MEDICINA CLINICA

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Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):1-2
MEDICINA CLINICA
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Insuficiencia cardíaca aguda. ¿Tenemos por fin una verdadera oportunidad
de mejorar el pronóstico?
Francesc Formigaa,* y Luis Manzano Espinozab
a
Programa de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Unidad de Insuficiencia y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
b
La insuficiencia cardíaca (IC) aguda es el término utilizado para
describir una situación en la que se produce un cambio rápido en los
síntomas y signos de IC por disfunción ventricular izquierda. Puede
suceder como descompensación de una IC crónica o como un primer
episodio1. Se trata de una patología muy frecuente, con una importante morbimortalidad que justifica el amplio abordaje que se realiza
en este monográfico. En nuestro país se producen alrededor de
100.000 hospitalizaciones anuales por IC aguda, con cifras progresivamente crecientes y con un importante porcentaje de las urgencias
hospitalarias relacionadas con IC aguda2. Intentar conocer los posibles factores desencadenantes de un episodio de IC aguda es un reto
para todos los profesionales que participan en el manejo de la IC aguda, cuyo control es crucial para evitar futuras descompensaciones.
Además, muchos de estos factores tienen relación con el pronóstico3,4. El edema agudo de pulmón y el shock cardiogénico son 2 de las
formas principales de presentación de esta enfermedad. Ambos cuadros son graves, con alta mortalidad, y requieren un diagnóstico precoz y un manejo urgente y agresivo. Por tanto hay que conocer bien
los mecanismos fisiopatológicos y las características clínicas de ambas expresiones clínicas de la IC aguda5,6.
El diagnóstico de la IC aguda es en muchas ocasiones difícil, especialmente en los pacientes de edad avanzada, por la inespecificidad
de la semiología y la coincidencia de comorbilidades. La identificación precisa de la IC aguda se apoya, además de en la clínica, en biomarcadores y en el ecocardiograma7,8. Una línea prometedora es el
uso de combinaciones de biomarcadores para predecir, de una forma
más precisa, tanto el diagnóstico como el pronóstico de la IC aguda.
En los frecuentes episodios de agudización de los pacientes con IC
puede ocurrir una afectación orgánica que afecte a diversos órganos,
siendo el riñón el que juega, posiblemente, un papel más importante9. La coexistencia en la afectación de ambos órganos, corazón y riñón, sea cual sea el inicialmente involucrado y sea cual sea el estadio
evolutivo de su disfunción, es lo que en los últimos años se ha denominado síndrome cardiorrenal10. En esta monografía, Casado y Pérez
Calvo9 realizan una revisión con una visión general de dicho síndrome y repasan los mecanismos fisiopatológicos involucrados, con especial énfasis en el papel de la congestión visceral. Una de las herramientas que más nos ha permitido mejorar el diagnóstico de la IC
aguda es la realización de la ecocardiografía clínica básica como un
método diagnóstico rápido, no invasivo y seguro, realizado a la cabe-
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Formiga).
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cera del paciente por médicos clínicos no necesariamente especialistas en cardiología. Sin duda proporciona una información útil acerca
de la anatomía cardíaca, con estimación de los volúmenes y diámetros, la presencia o no de derrame pericárdico, la visualización del
movimiento de las paredes ventriculares y la función valvular11. La
medida más práctica de la función ventricular para distinguir entre
los pacientes con disfunción sistólica y los pacientes con función sistólica conservada es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo,
que puede estimarse de forma aproximativa. La ecocardiografía clínica básica es perfectamente compatible con la realización posterior
de una ecocardiografía experta por personal altamente cualificado11.
Respecto al tratamiento, es evidente que la mayoría de pacientes
con IC aguda suelen tener sobrecarga de volumen, por lo que el tratamiento diurético es una de las medidas terapéuticas fundamentales para intentar estabilizar a estos pacientes12. A pesar de su amplio
uso hay pocas evidencias que provengan de ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento diurético en la IC, lo que provoca la extensa revisión de Trullàs et al12. Los diuréticos de asa son los más
utilizados, en especial furosemida por vía intravenosa, pero todavía
se investiga sobre cuál es la dosis adecuada y la mejor forma de administración13. En algunas ocasiones, los diuréticos tiacídicos o los
inhibidores de la aldosterona también pueden ser útiles utilizados de
forma sinérgica con los diuréticos de asa. Durante el tratamiento diurético, además de monitorizar los signos y síntomas de congestión,
es básico realizar controles de la función renal y la concentración
sérica y urinaria del Na y K12. El frecuente desarrollo de resistencia a
diuréticos de asa, asociado a empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la IC aguda, ha promovido la búsqueda de
alternativas eficaces y seguras al tratamiento diurético convencional14. Sin embargo, como nos reportan en su revisión Morales et al14,
actualmente ninguna de ellas satisface plenamente los objetivos de
seguridad y eficacia a un coste razonable. Estamos a la espera de futuros ensayos clínicos que nos aclaren estas controversias o protocolos de uso en situaciones específicas, como el tolvaptán en pacientes
en que además hay hiponatremia15. En ocasiones, en los pacientes
con IC aguda será necesario el uso de fármacos vasoactivos e inotrópicos, que pueden proporcionar un efecto beneficioso sintomático y
hemodinámico a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo su uso puede aumentar la mortalidad, por lo que debe estar restringido a las
indicaciones expuestas en las guías de práctica clínica16. Además de
las medidas farmacológicas es esencial garantizar un aporte adecuado de oxígeno, que se podrá aplicar en determinados casos graves en
forma de ventilación mecánica. La ventilación mecánica no invasiva
surge en los últimos años como un método que trata de mejorar la
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F. Formiga et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):1-2
oxigenación evitando la intubación y consiguiendo con ello, teóricamente, mejores resultados en la morbimortalidad de estos pacientes17.
El pronóstico de la IC aguda empeora considerablemente ante la
presencia de algunas comorbilidades, entre las más destacadas la
diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la
anemia18. Los pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad de desarrollar clínica de IC, y tanto el tratamiento de la diabetes como el
de la IC aguda se ven alterados ante la coexistencia de ambas entidades19. La interrelación entre EPOC e IC aguda dificulta la fase diagnóstica al compartir síntomas, signos y estudios complementarios20. Su
tratamiento también se ve modulado por la presencia de la EPOC. Por
otra parte, la anemia a menudo es la causa directa de la descompensación de la IC, siendo la ferropenia la etiología más frecuente21. Las
terapias de reposición de hierro, concretamente la disposición de
preparados de administración intravenosa, han contribuido a mejorar el pronóstico de la IC aguda22.
Es en este panorama donde los resultados positivos conseguidos
en los estudios con serelaxina23 han creado fundadas expectativas de
un claro avance en el tratamiento sintomático y en el pronóstico de
los pacientes con IC aguda. En esta revisión, Chivite et al24 analizan
algunos de los mecanismos de acción de la serelaxina, como el efecto
de mejoría de la sobrecarga cardíaca mediante la vasodilatación renal y mesentérica, y así la reducción de la resistencia vascular sistémica disminuye la poscarga y mejora la congestión venosa, reduciendo la precarga y favoreciendo la perfusión renal y el filtrado
glomerular. Además, la serelaxina consigue la preservación celular y
la reducción del remodelado patológico del miocardio. Estos mecanismos pueden justificar los impactantes resultados del estudio
RELAX, en que con una intervención durante 48 h se consigue mantener evidencia de su efectividad 6 meses después23. El efecto organoprotector, la excelente tolerabilidad y los resultados de morbimortalidad hacen que, como se comenta en el título de este editorial,
estemos por fin frente a una oportunidad de mejorar el pronóstico de
la IC aguda.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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