TaboadaQuintela_Alberto_tfg_2013

GRAO EN PODOLOXÍA
Curso académico 2012/13
TRABALLO DE FIN DE GRAO/MESTRADO
La cirugía de retropié en el adulto
Alberto Taboada Quintela
16/05/2013
2
Director del trabajo: Luis López López
La cirugía de retropié en el adulto
3
ÍNDICE
1.- RESUMEN ESTRUCTURADO…………………………………………..4
2.- INTRODUCCIÓN………………………………………………………......6
3.- FORMULACIÓN DE L A PREGUNTA DE ESTUDIO………………….8
4.- METODOLOGÍA……………………………………………………….......9
4.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………9
4.2.- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA………………………………..10
5.- RESULTADOS……………………………………………………………17
6.- SÍNTESIS DE RESULTADOS, CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN….31
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………..34
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….35
ANEXOS………………………………………………………………………38
ANEXO I: ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDAS………………………39
ANEXO II: TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE
RECOMENDACIÓN……………………………………………………42
La cirugía de retropié en el adulto
4
1.- RESUMEN ESTRUCTURADO
Introducción: Las lesiones de retropié son un motivo frecuente de
consulta en el podólogo, debido a su carácter limitante y sintomático. Tras
el fracaso de las medidas conservadoras la cirugía se posiciona como una
alternativa para las lesiones como la ruptura del tendón de Aquiles, la
deformidad de Haglund, el pie plano valgo y la fascitis plantar.
Metodología: Esta revisión tiene como objetivo dar a conocer la evidencia
científica que existe sobre la descripción de las técnicas quirúrgicas
empleadas en la actualidad para solventar las lesiones que con frecuencia
afectan a la población adulta, como puede ser el caso de la fascitis plantar
con o sin espolón calcáneo, la ruptura del tendón de Aquiles, el pie plano
valgo sintomático y la deformidad de Haglund, entre otras. Para ello, se
realiza en primer lugar, una búsqueda bibliográfica en bases de datos
especializadas en revisiones sistemáticas (Biblioteca Cochrane Plus y
Pubmed), para continuar con una búsqueda en bases de datos de
artículos originales (Dialnet, Scopus, Sagepub, Latindex) y revistas
electrónicas.
Resultados: Se encontraron 142 resultados de los que se seleccionaron
finalmente 15 de ellos, que eran los que se adaptaban a los criterios de
inclusión y exclusión establecidos.
Conclusiones: El uso de diferentes técnicas quirúrgicas son igualmente
válidas. Para una correcta actuación quirúrgica es necesario conocer,
saber y elegir la técnica más adecuada a cada caso, sin embargo, todas
tiene el mismo objetivo intentando devolver la funcionalidad y aliviar el
dolor.
La cirugía de retropié en el adulto
5
ABSTRACT
Introduction: Hindfoot injuries are a frequent complaint in the podiatrist,
due to limited and symptomatic. After a failure of tradicional surgery is
positioned as an alternative for injuries such as Achilles tendon rupture,
Haglund's deformity, Valgus flatfoot and plantar fasciitis.
Methodology: This review aims to present the scientific evidence that
exists on the description of the surgical techniques used today to solve the
injuries often affect the adult population, such as the case of plantar
fasciitis with or without heel spurs, the Achilles tendon rupture,
symptomatic flatfoot and valgus deformity Haglund, among others. To this
end, first performed a literature search specialized databases in
systematic reviews (Cochrane Library and Pubmed) to continue with a
database search of original (Dialnet, Scopus, Sagepub, Latindex) and
electronic journals.
Results: I found 142 articles that I have selected 15 of them finally, which
were conformed to standards and exclusion set.
Conclusions: The uses of different surgical techniques are equally valid.
For proper surgical intervention is necessary to know, to know and to
choose the most appropriate technique for each case, but all have the
same goal trying to restore the functionality and ease pain.
La cirugía de retropié en el adulto
6
2.- INTRODUCCIÓN
La cirugía del retropié busca como objetivo la solución de lesiones
agudas, crónicas, recurrentes o traumáticas, tanto de sus partes
musculares, como óseas o articulares.
Las lesiones en el retropié son un motivo frecuente de consulta en el
podólogo, debido su carácter limitante y sintomático, provocando en
algunas ocasiones la pérdida de calidad de vida por parte del paciente,
generalmente dichas patologías son superadas mediante tratamientos
conservadores como el empleo de ortesis, vendajes funcionales o
neuromusculares, fisioterapia, magnetoterapia u ondas de choque. Pero
en aquellos casos de fracaso de medidas conservadoras, la cirugía se
posiciona como una alternativa en la búsqueda de una solución de la
lesión.
El objetivo de este trabajo consiste en el conocimiento de los
diferentes abordajes quirúrgicos de las principales lesiones en el retropié,
como en el caso de la fascitis plantar10, 11, 12, 13, 14,15 la ruptura del tendón
de Aquiles, el pie plano valgo sintomático y la deformidad de Haglund 8, 9,
mediante alternativas de cirugía abierta y percutánea, debido al avance
de esta técnica mínimamente invasiva en los últimos años, obteniendo
excelentes resultados. El abordaje quirúrgico se ofrece como medida para
aliviar el dolor, recuperar la funcionalidad o simplemente reparar aquellos
tejidos dañados como en el caso del tendón de Aquiles1, 2, 3, 4.
La cirugía de retropié en el adulto
7
Existen diferentes estudios5, 6, 7, 12, 14 sobre los abordajes quirúrgicos
de las lesiones estudiadas en este trabajo, pero, no hay consenso bien
definido sobre su manejo, convirtiéndose en un tema extenso y
controvertido. Muchos estudios comparan ambas técnicas, mediante
grupos de pacientes sometidos a cirugía abierta, y otro grupo sometido a
cirugía percutánea, destacando que los resultados son semejantes. Este
trabajo ofrece la posibilidad de conocer la descripción de las técnicas más
actuales en el campo quirúrgico de las lesiones más frecuentes a nivel del
retropié.
La cirugía de retropié en el adulto
8
3.- FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE ESTUDIO
La pregunta de estudio que se plantea en este trabajo es, por tanto,
el conocimiento en la descripción de las técnicas quirúrgicas empleadas
en la actualidad para solventar las lesiones que con frecuencia afectan a
la población adulta, como puede ser el caso de la fascitis plantar con o sin
espolón calcáneo, la ruptura del tendón de Aquiles, el pie plano valgo
sintomático y la deformidad de Haglund, entre otras.
Esta intervención en la descripción de las técnicas quirúrgicas se
hará desde una perspectiva de cirugía abierta y percutánea, valorando
ambas opciones en cuanto al objetivo de aliviar el dolor y devolver la
funcionalidad al paciente, favoreciendo de esta manera el inicio de la
rehabilitación y una pronta reincorporación laboral y recreativa.
La cirugía de retropié en el adulto
9
4.- METODOLOGÍA
4.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Los criterios de inclusión tenidos en cuenta para la elaboración del
trabajo, han sido los siguientes:

Se incluirán aquellos estudios en los que han colaborado
personas de cualquier sexo, que han sido sometidos a
intervenciones quirúrgicas de las lesiones que son objeto de
este estudio.

Los pacientes deben ser mayores de edad en el momento
de la intervención quirúrgica.

Se incluirán artículos originales, revisiones sistemáticas e
investigaciones cualitativas o cuantitativas, casos clínicos de
revistas, bases de datos y libros que lleven a cabo la
descripción de la técnica quirúrgica.

Las publicaciones deberán ser posteriores al año 2003 y
estando éstas escritas en español o inglés.
Los criterios de exclusión tenidos en cuenta para la elaboración
del trabajo, han sido los siguientes:

Se excluirán aquellos estudios en los que han colaborado
personas que no han sido sometidas a intervenciones
quirúrgicas de las lesiones que son objeto de este estudio.

Los pacientes eran menores de edad en el momento en la
intervención quirúrgica.

Se excluirán las cartas al director, tesis doctorales, tesina,
artículos de opinión o reflexión, artículos que no se puede
acceder
al
texto,
artículos
de
revisión
narrativa,
y
comunicaciones de conferencia, así como aquellos artículos
que no describan la técnica quirúrgica.

Las publicaciones que sean anteriores al año 2003 o
escritos en un idioma diferente al español o inglés.
La cirugía de retropié en el adulto
10
4.2.- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo dar a conocer la
evidencia científica del momento acerca del tema abordado. Para ello, se
procede a realizar, en primer lugar, una búsqueda en las bases de datos
especializadas en revisiones sistemáticas en el mes de Marzo y Abril
del presente año. Las bases consultadas son las siguientes:

Biblioteca Cochrane Plus: en la que se elaboran revisiones
sistemáticas altamente estructuradas y sistematizadas, a
partir de ensayos clínicos controlados. La estrategia de
búsqueda empleada es la siguiente:
Fascitis* AND plantar AND cirugía / Tendón* AND
Aquiles AND ruptura AND cirugía / Pie *AND plano
AND cirugía / Deformidad AND Haglund AND cirugía
(Para el apartado en español).
Plantar AND fasciitis AND surgery / Achilles AND
tendon AND rupture AND surgery/ Valgus AND
Flatfoot AND surgery / Deformity AND Haglund AND
surgery (Para el apartado en inglés).

Medline/ Pubmed: es una base de datos de literatura
científica internacional, producida por la US National Library
of Medicine (NLM) especializada en el campo de la Ciencias
de la Salud. Contiene referencias bibliográficas y resúmenes
de más de 4000 revistas biomédicas publicadas en EEUU y
en otros países. La estrategia de búsqueda empleada es la
siguiente:
La cirugía de retropié en el adulto
11
Fascitis* AND plantar AND cirugía / Tendón* AND
Aquiles AND ruptura AND cirugía / Pie *AND plano
AND cirugía / Deformidad AND Haglund AND cirugía
(Para el apartado en español).
Plantar AND fasciitis AND surgery / Achilles AND
tendon AND rupture AND surgery/ Valgus AND
Flatfoot AND surgery / Deformity AND Haglund AND
surgery (Para el apartado en inglés).
De estas búsquedas, se han encontrado 7 revisiones sistemáticas
en la Biblioteca Cochrane Plus (ver tabla I ).
En Pubmed al introducir dichos términos en el buscador se
obtuvieron 550 entradas de las cuales solo 51 de estas están a
disposición del usuario de forma gratuita, de ellos hemos excluido la
mayoría de los artículos al no cumplir los criterios de inclusión (ver tabla II)
TABLA I. REVISIONES ENCONTRADAS EN COCHRANE
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
ACEPTACIÓN
1. Hawke Fiona, Burns Joshua, Radford Joel A, du
Toit Verona Ortesis de pie hecha a medida para
el tratamiento
del dolor de pie
(Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software
Ltd.
Disponible
en:
http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
La cirugía de retropié en el adulto
No
12
2. Lewis J, Lipp A. Intervenciones para aliviar la
No
presión en el tratamiento de las úlceras del pie
diabético. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013 Issue 1. Art. No.: CD002302. DOI:
10.1002/14651858.CD002302.
Disponible
en:
http://www.updatesoftware.com//BCP/WileyPDF/
EN/CD002302.pdf
3. Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Frost C,
Burns J.
Intervenciones
para
el
No
talipes
equinovaro congénito (pie zambo). Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4.
Art.No.:CD008602.DOI:10.1002/14651858.CD00
8602.
Disponible
en:
http://www.update
software.com//BCP/WileyPDF/EN/CD008602.pdf
4. Kristy J Rose, Joshua Burns, Danielle M
Wheeler, Kathryn N North. Intervenciones para
aumentar la amplitud del movimiento del tobillo
en pacientes con enfermedad neuromuscular
(Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca
Cochrane Plus 2010 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2010 Issue 2 Art no. CD006973.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
La cirugía de retropié en el adulto
No
13
5. Khan R,
Carey
Smith R.
Intervenciones
No
quirúrgicas para el tratamiento de la rotura aguda
del tendón de Aquiles. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.:
CD003674. DOI: 10.1002/14651858.CD003674.
Disponible
en:
http://www.update
software.com//BCP/WileyPDF/EN/CD003674.pdf
6. Rome K, Ashford R, Evans A. Intervenciones no
quirúrgicas
para
el
pie
plano
No
pediátrico.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
Issue11.Art.No.:CD006311.DOI:10.1002/146518
58.CD006311.Disponible en: http://www.updatesoftware.com/PDF-ES/CD006311.pdf
7. Burns J, Landorf KB, Ryan MM, Crosbie J,
Ouvrier RA. Intervenciones para la prevención y
el tratamiento del pie cavo (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
La cirugía de retropié en el adulto
No
14
TABLA II. REVISIONES ENCONTRADAS EN PUBMED
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
ACEPTACIÓN
1. Chan AP, Chan YY, Fong DT, Wong PY, Lam
Si
HY, Lo CK, Yung PS, Fung KY, Chan KM.
Clinical and biomechanical outcome of minimal
invasive and open repair of the Achilles tendon.
Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol.
2011; 3 (1): 3-32
2. Henríquez H, Muñoz R, Carcuro G, Bastías c. is
Si
percutaneous repair better than open repair in
acute Achilles tendon rupture?. Clin Orthop Relat
Res.2012; 470(4):998-1003.
3. Phisitkul P. Endoscopic surgery of the Achilles
Si
tendon. Curr Rev musculoskelet Med. 2012; 5(2):
156- 63.
Tras la búsqueda realizada en las bases de datos especializadas en
revisiones sistemáticas en el mes de Marzo y Abril de 2013, se procede a
buscar artículos originales en las siguientes bases de datos:
La cirugía de retropié en el adulto
15

Dialnet: portal bibliográfico de acceso libre y gratuito, cuyo
principal cometido es dar mayor visibilidad a la literatura
científica hispana en Internet, recopilando y facilitando el
acceso a contenidos científicos, principalmente a través de
alertas y documentales. Además cuenta con una base de
datos exhaustiva, interdisciplinar y actualizada, que permite
el depósito de contenidos a texto completo.
Dispone de
8.528 revistas, más de 3 millones de documentos, más 19
mil alertas y 1.092.943 de usuarios.

Scopus: es una base de datos bibliográfica de resúmenes y
citas
de
artículos
de
revistas
científicas.
Cubre
aproximadamente 18.000 títulos de más de 5.000 editores
internacionales, incluyendo la cobertura de 16.500 revistas
de las áreas de las ciencias, medicina, artes y humanidades.
Está editada por Elsevier, y las búsquedas incorporan
páginas web científicas mediante Scirus, también Elsevier y
bases de datos de patentes.

Latindex: es un sistema de información académica, de
consulta gratuita, especializado en revistas académicas
editadas en Iberoamérica, ofrecen también información
sobre revistas de vocación latinoamericanista editadas fuera
de la región. El sistema es fruto de la cooperación entre
distintas instituciones de 23 países.
La cirugía de retropié en el adulto
16
Tras la búsqueda en las bases de datos, realice la búsqueda de
artículos,
en
revistas
especializadas
en
la
materia
y
libros
proporcionados por la Biblioteca del Patín.

Revista científica: se define como una publicación
periódica que publica artículos científicos y/o información
de actualidad sobre investigación y desarrollo acerca de
un campo científico determinado.
La cirugía de retropié en el adulto
17
5.- RESULTADOS
Finalizada la búsqueda, el total de referencias bibliográficas
encontradas fue de 1544, de las cuales solo se pudieron acceder a 142.
Tras revisar las mismas, algunas de ellas fueron excluidas en base a los
criterios establecidos con anterioridad.
De los 176 artículos revisados, se excluyeron 161, quedando así un
total de 15 artículos válidos que se detallan en la tabla II. A continuación,
se exponen brevemente cada uno:
Pastrana García et al1 expone la técnica quirúrgica empleada para
la reparación de las rupturas del tendón de Aquiles. Dicha técnica
consiste en una incisión posteromedial, paralela al tendón de 8 cm
aproximadamente, se disecciona por planos hasta localizar el ``puente´´
de tejido cicatricial interpuesto (entre 2 y 5 cm de su inserción en
calcáneo). Se libera la unidad musculotendinosa proximal en su cara
ventral con disección roma, y se realiza una incisión en forma de “Z” de
aproximadamente ocho centímetros de longitud que abarque el puente
fibroso y tejido tendinoso normal, liberando ambos colgajos, por lo que se
procede a realizar una tracción de los mismos en ambos sentidos, el
medial insertado en calcáneo hacia proximal, y el lateral insertado en la
unidad musculo-tendinosa hacia distal con el tobillo en equino. Se verifica
el acortamiento del tendón, reparándolo con una sutura absorbible, se
retira el sobrante distal y proximal de los colgajos, para finalmente suturar
por planos.
Delgado Brambila et al2 manifiesta
como objetivo principal la
incidencia de la ruptura del tendón de Aquiles, evaluando la evolución
postoperatoria y sus complicaciones, para ello los pacientes fueron
intervenidos mediante un abordaje en ``S´´ itálica o utilizando un abordaje
La cirugía de retropié en el adulto
18
convencional longitudinal medial, se buscó la reparación término-terminal
en puntos traumáticos de afrontamiento tratando de hacer coincidir las
fibras en su forma original, utilizando el musculo plantar delgado (si está
presente) en su parte más proximal, finalizando mediante un cierre por
planos.
Paton et al3 comenta la importancia de valorar la evolución de las
partes blandas al realizar una técnica quirúrgica que sea mínimamente
invasiva en la reparación del tendón de Aquiles. Los autores realizan un
estudio con pacientes operados por técnica convencional y otros por
técnica mínimamente invasiva. La técnica convencional consiste en la
incisión longitudinal posteromedial de 10 cm de longitud, abordando la
piel, el tejido subcutáneo y la vaina en el mismo sentido, se observa la
ruptura y se desbridan los bordes desflecados, los extremos del tendón se
suturan, atravesando el muñón a 2,5 cm de la rotura, con un punto
modificado de Kessler y se coloca el pie en equino unos 15º o 20º,
complementando con dos o tres puntos de coaptación en los bordes para
proceder al cierre por planos. La técnica mínimamente invasiva se efectúa
sobre una incisión postero-medial longitudinal, de 3 cm, sobre el hiato
tendinoso, abordando la vaina, se colocan separadores auto-estáticos
para exponer los extremos tendinosos y se realiza un doble punto de
Kessler con una sutura, colocando el pie en equino y reforzando con
sutura continua.
Henríquez et al4 establece un estudio de comparación entre la
técnica percutánea y la abierta en la reparación del tendón de Aquiles. La
cirugía abierta se centra en realizar una incisión sobre la ruptura, un poco
medial,
abriendo
el paratendón
y identificando
la
ruptura
para
posteriormente suturar la reparando con dos hebras del número 2. La
técnica percutánea usada en dicho estudio fue descrita por Amlag, que
consiste en una pequeña incisión de 2 cm proximal a la ruptura, una vez
abierta la fascia, se introducen los instrumentos hasta el extremo distal,
que fue traído proximalmente y se sutura con dos hebras del número 2.
La cirugía de retropié en el adulto
19
Chan et al5 menciona la importancia de la cirugía mínimamente
invasiva en el tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles, realizando
una comparación de la técnica abierta contra la técnicamínimamente
invasiva. La técnica abierta se realiza por medio de una incisión en la cara
medial del talón hasta la mitad de la pantorrilla, diseccionando el
paratendón, reparando la ruptura con suturas y colocando el tobillo en 20º
de flexión plantar. En la otra técnica, se emplea el dispositivo Achillon que
tiene forma de U con 4 extremidades para el tendón. La incisión fue hecha
en el lugar de la ruptura, desbridando el hematoma y reparando con 2
suturas a través de los agujeros de Achillon y el pie se coloca en flexión
plantar. Posteriormente se cierran las estructuras.
Ochoa del Portillo et al6 proporciona un tratamiento quirúrgico en
caso de ruptura en la inserción del tendón de Aquiles mediante la
reinserción en el calcáneo. La técnica se realiza mediante una incisión de
6 cm posteromedial longitudinal, abriendo el paratendón, disecando el
aspecto posterosuperior del calcáneo por detrás de la subastragalina.
Elaborando un túnel óseo dentro del calcáneo de arriba abajo, de detrás
adelante y de afuera dentro, e introduciendo en el túnel la sutura para
reparar el tendón. Se colocan puntos de reforzamiento pericalcáneo para
disminuir la tensión y así realizar una incisión en V de vértice superior de
1,5 cm en cada arista, rotando 180º hacia distal, se cubre la zona
interfase del tendón-hueso, y finalizando con un cierre por planos, la
posición del pie es en máximo equino. Dicha intervención provoca una
atrofia muscular de gastrocnemios y sóleo de 3 cm no recuperable. La
técnica fue descrita por Pierrot y Murphy.
Phisitkul et al7 expone múltiples técnicas percutáneas en caso de
ruptura del tendón de Aquiles, tendinosis del tendón de Aquiles, Síndrome
de Haglund y tenotomía de gastrocnemios. En la reparación del tendón de
Aquiles, usa la técnica Ma-Griffith, que comienza marcando la ruptura
del tendón, mediante seis portales que son colocados uno a cada lado del
tendón en el extremo distal, proximal y a nivel de la lágrima,
La cirugía de retropié en el adulto
20
posteriormente una cánula artroscópica se introduce en el portal mediodistal en el hueco del tendón, evaluando el desgarro, observando como la
vaina del tendón se infla por la presión del fluido, y con una sutura del
número 2, mientras al mismo tiempo que se utiliza una guía de
perforación para evitar lesiones en el nervio sural, se realizan 2 lazos de
sutura, colocando el pie en equino completo. La técnica empleada para el
Síndrome de Haglund, comienza colocando portales en medial y lateral (a
ambos lados de la inserción de Aquiles), usando disección roma con
pinzas hemostáticas se realiza a través de portales en la bolsa
retrocalcánea
una sinovectomía con un bisturí de 4 mm, retirando la
prominencia ósea con una fresa de 4 mm, colocando el tobillo en
dorsiflexión completa.
Álvarez-Calderón Iglesias et al8 presenta la enfermedad de
Haglund, tratándola desde un punto conservador y quirúrgico. El artículo
hace hincapié en su abordaje quirúrgico, desde la valoración preoperatoria, hasta el uso de diferentes técnicas quirúrgicas. En la técnica
quirúrgica abierta, existen diferentes modelos de incisión, destacando
dos, la incisión lineal lateral y la incisión en L-vaga, pero si la proyección
ósea se extiende hasta la zona medial, será necesaria una segunda
incisión en la zona medial. La incisión lateral, debe profundizar hasta la
fascia profunda donde se realiza un corte longitudinal lateral al tendón de
Aquiles, exponiéndose la prominencia ósea, debemos proteger la
inserción del tendón, en algunos casos es necesario desinsertar
parcialmente. Luego se aborda la exostosis mediante osteotomo o sierra,
para limar posteriormente, no se deben dejar irregularidades, la resección
debe ser de lateral a medial. Zadek y Keck y Kelly para pies cavos
recomienda una osteotomía dorsal en plano sagital. La corrección
quirúrgica del Haglund, engloba la prominencia, y en algunos casos la
bolsa
serosa
retrocalcánea
si
esta
inflamada.
Para
realizar
el
procedimiento por cirugía endoscópica se necesita un portal medial,
donde se introducirá la cucharilla para eliminar tejido adiposo, y realizar
una bursectomía parcial, posteriormente se intercambia la cucharilla por el
La cirugía de retropié en el adulto
21
endoscopio para visualizar la zona y retirar en caso necesario la bolsa
serosa inflamada. Se retira el endoscopio y se efectúa la resección ósea
bajo fluoroscopia con una fresa, para completar esta se utiliza una lima y
una cureta, limpiando finalmente la zona. Concluye determinando que la
técnica L-vaga presenta menos riesgos.
George DeVries J. et al9 hace referencia a la triada o Síndrome de
Haglund, que presenta la entidades clínicas de tendinosis del Aquiles,
deformidad de Haglund y bursitis retrocalcánea. El procedimiento
quirúrgico utilizado para corregir los tres componentes del Síndrome de
Haglund, fue la técnica descrita por Gould, que consiste en la realización
de una incisión en forma de J medial, con el posterior desprendimiento
completo del tendón de Aquiles, el desbridamiento del tendón afectado y
la escisión de la bursa retrocalcánea con la posterior resección de la
exostosis retrocalcánea, volviendo a sujetar el tendón de Aquiles, con el
uso de dos anclajes de hueso bio-absorbibles. Está descrito también un
alargamiento en VY del Aquiles, pero este proceso no fue utilizado en
esta ocasión por el equipo médico en ninguno de los pacientes sometidos
a dicha cirugía.
Stoita et al10 establece como objetivo principal la descripción de una
técnica quirúrgica que conserva la integridad biomecánica de la fascia
plantar, evitando el aplanamiento del pie consecuencia de la liberación de
la fascia parcial o total. La técnica consiste en una incisión transversal de
4 cm que se hace entre la unión de la piel dorsal y plantar en el lado
medial del calcáneo, la disección continua superficial a la fascia plantar en
el lado lateral de la superficie plantar de la fascia plantar dividiendo el
tejido y las bandas fibrosas. Un elevador Bristow se usa para quitar todas
las inserciones musculares en la superficie plantar del calcáneo. Se
elimina mediante un osteotomo el espolón calcáneo, perforando
posteriormente con una broca de 1mm o una aguja Kirschner entre 12 a
20 veces. La fascia plantar es luego dividida en líneas longitudinales de
La cirugía de retropié en el adulto
22
sus
fibras,
mediante
la
fijación
distal
del
calcáneo
durante
aproximadamente 4 cm.
Ortiz M. et al11 explica que en algunas ocasiones la fascitis plantar
está asociado a un síndrome del túnel tarsiano distal, que fue inicialmente
descrito por Baxter, quien además sugirió la liberación parcial de la fascia
plantar lateral y la liberación del nervio plantar lateral para su solución. La
técnica usada por los autores es la descrita por Gould, que consiste en la
liberación del retináculo flexor, posteriormente la liberación de la fascia
profunda del músculo abductor del hallux y continuando con la liberación
de la fascia plantar, de forma completa, a unos 2 cm distal a su inserción
calcánea, liberando parcialmente la fascia superficial del músculo
abductor del dedo pequeño. Por último se procede a la liberación del túnel
tarsiano distal, en algunas ocasiones si la fascia esta tensa se libera, y se
procede al cierre.
Esta técnica se usa en aquellos pacientes que
responden mal al tratamiento quirúrgico clásico.
Apóstol- González et al12 comenta que para una fascitis plantar con
espolón calcáneo la cirugía percutánea es muy eficaz debido que es un
método sencillo que disminuye el tiempo quirúrgico y permite al paciente
reintegrarse a la actividad de forma temprana. La técnica usada es la
descrita por el Dr. Mariano De Prado, mediante el abordaje en la unión del
tercio medial con los dos tercios laterales del talón. Se efectúa la
fasciotomía con mini bisturí Beaver Nº 64 y luego una broca Shanon 44
larga o Burr (fresa), procediendo a realizar la resección del espolón bajo
la monitorización.
Fallat et al13 proporciona un estudio sobre el tratamiento de la
fascitis plantar desde el uso de una técnica quirúrgica abierta y
percutánea. La técnica abierta consiste en una incisión de 3 cm con una
hoja de bisturí del 10, en posición horizontal sobre la cara medial del
talón, diseccionando los tejidos hasta llegar a la banda medial, una vez
identificada se realiza una incisión transversal en el tercio medial de la
fascia usando un hoja de bisturí del 15 o tijeras Mayo, el espolón se
La cirugía de retropié en el adulto
23
elimina mediante un raspador bajo guía fluoroscópica, seguido del cierre
por planos. La conclusión con respecto la técnica percutánea es
significativamente similar en cuanto a la efectividad y dolor postoperatorio.
Troy et al14 establecen como objetivo de estudio la eficacia del
abordaje endoscópico uniporte en la liberación de la fascia plantar. Este
se realiza mediante una incisión vertical de 0,5 cm a 6,5 cm de la cara
posterior del calcáneo, dicha incisión se profundiza mediante disección
roma, introduciendo un elevador a través de la incisión, cruzando el pie de
medial a lateral, el elevador se sitúa plantar a la fascia, y con el elevador
se realiza un giro de 180º. El obturador se coloca en la cánula, luego este
se retira, dejando la cánula en su lugar, abriendo la parte posterior de la
cánula, lo que permite la entrada del raspador, eliminando tejido adiposo
para identificar la fascia plantar. Se introduce la cámara artroscópica,
unida a un medidor y posteriormente se realiza el corte de la sección de
la fascia mediante la cucharilla. Dicha técnica proporciona un alivio
inmediato del dolor y permite un rápido retorno a la actividad.
Salcini et al15 explica la técnica quirúrgica en caso de fascitis
plantar, donde la localización de la incisión es importante, debido que lo
ideal es en la zona distal a la grasa plantar del talón, los procedimientos
en la técnica son: se realiza una incisión transversal, luego se profundiza
con disección roma hasta el fascículo medial, identificando la fascia y
colocando un retractor de Weitlaner, para posteriormente colocar un
retractor Senn, a ambos lados para observar los márgenes lateral y
medial del fascículo central, con los dedos mantenidos en flexión dorsal
aplicamos tensión para seccionar, evitando el musculo flexor corto, se
lava con suero, y se cierra la incisión por planos.
La cirugía de retropié en el adulto
24
TABLA III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS FINALES.
Autores
Tipo de
Nivel de
articulo
evidencia
Patología
Técnica
Nº de
Resultado
pacientes
La
Pastrana
Original
II-3-C
García F1
Año
Ruptura
Abierta
14
técnica
estudio
empleada
es
una
en
el
técnica
tendón de
beneficiosa, ya que permite usar
Aquiles
el puente fibroso interpuesto para
2003
asegurar una reparación estable
y confiable.
Utiliza
Delgado
Original
II-3-C
Ruptura
Abierta
55
la
técnica
abierta
al
considerar la técnica percutánea
Brambila
tendón de
más peligrosa desde el punto de
H2
Aquiles
vista
para
las
estructuras
anatómicas neuromusculares en
la periferia del tendón por los
instrumentos utilizados para la
sutura.
La cirugía de retropié en el adulto
2003
25
Con el tratamiento mínimamente
Paton F3
Original
II-2-C
Ruptura
Abierta VS
25
invasivo obtuvieron menor tiempo
tendón de
Mínima
de inmovilización, favoreciendo la
Aquiles
invasiva
rehabilitación precoz.
2012
La técnica descrita por Amlag es
Henríque
Revisión
H4
sistemática
II-1-A
Ruptura
Abierta Vs
tendón de
Percutánea
32
una
técnica
funcionalmente
Aquiles
similar
buena,
a
2012
la
cirugía abierta, pero evitando sus
complicaciones, por lo que esta
debe ser una alternativa para el
tratamiento de la rupturas del
tendón de Aquiles.
La técnica MIS usando Achillon
Chan AP5
Revisión
sistemática
II-1-A
Ruptura
Abierta VS
26
cumple
los
objetivos
con
tendón de
Mínima
incisiones más cortas, menor
Aquiles
invasiva
tiempo operatorio y la duración
de la estancia hospitalaria es
más breve.
La cirugía de retropié en el adulto
2011
26
Ochoa del
Caso
Portillo G6
clínico
III-C
Ruptura
Abierta
1
Al realizar la modificación de la
tendón de
técnica,
se
espera
Aquiles
consecuencia que se produzca
2011
como
una atrofia muscular gastrosólea
no recuperable de 3 cm, pero eso
no implica la pérdida de potencia,
debido que se obtuvieron buenos
resultados para el paciente.
Phisitkul
Revisión
P7
sistemática
III-A
Ruptura
Percutánea
X
Los
autores
esperan
que
percutáneas
la
tendón de
técnicas
Aquiles y
conviertan en una indicación más
Deformida
amplia debido que se tratan de
d de
técnicas más sencillas, pero se
Haglund
necesitan
más
pruebas
defender dichas técnicas.
La cirugía de retropié en el adulto
se
para
2012
27
Álvarez-
Revisión
III-A
Deformida
Abierta VS
Calderón
d de
Percutánea
Iglesias O8
Haglund
X
No hay evidencia clínica, pero los
2006
autores consideran que siempre
que se opte por un tratamiento
quirúrgico
es
fundamental
la
planificación pre-operatoria para
asegurarse en la medida de lo
posible menores complicaciones,
considerando la técnica L-vaga
es
la
que
menos
riesgos
presenta.
George
DeVries J9
Revisión
II-2-B
Deformida
Abierta
17
El procedimiento de la técnica
d de
descrita proporciona satisfacción
Haglund
en los pacientes, sin necesidad
de realizar un alargamiento en
VY del Aquiles.
La cirugía de retropié en el adulto
2009
28
No hay evidencia científica pero
Stoita R10
Revisión
II-3-C
Fascitis
Abierta
X
plantar
los autores afirman que dicha
técnica
es
sencilla
y
2009
eficaz
aliviando el dolor de la fascitis
plantar,
y
conservando
la
biomecánica normal
Los pacientes con fascitis plantar
Ortiz C11
Revisión
II-2-B
Fascitis
Abierta
28
plantar
y
túnel
tarsiano
distal
se
2007
benefician de la técnica pero el
retorno laboral y alivio del dolor
es lento.
ApóstolGonzález
Original
II-2-B
Fascitis
Percutánea
10
plantar
La cirugía percutánea de fascitis
plantar con espolón calcáneo es
S12
una alternativa aceptable, segura
y eficaz.
La cirugía de retropié en el adulto
2009
29
Fallar L13
Revisión
II-1-A
Fascitis
Abierta Vs
plantar
Percutánea
55
El estudio destaca que ambas
técnicas
fueron
2013
igualmente
efectivas en el tratamiento de la
fascitis
plantar,
mayores
destacando
beneficios
en
la
percutánea, debido a su menor
tiempo
quirúrgico
complicaciones
Concluyendo
y
menos
postoperatorias.
que
la
técnica
percutánea debe ser usada en
pacientes que no responden a
terapias conservadoras.
La liberación de la fascia plantar
Morton
TN14
Revisión
II-2-B
Fascitis
Percutánea
105
plantar
es una técnica quirúrgica simple
que
proporciona
inmediato
a
los
un
alivio
pacientes,
permitiendo un rápido retorno a la
actividad de manera tolerable.
La cirugía de retropié en el adulto
2013
30
Salcini
Macías
Revisión
III-B
Fascitis
Abierta
X
plantar
No hay evidencia científica, pero
el
JL15
autor
destaca
que
dicha
técnica debe realizarse en pies
estables y como última opción
terapéutica.
La cirugía de retropié en el adulto
2011
31
6.- SÍNTESIS DE RESULTADOS, CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Generalmente las intervenciones quirúrgicas se usan como última
medida terapéutica, debido a sus riesgos y costes. La cirugía ha
avanzado hasta obtener resultados muy positivos, incluso se han
desarrollado nuevas técnicas en la búsqueda de minimizar los riesgos y
obtener excelentes resultados para los pacientes.
Existen numerosas revisiones sistemáticas, artículos originales,
casos clínicos, revisiones de la literatura, guías de prácticas clínicas y
libros que aportan información sobre el abordaje quirúrgico de las lesiones
en el retropié.
Los artículos utilizados para este trabajo son, en su mayoría
revisiones,8, 9, 10, 11, 13, 14, 15 seguido de articulo originales,1, 2, 3, 12 revisiones
sistemáticas4,
5, 7
y un caso clínico6. Debido a la tipología de los artículos,
el nivel de evidencia de todos ellos se puede considerar nivel medio.
La búsqueda de artículos se basó en las principales patologías de
retropié, como son la ruptura del tendón de Aquiles, la deformidad del
Haglund, el pie plano valgo y la fascitis plantar debido a la frecuencia de
dichas lesiones en la población adulta.
La ruptura del tendón de Aquiles es frecuente en la población
deportista, esto es relevante desde el punto de vista quirúrgico debido a
que algunos estudios sustentan que el abordaje percutáneo o
mínimamente invasivo3, 4, 5, 7 no debe ser empleado en estos debido a una
mayor tasa de rotura recurrente y lesiones del nervio sural,4 reservando
ésta a personas mayores sin aspiraciones deportivas y que realizan una
vida sedentaria, además se ha demostrado que existe una recuperación
funcional incompleta a pesar de los buenos resultados en términos de
resultado global y la satisfacción de los pacientes, sin embargo, otros
autores discuten dicha reflexión considerando la técnica percutánea una
técnica segura. En la técnica abierta la empleada es la sutura
terminoterminal2,
19
pero con diferentes abordajes desde incisiones
La cirugía de retropié en el adulto
32
longitudinales que varían de 8 a 10 cm, a una incisión en ``S´´ itálica.
Cabe destacar que la reparación abierta convencional puede traer
complicaciones como infecciones de heridas, inmovilización o cicatrices
hipertróficas las cuales están presentes en el 4-19% de los pacientes.5
Las aportaciones de los artículos sobre la deformidad de Haglund en
su abordaje abierto,
8, 9
es que ésta puede realizarse con dos abordajes
distintos, recomendando la incisión en L-vaga debido a que considera que
presenta menos riesgos, barajando la posibilidad de variar incluso la
técnica en casos de pie cavo. Sin embargo, George DeVries9 prefiere
realizar un abordaje en J medial como fue descrito anteriormente por
Gould pero sin realizar el alargamiento del tendón de Aquiles,
considerando que así se solucionada la triada que provoca el Haglund.
Otros autores describen dichas técnicas percutáneas de forma similar.7, 8
La investigación científica realizada en la intervención quirúrgica del
pie plano valgo en edad adulta, es prácticamente nulo, debido que la
mayoría de los artículos encontrados describen el tratamiento quirúrgico
en la infancia16, 17 dada la frecuencia de motivo de consulta. La patología
puede ser intervenida mediante artrodesis de la columna medial,
artrodesis astragaloescafoidea, transferencias del Flexor Largo cómun de
los dedos y suspensión del arco medial, osteotomías calcáneas,
artrodesis con distracción calcaneocuboidea, artrorrisis subastragalina:
implante
Maxwell
–
Branchean,
artrodesis
articulación
de
la
subastragalina, reinserción del tibial posterior, doble artrodesis por doble
abordaje18, 19 dependiendo del grado de avance de la lesión.
La intervención quirúrgica para la fascitis plantar tiene resultados
muy positivos desde el manejo de técnicas percutáneas 12,
abiertas.10,
11, 15, 18, 19
14, 20
y
Las técnicas de liberación de la fascia plantar en
cirugía abierta de los artículos son similares, desde la posición del
paciente, la primera incisión, la disección roma, y la posterior sección de
la fascia medial. Debido a que la fascia plantar es un importante
estabilizador del arco del pie, en muchas ocasiones la liberación de la
La cirugía de retropié en el adulto
33
fascia medial altera su estructura, con la técnica descrita en el artículo,
10
afín en un principio a los anteriores pero con la variante de que se realiza
unas perforaciones en el calcáneo para así conseguir evitar un
aplanamiento del arco del pie. En otro artículo,11 reflexiona sobre la
técnica empleada, debido a que en ocasiones la fascitis se asocia a un
túnel tarsiano y en este caso el abordaje es con el paciente en decúbito
lateral,
con la incisión a 2 cm proximal al tobillo medial, para poder
acceder a la liberación del túnel tarsiano.
La técnica endoscópica ha evolucionado hasta ser una técnica
precisa y simple.20 En el estudio13 compara ambas técnicas, destacando
que éstas son igualmente efectivas, pero la técnica abierta supone la
realización de una incisión transversal, con la consecuencia de una
cicatriz de mayor longitud que en el uso de la técnica percutánea, la
realización de la intervención es más rápida, 4 minutos frente a los 22
minutos de la abierta, con un retorno más rápido a la actividad completa.
Las conclusiones de este trabajo son que el uso de diferentes
técnicas quirúrgicas son igualmente válidas. Para una correcta actuación
quirúrgica es necesario conocer, saber y elegir la técnica más adecuada a
cada caso, sin embargo, todas tiene el mismo objetivo intentando
devolver la funcionalidad y aliviar el dolor.
La cirugía de retropié en el adulto
34
AGRADECIMIENTOS
A Luis López López, por darme la idea, animándome a llevarla a
cabo a lo largo del trabajo, su paciencia, y su dedicación a la enseñanza.
A Dr. Victor Souto Rey por ayudarme y su tiempo dedicado.
A mis profesores por sus enseñanzas.
A mis compañeros que me ayudado en todo momento no solo en
este trabajo, si no durante mis cuatro años de carrera.
A Isidoro Buceta Gómez y Juan José Fernández Cores, por su
ayuda inestimable en el proyecto y en estos 4 años.
A todos vosotros, gracias.
La cirugía de retropié en el adulto
35
BIBLIOGRAFÍA
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Ibarra VE, Enríquez Castro JA, López Valero A, Bravo Bernabé P.
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tendón de Aquiles: Incidencia y experiencia en su manejo. Acta
ortopédica Mexicana.2003; 17(5): 248-252.
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de Aquiles tratados quirúrgicamente con técnica convencional
frente a pacientes tratados con técnica mínimamente invasiva.
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repair better than open repair in acute Achilles tendon rupture?.
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ruptura insercional del tendón de Aquiles mediante la cirugía de
reinserción por tunelización en el calcáneo: reporte de caso. Rev
Col Or Tra. 2011; 25(3): 309- 317.
La cirugía de retropié en el adulto
36
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musculoskelet Med. 2012; 5(2): 156- 63.
8. Álvarez-Calderón Iglesias O, Jules KT, Trepal MJ, Becerro de
Bangoa Vallejo R, Losa Iglesias ME. Rev Esp Pod. 2006; 17(4):
154- 161.
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Correction of Haglund´s Triad Using Complete Detachment and
Reattachment of the Achilles Tendon. The Journal of Foot and
Ankle Surgery. 2009; 48(4): 447-. 451.
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Preserving the Function of the Plantar Fascia. Technique Trip. Foot
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11. Ortiz C, Wagner E, Keller A, Valle A. Cirugía de la fascitis plantar
crónica con síndrome de túnel tarsiano distal. Tobillo y pie. 2007;
1(1): 43- 47.
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plantar por espolón calcáneo. Acta Ortopédica Mexicana.2009;
23(4): 209- 212.
13. Fallat LM, Cox JT, Chahal R, Morrison P, Kish J. A Retrospective
Comparison of Percutaneous Plantar Fasciotomy and Open Plantar
Fasciotomy with Heel Spur Resection. The Journal of Foot and
Ankle Surgery. 2013; 52(3): 288-290.
La cirugía de retropié en el adulto
37
14. Morton T, Zimmerman J, Lee M, Schaber J. A Review of 105
Consecutive
Uniport
Endoscopic
Plantar
Fascial
Release
Procedures for the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. The
Journal of Foot and Ankle Surgery. 2013; 52(1):48- 52.
15. Salcini Macías JL, González Úbeda R, Salcini Márquez FJ, Páez
Moguer J, Báez Torres J, Tinoco Castiñeira JR. Fasciotomía
plantar: Tratamiento quirúrgico. 2011; 12(1): 8- 12.
16. Faour Martín O, Navarro Núñez E. Resultados del tratamiento
quirúrgico del pie plano valgo en niños. Revista Española de
Cirugía Osteoarticular. 2011; 46: 7- 10.
17. Yoon HK, Park KB, Roh JY, Park HW, Chi HJ, Kim HW.
Extraarticular subtalar arthrodesis for pes planovalgus: an interim
result of 50 feet in patients with spastic diplegia. Clin Orthop Surg.
2010; 2(1):13-2.
18. Chang T.J, Técnicas en Cirugía ortopédica Pie y Tobillo. Madrid:
Marbán; 2006.
19. Núñez- Samper- Pizarroso M, Llanos Alcázar L.F, Viladot Pericé R.
Técnicas quirúrgicas en cirugía del pie. Barcelona: Masson; 2006.
20. Guhl J. F, Boynton M.D, Serge Parisien J. Artroscopia del Pie y
Tobillo. 3ªed. New York: Amolga; 2007.
La cirugía de retropié en el adulto
38
ANEXOS
La cirugía de retropié en el adulto
39
ANEXO I. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Pubmed en
el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Pubmed en
el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Plantar AND fasciitis AND surgery / Achilles AND
tendon AND rupture AND surgery / Valgus AND Flatfoot
AND surgery / Deformity AND Haglund AND surgery

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años. Mayores de 19 años

Número de resultados: 550 resultados

Seleccionados: 3 resultados
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Scopus en
el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Plantar AND fasciitis AND surgery / Achilles AND
tendon AND rupture AND surgery / Valgus AND Flatfoot
AND surgery / Deformity AND Haglund AND surgery

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años.

Número de resultados: 913 resultados

Seleccionados: 4 resultados
La cirugía de retropié en el adulto
40
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Dialnet en el
mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Fascitis AND plantar AND cirugía / Tendón* AND
Aquiles AND ruptura AND cirugía / Pie *AND plano AND
cirugía / Deformidad AND Haglund AND cirugía

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años.

Número de resultados: 10 resultados

Seleccionados: 2 resultados
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos Latindex en
el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Revista de podología y Revista de Traumatología
y ortopedia

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años.

Número de resultados: 62 resultados

Seleccionados: 4 resultados
La estrategia de búsqueda utilizada en la revista electrónica Trauma
fund Mapfre en el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Revista de Traumatología y ortopedia

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años.

Número de resultados: 1 resultado

Seleccionados: 1 resultado
La cirugía de retropié en el adulto
41
La estrategia de búsqueda utilizada en la revista electrónica Tobillo y
Pie en el mes de Marzo y Abril de 2013, ha sido la siguiente:

Búsqueda: Revista de Traumatología y ortopedia

Límites: idioma español o inglés, publicado en los últimos 10
años.

Número de resultados: 1 resultado

Seleccionados: 1 resultado
La cirugía de retropié en el adulto
42
ANEXO II: TABLA DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Tabla IV. Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño (USPSTF)
Nivel de evidencia
I
Tipo de estudio
Al menos un ensayo clínico controlado y
aleatorizado diseñado de forma apropiada.
II- 1
Ensayos clínicos controlados bien diseñados,
pero no aleatorizados.
II- 2
Estudios de cohortes o de casos-controles
bien diseñados, preferentemente
multicéntricos
II- 3
Múltiples series comparadas en el tiempo con
o sin intervención, y resultados
sorprendentes en experiencias no controladas.
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas,
estudios descriptivos, observaciones
clínicas o informes de comités de expertos.
La cirugía de retropié en el adulto
43
Tabla V. Significado de los grados de recomendación (USPSTF)
Grado de recomendación
Significado
A
Extremadamente recomendable (buena
evidencia de que la medida es eficaz, y
los beneficios superan ampliamente a los
perjuicios).
B
Recomendable
(al
menos
moderada
evidencia de que la medida es eficaz, y
los beneficios superan a los perjuicios).
C
Ni recomendable ni desaconsejable (al
menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz, pero los beneficios son
muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendación general).
D
Desaconsejable (al menos moderada
evidencia de que la medida es ineficaz o
de que los perjuicios superan a los
beneficios).
I
Evidencia insuficiente, de mala calidad o
contradictoria,
y
el
balance
entre
beneficios y perjuicios no puede ser
determinado.
La cirugía de retropié en el adulto