Anexo 1
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F1914 FOLIO DECLARACIÓN JURADA ANUAL SOBRE INVERSIONES, REINVERSIONES Y RETIROS EN DEPÓSITOS A PLAZO, CUENTAS DE AHORRO, CUOTAS DE FONDOS MUTUOS Y OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS AUTORIZADOS PARA ACOGERSE AL ARTÍCULO 54 BIS DE LA LEY DE LA RENTA AÑO TRIBUTARIO 20__ Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE ROL ÚNICO TRIBUTARIO RAZÓN SOCIAL DOMICILIO POSTAL COMUNA CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (Partícipe o Aportante) INVERSIÓN Y/O REINVERSIONES ACOGIDA AL ART. 54 BIS DE LA LIR Nº C0 RUT INVERSIONISTA C1 alfanumerico largo 9 TIPO DE INSTRUMENTO C2 Num Largo 1 N° IDENTIFICADOR DE LA INVERSIÓN O INSTRUMENTO C3 carácter 25 TOTAL INVERSIÓN ACOGIDA AL 54 BIS DE LA LIR MONTO INTERESES MONTO NOMINAL AHORROS ACOGIDOS ART. 54 BIS Positivo C12 numerico largo 18 FECHA INVERSIÓN ORIGINAL C4 Num largo 8 MONTO NOMINAL C5 Num largo 8 INTERESES Y OTROS RENDIMIENTOS Positivo Negativo C6 Num largo 15 C7 Num largo 15 RETIRO DE LA INVERSIÓN ACOGIDA AL 54 BIS DE LA LIR MONTO NOMINAL C8 Num largo 15 INTERESES Y OTROS RENDIMIENTOS Positivo Negativo C9 Num largo 15 C10 Num largo 15 TOTAL RETIROS DE LA INVERSIÓN ACOGIDA A 54 BIS MONTO NOMINAL RETIRO Negativo C13 C14 C15 numerico largo 18 numerico largo 18 numerico largo 18 MONTO INTERESES Positivo C16 numerico largo 18 Negativo C17 numerico largo 18 TOTAL DE CASOS INFORMADOS C18 numerico largo 10 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE. RUT REPRESENTANTE NÚMERO DE CERTIFICADO C11 Num largo 15
