinámica.
• Al recuperarse el tamaño del bazo, es posible que haya autotransfusión, ocasionando valores de Hb mayores que lo esperado. El objetivo es que la Hb no supere
8g/dL.
• En casos severos con insuficiencia cardíaca, se sugiere practicar exanguino
transfusión.
• Administrar oxígeno 100% en pacientes con Hb extremadamente baja e inestabilidad cardiaca hasta que los valores de Hb asciendan y el paciente se estabilice.
• En caso de dolor moderado a severo (ver guía del dolor), administrar acetaminofén a razón de 15mg/kg/VO, cada 4 horas (Dosis máxima diaria 75mg/Kg) y/o
ibuprofeno, 10mg/kg/VO, cada 6-8 horas. No dar ibuprofeno en caso de gastritis,
úlcera, coagulopatía, o enfermedad renal.
• En pacientes adultos en quienes el secuestro esplénico generalmente es de intensidad moderada, la conducta puede ser de observación.
• No existen evidencias suficientes que indiquen que la esplenectomía aumenta la
sobrevida y disminuye la morbilidad en pacientes que han sufrido secuestro esplénico 4. Sin embargo en caso de planificar esplenectomía electiva es necesaria
la vacunación antineumococo, antimeningococo.
• Los niños que hacen un secuestro esplénico tienen más probabilidades de repetir
el evento, lo que hace necesario planificar la esplenectomía electiva2.
• Reeducar a los padres y otros cuidadores acerca de medir el bazo y la necesidad
de buscar atención médica inmediata si observa aumento brusco o rápido del tamaño del mismo, palidez y dolor abdominal.
111
.04
Figura 4.10. Conducta ante la sospecha de problema esplénico.
Dolor en cuadrante superior izquierdo,
o torácico inferior, esplenomegalia, palidez de:
labios, lecho ungueal, piel, lengua aumento
del abdomen y/o malestar abdominal
Hematología
reticulocitos
Esplenomegalia súbita
(Guía de secuestro agudo)
Esplenomegalia
inicio desconocido
Pocos o mínimos
cambios de
hemoglobina basal
Esplenomegalia importante con o sin síntomas
palidez súbita, dolor
abdominal,
deblidiad, shock
Crónica, grande o recurrente
Vigilancia estricta, tipeaje,
pruebas cruzadas, control
seriado de hemoglobina
y reticulocitos
Hospitalización vigilancia
estricta transfundir.
(Guía de transfusión)
Seguimiento hematología
reticulocitos plaquetas
Desaparición de síntomas.
Control. Alta
Evaluación cuidadosa
Régimen de
transfusión crónica.
Esplenectomía.
Educación
padres y pacientes
112
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Referencias
1. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/.
2. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Practice Guidelines Workgroup sponsored by
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Evaluation and Management of Acute
Splenic Sequestration, In Children with Sickle Cell Disease, in Sickle Cell Disease in Children and Adolescents: Diagnosis, Guidelines for Comprehensive Care, and Protocols for Management Of Acute And
Chronic Complications.2001; 66 – 67.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Splenic Sequestration. Chap 18
in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 119 – 122.
4. Owusu-Ofori S, Hirst C. Splenectomy versus conservative management for acute sequestration crises
in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.:
CD003425. DOI: 10.1002/14651858.CD003425.
4.9. Priapismo
Nirka Lourdes Marcano Arévalo / Médico urólogo.
Dalia Velásquez de Lara / Médico hematólogo.
El priapismo, definido como una erección sostenida, no relacionada a estimulación
sexual, dolorosa y no deseada, es una complicación bien reconocida de la drepanocitosis1,2. La edad promedio a la cual ocurre es a los 12 años, y para la segunda década
el 89% de los hombres con drepanocitosis han experimentado uno o más episodios de
priapismo1. En la literatura no existen estudios controlados de esta complicación de la
enfermedad drepanocítica y la mayoría de los reportes son observacionales 3.
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico no está muy claro, parece ser debido a una combinación
de hipoxia y alteración del flujo venoso del pene. La disminución del flujo venoso a través del pene durante la erección normal aumenta la extracción de oxígeno, como resultado de la hipoxia hay falciformación con la consecuente congestión de los cuerpos
cavernosos, incremento de la viscosidad, disminución de la salida de sangre venosa y
mayor hipoxia. La sangre extraída de los cuerpos cavernosos durante un priapismo, es
oscura y con bajos niveles de glucosa y PO2.3
Factores precipitantes y factores de riesgo
El 75% de los priapismos suceden entre la media noche y la 6 de la mañana. La acidosis
resultante de la deshidratación y la hipoventilación durante el sueño, pueden ser factores precipitantes. Otros factores desencadenantes descritos son: el acto sexual5, la
113
.04
masturbación6, la ingestión de alcohol7, infección de la próstata o de la vejiga, trauma
reciente, medicamentos con efectos adversos autonómicos 8; sin embargo, la mayoría
de los casos no tiene etiología precisa.
Entre los factores de riesgo están la leucocitosis, niveles bajos de hemoglobina fetal y
hemólisis severa. Estudios recientes han ligado a la hemólisis severa con úlcera en las
piernas, priapismo e hipertensión pulmonar 9.
Aspectos psicosociales
Precozmente desde la niñez, los pacientes del sexo masculino deben conocer que el
priapismo es un aspecto de la drepanocitosis y que no es un evento que cause verguenza. Los niños y hombres jóvenes, al igual que sus familiares, necesitan saber que
han de estar preparados para buscar atención médica tan pronto como comience un
episodio de priapismo ya que si no es tratado puede ocasionar impotencia en el futuro.
Los hombres necesitan saber que una vejiga llena puede disparar el priapismo, lo cual
obliga a orinar regularmente. Además evitar actividad sexual prolongada, por ser un
factor desencadenante. Si tienen más de un episodio, se pueden prescribir medicamentos que prevengan las recurrencias.
Clasificación
El priapismo ha sido clasificado de diversas formas 3:
• Desde el punto de vista fisiopatológico.
·· Isquémico (bajo flujo): Trastorno del flujo venoso y/o estasis.
·· Recurrente: Erecciones dolorosas recurrentes con períodos intermitentes de
detumescencia.
·· No isquémico (de “alto flujo”) es un trastorno de afluencia de la circulación
arterial.
En la enfermedad drepanocítica el tipo de priapismo que ocurre corresponde al priapismo de “bajo flujo” o priapismo isquémico.
• Por su duración:
·· <4 horas de duración.
·· Aislados e infrecuentes.
·· No requiere intervención médica.
·· >4 horas
·· Tan prolongado como 12 horas.
·· Riesgo de impotencia si no se atiende inmediatamente10.
·· A menudo requiere hospitalización y tratamiento:
··Médico.
··Quirúrgico.
• Intermitente
·· Pronóstico bueno.
114
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
·· Doloroso.
·· De corta duración.
·· Repetitivo
·· Detumescencia a las pocas horas del primer episodio.
·· Rara vez requiere de intervención médica.
• Desde el punto de vista anatómico
·· Bicorporal
·· Es frecuente en niños.
·· Involucra ambos cuerpos cavernosos.
·· Patrón intermitente.
·· Tricorporal
·· Es común en hombres de más edad.
·· Involucra ambos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso
·· Se asocia con ictus cerebral, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia
renal crónica, úlceras en piernas11.
Tratamiento
• Objetivos
·· Tratar el dolor
·· Evitar la impotencia
Priapismo <de 2-4 horas de duración (puede ser inicio de priapismo prolongado)
• <2 horas 3
·· Generalmente se trata en el hogar.
·· Control del dolor con analgésicos de uso habitual en el hogar.
·· Hidratación vía oral.
·· Estimular micción.
·· Ejercicio moderado.
·· Baño tibio.
·· No usar hielo, bolsas de hielo o enemas de agua fría.
·· Benzodiacepinas.
• >2 horas: El paciente debe acudir a la Emergencia donde se seguirá el protocolo
Interconsulta urgente con urólogo con experiencia en el tratamiento de enfermedad drepanocítica.
Conducta inicial
• Pasar de inmediato, al paciente a la sala de examen o consultorio.
• Realizar historia con énfasis en:
·· Inicio y duración de la erección.
·· Intensidad del dolor.
·· Factores desencadenantes.
115
.04
·· Trauma.
·· Infección.
·· Uso de drogas
··Alcohol
··Cocaína.
·· Medicamentos
·· Psicotrópicos.
·· Sildenafil.
·· Testosterona.
·· Síntomas asociados
·· Fiebre.
·· Disuria.
·· Deshidratación.
·· Dolor en otro sitio.
·· Historia de episodios anteriores
·· Tratamiento y efectividad del mismo.
·· Apnea del sueño.
·· Practicar examen físico que incluya
·· Signos vitales.
·· Estado de hidratación.
·· Grado de palidez.
·· Estado cardiopulmonar.
·· Examen del pene y del periné.
·· Laboratorio, solicitar lo siguiente:
·· Hematología completa y reticulocitos.
·· Uroanálisis y urocultivo (si hay manifestaciones de infección).
·· Examen toxicológico (si hay indicación).
·· Hemocultivo (si hay fiebre. Ver guía de infección y sepsis).
·· Tipeaje y pruebas cruzadas si hay: Palidez extrema.
Signos o síntomas respiratorios, neurológicos y de secuestro esplénico.
• En caso de transfusión ordenar concentrado globular, leuco-reducido e inmunofenotípicamente compatible al menos para antígenos del Rh, Duffy y Kell. Ver
guía de transfusión.
• Hidratar por vía endovenosa a razón de 10cc/Kg a pasar en una hora de solución
0,30% Y luego continuar con mantenimiento.
• Analgesia: En caso de dolor severo, administrar morfina:
·· Adultos y niños <50kg: 0,1-0,15mg/Kg cada 2-4 horas, EV.
·· Adultos y niños >50kg: 5-10mg cada 2-4 horas, EV.
Siguiendo el esquema si hay dolor severo: 1/3-1/2 de la dosis total de morfina en infusión continua y 1/2-2/3 en forma de bolo. En ocasiones se puede requerir la dosis
116
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
total de morfina en forma de infusión, más bolos de 0,1mg/kg/hora, pero siempre con
cautela. Ver guía del dolor.
• Oximetría de pulso continua.
• Oxígeno por cánula o máscara facial para mantener la saturación de O2 en >92%.
• Si no hay desentumecimiento en la primera hora de iniciado el tratamiento, se requiere practicar aspiración e irrigación. Este procedimiento debe ser practicado
tan pronto como sea posible por un urólogo:
·· Generalmente no requiere sedación.
·· Limpiar el pene con betadine.
·· Aplicar 0,5mL de lidocaína al 1%, en la parte lateral del pene; primero infiltrar
la piel y luego albugínea del pene.
·· Insertar una aguja 19G en el cuerpo cavernoso del pene y por medio de una
jeringa de 10mL con llave de tres vías, extraer tanta sangre como sea posible.
En caso de niños se utiliza una aguja 23G.
·· Con otra jeringa de 10mL, inyectar intracavernosamente, 1-2mL de solución
diluida de fenilefrina, preparada de la forma siguiente: añadir 1mL de fenilefrina (10mg/mL) a 99mL de solución salina normal para una concentración final
de 100µg/mL.
·· Se repite la inyección a intervalos de 2 minutos hasta lograr la detumescencia,
sin sobrepasar un total de 10mL de solución inyectada.
·· En caso de no haber fenilefrina, utilizar una solución de epinefrina al
1:1.000.000 (es decir, 1mL de 1:1000 epinefrina diluida en 1 litro de solución
salina normal).
·· Si la detumescencia no se logra con la fenilefrina o epinefrina, irrigar el cuerpo
cavernoso con solución salina normal con o sin heparina utilizando la tercera vía.
·· Una vez terminado el procedimiento, extraer la aguja y ejercer presión firme
durante 5 minutos (por reloj), para evitar la formación de hematoma.
·· Si el pene permanece desentumecido durante >1 hora, puede darse el alta y
control posterior con el hematólogo y urólogo.
·· Si el priapismo recurre, repetir aspiración e irrigación 3-4 veces si es necesario.
·· Si el procedimiento falla, hospitalizar al paciente para manejo intrahospitalario.
Los agentes simpaticomiméticos incluyen epinefrina, norepinefrina y fenilefrina. Aunque estos fármacos portan el riesgo de efectos sistémicos tales como hipertensión,
taquicardia, palpitaciones y arritmias cardiacas, la fenilefrina es el agente preferido
para uso en el tratamiento de priapismo dada su selectividad por los receptores alfa
adrenérgicos y sus limitados efectos cardiovasculares.
Independientemente de cuál sea el agente empleado, se recomienda el monitoreo no
invasivo de los pacientes durante y después de su administración. Si hay priapismo con
más de 4 horas de duración, realizar conducta inicial. En la figura 4.11 se resumen los
procedimientos a cumplir según el caso en particular.
117
.04
Figura 4.11. Conducta ante un paciente drepanocítico con priapismo.
Menos de 2 horas de duración:
Manejo en el hogar: hidratación oral,
analgésicos, vaciar la vejiga,
baño tibio, ejercicio
Recurrencia
M
C
Resolución
Considerar
tratamiento y medicación
Historia
y examen físico
Hidratacíon vigorosa, analgésicos
vía EV, (ver guía de dolor)
consulta con urólogo y hematólogo
Si despues de 1 hora
de no resolucíon, hospitalizar
Aspiración e irrigación de cuerpos
cavernosos exanguino transfusión
parcial o eritrocitaferosos
Si después de dos horas
hay desentumecimiento, dar el alta
Control con
urólogo y hematólogo
No respuesta
derivación esponjoso-cavernoso
Resolución
Control con urólogo y hematólogo
118
Impotencia parcial.
Prótesis a los 8-10 meses.
Control con urólogo y hematólogo.
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Priapismo
Más de 2 horas y menos de 4 horas
de duración.
Consulta a emergencia del hospital
Consulta urgente con:
hematólogo y urólogo
Más de 4 horas de duración
Hidratación vigorosa,
analgésicos vía EV
(ver guía de dolor)
consulta con urólogo
y hematólogo
Aspiración e irrigación
de cuerpos cavernosos
Si a las 12 horas no hay mejoría
practicar exanguino transfusión
parcial o eritracitafaresis
Si a las 24 horas no hay respuesta,
practicar derivación
esponjoso-cavernoso.
119
.04
Cuidados generales
• Tomar una vía venosa e iniciar hidratación con soluciones hipotónicas, dextrosal
0,45 a razón de 10mL/Kg, a pasar en una hora, luego continuar con líquidos vía
oral y parenteral (Dextrosal 0,45% + 20mEq KCl, este último ajustado a los resultados de la química sanguínea). El total de líquidos utilizados no debe exceder a 1,5
veces el volumen de mantenimiento (incluyendo el volumen de infusión de drogas).
• Incentivar la espirometría. Hacer 10 respiraciones profunda cada 2 horas mientras esté despierto.
• Administrar O2 por cánula nasal o máscara facial necesaria para mantener la
oximetría de pulso >92% o en cifras basales del paciente, si es >92%. .
• Fomentar la deambulación.
Tratamiento
• Aplicar las medidas generales como en el priapismo ≥ dos horas de duración.
• Analgesia
·· Dolor severo
·· Morfina.
··Adultos y niños <50 kg: 0,1-0,15mg/kg cada 2-4 horas, EV. ó
0,05-0,1mg/kg/h en infusión continua.
··Adultos y niños >50kg: 5-10 mg cada 2-4 horas, EV.
·· Otros medicamentos alternativos, con la finalidad de disminuir la dosis
de morfina.
··Hidromorfona.
··Adultos y niños <50 kg: 0,015-0,020mg/kg cada 3-4 horas.
··Niños y adultos >50kg: 1,5mg cada 3-4 horas.
·· Dolor moderado
·· Acetaminofén + codeína: 1mg/kg, vía oral, cada 4 horas.
·· Ibuprofeno, 10mg/kg/vía oral, cada 6-8 horas. No indicarlo en caso de
gastritis, úlcera, coagulopatía, enfermedad renal, o estar en tratamiento con
ketorolac, ni por mas de 72 horas.
·· Evalúe el dolor al menos dos veces al día. Si hay mejoría del dolor, disminuya la
dosis, no aumente el tiempo entre dosis.
·· Exanguino transfusión parcial o eritrocitaferesis, con la finalidad de llevar la
Hb a 10g/dL y los niveles de Hb S a <30%.
·· Considerar la transfusión simple como alternativa a la exanguino transfusión
parcial, si la Hb es igual o inferior a 6g/dL (No transfundir en bolo para llevar la
Hb a 10g/dL y hematocrito a 30).
·· El médico, la enfermera, el paciente y los familiares deben estar alerta ante la
aparición de cefalea intensa o cualquier signo o síntoma neurológicos, ya en el
lapso de 1-10 días del inicio del priapismo, puede aparecer enfermedad vascular cerebral isquémica, el riesgo es mayor después de la transfusión.
·· La respuesta clínica a la exanguino transfusión es variable, y los efectos colate-
120
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
rales van desde cefalea o convulsiones hasta obnubilación requiriendo soporte
ventilatorio. La asociación de drepanocitosis, priapismo, exanguino transfusión
y eventos neurológicos recibe el nombre de síndrome de Aspen.
·· Si el priapismo no responde a las medidas generales, al drenaje e irrigación y
pasa de 24 horas, evaluar la posibilidad de una derivación esponjoso-cavernoso.
(Derivación de Winter). Con un tru-cut (aguja utilizada para biopsia), se crea una
derivación entre el glande y la porción distal del cuerpo cavernoso, que permite
que la sangre fluya desde el cuerpo cavernoso distendido al cuerpo esponjoso
indemne.
No existen evidencias suficientes relacionadas con los riesgos y beneficios de los diversos tratamientos del priapismo en paciente con enfermedad drepanocítica. Se requiere realizar estudios aleatorios y controlados para tener evidencias suficientes.
Complicaciones del priapismo
Sangrado por los orificios en el pene, como parte de los procedimientos de aspiración
y derivación.
• Infección.
• Necrosis de piel.
• Daño o estenosis de la uretra.
• Fístulas.
• Impotencia.
Criterios para el alta
• Resolución del priapismo (desentumecimiento y desaparición del edema).
Tarda 3-4 semanas.
• Ausencias de otras complicaciones.
Medidas preventivas
• Considerar:
·· Uso de seudoefedrina todas las noches. Concentración: 7,5mg/mL.
·· Niños menores de 10 años 30mg/día/VO.
·· Mayores de 10 años: 60mg/día/VO.
·· Régimen de transfusión crónica durante 6-12 meses, en caso de priapismo
recurrente (>1 en un mes o >4 en un año).
• Si la impotencia persiste por 12 meses o más, el paciente considerar la implantación de una prótesis peneana semirrígida.
Referencias
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121
.04
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2. Miller ST, Rao SP, Dunn EK, Glassberg KI. Priapism in children with sickle cell disease. J Urol 1995;
154:844-8477.
3. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
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4. Olujohungbe B, Adeyoju A, Yardumian A, Akinyanju O, Morris J , Westerdale N et al. A prospective diary
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5. Krauss L, Fitzpatrick T. The treatment of priapism by penile aspiration under controlled hypotension.
J Urol 1961; 85: 595–598.
6. Karayalcin G, Imran M, Rosner F. Priapism in sickle cell disease: report of five cases. Am J Med Sci
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7. Conrad ME, Perrine GM, Barton JC, Durant JR. Provoked priapism in sickle cell anemia. Am J Hematol
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8. Galloway SJ and Harwood-Muss AL. Sickle-cell anemia. A review. J Emer Med 1988;6:213–226.
9. Kato GJ, Gladwin MT and Steinberg MH. Deconstructing sickle cell disease: reappraisal of the role of
hemolysis in the development of clinical sub phenotypes. Blood Rev 2007;21:37–47.
10. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Priapism. Chap 20 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
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11. Chinegwundoh FI, Anie KA. Treatments for priapism in boys and men with sickle cell disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004198. DOI: 10.1002/14651858.CD004198.pub2.
4.10. Sindrome de embolización sistémica
Dalia Velásquez de Lara / Médico hematólogo.
El infarto óseo y necrosis es una de las complicaciones de la enfermedad drepanocítica. Cuando el infarto es masivo con necrosis de la médula ósea existe un alto riesgo de
embolismo graso hacia los vasos pulmonares.
Factores de riesgo1
• Genotipo β S/βC.
• Embarazo.
• Tratamiento con corticoesteroides.
Síntomas y signos2
• El embolismo se inicia lentamente y se completa en 24-48 horas.
• Generalmente precedido por una crisis dolorosa.
• Fiebre presente o ausente.
122
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
• Pulmones.
·· Disfunción respiratoria presente en el 75% de los casos:
·· Taquipnea.
·· Disnea.
·· Cianosis.
·· Hipoxemia (puede detectarse antes de la instalación de los síntomas).
• Cerebro.
·· Disfunción cerebral observada en 86% de los casos:
·· Confusión.
·· Rigidez.
·· Coma.
·· Edema cerebral contribuye al deterioro de las condiciones general.
• Piel.
·· Rash petequial, no detectable en conjuntivas, tórax, axilas y cuello; aparece
dentro de las 24-36 horas y desaparece dentro de la primera semana en el
20%-50% de los pacientes.
• Riñón.
·· Lipiduria.
·· Oliguria.
·· Anuria.
• Hígado.
·· Ictericia.
• Retina.
·· Exudados.
·· Edema.
·· Hemorragia.
·· Glóbulos de grasa intravasculares.
• Laboratorio.
·· Anemia progresiva.
·· Eritroblastemia.
·· Trombocitopenia.
·· Coagulación vascular diseminada (CID).
• Diagnóstico2
·· Se basa en los criterios de Gurd y Wilson (Tabla 4.5).
·· Se requiere la presencia de, al menos, 1 criterio mayor y 4 menores.
123
.04
Tabla 4.6. Criterios de Gurd y Wilson para el diagnóstico de embolismo graso2
Criterios Mayores
Criterios Menores
Rash petequial
Taquicardia
Insuficiencia respiratoria
Fiebre
Manifestaciones cerebrales
Cambios en retina
Ictericia
Signos renales
Trombocitopenia
Anemia
VSG elevada
Glóbulos de grasa
• Estudios2
·· Gases arteriales.
·· Hematología completa y reticulocitos.
·· VSG.
·· En el examen citológico de orina, sangre y esputo aparición de glóbulos de
grasa. Su ausencia no excluye el embolismo graso.
·· La Rx de tórax seriado revela de infiltrado difuso.
·· La TAC de tórax puede ser normal.
·· RNM de cerebro, normal en algunos casos, pero en pocos se observan imágenes hiperdensas no confluentes.
·· El lavado bronquial demuestra gotas de grasa en los macrófagos, estos también pueden estar presente en pacientes con sepsis y en hiperlipidemia.
• Tratamiento 3
·· Administrar oxígeno por cánula o máscara facial para mantener la saturación
de O2 en >92%.
·· Solicitar transfusión o exanguinotransfusión lo más pronto posible. Los pocos
pacientes con enfermedad drepanocítica que han sobrevivido a eventos de este
tipo han recibido transfusión. Ver guía de transfusión.
·· Mantener el volumen intravascular.
·· Indicar ventilación mecánica.
·· Ningún medicamento ha sido efectivo.
124
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Acute chest syndrome and other
pulmonary complications. Chap 16 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 103 –109.
2. Nissar Shaikh. Emergency management of fat embolism syndrome. Emerg Trauma Shock. 2009;2:2933.Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700578/
3. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Practice Guidelines Workgroup sponsored by
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive
care, and protocols for management of acute and chronic complications.2001; 20-28.
4.11. Dolor abdominal
Jaime Bracho / Médico hematólogo.
La crisis de dolor abdominal amerita inmediata asistencia. En la mayoría de las ocasiones es auto limitada y se resuelve espontáneamente, siendo un componente frecuente
de los episodios vasooclusivos, sin embargo es necesaria la evaluación para descartar
otras causas (hepáticas, biliares, intestinales, pancreáticas, vertebrales, urológicas,
ginecológicas o pulmonares), considerando como prioritarias las quirúrgicas1.
Sindrome de cuadrante superior derecho (SCSD)
Esta condición se define como el dolor abdominal que se localiza con predominio en
el hipocondrio derecho y se asocia a ictericia, náuseas y vómitos, febrícula y hepatomegalia dolorosa con elevación de las transaminasas e hiperbilirrubiemia. Puede ser
debido a complicaciones de la propia enfermedad por vaso-oclusión intra-hepática,
colelitiasis (cólico biliar o colecistitis), hepatitis viral (infecciosa o post-transfusional)
o hepatotoxicidad inducida por drogas. No obstante, la distinción entre ellas a veces es
difícil e inclusive pueden concurrir en un mismo paciente1 (Figura 4.12).
125
.04
Figura 4.12. Conducta a seguir frente a un paciente con enfermedad drepanocítica que presenta dolor en hipocondrio derecho.
Ecosonograma abdominal
Litiasis
Dolor en hipocondrio derecho,
náuseas, vómitos.
Solicitar laboratorio incluyendo
lipasa y amilasa.
Dolor agudo con fiebre
Dolor crónico
Colelitiasis con obstrucción
extrahepática
Dieta baja en grasas,
ecosonograma abdominal
Colecistitis, iniciar
tratamiento con antibióticos
e hidratación por VE
Ecosonograma anormal
Ecosonograma normal
Eco/Hida/colangiografía
retrógrada,dieta pobre en
grasas, antibióticos vía
endovenosa, manejo
conservador
Colecistectomía electiva
preferiblemente por
laparoscopia y cirujano con
experiencia en la técnica
126
SCAN con HIDA
Muestra cálculos
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Las complicaciones derivadas de la propia enfermedad presentan una base fisiopatológica común. Desde un punto de vista clínico predominan algunas de las manifestaciones que definen este síndrome en cada entidad:
• La crisis aguda hepática es un síndrome generalmente auto limitado
que cursa con2:
·· Dolor en el hipocondrio derecho
·· Elevación de los valores de ALT (generalmente menos de 300UI/L) que disminuye a los pocos días.
·· Hepatomegalia
• Secuestro hepático agudo: Es una complicación vasooclusiva, rara vez diagnosticada que pone en riesgo la vida cuando sucede en niños. Puede formar parte del
síndrome de falla multiorgánica3.
·· Manifestaciones clínicas:
·· Aumento rápido del tamaño del hígado en relación al tamaño basal.
·· Dolor en hipocondrio derecho.
·· Hígado de consistencia blando.
·· Laboratorio
·· Disminución de los valores de hemoglobina y hematocrito y aumento
de reticulocitos.
·· Bilirrubina puede ser tan alta como 24mg/dL, a predominio de la conjugada.
·· Fosfatasa alcalina normal o tan alta como 650UI/L.
·· Imágenes
·· Ecosonograma y TAC: hepatomegalia.
• Colestasis intrahepática: Constituye la forma más grave de estas com¬plicaciones. El hígado es afectado por cambios vasooclusivos o isquemia frecuente y daño
por reperfusión, sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones, disfunción del
endotelio vascular, estado de hipercoagulabilidad y destaca la ictericia por hiperbilirrubiemia acentuada. Se acompaña o no de insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, acidosis láctica y encefalopatía3. Se distinguen
dos categorías:
·· Benigna
·· Ictericia y prurito.
·· Aumento importante de bilirrubina incluso por encima de 50mg/dL, a expensas de la bilirrubina conjugada (directa).
·· Aumento discreto de:
··Fosfatasa alcalina.
··ALT y AST.
·· No hay alteración en la síntesis hepática.
·· Pruebas de coagulación (PT,PTT y Fibrinógeno) normales.
·· Histología hepática: Colestasis intrasinusal debido a drepanocitos e hiperplasia de células de Kupffer con fagocitosis de drepanocitos.
127
.04
·· Progresiva
·· Ausencia de cirrosis.
·· Bilirrubina extremadamente alta.
·· Fosfatasa alcalina muy elevada.
·· Elevación variable de ALT y AST.
·· Insuficiencia renal.
·· Trombocitopenia.
·· Pruebas de Coagulación alteradas: PT y PTT prolongados y fibrinógeno bajo.
·· Histología hepática: Colestasis intrasinusal debido a drepanocitos.
·· Hiperplasia de células de Kupffer con fagocitosis de drepanocitos.
• Conducta
·· Constituye una verdadera emergencia. Los pasos a seguir son los siguientes:
·· Hospitalización y evaluación del paciente para determinar causa e intensidad
del dolor.
·· Garantizar un acceso venoso.
·· Registro de signos vitales.
·· Exámenes complementarios iniciales a solicitar:
·· Hematología completa y reticulocitos.
·· Bilirrubina total, conjugada y no conjugada, ALT, AST
·· Amilasa, lipasa.
·· Creatinina.
·· Electrolitos séricos.
·· Gasometría arterial.
·· Cultivos de sangre y orina si hay fiebre.
·· Serología para hepatitis viral.
·· Rx simple de abdomen (de pie).
·· Ecosonograma abdominal.
·· Rx Tórax AP y lateral, en los casos con síntomas respiratorios asociados.
·· Evaluación por cirugía.
• Manejo terapéutico inicial
·· Hidratación EV.
·· Dieta absoluta.
·· Oxigenoterapia.
·· Analgesia sin dosis altas de opiáceos.
·· Antibióticos EV (si hay sospecha de infección).
El tratamiento definitivo dependerá del cuadro clínico. La rapidez de aparición de los
síntomas y de la corrección de la ALT orienta la terapia. Los síntomas que comienzan
bruscamente a menudo son típicos de un proceso autolimitado. Síntomas que inician
de manera insidiosa durante días o semanas pueden deberse a una condición más
severa como hepatitis viral o hepatitis autoinmune, infarto hepático, o disfunción de la
128
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
vesícula biliar; la elevación de la bilirrubina por encima de 30mg/dL representa insuficiencia hepática aguda o colestasis intrahepática.
Si la condición es típica de enfermedad drepanocítica e inflamación, la ALT disminuye
en pocos días. La elevación severa y persistente de la ALT puede relacionarse con
infarto hepático.
• Crisis hepática aguda.
·· Generalmente basta con terapia de soporte con hidratación y analgesia. Ver
sección de tratamiento del dolor.
• Secuestro hepático.
·· Tratar de revertir rápidamente el volumen sanguíneo y masa eritrocitaria e intentar revertir la falciformación mediante transfusión de concentrado globular,
expansores del plasma o exanguino transfusión. Ver sección de transfusión.
·· Oxigenación con inspiraciones incentivadas.
• Colestasis intrahepática.
·· Recomendaciones:
·· Benigna.
·· Observación, por lo general la colestasis se resuelve de manera espontánea
en 2-8 semanas.
·· Progresiva.
··Terapia transfusional precoz: mediante transfusión simple, exanguinotrans
fusión o eritrocitaferesis según sea el caso (Ver guía de transfusión).
··Plasmaferesis.
··Medidas de soporte como plasma fresco congelado, fibrinógeno en caso de coagulopatía.
··Hemodiálisis en caso de insuficiencia renal.
Referencias
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en Guía de manejo de las enfermedades falciformes. Grupo de eritropatología. Asociación Española de
Hematología y Hemoterapia.2000; 59-62.
2. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Gall Bladder and Liver. Chap
17 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 111-117.
129
.05
Tratamiento
de las complicaciones crónicas
5.1. Cardiovasculares
Complicaciones cardiovasculares de la drepanocitosis
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo / Médico cardiólogo.
Siendo los eritrocitos las células predominantes en la sangre, sus características biomecánicas determinan principalmente las propiedades reológicas y hemodinámicas
sanguíneas, tanto en condiciones normales como patológicas. En la enfermedad drepanocítica, los eritrocitos mecánicamente frágiles y deformados contribuyen al deterioro del flujo sanguíneo y de otros aspectos fisiopatológicos de la enfermedad. La
mayor causa subyacente de tales alteraciones es la polimerización de la hemoglobina
S y el comportamiento del eritrocito falciforme bajo condiciones de desoxigenación1.
La recurrencia periódica de crisis vasooclusivas dolorosas es la característica que
define a la enfermedad drepanocítica y entre las múltiples patologías asociadas a esta
enfermedad, se ha considerado a la interacción del eritrocito falciformado con el endotelio como un mecanismo potencial desencadenante de tales eventos2.
La oclusión vascular de los pequeños y grandes vasos puede conducir al daño crónico
de múltiples órganos incluyendo el cerebro, pulmones, hueso, riñón, hígado, bazo y
retina. Sin embargo, poco se conoce del impacto de la enfermedad drepanocítica sobre
la función cardíaca cuyas manifestaciones incluyen la disfunción ventricular derecha
e izquierda, sistólica y diastólica, incremento en el gasto cardíaco, cardiomegalia e
isquemia miocárdica. El daño cardíaco progresivo proveniente de la sobrecarga de
hierro ocurre en los pacientes que requieren rutinariamente transfusión de sangre2.
Los mecanismos fisiopatológicos radican fundamentalmente en la presencia de diversos cambios que se suceden a nivel celular con las siguientes características 3-6:
• Las modificaciones impuestas al eritrocito por la existencia de la HbS y su proceso de polimerización, la desoxigenación y consecuente polimerización de la HbS
trae como consecuencia profundas alteraciones en la estructura y función de la
membrana 2 y la deformación del hematíe que adopta diferentes formas según la
velocidad en que la desoxigenación se produce.
• Reacciones de adhesión. Desde hace muchos años se conoce que los glóbulos
rojos SS se adhieren al endotelio in vitro, y que esta acción se correlaciona con la
severidad de la enfermedad. Las interacciones adhesivas son complejas e involucran a una gran cantidad de ligandos, receptores e interacciones no específicas
que varían dependiendo de la edad y densidad de la célula, las alteraciones del
endotelio, factores en el plasma y la velocidad del flujo circulatorio. La adhesión
ocurre entre los hematíes y las células endoteliales, entre los hematíes y la matriz
130
subendotelial que se expone por lesión de las células endoteliales o por retracción
inducida por trombina, y en determinadas condiciones, los hematíes entre sí.
• Alteraciones en la coagulación, incluyendo la activación de las plaquetas. Aunque
los estudios de las anormalidades de la coagulación no son concluyentes, es muy
posible que, sobre todo durante las crisis vasculares, los factores procoagulantes, anticoagulantes y las plaquetas desempeñen un papel en la oclusión vascular. Esto es particularmente importante en las interacciones que tienen lugar
en la superficie del endotelio, donde el factor Von Willebrand, las plaquetas y la
trombospondina aumentan la adhesividad. La oclusión vascular es favorecida por
la generación de trombina in vivo. El endotelio activado y la fosfatidilserina en la
superficie de los hematíes condicionan un estado trombofílico.
• Disfunción endotelial. El endotelio participa activamente en el proceso de la oclusión vascular, presenta alteraciones histológicas en casi todos los órganos y en
los sitios en que existe hiperplasia de la íntima se observa la formación de trombos. Además, el endotelio se encuentra bajo la influencia de un conjunto de estímulos que lo conducen a un estado de activación crónica, con un número alto de
células endoteliales que expresan las moléculas de adhesión VCAM-1, ICAM-1, E
selectina y P selectina.
• Anemia hemolítica. Se debe a profundas alteraciones de la membrana del glóbulo rojo y es fundamentalmente extravascular por eritrofagocitosis, pero también intravascular. Durante mucho tiempo se consideró que la anemia hemolítica
desempeñaba un papel secundario en el cuadro clínico de la drepanocitosis en
relación con los fenómenos vasooclusivos. Normalmente el óxido nítrico se une
con la guanilato ciclasa soluble que transforma la guanosina-trifosfato en guanosina monofosfato cíclica. Estas enzimas, que participan en el metabolismo de
los nucleótidos, producen relajación del músculo liso y vasodilatación. Cuando
la Hb plasmática liberada por la hemólisis intravascular consume óxido nítrico,
el balance normal entre vasoconstricción y vasodilatación es desviado hacia la
vasoconstricción.
Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
La HAP es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes adultos con enfermedad drepanocítica. Sin embargo existen numerosas lagunas en el conocimiento de las variables de predicción, modalidades seguras para su
pesquisa, fisiopatología y tratamiento.
La HAP es definida cuando la presión arterial media (PAM) en la arteria pulmonar,
medida por cateterismo derecho, es ≥25mm Hg, pero la naturaleza invasiva de este
procedimiento lo hace prohibitivo para ser utilizado como herramienta de pesquisa.
Por otro lado, no existe una técnica no invasiva para la cuantificación fiel de la PAM.
La velocidad del jet de regurgitación tricuspídea, determinada por ecocardiografía Doppler con histología virtual, es utilizada para estimar la presión arterial sistólica/pico
131
.05
en arteria pulmonar con una baja sensibilidad (33%) pero con una alta especificidad
(100%) para identificar pacientes con HAP y valor predictivo negativo de 84,7%7. No
obstante, una velocidad elevada del jet está vinculada con mal pronóstico, sugiriendo
que la patología endotelial/cardíaca asociada conduce a un incremento en la PAM y
anuncia una peor evolución.
El pronóstico de la HAP en la enfermedad drepanocítica es serio por las siguientes
razones 8,9:
• Representa un riesgo de mortalidad del 40 al 50% en un lapso de dos a tres años.
• No todos los pacientes con enfermedad drepanocítica desarrollan HAP y los biomarcadores que los identifican no están bien definidos, por lo que se pierde un
tiempo precioso en una posible intervención terapéutica temprana.
En razón de la anterior, se requiere de métodos diagnósticos no invasivos y biomarcadores confiables para la detección precoz de la HAP en los pacientes susceptibles. De
allí que algunos autores recomiendan el tamizaje de rutina en niños con asma y enfermedad drepanocítica por medio de la ecocardiografía para medir la velocidad del jet
de regurgitación tricuspídea6. En este aspecto, la reciente introducción del ultrasonido
intravascular de la arteria pulmonar es una contribución importante ya que permite el
análisis de las propiedades elásticas y rigidez arterial10.
Fisiopatología de la HAP. Es de origen multifactorial e incluye hemólisis, deterioro en la
biodisponibilidad de óxido nítrico, hipoxemia crónica e incremento de la endotelina-1,
un potente vasoconstrictor pulmonar11. Las alteraciones hemodinámicas comprenden
la elevación de la PAM, hipertensión venosa pulmonar y aumento de la presión condicionada por el estado hiperquinético asociado con hipertrofia y disfunción diastólica
del ventrículo derecho y/o izquierdo12-15.
Tratamiento. Las opciones terapéuticas de la HAP en los pacientes con enfermedad
drepanocítica son extremadamente limitadas. Se han utilizado diversos agentes entre los cuales se cuentan los análogos de la prostacilcina (treprostinil), bloqueadores
del receptor de endotelina-1 (bosentan, ambrisentan, macitentan), inhibidores de la
fosfodiesterasa, bloqueadores de los canales de calcio, agentes inotrópicos y anticoagulantes, sin que los resultados hayan mostrado un marcado efecto sobre la supervivencia16. Entre los nuevos fármacos promisorios se encuentran los inhibidores de la
rho-quinasa y los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (receptor intracelular
del óxido nítrico) que han demostrado efectos beneficiosos en estudios experimentales
y clínicos, pero no son selectivos en sus acciones sobre el lecho vascular pulmonar17.
Referencias
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Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
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17.- Nossaman B, Pankey E, Kadowitz P. Stimulators and activators of soluble guanylate cyclase: review
and potential therapeutic indications. Crit Care Res Pract 2012;2012:290805.
133
.05
5.2. Hepatobiliares
María Rubio / Médico hematólogo.
En la enfermedad drepanocítica, las causas de afectación de las vías biliares son múltiples1:
• Inherentes a la enfermedad.
·· Isquemia.
·· Hiperbilirrubinemia.
·· Barro biliar
·· Cálculos de bilirrubina
• Secundarias al tratamiento
·· Transfusionales: Hepatitis viral, sobrecarga de hierro y medicamentos
Hiperbilirrubinemia.
La hemólisis crónica cursa con niveles de bilirrubina total que no exceden a los
6mg/dL, a expensas de bilirrubina no conjugada o indirecta (BI) hasta en un
90%. Hay correlación directa entre los niveles de bilirrubina no conjugada y
los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) y en cierto grado con los de aspartato amino transferasa (AST). El aumento de los valores de alanino aminotransferasa (ALT) y de fosfatasa alcalina (FA) son indicativos de daño hepático, sobre todo si aparecen en el curso de una complicación aguda2 (Figura 5.1).
Existen publicaciones donde se describe un aumento marcado de bilirrubina no conjugada, asociada con defecto genético de la UDP-glucoronil transferasa (sindrome de
Gilbert)2.
Barro biliar
Es un material viscoso detectable por imágenes no acústicas, compuesto de bilirrubinato de calcio, cristales de colesterol, bilis viscosa, moco y proteínas. Según la historia
natural de la enfermedad en el lapso de 2, 1 años, el 65% de los pacientes hacen cálculos en la vesícula. El ceftriaxone favorece la formación de barro biliar. Por lo general
carece de importancia clínica2.
• Recomendaciones
·· Ultrasonido cada 12-24 meses.
·· Colecistectomía si ocurre colestasis.
Colelitiasis
Puede aparecer tan temprano como los 2-4 años de edad (12% en algunos estudios).
La prevalencia se incrementa con la edad, hasta en 30 % a 50% a la edad de 20 años.
Es más frecuente en ED-SS y en enfermedad- Sβ 0 talasemia y mucho menos en enfermedad-SC y enfermedad-S β+ talasemia. La coexistencia de α talasemia parece
disminuir su frecuencia debido a que la hemólisis es menor. La dieta y factores genéticos parecen influir en su aparición. Las cefalosporinas de tercera generación pueden
cristalizar en la vesícula biliar y favorecer la aparición de litiasis2.
134
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Figura 5.1. Conducta ante un paciente con enfermedad drepanocítica e hiperbilirrubinemia por encima de valores basales.
Hiperbilirrubinemia
A expensas de directa
Llenura postprandial
nauseas vómitos
Enzimas hepáticas anormales
Ultrasonido abdominal
consulta con
gastroenterólogo
Hematocrito estable
Observacion
Consulta con hematólogo
Dolor agudo
fiebre, nauseas, vómitos
Asintomático.
Continuar control
rutinario
Hospitalizar, hidratar
tratar el dolor, dar antibióticos
Posible hepatitis cirrosis
o hemocromatosis
Ecosonograma STAT considerar
TAC⁄ HIDA⁄ colangio-retrógada
Consulta con hematólogo
gastroenterólogo, STAT
Colecistectomía eletiva en 4-6
semanas, preferible laparoscopia
135
.05
El paciente puede permanecer asintomático durante muchos años y luego presentar
síntomas agudos o crónicos (Figura 4.12).
• Tratamiento2
·· Síntomas agudos. Ver guías de dolor y dolor en cuadrante superior derecho.
·· Colecistectomía.
·· Pacientes sintomáticos pero sin colecistitis.
··Colecistectomía electiva, mediante laparoscopia, previa preparación ade
cuada. La colecistectomía aporta los siguientes beneficios:
··Reduce el riesgo de complicaciones por colelitiasis.
··Elimina la enfermedad vesicular como diagnóstico etiológico de dolor en
cuadrante superior derecho.
·· El procedimiento debe ser realizado por un cirujano con amplia experiencia
en la técnica.
·· Se recomienda practicar colangiopancreatografía retrógrada previo a la
colecistectomía por laparoscopia ya que la colangiografía intraoperatoria da
un 25% de falsos positivos.
• Ver guía de anestesia y cirugía.
Hemosiderosis. Ver guía de tratamiento de sobrecarga de hierro
Hepatitis viral.
Hay un aumento de la prevalencia de las hepatitis virales en comparación con la población general, relacionado con las transfusiones múltiples.
• Hepatitis B2.
·· Relacionada con la endemicidad del virus y con transfusiones:
·· Se sugiere inmunización temprana.
·· Su cronicidad es inversamente proporcional a la edad.
• Indicaciones de tratamiento.
·· HBsAg positivo por más de 6 meses.
·· ADN VHB positivo.
·· Elevación persistente de ALT o biopsia con evidencias de hepatitis crónica.
• El manejo de la hepatitis crónica y de la cirrosis es competencia del hepatólogo.
• Hepatitis C2
·· Relacionada con transfusiones.
·· Al igual que en la población general, el 65% desarrolla hepatitis crónica.
·· Es subclínica: Solo 25% de los pacientes presentan ALT y AST dos veces por
encima de lo normal.
·· Puede evolucionar hacia cirrosis.
·· Manifestaciones extra hepáticas que se confunden y complican el manejo de la
enfermedad drepanocítica:
·· Vasculitis leucocitoclástica.
·· Crioglobulinemia.
136
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
·· Púrpura trombocitopénica inmune.
·· Artralgias.
·· Glomerulonefritis.
·· Neuropatía periférica.
• Criterios para tratamiento
·· RCP para ARN virus C, positiva.
·· Elevación persistente de AST/ALT o biopsia con evidencias de hepatitis crónica.
• El manejo de la hepatitis crónica y de la cirrosis es competencia del hepatólogo.
Hepatitis autoinmune
Se acompaña de rash, úlceras en piel y manifestaciones articulares. La etiología, naturaleza, curso y el tratamiento en pacientes con enfermedad drepanocítica no está
clara2. Si los síntomas persisten y los anticuerpos antimúsculo liso están presentes, se
recomienda la referencia del paciente al hepatólogo.
Síndromes hepato renal, hepato pulmonar y porto pulmonar.
Pueden complicar la enfermedad hepática de pacientes con enfermedad drepanocítica2.
REFERENCIAS
1. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Gall bladder and liver. Chap 17
in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 111-117.
137
.05
5.3. Renales
Dra. Luz Marina Navarrete Grau / Médico nefrólogo.
La enfermedad drepanocítica (ED) es la hemoglobinopatía estructural más frecuente
en el mundo. La afectación renal clínicamente significativa ocurre más comunmente
en los individuos homocigotos que en los heterocigotos o con hemoglobinopatías mixtas, con la excepción del carcinoma medular renal, que ocurre en mayor número en los
portadores del rasgo drepanocítico1.
Las manifestaciones renales de la ED abarcan desde anormalidades funcionales hasta
alteraciones anatómicas, que aparecen a lo largo de todo la nefrona2,3. La afectación
renal en la ED comienza en la infancia, siendo su manifestación más común la hematuria macroscópica asintomática, microinfartos, necrosis papilar renal y los defectos
de la función tubular, todos ellos desencadenados por fenómenos vasooclusivos ocasionados por la hipoxia1,4 (Tabla 5.1).
El medio ambiente de la médula se caracteriza por ser hipóxico, isquémico (disminución de flujo plasmático medular), ácido e hipertónico. Las condiciones descritas
promueven la polimerización de la hemoglobina y la falciformación2,5.
Los estudios de microradioangiografía en pacientes con ED evidencian y demuestran
una disminución significativa del número de vasas rectas, anormales dilataciones y
obliteración de los capilares2. La obstrucción por hematíes falciformes de las vasas
rectas provoca microtrombos, infarto y formación de vasos colaterales. Esto conlleva
a la reducción del número de vasas rectas funcionantes y a la pérdida de la arquitectura normal de la médula renal, lo cual interfiere con el mecanismo de contracorriente,
necesario para la concentración adecuada de la orina y el balance hidro-electrolíticolo
y se traduce en una incapacida para la concentración urinaria (Figura 5.2)
138
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Tabla 5.1. Manifestaciones renales de la enfermedad falciforme1,2
Tipos de manifestación renal
Comentarios
Alteraciones funcionales de la nefrona
distal
• Hipostenuria.
• Acidosis tubular renal distal
No debidas a la anemia
Síntoma mas frecuente
Función tubular proximal supranormal
• Reabsorción aumentada de sodio
• Reabsorción aumentada de fosfatos
• Secreción aumentada de uratos
• Reabsorción aumentada de
β2-microglobulina
Sin significación patológica.
No requiere tratamiento adicional.
Precaución con retenedores de K+ y AINE
Hematuria
La manifestación más frecuente,
10% bilateral. 80% procede de riñón izquierdo
Necrosis papilar renal
Aparece en un 30-40% de los homocigotos.
Coexiste frecuentemente con infección
urinaria
Glomerulopatía drepanocítica
Su prevalencia aumenta con la edad
Albuminuria, proteinuria,
insuficiencia renal
La estimación de FG mediante fórmulas para
cribado de ERC en la ED no es recomendable
hasta que FG <35-40mL/min/1,73m2
Son útiles los inhibidores del sistema renina
angiotensina (SRA)
Insuficiencia renal aguda
Múltiples etiologías
Hipertensión arterial
Prevalencia menor que en la población
general
Tratar en rango de prehipertensión
Carcinoma medular renal
Detección obligada en hematuria
macroscópica
139
.05
Figura 5.2. Efectos de la enfermedad drepanocítica en la médula renal.
Efectos de la enfermedad drepanocifica
en la medula renal
Médula renal
Acidosis
Hipertonicidad
Hipoxia
Falciformación de
globulos rojos
Aumento de la
viscosidad sanguinea
Disminuye el flujo
sanguineo medular
Formación de microtrombos
infartos de vasa recta y
formación de vasas colaterales
Necrosis papilar
Cambios en la
arquitectura de la
médula
Pérdida de la
concentración urinaria
140
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Defectos tubulares funcionales
• Alteraciones de la nefrona distal.
·· Hipostenuria: Es el defecto tubular que se presenta más precozmente en la ED,
así como el más frecuente, en pacientes homocigotos (SS). La concentración de
orina máxima que puede alcanzar estos pacientes es de 400-450mOsm/kg en
estado de deprivación de agua entre 8-10 horas1,3. Se expresa en la niñez con
enuresis, poliuria, nicturia en este caso estaríamos ante una diabetes insípida
nefrogénica irreversible6. La prevalencia de enuresis en los niños con ED va
del 20 al 69%, mientras que la nicturia llega al 68% en los mismos7,8; la poliuria
conduce a estados de deshidratación. Los defectos de concentración puede ser
reversibles o aminorados en pacientes de 10-15 años de edad con transfusión de
concentrados globulares1.
·· Acidosis tubular distal: Acompaña a la hipostenuria, la hiperpotasemia es rara
a no ser que se afecten los mecanismos compensatorios renales. Disminuye
la la acidez titulable, de amonio e hidrogeniones1,3. Se pondría de manifiesto
tras sobrecarga con cloruro amónico que conseguiría una acidificación urinaria
disminuida a pH 5,8 frente a 5,1 en sujetos normales a pesar de una excreción
de amonio normal. La hiperpotasemia puede aparecer con la progresión de la
insuficiencia renal.
Función tubular proximal supranormal
Existe alteración en la función tubular manifestada con reabsorción aumentada de
sodio y una disminución de su excreción urinaria por lo que la respuesta a los diuréticos del asa está disminuida o abolida. Incremento en la reabsorción de fosfatos y
de β2-microglobulina e incremento en la secreción de ácido úrico y de creatinina. Por
esta razón la depuración de creatinina está significativamente sobrestimada; se han
referido diferencias de hasta un 30% en la estimación de FG.3
El mecanismo etiopatogénico, propuesto por De Jones y colaboradores para estas alteraciones9, sería la liberación de prostaglandinas estimulada por la isquemia en la
médula renal. Se ha observado un efecto inhibidor en la reabsorción proximal de sodio
por la indometacina mayor en pacientes con ED que en pacientes sin ED. La inhibición
de las prostaglandinas restablece la normalidad de reabsorción proximal de sodio y
restaura la respuesta natriurética de los diuréticos de asa.
Tratamiento
• La mayoría de los defectos tubulares no requieren de medidas terapéuticas adicionales al tratamiento sintomático.
• Ingerir abundantes líquidos, para compensar la pérdida de los mismos debido a
la hipostenuria.
• La depleción de líquidos que potencialmente ocurre durante las crisis, se trata
con soluciones hipotónicas vía intravenosa.
141
.05
Medidas preventivas
• Evitar fármacos favorecedores de hiperpotasemia como los betabloqueantes,
inhibidores de la ciclooxigenasa 2, o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y evitar nefrotóxicos, especialmente en aquellos pacientes
con hipostenuria.
Hematuria y necrosis papilar
• Hematuria
·· Es un hallazgo común en la ED.
·· Es frecuente en el rasgo drepanocítico (Hb AS).
·· Puede ser microscópica y más frecuentemente macroscópica y autolimitada.
·· Habitualmente es unilateral, por lo general debido a la longitud de la vena
renal izquierda y su localización anatómica que por compresión entre la aorta
y la arteria mesentérica superior estaría sometida a una mayor presión venosa
con hipoxia relativa en la médula renal que favorece la falciformación1.
·· El sangramiento ocurre por polimerización del eritrocito dentro de la médula
renal3.
·· La hematuria macroscópica continuada o persistente en un paciente con EF o
con rasgo drepanocítico (HbAS) suele representar una crisis falciforme renal1.
·· El paciente que acude a urgencias puede tener dolor en el flanco, dolor abdominal, vómitos y fiebre que se asocian a infección o a necrosis papilar extensa9.
·· El sedimento de orina puede mostrar dismorfia eritrocitaria con eritrocitos falciformes. El hallazgo de eritrocitos, leucocitos y papilas desprendidas sugiere
necrosis papilar renal1.
• Tratamiento
·· Como la hematuria es autolimitada, generalmente, el tratamiento es conservador: Reposo en cama. Mantener alto el flujo de orina, mediante la hidratación
oral y control del hematocrito.
·· Si es necesario transfundir o si persiste más de una semana, se deberá hidratar al paciente con líquidos hipotónicos (4L/l,73 m2 por día).
·· Administrar bicarbonato, alcalinizar la orina, potencialmente útil para aumentar la afinidad de la Hb por el O2 y reducir la falciformación, además de
disminuir la toxicidad tubular de la hemoglobinuria, aunque no ha demostrado su eficacia como medida terapéutica. Se recomienda NaHCO3 2 a 3 g, QID
·· Diuréticos de asa (furosemida: 40mg IV /BID)1,6,7.
·· Acetazolamida 250mg/QID6.
·· Cuando estas medidas fallan, la desmopresina (DDAVP) endovenosa ha demostrado disminuir el sangrado al aumentar las concentraciones del Factor
VIII y el factor Von-Willebrand, aunque hay pocos estudios que confirmen su
utilidad a largo plazo10,11.
·· Se ha utilizado el ácido épsilon amino capróico (AEAC) por sus propiedades
antifibrinolíticas10.
142
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
·· Si el sangrado es prolongado, la embolización segmentaria es una alternativa a tener en cuenta7.
·· Dejar la nefrectomía unilateral como última opción.
Necrosis Papilar Renal (NPR)
• La médula y papila renal son particularmente vulnerables a la necrosis isquémica
por su ambiente hipertónico y el carácter peculiar de la perfusión sanguínea12.
• La NPR ocurre en un 15 a 50% de pacientes tanto con ED o con rasgo falciforme.
Estos eventos isquémicos generalmente son subagudos, siendo la NPR más comunmente diagnosticada en pacientes asintomáticos o durante la evaluación de
una hematuria3,6,7.
• Es más frecuente entre los 30-40 años6.
• Para el diagnóstico de NPR es muy importante la sospecha clínica. Puede haber
cólico renal, dolor intenso, fiebre, sepsis y cuadro de retención aguda de orina11.
• La ecografía renal es la técnica de elección para su detección y diagnóstico diferencial con la litiasis o el carcinoma medular renal. El hallazgo más precoz de la
NPR es una ecogenicidad aumentada de las pirámides medulares (la zona más
interna medular), lo que en ausencia de hipercalciuria en un paciente con ED y
hematuria sugiere NPR. Posteriormente aparece calcificación en las pirámides
medulares1.
• Evita la urografía IV por el riesgo elevado de nefrotoxicidad por contrastes yodados.
• La TAC helicoidal es más sensible que la ecografía para detectar precozmente
NPR. Utilizar contrastes No-iónicos.
• Tratamiento de la NPR.
·· Es esencial la terapia antibiótica agresiva para el tratamiento de infecciones
y la derivación precoz de la vía urinaria en caso de obstrucción por papilas
desprendidas.
·· En caso necesario, lavados manuales y sondaje vesical de tres vías para lavado
vesical continuo.
·· Evitar AINE.
Glomerulopatía falciforme
Los pacientes con ED tienen riesgo de desarrollar proteinuria e insuficiencia renal que
progresa a enfermedad renal crónica terminal (ERCT)1,3.
La albuminuria marcador inicial de daño renal, su prevalencia aumenta con la edad,
entre los 3 y 20 años se ha descrito albuminuria en un 21,3% a un 28%13 de los casos, de
los cuales un 10,5% progresan a proteinuria en un tiempo de seguimiento de 20 meses
que en la mayoría de los casos (72%) conduce con el paso de los años a insuficiencia
renal, aunque estas series son retrospectivas.
Guasch y colaboradores 4 determinaron la prevalencia de albuminuria en pacientes
143
.05
adultos con ED encontrando 68% de excreción urinaria de albúmina (EUA): 26% proteinuria, 42% de albuminuria, solo 32 % de los adultos con ED eran normoalbuminúricos.
No había diferencias en relación al género. En cuanto a la edad se demostró que la
prevalencia aumentaba de 61%, entre los 18-30 años, a 79% en mayores de 40 años. La
insuficiencia renal crónica se presentó en 21%, en pacientes con ED (SS), la progresión
a ERCT fue del 29%.
Becton y colaboradores14 en un estudio transversal, encontraron que la prehipertensión, la hipertensión y la anemia se asocian de manera independiente a la albuminuria.
La proteinuria se acompaña de mayor anemia, hemólisis y reticulocitosis y también
se ha relacionado con la incidencia de crisis dolorosas, colelitiasis, síndrome torácico
agudo e ictus1,3. La proteinuria puede estar en el rango nefrótico (síndrome nefrótico).
Day y colaboradores15 encontraron una fuerte asociación entre los marcadores de hemólisis (reticulocitos, hemoglobina, LDH, bilirrubina) y la albuminuria de pacientes con
ED (SS).
Los mejores predictores de fallo renal son la hiperfiltración, proteinuria, hipertensión,
anemia grave y hematuria.
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la ERC de la ED es notablemente menor que en otras causas de ERC.
• Anatomía Patológica: Existen 4 tipos de glomerulopatías descritas en la ED:
·· Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF), la más frecuente se presenta
en 39% de los pacientes.
·· Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP).
·· Glomerulopatía específica de la ED (GEF).
·· Microangiopatía trombótica (MAT) la cual se acompaña de fibrosis intersticial.
Los glomérulos se encuentran hipertrofiados con capilares distendidos por los
eritrocitos falciformes, lo que se describe como GEF.
·· Hallazgo casi universal son los depósitos de hemosiderina en las células
tubulares.
• Diagnóstico: Todo paciente con ED ha de ser considerado en riesgo de desarrollar
ERC. Por lo cual se recomienda la evaluación periódica de la relación albumina/
creatinina (RAC) en la primera orina de la mañana. Si es positiva, confirmar con
segunda muestra. Los criterios de positividad para albuminuria (RACu >30 mg/g)
y proteinuria (RACu >300 mg/g) son los vigentes para enfermedad renal crónica
(ERC). Siempre estimar la tasa de filtración glomerular, a través de las fórmulas
recomendadas actualmente: la MDRM-4, la Cockroft-Gault y la CKD-EPI. Debe
plantearse biopsia renal en casos de síndrome nefrótico de brusca instauración o
enfermedad renal rápidamente progresiva.
144
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Tratamiento.
·· No existe terapéutica específica para disminuir o prevenir la progresión de la
nefropatía por enfermedad drepanocítica hacia ERC terminal.
·· La evidencia señala que la disminución de la proteinuria puede resultar beneficioso.
·· Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) están indicados aún en ausencia de hipertensión.
·· Los bloqueadores de receptores de la angiotensina también pueden ser útiles.
·· La eritropoyetina no resulta muy útil en pacientes con enfermedad drepanocítica e insuficiencia renal terminal.
·· Si la eritropoyetina es inefectiva, se debe transfundir.
• Los pacientes con ERC estadio 5 necesitarán tratamiento sustitutivo renal:
·· Hemodiálisis
·· Diálisis peritoneal.
·· Trasplante de riñón2.
·· Complicaciones post-trasplante renal
·· Eventos vasooclusivos frecuentes.
·· Infarto renal
·· Reaparición de la nefropatía por enfermedad drepanocítica en el riñón trasplantado.
• Falla renal aguda1,3,7
·· El fallo renal agudo usualmente está relacionado a factores prerrenales por
depleción de volumen pero también a infección concomitante (sepsis) o por
rabdomiolisis por esfuerzos físicos intensos, acidosis, hipoxia o anestesia y
menos frecuentemente con trombosis de la vena renal o a hemolisis intravascular. Otras son las causas obstructivas como coágulos o menos frecuentemente por necrosis papilar.
·· Se caracteriza por la aparición brusca de disfunción severa de al menos dos
órganos mayores (riñones, pulmones, hígado), durante un episodio de dolor
agudo en pacientes con ED.
·· La insuficiencia renal también puede acompañar a la rabdomiolisis.
• Carcinoma medular renal1, 7
·· Esta neoplasia es rara, de muy mal pronóstico y descrito casi exclusivamente
en la población negra con rasgo falciforme y menos frecuente en la ED. Predomina en el género masculino. Representa aproximadamente el 2% de todos los
tumores renales primarios entre los 10 a 20 años de edad.
·· Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico son dolor en el
flanco o dolor abdominal, hematuria macroscópica con o sin coágulos o síntomas sistémicos asociados a enfermedad metastásica. El tumor se localiza en
145
.05
el lado derecho en un 75% de los casos. Debe considerarse este diagnóstico en
todo paciente joven con rasgo falciforme y hematuria.
·· La sobrevida tras la cirugía varía entre 1 a 5 meses.
• Infecciones urinarias1,7
·· Los pacientes con ED tienen la inmunidad humoral afectada por los infartos
esplénicos, lo que les predispone a infecciones por bacterias encapsuladas,
entre ellas las infecciones urinarias (ITU). En un estudio se mostró que la
prevalencia de bacteriuria asintomática en pacientes con ED es, aproximadamente, de un 10,9%.
·· Se ha demostrado un incremento en la incidencia de pielonefritis durante el
embarazo en pacientes con la enfermedad.
Referencias
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2. Phuong-Thu TP, Phuong-Chi TP, Wilkinson AH, Lew SQ. Renal abnormalities in sickle cell disease.
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cell disease. Chap 19 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 022117. 4d ed, rev. Bethesda. 2002; 123 -127
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10. Kiryluk K, Jadoon A, Gupta M, Radhakrishnan J. Sickle cell trait and gross hematuria. Kidney Int
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11. Molitierno JA, Jr., Carson CC, 3rd. Urologic manifestations of hematologic disease sickle cell, leukemia, and thromboembolic disease. Urol Clin North Am 2003;30:49-61
12. Jung DC, Kim SH, Jung SI, Hwang SI. Renal papillary necrosis: review and comparison of findings at
multi-detector row CT and intravenous urography. Radiographics 2006; 26:1827-36.
13. McKie KT, Hanevold CD, Hernandez C, Waller JL, Ortiz L, McKie KM. Prevalence, prevention, and
treatment of microalbuminuria and proteinuria in children with sickle cell disease. J Pediatr Hematol
Oncol 2007; 29:140-4.
146
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
14. Becton LJ, Kalpatthi RV, Rackoff E, Disco D, Orak JK, Jackson SM, et al. Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in children with sickle cell disease. Pediatr Nephrol 2010;25:1505-11.
15. Day TG, Drasar ER, Fulford T, Sharpe CC, Thein SL. Association between hemolysis and albuminuria
in adults with sickle cell anemia. Haematologica 2012; 97:201-205.
5.4. Osteomusculares
Richar Figueredo / Médico hematólogo.
Las principales causas de complicaciones osteomusculares1 son:
• Hiperplasia de la médula ósea, lo cual puede provocar distorsión y alteraciones
en el crecimiento óseo, especialmente en el cráneo, vértebras y huesos largos.
• Episodios vasooclusivos que conducen a infartos en las metáfisis y diáfisis óseas
y necrosis del hueso yuxta-articular.
• Infección bacteriana hematógena que provoca osteomielitis y artritis séptica.
Hiperplasia de la médula ósea2.
La hiperplasia de la serie eritroide secundaria a la hemólisis crónica, conduce a las
siguientes alteraciones óseas:
• Las trabéculas de los huesos del cráneo tienen apariencia de “borde de cepillo”.
• Aumento del espacio entre el diploe interno y diploe externo da origen a protrusión
frontal.
• En el maxilar superior ocasiona protrusión de los incisivos y del paladar.
• Protrusión acetabular de una o ambas caderas.
• Osteopenia y osteoporosis.
• Causas
·· Hipogonadismo (retardo en la pubertad y/o vinculado a sobrecarga de hierro).
·· Retardo constitucional en el crecimiento y maduración asociado a deficiencia
de la hormona del crecimiento, hipotiroidismo y micronutrientes
·· Expansión de la médula ósea.
·· Infartos óseos recurrentes.
·· Inflamación crónica.
·· Deficiencia de vitamina D.
·· Sedentarismo.
·· Sobrecarga de hierro (inflamación crónica, inhibición funcional de los osteoblastos.
• Es una complicación frecuente en niños y adultos.
• La prevalencia de la osteopenia oscila entre el 30 y 80% con predilección por columna lumbar. El aplastamiento de las vértebras conduce a cifosis.
• Es necesaria la evaluación músculoesqueletica minuciosa con el propósito de detectar fracturas en sitios de riesgo (cadera, hombros y columna). Las fracturas de
huesos largos y de la columna son subdiagnosticados en parte por presencia de
147
.05
dolor por otras causas.
• Es asintomática, pero cuando da síntomas es porque hay fractura que se expresa
por dolor, deformidad y cifosis.
• No existen guías de consenso de tratamiento de la osteoporosis secundaria a la
enfermedad drepanocítica.
• La prevención de la osteoporosis comienza en la niñez, con el uso adecuado de:
·· Vitamina D y calcio.
·· Ejercicio.
·· Detección y tratamiento temprano del hipogonadismo, hormona de crecimiento
y de la sobrecarga de hierro.
·· En relación al uso de bifosfonatos, no hay evidencias suficientes que justifiquen
su uso en el tratamiento de la osteoporosis en la enfermedad drepanocítica2.
Episodios vasooclusivos.
• Dactilitis o “síndrome mano-pie”2.
·· Generalmente es la primera manifestación osteomuscular.
·· Aparece en niños muy pequeños teniendo su máxima incidencia entre los 6-12
meses.
·· Prevalencia antes de los 2 años es de 45%.
·· Aparece frecuentemente en la temporada de frío y está asociada a bajos niveles de hemoglobina fetal y alta reticulocitosis.
·· Es considerado un factor de riesgo para alta morbilidad.
·· Tratamiento AINE vía oral e hidratación vigorosa, compresas calientes (Ver la
guía del dolor).
• Infartos en diáfisis y metáfisis1.
·· Los huesos y articulaciones son los sitios más frecuentes de episodios vasooclusivos. Para su tratamiento ver la guía del dolor.
·· Con frecuencia se acompañan de signos de inflamación.
·· En ocasiones es difícil distinguir entre infarto óseo y osteomielitis.
·· Para su tratamiento ver guía del dolor.
• Miositis/Mionecrosis/Fascitis2
·· Aparecen en personas con larga historia de episodios vasooclusivos y porcentajes bajos de hemoglobina fetal.
·· Más frecuente en músculos proximales.
·· Comienza como miositis que progresa hacia mionecrosis y eventual miofibrosis que a largo término ocasiona contractura muscular, induración y atrofia
muscular.
·· Síntomas:
·· Dolor agudo, localizado en un pequeño grupo muscular, referido como “diferente” al dolor típico de las crisis de dolor.
·· Edema.
·· Puede asociarse infección por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo-
148
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
··
··
··
··
··
··
··
··
··
··
··
··
··
niae, con extensión progresiva a huesos y articulaciones que ocasiona daño
orgánico, sepsis y falla multiorgánica.
Diagnóstico
·· El aumento de LDH y CPK son sugestivos aunque no siempre ocurren.
·· El aumento en la Proteína C reactiva es indicativo para iniciar antibioterapia.
·· Imagen por resonancia magnética y la biopsia son confirmatorias.
Tratamiento.
·· Inicial.
·· Es igual para las tres entidades:
·· Reposo en cama.
·· Inmovilización de la parte afectada durante un período corto.
·· Hidratación por vía endovenosa.
·· AINE.
·· Analgésicos opiáceos para el dolor intenso (Ver guía de tratamiento del
dolor).
Osteonecrosis2.
·· El diagnóstico temprano es fundamental (Figuras 5.3 y 5.4).
·· Ocurre antes de los 35 años de edad. Con una prevalencia de:
··26% en niños con ED-SS (edad promedio: 9,8 años).
··48,6% en adultos con ED-SS (edad promedio: 26,7 años).
Factores de riesgo:
·· Vasooclusión recurrente.
·· Género masculino.
·· Cifras altas de hemoglobina.
·· Niveles bajos de hemoglobina fetal.
·· Deficiencia de vitamina D.
Coexistencia de rasgo de α talasemia.
Ocurre en la zona yuxtaarticular del hueso.
Se debe a trombosis de los vasos endarteriales.
Hay destrucción de la articulación adyacente.
Las zonas más afectadas son las cabezas del fémur, húmero y vértebras.
Tratamiento (Figuras 5.3 y 5.4).
·· Se requiere un equipo multidisciplinario conformado por ortopedista, hematólogo, fisioterapeuta y nutricionista.
·· Preferible acudir a un centro donde haya especialistas con experiencia en
enfermedad drepanocítica.
Puntos básicos:
·· Aliviar las molestias.
·· Evitar la progresión.
·· Incrementar la función de la articulación afectada.
Tratar la deficiencia de vitamina D, zinc y proteínas.
Fisioterapia.
149
.05
·· Si el tratamiento conservador no surte efecto y/o hay progresión a la destrucción de la articulación, fracturas o dolor discapacitante, se requiere tratamiento quirúrgico:
·· Descompresión del core (no es superior a la fisioterapia intensiva)2,3.
·· Artroplastia.
·· Remplazo completo de la articulación:
··La falla de la prótesis es frecuente en pacientes con enfermedad drepano
cítica. Entre 31-63% de ellos pierden el efecto de la prótesis antes de los 10 años en comparación con el 10% de los no drepanocíticos.
··La longevidad de las prótesis ha aumentado.
··Existen nuevas técnicas quirúrgicas.
··Desarrollo de los implantes de cerámica y polietileno.
·· El uso de hidroxiurea y el régimen de transfusión crónica no es efectivo.
·· Aparentemente, la hidroxiurea empeora la necrosis avascular.
·· Tratamiento perioperatorio
·· Hidratación.
·· Transfusión.
·· Ver guía de anestesia y cirugía.
·· Terapias nuevas prometedoras.
·· Células progenitoras con o sin osteotomía. Utiliza injerto de hueso vascularizado y/o inyección de un volumen reducido de médula ósea autóloga dentro
de la cabeza femoral siguiendo a la descompresión del core.
·· Útil en etapas 2-3 de la necrosis avascular.
Figura 5.3. Conducta en la necrosis avascular de cabeza de fémur o húmero en
su estadio inicial.
Dolor severo
limitación de movimientos
Rx normal o cambios tempranos
Imagen de resonancia magnética
Normal
Observación
Manejo médico, AINE, fisioterapia
150
Anormal
Referir a ortopedista
Considerar descompresión de core
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Figura 5.4. Conducta en la necrosis avascular de cabeza de fémur o húmero en
su estadio tardío.
Manejo médico con analgésicos
(AINE y acetaminofén con codeína),
fisioterapia
Siempre es necesaria
consulta con ortopedista
con experiencia en drepanocitosis.
Incapacidad:
cirugía a veces garantizada
en lesiones femorales
Considerar:
reemplazo de cadera
fijación o reconstrución
de cadera
Osteomielitis
La osteomielitis se caracteriza por un proceso inflamatorio, acompañado de destrucción ósea. Las formas aguda y crónica están particularmente asociadas a la necrosis
avascular e infartos óseos. La prevalencia varía entre el 12% y el 17%. Es menos frecuente en el haplotipo Bantú. Es más común en menores de 20 años, y se presenta
más usualmente en la infancia asociándose con el riesgo de complicaciones físicas y
psicológicas. Los huesos más afectados son el fémur (26%), tibia (23%) y húmero (21%).
La desvitalización del tejido óseo por las crisis vasooclusivas con aparición de zonas
isquémicas, la saturación de los macrófagos con productos derivados de la hemólisis
crónica y la disfunción esplénica predisponen a la infección ósea.
Los gérmenes asociados con estos procesos son la salmonella, en alrededor de un
70%, especialmente serotipos no típicos (Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella choleraesuis y Salmonella paratyphi B), el resto corresponde a Staphyilococus aureus y bacilos entéricos Gram negativos 4,5.
• Síntomas
·· Fiebre.
·· Dolor agudo persistente que va aumentando en intensidad.
151
.05
·· Inflamación.
·· Enrojecimiento
• Diagnóstico2 (Figura 5.5)
Figura 5.5. Conducta ante la sospecha de osteomielitis en un paciente
con enfermedad drepanocítica.
Historia de fiebre dolor local
Examen físico: disminución de motilidad, reblandecimiento, edema.
Leucocitos, conteo diferencial, proteína C reactiva, mielocultivo, consulta con hematólogo.
Leucocitos >25.000 Proteína C
reactiva elevada, mielocultivo positivo.
leucocitos y proteína C reactiva normales,
mielocultivo negativo.
Hospitalizar.
Consultar con ortopedista e infectología
iniciar antibióticos.
Dar medicación para el dolor y observar.
RX, biopsia o aspirado,
cultivo, ultrasonido, scan óseo
con leucocitos marcados.
Si no mejora, considerar scan ósea
con leucocitos marcados,
resonancia magnética con galodinium.
Cultivos y otros, negativos,
paciente mejor,
suspender antibióticos.
Cultivos positivos, estudios radiográficos
indican osteomielitis,
conducta quirúrguica.
No absceso: antibióticos EV.
Absceso: drenaje quirúrgico antibiótico EV.
Apreciar respuestas
Adecuada:
Antibióticos VO, dosis mínima necesaria.
152
Inadecuada: repetir scan óseo,
cosiderar drenaje quirúrgico,
repetir cultivo, cambiar terapia.
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Tratamiento.
• El principio fundamental de la terapia inicial es tomar en cuenta los gérmenes
causales de osteomielitis en el paciente con drepanocitosis. Antes de disponer de
los resultados de cultivos:
·· Terapia Inicial
·· Cloxacilina, vía endovenosa.
··Adulto: 2gr c/4h.
··Niños: 150-200 mg/kg/dia, c/4h.
·· Cefotaxime, vía endovenosa.
··Adulto: 2g c/8h.
··Niños: 100-150mg/kg/día, c/8h.
·· Si hay alergia a los betalactámicos, utilizar.
·· Clindamicina: 40mg/kg/día, c/8h.
Al recibir los resultados de cultivos, indicar la antibióticoterapia específica.
Si no hay respuesta a la terapia específica o si hay secuestro óseo o abscesos subperiostios, realizar drenaje quirúrgico. Si ha ocurrido una evolución tórpida, la terapia EV
no debe ser menor de 3 semanas.
• Duración del tratamiento.
·· El tratamiento EV inicial es de, por lo menos, 2 semanas.
·· El paso a la vía oral dependerá de la mejoría de los parámetros clínicos y de
laboratorio. Si no ha habido drenaje quirúrgico el tratamiento por vía oral ha de
prolongarse por 2 a 3 semanas.
• Dependiendo de la evolución, el tratamiento puede prolongarse hasta 2 a 3 meses.
·· En cuanto al tratamiento por vía oral:
·· Si se usó cloxacilina EV se pasa a cloxacilina VO.
·· Si se usó cefotaxime se pasa a cefixima.
Referencias
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Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
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in http://www.tswj.com/2012/949535/
3. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Agreda-Pérez LH. Treatment for avascular necrosis of bone in people with
sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD004344. DOI:
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153
.05
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5. Burnett MW, Bass JW, Cook BA. Etiology of osteomyelitis complicating sickle cell disease. Pediatrics
1998;101:296–297.
5.5. Úlceras en miembros inferiores
Richar Figueredo / Médico hematólogo.
Las úlceras en miembros inferiores son relativamente comunes, y discapacitantes, la
prevalencia es variable siendo baja antes de los 10 años. Son más frecuentes en ED-SS
y menos en ED-SC y en ED-Sβ talasemia. Su distribución geográfica es variable1.
Patogénesis: es compleja, entre los factores predisponentes se cuentan1:
• Obstrucción mecánica por células densas.
• Comunicación arterio-venosa.
• Infección bacteriana.
• Control autonómico anormal con vasoconstricción excesiva.
• Trombosis microvascular.
• Disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico y consecuente daño endotelial.
Traumatismo
Aparecen en los sitios donde hay menos tejido graso, piel delgada y disminución del
flujo venoso (maléolos), menos frecuente en la región tibial anterior, dorso del pie y
tendón de Aquiles.
• Factores de riesgo2,3:
·· Traumatismo.
·· Infección.
·· Anemia severa.
·· Hemólisis intensa (LDH elevada, reticulocitosis, cifras baja de hemoglobina y
de hemoglobina fetal).
·· Condición socioeconómica.
·· Incompetencia venosa.
·· Genéticos. HLA3B y Cw4 4.
Se han reportado en mayor proporción en los portadores del haplotipo CAR-β globina.
Algunos estudios demuestran que son más ocurrentes en hombres que en mujeres y
su aparición aumenta con la edad1. En la enfermedad drepanocítica se ha propuesto
un sub fenotipo hemolítico que cursa clínicamente con hemólisis severa, aumento de
la incidencia de úlceras en miembros inferiores, hipertensión pulmonar y priapismo,
estos dos últimos son marcadores de la gravedad de la enfermedad5.
154
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Los índices de severidad se basan en: tamaño, profundidad y duración. No existe un
consenso para la clasificación según la duración, sin embargo se acepta que una úlcera aguda cicatriza en menos de un mes, la úlcera crónica dura mas de 6 meses, no son
raras las ulceras de varios años de evolución. A menudo las úlceras duelen con frecuencia, son intratables y tardan meses o años en cicatrizar. El dolor suele ser agudo,
penetrante, severo e insoportable. La mayoría de los pacientes requieren analgésicos,
en ocasiones opiáceos vía oral o parenteral para aliviar el dolor6.
Prevención7
Obviar punción de la venas de los miembros inferiores a menos que sea estrictamente
indispensable.
• Usar repelente contra insectos con el propósito de evitar picaduras.
• Usar cremas emolientes para prevenir resequedad de la piel.
• Rehabilitación ocupacional con la finalidad del combatir el estasis venoso.
• Descansar en cama durante unos minutos.
• No estar de pie durante mucho tiempo.
• Instruir a los jóvenes en el uso de vendajes no elásticos para proteger la parte
inferior de la pierna, los maléolos y el dorso del pie.
• Evitar situaciones que pudieran ocasionar trauma en la parte inferior de la pierna,
los maléolos y el dorso del pie.
Una vez que la úlcera se ha curado, se debe instruir al paciente sobre los siguientes
aspectos:
• Impedir traumatismos en la zona afectada.
• Lubricar el área con cremas para la piel.
• Usar medias elásticas y mantener la pierna en alto para evitar el edema y por
tanto la recurrencia de la úlcera.
Manejo7 (Figura 5.6)
• Datos subjetivos.
·· Documentar
·· Fecha de inicio de la úlcera.
·· Historia.
·· Recurrencia.
·· Edema maleolar.
·· Trauma.
·· Dolor.
·· Inflamación.
·· Fiebre.
·· Determinar tipo y resultado de tratamientos anteriores.
155
.05
Datos objetivos
• Registrar signos vitales, especialmente temperatura.
• Evaluar en las extremidades.
·· Tamaño de la úlcera.
·· Profundidad.
·· Presencia y características de exudado.
·· Presencia de tejido de granulación.
·· Edema o eritema circundante.
·· Si la úlcera es simple, medirla en dos direcciones perpendiculares.
·· Si la úlcera es compleja, dibujarla y medir todas las direcciones.
• Ganglios linfáticos
·· Determine:
·· Presencia y tamaño de los mismos.
·· Inflamación de ganglios inguinales y femorales.
·· Si hay o no linfangitis.
Laboratorio
• Solicitar hematología completa y reticulocitos.
• Cultivo si hay evidencia de infección de la úlcera o celulitis.
• Rx en los siguientes casos: la úlcera parece estar infectada, hay leucocitosis con
desviación a la izquierda o el paciente presenta fiebre.
Adicionales
• Gammagrama óseo con galio para descartar osteomielitis, si la úlcera es profunda, hay síntomas sistémicos, dolor intenso.
• Hemocultivo en paciente con fiebre, neutrofilia, celulitis, linfangitis
u osteomielitis.
Criterios de hospitalización
• Osteomielitis o linfadenitis para tratamiento con antibióticos por vía endovenosa.
• El tratamiento de úlceras grandes, necróticas y purulentas se facilita con el reposo en cama y debridación frecuente.
Terapia específica
• Se inicia con medidas simples y se escala en intensidad si no hay respuesta al
tratamiento.
·· Úlceras agudas (Menos de 6 meses).
·· Reposo con la pierna levantada durante 7-10 días.
·· Sulfato de zinc a razón de 200mg/d/VO. Favorece la cicatrización de las
úlceras.
·· Higiene máxima.
156
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
Figura 5.6. Conducta ante un paciente con enfermedad drepanocítica y úlceras
maleolares.
Examen local: Temperatura, localización, profundidad,
apariencia, tamaño, compromiso de piel linfadenopatía
Cultivo
radiografía/scan/IRM
si está indicado
Consulta con hematólogo,
infectólogo, dermatólogo, cirujano.
Osteomielitis o celulitis con fiebre
No osteomielitis ni celulitis
Hospitalizar
ver guía de osteomielitis
Tratamiento en
el hogar
Mejoría
No mejoría
Continuar
tratamiento
hasta curar
Consulta con:
hematólogo
cirujano
Considerar TTO alternativo bota de unna,
transfusión, oxigeno terapia,
factores de crecimiento, injerto de piel
157
.05
Debridamiento con:
·· Cura húmeda hasta dejar secar, 4 veces al día. Usar gasa húmeda con solución
salina, una vez seca retirar. Resistir la tentación de humedecer para evitar
dolor.
·· Utilizar cura con soluciones salinas hipertónicas en caso de que haya mucho
exudado.
·· Aplicar Duoderm R, con lo cual:
·· Su desprendimiento es menos doloroso.
·· Provoca debridamiento de tejido muerto y alrededor de la úlcera, de modo
que ésta aumentará de tamaño antes de comenzar la curación.
·· Informar al paciente de lo anterior para que no pierda la confianza en el
tratamiento.
·· Cambiar semanalmente o antes si el exudado comienza a salir.
·· La aparición de líquido o gel amarillo es buen signo
·· Se retira el Duoderm, se irriga el fondo con salina por el menor tiempo posible y se coloca nuevo Duoderm.
• Utilizar bota de Unna.
·· Útil en caso de
·· Buena granulación.
·· Edema.
·· La úlcera requiere estar relativamente limpia.
·· Procedimiento.
·· Aplicar una venda impregnada de óxido de zinc, desde el tobillo hasta por
debajo de la rodilla.
·· Envolver con una venda elástica de 4 pulgadas la cual debe quedar suave,
cómoda. Disminuir la tensión hacia la parte proximal. La venda se volverá
más apretada en la medida que vaya secando.
·· Se cambia una vez a la semana o cada 3-4 días si la úlcera no estaba completamente limpia.
·· Es conveniente continuar con el vendaje durante varias semanas después de
la curación de la úlcera.
• Tratamiento quirúrgico si existe tejido que no cura.
·· Si hay infección, indicar antibióticos vía sistémica. Los antibióticos tópicos
parecen no ser efectivos.
·· Si no hay curación o la úlcera es muy grande, referir para evaluación y posible
injerto de piel. En general, los resultados del injerto no son muy halagadores,
con alta incidencia de recaída y pérdida del injerto.
Úlceras crónicas (Más de 6 meses).
• Considerar programa de transfusión crónica (cada 4 semanas) para llevar el hematocrito a 30- 35 % y los niveles Hb A a 70%. Ver guía de transfusión. Parece ser
158
Tratamiento de las Complicaciones Crónicas
•
•
•
•
beneficioso en algunos pacientes.
·· Si la úlcera cura, interrumpir progresivamente.
·· Si en 6 meses no hay curación, suspender de una vez.
Antibióticos vía oral o parenteral, se reserva para úlceras complicadas con infección sistémica u osteomielitis. Estudios controlados demuestran la utilidad del
uso de antibióticos tópicos.
Sulfato de zinc a razón de 200mg/TID/VO.
Si no hay curación, o la úlcera es muy grande, referir para evaluación y posible
injerto de piel, cuyos resultado se pueden favorecer mediante el uso de:
·· Transfusión crónica durante un período breve.
·· Antiagregantes plaquetarios.
·· Anticoagulantes.
Los reportes de oxígeno hiperbárico, butirato de arginina, aplicaciones tópicas de
hierbas y factor de crecimiento tópico, resultan anecdóticos.
Referencias
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Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/
2. Koshy Rentsuah, A. Koranda, Kraus AP, Johnson R, Bellvue R et al. Leg ulcers in patients with sickle
cell disease. Blood 1989;74:1403–1408.
3. Cumming V, King L, Fraser R , Serjeant G, Reid M. Venous incompetence, poverty and lactate dehydrogenase in Jamaica are important predictors of leg ulceration in sickle cell anaemia. Br J Haematol
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5. Kato G J, McGowan V, Machado RF, Little JA, Taylor J. Lactate dehydrogenase as a biomarker of hemolysis-associated nitric oxide resistance, priapism, leg ulceration, pulmonary hypertension, and death
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6. Minniti C P Eckman J, Sebastiani P, Steinberg M H, ,Samir K, Ballas S. Leg ulcers in Sickle Cell Disease.
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7. Sickle Cell Information Center. Specifics problems: leg ulcers. Edit Eckman J and Platt A disponible en
http://scinfo.org/problem-oriented-clinical-guidelines/specific-problems-leg-ulcers
159
.06 Tópicos especiales
6.1. Rasgo Drepanocitico
Yraida Tersek / Médico hematólogo.
Rasgo drepanocítico es el término utilizado para describir la presencia del estado heterocigoto de la Hb S (Hb AS). En el mundo existen alrededor de 300 millones de personas con rasgo drepanocítico.
Hasta hace pocos años se consideraba que las personas con rasgo drepanocítico, en
condiciones fisiológicas no presentaban eventos vasooclusivos y tenían expectativas de
vida normal, sin embargo evidencias recientes demuestran que el rasgo drepanocítico
no debe considerarse como una entidad completamente benigna ni como una enfermedad real, sino como una condición de riesgo resultante de la interacción de factores
genéticos y ambientales1.
En casos extremos las siguientes condiciones pueden representar riesgo para personas con rasgo drepanocítico2:
• Baja de oxígeno.
·· Entrenamiento militar intenso.
·· Deportes de competencia.
• Deshidratación.
• Ascenso a alturas elevadas.
·· Vuelos en aeronaves no presurizadas.
·· Montañismo.
En la tabla 6.1, se presentan las complicaciones que se han descrito en personas con
rasgo drepanocítico.
Hematuria importante
• Puede ser ocasionada por ejercicio intenso aun cuando suele presentarse de manera espontánea3.
• Manejo conservador.
·· Evaluación por urólogo con la finalidad de descartar neoplasma o litiasis renal.
·· Evitar ejercicios intensos.
·· Reposo en cama.
·· Indicar hidratación agresiva con solución de NaCl 0.45 %.
·· Utilizar bicarbonato de sodio a razón de 650mg-1.200 mg diarios, vía oral.
·· Si el sangrado persiste, indicar un antifibrinolítico tipo ácido epsilón aminocaproico (AEAC), a razón de 3g, vía oral, 3-4 veces diarias. Estudios controlados.
evidencian mejoría en resolución de la hematuria en 2-3 días con esta droga.
160
Tabla 6.1. Manifestaciones clínicas relacionadas con rasgo drepanocítico2
Definitivo
Probable
Posible
Evidencia
insuficientes
Carcinoma renal
Hifema
complicado
Sindrome torácico agudo
Ictus cerebral
Hematuria
Trombo
embolismo venoso
Bacteriuria asintomática
durante el embarazo
Priapismo
Necrosis papilar
Pérdida fetal
Retinopatía proliferativa
Úlceras en piernas
Hipostenuria
Recién nacido de
bajo peso
Infarto esplénico
Colelitiasis
Necrosis avascular
de fémur y húmero
Rabdomiolisis
por ejercicio
Muerte súbita
relacionada con
el ejercicio
• Cirugía, en casos de hematuria severa, persistente, con la finalidad de:
·· Detectar el sitio de sangrado.
·· Identificar la patología.
·· Detener el sangrado con medidas locales para salvar al riñón.
Complicaciones con el ejercicio4
• Si un atleta sufre un colapso deben tomarse las siguientes medidas en el campo:
·· Medir signos vitales.
·· Administrar oxígeno mediante máscara.
·· Si es necesario, enfriar al atleta.
·· Si hay desorientación o los signos vitales decaen, administrar por vía EV, solución de NaCl 0,45% y trasladar al atleta a un centro de emergencia.
·· Sugerir a los médicos de emergencia que descarten rabdomiólisis y complicaciones metabólicas severas.
Infarto esplénico3
• Generalmente un episodio de infarto esplénico se resuelve en 10-21 días.
• Puede ocurrir por:
·· Hipoxemia asociada a enfermedad sistémica.
·· Ejercicio a nivel del mar o a gran altitud.
·· Vuelos en aviones no presurizados a una altura de 4.572m, pero también puede
ocurrir en montañas de 1.828 m sobre el nivel del mar.
161
.06
Cirugía3.
• No existe riesgo aumentado para la anestesia.
• No hay limitaciones en la selección del tipo de anestesia.
• Educación y asesoramiento genético de la persona con rasgo drepanocítico o de
los padres de un niño con rasgo drepanocítico.
·· Las personas deben instruirse en relación a la herencia del rasgo drepanocítico,
a la necesidad de estudiar a la pareja y sobre las eventuales complicaciones,
según el siguiente esquema:
·· Las personas que presentan rasgo drepanocítico, tienen dos tipos de hemoglobina en sus glóbulos, hemoglobina A que es la normal y hemoglobina S.
·· El glóbulo rojo posee suficiente hemoglobina A (hemoglobina normal) para
cumplir sus funciones.
·· La persona portadora de rasgo drepanocítico lo heredó de uno de los padres.
·· La persona con rasgo tiene probabilidades de transmitirlo a sus hijos.
·· La persona que nace con rasgo drepanocítico, siempre lo tendrá.
·· El rasgo drepanocítico es una condición de riesgo en condiciones extrema de
hipoxia, deshidratación y ejercicio extremo.
·· Por lo general no requiere tratamiento.
·· El rasgo no se contagia como una gripe.
·· Si usted o su niño es portador de un rasgo drepanocítico necesita comunicárselo a cada médico en la oportunidad debida. Esta información es de gran
ayuda al interpretar los síntomas o signos que presenta en un momento determinado.
Referencias
1. Key NS and Derebail VK. Sickle-Cell Trait: Novel Clinical Significance. Hematology.2010; 1:48 – 422.
Disponible en:
http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2010/1/418.full.pdf+html.
2. Owusu-Ansah A, Boateng FO, Amoateng-Adjepong Y. Complications associated with sickle cell trait: a
brief narrative review. Am J Med 2009; 122:507–512.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Sickle cell trait. Chap 3 in The
Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
15-18.
4. The National Athletic Trainers’ Association (Nata). Releases “Sickle Cell Trait And The Athlete” Consensus Statement. Dallas 2007. Disponible en : http://www.nata.org/NR062107.
6.2. Embarazo
Francia Yépez - María Rubio / Médicos hematólogos.
En décadas pasadas, los índices de mortalidad materna y perinatal eran altos en mujeres con enfermedad drepanocítica. Hendrickse y colaboradores1 en 1970 reportan una
162
Tópicos Especiales
mortalidad materna de 11,5%. Frente a este hecho se aconsejaba a las mujeres con
enfermedad drepanocítica, no embarazarse, la esterilización primaria o post parto y
el aborto. La esperanza de vida ha mejorado, en el 2008 Villers y colaboradores2 consiguen una mortalidad materna de 72,4/100.000 partos. Por otra parte, siguen siendo frecuentes las complicaciones maternas y fetales con aumento de la incidencia de
mortalidad perinatal 3-5, parto prematuro 3-6, retardo en el crecimiento fetal3-7, episodios
de dolor severo durante el embarazo5,8-10.
Algunos estudios describen aborto espontáneo11, hospitalización durante el embarazo7,
muerte materna2, parto por cesárea2,7, infección, eventos trombo embolicos12, sangrado durante el embarazo2. Diversos autores reportan aumento del riesgo de eclampsia
e hipertensión inducida por el parto2,5-7, pero otros no 4,8,11. En la enfermedad drepanocítica-SC se reportan menos complicaciones, pero existe un aumento en la incidencia
de episodios de dolor severo durante el embarazo13.
Medidas para el momento en que la paciente decide salir embarazada14.
• Es necesario:
·· Informar a la paciente acerca de como el embarazo afecta a la enfermedad drepanocítica y los efectos de ésta sobre el embarazo.
·· Investigar si existe daño orgánico asociado con la enfermedad drepanocítica.
·· Indagar el estado serológico relacionado con enfermedades virales.
·· Interrogar sobre el estado de inmunizaciones.
·· Si está recibiendo hidroxiurea, interrumpirla por lo menos tres meses antes de
la concepción.
·· Suspender IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina, (si los recibe).
Información relevante para la paciente que ha decidido concebir.
• Papel de la deshidratación, frío y calor extremo, ejercicios y estrés en la frecuencia de las crisis de dolor.
• Informar que los vómitos durante el embarazo pueden ocasionar deshidratación
y desencadenar crisis.
• Existe un mayor incremento en el riesgo de:
·· Anemia.
·· Episodios de dolor.
·· Síndrome torácico agudo.
·· Infecciones, sobre todo a nivel del tracto genito urinario.
·· Probabilidades de tener un niño con bajo peso, lo cual eleva las probabilidades de:
·· Sufrimiento fetal.
·· Inducción del parto.
·· Cesárea.
• Probabilidades de tener un niño portador o con enfermedad drepanocítica (si el
padre es portador de hemoglobinopatía o talasemia).
163
.06
Investigación de enfermedad crónica
• Es necesario practicar:
·· Toma de presión arterial y uroanálisis para detectar hipertensión arterial y/o
proteinuria.
·· Creatinina.
·· Pruebas hepáticas.
·· Urocultivo, debido a la alta frecuencia de infecciones urinarias. De ser positivo,
indicar la antibioterapia correspondiente y realizar cultivos mensualmente15.
·· Despistaje de anticuerpos contra los glóbulos rojos:
·· La presencia de anticuerpos puede indicar aumento de riesgo de enfermedad
hemolítica en el recién nacido.
·· Despistaje de sobrecarga de hierro:
·· Especialmente en mujeres que hayan recibido más de 10 unidades de concentrado globular.
·· Dependiendo de los niveles de ferritina, se indicará o no hierro vía oral.
·· Ecocardiograma para descartar hipertensión pulmonar:
·· Su presencia en la embarazada está asociada con mayor mortalidad.
·· Una velocidad de regurgitación tricuspídea de más de 2,5m/seg, está asociada
a alto riesgo de hipertensión pulmonar.
·· Estudio de retina
·· Determinar el estado serológico relacionado con enfermedades virales.
·· Si la embarazada no está inmunizada contra Hepatitis B, administrar la vacuna correspondiente.
·· Determinar el estado de inmunización asociado con enfermedades infectocontagiosas.
·· Inmunizar contra H. influenzae tipo b y la vacuna conjugada contra el meningococo C, si no lo está, además contra H1N115.
Suplemento de vitaminas
• Ácido fólico.
·· Aumentarlo de 1mg/día a 5 mg/día durante la etapa preconcepción y durante el
embarazo para16:
·· Prevenir eventuales defectos del tubo neural.
·· Compensar la demanda durante el embarazo.
El desarrollo de la atención multidisciplinaria parece estar asociado con una mejoría
de las complicaciones maternas y fetales. El control del embarazo debe iniciarse lo
más temprano posible por un equipo que incluya un hematólogo con experiencia en
164
Tópicos Especiales
enfermedad drepanocítica y embarazo y un obstetra especializado en embarazo de alto
riesgo (Figura 6.1).
Figura 6.1. Conducta a seguir en caso de una mujer con enfermedad drepanocítica y embarazo
Informe con datos basales para obstetra
Asesoramiento genético
Consulta de alto riesgo obstétrico con obstetra con experiencia
en drepanocitosis en colaboración con hematólogo
Consulta
por episodios agudos.
Ver guía
correspondientes
Aconsejar parto
vaginal si es
necesario cesárea.
Ver guía de
anestesia y cirugía
Consultar por
anemia
y tranfusión.
Ver guía
de transfusión
Control Prenatal
La frecuencia de las consultas se presenta en la tabla 6.2.
Primera consulta
• Ofrecer información, asesoramiento y apoyo en relación a las medidas generales
para mantener un estado saludable.
• Informar y asesorar sobre la necesidad de practicar estudio de hemoglobina a la
pareja, si no se lo han hecho.
• Realizar historia exhaustiva para determinar extensión de la enfermedad drepanocítica y de sus complicaciones.
• Revisar los medicamentos y suspender hidroxiurea, IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina, si los estuviera recibiendo.
• Solicitar hematología que incluya reticulocitos y plaquetas.
• Indicar ecocardiograma y estudio de retina, si no los hubiese practicado el año
165
.06
•
•
•
•
•
•
•
anterior o en el período antes de la concepción.
Documentar presión arterial y saturación de oxígeno basales.
Solicitar examen de orina (chorro medio).
Establecer la basal de función renal, relación proteína en orina/creatinina
Consignar la basal de función hepática
Determinar niveles de hierro sérico, TIBC, saturación de transferrina y ferritina
Ordenar fenotipo extendido de glóbulos rojos (si no se ha realizado)
Indicar ácido fólico (5mg/día) y penicilina profiláctica si no los estuviera recibiendo.
Tabla 6.2. Frecuencia de las consultas con el hematólogo durante el embarazo
complicado con enfermedad drepanocítica.
Edad gestacional
Frecuencia
< 28 semanas
Cada 3 semanas
28 semanas - 32 semanas
Cada 2 semanas
> 32 semanas
Cada semana
Segunda consulta
• Conversar acerca de cómo la enfermedad drepanocítica afecta al embarazo.
• Revisar resultados de estudios solicitados en la primera consulta.
• Para estudios complementarios, ver tabla 6.3.
Transfusión
Las indicaciones de transfusión se observan en la tabla 6.4. Para detalles relacionados
con la técnica de transfusión revisar guía relacionado con transfusión.
Tratamiento del dolor
El dolor es la primera complicación durante el embarazo, cerca de 27-50% de las mujeres embarazadas presentan eventos dolorosos5,8-10. No existen estudios aleatorios y
controlados relacionados con el tratamiento del dolor durante el embarazo, de modo
que se seguirán las indicaciones realizadas en la guía del manejo del dolor.
Los opiáceos no se han asociado con teratogenia pero pueden disminuir transitoriamente los movimientos fetales y la frecuencia del ritmo cardiaco fetal.
Si la mujer ha recibido opiáceos en la etapa tardía del embarazo, observar al recién
nacido con el propósito de detectar signos de abstinencia de opiáceos.
El uso de AINE está limitado entre las 12 y 28 semanas de gestación.
166
Tópicos Especiales
Tabla 6.3. Estudios complementarios durante el embarazo complicado
con enfermedad drepanocítica14.
Edad gestacional
Estudios complementarios
7 semanas - 9 semanas
Ultrasonido
Confirmar viabilidad en vista del riesgo de aborto espontáneo
12 semanas
Considerar aspirina a dosis bajas
Solicitar marcadores ecosonográficos y serológicos para
malformaciones
16 semanas
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
20 semanas
Ultrasonido. Repetir uro análisis (chorro medio)
24 semanas
Ultrasonido de 2º y 3º nivel
Ultrasonido tridimensional
Control de crecimiento fetal
Medida de volumen de líquido amniótico
Marcadores para cromosomopatías
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
26 semanas
Repetir uroanálisis (chorro medio)
28 semanas
Ultrasonido control de crecimiento fetal
Medida de volumen de líquido amniótico
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
30 semanas
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
32 semanas
Ultrasonido control de crecimiento fetal
Medida de volumen de líquido amniótico
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
34 semanas
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
36 semanas
Ultrasonido control de crecimiento fetal
Medida de volumen de líquido amniótico
Eco Doppler. Permite visión exacta de la circulación materno
fetal y signos pronóstico de preclampsia, monitoreo no
estresante para ver movimientos fetales, perfil biofísico para
movimientos fetales, respiración y tono muscular
Repetir uroanálisis, (chorro medio)
Ofrecer información y asesoramiento sobre:
• Tiempo, modo y manejo del parto
• Analgesia, anestesia
• Cuidados del niño después del nacimiento
38 semanas - 40
semanas
Control de rutina
Tratar de llevar el embarazo hasta la 40 semana
167
.06
Tabla 6.4. Indicaciones de transfusión en embarazo complicado por enfermedad
drepanocítica14
Indicaciónes
Comentarios
Mujeres con antecedentes de complicación médica, obstétrica o fetal
Transfusión crónica o exanguinotransfusión
parcial dependiendo de indicación clínica. A
ser decidida conjuntamente con el obstetra
Mujeres sometidas a régimen
de transfusión crónica, antes del
embarazo por prevención primaria o
secundaria de ictus cerebral agudo
o prevención de complicación severa
Debe continuar durante el embarazo
Embarazo múltiple
Considerar transfusión crónica por el alto
riesgo de complicaciones
Anemia aguda
Transfusión simple
Sindrome torácico agudo o ictus
cerebral agudo
Exanguinotransfusión parcial
Indicaciones de hospitalización
• Dolor que no cede con analgésicos usados en el hogar.
• Dolor atípico.
• Dolor en el tórax.
• Fiebre.
• Dificultad para respirar.
Otras complicaciones agudas deben tratarse según lo indicado en las guías correspondientes.
Cuidados durante el trabajo de parto14
El parto ha de tener lugar en una institución hospitalaria capaz de manejar tanto las
complicaciones de la enfermedad drepanocítica como embarazo de alto riesgo.
Las mujeres con enfermedad drepanocítica y un feto con crecimiento normal, no tienen
contraindicación para ofrecerles un parto electivo a través de inducción del parto o por
cesárea si está indicado, después de la 38 semana de gestación.
La enfermedad drepanocítica no es contraindicación para el parto vaginal, aún después de una cesárea anterior.
Las pruebas cruzadas necesitan realizarse con anticipación por si hubiese un anticuerpo que demorará la entrega de sangre en el momento oportuno.
168
Tópicos Especiales
En casos de mujeres con prótesis a nivel de cadera, estudiar previamente la posición
para el momento del parto.
Condiciones óptimas durante el trabajo de parto
• En cuanto se inicie el trabajo de parto, informar al equipo multidisciplinario (residente, obstetra, hematólogo, anestesiólogo y neonatólogo)
• La mujer debe mantenerse abrigada para evitar el enfriamiento y recibir abundante líquido; si no tolera la vía oral, administrar soluciones hipotónicas (Dextrosal
0,45%) EV.
• Practicar control permanente de la frecuencia cardiaca ya que el feto pudiera
presentar sufrimiento fetal que amerita una acción inmediata.
• Determinación de oxígeno mediante oxímetro de pulso.
• Administrar oxígeno por mascarilla si la saturación de oxígeno es igual o menor
de 94%.
• Instaurar heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas, mantener hasta 7
días después de dar el alta en caso de parto vaginal y durante 6 semanas en caso
de cesárea.
• El trabajo prolongado de parto (más de 12 horas) incrementa el riego de crisis de
dolor secundario a deshidratación.
·· Si la mujer está bien hidratada y el trabajo progresa, supervisar cuidadosamente.
·· Si el trabajo no progresa, plantear cesárea.
• Si la temperatura supera 37,5°C, se requiere investigar la causa.
Analgesia y anestesia durante el trabajo de parto14
• No usar petidina. Se puede usar otros opiáceos.
• En caso de cesárea se recomienda anestesia regional.
• En lo posible evitar anestesia general.
• La indicación de analgesia peridural durante el trabajo de parto es igual que en
mujeres normales, y está determinada por:
·· Nivel de dolor experimentado.
·· A elección por la paciente.
·· Ausencia de contraindicaciones.
Cuidados postparto14
• El mismo nivel de cuidados y vigilancia, ya que durante el puerperio continua el
riesgo de eventos vasooclusivos, más aún si se administró anestesia general17:
·· Mantener:
·· Saturación de oxígeno superior a 94% hasta el alta.
·· Hidratación adecuada hasta el egreso.
·· Heparina de bajo peso molecular hasta 7 días después del parto vaginal y durante 6 semanas si el parto fue por cesárea.
169
.06
·· Deambulación precoz.
·· Manejar crisis de dolor de igual manera que en mujeres no embarazadas.
·· Los AINE son usados durante el puerperio y pueden continuar usándose durante
la lactancia.
·· Recomendar lactancia materna.
Referencias
1. Hendrickse JP, Watson-Williams EJ, Luzzatto L, Ajabor LN. 1. Pregnancy in homozygous sickle-cell
anaemia. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972; 79(5):396-409.
2. Villers MS, Jamison MG, De Castro LM, James AH. Morbidity associated with sickle cell disease in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:125.e1-5 4.
3. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D. Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1127-30.
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Lago, Nigeria: a case control study. J Obstet Gynaecol 2009;29:104–106.
5. Al Jama FE, Gasem T, Burshaid S, Rahman J, Al Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in
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6. Smith JA, Espeland M, Bellevue R, Bonds D, Brown AK, Koshy M. Pregnancy in sickle cell disease:
experience of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Obstet Gynecol 1996; 87:199–204.
7. Chakravarty EF, Khanna D, Chung L. Pregnancy outcomes in systemic sclerosis, primary pulmonary
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8. Rajab KE, Issa AA, Mohammed AM, Ajami AA. Sickle cell disease and pregnancy in Bahrain. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93:171–175.
9. Powars DR, Sandhu M, Niland-Weiss J, Johnson C, Bruce S, Manning PR. Pregnancy in sickle cell
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10. Howard RJ, Tuck SM, Pearson TC. Pregnancy in sickle cell disease in the UK: results of a multicentre
survey of the effect of prophylactic blood transfusion on maternal and fetal outcome. Br J Obstet Gynaecol
1995;102;947–51.
11. Serjeant GR, Loy LL, Crowther M, Hambleton IR, Thame M. Outcome of pregnancy in homozygous
sickle cell disease. Obstet Gynecol 2004;103:1278–85.
12. el-Shafei AM, Sandhu AK, Dhaliwal JK. Maternal mortality in Bahrain with special reference to sickle
cell disease. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988;28:41–44.
13. Serjeant GR, Hambleton I, Thame M. Fecundity and pregnancy outcome in a cohort with sickle cell–
haemoglobin C disease followed from birth. BJOG 2005; 112:1308–1314.
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15. Vichinsky EP. Pregnancy in sickle cell disease. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/
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16. Charache S, Niebyl JR. Pregnancy in sickle cell disease. Clin Haematol 1985;14:729–46.
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170
Tópicos Especiales
6.3. Anestesia y Cirugía
Graciela León / Médico hematólogo.
Los pacientes con enfermedad drepanocítica ameritan de cirugía por complicaciones
como necrosis aséptica y colelitiasis o por condiciones no relacionadas con la enfermedad. El riesgo de morbilidad y mortalidad es mayor que en la población general,
debido a1:
• Anemia.
• Tendencia a la vasooclusión.
• Presencia de daño orgánico.
• Riesgo de hipoxia.
• Efectos de la asplenia.
El riesgo en pacientes con ED-SS (anemia drepanocítica) y en ED-Sβ 0 talasemia, es
mayor que en pacientes con ED-SC y ED-Sβ + talasemia, siendo el síndrome torácico agudo la complicación mas frecuente1. Los estudios en grandes series datan de
aproximadamente 20 años; desde entonces se ha incrementado el conocimiento de
la fisiopatología de la enfermedad drepanocítica. La existencia de nuevos anestésicos
y técnicas quirúrgicas novedosas hace necesario realizar estudios prospectivos que
permitan conocer el estado actual de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad
drepanocítica vinculada a complicaciones por anestesia y cirugía.
La anestesia general está asociada con un riesgo significativo de complicaciones
postoperatorias, especialmente síndrome torácico agudo. Con el propósito de minimizar los riesgos, la cirugía debe llevarse a cabo en una institución hospitalaria que
cuente con profesionales con experiencia en el manejo de enfermedad drepanocítica y
existir una estrecha comunicación entre el hematólogo, cirujano, anestesiólogo y banco de sangre (figura 6.2)2.
Evaluación preoperatoria
Documentar el estado de salud del paciente y prestar atención a aquellos que son
predictores de complicaciones:
• Tipo de intervención quirúrgica y riesgo: bajo, moderado o alto.
• Edad, está asociado con la progresión de la enfermedad drepanocítica.
• El número de hospitalizaciones es un marcador de gravedad en la enfermedad
drepanocítica.
Identificar si hay daño orgánico y enfermedad coexistente, ya que aumentaría el riesgo
de complicaciones perioperatoria. Los pacientes con alto riesgo, especialmente de
síndrome torácico agudo y eventos vasooclusivos son aquellos con historia de:
• Enfermedad pulmonar.
• Asma.
• Síndrome torácico agudo.
171
.06
• Enfermedad del sistema nervioso central.
• Ictus.
Politransfusión
El protocolo de transfusión crónica es un parámetro que predice la existencia de un
factor de riesgo.
Figura 6.2. Recomendaciones pre, intra y postquirúrgicas a seguir en un paciente con enfermedad drepanocítica.
No es recomendable cirugía ambulatoria a los pacientes
drepanocíticos el hematólogo debe involucrarse
antes, durante y despúes
Preoperatorio
Intraoperatorio
Postopeoperatorio
Examen físico
laboratorio de rutina
RX tórax
Ecocardiograma (adultos)
Vigilar concentración de O2
mantener oxigenación
óptima, vigilar ECG, diuresis
y electrolitos.
Continuar oxigenoterapia
en UCI o en
sala de recuperación
Transfundir con concentrado
globular, Hb S negativo hasta
llevar Hb a 10-11 g/dl. Ver
sección de transfusión. No
usar sangre autóloga
Evitar enfriamiento
calentar las soluciones
usar frazadas calientes
Continuar hidratación
Evaluación por anestesiólogo
dentro de 24H previas al acto
Continuar hidratación
Terapia
respiratoria intensa
La noche anterior iniciar
hidratación EV, 1-1.5 dosis
mantenimiento con solución
D5% y DS 0.45% .
Ejercicios respiratorios.
Transfundir según
indicaciones
Dar alta el primer día
de postoperatorio
172
Tópicos Especiales
Revisión de la historia de transfusión con énfasis en:
• Reacciones transfusionales previas.
• Presencia de anticuerpo(s) contra los glóbulos rojos.
Investigar signos de actividad actual de la enfermedad drepanocítica
• Vasooclusión.
• Fiebre.
• Deshidratación.
·· El embarazo aumenta el riesgo materno.
Solicitar pruebas de laboratorio
• Generales.
·· Hemograma completo que incluya plaquetas y reticulocitos.
·· Pruebas generales de coagulación.
·· Urea y creatinina (suelen estar por debajo de los valores normales, en ausencia
de proteinuria).
·· Uroanálisis.
·· Oximetría de pulso.
·· Para pacientes con antecedentes de síndrome torácico agudo, asma u otra enfermedad pulmonar, considerar radiología simple de tórax y función pulmonar
con análisis de respuesta a broncodilatadores.
·· Ultrasonido abdominal.
·· Electrocardiograma y eco cardiograma, especialmente en pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar y sobrecarga de hierro por transfusiones
repetidas.
·· Tipeaje completo extendido e investigación de anticuerpos irregulares. Y pruebas cruzadas. Ver guía de transfusión.
Complementarias
• Función pulmonar y gasometría arterial (si hay datos de disfunción pulmonar grave o disnea paroxística).
• Pruebas de función hepática (y serología viral).
En la indicación del tratamiento perioperatorio, se sugieren los siguientes fundamentos3:
• En pacientes con enfermedad drepanocítica.
·· La deshidratación conduce a complicaciones. Los niños son propensos a deshidratación por incapacidad de concentrar la orina. La sobrehidratación puede
desencadenar problemas pulmonares en pacientes con alto riesgo.
·· La hipoxia ocasiona falciformación. Por otra parte, la hiperoxia prolongada es
innecesaria y conllevar a aumento del riesgo de atelectasia y a depresión de la
eritropoyesis.
·· La hipotermia origina escalofríos y estasis periférico que ocasiona hipoxia y fal-
173
.06
ciformación.
·· La infección puede desencadenar crisis de dolor y sindrome torácico agudo.
·· Procurar la movilización precoz.
·· Algunos pacientes presentan riesgo elevado de complicaciones y se benefician
de la transfusión simple o de la exanguino transfusión. Sin embargo la transfusión implica algunos riesgos como aloinmunización, transmisión de enfermedades e hiperviscosidad que desencadena crisis vasooclusivas.
·· Existen pocas publicaciones contradictorias en relación al uso de torniquetes.
Esto no es una contraindicación absoluta sobre todo para aquellos fenotipos que
cursan con una enfermedad moderada o presentan niveles altos de hemoglobina fetal.
Transfusión preoperatoria
• Ver guía de transfusión.
• Considerar electroforesis de hemoglobina y cuantificación de Hb S postransfusión.
72 horas antes de la operación4
• Realizar hematología que incluya reticulocitos.
• Si el paciente recibió transfusión simple, asegurarse de que la hemoglobina sea
>10 g/dL.
Todos los pacientes deben ser evaluados por el anestesiólogo el día anterior a la cirugía.
12 horas antes de la cirugía4
• Iniciar hidratación con solución de NaCl 0,45% y dextrosa al 5% (Dextrosal 0,45%).
Administrar 1-1½ veces el requerimiento de mantenimiento.
• Control estricto de peso.
• Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados.
• Familiarizar al paciente con la espirometría intensa o forzada.
Cuidados intra operatorios 4
• Hacer todo lo posible por evitar:
·· Hipoxia.
·· Hipercapnia.
·· Hiperventilación.
·· Enfriamiento.
• Controlar a cada paciente, al menos, con un ECG y determinación del oxígeno inspirado, mediante oximetría de pulso o determinación de gases sanguíneos.
• Al momento de iniciar la anestesia general y durante la intervención el paciente
debe estar normotérmico y bien hidratado.
• Está contraindicada la técnica de recuperación de sangre para autotransfusión.
• Oxigenación: el anestesiólogo mantendrá la oxigenación utilizada en personas
174
Tópicos Especiales
normales y la aumentará en presencia de disfunción orgánica.
• Hidratación: La tendencia actual hacia el uso de un menor volumen de líquido en
cirugía mayor, sugiere que la administración del volumen adecuado en el momento oportuno es probablemente la mejor forma de manejar a los pacientes.
Postoperatorio4
• Administrar oxígeno hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido. En
pacientes donde la cirugía entorpece la respiración, prolongar el suministro de
oxígeno. Continuar con oximetría de pulso durante 18h-24h, para estar seguros de
que el suministro de oxígeno es el adecuado para mantener la saturación >95%.
• Continuar la hidratación por vía EV, pasar a vía oral en cuanto el paciente esté en
condiciones de ingerir líquidos.
• Evitar la hidratación excesiva que pudiera desencadenar síndrome torácico agudo. No exceder 1-1 ½ veces el requerimiento de mantenimiento (líquidos intravenosos + líquidos vía oral + medicación).
• Si hay signos de sobrehidratación, contemplar el uso de diuréticos tipo furosemida.
• Aumentar el volumen de hidratación si el paciente tiene signos de deshidratación
por pérdidas insensibles.
• Para minimizar las complicaciones pulmonares se sugiere espirometría forzada.
Durante el día, si el paciente está despierto, con el espirómetro ha de realizar,
mínimo, 10 inspiraciones cada 2 horas. Durante la noche y durante el día si el
paciente está descansando, despertarlo cada 4 horas para realizar los ejercicios
respiratorios. En niños se recomienda hacer burbujas.
• Si requiere analgésicos, usarlos según lo indicado en la guía de tratamiento del
dolor.
·· Evitar el uso de narcóticos debido a que provocan hipoventilación.
·· Individualizar la dosis adecuada que elimine el dolor y facilite la deambulación,
sin ocasionar hipoventilación.
• Hasta que el paciente esté estable, practicar diariamente hematología incluyendo
conteo diferencial (hemograma de Schilling), plaquetas y reticulocitos.
• Se recomienda un ablandador de heces o laxante suave para evitar estreñimiento.
• Continuar el uso de:
·· Ácido fólico.
·· Penicilina profiláctica (si es aplicable).
·· Si surge una complicación: fiebre, síndrome torácico agudo, crisis vasooclusiva, aplasia eritroide, secuestro esplénico, enfermedad cerebro vascular aguda,
priapismo), ver la guía correspondiente para el tratamiento de las mismas.
Criterios para el alta4
• Se recomienda permanecer en el hospital al menos 24 horas después de la intervención.
• Oxigenación adecuada sin el uso de suplemento con oxígeno.
175
.06
•
•
•
•
Afebril durante más de 24 horas y sin evidencias de infección.
Ingestión adecuada de líquidos, incluyendo medicamentos vía oral.
Control adecuado del dolor con analgésicos vía oral.
No dejar hospitalizado al paciente de manera innecesaria.
Tratamiento ambulatorio y seguimiento4
• Asegurarse que el paciente tenga acceso a los analgésicos indicados.
• Coordinar la cita de control con el cirujano.
• Concertar la cita con el hematólogo en 2-3 semanas.
• Indicaciones en caso de aparición de dolor agudo.
• Sugerencia para iniciar actividades normales acordes con la edad.
Recomendaciones finales 4
• Lograr que el equipo multidisciplinario esté consciente que el paciente con diagnóstico de enfermedad drepanocítica requiere atención especial.
• Los pacientes con ED-SS y ED-Sβ 0 talasemia deberán recibir transfusión simple
de glóbulos rojos para lograr niveles de Hb de 10g/dL antes de cualquier procedimiento invasivo de bajo riesgo.
• En pacientes con ED-SC, puede ser necesaria la realización de exanguino transfusión parcial para evitar complicaciones relacionadas con hiperviscosidad.
• El riesgo de aloinmunización postransfusional debe ser minimizado mediante la
selección de concentrados de glóbulos rojos al menos con igual fenotipo Rh y Kell.
• Independientemente del fenotipo, en los pacientes con enfermedad drepanocítica
está indicada atención especial con monitorización intraoperatoria de:
·· Presión arterial.
·· Balance hídrico.
·· Niveles de hemoglobina.
·· Niveles de oxigenación (saturación arterial y venosa).
·· Consumo de oxígeno.
·· Perfusión.
·· Tensión tisular o coeficiente de extracción.
• La monitorización intraoperatoria de: presión arterial, ritmo cardiaco y oxigenación deberá llevarse de manera continua en todos los procedimientos quirúrgicos.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Anesthesia and Surgery. Chap
24 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 149 - 151.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Austin RF, Britton H A, Rogers ZA. Eckman JE et al. General Anesthesia and Surgery in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care paths and protocols for management of acute and chronic complications. Consortium Annual Meeting of the Sickle Cell Disease Care .2001:25-26.
176
Tópicos Especiales
3. Marchant WA, Walker I. Anaesthetic management of the child with sickle cell disease. Pediatr Anesth
2003:13:473-489.
4. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Practice Guidelines Workgroup sponsored by
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Management of Children with Sickle Cell
Disease Undergoing General Anesthesia and Surgery: Diagnosis, Guidelines for Comprehensive Care,
and Protocols For Management Of Acute And Chronic Complications.2001; 42-46.
6.4. Transfusión
Graciela León / Médico hematólogo.
La transfusión juega un papel importante en el manejo integral del paciente con enfermedad drepanocítica, sin embargo debe utilizarse con precaución, no solo por las
complicaciones postransfusionales del paciente politransfundido, sino para prevenir
elevación excesiva del hematocrito (Hto), que pudiera incrementar la viscosidad sanguínea a niveles peligrosos.
Objetivos de la transfusión1-2:
• Mejorar la oxigenación tisular al aumentar las cifras de Hb/Hto.
• Sustituir la Hb S por Hb A con el propósito de:
·· Evitar o reducir la vasooclusión.
·· Mejorar la microcirculación.
·· Incrementar la saturación de oxígeno.
• Reducir la hiperviscosidad por dilución de la Hb S.
• Reducir la eritropoyesis al minimizar la producción de eritrocitos autólogos.
• Retardar la aparición de lesión vascular al disminuir la hemólisis y la inflamación.
Características de los eritrocitos a transfundir:
• Hb S negativo. Los eritrocitos de personas portadoras de Hb S tienen dificultad
para atravesar los filtros de leucorreducción, limitando la recuperación de los
mismos 3.
• Solicitar leucorreducidos con el propósito de disminuir las reacciones febriles y
prevenir la alosensibilización a leucocitos y plaquetas (muy importante en pacientes candidatos a trasplante de médula ósea (TMO)4.
• Preferiblemente lavados, en casos de reacciones alérgicas severas5.
• De menos de 2 semanas de extraídos5. Para los recambios sanguíneos, menos de
5-7 días de la extracción.
• De igual fenotipo Rh y Kell para evitar sensibilización6.
Tipos de transfusión
La terapia transfusional puede efectuarse a través de transfusiones simples (TS) o
177
.06
mediante procedimientos de recambio sanguíneo, realizando una exanguino transfusión parcial (ETp) manual o automatizada o por procedimientos de eritrocitaféresis
(EAF). Esto dependerá del objetivo de la transfusión.
A) Transfusión ocasional, aguda o intermitente
Se utiliza la TS para mejorar la oxigenación tisular al corregir la anemia aguda o la
hipovolemia 7-9 (Hb <5gr/dL):
• Caída del 20% del valor basal durante una afección aguda.
• Reducción de 2 g/dL del valor basal siempre que este sea <7g/dL.
El uso de eritrocitos es preferible a la sangre total, excepto cuando se requiere expandir la volemia.
La cantidad de eritrocitos a transfundir en una TS se puede calcular según la siguiente
fórmula:8
Volumen a transfundir (mL) = (Hbdeseada – Hbinicial) x Kg x K
Donde K=3 si son eritrocitos; K=4 si es sangre plasma reducido; K=6 si es sangre total.
La TS está indicada en pacientes anémicos con descompensación fisiológica aguda
secundaria a descenso importante de hemoglobina y que presenten2, 7-8, 10,11:
• Sobrecarga del trabajo cardíaco.
• Insuficiencia cardíaca.
• Disnea.
• Hipotensión postural.
• Astenia intensa.
• Angina.
• Disfunción cerebral.
• Preparación pre-quirúrgica para mantener la Hb S en menos del 30% y el Hto en
30%. Puede utilizarse ETp o EAF, dependiendo de la urgencia y tipo de cirugía12-13 .
Causas del descenso importante de hemoglobina2,7
• Secuestro esplénico.
• Secuestro hepático.
• Aplasia transitoria de serie roja (ej. infección por parvovirus B19).
• Exacerbación de la hemólisis por diversas causas.
• Hemorragia.
B) Se utilizan ETp o EAF en problemas agudos cuando se desea recambiar en corto
tiempo (horas a 1-2 días) la Hb S por Hb A. Mejora el transporte de oxígeno y disminuye
las complicaciones al prevenir los fenómenos vasooclusivos, evita la hiperviscosidad y
178
Tópicos Especiales
reduce la sobrecarga de hierro en los regímenes crónicos14-16.
La ETp o EAF esta indicada en2, 7,8:
• Síndrome torácico agudo rápidamente progresivo.
• Falla multiorgánica.
• Shock séptico.
• Ictus (isquémicos o hemorrágicos), incluyendo los transitorios.
• Previo a estudios angiográficos con contraste hipertónico.
• Oclusión de arteria de la retina.
• Profilaxia preoperatoria, sobre todo en cirugías largas o que requieran el uso de
torniquete.
• Priapismo que no mejora en 12 horas (controversial).
• Secuestro hepático (en ausencia de colapso circulatorio).
• Colestasis intrahepática severa (es preferible la ETp a la EAF para reducir la hiperbilirrubinemia).
• Excepcionalmente en crisis dolorosas severas que no ceden al tratamiento convencional.
• Cuando se requiere aumentar los niveles de Hb sin ocasionar incremento de sobrecarga de volumen, en pacientes con volemia plasmática expandida en respuesta al estado de anemia crónica y que presentan disfunción cardíaca o renal.
• En úlceras rebeldes (discutible).
• Cirugía oftálmica (discutible).
Esquemas de exanguinotransfusión parcial manual:
The National Institute of Health (NIH)17 señala que el volumen que se debe recambiar
en las ETp se tiene que calcular en base al peso del paciente, al hematocrito inicial, y
al hematocrito y concentración de Hb A que se desean alcanzar con el procedimiento:
En adultos pueden realizarse extracciones y transfusiones de 500mL por vez, repitiendo de 6 a 8 veces. Para algunos clínicos, la ETp realizada con ST es más efectiva que
con eritrocitos solos.
El cálculo en niños, utilizando ST cuyo hematocrito se encuentra en 38 a 40%, es a
razón de 50 a 60mL/Kg y los volúmenes a recambiar deben ser pequeños.
Al final del procedimiento la hemoglobina no debe exceder de 10 a 12g/dL para evitar
la hiperviscosidad y la Hb A debe estar entre 60-70%. Hay autores18,19 que aconsejan
realizar una sangría previa antes de iniciar el procedimiento, extrayendo una fracción
del volumen del paciente y reemplazándola con solución salina o albúmina. Esto acorta el tiempo del procedimiento y ahorra volumen a transfundir. En adultos se sugiere
extraer hasta un 15% de la volemia y en niños hasta un 10%. El presangrado es útil
cualquiera que sea el hematocrito inicial. No se debe hacer sangría previa en la enfermedad vascular cerebral aguda9.
179
.06
Para el cálculo del hematocrito (Hto) después del presangrado se utiliza la siguiente
fórmula:
Sangre extraída (mL)
Hto inicial x [1
]
Kg de peso x 80
Swerdlow18 modificó el esquema del NIH calculando el volumen a exanguinar en 1,5
veces la volemia globular. Calcular la volemia a 70 ml x Kg en pacientes con más de 20
Kg de peso y a 85 ml x Kg en los de menos de 20Kg y la volemia globular = volemia x Hto.
Considera que una unidad (ud) estándar tiene 200 mL de eritrocitos aproximadamente
(Hto ~ 40% x 500mL).
El procedimiento en adultos se haría de la siguiente manera:
1. Extraer 500mL de ST e infundir 500 mL de solución salina 0,9%.
2. Extraer 500mL de ST e infundir dos unidades de eritrocitos.
3. Repetir 1 y 2 hasta que el volumen de los eritrocitos administrados sea igual a lo
calculado (puede repetirse tres o cuatro veces en adultos).
Si el nivel de hemoglobina del paciente está cercano a 10g/dL, el uso de este protocolo
puede generar valores más altos después del equilibrio de fluidos post ETp.
El volumen de eritrocitos extraídos en dos sangrías de 500mL de ST es menor que el
volumen de eritrocitos administrado con las dos unidades de eritrocitos, ya que la hemoglobina del paciente es menor a lo normal. Considerar extraer 500mL de ST al final
o transfundir una unidad de eritrocitos en vez de dos unidades en el segundo ciclo (y en
el cuarto si es necesario).
En pacientes con hemoglobina baja, es poco probable que con este esquema se exceda
de 10 g/dL al final del proceso.
En niños, los volúmenes a extraer y transfundir se calculan en 5 a 10mL por Kg y el
volumen total de eritrocitos a recambiar en 1 a 1,25 veces la volemia globular.
1. Por un brazo extraer 5-10mL/kg peso de sangre total y por el otro brazo infundir 5-10
mL de solución salina 0,9%
2. Seguidamente, por un brazo extraer 5-10mL/kg de sangre total y por el otro brazo
infundir 5-10mL/kg peso de glóbulos rojos
3. Repetir 1 y 2 hasta que el volumen de los glóbulos rojos administrados sea igual a
lo calculado.
Piomelli y colaboradores19 diseñaron una guía orientadora en cuanto al volumen de ST,
o de ST o sangre reconstituida (SR) y eritrocitos (procedimiento mixto) a utilizar para el
recambio, dependiendo del hematocrito inicial y proyectando el hematocrito final con
una concentración de HbS igual al 30%. (Tabla 6.5)
180
Tópicos Especiales
Tabla 6.5. Guía para realización de exanguino transfusión parcial en función del hematocrito
inicial (partiendo del 100% de hematíes con Hb S), para alcanzar 30% de hematíes con Hb S
Procedimiento mixto
Hto Inicial
Sangre total
(mL/kg)
Hto final (%)
Sangre total
(mL/kg)
+ Glóbulos Rojo (mL/kg)
Hto Final (%)
11
40
22,3
0
22
27,8
12
42
23,5
0
24
29,6
13
45
24,6
5
23
30,6
14
48
25,7
10
22
31,2
15
50
26,7
15
15
31,7
16
53
27,6
20
20
32,3
17
55
28,5
25
18
32,7
18
57
29,3
30
17
33,1
19
60
30,0
35
16
33,5
20
62
30,8
40
15
33,9
21
64
31,5
44
13
34,2
22
66
32,1
48
12
34,5
23
68
32,7
53
10
34,8
24
70
33,3
57
9
35,1
25
72
33,9
61
8
35,3
26
74
34,4
65
6
35,6
27
76
35,0
69
5
35,8
28
77
35,4
71
4
36,2
29
79
35,9
73
5
36,7
30
81
36,4
74
5
37,2
31
83
36,8
75
5
37,7
32
84
37,2
77
6
38,2
33
86
37,6
78
6
38,6
34
87
38,0
79
6
39,0
35
89
38,4
80
6
39,5
36
91
38,7
81
7
39,9
37
92
39,1
82
7
40,2
38
93
39,4
83
8
40,6
39
95
39,7
84
8
41,0
40
96
40,0
85
8
41,4
Piomelli et al, Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 268-76
181
.06
The Georgia Comprehensive Sickle Cell Center recomienda20
Con hematocrito hasta 19%.
• Por un brazo extraer 30mL/kg peso de sangre total e igualmente transfundir por
el otro brazo igual cantidad de glóbulos rojos.
• Luego extraer 40mL/kg peso de sangre total y paralelamente transfundir sangre
total a razón de 40mL/Kg peso.
Con hematocrito entre 20-30%
• Por un brazo extraer 10mL/kg peso de sangre total y simultáneamente transfundir por el otro brazo igual cantidad de glóbulos rojos.
• Luego extraer 70mL/kg de sangre total y simultáneamente transfundir sangre
total a razón de 70mL /kg peso.
Existen otros esquemas de ETp, entre ellos, para un individuo de 50Kg y Hto pre procedimiento en 25%21.
Un método sencillo podría ser:
·· Tener preparada una unidad de glóbulos rojos (SOS).
·· Por un brazo, remover 500mL de sangre total.
·· Por el otro brazo administrar 300mL de solución salina 0,9%.
·· Extraer 500mL de sangre total.
·· Transfundir 5 unidades de glóbulos rojos, en un lapso de 10 horas.
Otro esquema
• Primer día: Por un brazo remover 500-700mL de sangre total y por el otro brazo
transfundir 2 unidades de glóbulos rojos.
• Segundo día: Igual al primero.
• Tercer día: Transfundir 2 unidades de glóbulos rojos.
• Se logra alcanzar nivel de Hb A entre 60-70%.
Recambios con equipos automatizados
Con estos equipos se realiza exanguinotransfusión pero se utilizan mayormente para EAF. Con la EAF el recambio de eritrocitos es casi total y se evita la sobrecarga de volumen porque el balance de fluidos puede ser controlado muy de cerca, aproximándose a las condiciones de euvolemia22.
Las máquinas de aféresis calculan el volumen de eritrocitos requerido para el procedimiento en base al peso, talla, hematocrito previo, hematocrito de las uds de eritrocitos,
volumen de líquido a recambiar y el hematocrito final deseado17. Hay que tener una
estimación previa para hacer la solicitud de las unidades de eritrocitos requeridas al
banco de sangre10,11.
• Cálculo del número de unidades de eritrocitos para la EAF: Volemia de eritrocitos
(VE) = Volemia x Hto.
• Cantidad aproximada de eritrocitos por unidad (CAEU)= Hto de la unidad de eritro-
182
Tópicos Especiales
citos x volumen de la unidad de eritrocitos/Número de unidades necesarias para
recambiar un volumen= VE/CAEU.
• Después del procedimiento realizar control de hematocrito y de electroforesis de
hemoglobina.
Con una ETp se reduce la HbS a aproximadamente una tercera parte (33%). Con la EAF
se podrían hacer dos recambios de volemia eritrocítica con lo que la Hb S debe llegar
al 10%, y luego se podría transfundir para aumentar la hemoglobina a más de 10g/dL.
La EAF tiene como desventajas su elevado costo, alto consumo de eritrocitos, uso de
catéteres venosos centrales, poca disponibilidad de las máquinas a nivel hospitalario e
imposibilidad de utilizarla en niños pequeños o con peso menor de 20-25kg.
Transfusión crónica
Los regímenes de transfusión crónica se emplean en pacientes con complicaciones
crónicas o recaídas frecuentes. Deben mantenerse por largo tiempo según la evolución del problema, pudiéndose observar recaídas al suspender dichos programas. Los
pacientes con daño crónico severo y descompensación manifiesta, recibirán transfusiones durante toda su vida2,10,23.
Indicaciones2, 5, 7, 9, 15, 17, 22,24-30:
• Prevención de ictus cerebral.
• Prevención de la recurrencia de ictus.
• Secuestro esplénico recurrente.
• Síndrome torácico recurrente.
• Hipertensión pulmonar y otras causas de hipoxia crónica.
• Embarazo complicado.
• Fallo orgánico crónico.
• Insuficiencia renal progresiva.
• Insuficiencia cardíaca.
• Dolor recurrente discapacitante con más de tres hospitalizaciones al año.
• Priapismo recurrente.
• Úlceras maleolares crónicas de evolución tórpida.
• Curva pondoestatural plana cuando otras causas se han descartado.
La TS se utiliza en los programas de transfusión crónica. Una vez que la concentración
de Hb A logra un 60-70% (lo ideal es alcanzarla con un recambio sanguíneo) y el hematocrito se encuentra ≤30%, se deben mantener dichos valores durante el tiempo que
sea necesario según la causa que indujo a la inclusión en este tipo de programa. Las
transfusiones se realizarán cada 3 a 4 semanas, a dosis de 10 a 20mL por kg de peso.
La eficacia de este tipo de régimen será monitoreada periódicamente con electroforesis de hemoglobina y cuantificación de los valores de hemoglobina y hematocrito. El
183
.06
hematocrito post transfusión podrá ser mayor a 30%, mientras mayor sea el nivel de
Hb A alcanzado en el paciente. Sin embargo, las cifras hematológicas no deben sobrepasar los 11,5-12g/dL de hemoglobina o 35-36% de hematocrito2,7-10.
Ha de vigilarse la hiperviscosidad, la sobrecarga de fluidos y de hierro postransfusional y considerar el uso de quelantes (deferoxamina, deferasirox)31 para reducir o
prevenir la sobrecarga de hierro y ciertas medidas farmacológicas para minimizar las
transfusiones como la administración de hidroxiurea32,33, la cual incrementa los niveles de Hb F, el hematocrito y disminuye los síntomas.
A diferencia de la TS crónica, cuando se utilizan recambios sanguíneos, la frecuencia
es cada 3 a 6 meses según las experiencias reportadas16. Después de realizada la primera ETp, los recambios subsiguientes serán de sólo un volumen, aunque siempre hay
que hacer ajustes según la necesidad y los niveles de Hb A alcanzados. En los niños
hay que vigilar el incremento del tamaño del bazo que a su vez puede elevar los requerimientos transfusionales. Si esto ocurre se deberá plantear la esplenectomía lo más
pronto posible.
Efectos adversos de la transfusión y procedimientos de aféresis
• No inmunológicas5,24,34:
·· Hiperviscosidad.
·· Sobrecarga de hierro.
·· Sobrecarga de volumen.
·· Transmisión de infecciones.
• Inmunológicas 4-7, 35,36
·· Aloinmunización
·· 5% - 36% se sensibilizan.
·· Los sistemas antigénicos involucrados con más frecuencia son el sistema Rh,
Kell, MNS, Duffy y Kidd.
·· En los pacientes con enfermedad drepanocítica es frecuente el haplotipo R0
(Dce), el cual es raro en la población caucásica; de allí que la transfusión sea
un desencadenante de la sensibilización contra los antígenos C y E, habitualmente presentes en el resto de la población.
·· Pueden carecer de los antígenos del sistema Duffy (Fy(a-b-) y con frecuencia
producen anti-Fya.
·· Después de ocurrida la sensibilización, muchos de estos anticuerpos (independientemente de la especificidad) descienden sus títulos precozmente manteniéndose muy bajos o imperceptibles. Este comportamiento ocasiona que
en el momento de preparar una nueva transfusión, un paciente sensibilizado
pudiera dar el rastreo de anticuerpos (pantallas) negativo y la prueba cruzada
ser aparentemente compatible, con la consecuente generación de una reacción hemolítica post-transfusional.
184
Tópicos Especiales
·· Es importante que el paciente sensibilizado conserve un informe expedido por
el banco de sangre en el que se señale su fenotipo eritrocitario completo, la
especificidad de sus anticuerpos y se sugiera las características de los eritrocitos a administrar, sean o no detectables los anticuerpos en las pruebas
pre-transfusionales.
·· Aloinmunización contra antígenos del sistema HLA.
··Se estima que entre el 70-85% de los pacientes politransfundidos que han recibido 50 o más transfusiones están aloimunizados para el sistema HLA y/o contra antígenos plaquetarios.
• Reacción hemolítica post transfusional.
• Síndrome hiperhemolítico.
• Reacciones o complicaciones durante los procedimientos de aféresis (EAF):
·· Descompensación hemodinámica:
·· Hipotensión.
·· Taquicardia.
·· Hipovolemia.
·· Calambres y parestesias por el citrato.
·· Hipotermia por el uso de componentes fríos.
·· Obstrucción de accesos venosos y hemólisis.
Hoy día, estos efectos son mucho mejor controlados y las complicaciones severas son
muy raras.
Recomendaciones pretransfusionales
• Información dirigida al paciente y a los familiares: Antes de transfundir por primera vez y previo al iniciar un esquema de transfusión crónica es fundamental
conversar con el paciente y/o sus familiares con el fin de:
·· Explicar la trascendenia de la transfusión crónica en la recurrencia de una complicación aguda.
·· Informar que la transfusión tendrá lugar cada 3-4 semanas.
·· Señalar la importancia de mantener el régimen de transfusión crónica por el
tiempo indicado.
·· Educar sobre el riesgo de la transfusión.
·· Informar sobre los posibles efectos adversos de la transfusión.
·· Obtener el consentimiento informado, antes de iniciar el programa de transfusión.
·· Instruir acerca de la necesidad de acudir a la institución por lo menos 24 horas
antes de la transfusión, con la finalidad de tomar muestra para hematología que
incluya reticulocitos y para las pruebas pre transfusionales.
·· El médico debe indicar en la historia, la justificación para el régimen de transfusión crónica.
·· Evaluación diagnóstica.
·· Antes del inicio de la terapia transfusional, es recomendable hacer estudio in-
185
.06
munohematolológico que contemple fenotipo eritrocitario completo. En caso
de que no fuera posible, al menos para los sistemas Rh y Kell.
·· Antes de iniciar el régimen de transfusión crónica, solicitar los siguientes estudios:
··Ferritina, hierro sérico, TIBC y saturación de transferrina.
··Serología para Hepatitis A, B y C.
··Estado de inmunización para Hepatitis A y B.
··Serología para VIH.
··Enzimas hepáticas.
··Considerar estudio audiológico y oftalmológico.
··Electro y ecocardiograma.
·· Antes de cada transfusión, indicar:
·· Hematología con conteo de reticulocitos.
·· Peso, signos vitales y saturación de oxígeno.
·· Pruebas pretransfusionales que incluyan rastreo de anticuerpos. En caso de
ser positivo, identificar especificidad(es).
·· Seleccionar eritrocitos compatibles, preferiblemente de igual fenotipo Rh y
Kell.
·· Considerar electroforesis de Hb para obtener el estado inicial de Hb S.
·· A realizar durante el régimen de transfusión crónica:
·· Evaluación física cada 3 meses.
·· Uroanálisis y enzimas hepáticas cada 6 meses.
·· Serología de hepatitis B, C y VIH cada tres meses.
·· Estudio tiroideo, glicemia y otros estudios endocrinos según esquema general
para pacientes con enfermedad drepanocítica.
·· Considerar electro y ecocardiograma anualmente y antes de iniciar quelación.
Ver guía de sobrecarga de hierro.
Las tablas 6.6 y 6.7 y figura 6.3 muestran un resumen del manejo transfusional en
enfermedad drepanocítica
186
Tópicos Especiales
Tabla 6.6.
Manejo transfusional en complicaciones agudas de la enfermedad drepanocítica
Complicación aguda
Tipo de transfusión
Secuestro esplénico
TS rápida pero fraccionada para evitar rebote.
ETp en caso de distress cardio respiratorio.
Aplasia transitoria de células rojas.
TS cuando la Hb desciende 2g/dL por debajo de los niveles
basales.
Incremento de hemólisis
TS cuando la Hb está en 5g/dL y el Hto en 15%.
Sindrome torácico agudo
TS o ETp / EAF.
Depende de evolución clínica.
Falla multiorgánica aguda
ETp / EAF.
En caso de anemia severa, iniciar con TS
Ictus cerebral
Se sugiere ETp/EAF al instalarse el cuadro agudo y para
prevenir recurrencias en forma crónica.
También se puede emplear TS.
Shock séptico
ETp/EAF
Preparación para anestesia general
TS o ETp / EAF en caso de cirugía mayor.
No hay diferencias significativas entre el tipo de abordaje
transfusional y las complicaciones post quirúrgicas.
Angiografía cerebral / uso de medios de contraste
ETp / EAF en caso de utilizar contrastes hipertónicos
Oclusión de arteria central de la retina
ETp / EAF
Cirugía oftálmica
Como cualquier cirugía mayor, aunque es discutible
Priapismo que no responda a otras medidas
ETp / EAF
TS : Transfusión simple.
ETp: Exanguinotransfusión parcial.
EAF: Eritracitaféresis
187
.06
Tabla 6.7.
Manejo transfusional en complicaciones crónicas de la enfermedad drepanocítica
Condición clínica crónica
Tipo de transfusión
Duración
Secuestro esplénico recurrente
Ts crónica
Mientras se considera esplenectomía
Sindrome torácico recurrente
Ts crónica
6 meses-2 años
Prevención de Ictus cerebral agudo /
control con Eco Doppler
Ts crónica, ETp EAF
Mínimo 3-5 años
Suspender a los 18 años.
Hipertensión pulmonar y otras
causas de hipoxia
TS crónica, ETp , EAF.
No hay definición de tiempo.
Embarazos complicados
TS crónica o EAF profilácticas.
Cuando hay complicaciones agudas, tratarlas según el caso
Insuficiencia renal crónica
TS crónica
Indefinida cuando no hay respuesta a la eritropoyetina
Insuficiencia hepática
ETp, EAF
Disfunción cardiaca
TS crónica
Indefinida
Dolor recurrente discapacitante*
TS crónica ó ETp / EAF
Períodos cortos, hasta 2 años
Curva pondo-estatural plana*)
TS crónica o EAF por al menos 2
años
Mínimo 2 años
Priapismo recurrente *
TS crónica
6-12 meses
Úlceras en miembros inferiores *
TS crónica o ETp
*Controversial. TS: Transfusión simple. ETp: Exanguinotransfusión parcial. EAF: Eritrocitaféresis.
188
Tópicos Especiales
Figura 6.3. Terapia transfusional (páginas 190 y 191)
189
.06
Figura 6.3. Terapia transfusional
Solicitud de la transfusión
¿Tiene el paciente estudio inmunohematológico (IH)?
NO
SI
Hacer estudio IH que incluya fenotipo
eritrocitario completo
Revisar historia inmunoserológica (IS)
Informe IH para la historia IS y para el paciente
Realizar pruebas pre transfusionales
¿Está el paciente sensibilizado?
NO
SI
Realizar prueba cruzada con eritrocitos de igual
fenotipo para los sistemas Rh y Kell
Informe IH para la historia IS y para el paciente
Utilizar eritrocitos leucorreducidos, negativos para
el rasgo drepanocítico (Hb S), de menos de 14 días
de extraídos para TS y de menos de 7 días para
ETp o EAF.
Realizar prueba cruzada con eritrocitos de igual
fenotipo para los sistemas Rh y Kell y compatibles
para los antígenos contra los cuales hay o hubo
sensibilización
190
Tópicos Especiales
Figura 6.3. Continuación
¿Qué tipo de transfusión se realizará?
Régimen crónico
Transfusión aguda, ocasional o intermitente
Puede utilizarse TS a 10-20 mL x Kg de peso
o ETp/EAF. Ver tabla 6.7
Preparar volumen según requerimientos.
Se puede utilizar TS o ETp/EAF. Ver tabla 6.6
Mantener la Hb en 10 g/dL y el Hto en 30 %
y los niveles de Hb S ≥ 70%
Determinar Hb/Hto post transfusión cuando
se indica TS. Indicar determinación de niveles
de Hb S en caso de indicar ETp/EAF
Determinar Hb/Hto y concentración de Hb S
antes y después de la transfusión. Monitoreo
de niveles de hierro.
Considerar uso de quelantes
¿Se lograron los objetivos
de la transfusión crónica?
NO
NO
¿Se lograron los objetivos
de la transfusión aguda?
SI
SI
Finaliza el régimen de
transfusión crónica
Finaliza transfusión aguda,
ocasional o intermitente
191
.06
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Tópicos Especiales
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193
.06
6.5. Sobrecarga de hierro y quelación
Olimpia C. Pérez- Bández / Médico hematólogo.
Los nuevos conocimientos sobre el metabolismo del hierro y la fisiopatología de la enfermedad drepanocítica (ED), permiten entender mejor lo que sucede en la sobrecarga
de hierro en pacientes con esta enfermedad. Por una parte el metabolismo del hierro
es controlado por proteínas tales como: hepcidina, ferroportina, factor 1 inducible por
hipoxia, y factor 15 de crecimiento y diferenciación, las cuales están relacionadas con
el daño orgánico; por otra parte en la enfermedad drepanocítica el componente inflamatorio juega un papel preponderante en la fisiopatología de la enfermedad. El hierro
no unido a transferrina y el depósito en miocardio es mas bajo en ED que en talasemia.
Cabe destacar que algunos pacientes con ED están sometidos a régimen crónico de
transfusión que ocasiona sobrecarga de hierro1.
Walter y colaboradores1 sugieren que el metabolismo y movilización de hierro es diferente en la enfermedad drepanocítica, cuando se compara con las talasemias. Los
altos niveles de citoquinas inflamatorias presentes en la primera, aumentan el hierro
en los macrófagos/células retículo endoteliales y su retención en las células renales,
esto hace que los órganos afectados en ED sean diferentes a los de talasemia, donde
corazón y glándulas endocrinas son los más afectados. Con respecto a la hepcidina,
está baja en pacientes pediátricos no transfundidos en tanto que está alta en adultos
que han recibido transfusión, sugiriendo que la carga de hierro y la inflamación, junto
con la hipoxia secundaria a anemia, son responsables de su aumento. Un hecho interesante es que la pérdida de hierro es mayor en la ED que en talasemia, quizás debido
al depósito en riñón o escape por la orina. Se precisan más estudios para conocer con
exactitud los aspectos del metabolismo del hierro en esta afección.
La transfusión es una de las tres alternativas efectivas de tratamiento utilizadas en
los actuales momentos y específicamente en la ED-SS; las otras dos son la hidrocarbamida mejor conocida como hidroxiurea y el trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (TCPH).
El estudio Stroke Prevention Trial en Enfermedad Drepanocítica (STOP 1), demostró
que la transfusión crónica (para mantener los niveles de Hb S <30%), resultó ser efectiva en disminuir la recurrencia de enfermedad vascular cerebral aguda en niños2,3;
posteriormente se comprobó que la transfusión disminuyó en 92% el riesgo del primer
evento de enfermedad vascular cerebral aguda en niños con alto riesgo, quienes presentaban velocidad alta de flujo en la carótida interna o arteria cerebral media, determinada por eco doppler transcraneal. El estudio STOP 2 aleatorio, reveló que el flujo
se normalizó a los 30 meses de la transfusión crónica, pero hubo que detenerlo por la
reaparición del aumento en la velocidad del flujo arterial y ocurrencia de enfermedad
vascular cerebral aguda en el grupo de niños que no recibía transfusión4. Además de
194
Tópicos Especiales
prevenir la enfermedad vascular cerebral aguda, la transfusión crónica disminuyó la
aparición del sindrome torácico agudo y de eventos de dolor severo5.
Métodos para cuantificar hierro.
• Hierro hepático. Existen tres métodos que se basan en la cuantificación del hierro
hepático como indicador de los depósitos del cuerpo6:
A) Determinación directa de hierro en tejido hepático (requiere biopsia del órgano)
·· Valores normales : 0,4-2,2mg/g de tejido seco
·· Es exacto.
·· Es invasivo.
·· De costo alto.
·· No está disponible en Venezuela.
·· La terapia debe iniciarse cuando el hierro alcance niveles de 3mg/g de tejido
seco.
B) Resonancia magnética. Permite estimar el hierro tisular. Ha reemplazado la biopsia hepática como método de determinación del hierro en dicho órgano en pacientes con sobrecarga de hierro secundaria a transfusión
crónica. El impacto mayor ha sido su uso en la determinación de hierro extrahepático, ejemplo el hierro cardiaco a través del (T2*) y páncreas7. El T2* se expresa
en milisegundos. Su valor es inversamente proporcional al hierro en el miocardio.
Valores normales >20 ms. En resumen, es un método:
·· Exacto.
·· No invasivo.
·· Costoso.
·· Requiere calibración y validación para otros órganos diferentes a hígado, corazón y páncreas (específicamente riñón y gonadas).
·· Actualmente, es más útil para talasemias que para enfermedad drepanocítica.
·· Está disponible en muchas instituciones en Venezuela.
C) SQUID (Superconducting Quantum Interference Device).
·· Método desarrollado en 1967 por Bauman y Harris8. Mide la fuerza y dirección
de la respuesta magnética ocasionada en el tejido por la aplicación de un campo magnético constante9. En el mundo existen pocos equipos y están dedicados
a la investigación.
• Ferritina sérica. Es un parámetro:
·· No invasivo.
·· Relativamente económico.
·· Disponible en Venezuela.
Para que este parámetro sea confiable se recomienda su determinación seriada, al
menos tres veces en estado basal, acompañarla de hierro sérico, TIBC y saturación
195
.06
de transferrina. Los valores de ferritina sérica superiores a 1.000ug/L y saturación
de transferrina >50%, en estado estacionario son indicativos de sobrecarga de hierro.
Los estudios STOP1 y STOP2 también permitieron determinar que
• Valores de ferritina >1500ng/mL se correlacionan con sobrecarga post transfusional baja y concentración baja de hierro hepático.
• Valores de ferritina >3.000ng/mL se correlacionan muy bien con valores de hierro
hepático >10mg/g.
• Valores intermedios no tienen una correlación lineal con el hierro hepático10.
• En enfermedad drepanocítica, los valores aislados de ferritina >1.000ng/mL no
deben utilizarse como parámetro de sobrecarga de hierro, como se hace en talasemia. Una mejor variable de estimación no invasiva es la carga de hierro transfundido, ya que:
·· En niños, una carga de hierro transfundido de >100mg/Kg se correlaciona
bastante bien con niveles altos de hierro hepático y es indicación para iniciar
quelación.
·· En adultos, no existen estudios al respecto pero 30 U de concentrado de glóbulos rojos equivale a una carga de hierro de 94mg/kg6.
·· En una enfermedad tan fuertemente inflamatoria como es la enfermedad drepanocítica, la ferritina no es un parámetro fiable de los depósitos de hierro por
tratarse de un reactante de fase aguda.
Quelantes. Existen tres quelantes clínicamente efectivos6,11,12:
• Deferoxamina (Desferal R)
·· Eficaz.
·· Seguro.
·· Vía de administración, subcutánea o EV.
·· Vida media corta por lo que requiere ser administrado durante 8-12 horas.
·· Buena acción sobre hierro cardiaco y hepático.
·· Se elimina por la orina.
·· Poca adherencia por parte del paciente.
·· Reacciones locales.
·· Disponible en el país para aquellos casos que no responden al deferasirox.
• Deferiprona
·· Eficaz.
·· Seguro.
·· Vía de administración oral, tres veces al día.
·· Parece ser superior a la deferoxamina en relación al hierro cardiaco.
·· Se elimina por las heces.
·· Buena adherencia por parte del paciente.
·· No disponible en Venezuela.
196
Tópicos Especiales
• Deferasirox (Exjade R)
·· Eficaz.
·· Seguro.
·· Vía de administración oral, una vez al día.
·· Acción similar a la deferoxamina.
·· Actúa sobre hierro no unido a transferrina y sobre hierro plasmático lábil.
·· Buena acción sobre hierro cardiaco y hepático.
·· Se elimina por las heces.
·· Buena adherencia por parte del paciente.
·· Disponible en el IVSS, a nivel nacional, para todos los pacientes que requieran
tratamiento por sobrecarga de hierro.
Consideraciones
• La sobrecarga de hierro está relacionada con el número de transfusiones.
• El resultado de la terapia quelante depende de la cantidad de hierro transfundido.
• La severidad de la sobrecarga de hierro y la continuidad en las transfusiones han
de tomarse en cuenta para definir las dosis terapéuticas de quelante.
• La toxicidad es inversamente proporcional a la sobrecarga. No administrar quelante si la ferritina es <500ng/mL.
• El objetivo no es eliminar la sobrecarga, sino mantener niveles de hierro que no
ocasionen daño orgánico.
Criterios para iniciar tratamiento quelante
Basados en datos disponibles6 (extrapolados de otras enfermedades), en pacientes con
enfermedad drepanocítica la terapia quelante se establece cuando:
• Pacientes adultos hayan recibido 20-30 unidades de concentrado globular.
• Pacientes pediátricos cuando la carga de hierro transfusional sea de >100mg/kg
y/o la concentración de hierro hepático exceda de 7-9mg/g.
Cuando la ferritina sea >3000 ng/mL es muy probable que la concentración de hierro
hepático esté alto.
Otro criterio puede ser el siguiente:
Cuando en estado estacionario la cifra de ferritina sea ≥1000ng/mL con saturación de
transferrina >50% y/o el hierro hepático ≥3,2mg/g o si la cantidad de sangre transfundida supera los 120mL de eritrocitos/kg o el paciente ha recibido más de una transfusión mensual por año1.
Deferoxamina13.
• Antes de iniciar tratamiento se recomienda investigar valores basales de:
·· Ferritina, hierro sérico, TIBC y % saturación de transferrina.
·· Audiometría.
197
.06
··
··
··
··
··
Visión.
Función cardiaca.
Función hepática.
Función renal.
Se recomienda evaluación por crecimiento y desarrollo (niños).
• Dosis de inicio.
·· Niños a partir de 2 años. 20mg/kg/día, vía subcutánea, mediante bomba de infusión, usando un scalp con aguja 25G, durante 10 o 12 horas. Adaptar el número
de días a la semana, a los niveles de ferritina.
·· Mayores de 10 años. 30-50mg/kg/día, vía subcutánea, mediante bomba de infusión, durante 10 ó 12 horas (5-7 días/semana).
·· Cada 500 mg de deferoxamina se disuelve en mínimo 2mL de agua libre de preservativo. El DesferalR se almacena a temperatura ambiente. Una vez reconstituido no debe guardarse por más de una semana.
·· Administrarse en los sitios donde haya más grasa y rotar el sitio de aplicación
cada día.
• Efectos adversos: Induración y eritema en el sitio de aplicación, reacciones alérgicas, efecto vagal si se administra muy rápido, neumonitis intersticial, tinitus,
disminución de la audición, insuficiencia renal, displasia ósea, osteopenia y osteoporosis cuando se inicia antes de los tres años.
• Controles
·· Cada 3-6 meses:
·· Peso, talla.
·· Ferritina, ALT.
·· Investigar aceptación y adherencia por parte del paciente y familiares.
·· Anualmente:
·· Oftalmología. Antes si aparecen síntomas.
·· Audiología. Antes si hay tinitus o disminución de la audición.
·· Considerar ECG y ecocardiograma.
·· Considerar proteinuria en orina de 24 horas.
·· Rx columna y metafiseal.
·· Otros según lo indicado en la sección de evaluación de niños, adolescentes y
adultos.
Deferasirox14
• Antes de iniciar tratamiento:
·· Ferritina, hierro sérico, TIBC y % saturación de transferrina.
·· ALT.
·· Creatinina.
198
Tópicos Especiales
• Consideraciones generales
·· Presentación en tabletas dispersables
·· Administrar una vez al día con el estómago vacío, 30 minutos antes de las comidas preferiblemente a la misma hora todos los días.
·· Disolver en agua o jugo de naranja (100-200mL), agitar hasta obtener suspensión fina.
·· No masticar las tabletas ni tragarlas enteras.
·· NO COMBINAR CON OTROS QUELANTES, hasta que se demuestre la seguridad
de tal asociación.
• Dosis de inicio
·· Niños a partir de 2 años: 20mg/kg/día.
·· Mayores de 10 años. 20-30mg/kg peso día en una sola toma. Con aumento gradual si fuese necesario hasta un máximo de 40mg/kg/día.
• Efectos adversos12
·· En general es tolerado.
·· Trastornos gastrointestinales durante los 10 primeros días.
·· Nauseas en el 14,6% de los pacientes.
·· Diarrea en el 10,8% de los pacientes.
·· Proteinuria y aumento de creatinina (33% sobre valor basal), en el 36%, se normaliza al suspender el medicamento. No existen evidencias que los pacientes
con enfermedad drepanocítica presenten aumento de la proteinuria por el uso
de deferasirox1.
·· Rash cutáneo en el 7% de los pacientes.
·· Aumento de enzimas hepáticas en el 2% de los casos.
• Exámenes de control
·· Cada 15 días los dos primeros meses
·· Creatinina.
·· Depuración de creatinina.
• Posteriormente cada mes
·· ALT y AST.
·· Creatinina.
·· Proteinuria.
• Cada tres meses
·· Ferritina y saturación de transferrina.
• Deferiprona1. Antes de iniciar el tratamiento, establecer valores basales de
·· Leucocitos y neutrófilos.
·· Ferritina, hierro sérico, TIBC y % saturación de transferrina.
·· ALT.
·· Creatinina.
199
.06
• Consideraciones generales
·· Fue el primer quelante de uso oral.
·· Parece ser superior a la deferoxamina en la remoción del hierro cardiaco.
·· Los estudios publicados en enfermedad drepanocítica son muy limitados.
• Dosis
·· 75-100mg/kg/día, dividido en tres dosis diarias.
• Efectos adversos11
·· En general es bien tolerado.
·· Trastornos gastrointestinales.
·· Dolores articulares.
·· Neutropenia.
·· Agranulocitosis en el 5% de los casos.
·· Elevación de enzimas hepáticas.
• Controles
·· Cada 15 días
·· Leucocitos y neutrófilos.
·· Cada 3 meses
·· Ferritina, hierro sérico, TIBC y % saturación de transferrina.
·· ALT, AST.
·· Creatinina.
Observación. Se requieren de estudios clínicos aleatorios y controlados adicionales
para obtener mayor número de evidencias sobre seguridad, eficacia y relación costo
beneficio del uso de quelantes en pacientes con enfermedad drepanocítica.
Referencias
1. Walter PB, Harmatz P, Vichinsky E. Iron Metabolism and Iron Chelation in Sickle Cell Disease. Acta
Haematol 2009;122:174–183.
2. Russell MO, Goldberg HI, Hodson A. Effect of transfusion therapy on arteriographic abnormalities and
on recurrence of stroke in sickle cell disease. Blood 1984;63:162–169.
3. Pegelow CH, Adams RJ, McKie V, Abboud M, Berman B, Miller ST et al. Risk of recurrent stroke in
patients with sickle cell disease treated with erythrocyte transfusions. J Pediatrics 1995;126:896–899.
4. Adams RJ, Brambilla D. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell
disease. N Engl J Med 2005;353:2769–2778.
5. Miller ST, Wright E, Abboud M, Berman B, Files B, Scher CD, Styles L, Adams RJ et al; STOP Investigators. Impact of chronic transfusion on incidence of pain and acute chest syndrome during the Stroke
Prevention Trial (STOP) in sickle-cell anemia. J Pediatrics 2001;139:785–89.
6. Raghupathy R, Manwani D, Little J. Iron overload in sickle cell Disease. Adv Hematol 2010;2010:272940.
doi: 10.1155/2010/272940.
200
Tópicos Especiales
7. Wood JC. Impact of Iron Assessment by MRI. Strategies for optimal management in thalassemia—now
and in the future. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011:443-50.
8. Bauman JH, Harris JW. Estimation of hepatic iron stores by in-vivo measurements of magnetic susceptibility. J Lab Clin Med 1967;70:246-257.
9. Brittenham GM, Farrel DE, Harris W, Feldman ES, Danish EH, Muir WA et al. Magnetic susceptibility
measurement of human iron stores. N Engl J Med 1982;307:1671-1675.
10. Adamkiewicz TV, Abboud MR, Paley C, Olivieri N, Kirby-Allen M, Vichinsky E et al. Serum ferritin level
changes in children with sickle cell disease on chronic blood transfusion are nonlinear and are associated
with iron load and liver injury. Blood 2009;114:4632–4638.
11. Kwiatkowski JL. Real-World Use of Iron Chelators. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2011;2011:451-8.
12. Vichinsky E, Onyekwere O, Porter J, Swerdlow P , Eckman J, Lane P et al. A randomized comparison
of deferasirox versus deferoxamine for the treatment of transfusional iron overload in sickle cell disease.
Br J Haematol 2007;136:501–508
13. Gee.B.Specific Problems: Iron Overload and Chelation in Therapy in Sickle Cell Information Center. Ed
Eckmand and Platt A .2010; 1-14. Disponible en http://scinfo.org/problem-oriented-clinical-guidelines/
specific-problems-iron-overload-and-chelation-therapy
14. Data on file Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland.2006.
6.6. Trasplante en enfermedad drepanocítica
Francisco Ramírez Osío - Marcos Hernández J. / Médicos Hematólogos
La ED-SS, ED-Sβ 0 talasemia y la ED-SC pueden ser enfermedades graves hasta en
un 20% de los casos, llevando a disminución de la esperanza y calidad de vida por
afectación crónica multiorgánica dado el daño endotelial y hemolisis sostenida. Las
infecciones, el síndrome torácico agudo recurrente y la enfermedad vascular cerebral
aguda son causas de mortalidad; igualmente a largo plazo, la hipertensión pulmonar,
insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal, retinopatía proliferativa y otros trastornos
vasculares, son causas importantes de morbilidad.
El abordaje precoz a través del despistaje neonatal, la profilaxis de infecciones mediante las inmunizaciones y suministro de penicilina, la disponibilidad de mejores métodos
diagnósticos incluyendo el eco doppler transcraneal, el tratamiento con hidroxiurea y
transfusión crónica, la prevención de la sobrecarga de hierro con el uso de quelantes
de hierro, la educación del paciente y de sus familiares y el mejor conocimiento de la
enfermedad drepanocítica por parte del personal de salud, han mejorado grandemente el manejo de la misma, igual que la calidad y expectativas de vida de los pacientes.
Objetivos
Restablecer la hematopoyesis normal, detener y recuperar las lesiones vasculares y evitar la hemolisis controlando y mejorando con el tiempo el daño multiorgánico crónico. La
201
.06
curación de la enfermedad con trasplante con células progenitoras hematopoyéticas
(TCPH) en pacientes bien seleccionados, tomando en cuenta los criterios de inclusión
y exclusión, usando como donante un hermano HLA idéntico, portador o no de rasgo
drepanocítico, ha sido bien demostrada, reportándose una sobrevida, mayor de 85%,
que justifica plenamente la indicación de este procedimiento a pesar del 15% de riesgo
que incluye enfermedad injerto contra huésped, rechazo y otras complicaciones relacionadas al trasplante1.
Se han utilizado otros tipos de trasplantes para ampliar la obtención de donantes usando células de cordón umbilical y donantes voluntarios de los registros internacionales.
También se investiga con regímenes menos intensos para disminuir la toxicidad y lograr un quimerismo mixto conveniente, principalmente en adultos, todos estos reportes con experiencia limitada2.
Experiencia mundial con TCPH en enfermedad drepanocítica
En 1980 en el Hospital St. Jude se realizó el primer trasplante en enfermedad drepanocítica en una niña de 8 años que también tenía leucemia2. En 1988, Vermylen reporta
la primera serie de pacientes trasplantados 3.
Durante lo siguientes años, grupos europeos y americanos han demostrado una sobrevida global de 88% a 93% y sobrevida libre de enfermedad de 80% a 84%, en pacientes seleccionados y recibiendo el trasplante de un hermano HLA idéntico, usando
regímenes mieloablativos con busulfán y ciclofosfamida, añadiendo además globulina antitimocito para disminuir el rechazo tardío. Actualmente, a nivel mundial se han
trasplantado más de 400 pacientes 4-7. Estas experiencias hacen que se plantee la indicación del trasplante temprano, con mayor aplicación en niños muy sintomáticos y hermano compatible no afectado, para evitar la aparición de complicaciones relacionadas
con la enfermedad.
Experiencia en Venezuela
Hasta la fecha se han realizado cuatro trasplantes, el primero en Valencia en el año
2000 y tres mas en Caracas, siguiendo todos las recomendaciones internacionales6,
8 (en cuanto a los criterios de inclusión y exclusión, evaluaciones pre trasplante y los
regímenes de acondicionamientos (ver mas adelante). El acondicionamiento consistió
en busulfán vía endovenosa, 16 mg-kg los días -10 a -7, ciclofosfamida 200mg los días
-5 a -2, globulina antitimocito equina 90mg-kg los días -6 a -4, con la finalidad de evitar
rechazo tardío; metilprednisolona 1mg-kg desde el día -7, para evitar enfermedad de
suero. Previamente se practicó exanguino transfusión para lograr nivel de hemoglobina S menor a 30%, luego terapia transfusional para mantener nivel de hemoglobina mayor de 9g/dL y plaquetas por aféresis para mantener su cifra por encima de
50 x 109/L. Para evitar convulsiones, se indica clonazepan antes de comenzar busulfán
y se mantiene hasta suspender ciclosporina. Se practica inmunoprofilaxis con ciclos-
202
Tópicos Especiales
porina desde el día -1 (pre-trasplante) hasta 8 a 12 meses postrasplante, metotrexate
4 dosis, los días +1, +3, +6,+11 postrasplante (Figura 6.4).
Figura 6.4. Régimen de acondicionamiento en enfermedad drepanocítica para
TCPH alogénico familiar6,8
Busulfán 1mg/kg/dosis cada 6h dias -10 a -7
-10
-9
-8
-7
INFUSIÓN
CPH
Ciclofosfamida 50 mg/kg días -5 a -2
-5
-4
-3
-2
Globulina antitimocito conejo 5 mg/kg días
-6 a -3 equina 30 mg-kg 3 días
-6
-5
-4
-3
Metrotexate
D+1 (15 mg/m2) y días +3, 6, y 11 (10 mg/m2)
+1
+3
+6
+11
Ciclosporina día -1 hasta 8 a 12 meses
203
.06
En la actualidad todos los pacientes están vivos, sin enfermedad drepanocítica, ni enfermedad injerto contra huésped con más de 2 años de seguimiento.
Criterios de inclusión para trasplante
• Edad menor de 16 años.
• Tipo de enfermedad drepanocítica: ED-SS, ED-SC y ED-Sβ°.
Antecedentes de
• Enfermedad vascular cerebral aguda
• Eco doppler transcraneal reportado como de alto flujo de manera persistente.
• Síndrome torácico agudo recurrente.
• Más de 3 crisis vasooclusivas que requieran hospitalización, en un año.
• Priapismo recurrente.
• Enfermedad pulmonar o fibrosis I y II.
• Nefropatía. Filtración glomerular con compromiso 30-50% de lo normal.
• Osteonecrosis múltiple.
• Aloinmunización con más de 2 anticuerpos.
• Sin respuesta a hidroxiurea.
Criterios de exclusión de trasplante
• Karnosky menor de 70%.
• Enfermedad hepática significativa, con fibrosis.
• Enfermedad pulmonar con hipertensión o fibrosis III y IV.
• Nefropatía con filtración glomerular menor a 30%.
• Enfermedad neurológica severa.
Otras fuentes de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) y regímenes para
trasplante.
Trasplante utilizando células de cordón umbilical familiar 9
• Recuperación de neutrófilos día 23 (12-60), plaquetas día 39 (19-22).
• Enfermedad injerto contra huésped (EICH):
·· Aguda grado II 4/38 (10%).
·· Crónica limitada 2/36.
• Probabilidad de EICH crónica: 6%.
• 90% de sobrevida.
• Se puede justificar la recolección de sangre deñ cordón umbilical y placenta de
madres con hijos que padecen enfermedad drepanocítica.
Trasplante de cordón umbilical no familiar2
• Poca experiencia reportada, por dificultad de encontrar cordón compatible.
• Alta incidencia de EICH, la compatibilidad HLA 6-6 es difícil de obtener.
• El porcentaje de rechazo del injerto es mayor y ocurre al suspender la inmunosupresión.
204
Tópicos Especiales
• Mayor riesgo de infección.
Regímenes de intensidad reducida en enfermedad drepanocítica2.
• Menor mortalidad relacionada al trasplante.
• 7 pacientes: 6 ED-SS, 1 Talasemia.
• Régimen de acondicionamiento: fludarabina, irradiación corporal total (ICT) con
ATG o aletuzumab.
• Investigación en adultos para lograr quimerismo estable con formación de hemoglobina A9.
• Inmunoprofilaxis: tacrolimus/micofenolato (MMF) /sirolimus o CsA / MMF.
• De 7 pacientes analizados 6 hicieron buen injerto de las células del donante, evidenciado por 25% - 85% de quimerismo.
• No hubo complicaciones de enfermedad drepanocítica, mientras se mantuvo quimerismo con células de donante.
• Al finalizar la inmunosupresión hay alto riesgo de perder injerto.
Estudios recomendados al paciente y a familiares para selección de donantes.
Paciente
• Informe clínico detallado: señalando evolución y criterios de inclusión.
• Histocompatibilidad.
• Serológicos: con menos de 30 días de practicados
·· VIH.
·· CMV.
·· HTLV I-II.
·· Herpes simple.
·· VDRL.
·· Chaga.s
·· Títulos de toxoplasma.
• Hematológicos
·· Hematología incluyendo reticulocitos y plaquetas.
·· Pruebas generales de coagulación.
·· Investigación de hemoglobinopatías.
• Banco de sangre
·· Grupo sanguíneo: ABO y RH.
·· Investigación de anticuerpos irregulares.
·· Selección de donantes para aféresis.
• Perfil bioquímico.
• Coproanálisis.
• Uroanálisis.
Evaluación por siguientes especialidades
• Cardiología
205
.06
·· Electrocardiograma.
·· Ecocardiograma.
Neumonología.
• Función pulmonar.
• Radiología.
Otorrinolaringología.
• TAC de senos nasales.
• Paranasales.
Odontología
• Tratamientos de caries e infecciones.
Psiquiatría.
Dermatología.
Endocrinología
• Edad ósea (niños).
• Cuantificación de hormonas.
Orientación en consulta de fertilidad.
Neurología.
Eco Doppler trascraneal.
Donante
• Histocompatibilidad.
• Serológicos
·· VIH.
·· Hepatitis B y C.
·· CMV.
·· HTLV I-II.
·· Herpes simple.
·· VDRL.
·· Chagas.
·· Títulos de toxoplasma.
Hematológicos
• Hematología incluyendo reticulocitos y plaquetas.
• Pruebas generales de coagulación.
206
Tópicos Especiales
·· Hemoglobinopatías.
Banco de sangre
• Sistema ABO y RH.
• Anticuerpos irregulares.
Perfil bioquímico.
• Evaluación por cardiología
·· Electrocardiograma
·· Ecocardiograma
·· Radiografía de tórax.
Conclusiones
•
•
•
•
El TCPH alogénico familiar ofrece cura para la enfermedad drepanocítica.
Detiene el progreso de daño multiorgánico.
Algunas alteraciones severas pueden no ser reversibles.
El TCPH seleccionado es asociado a una morbilidad y mortalidad razonable menor de 20%. En niños con enfermedad drepanocítica severa, siempre investigar la
posibilidad de un hermano HLA idéntico, portador o no de Hb S.
• Para otros tipos de trasplante, debe esperarse mayor evidencia para su uso.
Referencias
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EBMT Handbook, 6th edition 2012.
2- Hsieh MM, Fitzhugh CD, Tisdale JF. Allogeneic Hematopoietic stem cell transplantation for sickle cell
disease: the time is now. Blood 2011; 118: 1197-1207
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BMT: report of the French experience concerning 26 children transplanted for severe SCD. Bone Marrow
Transplant 1997; 19(suppl 2):112-115.
4- Vermylen C, Cornu G, Ferster A, Brichard B , Ninane J, Ferrant A, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for sickle cell anaemia: the first 50 patients transplanted in Belgium. Bone Marrow Transplant.
1998; 22:1-6.
5- Walters MC, Storb R, Patience M, Leisenring W, Taylor T, Sanders JE, et al. Impact of bone marrow
transplantation for symptomatic sickle cell disease: an interim report. Multicenter investigation of bone
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7- Pieroni F, Barros GMN, Voltarelli JC, Simoes BP. Hematopoietic stem cell transplantation in sickle cell
anemia. Rev Bras Hematol Hemoter 2007;29: 327-330.
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Disorders of iron homeostasis, erythorcytes, erythropoiesis. ESH European School of Haematology. The
Handbook, 2006 Editions, Chapter 14, page 325.
9- Locatelli F, Rocha V, Reed W, Bernaudin F, Ertem M, Grafakos S.Related umbilical cord blood transplantation in patients with thalassemia and sickle cell disease. Blood.2003;101:2137-2143.
10- Walters MC, Patience M, Leisering W, Taylor T, Sanders JE et al. Bone marrow transplantation for
sickle cell disease. N Engl J Med 1996; 335:369-376.
207
.07
Estrategias farmacológicas en el tratamiento
de la enfemedad drepanocítica.
7.1. Inducción de hemoglobina fetal
Olimpia C. Pérez-Bández - Leslie González / Médicos hematólogos.
Años atrás el descubrimiento de la base molecular de la enfermedad drepanocítica1,
representó un punto clave para la medicina molecular; hoy, las herramientas de la
biología celular y molecular han aportado un cúmulo de conocimientos que permiten
entender mejor la fisiopatología de la enfermedad drepanocítica y establecer nuevas
modalidades terapéuticas. La vasooclusión, evento cardinal de la enfermedad drepanocítica, es consecuencia de la combinación de anormalidades en la estructura y
función de la hemoglobina, integridad de la membrana del eritrocito, densidad de los
mismos, activación endotelial, tono microvascular, mediadores inflamatorios, factores
de coagulación; por tanto, las estrategias farmacológicas se enfocan en modificar o
corregir tales anormalidades:
a. Inducción de la producción de hemoglobina fetal.
b. Prevención de la deshidratación celular.
c. Vasodilatadores.
d. Contrarrestar la inflamación y proteger al endotelio.
e. Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.
f. Otras drogas.
a.- Inducción de la producción de hemoglobina fetal (Hb F). Esta forma de hemoglobina
es un potente inhibidor de la polimerización de la deoxihemoglobina S, debido a que ni
la Hb F (α2 γ2) ni el tetrámero híbrido (α2 γβ S son incorporados a la fase de polímeros2.
La historia natural de la enfermedad drepanocítica, reportada por el Cooperative Study
of Sickle Cell Disease (CSSCD), de Estados Unidos, demuestra una correlación inversa
entre concentración de Hb F y frecuencia de crisis de dolor, sindrome torácico agudo y
mortalidad3-5. El objetivo de los tratamientos con agentes inductores de Hb F, es lograr
una concentración de Hb F dentro de cada eritrocito, capaz de inhibir o retardar la polimerización de la deoxihemoglobina S.
Los agentes inductores de Hb F actúan mediante diferentes mecanismos6.
• Inhibición de la ribunucleótido reductasa.
• Hipometilación del ADN.
• Inhibición de la histona deacetilada.
Inhibición de la ribonucleótido reductasa.
• Hidrocarbamida o hidroxiurea.
En la actualidad es la única droga aprobada por US Food and Drug Administration (FDA),
208
para el tratamiento en adultos con anemia drepanocítica severa (1998).
La hidroxiurea fue sintetizada en 1869, en Alemania, por Dresler. Hace cerca de 50 años
fue desarrollada como droga antineoplásica7 y en la enfermedad drepanocítica fue utilizada por primera vez en 1984. Charache y colaboradores 8 demostraron su eficacia en
reducir la morbilidad en adultos con ED-SS. Los estudios iniciales mostraron aumento
de eritrocitos que contenían hemoglobina fetal. A mediados de los años 90, más de
300 pacientes con enfermedad drepanocítica que tuvieron más de tres episodios de
dolor severo en el curso de un año, se incluyeron en un estudio aleatorio (hidroxiurea
o placebo), el cual fue detenido prematuramente porque se observó claramente que la
hidroxiurea disminuyó el número e intensidad de los episodios de dolor severo9.
Mecanismo de acción. La hidroxiurea pertenece a la clase de compuestos denominados ácidos hidroxámicos, compuestos con capacidad de unir metales. El efecto citotóxico primario es debido a su capacidad de inhibir la ribonucleótido reductasa, al unir
los dos hierro de la reductasa e inhibir el radical tyrosil que es un sitio crítico10. Este
efecto citotóxico disminuye la producción de células que contienen cantidades altas
de Hb S (las cuales tienen una gran capacidad de división) y favorece la producción
de células con alta concentración de Hb F que surgen de progenitores que se dividen
menos. Esta droga también desciende el número de leucocitos y plaquetas reduciendo
potencialmente el papel que juegan estas células en la producción del daño vascular11.
Otro efecto importante es que el metabolismo de la hidroxiurea conduce a la producción de óxido nítrico el cual estimula a la guanilato ciclasa aumentando la síntesis de
hemoglobina fetal y por otra parte, compensa la menor producción de este gas como
consecuencia de la hemólisis intravascular12. La hidroxiurea disminuye la adhesividad de los eritrocitos portadores de Hb S reduciendo la expresión de receptores de
adhesión como CD36+ y VCAM-1, la expresión de fosfatidil serina en la membrana de
eritrocitos y plaquetas, y la adhesión a proteínas de la matriz extracelular como laminina y trombospondina. Sin embargo, los mecanismos moleculares por los cuales la
hidroxiurea ejerce estos efectos no han sido esclarecidos13.
En relación a la hidroxiurea el consenso realizado por el National Institutes of Health de
los Estados Unidos en el año 2008, concluyó14:
• La eficacia de la hidroxiurea, definida como el efecto terapéutico en un grupo controlado, varía con el genotipo (ED-SS, ED-Sβ 0talasemia, ED-Sβ +talasemia, ED-SC,
ED-SD, ED-SOarab), con el haplotipo y con factores demográficos (edad y sexo).
• La evidencia es fuerte en adultos pero es débil en niños, ya que el único estudio
aleatorio realizado en éstos tiene un diseño deficiente, pocos casos y corta duración.
• La data de la efectividad de la hidroxiurea, definida como el efecto terapéutico en
la práctica diaria, es limitada; pero la experiencia de tantos clínicos, sugiere que
la droga es altamente efectiva en la práctica generalizada pero está subutilizada;
209
.07
solamente un pequeño número de pacientes que pueden beneficiarse de la hidroxiurea lo están haciendo.
• El efecto de la hidroxiurea a corto y largo plazo.
·· Corto plazo (definido como los primeros 6 meses).
·· Leucopenia.
·· Trombocitopenia.
·· Anemia.
·· Descenso en el número de reticulocitos.
·· Disminución reversible de la producción de esperma. No existen reportes de
malformaciones en hijos(as) de hombres que reciben hidroxiurea.
·· Sequedad de la piel (corto y largo plazo).
·· Pigmentación de las uñas.
·· Menor riesgo de úlceras en las piernas determinado por un estudio aleatorio.
·· Largo plazo (definido por más de 6 meses). Los efectos potenciales son:
·· Defectos congénitos en hijos de padres (hombres y mujeres) que reciben hidroxiurea.
·· Alteraciones en crecimiento de niños que reciben la droga.
·· Cáncer.
·· Los efectos a largo plazo pueden ser permanentes e irreversibles, pero hasta
ahora no se han descrito.
·· Los efectos sobre el feto aun permanecen por determinar, sin embargo no
parece haber aumento de la aparición de malformaciones en niños de madres
que tomaron hidroxiurea durante el embarazo.
·· Niños entre 5 y 15 años que han recibido y continúan con hidroxiurea, muestran
un crecimiento igual a aquellos niños con enfermedad drepanocítica sin haberla
recibido.
·· Se han descrito muy pocos casos de leucemia y otros tipo de cáncer en pacientes con enfermedad drepanocítica tratados con hidroxiurea, pero no parecen
ser más comunes que en la población general; por otra parte no hay diferencia
entre pacientes con enfermedad drepanocítica que la reciben o no.
Deben recibir hidroxiurea9
Adultos, adolescentes y niños (los dos últimos, previo consentimiento de los padres),
con los siguientes genotipos:
• Anemia drepanocítica (Hb SS).
• ED-S β 0 talasemia.
• Que hayan presentado los siguientes eventos en los años anteriores:
·· Tres o más crisis de dolor que requirieron hospitalización.
·· Sindrome torácico agudo.
·· Enfermedad cerebro vascular aguda.
·· Necrosis de fémur o húmero.
·· Anemia severa sintomática.
210
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
• No administrar hidroxiurea en las siguientes condiciones9
·· Embarazo.
·· Alergia a la droga.
·· Trombocitopenia.
·· Neutropenia.
• Realizar los siguientes estudios previos al tratamiento9
·· Hematología.
·· Índices hematimétricos.
·· Determinación del porcentaje de Hb F.
·· Pruebas hepáticas.
·· Creatinina.
·· Uroanálisis.
·· Prueba de embarazo.
La disfunción renal no es contraindicación para el tratamiento con hidroxiurea,
pero si influye en la dosis.
Esquema de tratamiento9
• Iniciar con 15 mg/kg/día. Una sola dosis. Durante 6-8 semanas.
·· Si la depuración de creatinina es <60 mL/minuto (1mL por segundo), iniciar con
7,5mg/kg/día.
• Después de comenzar el tratamiento, a las dos semanas practicar hematología
que incluya plaquetas y reticulocitos. Para este momento debe haber:
·· Disminución del número de leucocitos.
·· Disminución de plaquetas.
·· Aumento del volumen corpuscular medio.
·· Si estos cambios no han sucedido, es necesario revisar:
·· Dosis.
·· Marca de hidroxiurea que el paciente está usando.
·· Esquema de dosis y la adherencia al tratamiento.
• Practicar hematología cada dos semanas con la finalidad de ajustar la dosis y
establecer la dosis óptima para el paciente. (Tabla 7.1)
• El objetivo es administrar la dosis más alta sin que haya signos de mielotoxicidad.
• Si no hay signos de toxicidad, aumentar 5 mg/kg/día cada 6-8 semanas, hasta
alcanzar la dosis necesaria para lograr el efecto deseado.
• Dosis máxima: 35 mg/kg/día.
211
.07
Tabla 7.1
Esquema de estudios para clínicos, sugeridos en adultos
con enfermedad drepanocítica.
Frecuencia
Cada 2-6 meses
Estudios
• Hematología que incluya: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices hematimétricos, leucocitos y fórmula leucocitaria y
plaquetas.
• Uroanálisis.
• Saturación de oxígeno, transcutánea.
•
•
•
•
Cada 3 meses
Cada año
•
•
•
•
•
Cuantificación de Hb F1
Cuantificación de Hb S2
Serología HVB3, HVC3, HIV3
Hierro sérico4, TIBC4, saturación de transferrina4, ferritina4
y T2*4
ALT4, y AST4
Glicemia4
BUN4, Creatinina4
Hormonas tiroideas4
Estudio de paratiroides4
•
•
•
•
•
ALT, AST, bilirrubina total y fraccionada. HDL
Glicemia
Función renal (creatinina, BUN, proteínas en orina de 24 horas)
Ultrasonido abdominal
Espirometría. Si tiene antecedentes de sindrome de tórax agudo
1. Durante el primer año de tratamiento con hidroxiurea.
2. 24-48 horas después de la transfusión sí el paciente está en régimen de transfusión crónica.
3. Antes de la transfusión sí el paciente está en régimen de transfusión crónica.
4. Si el paciente recibe tratamiento con deferasirox.
Efectos deseados9
• Menos dolor.
• Aumento de Hb F hasta 15%-20%.
• Incremento de cifras de hemoglobina (en caso de anemia severa).
• Sensación de bienestar.
• Mielotoxicidad aceptable.
·· Granulocitos >2,0 x 109/L.
·· Plaquetas >80 x 109/L.
• Suspender el tratamiento, si no se obtiene respuesta después de 6 meses de
212
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
recibir el medicamento.
Realizar control de:9
• Cuenta de leucocitos cada 2 semanas.
• Hb F cada 3-4 meses.
• Pruebas hepáticas y renales mensualmente los primeros 4 meses, con el propósito de detectar si hay idiosincrasia a la hidroxiurea.
• Si a los 6 meses no se aprecia mejoría, suspender.
• Generalmente los pacientes respondedores, lo hacen en un período menor de 6
meses.
• Después de lograr dosis ideal, practicar hematología mensualmente durante 4
meses, luego cada 3 meses durante un año y posteriormente cada 3-6 meses los
años siguientes.
• Por lo general a los 6 meses la Hb F se ha duplicado, los niveles de Hb aumentan
1g/dL, hay disminución de valores absolutos de reticulocitos, bilirrubina y deshidrogenasa láctica15.
Toxicidad6
• Neutrófilos <2 x 109/L.
• Plaquetas <80 x 109/L.
• Reticulocitos absolutos <80 x 109/L, si hemoglobina es <9,0 g/dL.
• Creatinina sérica >1,0mg/dL o 50% por encima del valor basal.
• Incremento en ALT del 100%.
Si alguno de los valores hematológicos disminuye a niveles considerados como índice
de mielotoxicidad
• Suspender el tratamiento mínimo durante una semana o hasta que pase la toxicidad.
• Luego reiniciar hidroxiurea a la misma dosis o disminuir 2,5-5mg/kg en relación a
la dosis que recibía el paciente.
• Después de 12 semanas de reiniciada la hidroxiurea, si la toxicidad no reaparece,
dejar igual dosis o aumentar 2,5-5mg/kg según la conducta que se haya tomada
al momento de reiniciarla.
• Si reaparece toxicidad, suspende r de nuevo hasta que desaparezca y restablecer
a una dosis menor.
Precauciones9
• Se debe indicar método anticonceptivo en hombre y mujeres, ya que la hidroxiurea
es teratogénica en ratas y se desconoce su efecto durante el embarazo humano.
• Daño renal o hepático, iniciar con la mitad de la dosis.
• Valores iniciales de Hb <5,5g/dL, no contraindican el tratamiento.
213
.07
Efectos colaterales9
• Eritema, ocasionalmente.
• Ulceras maleolares.
• Híperpigmentación o atrofia de piel y uñas, muy rara vez.
• Cambios malignos en piel (infrecuente).
Fallas en el aumento de Hb F o de VCM9
• Incapacidad biológica para responder al tratamiento
·· Reserva medular disminuida antes de iniciar el tratamiento.
·· Factores genéticos.
• No adherencia al mismo (la mayoría de los casos)
·· Efectos adversos no deseables.
·· Dificultad en el control.
Si hay respuesta clínica dejar igual dosis.
Si no hay respuesta clínica, aumentar la dosis diaria a 2.000 o 2.500 mg (35 mg/Kg/d) y
seguir muy de cerca. Los pacientes que responden a la hidroxiurea, la pueden recibir
indefinidamente a menos que haya efectos adversos9. Los pacientes que fueron enrolados en el primer protocolo con hidroxiurea, tienen más de 25 años bajo tratamiento
sin presentar efectos adversos.
Uso de hidroxiurea en niños. Su empleo no ha sido aprobado por US Food and Drug Administration (FDA, sin embargo se han publicado pocos estudios cuyos resultados ya
fueron comentados. Durante el Hydroxyurea Safety and Organ Toxicity (HUSOFT trial)16,
se realizó la primera preparación de hidroxiurea oral en un jarabe saborizado a una
concentración de 100 mg/cc con reposiciones cada 4 semanas durante el tiempo del
estudio. Esta solución fue preparada basada en la receta del St. Jude Children Hospital para el tratamiento de neuroblastoma encontrándose una estabilidad de 1 mes a
temperatura ambiente y de 3 meses en refrigeración. Para el estudio BABY-HUG trial17
se tomó la misma receta publicada en marzo de 2004 por Mathew M. Heeney18, exponiendo el uso de hidroxiurea como formulación oral, bajo preparación extemporánea
a una concentración de 100mg/mL a partir de su presentación original de cápsula de
500mg usando agua estéril y Syrpalta® (vehículo saborizado que consiste en: sucrosa,
agua estéril, saborizante, glicerina, benzoato de sodio y cloruro de benzalconium) demostrando ser químicamente estable. En el hospital Universitario de Caracas se utiliza
desde el año 2007 con buenos resultados19.
Otros fármacos
5-azacitidina
Fue el primer fármaco utilizado en ratones con efecto inductor de la producción de
hemoglobina fetal, sin embargo, los efectos cancerígenos secundarios limitaron su
desarrollo clínico. El mecanismo de acción es la hipometilación del ADN que forma el
214
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
gen responsable de la síntesis de las cadenas γ de la hemoglobina fetal 20,21.
Decitabina
La 5-aza-2’-deoxicitidina es un análogo de la 5-azacitidina, con similar efecto inductor
de la produc-ción de hemoglobina F, pero mejor perfil de seguridad porque a diferencia
de la 5-azacitidina, no se incorpora al ARN de la célula sino al ADN por lo que no afecta
la síntesis de proteínas. Después de integrarse al ADN se une covalentemente a la DNA
metiltransferasa (DNMT) provocando disminución de la enzima y consecuente hipometilación del ADN22. Se han realizado pocos estudios de corta duración que incluyen
pacientes con enfermedad drepanocítica que no han respondido a la hidroxiurea, los
resultados han sido satisfactorios. El único efecto colateral observado fue leucopenia
de discreta a moderada de pocos días de duración. Sin duda, la decitabina ofrece una
esperanza en el tratamiento de los pacientes con enfermedad drepanocítica que no reaccionan a la hidroxiurea, pero son necesarios más estudios para determinar la dosis
efectiva del medicamento con menos citotoxicidad23.
Butiratos
Son ácidos grasos de cadena corta que inhiben la deacetilación de las histonas, promoviendo la expresión del gen de las cadenas gamma e incremento de la hemoglobina fetal. En los primeros estudios el butirato fue administrado en infusión continua
durante 2-3 semanas y los resultados no fueron concluyentes; sin embargo, estudios
recientes han demostrado que la administración en pulsos tiene mejores efectos por
lo que son más esperanzadores.
Las investigaciones también sugieren que hay una actividad sinérgica sin resistencia
cruzada con la hidroxiurea; el pretratamiento con hidroxiurea puede seleccionar una
población de precursores eritroides cuyos genes de cadenas γ se encuentran activos,
facilitando la respuesta al butirato. Los butiratos no parecen ser citotóxicos y su uso
sigue siendo experimental. Lo difícil de su administración, necesidad de grandes dosis
por vía venosa central y su vida media corta, hace poco práctico su uso24.
Eritropoyetina recombinante
Es otro fármaco que también produce aumento de hemoglobina fetal. El aumento de la
viscosidad y dolor óseo se han descrito como efectos colaterales. Es necesario esperar
el resultado de estudios sobre su efecto trombótico25.
Tricostatina A
Usada en ratones transgénico con drepanocitosis severa. Además de inhibir el factor
tisular (FT), provoca aumento de hemoglobina fetal e impide de manera importante la
expresión de moléculas de adhesión celular vascular (VCAMP) en las venas pulmonares. Reduce también la estasis vascular, sugiriendo que puede tener un mecanismo
multimodal 26.
215
.07
Polimolamida
Es un inmunomodulador derivado de la talidomida, probado en ratones drepanocíticos
transgénicos, aumentó la producción de hemoglobina fetal y disminuyó en un 50% la
inflamación y necrosis hepática, sin modificar el número de leucocitos26. Se requiere
de estudios clínicos para investigar eficacia y seguridad en humanos.
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Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
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7.2. Otras estrategias farmacológicas
Clementina Landolfi / Médico hematólogo.
Además de las drogas dirigidas a la inducción de la producción de hemoglobina fetal,
existen otras tantas que aún están en diversas etapas de investigación, con la finalidad
de disminuir, bloquear o estimular, según sea el caso, los diferentes procesos bioquímicos moleculares que se encuentran alterados en la enfermedad drepanocítica.
Prevención de la deshidratación celular
La polimerización de la Hb S está relacionada de manera exponencial a la concentración intracelular de hemoglobina, por tanto el estado de hidratación es crítico para la
polimerización. Existen varias vías celulares que regulan el paso de iones y agua: los
canales Gardos (canales de K+, losdependientes de Ca++), los canales de transporte K y
Cl y bomba de Na+. La inhibición de cualquiera de estos canales previene la deshidratación celular y produce un beneficio clínico1.
• El magnesio, puede reducir la actividad de cotransporte Cl/K con la consecuente
disminución de2,3:
·· Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
217
.07
·· Densidad de los eritrocitos.
·· Número de reticulocitos. Su uso oral en adultos (0,6mEq/kg/día) parece ser
beneficioso en prevenir las crisis vasooclusivas; también el sulfato de magnesio vía endovenosa, reduce la estancia hospitalaria debido a ellas.
El efecto colateral mas frecuente es dolor abdominal y diarrea, sin embargo es tolerado.
La fase I de un estudio en niños con ED-SS, combinando pidolato de magnesio con
hidroxiurea, demostró reducción significativa de la actividad del cotransporte K-Cl,
siendo el dolor abdominal y diarrea los efectos adversos más reportados 4.
• El sulfato de zinc también puede prevenir la deshidratación celular.
Clotrimazol5
• Es un potente bloqueador de los canales Gardos.
• Previene la deshidratación.
• Induce disminución de:
• CHCM.
• Densidad de los eritrocitos.
• Número de reticulocitos.
• Marcadores bioquímicos de hemólisis (deshidrogenasa láctica, DHL, bilirrubina
indirecta)
• No previene los episodios dolorosos.
Efectos colaterales
• Nauseas.
• Vómitos.
• Aumento de los niveles de enzimas hepáticas.
Dipiridamol6
• Inhibe el flujo de cationes inducido por la desoxigenación.
• Poco tóxico.
• Potencialmente útil en enfermedad drepanocítica.
Vasodilatadores
La vasooclusión es el síntoma cardinal de la enfermedad drepanocítica. El óxido nítrico
(ON) es el vasodilatador natural más potente que se forma a partir de la L-arginina por
acción de la ON sintetasa. El ON media la relajación vascular vía formación de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), la cual señala el secuestro intracelular de Ca++ y la
vasodilatación7.
La hemólisis intravascular que sucede en la enfermedad drepanocítica, inactiva rápidamente al ON vía destrucción por la hemoglobina libre y por reacción entre las formas
218
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
férrica y ferrosa del hierro, formándose nitrosil hemoglobina que consume al ON8.
La hemólisis intravascular también genera arginasa, lo que hace que disminuya la
arginina que es el precursor del ON. En la enfermedad drepanocítica, la hipertensión
pulmonar, priapismo, úlceras en las piernas y la enfermedad vascular cerebral aguda
se asocian a la hemólisis inducida por vasculopatía y la hemólisis con disminución de
ON parece jugar un papel importante en su desarollo8,9.
Tratamiento
ON inhalado. Existen publicaciones donde este procedimiento ha resultado beneficioso
en casos de sindrome torácico agudo complicado con insuficiencia respiratoria, hipoxia e hipertensión pulmonar que no responde al tratamiento convencional. También
parece que el uso de ON durante los episodios de dolor, disminuye la necesidad de
morfina; sin embargo, un estudio grande, multicéntrico, controlado, demostró que no
hubo beneficio en adultos con episodios de dolor1,10.
Tetrahidrobiopterina (BH4). Es un cofactor importante en la producción del ON y su
deficiencia es responsable de disfunción endotelial en pacientes con enfermedad drepanocítica11. L-arginina. El tratamiento de 10 pacientes con hipertensión pulmonar, mediante la administración de L-arginina (0,1g/kg tres veces/día por VO) redujo la presión
sistólica de la arteria pulmonar medida antes y después de cinco días de tratamiento
(de 63,9 ± 13 mm de Hg a 54,2 ± 12mm de Hg); sin embargo, los resultados preliminares
de un estudio multicéntrico en Fase II con arginina oral no demostró aumento en sus
niveles después de 3 meses de tratamiento12.
Sildenafilo
• Inhibe la 5 fosfodiesterasa, por tanto aumenta el efecto biológico del óxido nítrico
sobre la guanilato ciclasa.
• Reduce la activación de las plaquetas13.
• Aumenta niveles de Hemoglobina F14.
• Puede ser de utilidad clínica en pacientes con hipertensión pulmonar. Este fármaco está aprobado para su uso en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática.
• No ha demostrado beneficio en los estudios clínicos en pacientes con enfermedad
drepanocítica en la prevención de eventos dolorosos15,16.
Contrarrestar la inflamación y proteger al endotelio
Estatinas
Independientemente de su efecto de bajar los niveles de colesterol, se ha demostrado
que puede prevenir el daño vascular por varios mecanismos incluyendo la regulación
del ON endotelial. Dado que el metabolismo del ON está alterado en la enfermedad
drepanocítica, el uso de estos fármacos parece ser beneficioso. Es necesario esperar
los resultados de los estudios clínicos1,6.
219
.07
Esteroides
• Disminuye la duración de los episodios dolorosos severos, pero aumenta las probabilidades de readmisión17.
• Atenúa la severidad del sindrome torácico agudo en niños y adolescentes18.
• Aumenta el riesgo de hemorragia cerebral en niños con enfermedad drepanocítica19.
• Se requieren mas estudios para determinar el beneficio en pacientes con enfermedad drepanocítica.
Niacina
• Los pacientes con enfermedad drepanocítica, presentan niveles bajos de apolipoproteína A-I (apoA-I).
• La niacina está aprobada para uso clínico en pacientes con aterosclerosis y niveles bajos de apoA-I y HDL-C).
Sulfasalazina (Inhibidor del factor nuclear kappa B).1,20,21
• En humanos reduce la expresión de:
·· VCAMP.
·· ICAMP (Molécula de adhesión intercelular).
·· Selectina.
• En ratones transgénicos:
·· Disminuye la adhesión de leucocitos.
·· Mejora el flujo microvascular.
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
• Heparina de bajo peso molecular, tinzaparina (Innohep R) (Dupont.Wilmington,DE). Un estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, en pacientes con
episodios de dolor dio por resultado22:
·· Reducción del promedio de duración del episodio doloroso.
·· Disminución de días de hospitalización en los pacientes con dolor severo.
·· Dosis recomendada
·· Dolor severo y en embarazadas con alto riesgo de trombosis23:
·· 175UI/kg/d durante 2-7 días.
·· Profiláctica 75UI/kg/día.
·· No existen estudios relacionados con su uso en las crisis de dolor durante el
embarazo.
• Eptifibatida (Inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa). Utilizado en un estudio piloto con
pacientes con ED-SS, demostró ser útil al disminuir:
·· La agregación plaquetaria.
·· Los niveles de mediador inflamatorio, ligando soluble CD24.
No obstante, no existen suficientes evidencias de su uso en enfermedad drepanocítica.
• Aspirina. Excelente antiinflamatorio y antiagregante. Tampoco posee suficientes
220
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
evidencias que avalen su uso en la enfermedad drepanocítica.
Otros agentes
• Polaxamer purificado 188. Es un copolímero no iónico, surfactante, que aumenta
el flujo vascular al disminuir la viscosidad, la agregación eritrocitaria y la fricción
entre los eritrocitos y la pared del vaso. Ha sido utilizado en el tratamiento de
eventos de dolor severo con buenos resultados. A la espera de resultados de estudios en fase III (http://www.clinicaltrials.gov # NCT00004408)6.
• Nix-0699 (NiprisanR, NicosanR, HemoxinR). Es un producto vegetal que contiene
4 plantas diferentes: Piper guineense, Pterocarpus osun, Eugenia caryophyllum, y
Sorghum bicolor. Aún cuando se desconoce su principio activo y su mecanismo de
acción, los estudios in vitro han demostrado que inhiben la formación de drepanocitos y provocan desviación a la izquierda de la curva de disociación de oxígeno de
la Hb S. Un estudio doble ciego, controlado con placebo, que incluyó 98 pacientes,
reveló que Nix-0699 es seguro y además disminuyó la frecuencia de episodios dolorosos25. En el 2005 fue declarada como droga huérfana por la European Medicine
Evaluation Agency y en el 2006 por la FDA. En el año 2006 fue aprobada en Nigeria
donde se encuentra disponible en el mercado6.
• Inmunoglobulina EV. En ratones transgénicos26:
·· Disminuye la adhesión de leucocitos al endotelio.
·· Disminuye el número de eritrocitos interactuando con leucocitos.
·· Aumenta el flujo microvascular.
• Es necesario esperar resultados de estudios clínicos1 (http://www.clinicaltrials.
gov #NCT00644865.
• Bonsentan. Es un antagonista del receptor de endotelina
·· En ratones transgénicos previene:
·· Congestión micro vascular en riñones y pulmones.
·· Inflamación sistémica.
·· Formación de eritrocitos densos.
·· Infiltración de neutrófilos activados dentro de un tejido siguiendo a la hipoxia/
reoxigenación.
·· Previno la muerte después de hipoxia severa27.
·· Los estudios clínicos en pacientes con enfermedad drepanocítica fueron
suspendidos al provoca aumento de la anemia y hepatopatía16.
Hace más de 35 años, De Vita y colaboradores28 demostraron en la enfermedad de
Hodgkin que el uso de múltiples drogas con diferentes mecanismos de acción y sin
superposición de efectos adversos, curaban los estadios avanzados de la enfermedad,
estableciendo un nuevo paradigma en el uso de la quimioterapia. Ese concepto se ha
extendido, así hoy se usan combinaciones de antibióticos, antihipertensivos y otros.
En anemia drepanocítica, por ejemplo pudiera indicarse hidroxiurea más decitabina o
un ácido graso de cadena corta para lograr la máxima concentración de hemoglobina
221
.07
fetal; otra factibilidad es la combinación de drogas que aumenten la biodisponibilidad
de ON, reduzcan la densidad de los eritrocitos y su interacción con las células endoteliales más un antiinflamatorio. Si un esquema de dos drogas demuestra ser superior
a la monoterapia, se podría añadir una tercera y así sucesivamente29. Aun no existe
ningún estudio en este sentido pero es el futuro a mediano plazo en la terapia de la
enfermedad drepanocítica.
En la tabla 7.2 se enumera una lista de drogas, el aspecto fisiopatológico sobre el cual
actúa y su mecanismo de acción.
Tabla 7.2. Mecanismo fisiopatológico sobre el cual actúan ciertas drogas28
Fisiopatología
Polimerización de la Hb S
Droga
Mecanismo de acción
Hidroxiurea
Aumento de inducción de Hb F: eritropoyesis
de estrés
Decitabina
Aumento de inducción de Hb F por hipometilación
Valproato
Favorece la inducción de Hb F por desacetilación de histona
Glutamato, vitamina C
Antioxidante
Deferiprona
Quelación del hierro de membrana
Terapia transfusional
Reemplazo de eritrocitos con hemoglobina S
Deferasirox, Deferiprona
Quelación oral
Deferoxamina
Quelación IV
Aferesis, exanguino
transfusión
Reducción de carga de hierro
Clotrimazol, ICA-17403
Inhibición de los canales de Gardos
Pidolato de Mg
Inhibición de los canales K:CI
Dipiridamol
Inhibición del flujo catiónico
Daño de la membrana del eritrocito
Hemólisis y otras indicaciones
Sobrecarga de hierro
Deshidratación del eritrocito
222
Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
Tabla 7.2. Continuación
Fisiopatología
Adhesión del eritrocito al endotelio
Tono vascular
Inflamación
Hipercoagulabilidad
Defecto genético
Droga
Mecanismo de acción
Polaxamer 188 (Flocor)
Surfactante
Sulfasalazina
Inhibición del factor κ nuclear
Anticuerpo monoclonal
integrina αVβ3
Bloqueo de trombospondina
Sulfato dextran, sulfato
condroitin
Inhibición de unión de glicolípidos
Inhalación de NO
Vasodilatación
Arginina
Sustrato de ON
Hidroxiurea
Aumenta ON
Hidroxiurea
Reducción de neutrófilos
¿Esteroides?
Anti inflamatorio
Aspirina, ticlopidina
Inhibición plaquetaria
Heparina, enoxaparina
Anticoagulación
Ácidos grasos omega 3
Reducción de la actividad del factor tisular
Levostatin
Disminución de la expresión del factor tisular
Activador del plasminógeno tisular
Trombolítico
Terapia génica
Reemplazo genético
Trasplante de células
progenitoras
Reemplazo de médula ósea
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Estrategias Farmacológicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanocítica
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225
.08
Estrategias futuras en el diagnóstico
Y tratamiento de la enfermedad drepanocítica
8.1. Estrategias futuras en el diagnóstico.
Clementina Landolfi / Hematólogo pediatra.
El diagnóstico de la enfermedad drepanocítica, generalmente es fácil y sencillo, rara vez
significa un problema, si bien las células en forma de hoz no siempre se observan en el frotis
de sangre periférica, basta con la corrida electroforética a dos pH para identificar a la Hb S.
La electroforesis permite determinar algunos pero no todos los genotipos de la enfermedad drepanocítica, por ejemplo cuando en la electroforesis se encuentra un porcentaje de Hb A inferior al de Hb S, es posible establecer que se trata de ED-Sβ+talasemia;
sin embargo, la ED-Sβ 0 talasemia es mas problemática de diferenciar de la ED-SS,
debido a que en ambas hay ausencia de Hb A; si bien la presencia de Hb A2 elevada y
el estudio de ambos padres puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial ,
no siempre es así y en esos casos se impone el estudio por biología molecular para un
diagnóstico definitivo.
La mayor dificultad es el diagnóstico prenatal en etapas tempranas del embarazo, actualmente es posible realizar el diagnóstico mediante el análisis del ADN obtenido por
biopsia de vellosidades coriónicas1, posiblemente en un futuro el diagnóstico de Hb S de
las pocas células fetales circulantes en la sangre materna2 estará al alcance de todos.
Se conoce que una mutación única en la cadena β de la globina es responsable de la
fisiopatología tan compleja de la enfermedad drepanocítica; igualmente, las manifestaciones clínicas son extremadamente heterogéneas debido a factores múltiples como
la interacción del gen βS con el gen β talasemia, niveles de hemoglobina fetal (Hb F) y
coherencia de α talasemia, las cuales modulan la expresión clínica.
En la medida que los conocimientos relacionados con la fisiopatología han aumentado,
también se ha elevado el número de potenciales genes epistáticos. Se han encontrado
genes ubicados fuera del bloque génico β que modulan la expresión de los genes γ
responsables de la producción de hemoglobina fetal, como el cMYB (114)3.
Se conoce el efecto potencial de la metilentetrahidrofolato reductasa y la patogénesis
de la necrosis avascular, el factor V R485K y la trombosis venosa, y el polimorfismo de
UDP glucoronil transferasa-1 y los niveles de bilirrubina sérica.
La investigación basada en métodos moleculares está evolucionando de tal forma, que
en un futuro será posible identificar el gen que aumenta el riesgo de una complicación
determinada en un paciente en particular utilizando las pocas células fetales que se
pueden obtener de la circulación materna.
226
8.2. Estrategias futuras en el tratamiento
No existe tratamiento curativo para la enfermedad drepanocítica diferente al trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas; sin embargo esta opción no
está al alcance de todos por la ausencia de donante HLA compatible.
En la actualidad se encuentra en investigación una serie de estrategias genéticas, con
el propósito de tratar la anemia y disminuir la formación de drepanocitos.
Ellas incluyen:
• Transferir un gen de globina regulado a células progenitoras hematopoyéticas
autólogas.
• Reparar o eliminar los ARNm de hemoglobinas mutantes.
• Corregir la mutación en células progenitoras hematopoyéticas.
El objetivo común es elevar los niveles de Hb A o Hb F en las células progenitoras
eritroides en cantidad suficiente para prevenir la formación de drepanocitos, posteriormente trasplantar las células progenitoras modificadas genéticamente, con un
mínimo de toxicidad a corto plazo (causado por el régimen de acondicionamiento) y a
largo plazo (generado por la genotoxicidad).
Aún cuando la terapia génica está en fase experimental, tiene el potencial de dar origen
a un tratamiento curativo de la enfermedad drepanocítica. Usando modelos de ratones
“humanizados” se ha logrado la corrección de la enfermedad drepanocítica mediante
terapia génica en células progenitoras pluripotenciales inducidas (iPS) que se pueden
diferenciar hacia la serie eritroide6.
En el 2009, Ye y colaboradores7 lograron reprogramar fibroblastos obtenidos por biopsia de piel de un paciente con B0 talasemia y homocigoto para la deleción 41/42 4-bp
(CTTT). Los fibroblastos fueron inducidos a formar iPS y éstas se diferenciaron hacia
células hematopoyéticas que sintetizaron hemoglobina fetal. Igual procedimiento puede realizarse con células de pacientes con enfermedad drepanocítica.
Las células tomadas para el diagnóstico prenatal pueden ser transformadas en células iPS para ser usadas en el período perinatal. El tratamiento en fases tempranas tiene la ventaja de requerir un número menor de células que el tratamiento de un adulto,
además de prevenir el daño orgánico7.
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Sci USA 2009;106:9826-30.
228
Hoja de control anual
Objetivos:
1. Proporcionar un documento de fácil acceso e interpretación que permita conocer
en pocos minutos:
a. Estado de la enfermedad del paciente.
b. Estudios realizados y resultados de los mismos.
c. Estudios que faltan por realizar.
d. Tratamientos que recibe.
2. Facilitar los datos necesarios para la elaboración del resumen de eventos
a final de año.
3. Brindar de manera rápida los datos necesarios para el levantamiento de los
censos de morbilidad y mortalidad.
229
Apendice 1
230
Control anual de pacientes con enfermedad drepanocítica
ED-SS, ED-SC, ED-Sβ 0 ,ED-Sβ + Tal, ED-SD, otras asociaciones (Llenar en enero)
Fecha:
/
/
Hospital:
Hematólogo responsable:
Teléfono fijo:
Tlf. movil:
Fax:
Ciudad:Estado:
e-mail:
Datos del paciente
Apellidos:Nombres:
Edad:
Domicilio actual:
Ciudad:
C.I.:
Tlf. Móvil:
e-mail:
Municipio:Estado:
Nº Historia:
Tlf. Fijo:
Familiar A Quien Llamar En Caso De Emergencia
Apellidos:Nombres:
Teléfono:
Peso paciente:
kg (percentil):
Talla:
cm (percentil):
Datos de análisis de laboratorio del dia del reporte:
υcm (fl)
Hb(g/dl)
Hto(%)
Eritrocitos (x1012 /L)
9
Reticulocitos (x 10 /L)
Neutrófilos (x109/L)
Plaquetas (109/L)Leucocitos(x109/L)
Aclaramiento creatinina (ml/min)
Bilirrubina total/indirecta (mg/dl)
/
GOT/GPT/GGT (U/L)
/
/
Ldh (U/L):
Hierro Sérico (Υg/dl)
% se saturación
Ferritina (ng/ml)
Ultimo eco-doppler transcraneal (niños entre 2 años y 16 años)
Fecha: /
/
Normal
No realizado
Patologico: valores lado derecho:
Izquierdo:
231
En regimen de transfusión crónica
Si
No
¿Desde cuando?
/
/
Ultima RMN craneal:
Fecha:
/
/
Patológica:
Si
No
Describa:
Examen neuropsicologico:
Fecha
/
Resultado:
Normal
/
Anormal:
Ecocardiograma:
Fecha:
Normal
/
/
Anormal:
Ultrasonido abdominal:
Normal
Anormal:
Otras evaluaciones especializadas:
No realizado
Oftalmologia
O.R.L.
Neumonologia
Nefrologia
Traumatología
*Describir alteraciones:
232
Normal
Alterado*
Fecha
Complicaciones agudas en el año 20___ de Enero a Diciembre
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
Hospitalización
Dolor severo
Infección
Aplasia transitoria serie roja
ECVA
Isquemia transitoria aguda
(< 24 h de instalación)
Ocular
Sindrome torácico agudo
Secuestro esplénico
Priapismo
Sindrome de cuadrante
superior derecho (colelitiasis,
secuestro hepático)
Sindrome de embolización
sistémica
Transfusión de CG. ¿Cuántas?
¿Exanguinotransfusión?
*Describir alteraciones:
Recibe hidroxiurea
SI
NO
¿Desde cuando?
/
/
Complicaciones crónicas presentes hasta el año 20
(Reporte inicial y luego cada 5 años)
233
Retraso pondoestatural
Oftalmológicas
Auditivas
Neurológicas
Cardiovasculares
Pulmonares
Hepatobiliares
Renales
Osteomusculares
Úlceras maleolares
Transfusionales (infecciosas, aloinmunización, sobrecarga de hierro)
¿Recibe quelantes?
SI
NO
¿Cuál?
Situación actual:
Vivo:
Edad:
Causa de la muerte:
234
¿Desde cuándo?
Muerto:
Fecha de la muerte:
/
/
/
/
Apendice 2
235
Hoja de control de exanguinotransfusion y/o eritrocitaféresis
Datos de identificacion del paciente
Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Diagnóstico:
CI:
Nº historia:
Procedimiento:
Peso:
Talla:
Hora de inicio:
Hora de finalización:
Volemia:
Hospital/Servicio:
Sala/Hab:
Cama:
Fecha:
% HbS:
% HbA:
% HbA2:
% HbF:
Fecha:
Hb:
Hto:
Leuco:
Plaq:
Fecha:
Fe sérico:
TIBC:
Sat de transf:
Ferritina:
Volumen total de GR (VTGR):
Valores pre procedimiento
Manejo de volúmenes
Equipo utilizado:
Anticoagulante:
Volumen extraído:
Volumen de ST administrado:
Volumen de GR administrado:
Volumen de sol. salina administrado:
Reacciones adversas durante el procedimiento:
Valores post procedimiento
Fecha:
% HbS:
% HbA:
% HbA2:
% HbF:
Hora:
Hb:
Hto:
Leuco:
Plaq:
Observaciones
Médico responsable:
Hemoterapista responsable:
236
Apendice 3
237
Historia inmunohematólogica y serológica.
Pacientes drepanocíticos y talasémicos.
Fecha:
/
/
Datos de identificacion del paciente
Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Diagnóstico:
CI:
Nº historia:
Hospital/Servicio:
Sala/Hab:
Cama:
Antecedentes
% Hb A:
%Hb S:
%Hb A2:
%Hb C:
% HbF:
Tipeaje ABO/Rh
Antecedente de transfusión: SI__ NO__
Antecedente de embarazo: SI__ NO__
Fecha de 1ra transfusión:
Nº de transfusiones recibidas:
Nº de embarazos:
Nº de transfusiones
sin fenotipo recibidas:
¿Tiene antecedentes de reacciones a la transfusión? SI___ NO___
Señale el tipo de reacciones adversas a la transfusión presentadas:
1.:
2.:
3.:
Acs irregulares detectados:
Fenotipo eritrocitario
Fenotipo (X)
S:
C:
s:
c:
P1:
E:
Lea:
e:
K:
Leb:
K:
Lua:
Fya:
Fyb:
Dia:
Jka:
Jkb:
M:
N:
Otros:
Observaciones:
Control inmunohematológico
Fecha
Especificidad de Ac(s)
Título (s)
Coombs Directo PE
Título/Score
Observaciones:
Control de marcadores serologicos
Fecha
238
AgsHB
Anti-cHB
Anti-VHC
Agp24-Anti-VIH 1/2
Anti-Tcruzi (Chagas)
Anti-HTLV
Sífilis
Observaciones:
Recomendaciones:
239
Observaciones:
Recomendaciones:
240
Publicación cortesía de Novartis de Venezuela S.A.