Demencia y delirium

Los grandes
síndromes
psiquiátricos
Demencia y delirium
Demencia: conceptos
Definición (Lishman 1987):
síndrome de deterioro global y adquirido de la
inteligencia, la memoria y la personalidad, que ocurre
en ausencia de una alteración de la conciencia.
Tipos (CIE-10):
Demencia en la enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia en otras enfermedades: Pick, CreutzfeldtJakob, Lewy, Parkinson, VIH, Huntington, etc.
Clasificación anatomoclínica
Cortical: alteraciones de la memoria y el
comportamiento, desorientación.
Subcortical: bradicinesia, síntomas psicomotores
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Demencia: epidemiología
Tasa de prevalencia:
A partir de los 65 años X 2 cada 5 años
65-69: 1,4
70-74: 2,8
75-79: 5,6
80-84: 10,5
85-89: 20,8
Subtipos más frecuentes:
Enf. de Alzheimer (45%), vascular (15%),
Lewy (10%)
Demencia: clínica
Enfermedad de Alzheimer:
Causa más frecuente de demencia
Etiología multifactorial
Diagnóstico postmortem:
ovillos neurofibrilares
placas de amiloide
especialmente en corteza temporal y parietal.
Supervivencia entre 2 y 10 años desde el
diagnóstico
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Demencia: clínica
Enfermedad de Alzheimer:
Deterioro global y progresivo de las facultades
cognitivas del individuo y de su personalidad
Nivel de conciencia bien preservado
Alteración de la memoria frecuente y característica:
Inicialmente amnesia de hechos recientes
Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva
Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona
Signo de alerta: parafasia semántica
Depresión en el 22%-25% de los casos
Síntomas psicóticos en el 16% de los casos
Demencia: clínica
Demencia vascular
Su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas
(multi-infarto).
Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis
La clínica depende de las áreas cerebrales más
afectadas.
Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente
vásculo-cerebral)
Curso fluctuante y/o remitente
Presencia de signos o síntomas neurológicos focales
sugerentes de enfermedad cerebrovascular
La alteración de la memoria puede ser leve o
moderada
Depresión hasta en el 60% de casos
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Demencia: clínica
Demencia por Cuerpos de Lewy
Degeneración de la sustancia negra y aparición de
neuronas con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de
Lewy)
Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit
de atención prominentes o estados confusionales sin
causa aparente
Triada de la Enf. De Lewy
Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con
frecuencia de delirios paranoides
Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los
neurolépticos
Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia
Demencia: clínica
Enfermedad de Parkinson
Origen idiopático y parkinsonismo secundarios (p.ej., fármacos)
Tétrada diagnóstica:
Bradicinesia.
Rigidez.
Temblor de reposo.
Trastornos del equilibrio.
Trastornos neuropsiquiátricos
Demencia
Trastornos afectivos y ansiedad
Trastornos del sueño
Trastornos cognitivos
Manifestaciones psiquiátricas inducidas por la medicación
antiparkinsoniana
Alucinaciones
Ideas delirantes
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Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Depresión : ( 20-50%)
Manía: (5-15%)
Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo,
referencia, abandono
Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales
Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí
mismo (signo del espejo) , presencia de extraños
(huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.
Trastornos del sueño: inversión del ritmo
Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Cambios de personalidad (exageración de rasgos
previos)
Trastornos del comportamiento:
Vagabundeo.
Inquietud y agitación psicomotora.
Comportamientos repetitivos.
Comportamientos anormales: gritos..etc.
Trastorno del comportamiento sexual.
Trastornos de la alimentación
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Delirium
El delirium se caracteriza por una alteración de la
conciencia y un cambio de las cogniciones que se
desarrollan a lo largo de un breve período de tiempo.
Secundariamente a la alteración de la conciencia puede
existir afectación de otras funciones cognoscitivas, como
una alteración del pensamiento (delirio),alteración de la
percepción, de la memoria, de la afectividad, etc.
Los trastornos incluidos en el apartado «Delirium» son
enumerados de acuerdo con su etiología.
Delirium
Las causas desencadenantes de delirium incluyen:
Desequilibrios metabólicos: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia,
enf. renal, enf. hepática, alteraciones equilibrio ácido-base,
electrolíticas, etc.
Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfunción
suprarrenal
Infecciones y estados febriles
Déficit vitamínicos: vitamina B12, folatos y tiamina
Procesos cardiovasculares: hipotensión, crisis HTA, insuficiencia
cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones , TCE etc.
Deprivación sensorial o sobre estimulación.
Fármacos: anticolinérgicos, antihipertensivos, insulina, opiáceos,
salicilatos, sedantes e hipnóticos, esteroides.
Tóxicos y drogas: alcohol, monóxido de carbono, etc.
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TO en demencia
Desde el enfoque ocupacional, la valoración del
paciente con demencia ha de centrarse en detectar las
áreas ocupacionales conservadas, las deficitarias y la
capacidad del paciente para suplir estos déficit y
adaptarse al entorno.
Se trata de establecer la conexión entre la alteración de
los componentes ocupacionales y el deterioro en la
ejecución de las actividades cotidianas que el anciano
venía realizando para el desempeño de sus roles y
hábitos.
TO en demencia
En las fases iniciales, el paciente comienza a abandonar
las actividades avanzadas de la vida diaria (le resulta
difícil jugar a las cartas, seleccionar un libro entre varios
títulos, etc.).
Progresivamente, son las actividades instrumentales las
que se ven afectadas (no recuerda números de
teléfonos, compra cosas innecesarias, limpia la misma
habitación varias veces, se confunde de autobús, etc.).
Es en la fase moderada o grave cuando presenta
grandes dificultades para las actividades básicas de la
vida diaria.
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TO en demencia
El principal método de valoración es la observación directa de la
realización de las actividades a evaluar, tanto en el medio natural
como en un medio artificial (hospitalario).
El Test de Ejecución Cognitiva (CPT) se puede utilizar en las
primeras fases de la enfermedad
Proporciona una batería de niveles de ejecución de seis tareas:
vestirse, hacer una tostada, manejar el teléfono, manejo de la ropa:
lavado, compras y viaje.
Organiza la evaluación en relación de la ayuda que hay que prestar
para completar la actividad, el examinador modifica las demandas en
función de la respuesta del paciente.
El Índice de Barthel Modificado proporciona el nivel ejecución e
independencia en diez actividades básicas de la vida diaria:
baño, aseo, vestido, retrete, deambulación, transferencias, escaleras,
continencia urinaria, continencia fecal y alimentación
Preferible para demencias más avanzadas
INTERVENCIÓN DE TERAPIA
OCUPACIONAL EN LA DEMENCIA
El eje central del abordaje ocupacional es ofrecer al
paciente y a la familia técnicas de adaptacióncompensación a través de la simplificación de tareas y la
modificación del entorno según el grado de deterioro.
Continuar realizando actividades en la medida que sea
posible mantener la seguridad, contribuye a la
orientación, establecimiento de rutinas, disminución de
conductas disruptivas, fomentar el sentimiento de
utilidad y conservar la identidad personal.
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INTERVENCIÓN DE TERAPIA
OCUPACIONAL EN LA DEMENCIA
Técnicas de TO en demencia.
Rehabilitación Cognitiva de Allen
Técnicas de Comunicación
Adaptación Funcional y Cognitiva del Entorno
Físico
Orientación a la Realidad
Terapia de Estimulación Sensorial
Psicomotricidad
Estimulación y Entrenamiento Cognitivo
Psiquiatría en Escenas Clínicas
Demencia:
Película: “El hijo de la novia”
Año
Director
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Los grandes
síndromes
psiquiátricos
Retraso mental
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Concepto de Retraso Mental
Agrupación sindrómica similar al constructo de
demencia
Incluye un grupo heterogéneo de entidades cuya
característica común es un déficit de funciones
cerebrales superiores, previo a la adquisición de
habilidades mediante aprendizaje
El déficit es de una intensidad tal como para
producir una interferencia significativa en el
funcionamiento normal del individuo
El concepto actual basado en CI y en edad límite
es inexacto y condiciona la planificación, la
provisión y las necesidades del sujeto
Definición de R.M. (CIE-10)
Desarrollo mental incompleto o detenido
Deterioro de las funciones concretas de cada
época del desarrollo que contribuyen al nivel
global de la inteligencia
Funciones cognoscitivas
Lenguaje
Motricidad
Socialización
Afectación de la adaptación al ambiente o
competencia social
2 D.E. por debajo de la media de Cociente
Intelectual (CI)
Media 100, D.E. 15
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Clasificación del R.M. (CIE-10)
Grado R.M.
C.I.
Prevalencia
Educación
Leve
69-50
85%
Educable
Moderado
49-35
10%
Adiestrable
Grave
34-20
3 - 4%
Dependiente
<20
1 - 2%
Custodiado
Profundo
Capacidad Intelectual Límite: CI= 70-84
Modelo de Retraso Mental de la AARM
(Tomado de la AARM, 2002)
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Clasificación de la AARM
Clasificación en función de los apoyos
Intermitentes
Limitados
Extensivos
Generalizados
Áreas de apoyo
Desarrollo humano
Conductual
Social
Vida en el hogar
Vida en la comunidad
- Salud y seguridad
- Enseñanza y educación
- Empleo
- Protección y defensa
Epidemiología del R.M.
Tasa de prevalencia: 1%
75%: de causa desconocida (suele ser leve)
5%: metabolopatías
85%: leve (CI: 69 – 50)
2 varones : 1 mujer
Mujeres más leve
Deterioro sensorial: frecuente
10% deterioro auditivo
Mortalidad: elevada en R.M. grave y profundo
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Etiología del R.M.
Causas más frecuentes:
Genéticas
1ª: sdr de Down
2º: sdr del cromosoma X frágil
Errores del metabolismo: 5%
1º AA: fenilcetonuria
Infecciones maternas
1ª: rubeola
Sdr. de Down
Trisomía del cromosoma 21
Características comportamentales
Tendencia a
depresión (x3)
Enf. de Alzheimer al llegar a la vida adulta
Menos esquizofrenia, t de la
personalidad y problemas de conducta
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Sdr. cromosoma X frágil
2ª causa de RM
Mujeres RM menos grave
Características comportamentales
¾ TDAH
Lenguaje repetitivo
Rasgos autistas
Sdr. de Prader-Willi
Delección en el cromosoma 15
Características comportamentales
1ª infancia: dificultades de alimentación (succión,
deglución)
2ª infancia: hiperfagia, autolesiones (pellizcos, rascado,
golpearse la cabeza)
Adolescencia y edad adulta: TOC, hipersomnia diurna,
alteraciones de conducta (oposición, rabietas,
autolesiones), síntomas psicóticos
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Trastornos psiquiátricos en RM
10-50% de los casos
20-35% (en Centro Ocupacional)
Alta morbilidad oculta (50%)
Relación compleja con problemas
conductuales
“Espectro”
Autismo
Déficit de Atención
T de la Personalidad
Comorbilidad en el R.M.
30-70%
Constelación de síntomas inespecíficos
(impulsividad, irritabilidad, hiperactividad,
agresividad, movimientos estereotipados ...)
Hasta el 25%: depresión, ansiedad
10%: TDAH
5%: autismo (el 80% de los autistas tienen
R.M.)
Peor pronóstico
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Impacto del trastorno
psiquiátrico en el RM
Reducción de la capacidad de
funcionamiento
Necesidad de atención más intensa
Hospitalización
Medicación
Aumento de los costes de atención
Limitación o retraso del proceso de
integración
Problemas de conducta en el
RM: Aspectos generales
Prevalencia: 25-59%
Principal motivo de consulta médica
Alto enmascaramiento
Principal causa de tto psicofarmacológico
incorrecto
Tipos
Conductas disociales o desafiantes
Pone en peligro la integridad física propia o de otros
Transgresión clara de las normas sociales
Conductas no disociales que causan restricción en la
participación y actividad
Pasividad, aislamiento
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Tratamiento comorbilidad
psiquiátrica y comportamental
Educación al niño y la familia
Terapias conductuales
Habilidades sociales
Terapia ocupacional
Control de las conductas agresivas
Intervención social
Intervención farmacológica
Conductas agresivas
APS, Li, Anticonvulsionantes
Mov. estereotipados
APS
TDAH
Metilfenidato
Intervención en RM desde la TO
Según el momento evolutivo del sujeto
Programas de atención temprana
Programas de integración escolar.
La familia como factor de suma importancia
discapacidad de uno de sus miembros
potencial apoyo natural en el proceso de intervención.
Objetivos de la TO
Favorecer la adquisición de habilidades y destrezas motoras,
perceptivo-cognitivas y socio-afectivas
Potenciar, en lo posible, la autonomía e independencia de los
niños en las tareas de la vida diaria
Asesorar a la familia y a su entorno (escuela infantil)
Técnicas más usadas
Juego
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