¿qué es un trastorno funcional digestivo?

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Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
Ciudad de Mendoza, 24 al 26 de Marzo de 2011
MESA REDONDA
Trastornos digestivos funcionales
26 de Marzo – 11 a 12.30 hs
¿QUÉ ES UN TRASTORNO FUNCIONAL DIGESTIVO?
Dr. Christian Boggio Marzet
Profesor Asistente de Pediatría y Gastroenterología
UCA – UBA ‐ USAL
Gastroenterología & Nutrición Pediátrica
Hospital General de Agudos “Dr. I.Pirovano”. GCBA
Magnitud del problema
•
•
•
•
•
•
Definición y modelos conceptuales
Modelos etiológicos
Clasificación
Prevalencia
Abordaje clínico‐terapéutico
Nuevas alternativas Generalidades
Combinación variable de síntomas digestivos
crónicos recurrentes ó madurativos no explicados
por causa estructural ó anormalidad psíquica
• Representan un elevado porcentaje de la práctica gastrointestinal y de atención primaria.
• Se asocian con alto índice de ausentismo escolar y laboral.
• Alteran y deterioran la calidad de vida del individuo.
• Generan altos índices de gastos en salud.
Generalidades
• El modelo biomédico tradicional es inadecuado para explicar los TFD donde la enfermedad orgánica no es aparente.
• Los síntomas funcionales representan un “problema psicológico” y “no una enfermedad real”
• El modelo biopsicosocial representa una mejor alternativa al modelo biomédico tradicional.
Modelos conceptuales
MODELO BIOMÉDICO
(enfermedad)
MODELO
BIOPSICOSOCIAL
(padecimiento)
Modelo Conceptual
Edad temprana
•Factores genéticos
•Factores ambientales
Drossman D, Gut 1999
Factores psicosociales
•Stress •Estado psicológico
•Capacidad de adaptación
•Contención social
SNC
SNE
Fisiología
•Motilidad
•Sensibilidad visceral
TFD
•Síntomas
•Conducta
Evolución
•Medicamentos
•Visitas médicas
•Actividad diaria
•Calidad de vida
Modelo Etiológico
PREDISPOSICIÓN
DEL SNC
Factores
genéticos
Experiencias de
vida tempranas
9 Vulnerabilidad del SNC en períodos
pre y posnatal
9 Neuroplasticidad
9 Eventos posnatales (irritación tisular)
FACTORES AMBIENTALES
DISPARADORES
Estresores psicosociales
crónicos
Estresores agudos que amenazan la vida
Estresores
físicos
Patrones evolutivos de los TFD
SINDROME DE INTESTINO
IRRITABLE
DIARREA CRÓNICA
INESPECÍFICA
Lactante Deambulador
CÓLICOS
DEL LACTANTE
Infancia
Adolescencia‐Adulto
DOLOR ABDOMINAL
RECURRENTE
Transmisión intergeneracional
Capacidad de adaptación
Frecuencia de consultas
Gastos en salud
Padres
Hx de DAR en el niño
Historia de dolor abdominal
Hx de SII en el adulto
Refuerzo del comportamiento hacia la enfermedad
Dolor abdominal más problemático
Refuerzo del concepto de enfermedad
Transmisión intergeneracional
• Una historia de DAR y refuerzo del concepto de enfermedad durante la infancia llevaba al individuo a ver el dolor abdominal como un fenómeno más problemático y a responder con más comportamiento de enfermedad en la vida adulta. Lowman et al. J Clin Gastroenterol, 1987
• Los niños que sufren de SII aprenden un patrón específico de comportamiento de sus padres (refuerzo del concepto de enfermedad) y realizan consultas médicas más a menudo, no sólo por síntomas GI sino por otros problemas de salud.
Levy R. Am J Gastroenterol, 2000
¿Se asocia el dolor abdominal recurente del niño con el sindrome de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino.
Kenny P, Boggio Marzet C, 1º Premio CIDEMO‐SAGE 2004
Sujetos encuestados: n = 141
Prevalencia de DAR en encuestados
16/141 (11.3%)
Edad promedio: 26.4 años (22.55 ‐ 44.26)
Sexo predominante: mujeres 68%
Prevalencia global de TFD: 42.5% (IC 95% 35‐49)
37
40
140
120
100
80
60
40
20
0
35
30
25
20
14
15
7
10
2
5
84
41
12
4
DAR (+)
DAR(-)
0
SII
SII+DF
DF
DAFC
Varones
Mujeres
Prevalencia de TFD en pacientes con DAR
%
IC 95%
SII
61.6
50‐
50‐72
DF
23.3
14‐
14‐32
DAFC
3.33
2.2‐
2.2‐4.4
SII
71.42%
SII+DF
11.6
4‐18
DF
21.42%
Total TFD
42.5
35‐
35‐49
DAFC
7.14%
p = 0.730
¿Se asocia el dolor abdominal recurente del niño con el sindrome de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino. Kenny P, Boggio Marzet C, 1º Premio CIDEMO‐SAGE 2004
•Sólo el 25.4% de los encuestados con algún TFD consultaron al médico.
Sujetos con TFD y DAR en la infancia
Sujetos sin TFD y DAR en la infancia
5%
22%
78%
95%
DAR (+)
DAR (-)
DAR (+)
DAR y TFD: OR = 5.33 (IC95%: 1.78‐17.79; p<0.001) DAR y SII: OR= 4.19 (IC95%: 0.62‐10.94; p<0.005) DAR (-)
Stress e inflamación
• Aumento del número de mastocitos en mucosa illeal y colónica.
• Mastocitos productores de triptasa (efectos proinflamatorios) en lámina propia del colon.
• Aumento de la producción de síntesis de oxido nítrico inducible
en mucosa colónica.
Mayer E, JPGN 2004
Mayer E, Gastroenterology 2002
1989
Consensos de Roma
1º Clasificación
de TFD
1990
1º Criterios
de SII
1989
ROMA I
1994
ROMA II
1999 (Gut)
ROMA IV
??
ROMA III
2006
(Gastroenterology)
Consenso de Roma
Capítulo pediátrico Æ Diferencias con el adulto
• Basado en síntomas y no en órgano afectado
• Incorpora síntomas relacionados con la maduración
• Tiene en cuenta capacidad de expresar síntomas
• Influencias genéticas y medioambientales en la expresión de los síntomas
Criterios de Roma III
• Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler
Paul E.Hyman, Peter J.Milla, Marc A.Benninga, Geoff P.Davidson, David F.Fleisher, and Jan Taminiau
Gastroenterology 2006;130:1519–1526
• Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent
Andrée Rasquin, Carlo Di Lorenzo, David Forbes, Ernesto Guiraldes, Jeffrey S.Hyams, Annamaría Staiano, and Lyn S.Walker
Gastroenterology 2006;130:1527–1537
Criterios de Roma III
• Childhood Functional Gastrointestinal • Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler
Disorders: Child/Adolescent
• Regurgitación del Lactante
• Síndrome de Rumiación del Lactante
• Síndrome de Vómitos Cíclicos
• Cólicos del Lactante
• Diarrea Funcional
• Vómitos y Aerofagia:
– Síndrome de rumiación del adolescente.
– Síndrome de vómitos cíclicos.
– Aerofagia.
• TFD vinculados a Dolor Abdominal:
–
–
–
–
–
Dispepsia funcional.
Síndrome de intestino irritable.
Migraña abdominal.
Dolor abdominal funcional de la infancia
Síndrome de DAF
• Disquezia del Lactante
• Constipación e Incontinencia:
• Constipación Funcional
– Constipación funcional
– Incontinencia no retentiva
Prevalencias de TFD
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudio multicéntrico
13 pediatras
n= 9660 niños Período de estudio: 3 meses
Seguimiento: 1‐3‐12 meses
Rango edad: 0‐12 años
TFD: 194 niños
A los 12 meses 97.5% continuaban cumpliendo criterios de Roma II.
Miele E, Staiano A et al. Pediatrics 2004
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudio multicéntrico
21 pediatras
n= 9291 niños Período de estudio: 3 meses
Seguimiento: 1‐3‐12 meses
Rango edad: 0‐14 años
TFD: 261 niños
A los 12 meses 98.4% continuaban cumpliendo criterios de Roma II.
Primavera G et al. Pediatrics 2010
Prevalencia de Trastornos Funcionales Digestivos en Estudiantes de Medicina.
Kenny P, Boggio Marzet C. Congreso Argentino Gastro 2004.
Prevalencia global de TFD: 36.8% n=141
20
19
32%
15
10
68%
Varones
80
70
60
50
40
30
20
10
0
14
Mujeres
6
4
2
73
1
0
48
9
3
menor 23
29-32
6
5
23-26
mayor 32
8
26-29
0
SII-Manning
SII-Roma II
SII M+R
DF
DAFC
SII+DF
SII+DAFC
DF+DAFC
De los 54 pacientes con TFD sólo el 17.3% (9 pacientes) consultaron al médico.
Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T .
Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41.
Prevalencia: 48.5% (IC 95% 44.5‐58.4) Distribución según presencia de RG
Distribución de RG según
grupo etario
n=200
100
48.5% 80
42
60
51.5%
NO
SI
32
40
20
52
36
29
>4 a <=8
9
>8 a <=12
0
>0 a <=4
Regurgitación (+)
Regurgitación (-)
53.6%
El 53.6% de los lactantes de 0 a 4 meses presentaron RG
p=0.003
Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months.
Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T .
Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41.
Variables
Valor porcentual
p valor
Molestia al regurgitar
21.6%
0.000
Rechazo del alimento
9.2%
0.208
Dificultad aumento peso
6.1%
0.677
Llanto
16.4%
0.093
Despertar nocturno
27.8%
0.799
Irritabilidad
17.5%
0.159
Apnea
8.25%
0.493
Preocupación materna
30.9%
0.000
Fumadores
60.8%
0.852
Bebe‐sit
17.5%
0.567
Horas de llanto
85.5%
0.984
Hipo
28.8%
0.008
Arqueo
42.2%
0.228
Posición para dormir
85.5%
0.861
Relación entre RG y lactancia
materna o complementaria
p=0.093
100%
43
60
RR 1.30
53
44
OR 1.68
Pecho excl.
Pecho+FI/LV
50%
0%
REGURGITA (+)
REGURGITA (-)
Relación entre RG e hipo
p=0.008
100%
13
90
50%
OR 2.80
28
69
0%
HIPO (+)
REGURGITA (+)
RR 2.33
HIPO (-)
REGURGITA (-)
Disquesia del lactante: un trastorno funcional digestivo frecuente en el primer semestre de vida.
Boggio Marzet, Kenny P. Congreso Gastro Pediátrico, Bs As, 2002
n = 127
•
•
•
•
•
•
•
Nº encuestas realizadas: 372
25
Edad x: 2.75 (0.13‐5.98) meses
20
Sexo: femenino = 53.2%
15
Procedencia: Gran Bs As = 80.6%
10
5
varones = 18.5%; niñas = 15.6%
0
relación = 1.1:1
Las madres parecen no advertir la necesidad de consultar por disquesia, si bien ésta fue detectada en 1 de cada 3 lactantes de la población encuestada.
Prevalencia global de disquesia: 34.1%
22
18,9
17,3
16,5
12,6
12,6
Edad en meses
> 0 a <=1
>4 a <=5
>1 a <=2
>5 a <=6
>2 a <=3
>3 a <=4
Dolor Abdominal Recurrente
Prevalencia
Estudios en comunidades
Estudio
Edad
País
Población
Año
Tamaño muestral
Prevalencia
Apley et al
3‐15 años
Reino Unido
Escolares
1957
1000
10.8%
Alven et al
7‐15 años
Suecia
Escolares
1993
1333
19.2%
Hyams et al
12.6 y 15.6 años
USA
Escolares
1996
507
13‐17%
Perquin et al
4‐18 años
Holanda
Escolares
2000
5423
1.6‐4.6%
De Giacomo et al
6‐19 años
Italia
Escolares
2002
808
8.8%
Kokkonen et al
10‐11 años
Finlandia
Escolares
2004
404
16%
Boggio Marzet et al
12‐19 años
Argentina
Escolares
2005
1231
17%
Bowel Habits In Argentine Adolescents: Results Of A Multicenter Survey. Boggio Marzet C, Basaldúa MT, Plante V. Neurogastroenterology & Motility, 2010 (22) S1;68.
Prevalencia CC: 13.6% (IC95% 11.3‐16.1)
n=793
100%
13.6%
12,23%
11,91%
87,77%
88,09%
14-16 años
16-18 años
0,00%
25,86%
80%
60%
40%
100,00%
74,14%
20%
86.4%
0%
12-14 años
CC (-)
CC (+)
CC (-)
CC (+)=108
•
•
•
18-20 años
CC (+)
p=0.000
Se observó que la edad está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de CC.
El grupo de 12 a 14 años mostró una tendencia a casi triplicar el riesgo de presentar CC. ( p 0.0001, OR 2.67)
19 pacientes (2.39%) evidenciaron ES.
Abordaje Biopsicosocial
• Historia clínica
– Debe ser contada con sus propias palabras para que los eventos psicosociales aparezcan naturalmente.
– Mirar a los ojos y no tener interrupciones
Drossman D, Am J Gastroenterol 1994
• Evaluación del rol de los factores psicosociales
–
–
–
–
–
Enfermedad de comienzo agudo o crónico?
Por qué consulta ahora?
Hay historia de trauma o pérdida?
Hay percepción exagerada de la enfermedad?
Cómo interactúa la familia con la enfermedad?
Drossman D, Ann Int Med 1995
Drossman D, Am J Gastroenterol 1994
Abordaje Biopsicosocial
• Examenes complementarios
– Utilizar un criterio diagnóstico basado en síntomas (Roma III)
– Evitar los estudios innecesarios
– Deben realizarse sólo por datos objetivos y no por la insistencia del paciente en “hacer algo”
– Evaluar costo‐efectividad y posibilidad de alternativa terapéutica
• Evaluación de un trastorno psicológico
– Interrogar sobre: preocupación, dificultad para relajarse, trastornos del sueño, falta de energía, pérdida de confianza en sí mismo, imposibilidad de concentración.
– Derivación para evaluación psicológica: DSM‐IV
Estrategia de tratamiento
• Relación médico‐paciente
–
–
–
–
–
Conocer las creencias y expectativas del paciente
Ofrecer empatía cuando lo necesite
Esclarecer confusiones
Ofrecer educación
“Negociar” un plan de tratamiento
• Asociación de síntomas digestivos con factores psicosociales
– Realizar un registro diario de dolor y hábito evacuatorio
– Es útil para el tratamiento cognitivo‐conductual
Estrategia de tratamiento
• Reaseguro
– Sólo lo puede lograr el médico cuando comprende totalmente los problemas del paciente.
– Se debe explicar el pronóstico favorable de los TFD.
• Aceptar la adaptación de los síntomas crónicos
– Se debe minimizar los estudios diagnósticos y los tratamientos sintomáticos y reforzar la condición de salud en el paciente
• Derivación a un especialista en salud mental
–
–
–
Trastornos psiquiátricos
Historia de abuso que surge en el interrogatorio
Somatización
Tratamiento
Drossman D, J Clin Gastroenterol 2005
Tratamientos actuales
• Antidepresivos tricíclicos
ƒ Amitriptilina 0.25‐0.5 mg/kg/d hasta 1 ‐1.5 mg/kg/d ó 10‐30 mg/d x 8 semanas
• Inhibidores de la recaptación de serotonina
ƒ Citalopram 10‐40 mg/d x 12 semanas
ƒ Ciproheptadina 0.25‐0.5 mg/kg/d
• Fitoterapia
ƒ Menta piperita
• Probióticos
ƒ Bifidobacterium y Lactobacillus
• Medicina complementaria
ƒ
ƒ
Hipnosis
Terapia cognitivo‐conductual (guided imagery)
• Fibra
Saps M & Di Lorenzo C, JPGN 2009
Consumption of dietary fiber and prevalence of functional gastrointestinal disorders associated with constipation in adolescents.
Deforel ML, Boggio Marzet C , Morillo M, Martinez C.
Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:23.
Distribución de la Población y Prevalencia de TFDVC (n: 76)
1%
12%
3
Rel. Ins/ Sol
11%
Relación Fibra Insoluble / Soluble.
2
1,5
1
0,5
0
76%
Normales
Retención F.F.
Constipación Funcional
Pc 50: 1.59
2,5
1
1,6
1,58
1.61g
1,56
1,54
1,52
1.54g
1,5
TFDVC
Prevalencia TFDVC: 23.6%
Normal
P= 0.16
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76
P = 0.04
SIIC
Prevalencia de TFDVC y calidad de fibra
Medias de relación Fibra Insoluble/ Soluble y TFDVC (n:76)
1,62
6
35
30
25
20
%
15
10
5
0
33%
10%
<=1,59
O.R. 4.62
> 1,59
Relación Fibra Insol / Sol.
TFDVC
p= 0.01
Tratamientos Innovadores
• Lubiprostona
• Triptofano
• Melatonina
• Enemas anterógradas
• Estimulación eléctrica transcutánea (pGES)
• Marcapasos gástrico (pacemaker)
• Medicina complementaria:
– Técnicas de relajación/meditación
Trastornos Funcionales Digestivos
Un Desafío
• Arte
• Ciencia
• Psicología
• Compasión
• Comprensión de la dinámica familiar
• Confianza en la toma de decisiones
La vida es breve; el arte, largo; la ocasión,
fugaz; la experiencia , engañosa; el juicio,
difícil. Y la verdad es que no basta que todas
las cosas que deban hacerse, lo sean pronto,
pues lo que primero conviene apreciar con
exactitud y en su conjunto, es cuanto se
refiere al enfermo, a los que lo rodean y a las
cosas externas que lo afectan.
Hipócrates (siglo IV a.C.)
Gracias por su atención
Sección Gastroenterología & Nutrición Pediátrica
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