ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE VILLA DE ARICO

ANEXO II
VERANO VERANO
ILUSTRE AYUNTAMIENTO
DE VILLA DE ARICO
AUTORIZACIÓN
FOTOS/SALIDAS
DATOS DEL/LA SOLICITANTE:
Nombre y apellidos/
Razón Social
N.I.F.
DATOS DE NOTIFICACIÓN:
C./Plaza/Avda.
Bloque
Número
Escalera
Piso
Localidad
Puerta
C.P.
Provincia
Móvil
Teléfono
Correo
electrónico
Persona a notificar
□ Solicitante
□ Representante
Fax
Medio Preferente de Notificación
□
□
Notificación en Papel
Notificación Telemática
DECLARA:




Que SI doy mi autorización para realizar fotografías al/la menor___________________________________________
Que NO doy mi autorización para realizar fotografías al/la menor__________________________________________
Que SI autorizo la asistencia del/la menor________________________________________ a las excursiones de Verano Verano
Que NO autorizo la asistencia del/la menor ________________________________________ a las excursiones de Verano Verano
En…………..……………………..……., a………… de………………………………… de………………
Firma del autorizante,
La finalidad única de las fotografías en el Programa Verano Verano es la de obtener un recuerdo fotográfico. Los/as
destinatarios de dichas fotografías son los/as participantes en el Programa Verano Verano 2016. Al finalizar el
Programa, se entregará copia de todas las fotos a cada participante. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, en cualquier momento, el/la interesado/a podrá ejercitar
el derecho de acceso, rectificación, o cancelación de estos ficheros.
SR./SRA. ALCALDE/SA-PRESIDENTE/TA DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE VILLA DE ARICO