I I~ ¡ A\ca.\ck I

DECLARACIÓN DE PATRIMONIO
I l.
DATOS DE LA DECLARACIÓN
,-
I
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!
CIUDAD
FECHA DE LA DECLARCIÓN
I~
¡
I-?-
&)nes
TIPO DE DECLARACIÓN
(marcar con una X)
REGION
¿,/ Primera declaración
VIII
Actualización
periódica
Actualización por cese de
funciones Actualización por
nuevo cargo
Otra actualización
[il.
..-
------D~A=T~O~S~D==E~L~D~E~C~L-A~RA~-N--T-E------~
Sociedad conyugal
Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo
el régimen patrimonial de sociedad conyugal,
administrados por ella de conformidad con los
artículos 150, 166 Y 167 del Código Civil.
U
Otro.
Sociedad Conyugal
Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal,
administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 Y 167 del Código Civil.
D SI
[1
NO
CARGO
A\ca.\ck
LUGAR EN QUE SE DESEMPENA
fUI.
PATRIMONIO
11. BIENES
~TINO.
D.EL DECLARANTE
INMUEBLES
¡
CLASE DE PROPIEDAD
I
el
I
[]
n
o
Plena o individual
Comunidad o copropiedad
Propiedad fiduciaria
Otra
\
1
UBICACION
OEL INMUEBLE
INSCRIPCION
DE PROPIEDAD
Número:
Año:
Fojas:
Conservador
ROL DE AVALUOS
de Bienes Raíces de:
GRAVAMENES
Tipo:
I Inscripción
Tipo:
NO:
Fojas:
NO:
Inscripción
Fojas:
-
[Año:
Tipo:
Inscripción
Año:
Registro
de:
Conservador
¡de:
Fojas:
Registro
de Bienes Raíces
r
de:
Conservador
de:
Registro
de Bienes Raíces
OTROS DATOS O ANTECEDENTES
~
T._A_S_A_C_I_O_N
__F_IS_C_A
__L
NO;
Fojas:
de:
Conservador
de:
de Bienes Raíces
(VOLUNTARIOS)
~I__ V_A__LO~~~~~~~~~X~~~R-C-IA-L
__ ~I------O_.-T-R-O------------~
pEHÍCULOS
¡PO DE VEHÍCULO
o
1
[J
Automóvil
Jepp o camioneta
Vehículo de carga
Vehículo de transporte
de pasajeros
~-=~
o
O
o Motocicleta
.
MARCA
-
MODELO
ANO DE FABRICACION
PLACA PATENTE UNICA
NUMERO DE MOTOR
NUMERO DE CHASIS
NUMERO DE INSCRIPCION
ANO DE INSCRIPCION
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
[
TASACION
FISCAL
VALOR COMERCIAL APROX.
GRAVAMEN ES
L
r
3.
VALORES O INSTRUMENTOS
TITULO O DOCUMENTO
TRANSABLES
REPRESENTATIVO
DEL VALOR
NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO
CANTIDAD
--
FECHA DE EMISION
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMISOR
---
I
I
CANTIDAD
APROXIMADA
QUE REPRESENTA
<--...
2
4.
DERECHOS EN COMUNIDADES
O SOCIEDADES
NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD
TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD
I
O
O
RUT DE LA SOCIEDAD
!
It
Anónima Abierta
Anónima Cerrada
Responsabilidad Limitada
En comandita simple
En comandita por acciones
Colectiva Civil
Colectiva Comercial
De hecho
Asociación o Cuentas en participación
Otra (especificar):
o
ECHA DE LA CONSTITUCION
a)
II
O
O
O
DE LA SOCIEDAD
o
FECHA DE PUBLICACION (si corresponde)
O
O
1L-...-..
O
I
I
INSCRIPCION
Número:
Fecha:
Registro:
EN EL REGISTRO
DE COMERCIO
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
O
Capital:
O
Porcentaje de participación en el
capital
O
Trabajo:
O
Otro:
PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
SI
NO
SI ANTES DE LA DECLARCIÓN
O
O
PERSONA NATURAL O JURIDICA
I
A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN
NOMBRE O RAZON SOCIAL
(VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD
~
OmMUNIMD~~P~R~O=X=I~M~A=D~A~)
~
I
TIPO DE OBLIGACIÓN
l
.~
I
OTROS
l
J
~
5. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio
r;-
LOS DERECHOS
RUT
OTROS DATOS O ANTECEDENTES
L
--
~
si supera el equivalente
a 100 UTM)
MONTO ADEUDADO
O DEUDA
JI
\
.
Crédito hipotecario
I o Crédito
de consumo
o Tarjeta de crédito bancaria
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR
------, i
o Tarjeta de crédito o debito casa comercial
, o Otro:
I
OTROS DATOS O ANTECEDENTES
PLAZO DE VENCIMIENTO
(VOLUNTARIOS)
GARANTÍAS
OTORGADAS
.,
.,
~.
OTRO~ VALORES O BIENES
DEL DECLARANTE
(DECLARACIÓN
VOLUNTARIA)
6.1 DEPOSITO Y CUENTA BANCARIAS
TIPO DE COLOCACIÓN
MONTO O SALDO LIQUIDO
INSTITUCIÓN
CAPTADORA
Cuenta corriente
f--
Cuenta de ahorro a la
vista
Depósito a plazo
Otro:
11-
6.2 BIENES MUEBLES
DESCRIPCIÓN
VALOR APROXIMADO
DESCRIPCION
VALOR APROXIMADO
6.3 OTROS
IV. PATRIMONIO DEL CONYUGE DEL DECLARANTE CASADO lA EN REGIMEN DE
SOCIEDAD CONYUGAL
1. BIENES INMUEBLES
DESTINO DEL INMUEBLE
UBICACION
INSCRIPCIÓN
CLASE DE PROPIEDAD
DE PROPIEDAD
o
Plena o individual
Número:
Año:
o
Comunidad o copropiedad
Fojas:
Conservador
Propiedad fiduciaria
ROL DE EVALUOS
o
lo
Otra
Tipo:
Inscripción
--
-
--
GRAVAMENES
Tipo:
Tipo:
Iñscripción
NO
de Bienes Raíces de:
NO
Inscripción
NO
Fojas
Fojas:
Año:
Año:
Registro de:
Registro de:
Registro de:
Conservador de bienes raíces
de:
Conservador
raíces
Fojas:
I Año:
de bienes
Conservador
de bienes raíces de:
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL
VALOR COMERCIAL APROX
OTRO
4
i 2.
VEHIC-üios
TIPO DE VEHICULO
MARCA
MODELO
Automóvil
lo
lo
Jeep o camioneta
Vehículo de carga
o
Vehículo de transporte
pasajeros
o
Moto o Motocicleta
AÑO DE FABRICACIÓN
PLACA PATENTE ÚNICA
NÚMERO DE MOTOR
NÚMERO DE CHASIS
de
I
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
AÑO DE INSCRIPCIÓN
OT~OS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN
FISCAL
I
VALOR COMERCIAL APROX.
3. VALORES O INSTRUMENTOS
GRAVÁMENES
TRANSABLES
TITULO O DOCUMENTO REPRESNTATIVO
DEL VALOR
CANTIDAD
NOtvlBRE O RAZON SOCIAL DEL EMISOR
FECHA DE EMISION
NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO
CANTIDAD APROXIMADA
4. DERECHOS EN COMUNIDADES
----
QUE REPRESENTA
O SOCIEDADES
NOMBRE DE LA SOCIEDAD O CUMUNIDAD
TIPO DE SOCIEDAD O CUMUNIDAD
o
o
RUT DE LA SOCIEDAD
o
o
f---
FECHA DE PUBLICACIÓN (Si corresponde)
INSCRIPCION
COMERCIO
-
EN El REGISTRO DE
o
o
o
o
o
Anónima Abierta
Anónima Cerrada
Responsabilidad
limitada
En comandita por acciones
Colectiva Civil
Colectiva Comercial
De Hecho
Asociación o cuentas en participación
Otra (especificar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
o
o
o
Número:
Fecha:Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
Capital: participación
Trabajo:
Otro:
PARTICIPACION
o
o
en el capital:
EN LA ADMINISTRACION
SI
SI ANTES DE LA DECLARACIÓN
o
NO
PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
NÓMBRE O RAZON SOCIAL
RUT
I
J
5
PATRIMONIO
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD
OTROS
r::--:
5. OTROS VALORES O BIENES DEL CONYUGE DEL DECLARANTE (DECLARACION
VOLUNTARIA)
5.1 DEPOSITO Y CUENTAS BANCARIAS
TIPO DE COLOCACIÓN
o
lo
f
1:
~~
MONTO O SALDO LÍQUIDO
INSTITUCIÓN
--
CAPTADORA
Cuenta corriente
Cuenta de ahorro a la vista
Depósito a plazo
Otro:
BIENES MUEBLES
•
DESCRIPCION
VALOR APROXIMADO
DESCRIPCION
VALOR APROXIMADO
5.3 OTROS
[V.
DECLARACIÓN
1.
DECLARO BAJO JURAMENTO
QUE LA INFORMACIÓN
DOCUMENTO ES EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD.
2. DECLARO
RELEVANTES
BAJO
JURAMENTO
QUE
NO
SE
HAN
OMITIDO
CONTENIDA
BIENES
EN
NI
ESTE
I
DATOS
3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO
DE LA OBLIGACIÓN
DE ACTUALIZAR ESTA
DECLARACIÓN CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE
OBLIGUE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMONIO,
Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA
EN EL CARGO
6