Formulario Para Entrega de la Tarjeta Illinois Link

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Formulario Para Entrega de la Tarjeta Illinois Link
Nombre del Caso:
Número del
Caso:
Cat.
O.L.
Grupo:
Básico:
Núm. de Seguro Social:
Núm. de Cuenta Illinois Link:
PARA SER COMPLETADO POR EL CLIENTE
Yo entiendo que soy responsable por la protección de mi tarjeta y de mi Número de Identificación Personal (PIN) y no debo darle
a nadie mi tarjeta ni mi PIN. Me han explicado mis derechos y responsabilidades.
Yo entiendo que es ilegal y que puedo ser procesado judicialmente si falsamente obtengo y / o mal uso la tarjeta Illinois Link del
Departamento de Servicios Humanos de Illinois.
Yo reconozco y entiendo que ya no recibiré cheques para mi asistencia económica ni cupones para mis beneficios de
estampillas de comida, en vez de esto, yo tendré acceso a todos mis beneficios por medio de la tarjeta Illinois Link entregada por
el Departamento, a menos que yo haya pedido que el Departamento deposite beneficios económicos directamente en mi cuenta
de banco.
Firma del Cliente:
Fecha:
(Debe ser firmado en presencia del personal de la oficina local)
PARA USO DE OFICINA LOCAL SOLAMENTE
Illinois Link Card No.: 6014-53
-
STATUS OF CASE:
New Case - Approval Date:
Active Case
Approval Date:
Reinstatement PROOF OF IDENTITY*
Signature of Verifier:
Approval Date:
1.
-
-
Issued to customer in the FCRC
(customer signature required)
Card Mailed - Not issued to customer in FCRC
(customer signature not required)
TYPE OF REQUEST:
First Card
Replacement Card
Reason
2.
Date:
Position - Title:
*If the client presents a photo I.D. as one proof of identity, no additional proof needs to be presented. If a photo I.D. is
not presented, the client must provide two proofs of identity.
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IL444-3658S (R-05-09)
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