Reconstrucción Mamaria - Departamento de Postgrado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Departamento de Postgrado
“Reconstrucción Mamaria”
Carrera de Especialización en Cirugía General
Director: Prof. Dr. Jorge R. Rodriguez
Autora: Chiaramondia Micaela
RECONSTRUCCION MAMARIA
INTRODUCCION
La glándula mamaria es un órgano asociado íntimamente con la sexualidad, la feminidad y
la autoestima. Pero lamentablemente en ella se expresa la neoplasia maligna más frecuente
en la mujer, afectando a una de cada ocho mujeres, este hecho hace que se produzcan
preocupaciones importantes tanto en las mujeres enfermas como en las saludables (1). El
screening indicado actualmente favorece al diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Pocas patologías se enfrentan con tantas controversias en su tratamiento como el cáncer de
mama. El manejo interdisciplinario de las decisiones, abarcando al especialista en
imágenes dedicado, al cirujano (mastólogo o plástico), al oncólogo y al radioterapeuta, ha
demostrado mejores resultados que si las distintas especialidades trabajan en forma
independiente.
A pesar de los avances en la medicina actual, la mastectomía continúa siendo la indicación
para un 20% de pacientes, a los restantes casos se les puede aplicar el tratamiento
conservador (cuadrantectomía y radioterapia).
Luego de la cirugía, completan su
tratamiento adyuvante según el resultado anatomopatológico definitivo y la estadificación
final con esquemas de quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y/o terapia génica según
corresponda. En las pacientes tratadas con mastectomía, la indicación de radioterapia es
para aquellas con cáncer de más de 4 cm o cuando presentaron más de 4 ganglios positivos
en la axila.
Luego de la resección oncológica segura (mastectomía o cuadrantectomía según el caso) la
cirugía reconstructiva es un procedimiento absolutamente factible, pudiendo variar en gran
forma la técnica y el tiempo de realización: inmediata o diferida, y un factor determinante
para evaluar en la indicación del tiempo es si la paciente requerirá radioterapia
postoperatoria, ya que la repercusión negativa que la radiación provoca sobre los tejidos
está asociada a cambios celulares y daños irreversibles, que lleva a obtener resultados
estéticamente desfavorables si se efectúa la reconstrucción en lo inmediato.
En líneas generales las reconstrucciones que no requerirán radioterapia se pueden realizar
con implantes o con tejido autólogo, en las postradioterapia se utilizan colgajos
musculares. En los últimos años se describe la posibilidad de realizar lipotransferencia
autóloga como terapia de mejoramiento cutáneo o tegumentario post radiación y completar
la reconstrucción con implantes (primero expansor y luego prótesis definitiva). También se
utiliza en el tratamiento de las secuelas post tratamiento conservador.
La decisión de la técnica para la reconstrucción se realiza según parámetros anatómicos de
la paciente, su edad, su estado de salud, su actividad, estado psicológico y la interpretación
2
acerca de los distintos procedimientos que se le propongan teniendo en cuenta, el criterio
médico y el estadío de su enfermedad(2).
La reconstrucción mamaria posee una repercusión altamente favorable en el aspecto
psicológico de las pacientes, que de por sí, deben atravesar una difícil situación. El cáncer
de mama puede considerarse como una enfermedad crónica, y las estadísticas de
supervivencia indican su correlación con el estadío del cáncer al momento del diagnóstico
inicial, la edad de la paciente y otros factores (comorbilidades). Esta información es
importante al seleccionar el tipo y el momento de la reconstrucción.
MARCO TEÓRICO
En las últimas tres décadas, con los cambios en el tratamiento del cáncer de mama, la
reconstrucción mamaria pasó a ocupar un lugar fundamental en la terapéutica de la
enfermedad, hasta el punto de considerarse en algunas publicaciones la posibilidad de
mejorar su pronóstico en relación con el beneficio psicológico que produce la conservación
de la estructura corporal(3-4).
La reconstrucción mamaria postmastectomía consiste en recrear un volumen mamario de
manera simétrica con respecto al lado opuesto. Debe realizarse sin obstaculizar ningún
tratamiento mamario futuro debido a cáncer de mama y mediante una operación
relativamente simple, reproducible y, lo más importante, segura.
Se realiza siempre para corregir las anormalidades anatómicas y, por esta razón, siempre es
un procedimiento funcional. La reconstrucción mamaria no tiene nada que ver con la
estética, que implica una mejoría de algo normal. Se espera que cualquier procedimiento
reconstructivo mamario mejore la apariencia en comparación con una mastectomía o lesión
por radiación pero no cuando se compara con la anatomía normal.
3
(Paciente de 45 años con cáncer de mama izquierdo, mastectomía y radioterapia con reconstrucción mamaria
diferida).
HISTORIA DE LA RECONSTRUCCÍON
Desde la antigüedad hasta los tiempos modernos, la curación de las heridas de mastectomía
fue la preocupación primaria de la cirugía reconstructiva. Hasta que los injertos de piel
estuvieron disponibles en 1870, las heridas de mastectomía cerraban por segunda
epitelización (5).
Las láminas de piel se desarrollaron a finales de la década de 1920, pero estuvieron
disponibles en sólo algunos centros médicos.
Las primeras reconstrucciones mamarias y del pezón se introdujeron a finales de la década
de 1940 pero no se tornaron populares sino hasta la de 1970(6).
Hasta fines de la década de 1970 y principios de la de 1980 las reconstrucciones en general
se efectuaban en un segundo tiempo, meses o hasta años después de la mastectomía. Había
muchas dudas sobre si se debía realizar o no de manera inmediata. Dichas dudas se basaban
en la seguridad oncológica de estos procedimientos en especial en lo referente a ocultar
recidivas locales. También había preocupación de sembrar el cáncer en toda la pared
torácica o el sitio donante.
En 1982 Radován presentó la primer experiencia en reconstrucción mamaria con implantes.
Utilizó un expansor liso, redondo, transitorio, con válvula remota que fue reemplazado con
posterioridad por una prótesis definitiva. Las técnicas que utilizan implantes en general
están indicadas en las reconstrucciones inmediatas (mastectomías conservadoras de piel) y
en pacientes con mamas pequeñas. Esto se debe a que es difícil lograr con estos materiales
buena ptosis y simetría.
4
ALTERNATIVAS EN RECONSTRUCCION MAMARIA
Actualmente existen varias técnicas quirúrgicas confiables para la reconstrucción mamaria
postmastectomía. El desafío radica en lograr la compatibilidad de la técnica hacia la
paciente apropiada, escogiendo el mejor momento, e incorporando el abordaje
reconstructivo dentro del protocolo de tratamiento inicial para el cáncer.
Las variables a analizar para definir la reconstrucción pueden resumirse (7):
A) Según el tiempo: Inmediata (RMI) o diferida (RMD) (8).
B) Según el material utilizado: Autóloga, heteróloga o mixta.
C) Según recursos, experiencia médica y características de la paciente.
La RMI de acuerdo a la resección de la piel de la mama o del complejo areolapezón(CAP)puede clasificarse a su vez en:
•
•
Convencional o No Skin Sparing Mastectomy (No-SSM) cuando no se deja piel de
la mama en exceso.
Mastectomía con conservación de piel o Skin Sparing Mastectomy (SSM), conserva
la mayor cobertura cutánea posible y el surco submamario pero resecando el
complejo areola-pezón e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de biopsias
percutáneas diagnósticas.
Las Mastectomías con conservación de piel (SSM) a su vez pueden dividirse en 5 grupos
(9-10-11):
I. Resección del CAP periareolar o losángica conservando la piel de la mama.
II. Resección del CAP con extensión medial o lateral resecando cicatriz de biopsia previa.
III. Resección del CAP periareolar e incisión separada resecando cicatriz de biopsia previa.
IV. Resección losángica de piel más amplia incluyendo el CAP para tratar de disminuir la
ptosis (indicado en mamas ptósicas e hipertróficas).
V. Resección de piel y CAP con “pattern” de “T” invertida (mamas ptósicas e hipertróficas)
•
Mastectomía con conservación de piel y Areola o Areola Sparing Mastectomy
(ASM), se conserva toda la cobertura cutánea, la areola y el surco submamario pero
resecando el pezón e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de biopsias
percutáneas diagnósticas.
5
•
Mastectomía con conservación de piel y complejo areola pezón o Nipple Sparing
Mastectomy (NSM) cuando se conserva toda la cobertura cutánea, la areola, el
pezón y el surco submamario e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de
biopsias percutáneas diagnósticas.
Trabulsy publicó en 1994 un estudio de distintos centros de Estados Unidos. De 455
reconstrucciones mamarias inmediatas y diferidas realizadas entre 1979 y 1991. Analizó los
procedimientos utilizados, el momento de la reconstrucción y las complicaciones, llegando
a la conclusión que:
•
•
No había diferencia enrelación con las complicaciones entre ambos grupos.
La reconstrucción mamaria inmediata incrementó de manera notable su indicación
respecto a la reconstrucción mamaria diferida en el tiempo(12).
En consenso general los cirujanos refieren que el tejido autólogo es el “ideal” para la
reconstrucción mamaria, porque reemplazan con tejido de similares características y que se
comportará como el resto del organismo con el tiempo, pero la magnitud de la cirugía, la
duración de la recuperación, las complicaciones potenciales y la cicatrización resultante son
preocupantes para muchas pacientes. De todos modos, es controvertida la indicación de
reconstrucción mamaria con implantes en lechos irradiados, y cada caso debe ser evaluado
en particular. En términos generales, se utilizan colgajos musculares en lechos irradiados,
pero también hay publicaciones que presentaron resultados estéticamente aceptables las
cuales realizaron la reconstrucción de la mama con expansor/implante sobre tejido
irradiado.
En definitiva la técnica a utilizar en cada caso dependerá de múltiples factores, pero se
destaca las características del lecho a reconstruir como de fundamental importancia,
observando el grado de radiodermitis y fibrosis local como limitantes.
Ante las circunstancias descriptas, surge el concepto de lipotransferencia para lograr el
mejoramiento local de la piel irradiada post mastectomía, el objetivo es cambiar la
indicación de la técnica de reconstrucción, y una paciente que era candidata a realización de
colgajo tramp (pediculado o libre) o dorsal con la morbilidad que esto genera, brindarle la
alternativa de realizar procedimientos de lipotransferencia (1 a 3) que son muy bien
tolerados, de baja morbilidad y que buscan obtener un tejido viable para colocar un
expansor y luego cambiarlo por un implante definitivo(13).
6
Pueden utilizarse:
Expansores: Transitorios o definitivos (lisos o texturizados, redondos o
anatómicos)
Prótesis:Siliconas lisas o texturadas
12Poliuretano
La tecnología de los implantes mamarios se encuentra en constante progreso para disponer
de prótesis muy resistentes y seguras, con gran variedad de configuraciones que permitan
conseguir una reconstrucción lo más natural posible. En las reconstrucciones protésicas los
tiempos, las cicatrices y los gastos se reducen.
PROCEDIMIENTOS AUTÓLOGOS
Estas técnicas tienen la ventaja de reemplazar el parénquima mamario con tejidos de
características similares a la mama normal, con lo que se consigue buen contorno,
consistencia y simetría.
Los detractores de éstas técnicas aducen que la isla de piel llevada al tórax no presenta el
color y las características de la zona receptora, aunque este inconveniente se ha reducido
con la implementación de las mastectomías con conservación de piel.
Están indicados fundamentalmente en los casos de:
•
•
•
•
Radioterapia previa de la mama o del lecho de la mastectomía.
Necrosis actínica.
Fracaso de procedimientos reconstructivos con prótesis (contracturas capsulares
severas, infecciones).
Antecedentes de enfermedades autoinmunes.
Desde la descripción del colgajo miocutáneo del Latissimus Dorsi (Dorsal Ancho) en 1977
un gran número de flaps fueron descriptos para la reconstrucción de la mama.
A continuación describiremos los más frecuentemente utilizados.
1. TRAM-FLAP (Trasversus Abdominis Myocutaneous Flap) o colgajo miocutáneo
derecho abdominal.
El Tram-Flap es el colgajo miocutáneo de primera elección para la reconstrucción
mamaria desde su descripción por Hartrampf y col. en 1982 (5).
7
Difiere de todos los demás colgajos miocutáneos en que es más delgado y requiere
mucho más respeto quirúrgico. Este procedimiento necesita una hospitalización de
aproximadamente 5 días y el uso en algunos casos de autotransfusión. Los principales
inconvenientes que presenta son: la extensa duración del acto quirúrgico que puede
variar entre 3 y 6hs según la técnica utilizada y las secuelas en el abdomen
(limitaciones funcionales, cicatrices y debilidad) con posibilidad de formación de
hernias.En algunas series esta complicación se disminuye con la utilización de
materiales sintéticos (malla de polipropileno- PROLENE) o la utilización del Tramp
libre que disminuye el daño al conservar parcial o totalmente el músculo recto. (DIEP
Tram-flap).
La presencia de trastornos generales como obesidad, diabetes, tabaquismo y locales
como radioterapia y cicatrices abdominales previas hacen que se limite el uso de esta
intervención en algunas situaciones, o que se combinen variantes técnicas como las que
describiremos a continuación con el fin de disminuir el índice de complicaciones (1415).
(Técnica tam-flap, paciente de 55 años con cáncer de mama, fotografía cedida por el Dr. Gallo)
Variantes Técnicas
TRAMP FLAP PEDICULADO (Convencional) (15): Este flap consta de la
elevación de tejido cutáneo-adiposo del abdomen inferior y su rotación al tórax.
Pueden tener base en uno o dos pedículos de acuerdo con el tamaño del colgajo
requerido para la reconstrucción. Estos colgajos son irrigados por las ramas
musculocutáneas, perforantes provenientes de la arteria y vena epigástricas
superiores. También pueden dividirse en superiores e inferiores, siendo estos
últimos por mucho los más comunes.
8
Es una excelente alternativa para la reconstrucción de los defectos creados por las
mastectomías bilaterales.
Se delimita el colgajo con la incisión superior emplazada a nivel del ombligo, lo que
incluye los perforantes periumbilicales. La incisión inferior se realiza en el área
suprapúbica y luego se curva hacia arriba y se extiende tan lejos hacia fuera como
sea necesario.
Se levanta el colgajo miocutáneo transversal de recto abdominal asegurándose de
mantener intactos los perforantes musculares para el colgajo. Se identifican y ligan
la arteria y vena epigástrica inferior en el lado del pedículo. Se secciona el músculo
recto abdominal por abajo y así puede elevarse con facilidad el colgajo de piel con
el músculo recto subyacente hasta el nivel del reborde costal.
La utilización de un solo pedículo superior o inferior hace necesario descartar el
extremo distal de la isla (sector denominado IV) por la elevadas chances de necrosis
por falta de flujo.
IV
(Colgajo tram homolateral- segmento IV interno)
9
Después se realiza un túnel que conecta el sitio de la mastectomía con el borde
superior de la herida creada para elevar el colgajo abdominal. El túnel debe estar lo
más alto y medial posible con respecto al sitio de la mastectomía. Esto permite que
el colgajo quede de manera más transversal, ya que más abajo borraría el surco
inframamario.
Finalmente el objetivo es moldear y darle forma de mama al colgajo.
El Tram-Flap pediculado implica un riesgo inferior al 10% de pérdida parcial del
mismo generalmente asociado a trastornos del retorno venoso. Este mismo
mecanismo también justifica la presencia de focos de citoesteatonecrosis que
dificultan y hacen necesarias nuevas biopsias para descartar recidivas locales. La
pérdida total del colgajo, complicación extremadamente rara, se encuentra asociada
a una lesión involuntaria de la arteria epigástrica superior. Más infrecuentemente se
describen infecciones, hematomas, linfoceles de abdomen, retraso de la
cicatrización de la herida abdominal y tromboembolismo.
Cuando uno quiere mejorar el flujo arterial y venoso de la isla elevada, utilizar todo
el volumen de la misma, hacer reconstrucciones bilaterales simultáneas o, en
situaciones, donde por cicatrices previas (mediana infraumbilical) un solo pedículo
no es suficiente para garantizar la totalidad del colgajo se puede elevar ambos rectos
abdominales (Tram flap bipediculado)(16). Este procedimiento genera una marcada
debilidad de la pared abdominal por lo que en general no es aconsejable esta
intervención pudiendo sustituirse por los colgajos libres en alguna de sus
variedades.
IV
(Colgajo
TRAM contralateral, segmento IV externo)
10
TRAM FLAP LIBRE: Se entiende como Tram-Flap libre a la transposición de la
isla de abdomen inferior al tórax sin la necesidad de movilizar un pedículo de
músculo recto abdominal. La vascularización se obtiene con una anastomosis
microquirúrgica asistida por microscopio entre los vasos dadores y los receptores.
Dicha anastomosis se realiza en general con suturas no reabsorbibles de 8 a 10/0.
Los vasos receptores son en general la arteria y vena mamarias internas o vasos
toracodorsales. La arteria y vena epigástricas inferiores
inferiores se emplean como el
pedículo axial, lo que ofrece varias ventajas. Primero dado que dichas arterias tienen
un calibre relativamente grande la irrigación del colgajo se considera másvigorosa,
además la transferencia de tejido libre se asocia con una incidencia menor de
necrosis grasa, lo que se relaciona directamente con la irrigación. Segundo, sólo se
requiere un pequeño rectángulo de músculo recto que contenga los
perforantesmusculocutáneos
para
la
transferencia,
disminuyendo
la
morbimortalidad del sit
sitio
io donante. Además el colgajo libre no se tuneliza hasta el
defecto de la mastectomía con lo que se reduce el sangrado que puede producirse
durante esta etapa de la operación convencional.
Por lo tanto cuatro son los motivos de elección para el uso de los colgajos libres:
disminución de la morbimortalidad en la zona dadora, mejor flujo arterial y drenaje
venoso, más facilidad para el moldeado de la mama y del surco submamario y
mejores posibilidades para revisiones secundarias.
El Tram libre puede ser utilizado
utilizado con menos riesgos que el pediculado en
situaciones especiales de pacientes con obesidad moderada, ancianas u otras
patologías generales que pueden hacer perder el colgajo o producir necrosis grasa,
reduciendo así el índice de complicaciones.
La complicación más severa es la pérdida de vitalidad del colgajo, generalmente
debida a trombosis venosa (más frecuente) o espasmo arterial. Esta complicación en
11
algunas oportunidades puede resolverse con una reintervención de urgencia cuando
en el monitoreo postoperatorio del colgajo (relleno capilar, temperatura y flujo
vascular con doppler) se constatan cambios de la vitalidad.
TRAM FLAP LIBRE CON PERFORANTES (DIEP Flap): Este colgajo mantiene
las ventajas e indicaciones de colgajo libre pero agrega el beneficio de la
conservación del músculo recto abdominal, ya que los vasos epigástricos inferiores
y sus perforantes se disecan a través del mismo sin resecarlo.
Como inconveniente se destaca lo prolongado en el tiempo del procedimiento y la
necesidad de entrenamiento y curva de aprendizaje para realizarlo (17).
La utilidad de los colgajos libres no solo se indica como procedimiento único sino
que puede mejorar los resultados de un colgajo pediculado o asociarse al mismo en
situaciones especiales
2. COLGAJO MIOCUTANEO DE DORSAL ANCHO O DE “LATISSIMUS
DORSI”.
Este colgajo fue el primero descripto para la reconstrucción mamaria y luego de ser
utilizado con asiduidad, en la actualidad queda como técnica de elección alternativa
ante la imposibilidad de utilizar el Tram-Flap y los expansores.
El motivo de esta pérdida de popularidad se debe a que este colgajo combina las
desventajas de los colgajos (cicatrices extensas en zona dadora) y las prótesis
(contracturas capsulares, problemas de simetría, etc.).
Esta técnica se puede indicar en pacientes con contraindicaciones de Tram-Flap por
obesidad extrema, cicatrices abdominales y asociado a prótesis o expansores en
pacientes con antecedentes de radioterapia previa.
Puede utilizarse para reparar cualquier mama de cualquier tamaño y a cualquier edad
aunque muchos establecen como límite 70años (18).
El volumen a obtener va a depender del tamaño de la prótesis que utilicemos, aunque
existen modalidades de uso de este colgajo sin necesidad de prótesis.
El colgajo de dorsal ancho puede ser utilizado en la reconstrucción inmediata y
diferida, pero en esta última es fundamental la indemnidad de los vasos toracodorsales,
pudiendo constatarse esto en la evaluación clínica de la paciente y con doppler de la
región axilar.
Como principal inconveniente se destaca la cicatriz de dorso que puede ser extensa y de
difícil simulación.
Se describen 4 variedades de colgajos de “Latissimus Dorsi”
12
CLD Convencional: Es la técnica clásica, donde se diseca la isla de dorso para
reemplazar el defecto de piel en la cara anterior del tórax. El músculo dorsal se
sutura por delante con el pectoral mayor por encima y el surco submamario por
debajo. Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización
de prótesis o expansores. La prótesis o el expansor utilizado siempre van a tener
cobertura muscular total.
CLD en estampilla: Es una técnica similar a la anterior pero con sólo la elevación
de una pequeña isla de piel circular de dorso, que tiene el fin de reemplazar la
resección del complejo areola-pezón en una Mastectomía con conservación de piel.
Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización de
prótesis o expansores que van a tener cobertura muscular total.
CLD extendido: Variedad que consiste en utilizar el colgajo no sólo como
reemplazo de piel sino asociar al mismo, zonas de tejido adiposo de dorso que dan
volumen a la mama reconstruida y evitan la utilización de prótesis. Esta técnica está
fundamentalmente indicada en pacientes obesas que tienen contraindicaciones de
Tram-Flap.
CDL Miniflap: Este colgajo consiste en la disección con asistencia endoscópica de
sólo el músculo dorsal ancho sin resecar piel de dorso y su transposición al lecho de
mastectomía. Se indica generalmente en caso de pacientes irradiadas donde es
necesaria la presencia del músculo para cubrir una prótesis o un expansor o en el
Sme. de Poland.
Las complicaciones del CDL son poco frecuentes, siendo la más habitual el seroma de
dorso. La pérdida del colgajo es generalmente secundaria a una lesión quirúrgica del
pedículo vascular.
13
(Paciente de 55 años con cáncer de mama izquierdo, fotografía cedida por el Dr. Gallo)
14
3. OTROS COLGAJOS LIBRES
Se pueden utilizar otros colgajos libres en situaciones especiales como: Imposibilidad
de usar las técnicas convencionales, reconstrucciones secundarias o en caso de
reconstrucción de mastectomías de mama restante con la primera mama reconstruida.
Estos son:
Colgajo libre de músculo glúteo inferior
Colgajo libre de vasos ilíacos profundos (Rubens flap)
Colgajo libre de músculo glúteo superior
Colgajo libre de músculo lateral transverso (LTTF Flap)
Colgajo libre de músculo medial transverso (MTTF Flap)
Colgajo de panículo adiposo abdominal inferior con vasos epigástricos
inferiores superficiales (SIEA Flap)
Colgajo libre con epiplón mayor (OF)
4. MODELADO DE LA MAMA
En todos los colgajos luego de colocar el mismo en el tórax se procede a su modelado
desepidermizando el tejido que va a ser ubicado por debajo de los flap de la
mastectomía. Cuando se va a realizar una microanastomosis este paso se hace con
posterioridad a la sutura vascular para controlar correctamente la hemostasia y
disminuir el tiempo de isquemia tisular (19).
PROCEDIMIENTOS HETERÓLOGOS
Los implantes mamarios son utilizados para la reconstrucción desde los años setenta.
Las técnicas pueden clasificarse en: colocación de implantes permanentes, expansores
permanentes o expansores transitorios y posterior cambio por implante definitivo.
Estos materiales inducen una reacción en el organismo que los rodea formando una
cápsula generalmente insignificante y asintomática, pero que, en alrededor del 10% de
los casos produce una contractura sintomática que hace necesaria una re intervención
(20).
Los materiales disponibles más frecuentes usados son:
Prótesis
• Siliconas (lisas, texturadas)
• Poliuretano
Expansores
•
•
Transitorios (lisos, texturados, redondos, anatómicos)
Definitivos (lisos, texturados, redondos, anatómicos)
15
La superficie texturizada generalmente disminuye el porcentaje de contracturas
capsulares y la cobertura de poliuretano muestra la más baja incidencia de esta
complicación, aunque se cuestiona esta última por la probable toxicidad de los
metabolitos que se degradan de este material.
En 1992 la Food and Drug Administration (FDA) presentó una moratoria para el uso de
implantes de siliconas por las dudas que existían en relación a las enfermedades
mamarias y a patologías del tejido conectivo por lo que se prohibió su uso en EEUU.
En 1994 se levantó esta prohibición para las reconstrucciones post mastectomía.
Actualmente no se ha podido demostrar relación directa entre las prótesis de silicona y
cáncer de mama o enfermedades autoinmunes específicas y/o síndromes reumatoideos.
Las prótesis salinas en comparación con las de siliconas dan una mama de consistencia
más dura y con apariencia no natural marcando más el polo superior y a menudo
mostrando pliegues.
1. PROTESIS:En general el uso de las prótesis queda limitada a la reconstrucción
mamaria inmediata, de preferencia en mastectomías con conservación de piel y
en pacientes con mamas pequeñas. Esto se debe a que es difícil lograr con estos
materiales buena ptosis mamaria y simetría. Siempre que sea posible es
necesario cubrir el implante con un bolsillo muscular total.
2. EXPANSORES:
Redondos y lisos
En 1982 Radován presentó la primera experiencia en reconstrucción mamaria con prótesis
expansoras. Utilizó un expansor liso, redondo, transitorio, con una válvula remota que
debía ser reemplazado con posterioridad con una prótesis definitiva. Con esta técnica la
prótesis solo conseguía distender la piel pero no mantenía la forma de la mama, por lo que
en segundo tiempo quirúrgico se tenía que lograr la forma y sobre todo modelar el surco
submamario, quizá el desafío más grande en la reconstrucción mamaria.
Estos expansores tenían también como inconveniente la posibilidad de migración, sobre
todo a la región axilar y un considerable índice de infecciones y extrusión sobre todo si se
lo asociaba a reconstrucciones inmediatas.
Hay en el mercado expansores lisos transitorios como los arriba mencionados y definitivos
(Baker) que tienen una cobertura de gel de silicona y una cavidad en su interior para ser
llenada con solución salina a través de una válvula remota removible. En general, estos
comparten las mismas características y complicaciones de los transitorios.
16
Anatómicos y texturados
Estas prótesis por su forma y su superficie lograron mejorar el resultado de las
reconstrucciones mamaria bajando el índice de complicaciones.
La utilización de expansores anatómicos texturados establece un entrenamiento diferente al
que tiene el cirujano reconstructivo con la utilización de los expansores convencionales
redondos y lisos. La elección del tamaño de la prótesis debe ser meticuloso en relación al
volumen y las características de la otra mama y su colocación debe establecerse en la
ubicación correcta del surco submamario o 1cm por debajo del lugar ideal debido a que por
su superficie texturada se fija inmediatamente en el lugar elegido y gracias a ello logra una
formación pasiva del surco con una baja incidencia de contractura capsular.
Pueden ser transitorios o definitivos. Los primeros tienen una válvula incorporada
identificable por un imán, y los segundos una válvula remota no extraíble.
(expansor con válvula incorporada idenfiticable por imán)
Técnica quirúrgica
Primer tiempo
La elección de la prótesis se hace previa evaluación de la zona operatoria y las
características de la mama opuesta. La técnica operatoria en las RMI consiste en cubrir toda
la prótesis con un bolsillo muscular completo (pectoral mayor, serrato mayor y aponeurosis
del recto abdominal) salvo en casos de mala calidad del músculo pectoral que obliga a
suturarlo al flap inferior de la mastectomía.
En las RMD la incisión se hace utilizando el extremo externo de la cicatriz anterior en unos
3-4cm (generalmente incisiones previas de Stewart) y colocando el expansor cubierto por
17
músculo en la zona superior y el celular subcutáneo en la inferior, tejido este que es afinado
para facilitar la máxima expansión a dicho nivel.
El proceso de expansión comienza siempre en el intraoperatorio y continúa en la segunda
semana del postoperatorio en coincidencia con la cicatrización de la herida quirúrgica,
siendo posteriormente semanal hasta llegar al volumen final.
Las complicaciones de este procedimiento son escasas. La pérdida del expansor es la
complicación más dramática y generalmente se asocia a una infección intercurrente, en
nuestra experiencia esta se ve en menos del 2% de los casos. El seroma puede aparecer
hasta en el 10% de las pacientes y generalmente obliga a re exploración y drenaje. Más
raramente se ven desinflados espontáneos.
Las contracturas capsulares no son frecuentes y si se pueden ver con asiduidad si se agrega
tratamiento radiante.
Segundo tiempo
Luego de seis meses, mínimo para mantener y estabilizar la piel expandida, se procede al
segundo tiempo quirúrgico de recambio del expansor transitorio por la prótesis definitiva
(prótesis de silicona redonda o anatómica según la necesidad), corrección de la simetría y
reconstrucción del complejo areola pezón. En caso de una reconstrucción con expansor
definitivo de entrada se plantea aquí sólo la corrección de la simetría y el complejo areola
pezón.
Reconstrucción del complejo areola-pezón (21- 22).
Se trata de un procedimiento para realizar en un segundo o tercer tiempo y en general
comprende una gran variedad de técnicas de las que actualmente sólo utilizamos:
-
Pezón: STAR Flap (colgajo de la misma neomama), MDOT Flap.
Areola: injerto de piel de muslo o tatuaje.
Simetrización de la mama opuesta
Este paso es fundamental para lograr la mayor naturalidad en la reconstrucción ya que al
verse las dos mamas parecidas, la mama reconstruida mejora su apariencia.
Las técnicas utilizadas van desde la colocación de prótesis, pexias y reducciones mamarias.
Es esta etapa es muy importante la función del cirujano, ya que este debe motivar, sin crear
falsas expectativas, a la paciente, para lograr el fin de la reconstrucción, ya que son estos
detalles junto con la reconstrucción del CAP los que jerarquizan la cirugía mayor para
recuperar el volumen.
18
(Lipotransferencia y expansor, fotografía cedida por el Dr. Irigo)
CONCLUSIONES
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El objetivo de la Reconstrucción Mamaria es devolverle la mama perdida a la
mujer. Es muy importante para cumplir este objetivo que la mujer entienda desde el
principio la necesidad de varias cirugías, desde la más grande para recuperar el
volumen hasta las más chicas como los retoques y reconstrucción del complejo
aréola pezón que serán los que les darán vida y naturalidad a la mama reconstruida.
Las Reconstrucciones Mamarias Inmediatas son indicadas cada vez con más
frecuencia sin modificar el curso de la enfermedad.
Ningún procedimiento reconstructivo retarda los tratamientos oncológicos.
La radioterapia pre o post operatoria actúa como un factor negativo en relación a los
resultados estéticos cuando se asocia a prótesis/ expansores.
Si se sabe que la paciente va a recibir radioterapia lo ideal es dejar la reconstrucción
para un segundo tiempo, ya que ésta también altera a largo plazo a los colgajos.
Las incisiones mínimas mejoraron notablemente los resultados estéticos sin
incrementar el índice de recidivas locales.
Los expansores anatómicos texturados demostraron ser un procedimiento seguro,
con baja tasa de complicaciones y buenos resultados estéticos.
No existe la técnica de reconstrucción ideal. La mejor indicación es la que se adecua
a la evaluación correcta, necesidad y deseo de cada paciente y a la experiencia del
cirujano en el procedimiento seleccionado.
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