Estenosis Hipertrófica de Píloro - EXTRANET

Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
Protocolo de actuación conjunta en Estenosis Hipertrófica Píloro
Urgencias de Pediatría y Cirugía Pediátrica
Revisión Febrero 2014
Dado que los vómitos son una de las causas de consulta mas frecuentes en Urgencias de Pediatría y que
el síntoma guía de la Estenosis Hipertrófica de Píloro (EHP) son los vómitos a una edad muy
determinada, se establece un protocolo de actuación para el obligado despistaje de esta entidad y su
actuación posterior una vez diagnosticada.
DEFINICIÓN Y EPIDEMILOLOGIA
•
•
La EHP es la disminución de la luz intestinal a nivel del píloro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa
muscular de la porción antro-pilórica del estomago.
Etiología: Multifactorial desconocida.
•
•
•
1º causa de obstrucción gástrica en niños.
Incidencia: 1,5-4/1000 nacidos vivos.
Epidemiología: Lactantes (2- 8 semanas) Sexo masculino 2-5:1.
CLINICA Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
•
•
•
Vómitos no biliosos, Postprandial, proyectivos, progresivos  “ vomitador hambriento” .
Alcalosis hipo CL, hipo K. Deshidratación en grado variable.
Oliva en ocasiones palpable  dato complementario (no varía la actitud a seguir).
1)
Valorar el grado de deshidratación. Estudio analítico inicial.


Canalización de vía venosa.
Si presenta datos de deshidratación (DH):Iniciar pauta de perfusión según perdidas estimadas  Carga de
Suero Salino Fisiológico según peso y escala de Gorelick (Ver protocolo de deshidratación). No esperar
resultados analíticos para iniciar fluidoterapia.
Recoger analítica con gasometría venosa, BQ, HRF, coagulación según el grado de sospecha.
Realizar tira de orina para descartar ITU. Iones en orina (útil para controles posteriores por Cirugía).


**Si no presenta DH y se puede realizar primero la ecografía, se puede invertir el orden y pinchar después
de la manipulación ecográfica para disminuir el riesgo de pérdida de vía tan alto en estos pacientes.
2)
Descartar ITU. Tira de orina por sondaje y urocultivo si la primera tira de orina sale alterada.
3)
Prueba de imagen:

Ecografía abdominal: (Método de elección)  Sensibilidad (S) y especificidad (E): 91-100%
(variable según observador)

Hallazgos sugestivos de EHP:
•
>15-18mm longitud píloro.
•
>14-17 mm diámetro.
•
>3-4 mm grosor musculatura.
•
Ausencia de vaciado gástrico.
•
Imagen de “doble riel”.
•
Imagen diana.
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Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
Prueba a solicitar ante una sospecha de estenosis hipertrófica de píloro por su S Y E,
accesibilidad independientemente del horario e inocuidad del paciente, además de poder sugerir otros diagnósticos
en caso de EHP no confirmativa por este prueba de imagen.
Ante una ecografía dudosa o no concluyente en que persista un duda diagnóstica razonable, se
pedirá otra ecografía en las horas siguientes, (mientras se observa la evolución natural del cuadro), a ser posible en
horario de mañana y realizada por los radiólogos infantiles

Tránsito esófago-gástrico-duodenal  S y E: % similar a ECO.
Inconvenientes  Radiación en niños. NO disponible fuera del horario de mañana. NO es posible el
diagnostico diferencial con espasmo pilórico porque las tomas de imagen son puntuales
Indicación  Si ECO no concluyente (incluida la de radiólogos infantiles). Si la sospecha clínica,
aparte de la EHP, incluye determinados diagnósticos que cursan con alternaciones anatómicas.
Avisar a Cirugía Infantil para valoración conjunta previo a su solicitud si no se ha hecho hasta
entonces.

Hallazgos sugestivos de EHP:
•
Canal pilórico elongado (signo de la cuerda).
•
Prominencia antral (signo del hombro).
DIAGNOSTICO, ACTITUD A TOMAR Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
A)
Negativo para EHP  Ecografía negativa. Vómitos de otra etiología.
a. Establecer diagnósticos diferenciales.
b. Valorar contactar con Cirugía Infantil según sospecha clínica.
c. Salida del protocolo de EHP.
-
B)
Dudoso para EHP  Ecografía en el limite o negativa. Alta sospecha clínica.
a. Contactar con Cirugía Infantil.
b. Valorar repetición de ecografía o realizar transito esófago-gastro-duodenal.
c. Barajar otros posibles diagnósticos.
d. Valorar de forma individualizada el ingreso para continuar estudio,
a cargo de Pediatría o Cirugía Infantil según grado de sospecha.
-
C)
Mala Técnica alimentaria
Reflujo Gastroesofágico
Atonía Gástrica
Piloroespasmo
Alergia Proteínas Leche Vaca
Gastroenteritis Aguda
Infección tracto Urinario
Errores congénitos
metabolismo.
Insuficiencia suprarrenal
congénita
Hiperplasia suprarrenal
congénita
Páncreas anular
Adenoma pancreático
Malrotación
Membrana gástrica
Duplicación gástrica
Atresia pilórica
Confirmativo para EHP  Ecografía positiva.
a. Precisa analítica: HRF, BQ, coagulación y gasometría venosa. Si la analítica se había tomado
previamente y no tiene coagulación, ésta se pedirá en la planta previo a la intervención
quirúrgica (IQ) aprovechando la siguiente analítica de control.
b. Contactar con Cirugía Infantil.
c. Ingreso a cargo de Cirugía para preparación (rehidratación) a la espera de IQ en el momento
idóneo.
d. Se entrega una nota informativa a las familias donde se explican las actuaciones por parte del
Servicio de Cirugía Pediátrica a partir de este momento, así como el grado de urgencia y
necesidad de las mismas.
EHP CONFIRMADA. TRASFERENCIA A CIRUGÍA. INGRESO EN PLANTA.
A partir del diagnostico inequívoco de la EHP el paciente ingresa en planta y se llevan a cabo las siguientes
actuaciones
Protocolo Estenosis Hipertrófica de Píloro. Urgencias Pediatría –Cirugía Pediátrica. Febrero 2014.
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1.
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5.
PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
REINICIO DE LA DIETA
DETECCCIÓN DE COMPLICACIONES
ALTA
F+POFGNOJNJNJ
1.
1 PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN QUIRUGICA:
SÍ ES UNA URGENCIA MÉDICA: Corrección del grado de deshidratación y de alteración metabólica
o
o
o
o
o
2.
Dieta absoluta
Postura semiincorporada
Glucosa 5-8mg/Kg/día
Na 2-3mEq/kg/dia
Perfusión de mantenimiento: 100-150 ml/kg/día
K 2-3 MEq/kg/día

Glucohiposalino 0,33% +/- NaCl 20% 1/100ml

Glucohiposalino 0,45%
Cl 2-3mEq/kg/día

ClK 15% 1 -1,5-2/100 ml si K disminuído / K normal
SNG (a gravedad):

Individualizada  de rutina en nuestro centro

Libera estomago de contenido retenido y reduce riesgo aspiración

Disminuye vómito
Analítica urgente previo al momento estipulado de cirugía para asegurar adecuada restauración
de homeostasis previo a indicar anestesia y cirugía.
INTERVENCION QUIRUGICA
NO ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA
o
Imperativa la corrección de la alcalosis metabólica y la normalización del bicarbonato por debajo
de 30 mEq/dL.
o
Piloromiotomía extramucosa Ramsted : Abordaje quirúrgico según experiencia del cirujano,
medios disponibles y condiciones del paciente.



3.
o
No SNG al terminar la cirugía ni en el postoperatorio.
o
No Antibioterapia.
REINICIO DE LA DIETA
o
Nueva pauta consensuada:

6h: 1 toma de 30-50ml glucosado 5%.

+3h: alimentación “ad libitum” (máximo que tomaba previo a IQ).
o
o
Posición semi-incorporada.
Mantener perfusión mantenimiento 100-120ml/kg/día hasta 2 tomas completas normales
(disminución progresiva de la perfusión según tolerancia por parte de enfermería).
Alta a domicilio tras 2-3 tomas completas
o
4.
Laparoscopia.
Laparotomía umbilical.
Laparotomía supraumbilical transversa derecha: técnica de elección en nuestro medio.
COMPLICACIONES
o
Vómitos postoperatorios:
o
En postoperatorio (PO) inmediato son normales (65-80%) y autolimitados (no son
complicación).
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


o
o
o
5
RGE, descoordinación peristáltica, atonía…..
Relación con duración y gravedad del vomito previo a IQ y del desorden
electrolítico sufrido.
No deben retrasar reinstauración de la dieta.
>3-4º día PO: descartar sección insuficiente de fibras musculares.
Infección de la herida quirúrgica:

0-7% (muy raro).

Antibioterapia (ATB) empírica según pautas hospitalarias.
Perforación mucosa (0-10%):

IMPORTANCIA EN LA DETECCIÓN Y REPARACION INTRAOPERATORIA.

ATB iv empírica según pautas hospitalarias.

Dieta absoluta.
ALTA.

Control por su pediatra.

Seguimiento en CCEE de Cirugía Infantil en 7-10 dias.
CONCLUSIONES
•
La EHP ES una urgencia médica, NO quirúrgica.
•
La fluidoterapia correctora es fundamental. NO intervenir hasta asegurar la corrección.
•
Los vómitos en el postoperatorio inmediato son normales.
BIBLIOGRAFÍA:
•
Cincinnati Children´s Hospital Medical Center.Evidence Based Clinical Practice Guidelines.Hypertrophic
Piloric Stenosis.2007.
•
Chavez A,Luna G, Monroy MA. Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Estenosis
Hipertrófica de Píloro. Mexico. CENETEC.2009.
•
Fleischer G,Ludwig S. Pediatrics Emergency Medical. 6ta.Philadelphia:Lippincott Williams and
Wilkins.2010.
•
Up to date (internet). Olive A,Endom E. Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis. Actualizado January 14,
2014. Disponible en www.uptodate.com
Jimena María de Pedro Olabarri (MIR Pediatría)
Lara Medrano Mendez (MIR Cirugía Pediátrica)
Santiago Miguel Fernández Hernández (Médico Adjunto Urgencias Pediatría)
M. Carmen Torres Piedra (Jefe de Servicio Cirugía Pediátrica)
Protocolo Estenosis Hipertrófica de Píloro. Urgencias Pediatría –Cirugía Pediátrica. Febrero 2014.