Extrusión anal de la derivación ventrículo

Comunicación de un caso
Extrusión anal de la derivación ventrículoperitoneal a propósito de un caso
Blasco Soria Parra1, W. Fabián León2, Gabriel Mendieta Marcillo3
1. Neurocirujano. Jefe y médico tratante del servicio de neurocirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca
2. Neurocirujano. Médico tratante del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca
3. Medicina general. Médico rural de la unidad operativa Palmas provincia del Azuay. Adscrito al servicio de neurocirugía del Hospital Vicente
Corral Moscoso de Cuenca.
Resumen
Abstract
Introducción:
La derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia
es un procedimiento común en neurocirugía las
complicaciones abdominales de la misma aparecen de manera no muy usual. En la literatura neuroquirurgica se hace referencia a procesos infecciosos, disfunciones valvulares como hipodrenaje:
por obstrucción (proximal) por adherencias (distal)
por bridas abdominales (seudoquiste) por hiperproteinorraquia (posmeningitis). Hiperdrenaje: por
efecto de sifón o por incompetencia funcional que
puede provocar un hematoma subdural o un cuadro denominado slit ventricle. Aunque la expulsión
espontanea del catéter distal hacia la cavidad peritoneal seguido de la perforación, asintomática del
colon y salida posterior asintomática por el recto
es una eventualidad infrecuente, la fisiopatología
y el tratamiento de esta complicación es dudoso
pero existen varias hipótesis.
Introduction:
The VP shunt for hydrocephalus is a common procedure in neurosurgery abdominal complications
thereof they appear not very usual. In the neurosurgical literature refers to processes infections
and valvular dysfunction as hipodrenaje: obstruction (proximal) by adhesions (distal) by abdominal
flanges (pseudocyst) porherproteinorraquia (posmeningitis) overdrainage: by siphoning or functional incompetence. It can cause a subdural hematoma or a box labeled slit ventricle. Although the
spontaneous expulsion of the distal catheter into
the peritoneal cavity followed by drilling, asymptomatic colon and rear output asymptomatic rectum
is a rare event, pathophysiology and treatment of
this complication is uncertain but there are several
hypotheses.
Case:
Female patient two years old with a history severe
head injury treated surgically, hydrocephalus operated valve VP shunt and multiple abdominal surgeries. In our center performed cranioplasty and
past 10 months admitted for emergency because
of abdominal pain and catheter externalization of
derivatives; RX plain abdominal migration notes.
Laparotomy cutting through the catheter 2 above
the drill site and removing the remainder of the
Caso clínico:
Paciente femenino de dos años de edad con antecedentes de: traumatismo craneoencefálico grave tratado quirúrgicamente, hidrocefalia operada
con válvula de derivación ventrículo-peritoneal y
cirugías abdominales múltiples. En nuestro centro se realiza craneoplastia y pasados los 10 meses ingresa por emergencia por presentar dolor
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abdominal y exteriorización del catéter derivativo;
en RX simple de abdomen se constata migración.
Mediante laparotomía exploradora se realiza corte
del catéter 2 cm anterior al sitio de perforación y
extracción del resto del catéter por el recto.
catheter into the rectum cm is made.
Conclusions:
Symptomatic intestinal perforation with expulsion
from transrectally catheter is one of the rare complications of DVP.
Conclusiones:
La perforación intestinal asintomática con expulsión del catéter transrectalmente es una de las
complicaciones inusuales de la DVP.
Keywords: Complications; hydrocephalus; intestinal perforation; ventricular-peritoneal.
Palabras clave: Complicaciones; hidrocefalia; perforación intestinal; ventrículo-peritoneal.
Introducción
La hidrocefalia es una patología muy antigua que fue
descripta en tiempos de Hipócrates. Pero a principios
de 1905, se ha vuelto muy común el empleo de los
catéteres ventriculares en este padecimiento1, los
primeros en describir este mal y establecer los principios anatómicos y fisiológicos para fundamentar su
tratamiento quirúrgico, fueron Dandy y Blackfan en
1914.Por su parte Nulsen y Spitz desarrollaron el principio de las derivaciones unidireccionales con sistema
valvular2.
La primera derivación ventriculoperitoneal (DVP) se la
atribuyen a Kausch3 y se realizo alrededor del año
1908. El renacer de la colocación de derivaciones al
peritoneo para tratamiento de la hidrocefalia se asignan a Cone3, y su difusión se la deben a Ames y Pudenz4.
Este es el procedimiento quirúrgico más empleado en
el tratamiento del hidrocéfalo por lo rápido y sencillo
de la técnica quirúrgica y además tiene menores complicaciones que la derivación ventrículo atrial o lumboperitoneal5.
En los pacientes pediátricos es más común en situaciones de constipación permanente, seudoquistes
abdominales o peritoneos hiporreactivos por cirugías
abdominales, no obstante lo más menudo es la interrupción del dispositivo, ya que suele manifestarse
en un 40% antes de cumplir el año de su colocación,
y la gran mayoría en un 50% en el momento que se
han cumplido cinco años o más6.
neal y la expulsión total del mismo hacia la cavidad
peritoneal y salida posterior asintomática por el recto.
Presentacion del caso
Femenino de dos años de edad con antecedente de:
traumatismo craneoencefálico grave no especificado
y por lo cual se le efectuó una craniectomía; hidrocefalia que posteriormente se le coloca una válvula
de derivación ventrículo-peritoneal con un catéter de
silastic, ambos procederes realizados en otro centro
y operado en varias ocasiones de cirugía abdominal
sin especificar las causas. Un año después se procede a realizar una reconstrucción de la calota craneal
con malla de titanio y metilmetcrilato en nuestro centro, dado de alta sin complicaciones. Pasados los 10
meses de dicha cirugía ingresa por emergencia por
presentar dolor abdominal y exteriorización del catéter
distal por el recto (Figura 1). Se le realizó una radiografía simple de abdomen (Figura 2) en la cual se
aprecia la migración del catéter. En esta evaluación
no presento sintomatología neurológica.
Se realiza cirugía de urgencia donde se efectúa laparotomía exploradora; en este procedimiento se observa perforación del colon por el catéter distal con
lo cual se decide cortar el catéter 2 cm anterior al
sitio de perforación y extraer manualmente la porción
perforada y exteriorizada del catéter por el recto, sin
afectar la porción proximal.
En el posoperatorio se maneja con antibióticos de
La finalidad del presente trabajo es presentar un caso
de interrupción no voluntaria del catéter intra-peritowww.intramed.net
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hospitalaria.
Su vigilancia fue a los 12 meses en consulta externa
en la cual no se documentó complicación alguna.
amplio espectro y vigilancia clínica, humoral e imagenologica tanto del sistema nervioso como de la válvula ventrículo-peritoneal, descartándose sospecha
de infección, con evolución favorable y posterior alta
Figura 1. Extrusión anal del catéter distal de la derivación ventrículo- peritoneal en paciente de 2 años de edad.
Figura 2. Radiografía simple de abdomen del trayecto valvular; muestra la presencia de un catéter totalmente
desconectado y alojado en la cavidad peritoneal.
Discusión
de neurocirugía
En este caso fue evidente la extrusión del catéter por
el ano, lo cual no mostro ninguna duda sobre las
complicación, es necesaria una revisión de mas casos, debido a que en algunos no es probable tener
una evidencia muy manifiesta.
La discusión es determinante de una de las complicación muy extraña de la DVP, que debe tenerse presente ante una disfunción valvular, debido a que la
derivación ventrículo-peritoneal es una de las cirugías
que se realiza de manera muy frecuente en el servicio
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absorber líquido cefalorraquídeo14,15.
La ascitis suele aparecer meses, semanas o días posterior a haber puesto la DVP; también es una de las
complicaciones infrecuentes, se suele provocar por la
hipersecreción de LCR (Papiloma de plexo coroideo),
vinculado a la manipulación de la cavidad peritoneal,
disminución de la capacidad de absorción de la membrana peritoneal o hiperproteinorraquia12, 16.
Hernia inguinal habitualmente se asocia a los productos inmaduros, hidrocefalia, hemorragia intraventricular e incremento de la presión intra-abdominal el
tratamiento es la cirugía exploratoria bilateral; en algunos casos el catéter puede migrar hacia la bolsa
escrotal12, 17, 18, 16.
La exteriorización del catéter ventrículo-peritoneal a
la pared abdominal es muy infrecuente también. La
perforación vaginal es una complicación en la cual el
mecanismo no se conoce y está asociada incidencia
muy alta de infección16.
Hidrocele y extrusión escrotal esta complicación sucede inclusive en un 15%, se asocia al aumento de
la presión intra-abdominal lo que va a generar que el
catéter migre17, 18.
En la perforación vesical esta se manifiesta con dolor, distención abdominal, eritema en cicatriz umbilical y fiebre. Se puede diagnosticar con rayos x de
abdomen en la que pone en evidencia el catéter en
el interior de la vejiga urinaria; y el tratamiento es el
retiro del catéter16.
Peritonitis es una complicación que se asocia a ventriculitis, perforación de colon, perforación visceral y
extrusión anal. Puede ser producido debido a que la
punta del catéter roza con la pared visceral por un
tiempo prolongado; esto va a producir una reacción
inflamatoria en la pared que se relaciona con la punta
del catéter; también se a la migración del catéter al
diafragma, herida operatoria, cicatriz umbilical, vejiga,
vagina, recto y ano16, 19.
Flores et.al. En el 2012 en un periodo de cuatro años
reporto tres pacientes con extrusión del catéter distal por vía rectal, de los cuales dos pacientes tuvieron peritonitis asociado a Ventriculitis, en la cual les
pusieron una derivación ventrículo-peritoneal hasta
comprobar que no haya infección20.
Es insuficiente lo que se sabe sobre la posible causa; no obstante, posiblemente el rechazo al cuerpo
extraño es decisivo, análisis en laboratorio determinó
que al poner un pedazo de tubo de silastic en la vena
cava y tejido muscular el cuerpo extraño se revestía
de tejido conectivo, además que cuando se coloca en
las vecindades de una víscera hueca como en el del
tubo digestivo, se adhiere a la serosa y posteriormen-
Es oportuno hacer referencia que el desplazamiento inusual del catéter como el caso que reportamos,
es muy infrecuente y por lo general han sido casos
aislados como nuestro paciente, en quien además de
perforar el intestino, el catéter distal de la DVP se dirigió hacia el orificio anal, sin relacionarse a un cuadro
abdominal agudo o fiebre.
Las manifestaciones clínicas relacionadas con esta
eventualidad son diversas y poco sistematizadas, sin
embargo, la fiebre aunque no siempre está presente,
es el síntoma más constante, seguido de síntomas
abdominales y neurológicos propios de la disfunción
valvular, en nuestro caso lo más llamativo que condiciono en el servicio de urgencias fue la visualización
del extremo distal del catéter en el orificio anal.
Acerca del tratamiento para la extrusión del catéter
por el orifico anal, aún no hay un acuerdo, en la mayoría de los casos publicados. Pero se han realizado
con un buen pronóstico, la exteriorización de la DVP
acompañado por el cierre primario de la perforación
intestinal mas antibióticos de amplio espectro y una
vez que se descarte un posible proceso infeccioso se
puede realizar la derivación definitiva6, 7 ,8. Cabe recalcar que ese no fue el tratamiento que se le realizo a
nuestro paciente.
Ahora bien las complicaciones de la DVP descritas en
la literatura neuroquirurgica son diversas pero las podemos englobar en tres: en infecciones, disfunciones
valvulares como hipodrenaje: por obstrucción (proximal) por adherencias (distal) .hiperdrenaje: por efecto
de sifón o por incompetencia funcional. Puede provocar un hematoma subdural. Seudoquistes, etc. y otras
complicaciones posteriores a la derivación27.
Las infecciones van a constituir la complicación más
frecuente asociada a la DVP esta tiene una incidencia
de un 10-15%, y es la causa principal de mortalidad.
Los patógenos más usuales en las DVP son los estafilococos y en menor cantidad los Gram negativos, el
diagnosis de esta entidad es laboratorial y clínico. Y es
aún mayor en los pacientes neonatos. Las etiologías
asociadas con mayor frecuencia es el Sthafilococus
epidermidis 40% y S. aureus 20%10. La infección se
suele presentar en el lapso de los seis primeros meses posteriormente a la colocación de la válvula11.
El pseudoquiste o quiste intra abdominal es otra de
las complicaciones muy infrecuentes de la DVP se
presenta en un 0,7 – 4,5 %12,13 y esto se lo vincula a
varios factores tales como la existencia de adherencias en la cavidad peritoneal, infecciones crónicas,
elevación de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR); esta se manifiesta por náuseas y vómitos
debido a que la presión intracraneal aumenta por no
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te, como resultado de la presión, se ulcera y luego se
perfora21, 22, 23, 24.26.
Rush y col16, Argumentaron que posiblemente va a
depender mucho del material que este hecho el catéter que se ponga en contacto con el peritoneo para
que pueda haber una posible perforación intestinal,
además el autor recalco que el de Raimondi reforzado
con resorte tiene mayor riesgo de sufrir esta complicación.
La interrupción y alojamiento en cavidad peritoneal, y
la expulsión asintomática del catéter distal por el recto
se ha reportado por, Sells y Loeser25 ellos describen
que el extremo del catéter se desconectó por dos veces en una paciente de edad pediátrica, manteniéndose en la cavidad peritoneal que posteriormente serian
eliminados por vía anal en los cuatro meses siguientes. En el artículo que documentamos, posiblemente
esa fue la manera por la cual pasó el catéter a la porción colonica para luego el peristaltismo encargarse
de expulsarlo.
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Conclusión
La disfunción valvular por migración del catéter distal
y específicamente a través del recto-ano es una complicación poco frecuente y poco documentada, por lo
que no existe unanimidad en su fisiopatología y tratamiento.
Consideramos que el presente caso clínico facilite información y sobre todo experiencia con esta forma de
tratamiento para el manejo de esta inusual complicación.
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