Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan

Nombre del solicitante primario_______________________________________
Identificación del formulario de inscripción __________________________
Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna)
Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee
Nuestros planes médicos solo están disponibles en las siguientes áreas de servicio/condados:
Chattanooga: Condado de Hamilton y Marion
Memphis: Fayette, Haywood, Lauderdale, Shelby, Tipton
Nashville: Cheatham, Davidson, Montgomery, Robertson, Rutherford, Sumner, Trousdale, Williamson, Wilson
Sección A. Tipo de solicitud
Solicitud de nueva inscripción:
Solicitante únicamente
Solicitante y dependiente(s)
Fecha de vigencia solicitada:*
1 del mes de _____________________________
Hijo(s) únicamente
Miembro de la póliza del plan individual existente solicita un cambio en la cobertura:
Agregar miembro(s) de la familia o
Solicitar cambio de plan
Nombre del suscriptor: _______________________________ Identificación del suscriptor:____________________________
Las fechas de vigencia son asignadas para el 1 del mes.
Cigna asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el
solicitante no selecciona una fecha.
* La Fecha de vigencia solicitada no puede ser mayor de 60 días después de la Fecha de la firma. No se asignarán Fechas de vigencia anteriores a la Fecha de la firma ni coincidentes con dicha fecha.
Sección B. Criterios de inscripción
Se aceptan solicitudes durante el período de inscripción abierta anual o dentro de los 60 días calendario siguientes a un hecho habilitante. Seleccione el motivo de inscripción aplicable.
Inscripción abierta anual
Período de inscripción especial (Seleccione uno de los siguientes hechos habilitantes)
Una persona y cualquiera de sus dependientes perdieron involuntariamente la cobertura de salud esencial mínima
Una persona agregó un dependiente, o se convirtió en un dependiente, por matrimonio, unión civil, nacimiento, adopción, tutela para la adopción o guarda
Una persona experimentó un error en la inscripción
Una persona demostró adecuadamente que el plan o la aseguradora violaron sustancialmente una disposición esencial del contrato en el que está inscrita
Una persona empezó a cumplir recientemente o dejó de cumplir con los requisitos para recibir pagos adelantados del crédito fiscal por las primas o está
experimentando un cambio en el cumplimiento de los requisitos por reducciones de los costos compartidos
Una persona o una persona inscrita se mudó en forma permanente y dispone de nueva cobertura
Una persona que anteriormente no era ciudadana, no tenía la nacionalidad o no era una persona con presencia legal adquirió dicho estado
Una persona fue liberada de la cárcel
Una persona que cumple con los requisitos y su(s) dependiente(s) pierden la cobertura de un plan de salud patrocinado por el empleador debido a la finalización de la
relación laboral en forma voluntaria o involuntaria por motivos que no sean mala conducta, o debido a una reducción de las horas de trabajo
Un cónyuge o hijo dependiente que cumple con los requisitos pierde la cobertura en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador debido a un divorcio o
una separación legal, o porque su cónyuge o padre adquiere el derecho de recibir Medicare, o debido a la muerte de su cónyuge o padre
Una persona que cumple con los requisitos pierde su condición de hijo dependiente en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador de uno de sus padres
Amerindio/nativo de Alaska, según la definición del artículo 4 de la Ley de Mejoramiento de la Atención Médica de la Población Indígena
Para cualquier motivo del Período de inscripción especial, indique:
Nombre(s): ______________________________________________________ y Fecha(s) del (de los) hecho(s): _______________________
Sección C. Opciones de planes de beneficios
Seleccione el plan de beneficios deseado:
myCigna Health Savings 6100
myCigna Health Flex 5500
myCigna Health Savings 3400
myCigna Health Flex 1500
myCigna Health Flex 5000
myCigna Health Flex 1250
Sección D. Información del solicitante, cónyuge y dependientes
Apellido del solicitante:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Inicial del 2.° nombre
Soltero(a)
Casado(a)
Número de identificación opcional del Médico
de atención primaria del plan Open Access
Masculino
Femenino
_____________________
¿Es paciente actual? Sí
Parentesco con el solicitante:
Nombre del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años):
Dirección postal – Se requiere la dirección particular
Dirección de facturación – Si es diferente de la dirección postal
______________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal (Proporcione un código postal de 9 dígitos)
INDAPPTN0514
Apartado de correos/Calle
Ciudad
Código postal
865547SPa 05/14 ©2014 Cigna
Número del Seguro Social:
Estado
No
Condado
Número de teléfono particular:
(
) _________-____________________
Número de teléfono celular:
(
) _________-____________________
Número de teléfono laboral:
(
) _________-___________________
Dirección de correo electrónico:
Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura
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Nombre del solicitante primario_______________________________ Identificación del formulario de inscripción_____________________________________
Apellido del cónyuge/pareja de hecho/pareja de unión civil
Fecha de nacimiento
Nombre
Edad
Inicial del 2.° nombre
Soltero(a)
Casado(a)
Número del Seguro Social
Número de identificación opcional del Médico
de atención primaria del plan Open Access
Masculino
Femenino
______________________________________
¿Es paciente actual? Sí
No
¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante?
Sí
No
Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado):
_________________________________________________________________________________________________________
Los hijos dependientes cuentan con cobertura hasta los 26 años.
Marque aquí si brindará nombres de dependientes adicionales en una hoja adjunta por separado.
Apellido del dependiente
Fecha de nacimiento
Nombre
Edad
Inicial del 2.° nombre
Soltero(a)
Casado(a)
Número del Seguro Social
Número de identificación opcional del Médico
de atención primaria del plan Open Access
Masculino
Femenino
_______________________________________
¿Es paciente actual? Sí
No
¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante?
Sí
No
Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado):
_________________________________________________________________________________________________________
Apellido del dependiente
Fecha de nacimiento
Nombre
Edad
Inicial del 2.° nombre
Soltero(a)
Casado(a)
Masculino
Femenino
Número del Seguro Social
Número de identificación opcional del Médico
de atención primaria del plan Open Access
_______________________________________
¿Es paciente actual? Sí
No
¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante?
Sí
No
Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado):
_________________________________________________________________________________________________________
D1. ¿Todas las personas inscritas son residentes de los Estados Unidos?
Sí
No
Si respondió “No” a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes:
______________________________________________________________________________________________________
D2. ¿Residen todas las personas inscritas dentro de Tennessee y dentro del área de servicio del plan de beneficios seleccionado?
Sí
No
Si respondió “No” a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes:
______________________________________________________________________________________________________
Para uso de Cigna únicamente:
Fecha de entrada en vigor:
Sección E. Información sobre la cobertura actual y la cobertura anterior adicional
E1. ¿Algún solicitante tiene una cobertura de atención médica actual?
E2.
Sí
No
Si alguno de los solicitantes respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, proporcione la siguiente información:
Nombre de la compañía de seguros del plan de salud anterior o actual: __________________________________ Tipo de póliza: ________________________________________________
Solicitantes cubiertos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de la cobertura más reciente: __________________ Fecha de finalización: _____________________ Fecha hasta la que se pagó la póliza:________________________
Sección F. Preguntas relacionadas con la salud
F1. ¿Algún solicitante fumó o consumió productos con tabaco un promedio de cuatro (4) o más veces por semana en los últimos seis meses? (incluye tabaco para mascar,
cigarrillos, cigarro y pipa, y excluye el consumo de tabaco con fines religiosos o ceremoniales).
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, mencione los nombres de los solicitantes y la última vez que fumaron o consumieron productos con tabaco:
Nombre(s): __________________________________________________________________________________________________________________
INDAPPTN0514
865547SPa 05/14 ©2014 Cigna
Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura
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Nombre del solicitante primario_______________________________ Identificación del formulario de inscripción_____________________________________
Sección G. Información importante
1.
Prefiero recibir por correo electrónico la correspondencia escrita acerca de esta solicitud.
2. No cancele la cobertura actual de otro seguro de salud hasta que Cigna le envíe una notificación escrita que indique que su solicitud ha sido aprobada, y hasta que usted y
sus dependientes reciban sus tarjetas de identificación.
Sección H. Método de pago
NOTA: La Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés; un giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) y las tarjetas de crédito son los únicos
métodos de pago inicial permitidos para las solicitudes realizadas en línea o enviadas por fax. Las cuentas serán debitadas únicamente una vez aprobada su Solicitud.
Método de pago de la prima inicial:
Transferencia electrónica de fondos (EFT)
Pago automático con tarjeta de crédito
Cheque en papel
Transferencia electrónica de fondos - EFT (giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros)
Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial y para los pagos mensuales regulares (no se emitirá un estado de cuenta mensual en papel ni electrónico).
Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial. Acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas
electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud.
Número de cuenta: _______________________________________________
Corriente
De ahorros
Número de ruta:
Nombre del banco: _________________________________________________ Titular(es) de la cuenta: ______________________________________________________________________________
Autorizo a la Compañía (Cigna) a realizar débitos mensuales, por la suma de mi prima mensual, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y autorizo a la
institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita de mi parte
en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía reciba la
notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado al
Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de atención médica quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de atención médica podrá dar
lugar a la rescisión de dicho contrato; que se me podrá cobrar una tarifa administrativa además de mi prima de atención médica; que esta autorización seguirá vigente hasta
que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no
me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de atención médica. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y
sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones de mi cuenta de conformidad con esta autorización.
Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta. Tenga en cuenta que el ajuste de las primas puede reflejar un aumento.
Tarjeta de crédito (disponible únicamente para el pago inicial)
VISA
MASTERCARD
Nombre del titular, exactamente como aparece en la tarjeta:
Número de cuenta:
Fecha de vencimiento de la tarjeta:
Código postal del titular de la cuenta:
Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta.
Tenga en cuenta que el ajuste de las primas puede reflejar un aumento.
Para solicitud en papel: Por favor, marque aquí:
Se adjunta un cheque en papel o
Se proporciona información de la tarjeta de crédito.
Opciones de pago regular si pagará con cheque en papel o tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente)
Factura en papel mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial. Enviaré un cheque para mis pagos
mensuales regulares.
Giro mediante EFT: Sí, envío un cheque en papel para mi pago inicial (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) y solicito giros automáticos recurrentes mediante EFT para los
pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales ni trimestrales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba.
Factura electrónica (eBill) mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial y acepto que soy responsable
de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo
establecido en la Sección D de esta solicitud.
Para solicitud electrónica presentada en línea:
Opciones de pago regular si seleccionó la opción de tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente).
Giro mediante EFT: Sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante EFT para mis pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de
cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba.
Factura electrónica (eBill) mensual: Sí, acepto que soy responsable de iniciar mis pagos mensuales electrónicos regulares. Solicito que se envíen facturas electrónicas
(eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud.
INDAPPTN0514
865547SPa 05/14 ©2014 Cigna
Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura
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Nombre del solicitante primario_______________________________ Identificación del formulario de inscripción_____________________________________
Sección I. Declaración de responsabilidad – Para completar cuando el solicitante no puede completar la solicitud.
Yo, ______________________________________________________________________________________________________, leí y completé personalmente este Formulario de solicitud de
inscripción para el solicitante cuyo nombre aparece a continuación porque:
El solicitante no sabe leer inglés
El solicitante no sabe hablar inglés
El solicitante no sabe escribir en inglés
Otro (explique): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Traduje personalmente el contenido de esta solicitud revelado por:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
También traduje personalmente y expliqué por completo la Sección de Condiciones y aceptación:
____________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________
Firma del traductor obligatoria
(Excluye la firma del padre si es una solicitud para un menor únicamente)
Fecha de hoy obligatoria
Sección J. Sección para el Productor
Nombre del Productor responsable:
Código del Productor:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Número de teléfono:
¿Conoce usted alguna información acerca de su cliente que no haya sido divulgada en esta solicitud?
Sí
No
¿Vio al solicitante propuesto en el momento en que se completó esta solicitud?
En caso negativo, brinde una explicación:___________________________________________________________________________________________
Sí
No
Confirmo que la solicitud fue completada por el solicitante, a menos que se haya indicado lo contrario en la Declaración de responsabilidad.
Firma del Productor responsable:
Fecha:
Indique el nombre del Productor/de la Agencia a nombre del (de la) cual deben emitirse los cheques si difiere del Productor responsable.
Código del Productor:
Calle:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Dirección de correo electrónico:
Número de teléfono:
Apellido del Representante de ventas de Cigna:
Nombre::
Sección K. Instrucciones
• El solicitante es responsable de asegurarse de que la solicitud esté completa y sea veraz.
• Escriba claramente en letra de molde con tinta negra o azul.
• La solicitud debe ser recibida por Cigna dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la firma.
• La cobertura entrará en vigor únicamente si este formulario de solicitud de inscripción es aceptado y se adjunta la prima correspondiente.
• No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido la notificación de Cigna.
• Las fechas de vigencia son asignadas generalmente para el 1 del mes. Se asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una fecha.
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865547SPa 05/14 ©2014 Cigna
Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura
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Nombre del solicitante primario_______________________________ Identificación del formulario de inscripción_____________________________________
Sección L. Condiciones y aceptación/autorización
1.Comprendo que toda persona que, a sabiendas y con intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o
un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que, con el fin de engañar, oculte información sobre algún hecho material, comete un acto
fraudulento con respecto al seguro, y podrá estar sujeta a sanciones penales y civiles.
2.Autorizo que se efectúe el pago en virtud de la Parte B de Medicare a Cigna por los servicios médicos y de otro tipo prestados por Cigna, por los que esta pague o haya
pagado, si corresponde.
3.Acepto que en caso de que los servicios médicos brindados o cubiertos sean la responsabilidad principal de Medicare, la cobertura del seguro de accidentes de trabajo, la
cobertura de los pagos médicos relacionados con los automóviles u otras fuentes de pago a las que Cigna pueda estar autorizada por la ley a recurrir, informaré plenamente a
Cigna, y ejecutaré los documentos necesarios y brindaré la asistencia necesaria para que Cigna pueda recuperar el valor de los servicios brindados, coordinados o cubiertos.
4.Comprendo que yo o mi representante autorizado tenemos derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.
5.Comprendo que es posible que la información divulgada en virtud de esta Autorización sea divulgada nuevamente por el receptor y deje de estar protegida por las
reglamentaciones de privacidad federales.
6.Si el solicitante es menor, acepto plena responsabilidad legal y financiera por la cobertura y la información suministrada en esta solicitud. (Se debe presentar
documentación judicial donde conste la tutela si el adulto responsable no es el padre).
Reconozco y acepto que la cobertura entrará en vigor solo después de que (a) esta Solicitud firmada haya sido aceptada por Cigna, y (b) Cigna haya emitido un contrato.
ACEPTO EN MI PROPIO NOMBRE, Y COMO AGENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE MIS DEPENDIENTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS, LAS DISPOSICIONES
DETALLADAS EN ESTE FORMULARIO.
Todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y fechar la solicitud. En el caso de los solicitantes menores de 18 años, el formulario debe estar firmado por el
tutor legal o el padre que ejerce la custodia para dejar constancia de que comprenden y aceptan las condiciones consignadas precedentemente.
La información proporcionada más arriba es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que la determinación de la aceptación de la cobertura en
virtud de mi plan de beneficios aplicable de Cigna para mi hijo, y/o para mí y mis dependientes que cumplen con los requisitos, se basará en esta información. Reconozco
y acepto que cualquier tergiversación fraudulenta de la información por parte de cualquier solicitante podrá invalidar este contrato a partir de su fecha de emisión de
conformidad con la ley aplicable. Si se revoca mi cobertura, recibiré una notificación por escrito donde se explicará la decisión y mi derecho de apelar. Asimismo, comprendo
que deberé pagar cualquier servicio que estaba cubierto mientras era miembro y que Cigna reintegrará todas las sumas pagadas por mí, excepto las sumas adeudadas a Cigna.
Firma del solicitante:
Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)
Firma del cónyuge/pareja de hecho/pareja de unión civil:
Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)
Dependiente del solicitante de 18 años o más:
Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)
Dependiente del solicitante de 18 años o más:
Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)
Firma del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años):
Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)
Sección M. Información de contacto
Entregue el formulario de solicitud de inscripción al corredor o envíelo a la dirección detallada a continuación:
Cigna Individual and Family Plans
P.O. Box 30362
Tampa, FL 33630-3362
FAX 877.484.5927
www.Cigna.com
“Cigna” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los
productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc., y no por
Cigna Corporation.
INDAPPTN0514
865547SPa 05/14 ©2014 Cigna
Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura
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