PROTOCOLO MANEJO DE DENGUE Enfermedad sistémica y dinámica . Incluye formas clínicas severas y no severas. Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:Fase febril Fase Critica . Fase de Recuperación. Diagnóstico presuntivo : Vive o ha viajado a un área endémica de dengue .Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Anorexia y nausea, Rash,Mialgias y artralgias .Signos de alarma LeucopeniaA.-Fase Febril dura 2-7 días . Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B.-Fase Crítica : Con la defervescencia los pacientes pueden ; Mejorar desarrollando dengue sin signos de alarma. O empeorar manifestando signos de alarma: dengue con signos de alarma estos son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar Marcan el inicio de la fase crítica . Dolor abdominal espontáneo o a la palpación Vómitos persistentes Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas. Puede evolucionar a dengue severo con: – Escape severo de plasma ,shock por dengue ± distréss respiratorio – Sangrado severo y/o – Daño severo de órganos El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas . C. -Fase de convalescencia : Con reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 48–72 hr. Sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis. Aparicion del clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso. Laboratorio; Hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos .El recuento de GB comienza aumentar Las plaquetas aumentan más lentamente. Manejo clínico: LOS CINCOS PASOS Paso 1: Historia clínica 1. Fecha de inicio de fiebre / enfermedad 2. Cantidad de ingesta oral de fluidos 3. Búsqueda de signos de alarma 4. Diarrea 5. Cambios en el estado mental / convulsiones / vértigo 6. Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última micción) Paso 2: Examen físico : Evaluar 1. Estado mental y escala de Glasgow 2. Hidratación 3. Estado hemodinámico ver tabla 4. Taquipnea/ respiración acidótica/ derrrame pleural 5. Dolor abdominal/ hepatomegalia/ ascitis 6. Rash y manifestaciones hemorragíparas EVALUACION HEMODINAMICA PARAMETROS CIRCULACION SHOCK COMPENSADO SHOCK NO COMPENSADO Shock hipotensivo Lúcido y alerta Lúcido y alerta no se nota si no se toca Intranquilidad cambio status mental Llenado capilar < 2 segs Extremidades Rosadas y calientes Frías Frías y humedas Volumen pulso periferico Lleno Debil Ausente Frecuencia cardiaca Normal para edad Taquicardia Taquicardia,bradicardia Presion arterial Normal para edad PS normal elevacion PD hipotension postural, estrechamiento DP Hipotensión ,ausencia TA,diferencial pulso < 20 Respiratoria Normal para edad Taquipnea Hiperpnea ,kussmaul,aci dosis metabolica Prolongado > 2 segs Muy prolongado piel moteada Paso 3: Laboratorio • Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO) – Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita servira de referencia . • Test diagnósticos del Dengue – Son necesarios para confirmar el diagnostico. – No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto en pacientes con manifestaciones inusuales – Test diagnósticos del Dengue – Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre – Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez) . Paso 4: Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad • Es dengue? • Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) • Hay signos de alarma? • Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? • El paciente requiere internamiento? Paso 5: Manejo clínico • Notificación de la enfermedad • Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A • Ser internado – Grupo B • Requerir tratamiento de emergencia y derivación de urgencia – Grupo C • • • • • • • • • • • • • • GRUPO A .-El paciente puede ser enviado a su casa si: Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico. Que debe hacerse? Reposo en cama. Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un adulto de tamaño promedio y propocional en niños) – Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y suero salino isotónico/agua de arroz, sopa – Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos Acetaminofen (no más de 4 gr/d en adultos, en niños 10 mg/kg/dosis Compresas frías para la fiebre. Uso de mosquiteros Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios) (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) No administrar antibióticos No utilizar medicación parenterales intramusculares. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que que salgan del periodo critico. Se le mencionara en cada visita los signos de alarma. Aun no exista certeza de que sea Dengue . Que debe monitorearse? – Progresión de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos blancos y plaquetas – Aparición de signos de alarma Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes: Sangrado: – Petequias, equímosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal – Vómitos con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruación excesiva / sangrado vaginal Vómitos frequentes Dolor abdominal severo Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar GRUPO B.-Internar al paciente que presenta cualquiera de los siguientes: Uno o más signos de alarma Condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías,etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confinable. Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos, leche, suero de rehidratación oral) Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere Monitorear: Patrón de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis – volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas Dengue con signos de alarma: Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente: Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras 2-4 hr • • • • • • • • • Si el Hto está elevado o sube rápidamente: Administrar Sol.Fisiologica 0.9% o lactato de Ringer. Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo respuesta clínica Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito. a Dengue con signos de alarma: Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr. Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y reducir el goteo de la solucion según respuesta. Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr. Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 hr Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por: – La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas – El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable. Controlar a los pacientes con signos de alarma hasta que termine el periodo de riesgo. Monitorear: • Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica). • Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y después del reemplazo de fluidos, luego cada 6-12 hr) • Glicemia • Funciones de otros órganos segun evolución clínica Grupo C: Shock compensado (PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida • • Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir según la situación: 1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de fluidos IV en forma gradual: - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego - 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego - reducción mayor según el estado hemodinámico,( diuresis mayor de 2 ml/ kg./hr. ) que puede ser mantenido por 24 – 48 hr • • . Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto después del primer bolo: • Si el Hto aumenta o está aún alto > 50% Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hr por 1 hr. – Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reducción según el estado clínico • Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides en las siguientes 24 a 48 hr • Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye, • comparado con control inicial (<40% en niños y • mujeres adultas, <45% en varones adultos), • Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de las complicaciones hemorrágicas) • Bolos adicionales de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes 24-48hr • • • • • • • • • • • • • • Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso, deberían ser internados en la UTI Debe iniciarse resucitación con cristaloides a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos . 1.Si la condición del paciente mejora, Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/hr por 1 hr, Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir: - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego - 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser mantenido por más de 24 a 48 hr Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo: Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solución de cristaloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr. – Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y – Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente mejore. Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas) Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24 hr La velocidad y el volumen de infusión deben ser ajustados según la respuesta clínica Monitoreo: – Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo termine .Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos . Manejo de las principales complicaciones Exceso de liquidos • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Etapa temprana: Taquipnea,dificultad respiratoria Retraccion intercostal Sibilancias Derrame pleural masivo Ascitis tensa Distension de venas yugulares • Etapa tardia 1. Edema agudo de pulmon : con estertores tos con esputo sanguinolento,cianosis 2. Shock irreversible,insuficiencia cardiaca • • • • • • • • • • • • • • • Tratamiento Oxigenoterapia Si esta fuera de la fase critica y hemodinamicamente estable pare el suministro de líquidos. Observe si hay cambios en los próximos 15 a 30 mins y si fuera necesario como ultimo recurso administre furosemida 0.1 MG a 0.5 MG / Kg. una dosis, máximo dos veces al día Si esta en la fase critica reduzca los líquidos, nunca administre furosemida en esta fase . Si el Hto esta bajo o normal y hay signos de sobrecarga piense en un sangrado oculto Complicaciones Hemorragicas Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas - Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca Quienes están en riesgo de sangrados mayores? Shock prolongado/refractario Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y persistente Pacientes que recibieron AINES Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa Pacientes en tratamiento anticoagulante Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen • • • • • • • • • • mayor riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de sangre (falcemicos ) Como reconocer un sangrado severo Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes: Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación con fluidos El shock es refractario si yá se ha administrado fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado hemodinámico y el balance ácido-base Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos. Manejo de dengue durante el embarazo. Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo por sus potenciales complicaciones. El dengue en el embarazo requiere de diagnóstico y tratamiento temprano. El manejo de la embarazada con dengue es conservador, sin embargo se han notado complicaciones como pre-eclampsia (12%), embarazo pre termino (16.1%), aumento del número de cesáreas (44%) así como también se han documentado casos de transmisión vertical. Algunas series además reportan episodios importantes de trombocitopenias severas tanto en la madre como en el recién nacido en los casos donde se reporta transmisión vertical. El diagnóstico de dengue afecta el manejo y las decisiones obstétricas, particularmente el modo de desembarazo debido al riesgo potencial de hemorragia secundario a trombocitopenia. El aumento de las transaminasas, la hemolisis, la plaquetopenia puede llevar a confundirnos con el síndrome de HELLP .Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia de sangrado activo, descenso del hematocrito, que no responde adecuadamente a la hidratación). Si se decide realizar una cesárea con plaquetas menos de 50,000 se deberá transfundir plaquetas preferiblemente por aféresis En caso de cesárea se recomienda anestesia general la anestesia raquídea no se recomienda porque requiere punción. Se recomienda utilizar inducción de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto en casos graves. Ultrasonografía obstétrica y si es posible estudio doppler feto placentario para evaluación hemodinámica fetal. NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor de 32 semanas. La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica y/o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar referencia inmediata al tercer nivel de atención. Reportar al servicio de pediatría todo recién nacido de madre que cursó con dengue al momento del parto, ya que el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 días después. La lactancia materna debe ser continuada y estimulada. Los recién nacidos hijos de madres con dengue o que estuvieron infectadas desde una semana antes del parto y que cursan con trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados variables de insuficiencia circulatoria, durante la primera semana de vida y pueden diagnosticarse erróneamente como sepsis neonatal, si no se tiene en cuenta el nexo epidemiológico. CRITERIOS DE ALTA • • • • Deben estar presentes todos los siguientes: No fiebre por 24 – 48 hr Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio) Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable sin fluidos intravenosos No hay evidencia del uso de inotropicos en shock hipovolemico, ni del uso de coloides disminuye la mortalidad con relacion al uso de cristaloides. Perel P. WHO. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in Dengue fever patients – a review.Cita Bibliografica #37 de Dengue Guia y Manejo clinico Dra. Anabelle Alfaro : Mitos y Realidades Dengue Republica Dominicana