Nodulo Tiroideo - Clinica Limatambo

GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NÓDULO
TIROIDEO EN PACIENTES ADULTOS
1.- NOMBRE Y CÓDIGO:
E04.1.- Nódulo tiroideo solitario no tóxico.
E04.2.- Bocio multinodular no tóxico.
E05.1.-Tirotoxicosis con nódulo tiroideo solitario tóxico.
E05.2.-Tirotoxicosis con bocio multinodular tóxico.
2.- DEFINICIÓN
Nódulo tiroideo es la presencia de una (solitario) o más lesiones focales (multinodular)
que sean palpables o visibles en un estudio de imagen y quedifieren de la estructura
del parénquima tiroideo. Se denomina tóxico cuando es hiperfuncionante.
3.- OBJETIVOS
S
A.- GENERAL.
fic
o
EP
Estandarizar las conductas diagnósticas y terapéuticas, en los pacientes con
nódulos tiroideos, reducir el número de pacientes que son sometidos a cirugía por
enfermedad tiroidea benigna y aumentar su calidad de atención
ci
B.- ESPECIFICOS
Pa
3.B.1.- Incremento en la práctica de biopsia por aspiración con aguja fina de
tiroides en la población que esté indicada.
3.B.2.- Incrementar la detección y tratamiento de lesiones malignas de tiroides.
3.B.3.- Revisar la información basada en evidencia científica de nódulo tiroideo.
3.B.4.-Seleccionar la información científica según nivel de evidencia.
3.B.5.-Revisar otras Guías de nódulos tiroideo.
3.B.6.- Evaluación del AGREE a las guías seleccionadas.
4.- USUARIOS POTENCIALES
Endocrinólogos, Médicos Internistas, Cirujanos de cabeza y cuello,
generales, Oncólogos, Médicos Nucleares, Radiólogos y Patólogo.
Cirujanos
5.- ELEMENTOS BÁSICOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO
5.1.- HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
1
CAUSAS DE NÓDULOS TIROIDEOS
Bocio nodular benigna

Tiroiditis linfocitica crónica

Quistes simple o hemorrágicos

Adenomas foliculares

Tiroiditis subaguda

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Carcinoma de células de Hürthle

Carcinoma pobremente diferenciado

Carcinoma medular.

Carcinoma anaplásico

Linfoma tiroideo primario.

Sarcoma, teratoma y tumores diversos.

Tumores metastásicos
EP

S
________________________________
fic
o
________________________________.
Pa
ci
5.1.1.- HISTORIA
El paciente con nódulo tiroideo debe ser investigado en relación a sus
antecedentes familiares de enfermedad tiroidea benigna o maligna (Carcinoma
medular de tiroides familiar (MTC), neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2),
tumores papilares tiroideos familiare, Enfermedad de Cowden, y el síndrome de
Gardner.
Se debe investigar la presencia de enfermedades previas o
tratamientos que involucren la región cervical (historia de radiación de cabeza y
cuello durante la infancia), embarazo reciente. Es importante precisar la
rapidez de aparición y la velocidad de crecimiento.
5.1.2 .- SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Los síntomas como sensación de ahogo, dolor cervical, disfagia o ronquera
pueden ser atribuibles a la enfermedad tiroidea, pero en la mayoría de los
pacientes estos síntomas son causados por trastornos no tiroideos.
2
RECOMENDACION
Los factores que sugieren un incrementado riesgo de malignidad son:

Historia de irradiación de cabeza y cuello.

Antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides,
neoplasia endocrina múltiple tipo 2, o carcinoma papilar de
tiroides.
Edad <14 o> 70 años

Sexo masculino.

Crecimiento de nódulo.

Nódulo de consistencia dura

Adenopatía cervical.

Nódulo fijo.

Disfonía persistente, disfagia, disnea
EP
S

Pa
ci
fic
o
( GRADO B )
6.- MEDIOS AUXILIARES
6.1 .- EXAMENES DE LABORATORIO
Dada la alta sensibilidad de TSH para detectar disfunción tiroidea, éste es el
examen de laboratorio más útil en la evaluación inicial de un nódulo tiroideo.
Si la TSH está fuera de los rangos de normalidad se solicitara las hormonas
tiroideas libres como segundo paso, para confirmar y definir disfunción tiroidea.
a.- Si TSH es baja (menor de 0,5UI/ml), medir T4 libre y T3 libre. Se evalúa
hipertiroidismo.
b.- Si TSH es alta (mayor de 0,5UI/ml), medir T4 libre y AbTPO. Se evalúa
hipotiroidismo.
c.- Si TSH es normal no es necesario ninguna prueba adicional (a menos que la
sospecha sea de hipotiroidismo central).
Los anticuerpos antiperoxidasa (AbTPO) deben ser medidos en pacientes con
TSH alta.
3
La utilidad de los anticuerpos antitiroglobulina (Ab TG) es controversial, se
reserva sólo para aquellos casos con hallazgos clínicos y ecográficos sugestivos
de tiroiditis crónica linfocítica en conjunto con AbTPO normal.
La Calcitonina es un marcador de cáncer medular tiroideo. Debe ser medida si la
BAAF o la historia familiar sugieren Cáncer Medular de Tiroides.
RECOMENDACIÓN

Siempre medir TSH (GRADO A) .

Si TSH está disminuida medir T3 y T4 libre; si TSH está
incrementada medir T4 libre y Ab TPO (GRADO B).
S
6.2.- ULTRASONOGRAFIA
o
EP
La ultrasonografía de alta resolución es el test más sensible disponible
para detectar lesiones tiroideas, medir sus dimensiones, identificar su
estructura y evaluar cambios difusos en la glándula tiroidea.
ci
fic
La ultrasonografía tiroidea debe ser realizada en:
bocio
Pa
a.- Todos los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos o
nodular.
b.- Pacientes con anormalidades radiográficas como por ejemplo: Un
nódulo tiroideo encontrado accidentalmente en una TAC, RM ó
Gammagrafía tiroidea.
c.- Paciente con factores de riesgo para cáncer de tiroides.
d.-El hallazgo físico de una adenopatía cervical sospechosa exige el
examen ultrasonográfico tanto de la glándula tiroides como de los nódulos
linfáticos debido al riesgo de lesión metastásica de un microcarcinoma
papilar no reconocido.
Las características ultrasonográficas asociadas a una alta probabilidad de
malignidad son:

Nódulo hipoecogénico comparado con el parénquima tiroideo
normal.

Vascularidadintranodular incrementada.
4

Márgenes irregulares o microlobulados.

Presencia de microcalcificaciones .

Halo ausente.

Una apariencia redondeada o forma más alta (anteroposterior) que
ancha (transverso).
La coexistencia de 2 o más criterios sospechosos incrementa el riesgo de
cáncer de tiroides.
RECOMENDACIÓN
La Ultrasonografía tiroidea debe ser realizada en:
a.- Todos(13).
los pacientes
ATA con sospecha de nódulos tiroideos o bocio nodular.
EP
S
b.- Pacientes con anormalidades radiográficas como por ejemplo: Un nódulo tiroideo encontrado
accidentalmente en una TAC, RM ó Gammagrafía tiroidea.
o
c.- Paciente con factores de riesgo para cáncer de tiroides.
(GRADO B)
Pa
ci
fic
d.-El hallazgo físico de una adenopatía cervical sospechosa exige el examen ultrasonográfico tanto de
la glándula tiroides como de los nódulos linfáticos debido al riesgo de lesión metastásica de un
microcarcinoma papilar no reconocido.
Las características ultrasonográficas asociadas a una alta probabilidad de malignidad son: Nódulo
hipoecogénico comparado con el parénquima tiroideo normal, Vascularidadintranodular
incrementada, Márgenes irregulares o microlobulados, Presencia de microcalcificaciones, Halo
ausente, Una apariencia redondeada o forma más alta (anteroposterior) que ancha (transverso)
La coexistencia de 2 o más criterios sospechosos incrementa el riesgo de cáncer de tiroides.
(GRADO C)
7.3 .- BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA ( BAAF ) .
La BAAF es el método más exacto y de mejor costo – efecto para la evaluación de un
nódulo tiroideo.
La BAAF de tiroides está recomendada en los siguientes casos :
5
-
Nódulo mayor de 1 cm .
-
Nódulo de cualquier tamaño con hallazgos sugestivos de crecimiento
extracapsular o metástasis ganglionar cervical.
-
Nódulo de cualquier tamaño con historia de irradiación cervical en niñez o
adolescencia ; familiares de primer grado con carcinoma papilar , medular o
MEN 2 ; hemitiroidectomía previa por cáncer tiroideo ; incrementados niveles
de calcitonina en ausencia de factores que interfieren .
-
Nódulo menor de 1 cm con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad .
-
En presencia de linfadenopatía cervical sospechosa, BAFF tanto de nódulo
como de ganglio es esencial.
-
Nódulos que son calientes en la gammagrafía deben ser excluidos de BAFF.
La BAAF con guía ecográfica está indicada en los siguientes casos :
S
Los nódulos tiroideos mixtos quísticos – sólidos y predominantemente los
EP
-
quísticos con > 50% de componente quístico son generalmente evaluados por
o
BAAF del componente sólido (especialmente el componente vascular).
Nódulos impalpables.
-
Nódulos de localización posterior .
-
Bocio multinodular .
-
Pacientes obesos o en varones con músculos cervicales bien desarrollados.
Pa
ci
fic
-
RECOMENDACIÓN

La BAAF es el procedimiento de elección en la evaluación de un
nódulo tiroideo(Grado A) .
7.3.1 .- DIAGNOSTICO CITOLÓGICO
Los diagnósticos citológicos deberían ser organizados en 5 clases (no diagnóstico,
benigno, lesión folicular, sospechosa y maligno):
Clase 1. Los muestras pueden ser etiquetados como "no diagnóstico" debido a un
número insuficiente de células, que pueden ser atribuible a contenido quístico,
contenido hemático, o técnica deficiente en la preparación de las láminas .
6
Clase 2. Un citodiagnóstico benigno (o negativo para malignidad) es lo más común.
Los hallazgos citológicos benignos incluyen el nódulo coloide, el nódulo hiperplásico,
tiroiditis granulomatosa o linfocitica y quiste benigno.
Clase 3. Las lesiones foliculares incluyen todo los especímenes de patrón folicular
para lo cual un diagnóstico citológico definitivo de benigno o maligno no puede ser
establecido en base a la citomorfología. Estos incluyen hiperplasia adenomatoide,
adenoma y carcinoma folicular, neoplasmas de célula de Hürthle, y la variante folicular
del carcinoma tiroideo papilar.
Clase 4. Resultados sospechoso incluye cualquier muestra con adecuada celularidad
caracterizado por hallazgos citológicos sugestivos pero que no cumplen los criterios
para un diagnóstico definitivo de malignidad o muestras con pobre celularidad y/o
pobre fijación y preservación pero hallazgos claros que indican malignidad.
EP
S
Clase 5. Maligno (o positivo) incluye muestra caracterizada por hallazgos citológicos
malignos que están identificados en forma confiable por un citopatólogo. La lesión
maligna más frecuente encontrada es el carcinoma papilar de la tiroides. Otras
lesiones malignas incluyen carcinoma medular de tiroides, carcinoma anaplásico,
linfoma, tumores tiroideos miscelaneos , y cánceres metastásicos.
fic
El diagnóstico citológico esta dividido en 5 clases: no diagnóstico,
benigno, lesión folicular, sospechoso y maligno (Grado B) .
Pa
ci

o
RECOMENDACIÓN
La gammagrafia tiroidea esta indicada en nódulo tiroideo solitario y bocio
multinodular
si TSH
está suprimida o bocio multinodular grande
7.4.GAMMAGRAFIA
TIROIDEA
especialmente con extensión retroesternal( Grado B ) .
La gammagrafía tiroidea es la única técnica que permite evaluar la función regional
tiroidea
 y la detención de tejido tiroideo funcionante autónomo.
Mediante captación del radionúclido los nódulos se clasifican como hiperfuncionantes
(―caliente‖) raramente malignos e hipofuncionantes (―frío‖) con riesgo de malignidad
de 5 a 8%. En nuestro medio se realiza con I 131 .
Esta indicado en:
1.- Nódulo tiroideo solitario y bocio multinodular si TSH está suprimida. BAAF no es
necesaria para nódulos calientes.
2.- Bocio multinodular grande especialmente con extensión retroesternal.
7
RECOMENDACIÓN

La gammagrafia tiroidea esta indicada en nódulo tiroideo solitario y
bocio multinodular si TSH está suprimida o bocio multinodular grande
especialmente con extensión retroesternal (Grado B) .

8.- TRATAMIENTO
8.1 .- NÓDULOS NO DIAGNÓSTICOS POR BAAF ( CLASE 1 ) .
Las causas de especímenes no diagnósticos obtenidos por biopsia son múltiples,
incluyendo nódulos quísticos, lesiones escleróticas, abscesos, y errores técnicos en la
biopsia. En el 50 a 62% de casos la respiración resulta satisfactoria. El tiempo en que
se debe repetir la BAAF no ha sido establecido, pero se debe esperar un período de al
menos 3 meses antes de respirar, a menos que la sospecha clínica demalignidad sea
alta .
o
EP
S
A pesar de la buena técnica y la repetición de biopsias el porcentaje de lesiones que
persisten sin diagnóstico son de 5 a 30% , debido a factores inherentes a la lesión . En
estos casos el uso de BAAF con guía ecográfica disminuye el riesgo de muestra no
diagnóstica.
Pa
ci
fic
Los aspirados no diagnósticos que están compuestos de coloide puro y obtenidos de
un nódulo que es completamente quístico en la evaluación ecográfica requiere
seguimiento tanto clínico como ecográfico.
El aspirado de una lesión compleja conteniendo sangre e histiocitos necesitan una
cuidadosa correlación con la historia familiar, clínica y hallazgos ultrasonográficos, y
en el caso de que el resultado de BAAF con guía ecográfica sea no diagnóstica se
debe considerar la resección quirúrgica .
La mayoría de nódulos sólidos no diagnósticos deben ser extirpados quirúrgicamente ,
pero algunos en base a hallazgos clínicos y ultrasonográficos favorables pueden tener
seguimiento clínico y ultrasonográfico.
RECOMENDACIÓN


Si la biopsia inicial es no diagnóstica debe de repetirse con guía ecográfica (Grado
B)
La mayoría de los nódulos sólidos persistentemente no diagnósticos deben ser
extirpados quirúrgicamente (Grado C )

8.2.- NÓDULOS BENIGNOS POR BAAF (CLASE 2 ) .
8.2.1 Seguimiento clínico o terapia supresiva con levotiroxina
La mayoría de nódulos tiroideos con resultados de citología benigna y sin factores de
riesgo clínicos ni ultrasonográficos deberían ser seguidos clínicamente.
8
El tiempo de seguimiento así como el rol de la re-biopsia de los nódulos benignos
permanecen aún poco claros; sin embargo en la mayoría de casos, el examen clínico y
ultrasonográficoy medición de TSH son apropiados a los 6 a 18 meses.
La aspiración con BAAF con guía ecográfica es recomendada si el nódulo aumenta de
tamaño significativamente (más del 50%) , si el quiste reaparece o en caso de cambios
clínicos o ultrasonográficos sospechosos de malignidad.
La terapia de rutina con levotiroxina no está recomendada.
RECOMENDACIÓN

Biopsia benigna sin criterios radiológicos ni clínicos de alta sospecha de
malignidad, vigilancia semestral clínica y ultrasonido anual; se realizará
biopsia en caso de crecimiento o cambios sonográficos (Grado A).
S
 -La terapia de rutina con levotiroxina no es recomendada (Grade B) .

8.2.2 Indicaciones Quirúrgicas



Pa
RECOMENDACIÓN
ci
fic
o
EP
Son indicaciones quirúrgicas en un paciente con nódulo tiroideo benigno: presión en el
cuello, disfagia, sensación de atoro, disnea (especialmente en supino), disnea de
esfuerzo, ronquera o dolor. Si un nódulo tiroideo muestra un incremento significativo
en su volumen o un cambio en los hallazgos de la ecografía, a pesar de los resultados
benignos de la BAAF, la resección quirúrgica debe de considerarse.
Son indicaciones quirúrgicas para nódulo tiroideo benigno: Presencia de
síntomas locales de presión claramente asociados con el nódulo, irradiación
externa previa, crecimiento progresivo del nódulo, hallazgos sospechosos en
la ecografía o motivos estéticos. (Grado D).
8.2.3.- Tratamiento con Iodo radioactivo para nódulos hiperfuncionantes
El radioiodo está indicado para el tratamiento del hipertiroidismo atribuible a un nódulo
hiperfuncionante o a un bocio multinodular tóxico. El objetivo del tratamiento con
radioiodo es la ablación de las áreas de funcionamiento autónomas, el estado de
eutiroidismo y la reducción del tamaño del bocio.
La terapia con radioiodo normaliza la función tiroidea en el 85 al 100% de los
pacientes con nódulos tiroideos hiperfuncionantes o bocio multinodular tóxicos. El
tratamiento con yodo es generalmente efectivo y seguro . La única contraindicación
absoluta es el embarazo y la lactancia.
RECOMENDACIÓN

El radioiodo es indicado para el tratamiento del hipertiroidismo atribuible a
un nódulo hiperfuncionante o a un bocio multinodular tóxico (Grado B )
9
8.3.- LESIONES FOLICULARES POR BAAF
La categoría folicular es usada cuando el hallazgo citológico indica una lesión de
patrón folicular en la cual un diagnóstico citológico de malignidad no puede ser hecho.
Actualmente no existen criterios morfológicos claros que permitan distinguir entre una
lesión benigna y maligna .
La rebiopsia de nódulos clasificados como neoplasias foliculares no está recomendada
debido a que crea confusión y no provee una información útil y adicional para el
tratamiento. Sin embargo, la BAAF puede repetirse en casos diagnosticados como
―células atípicas‖ para excluir neoplasia folicular. Tras la intervención quirúrgica, el
20% de tales especímenes son lesiones malignas.
EP
S
Debe realizarse la extirpación quirúrgica de la lesión y su examen histológico . Los
pacientes con lesiones tiroideas foliculares pueden ser tratados con lobectomía e
istmectomía o tiroidectomía total , dependiendo de la situación clínica y preferencia del
paciente. En casos con clínica, citología y hallazgos ultrasonográficos favorables un
equipo multidisciplinario puede considerar el seguimiento clínico.
RECOMENDACIÓN
Repetir la BAAF de lesiones foliculares no está recomendada debido a que
no provee información adicional (Grado C).

El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de lesiones foliculares (Grado B )
Pa
ci
fic
o

8.4.- NÓDULOS SOSPECHOSOS POR BAAF
La categoría incluye muestras caracterizadas por hallazgos citológicos que sugieren
malignidad, pero no cumplen con los criterios para un diagnóstico definitivo ; esto
incluye muestras con inadecuada celularidad pero con hallazgos celulares claramente
sugestivos de malignidad .
La tasa de malignidad histológicamente confirmada en estos casos es del 60% . La
mayoría de estos casos son carcinomas papilares de tiroides.
RECOMENDACIÓN

En nódulos sospechosos por BAAF el tratamiento es quirúrgico ( Grado B )
10
8.5.- NÓDULOS MALIGNOS POR BAAF
Si es posible, el tipo de carcinoma debe figurar en el reporte citológico . Si el resultado
es compatible con con un carcinoma diferenciado de tiroides , la cirugía es necesaria .
Si el cáncer es debido a enfermedad metastásica los esfuerzos deben estar dirigidos a
encontrar la lesión primaria . Para cáncer anaplàsico y linfoma, un adicional plande
trabajo está recomendado antes de la cirugía.
El tratamiento y manejo del cáncer de tiroides no está incluido en esta guía.
RECOMENDACIÓN
Para BAAF con resultado positivo para carcinoma diferenciado de tiroides,
el tratamiento es quirúrgico ( Grado A ) .

Para carcinoma anaplásico , lesiones metastásicas y linfoma , un plan de
trabajo adicional está recomendado antes de la cirugía ( Grado B ) .
Pa
ci
fic
o
EP
S

11
HISTORIA – EXAMEN FISICO
Sospecha nódulo tiroideo y/o
riesgo malignidad
Tiroides normal a palpación,
Bajo riesgo malignidad
Solicitar ecografía tiroidea y dosaje de TSH
No amerita evaluación
EP
S
Nódulo < 1 cm,
sin malignidad en
la clínica o
ultrasonografia
Nódulo con clínica o
ultrasonografia de
malignidad con TSH normal o
elevado
Seguimiento
Dosaje de TSH
disminuido
Gammagrafía
Nódulo Caliente (bocio
autónomo /bocio
multinodular toxico)
Nódulo Frío
fic
o
BAAF
Pa
ci
Tratamiento I131
NO DIAGNOSTICO
BENIGNO
FOLICULAR
SOSPECHOSO
MALIGNO
REPETIR BAAF
ULTRASONOGRAFIA
NO
DIAGNOSTICO
SEGUIMIENTO o
QUIRURGICO
CIRUGIA
NOTA .- Los factores clínicos que sugieren riesgo de malignidad son : Historia de irradiación de cabeza y
cuello, antecedentes familiares de ca medular tiroides, NEM tipo 2, o ca papilar tiroides , edad <14 o> 70
años,sexo masculino , crecimiento de nódulo , nódulo fijo o de consistencia dura , adenopatía cervical , disfonía
persistente, disfagia, disnea .
Las características ultrasonográficas asociadas a una alta probabilidad de malignidad son: Nódulo
hipoecogénico comparado con el parénquima tiroideo normal, Vascularidadintranodular incrementada,
Márgenes irregulares o microlobulados, Presencia de microcalcificaciones, Halo ausente, Una apariencia
redondeada o forma más alta (anteroposterior) que ancha (transverso).
12
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