Trastorno afectivo bipolar en población mayor de 65 años

Revista Cúpula 2014; 28 (1): 31-39
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN POBLACIÓN
MAYOR DE 65 AÑOS
BIPOLAR DISORDER IN ELDERLY PEOPLE
Kattia Rojas León*
REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
RESUMEN
ABSTRACT
El número de adultos mayores crece a diario y
con ello, aumenta la necesidad de contar con
profesionales competentes que sean capaces
de abordar las condiciones de estas personas
desde una óptica científica y humana en aras
de brindar servicios de calidad. Los estudios
longitudinales sostienen que con el paso de
los años las manifestaciones clínicas de los
trastornos suelen ir cambiando. En el trastorno
afectivo bipolar no es la excepción, éstos
señalan la existencia de ciclajes más rápidos,
interacciones importantes entre comorbilidades
con enfermedades psiquiátricas y médicas; así
como de diferencias importantes en términos
de la intensidad de la sintomatología afectiva
reportada por el sujeto y observada por otros.
En este artículo se presenta una revisión
acerca de las manifestaciones clínicas de este
trastorno en personas mayores de 65 años y
se proponen algunos elementos claves para el
abordaje integral de estos casos.
This paper is a review about clinical
manifestations of bipolar disorder in people
over 65. The elderly amount is daily growing
up, and thus increases, the need for competent
professionals who are capable of dealing
with these people conditions from a scientific
and human perspective in order to provide
quality services increases too. Longitudinal
studies argue that over the years the clinical
manifestations of this disorder often changes.
Studies point out the existence of cycling faster,
important interactions between psychiatric and
medical comorbidities with diseases; as well as
important differences in terms of the intensity
of affective symptoms reported by the subject
and observed by others.
Key words: elderly people, bipolar disorder,
symptoms, comorbidity.
Palabras claves: adulto mayor, trastorno
bipolar, sintomatología, comorbilidad.
*Máster en Psicología Clínica, Residente de Posgrado en Psicología Clínica, Hospital Nacional Psiquiátrico. [email protected]
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INTRODUCCIÓN
y si no se tienen claras estas particularidades
podríamos presentar limitaciones al momento
de realizar intervenciones desde nuestro
campo.
Nuestro país poco a poco se está
transformando en un país donde su población
cada día envejece y donde los nacimientos
se reducen marcadamente. Esta información,
a la que a menudo accedemos por diversos
medios de comunicación masivos proviene
en su mayoría de los censos realizados por
el Instituto Nacional de Estadística y Censo
(INEC).
Además, resulta conveniente debido a que en
los últimos años se ha observado un aumento
en las consulta especializada (psicológica
y psiquiátrica) de casos de personas que
presentan este trastorno, según Lucero y Casali
(2006), se ha demostrado que la prevalencia
de enfermedades psiquiátricas incrementa
con la edad, pues aquí convergen aquellas
personas con patología mental de inicio en la
juventud que envejecen y aquellas personas
que desarrollan enfermedades mentales en
esta etapa de la vida.
De acuerdo con el último registro que fue
publicado en el 2013 por el INEC, la población
adulta mayor representa un 7,3% de la
población nacional; el estudio señala que el
cambio en la pirámide poblacional se debe a
un estrechamiento en la base de la misma;
que se ha generado como consecuencia del
descenso en el número de nacimientos.
Datos Estadísticos
Es probable que el incremento que se está
observando en el número de adultos mayores
en la población esté haciendo de forma
consecuente que se incremente el número
de ancianos que requiera atención por la
presencia de un trastorno bipolar (Sajatovic
y Chen, 2011). Esto se respalda con los
hallazgos del estudio realizado por Almeida y
Fenner (2002), en Australia donde encontraron
un incremento en la cantidad de personas de
más de 65 años con trastorno afectivo bipolar,
el cual pasó del 2% en el año 1980 a un 10%
en 1998.
Frente a estos cambios demográficos no
debemos permanecer como profesionales en
salud desvinculados, hay que replantear y estar
preparados para hacer reformas a muchos
niveles como el legal, y el fortalecimiento de
los sistemas de pensiones para garantizar a
este grupo poblacional sus beneficios. Por
otro lado, como profesional en Psicología
Clínica considero que es necesario contar
con un bagaje técnico que respalde el trabajo
desde un enfoque científico y humanista con
los diferentes grupos etáreos.
No existen en Costa Rica indicadores
estadísticos que revelen la prevalencia de este
trastorno en la población en estudio, no es
posible aportar datos ni siquiera aproximados
a esta revisión debido a la carencia de dicha
información. Sin embargo en conversaciones
informales dentro del Hospital Nacional
Desde esta óptica considero importante
actualizar conocimiento teórico sobre las
diversas manifestaciones clínicas del trastorno
afectivo bipolar en personas mayores de 65
años, debido a que con el paso del tiempo
los cuadros clínicos suelen ir evolucionando
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la incidencia de las recaídas es mayor, y
parece ser que la tendencia es marcada al
desarrollo de demencias. Considero que
se debe investigar si este último aspecto
podría deberse a las consecuencias del uso
prolongado de medicamentos, a factores
iatrogénicos que podrían estar altamente
relacionados con los repetidos internamientos,
e incluso a alteraciones cognitivas.
Psiquiátrico, parece ser que los profesionales
también perciben un aumento en los casos de
este tipo.
Países como Uruguay si cuentan con datos
epidemiológicos que constatan que en
personas que viven en comunidades con edad
superior a 65 años entre el 0.1 y el 1% presenta
este trastorno, mientras que quienes viven
en centros de asistencia geriátrica la tasa de
prevalencia incrementa al 10% y comprender
del 5 al 15 % de los internamientos por motivos
psiquiátricos (Lucero y Casali, 2006).
Para Sánchez y Castelló (2001), el trastorno
bipolar geriátrico se caracteriza por la presencia
de mayor frecuencia de manía como forma de
inicio, la latencia entre episodios es menor
y suele observarse síntomas confusionales
y cognitivos, así como alteraciones en el
comportamiento, irritabilidad y hostilidad.
Manifestaciones clínicas
Al respecto, la especialista argentina Dra.
Monczor, (2010) señala la existencia de un
panorama confuso en torno a la evolución de
estos cuadros clínicos al llegar a la vejez y
acota que podría deberse a múltiples razones
entre las que cita: la posibilidad de que las
personas reporten menos síntomas, que la
mortalidad en esta población incremente, o
que los síntomas se atenúen con el paso de
los años; ya que está más que claro que este
es un trastorno que requiere tratamiento a
largo plazo.
Especialistas en la materia (Lucero y Casali,
2006), indican que los episodios maniacos
suelen presentarse con gran agresividad,
disforia, delirios paranoides y con un ciclaje
rápido; en tanto la euforia y los delirios de
grandeza son menos frecuentes. Lo cual,
es un elemento diferenciador con respecto
a personas de edades más jóvenes que
presentan esta condición, en quienes es muy
frecuente la megalomanía y el estado de
ánimo eufórico.
Expertos en el tema (Beyer, Kuchibhatla,
Cassidy, Krishnan; 2008; Monczor, 2010),
coinciden en que en gerontes, la clínica de este
padecimiento tiende a ser más heterogénea.
En este sentido han observado que los
episodios maniacos son menos severos dado
que la exaltación es infrecuente, empero
suele darse agitación que es motivada por
comportamientos agresivos.
Sousa (2012), destaca las manifestaciones
de irritabilidad, observa como estas personas
se muestran mucho más reactivas y con una
tendencia a ser coléricos fácilmente; realizan
múltiples actividades y no requieren de
reposo. La agitación es improductiva es decir,
tanta hiperactividad no es invertida en tareas
oportunas. Agrega que el pudor disminuye
con lo que al estar desinhibidos pueden
llegar a evidenciar actitudes de seducción,
Estos investigadores, señalan que la
observación clínica ha demostrado que
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emplearon instrumentos de medición como
el Mini-Mental State Examination y la Mattis
Dementia Rating, cuyos resultados indican que
las personas con este diagnóstico obtuvieron
un puntaje de 1 desviación estándar menos
que la media del grupo (Gildengers, 2004;
citado en Sajatovic y Chen, 2012).
incurrir en relaciones sexuales con personas
desconocidas o inapropiadas (con menores
de edad incluso lo que ocasionaría problemas
de tipo legal). El pensamiento también
podría alterarse y mostrar pensamientos
intrusivos, dificultades para mantenerse
en el hilo conductor de la conversación o
reportar fuga de ideas. El lenguaje suele ser
abundante (logorrea), acelerado, lo que refleja
la intensidad global que muestra la persona y
su completa confianza en sí mismo (Monczor,
2010; Sousa, 2012).
Este puntaje nos indica la presencia de un
desempeño cognitivos disminuido en las
personas adultas mayores con trastorno
bipolar que participaron de la investigación. Se
señala de esta forma que de alguna forma este
trastorno influye sobre estructuras y funciones
cognitivas.
Como puede observarse la clínica del
Trastorno Afectivo Bipolar es muy distinta a la
que se muestra en otras poblaciones incluso
en personas adultas. Las investigaciones
señalan que en a mayor edad, son más
frecuentes las manías secundarias y que los
ciclajes entre un episodio y otro también son
distintos. Específicamente en estos casos,
ciclaje es más habitual, es decir se cicla con
mayor rapidez.
Otros autores (Kessing y Andersen, 2004;
Benedetti, Scarpellini, Casamassima, et al.,
2008), respaldan estos hallazgos al asegurar
que este trastorno incrementa el riesgo de
demencia en fases avanzadas de la vida.
Incluso se habla también en la literatura una
vez que a estos usuarios se les ha otorgado
el alta después de su primera hospitalización,
esta cohorte representa un incremento en
el riesgo de diagnóstico de demencia en un
siguiente internamiento; si se comparan con
otros ancianos que presentan trastornos
médicos y con muestra no clínica.
Hallazgos empíricos
La velocidad en el ciclaje ha llevado a los
investigadores a considerar que podría existir
cierta relación entre los ciclajes y una tendencia
marcada al desarrollo de demencias. De
esta manera se preguntan si es posible que
la alternancia entre los episodios maniacos,
hipomaniacos
y
depresivos
pudieran
de alguna forma ocasionar alteraciones
neuropsicológicas en las funciones cognitivas
de las personas.
Respecto al curso de esta condición cabe
señalar el aporte realizado por Oostervink,
Boomsma & Nolen (2009), quienes llevaron a
cabo un estudio longitudinal con una población
compuesta por un grupo de adultos mayores
bipolares con edad superior a 60 años. El
equipo dio seguimiento a los casos por dos
años y detectó que cuando el Trastorno
Bipolar inicia a edad temprana el ciclaje se da
con mayor rapidez, disminuyen los intentos de
Para probarlo, se realizó una evaluación
a un grupo de personas mayores donde
aproximadamente la mitad presentaba este
desorden bipolar, para su valoración se
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autoeliminación y es frecuente el antecedente
patológico a nivel familiar. Otro hallazgo indica
que cuando el trastorno es de inicio tardío,
tanto los síntomas maniacos, como psicóticos
son menos severos y por lo tanto constituyen
un alivio para quien lo porta en tanto resultan
menos acentuados. Esta divergencia respecto
al inicio temprano no se queda ahí, señalan
los investigadores que en cuanto a los
síntomas depresivos en cuadros de inicio
temprano puede haber mayor respuesta a la
monoterapia y en general una respuesta más
rápida y favorable al tratamiento.
años que fueron ingresados en un centro
médico a causa de manía tenían una edad
media de inicio de la condición mental a los
49 años (Benedetti, Scarpellini, Casamassima
F, et al; 2008). Mientras Moorhead y Young
(2003; citado en Sajatovic y Chen, 2012),
usaron un registro de casos psiquiátricos del
Reino Unido para evaluar retrospectivamente
la edad de inicio del trastorno; concluyeron
que las personas sin antecedentes familiares
tendían a mostrar una edad de inicio superior,
cuyo valor modal fue de 49 años.
En este sentido, la literatura es contundente
al afirmar que más allá de las lesiones
neurológicas presentes en las personas, la
vulnerabilidad genética sigue siendo un factor
determinante en personas con trastorno bipolar
geriátrico y que incluso en aquellos cuya
patología tiene un componente neurológico
importante, la prevalencia de los antecedentes
positivos en familiares de primer grado sigue
siendo alta (Snowdon, 1991; Shulman, Tohen,
Satlin; 1992; citado en Sajatovic y Chen 2012).
Sobre la manía, se considera que un primer
episodio maniaco en personas adultas
mayores en una persona que a lo largo de su
vida no presenta antecedentes de episodios
depresivos recidivantes no se remite a la
génesis de un trastorno afectivo bipolar; sino
más bien al resultado de algún proceso de
enfermedad cerebral orgánica o incluso a
una enfermedad médica (Katona, Watkin,
Livingston, 2006; citado en Lucero y Casali,
2006; Monczor, 2010).
Aspectos que han sido altamente cuestionados
en este trastornos son aquellos relacionados
con la edad en la que aparece el trastorno y
cómo esta define en gran parte el curso y la
severidad del cuadro; e incluso la implicación
de la carga genética y su influencia en la
misma. En lo que concierne a la edad de inicio
Sajatovic y Chen (2012), sostienen la existencia
de un consenso creciente para considerar que
una edad de corte de 50 años representa un
criterio para discernir el trastorno bipolar de
inicio temprano del de inicio tardío.
Aspectos Genéticos
El factor genético no solo ha sido descrito
como un elemento que tiene importancia en
el curso de la psicopatología, sino que en
este caso también desempeña un rol muy
importante en lo que respecta al desarrollo de
la misma. La investigación, ha señalado que
además de la presencia de trastorno bipolar
también se ha documentado en parientes una
prevalencia de trastornos del estado de ánimo
que oscila entre el 50 y el 80% (Shulman et al.,
1992; y Shulman y Post; citados en Sajatovic
y Chen, 2012).
Un estudio retrospectivo que incluyó a 20
pacientes con edad igual o superior a 65
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cerebrovasculares y otros de tipo neurológico,
podrían incrementar la fragilidad al desarrollo
de trastorno bipolar; pero todo cuando las
lesiones a nivel neurológico comprometen
los circuitos neuronales límbicos, el cuerpo
estriado y la corteza prefrontal de los adultos
mayores.
Claro está que el componente genético no es
el único que media en el desarrollo de esta
patología, por lo que Beyer, et al., (2008),
señalan que los factores psicosociales como
acontecimientos vitales negativos, pérdidas
o traumas a edades tempranas incrementan
la vulnerabilidad al trastorno en una fase
posterior de la vida.
Este señalamiento, lo considero particularmente
importante debido a que hoy es conocido
que algunas personas experimentan eventos
cerebrovasculares que pasan desapercibidos
especialmente cuando son del tipo infarto
lacunar (Riggio, 2010), y no se manifiestan a
través de sintomatología sino que hasta que se
da alguna queja más preocupante como queja
subjetiva de memoria. Para este momento se
le indican estudios con neuroimágenes y se
observa una historia de larga data de estas
condiciones, por lo que se podría pensar
que muchos episodios afectivos podrían ir
precedidos por tales eventos.
Recaídas y manejo del estrés
Tal y como se afirma en la teoría de la crisis,
cuando una persona atraviesa por una situación
de estas realmente experimenta un periodo de
desequilibrio en el que no consigue visualizar
soluciones efectivas y donde los mecanismos
de resolución se vuelven ineficaces. No
tendrían por qué ser la excepción las personas
que tienden predisposición o que ya han sido
diagnosticadas con este padecimiento.
Desde este punto sería lógico pensar que
como consecuencia de la experimentación
de elevados niveles de estrés el organismo
y la psique podrían sufrir periodos de gran
confusión y desorganización que llevarían a
las personas a descompensarse. Esto, aunado
a otros factores como la poca adherencia al
tratamiento o a estilos de vida poco saludables
complican el panorama.
¿Y si a esta condición vascular le sumamos
aquellos
factores
relacionados
con
enfermedades médicas? Pues parece ser
que el panorama se complica aún más para
aquellas personas mayores de 65 años con
trastorno bipolar ya que condiciones médicas
como enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia
y obesidad afectan en gran medida no solo
en el pronóstico de su enfermedad sino que
también incrementa el riesgo relacionado con
la autoeliminación (Kilbourne, Post, Nossek,
2008 y McIntyre, Konarski, Soczynska, et al.,
2006).
Comorbilidad con enfermedades médicas
En este punto de la investigación personalmente
me surge la interrogante de ¿tienen alguna
injerencia las enfermedades vasculares en el
trastorno afectivo bipolar? Las respuestas a
este cuestionamiento aparecen en los trabajos
realizados por Shulman y colegas (1992;
citado en Sajatovic y Chen, 2012), quienes
confirman que efectivamente los trastornos
Ambos estudios son claros al afirmar que la
carga de enfermedades médicas complica
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De esta investigación se desprende que en
el caso de los varones de edad avanzada se
reportó una prevalencia mayor en los trastornos
por consumo de alcohol, mientras que en el
caso de las mujeres la tasa de prevalencia
se inclina más hacia el trastorno de pánico.
En conclusión, se desprende de este estudio
que personas con Trastorno Afectivo Bipolar
muestran una alta comorbilidad con trastornos
del eje I.
también el abordaje farmacológico como
consecuencia de las interacciones entre
distintos medicamentos. Por otro lado, la
comorbilidad de este tipo se ha asociado con
un curso que genera mayor incapacidad en
estas personas; razón por la que podemos
esperar que requieran mayores cuidados y
supervisión por parte de figuras cuidadoras.
Comorbilidad con trastornos psiquiátricos
Como elemento de alarma, se ha encontrado
que existe una conexión entre la cantidad
acumulada de enfermedades y el riesgo
estimado de cometer suicidio (Juurlink,
Herrmann, Szalai, et al., 2004; citado en
Sajatovic y Chen, 2012). A partir de este
señalamiento considero que esto constituye un
precedente que señala como en la intervención
con esta población debe explorarse la
presencia de este tipo de enfermedades,
brindar soporte y la vigilancia necesaria en
aras de intervenir en situaciones de riesgo.
Parece ser que los teóricos coinciden en que
este trastorno se manifiesta de una forma
muy particular en esta población, sin embargo
considero que el clínico debe mostrar una
actitud de cautela cuando se enfrenta a este
tipo de condiciones, debido a que la senectud
implica particularidades de forma global.
De ahí la importancia de ser hábil al momento
de realizar el diagnóstico diferencial donde
debe diferenciarse de otras psicosis aguda
como depresión agitada y cuadros de delirium,
episodios de descompensación o agudización
en casos de personas portadoras de psicosis
crónicas. Lo mismo en demencias y estados
maniacos propios de otras condiciones
demenciales como la enfermedad de
Alzheimer, de Pick, demencia vascular y
frontotemporal (Katona, Watkin, Livingston,
2006; citado en Lucero y Casali, 2006).
También existe una alta comorbilidad
con trastornos psicológicos y consumo
de sustancias, lo que fue constatado por
Goldstein, Herrmann, y Shulman, (2006), al
realizar un estudio epidemiológico que tuvo
como objetivo determinar la comorbilidad
psiquiátrica entre las personas de avanzada
edad que son portadoras de trastorno bipolar.
Estos reportaron altas tasas de trastornos
por consumo de alcohol, (38.1%), distimia
(15.5%), trastorno de ansiedad generalizada
(20,5%) y trastorno de pánico (19,0%),
puntajes que resultaron significativamente
clínicos en comparación con los participantes
adultos mayores sin este diagnóstico.
Conclusiones
Resulta una necesidad de salud pública que a
nivel gubernamental e institucional se generen
políticas, se planifique y se inviertan mayores
recursos en la atención a las personas adultas
mayores, tomando en cuenta que en adelante
la cantidad de personas en este rango de edad
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será mayor. Sin embargo, deben orientarse
esfuerzos para capacitar al personal en
temas relacionados con la gerontología, la
neuropsicología de la vejez, psicogerontología
y el resto de especialidades médicas con el
fin de contar con mayor dominio y con ello
poder desarrollar mejores estrategias para la
intervención.
desde la psicología y desde el resto de las
ciencias médicas en aras de intervenir de
forma oportuna en los síntomas que afectan
de forma individual a éstas personas.
Se
requiere
entonces
profesionales
capacitados en este tema que actúen de forma
ética y científica cuando manejen éstos casos,
no solo a nivel individual sino también a nivel
familiar.
Considero que también deben realizarse
estudios epidemiológicos en los que se
documente la cantidad de personas adultas
mayores que son portadoras de este
diagnóstico y ofrecer tratamientos actualizados
que les permitan tener una mejor calidad de
vida. A partir de la búsqueda de información
en las bases de datos del INEC se tiene que
existen muchos adultos mayores que no se
encuentran debidamente empadronados,
especialmente aquellos que viven en zonas
indígenas y otras muy alejadas de cabeceras
de población, mismas que podrían padecer
este trastorno y encontrarse en sin atención
profesional necesaria.
Justamente la familia es un área de
intervención que se encuentra poco estudiada
en esta población. Durante la búsqueda de
información para esta investigación no se halló
ni un solo artículo o investigación en el que se
abordara el tema de la familia. De igual forma,
se observó que el rol del cuidador del paciente
adulto mayor con trastorno bipolar también se
halla invisibilizado. Esto constituye realmente
un asunto que genera preocupación debido
a que como se pudo observar a medida que
las personas padecen otras enfermedades
y trastornos psicológicos se incrementa la
invalidez; razón por la cual necesitarán una
persona que les supervise y les atienda en
cada una de sus necesidades o actividades
de vida diaria.
Sin bien es cierto, existe mucha literatura
sobre el trastorno afectivo bipolar, gran parte
de esta se enfoca en la población adulta,
pero se cuenta con información limitada que
documente a nivel teórico y prácticos datos
relevantes para la intervención con gerontes
portadores de este trastorno.
En este sentido, considero que esta
investigación constituye un precedente en mi
formación como Especialista en Psicología
Clínica y me insta a ser más consiente de la
necesidad de estar actualizada en el tema,
de conocer la clínica de este trastorno en
esta población, pero además me motiva a
incluir a los parientes de estas personas en el
conocimiento del trastorno y a hacerlas parte
del abordaje integral que ellas requieren.
Como se pudo documentar a lo largo de
la revisión bibliográfica, se tiene que este
trastorno muestra una clínica muy particular en
el que tanto la intensidad como la frecuencia
de los síntomas suele ser completamente
diferente a la que se muestra en personas
adultas, por lo tanto se requiere de un abordaje
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