Ano - eTableros

ANO
Trastornos del Conducto Anal

Lesiones benignas y frecuentes que a veces incapacitan y dificultan la vida del paciente
ANATOMÍA
- 4cm desde el anillo anorrectal hasta la piel vellosa de los pliegues anales
- Contribuye a regular la defecación y continencia
Revestimiento del conducto anal
Línea Pectínea:
Arriba de la línea Pectínea
 12 a 14 columnas de morgagni con
las criptas correspondientes; en las
criptas se abren las glándulas anales
 La mucosa es como la del recto; es
rosada y es de epitelio cilíndrico
 Los canceres son tipo
adenocarcinoma
 Hemorroides internas: no necesitan
anestesia
Debajo de la línea pectínea
 La mucosa es pálida y es un epitelio
escamoso desprovisto de pelo y
glándulas
 Los canceres son de tipo epidermoide
 Hemorroides externas: necesita
anestesia porque la piel perianal si es
sensible
Musculatura del conducto anal
Componentes:
- Visceral
- Somático
Esfínter interno
 Continuación de la capa muscular del
recto
 1.5cm por debajo de línea pectínea
 Inervado por sistema vegetativo, no
voluntario
Esfínter externo
 Lámina continua de musculo estriado
 Forma el suelo de la pelvis; que está
integrado por: Elevador del ano,
puborrectal y el esfínter externo
 Inervado por una rama del pudendo,
es voluntario
Fisiología
Función principal del conducto anal: regular la defecación y la continencia
La capacidad del control de la defecación depende de varios factores sensoriales y musculares
del ano:
- Distensibilidad
- Tono
- Evacuabilidad del recto
- Actividades musculares del suelo pélvico
- Consistencia
- Volumen
- Momento elegido para movimientos fecales del colón


Medida del conducto anal: 4cm
Presión del conducto anal en reposo: 90cm de H2O (más baja entre mujeres y
hombres); aumenta la resistencia al paso de las heces.



Presión retentiva: más del doble de la presión de reposo, dura 1 minuto evita el escape
del contenido anal.
Mecanismo principal de continencia: Diferencia de presión entre recto (6cm H2O) y el
ano (90cm de H2O)
Otro mecanismo: La tracción del musculo puborrectal
Sensibilidad anorrectal:
- Permite discriminar las características del contenido intestinal
- Se localizan en el suelo de la pelvis
- Para que el contenido intestinal llegue al ano, debe relajarse el esfínter interno
Causas habituales de incontinencia
Categoría
Mecanismo
Fecaloma: Dilatación del
 Funcional
esfínter anal interno
Diarrea: Transito rápido o de
gran volumen
Cognitivo/psicológico:
Indiferencia social
Lesión del musculo
 Debilidad
esfinteriano
esfinteriana
Lesión del nervio pudendo
Lesión del sistema nervioso
central

Perdida Sensorial
Lesión del nervio eferente,
incapacidad para detectar el
llenado rectal
Causas habituales
Disnergia del suelo pélvico
Síndrome de intestino
irritable
Demencia, psicosis,
ensuciamiento deseado
Trauma obstétrico
Trauma obstétrico,
neuropatía diabética
Espina bífida, traumatismo
medular
Neuropatía diabética,
esclerosis múltiple, lesión
medular
Evaluación diagnóstica del ano
 Anamnesis
- Sangrado
Síntoma inicial, tanto de patología benigna como maligna, investigar detalles del tipo de
hemorragia:
 Sangre oscura, melena: patología de colón o más proximal
 Sangre brillante, que gotea en el retrete y separada de la defecación: hemorroides
internas sangrantes
 Sangre roja que queda en el papel higiénico: Enfermedad hemorroidal leve o fisuras
anales
- Dolor
Suele producirse durante o inmediatamente después de la defecación en la fisura anal
Si es relacionado o no con defecación y es de manera pulsátil: Abscesos y fístulas
Si el dolor no tiene nada que ver con defecación: Síndrome del elevador del ano
- Secreción (mucosa, purulenta, fecal)
- Anomalías del ritmo intestinal
Preguntar sobre el patrón previo
- Viajes
- Contactos sexuales
Exploración Física:
En decúbito lateral izquierdo con las nalgas sobresaliendo del borde de la mesa (posición de
Sims)
Inspección con buena luz para evaluar lesiones anales:
- Papilomas cutáneos
- Excoriaciones
- Cicatrices
- Ano dilatado: indica incontinencia
- Prolapso
Tacto Rectal: Con dedo índice bien lubricado e introducido gradualmente en conducto anal
reconoce masas, induración o estenosis
Proctosigmoidoscopia : permite visualización satisfactoria de zona anorrectal
- Signos de inflamación de mucosa: perdida del patrón vascular con eritema,
graduabilidad, friabilidad, o ulceraciones
- Lesiones macroscópicas de tipo pólipo o carcinoma
Anoscopio: mejor estudio
Sigmoidoscopia y colonoscopia flexible
Alteraciones del suelo de la pelvis
Incontinencia
 Evaluación clínica
- Incontinencia verdadera: evacuación completa de heces solidas. Una vez establecida
se medirá el grado de discapacidad y el grado de repercusión en su vida.
- Incontinencia menor: manchado ocasional por escape o urgencia.
La incontinencia es multifactorial.
Los defectos esfinterianos pueden obedecer a :
- traumatismo causado por intervenciones quirúrgicas previas
- la dilatación forzada del conducto anal (empalamiento)
- traumatismos obstétricos (por la episiotomía o por lesión del pudendo)
- envejecimiento
- procesos neurógenos
La diarrea puede agravar los trastornos gastrointestinales
Hay que realizar la exploración física mediante tacto rectal para descartar prolapso,
hemorroides u otras alteraciones que se asocian a incontinencia
La endoscopia excluye los diagnósticos de proctitis, fecaloma, `pólipo rectal.
La manometría anal: Confirma el grado de alteración de los esfínteres interno y externo a
través de las presiones de reposo y retentiva
Ecografía endoanal: Sirve para detectar defectos ocultos y se considera más precisa que los
otros métodos de evaluación.
Electromiografía: para separar la incontinencia de tipo anatómico de la neurógena.
 Tratamiento médico
Medicamentos que retrasen el tránsito o aumenten la masa fecal (solo útil en incontinencia
leve)
Biorretroalimentación
Supositorios o enema con agua corriente
 Reparación quirúrgica
- Reparación directa del esfínter
- Implantación de esfínteres artificiales
- Derivación mediante colostomía
El abordaje quirúrgico consiste en: ESFINTEROPLASTÍA DE SUPERPOSICIÓN DIRECTA
Prolapso Rectal
 Patogenia y manifestaciones clínicas
Es un problema poco común
Eversión de todas las capas de la pared rectal a través del ano
Predomina en sexo femenino
El prolapso obedece a la invaginación o un repliegue del recto
Los síntomas del prolapso pueden resultar ambiguos consisten en sensación incompleta de
evacuación
 Evaluación preoperatoria
- Conocer extensión del prolapso
- Trastornos intestinales asociados
- La mitad de los pacientes tiene incontinencia fecal y estreñimiento
Un prolapso completo denota la protrusión de todas las capas con anillos concéntricos
La endoscopia
Manometría: detecta el daño del esfínter
Defecografía: Revela el grado de prolapso
 Corrección quirúrgica
Abordaje perineal: No tan efectivo, hay recidivas pero es adecuado para personas con alto
riesgo quirúrgico y esperanza de vida limitada
- Delorme
- Altemeier
Abordaje abdominal: pacientes jóvenes sanos y que toleran la cirugía
- Rectopexia con malla o sin malla
- Puede ser abierta o laparoscópica
Rectocele
 Evaluación clínica
Abultamiento o prolapso de la pared anterior de la vagina
Síntomas:
- Abultamiento vaginal
- Imposibilidad de vaciamiento incompleto durante la defecación
- Necesidad de evacuación digital a través de la vagina o del recto
- Se acompaña de estreñimiento, neuropatías
- Factores: edad, obesidad, multiparidad, estreñimiento, cirugía pélvica etc
- Defecografía: Única prueba específica para detectar rectocele

-
Tratamiento
Alimentación correcta (fibra, hábitos intestinales saludables)
Biorretroalimentación
Estos solo dan alivio parcial

Tratamiento quirúrgico
Corrección quirúrgica: si el paciente debe ayudarse con los dedos para defecar o si mide más
de 2cm
- Abordaje transperineal
- Reparación transanal
Trastornos anales benignos comunes
Hemorroides
 Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica
El conducto anal tiene cojinetes vascularizados debajo de la submucosa
Se localizan en los cuadrantes:
- Lateral izquierdo
- Anterior derecho
- Posterior derecho
 Hemorroide: Cojinetes anómalos
Diagnóstico: anamnesis, exploración física y anoscopia
Hemorroides internas
Hemorroides externas
 Sangrado rojo brillante
 Tapizadas de tejido anodérmico
 Indoloro
 Distales a línea pectínea
 Prolapso asociado a defecación
 Dolor intenso si se trombosan
 Prurito y escape de moco
 Se clasifican según el grado de
prolapso
Clasificación de hemorroides internas
Grado
Síntomas y signos
Primer grado
Sangrado y ausencia de
prolapso
Segundo Grado
Prolapso con reducción
espontánea
Sangrado Rezume
Tercer Grado
Prolapso con necesidad de
reducción digital
Sangrado Rezume
Cuarto Grado
Prolapso irreductible

-
Tratamiento
Modificaciones alimentarias
Ligadura con banda elástica
Coagulación
Modificaciones alimentarias
Hemorreidectomía quirúrgica
Ligadura con banda elástica
Modificaciones alimentarias
Estrangulación
Exploración física
Tacto rectal: facilita palpación de hemorroides externas e internas y excluye otras
lesiones como carcinoma.
Anoscopia: Exploración definitiva
Proctosigmoidoscopia flexible
Colonoscopia o enema opaco: Si el paciente tiene más de 40 años para descartar por
completo carcinoma
 Tratamiento
- Conservador:
Mejor higiene local
Evitación de prensa abdominal
Cambios de alimentación
Suplementos de fibra
Supositorios y bálsamos anales
Las hemorroides internas de segundo grado y algunas de tercero se pueden tratar con fijación
de la mucosa
- Ligadura con banda elástica es la técnica más eficaz difundida en consulta
- Esta se evita en pacientes deprimidos
- Quirúrgico
Hemorroidectomía
- En hemorroides con prolapso intenso que requieran reducción manual
- Cuando se complican con estrangulación
- Tipo de ulceración
- Cuando hay fisuras y fístulas
La hemorroidectomía puede ser
- Abierta
- Cerrada:
Extirpar tanto hemorroides internas y externas, uso de endoscopio de Fansler
Complicaciones postoperatorias: fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial
Regreso a vida laboral en 1-2 semanas
Nuevas técnicas además de la hemorroidectomía incisional tradicional
- Hemorroidectomía grapada
- Hemorroidopexia grapada
Mayores ventajas porque no hay estenosis anal, hay menos dolor postoperatorio y
recuperación más rápida
Fisuras Anales
 Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica
Es una úlcera lineal de la mitad inferior del conducto anal situada en la comisura posterior
Afecta únicamente al tejido anal
Se visualiza separando la hendidura glútea
La localización varía:
- Línea media anterior (común en mujeres)
- Línea media posterior (común en hombres)
- Si no se localizan en estos lugares sospechar de enfermedad de Crohn, hidradenitis
supurada y ETS
Los hallazgos característicos son Hemorroide de Brodie o papiloma fuera de la fisura anal
Duele porque afecta al epitelio escamoso. Lo provoca la defecación y puede producir sangrado
- Diagnóstico:
Antecedentes como dolor y sangrado en la defecación y si se asocia a estreñimiento previo.
Se confirma mediante inspección
No hacer tacto rectal porque provoca dolor intenso

-
Patogenia
Paso de heces voluminosas y duras
Alimentación inadecuada
Cirugía anal previa
Parto
Abuso de laxantes
HIPERTONÍA DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO
 Tratamiento médico
Es usado en fisuras agudas (menos de 3 a 6 semanas)
- Baños de asiento calientes
- Salvado de sustancia formadora de bolo fecal (semillas de silio)
- Hidrocortisona y lidocaína de manera tópica
- Alimentación correcta
El tratamiento en fisuras crónicas
- Baños de asiento calientes
- Salvado de sustancia formadora de bolo fecal (semillas de silio)
- Hidrocortisona y lidocaína de manera tópica
- Alimentación correcta
- Nitroglicerina o dinitrato de isosorbida (esfinterotomía química reversible)
- Dialticem
- Toxina botulínica
 Tratamiento quirúrgico
Es utilizado para fisuras que no responden al tratamiento conservador ya sea por persistencia
o recidiva de la lesión
- Esfinterotomía interna lateral parcial
1. Abierta
2. Cerrada
- Colgajo de alargamiento anorrectal
Supuración anorrectal
Causas principales
- Infección inespecífica de origen criptogrlandular
- Enfermedad de Crohn
- Hidradenitis supurada
Fase aguda: Absceso
Fase Crónica: Fístula
 Absceso
La infección se origina en el plano interesfinteriano casi siempre en las glándulas anales
-
Manifestaciones clínicas
1. Absceso interesfinteriano:
Se limita al lugar de origen, puede ser asintomático o causar un dolor púlsatil. Su
tratamiento consiste en drenaje, dividiendo el esfínter interno
2. Absceso Perianal:
Se debe a la propagación vertical descendente desde la infección interesfinteriana
hasta el borde anal es una tumefacción dolorosa. Se trata con una incisión cutánea y
drenaje
3. Absceso intermuscular:
La infección se propaga en sentido vertical ascendente. Puede localizarse en la pared
rectal o en el elevador del ano, estos son difíciles de diagnosticar porque muestran
molestias vagas. Se drenan hacia la parte inferior del recto y superior del conducto
anal.
4. Absceso isquiorrectal:
La infección interesfinteriana se propaga en dirección horizontal del esfínter externo
hacia la fosa isquiorrectal. Existe dolor y fiebre antes de que se detecte la masa
eritematosa que es evidente, roja y fluctuante. Tratamiento, drenaje local, amplio e
inmediato con una incisión cruciforme de la piel y tejido subcutáneo que recubre el
espacio infectado.
5. Absceso en herradura:
El proceso infeccioso puede propagarse perimetralmente de un lado a otro en el
espacio interesfinteriano. Tratamiento, drenar el espacio postanal profundo por medio
de una incisión posterior en la línea media que se extienda hasta la punta del cóccix.
- Tratamiento
Drenaje en cuanto se diagnostique
Los abscesos simples y superficiales se drenan bajo anestesia local en la consulta; si el paciente
se encuentra inmunosuprimido por cualquier razón se deja hospitalizado.
Fístula anal
Provienen de una sepsis originada en las glándulas de la línea pectínea del conducto anal.
Vía de la fístula: se establece en el espacio interesfinteriano. Entre los esfínteres interno y
externo con dirección hacia la fosa isquiorrectal
Si la fístula va de una fosa isquiorrectal a la contralateral la fístula se denomina en HERRADURA
 Manifestaciones Clínicas: Tipos de fístulas
Tipo
Definición
Interesfinteriana
La más común. El trayecto de la fístula queda confinado al espacio
interesfinteriano
Transesfinteriana
La fístula comunica el plano interesfinteriano con lo fosa rectal al
perforar el esfínter externo.
Supraesfinteriana
Parecida a la transesfinteriana, pèro el trayecto da la vuelta sobre el
esfínter interno y perfora el elevador del ano
Extraesfinteriana
El trayecto pasa del recto a la piel del periné completamente por fuera
del complejo esfinteriano
 Tratamiento
1. Bajo anestesia: palpación en busca de induración, anoscopia, y sondaje para obtener
una definición exacta de anomalías anatómicas. Regla de godsall (para anatomía de
fístulas)
2. Drenaje de infección interesfinteriana primaria. Fistulotomía primaria es sencilla para
fístulas superficiales, si la fístula es profunda se prefiere colocar un seton
3. Seguimiento estrecho y cuidado meticuloso de la herida: Se puede usar pegamento de
fibrina o tapón de submucosa de intestino delgado porcino (SID)
Enfermedad pilonidal
Suceden en la línea media de la piel sacrococcígea de los varones jóvenes
En la patogenia está implicado el vello
 Tratamiento de la fase aguda
Presentan un absceso doloroso y fluctuante o un seno infectado con drenaje.
Se tratan con medidas sencillas en consulta; el absceso se drena con anestesia local en
consulta.
 Tratamiento quirúrgico
Para pacientes con infecciones recidivantes.
Se recomienda la incisión y el raspado de la herida. El tratamiento postoperatorio se basa en
cuidados diarios con apósitos secos y visitas semanales a la consulta
Fístula rectovaginal
Es una comunicación entre las superficies del recto y de la vagina, tapizadas por el epitelio. Las
pacientes suelen quejarse de que emiten gas, moco, sangre, o heces a través de la vagina
 Reparación quirúrgica
Vía transabdominal (si son altas) o perineal (si son bajas)
Condiloma acuminado
Es una enfermedad verrucosa perineal causada por el VPH pueden ser los tipos benignos (6 y
11) o los agresivos (16 y 18), estos últimos se asocian a displasias y neoplasias
Se tiene el antecedente con coito anal repetitivo
 Manifestaciones clínicas
- Prurito anal
- Sangrado
- Dolor
- Secreción
- Humedad
- Verrugas blanco-rosadas
El diagnóstico se basa en inspección directa del perine y los genitales
Anoscopia, proctosigmoidoscopia
Se confirma el diagnóstico mediante histología
 Tratamiento
Ninguno es totalmente eficaz
- Podofilina (destruye verrugas)
- Ácido dicloroácetico
Enfermedades de transmisión sexual
 Microorganismos causantes de las enfermedades de transmisión sexual
Bacterias
Virus
Parásitos
Neisseria
Herpes simple
Entamoeba
Treponema
VPH
Giardia
Haemophilus ducreyi
Molusco contagioso
Isospora
Chlamydia
VIH
Hidradenitis supurada
Es un proceso inflamatorio crónico que afecta las glándulas apocrinas de la región perianal y se
caracteriza por abscesos y la formación désenos
Se debe al taponamiento de la glándula apocrina por restos queratósicos, el taponamiento
sigue de la proliferación bacteriana, la infección supurativa, ruptura de la glándula y
propagación de la inflamación
 Manifestaciones clínicas
- Ardor
- Picor
- Hiperhidrosis
- Piel seborreica
- Lesiones de aspecto purpúreo
Es más común entre mujeres
 Tratamiento
Si la enfermedad es incipiente: Incisión y drenaje será suficiente. Además limpieza frecuente y
sumersión en agua caliente
Si la enfermedad es más extensa o profunda se precisa una amplia extirpación
Enfermedad Anorrectal de Crohn
 Manifestaciones Clínicas
Es muy dolorosa, y tiene riesgo de incontinencia
Sufren fístulas, fisuras y abscesos
- Dolor
- Tumefacción
- Sangrado
- Manchado
- Incontinencia
- Fiebre
 Evaluación y tratamiento
Examen anorrectal
- Inspección: Tacto rectal, anoscopia, rectosigmoidoscopia
- Se evalúa al paciente bajo anestesia
Los abscesos necesitan cirugía
Las fisuras se tratan de manera conservadora (analgésicos y baños de agua caliente)
Las fístulas se cierran con setón
Infliximab
Trastornos neoplásicos
Tumores del margen anal
- Enfermedad de Bowen
Carcinoma epidermoide in situ, pueden presentar quemazón o prurito, psoriasis, eccema, leucoplaquia,
moniliasis.
Tratamiento: Cartografía de la lesión, extirpación local amplia y reparación con colgajo según la indicación
- Enfermedad de Paget:
Adenocarcinoma intraepitelial raro, se asocia a un carcinoma subyacente. El aspecto de la enfermedad de
Paget es una placa eccematoide con ulceraciones grises blanquecinas
Tratamiento: Cartografía de la lesión, extirpación local amplia y reparación de colgajo, descartar neoplasia
maligna de base
- Carcinoma basocelular y epidermoide
Tratamiento: Extirpación local con margen limpio, radio o quimio para lesiones de mal pronóstico
- Carcinoma verrucoso
Condiloma acuminado
Tratamiento: Extirpación local amplia, Tratamiento con modalidad combinada si se transforma en carcinoma
epidermoide
Tumores del conducto anal
- Cáncer Epidermoide
Tratamiento: Extirpación local, modalidad combinada radioterapia con 5-FU y mitocina
- Adenocarcinoma
Tratamiento: 5-FU, mitocina y resección abdominoperineal
- Melanoma
Suele ser amelanótico
Tratamiento: Resección abdominoperineal si resulta potencialmente curable, extirpación local si hay
metástasis establecidas