siiyes.d sinesd - Orange County Public Schools

Page 3/ Pagina3
Sports Screening Physical Examination / Examen Fisico para Evaluacion Deportiva
SIIYES
D
NO
D
Have you ever been hospitalized? (include date in explanation)
l,Alguna vez ha estado hospitalizado (incluya la fecha en la explicacion)?
SINES
D
NO
D
Have you ever had surgery? (include date in explanation)
l,Ha tenido alguna cirugia? (incluya la fecha en la explicacion)
SINES
D
NO
D
Have you ever had a seizure? / l,Alguna vez ha tenido un ataque?
SINES
D
NO
D
Doyou havefrequentor severe headaches? / l, Tiene dolores de eabeza frecuentes 0 severos?
SIIYES
D
NO
D
Have you ever had a head injuryor concussion? Qncludein explanation how many and how long ago)
l,Alguna vez ha tenido una lesian 0 concusian cerebral? (al explicar, indique cuantas veces y por cuanto tiempo)
SINES
D
NO
D
Haveyou everbeen knockedou~becomeunconscious,or lostyourmemory?(inexplanationhowmanyand how
longago)
l,Algunavez ha quedadoinconsciente0 ha perdidola memoria?(alexplicar,indiquecuantas veces y por cuanto
tiempo)
SINES
D
NO
D
Have you ever had a stinger, bumer or pinched nerve?
l,Alguna vez ha tenido un nervio que arde, quema 0 un nervio pinchado?
SINES
D
NO
D
Have you ever had numbness or tinglingin your arms, hands, legs or feet?
l,Ha tenido entumeciniento
SINES
D
NO
D
0 sensaci6n
de cosquilleo en sus brazos, manos,
D
NO
D
0 pies?
Have you ever had chest pain during or after exercise?
l,Alguna vez ha tenido dolores en el pecho durante 0 despues
SINES
piemas
de hacer ejercicios?
Have you ever had racing of your heart or skipped heartbeats?
l,Alguna vez ha sentido que el coraz6n Ie carre 0 que salta latidos?
SINES
D
NOD
Have you had high blood pressure or high cholesterol? / l,Ha tenido presiOn alta 0 colesterol alto?
SIIYES
D
N°D
Have you ever been told you had a heart murmur? / l,Alguna vez Ie dijeron que tenia un saplo en el coraz6n?
NOD
Has a physician fNer denied or restricted your participation in sports for any heart problems?
l,Alguna vez se Ie ha negado 0 se Ie restringido su participaci6n en deportes por cualquier problema
SIIYES.D
SINESD
NO
D
del coraz6n?
Has any family member or relative died of heart problems or sudden death before age 50?
l,Algunmiembro
de su familia ha muerto a consecuencia de problemas del corazOn 0 de muerte repentina antes de cumplir 50
aiios?
SIIYESD
NO
D
Have you had any injuries to, or experienced pain or swelling in muscles, tendons, bones, or joints?
IfYES, check appropriate area and explain below:
Ha tenido alguna lesion a, 0 experimentado dolor 0 inflamaci6n de los mUsculos, tendones, huesos 0 coyunturas?
De responder SI, marque el areaapropiado y explique:
_head/cabeza
_elbow/coda
_backlespalda
_hip/eadera
_'Mist/muiieca
_shoulderlhombro
_neck/cuello
_kneelrodilla
_ankleltobillo
_hand/mano
_finger/dedo _upper armIbrazosuperior
_thigh/muslo
_shin/calf espinillalpantorrilla
_foot/pie
_forearmlantebrazo
_chest/pecho
EXPLAIN YESANSWERSHERE / EXPUQUEAQUI SUS RESPUESTASAFIRMATIVAS
VERIFICATIONOF MEDICALINSURANCE
( understand that the insurance offered by Orange County Public Schools is a secondary policy and willpay only after my personal insurance pays.
I also understand that my child is only covered by OCPSsport insuranceduringthe FHSAAspecified sport season.
(Pleasewrite"none"andsignatureif youhavenopersonalinsurance
onthisathlete)
VERIFICACIONDE SEGURa MEDICO
Ustedcomprendequeel seguroofrecidopar (as Escuelas PiJblicasdel CondadoOrangees una palizasecundariay sOlopagara despues de que su segura
personal pague. TamblEmcomprende que su hio(a) solo est!! cubierto par el seguro de OCPS durante la temporada especifieada par FHSAA (Asociaci6n de
Atletismo de las Escuelas Superiores de Florida) Y no fuera de temporada.
(Por favor escriba "nmguno" y c%que sus iniciales si no tiene seguro personal para este at/eta.)
Please Print
Name of insurance company / Nombre de la campania de seguro:
Insurance
policy number / NiJmero de la P61iza deseguro
Name of insurance contact / Nombre del contacto del segura:
Insurance company phone number / Telefono del seguro:
3