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TERAPIA COGNITIVA PARA ESQUIZOFRENIA
Paula María Fuertes Silva
Psicóloga CL02209.
[email protected]
RESUMEN:
Esquema: A-Establecimiento de la alianza terapéutica: aceptación, apoyo y colaboración. BDesarrollar y priorizar la lista de problemas. Síntomas (delirios, alucinaciones, aislamiento, baja
motivación) Metas vitales (trabajar, formarse, relacionarse, vivir autónomamente) C-Psicoeducación
y normalización de los síntomas de la psicosis. Papel del estrés en la producción de síntomas.
Discutir los aspectos biopsicosociales de la enfermedad. Reducir el estigma por medio de la
educación.
D-Desarrollar
una
conceptualización
cognitiva.
Identificar:Conexiones
entre
pensamientos, sentimientos y conductas.Temas subyacentes en la lista de problemas. Compartir la
formulación y el enfoque cognitivo con el paciente. E-Técnicas cognitivas y conductuales para tratar
los síntomas positivos y negativos. Utilizar el cuestionamiento socrático (técnica de Colombo).
Evaluar y reformulas las creencias. Sopesar las evidencias. Explicaciones alternativas. Experimentos
conductuales. Elicitar creencias sobre el yo (debilidad/fortaleza, respetable/indigno) Investigar la
jerarquía de miedos y de recelos. Utilización de imágenes y role-play. F-Estrategias cognitivas y
conductuales para tratar la depresión y la ansiedad comórbida. Adaptar las técnicas de terapia
cognitiva estándar para la ansiedad y la depresión. Evaluar y reestructurar las creencias
relacionadas con la ansiedad (peligro y vulnerabilidad) y con la depresión (inutilidad y
desesperanza). Centrarse en las interpretaciones erróneas. Ejercicios: De relajación.De exposición y
programas de actividades. G-Prevención de recaídas. Identificar situaciones de alto riesgo.
Entrenamiento en habilidades. H-Establecer un plan de acción, paso a paso, para abordar los
retrasos.
1
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TERAPIA COGNITIVA PARA ESQUIZOFRENIA
0. INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Sus manifestaciones básicas consisten en
una mezcla de signos y síntomas característicos.
Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos
-
Percepción: alucinaciones,
-
Ideación,
-
Comprobación de la realidad: delirios,
-
Procesos de pensamiento: asociaciones laxas,
-
Sentimientos: afecto plano, afecto inapropiado,
-
Atención,
-
Concentración,
-
Motivación y
-
Juicio.
No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia. Estas
características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro.
Tres categorías de síntomas: síntomas positivos y negativos (o déficit) y desorganización.
1. ESQUIZOFRENIA. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
Objetivos:
-
Reducir la vulnerabilidad del paciente.
-
Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
-
Aumentar la adherencia al tratamiento.
-
Disminuir el estrés y la discapacidad para minimizar los síntomas.
-
Reducir el riesgo de recaídas.
-
Mejorar la comunicación y las habilidades de afrontamiento.
-
Acoger a la familia y atender las situaciones emocionales que se producen en el desarrollo
de la enfermedad.
Estas intervenciones presuponen que el paciente está tomando la medicación adecuada. Hay
intervenciones psicológicas contrastadas que deberían formar parte del tratamiento integral de la
esquizofrenia.
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1.1.
Intervenciones familiares
Las sesiones realizadas con el paciente y su familia, individualmente (unifamiliar) o en grupo
(multifamiliar) con un terapeuta entrenado en intervención familiar: psicoeducación para el paciente
y la familia, detección de síntomas de alerta e intervención en crisis, comunicación y resolución de
problemas. Objetivos:
Aumentar la adherencia al tratamiento. Disminuir el impacto de las situaciones y eventos
estresantes. Mejorar la información y la comunicación dentro de la familia del paciente. Potenciar los
recursos personales y familiares. Reducir el riesgo de recaídas y las hospitalizaciones. Mejorar las
habilidades de afrontamiento y resolución de problemas. Disminuir el estrés del cuidador.
Deben formar parte del tratamiento básico del paciente: evitan recaídas, hospitalizaciones,
mejoran el pronóstico y la calidad de vida de sus miembros. Van dirigidas a las familias que viven o
están en estrecho contacto con el paciente y se deben ofrecer siempre en primeros episodios,
también a pacientes que han recaído recientemente o que están en riesgo de recaída y a las familias
de los que tienen síntomas persistentes.
Duración: más de seis meses e incluir al menos diez sesiones planificadas.
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora los resultados.
1.2.
Terapia cognitivo-conductual TCC de síntomas positivos
Es una intervención psicológica en la que el paciente establece relaciones entre sus
pensamientos, sentimientos y acciones con respecto a los síntomas actuales o pasados. La reevaluación de sus percepciones, creencias o razonamientos se relaciona con los síntomas diana. La
intervención debe implicar:
-
Registro de pensamientos, sentimientos y conductas respecto de sus síntomas;
-
Promoción de formas alternativas de enfrentarlos y/o
-
Reducción del estrés.
Objetivos: Reducir la vulnerabilidad del paciente. Disminuir el impacto de las situaciones y
eventos estresantes. Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
Disminuir el estrés y el deterioro en las habilidades personales para minimizar los síntomas. Reducir
el riesgo de recaídas.
La terapia cognitivo conductual estará disponible como opción terapéutica para las personas
con esquizofrenia ofreciéndosela especialmente a personas con síntomas positivos persistentes:
cuando los síntomas positivos responden de forma lenta al tratamiento.
Se considerará como opción de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia de
enfermedad.
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Duración: al menos seis meses e incluir más de diez sesiones planificadas ya que los
tratamientos más largos son significativamente más efectivos que los cortos. Los tratamientos
cortos pueden mejorar los síntomas depresivos, pero es poco probable que mejoren los síntomas
psicóticos.
1.3.
Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
Es una intervención estructurada, individual o preferentemente grupal, cuyo fin es mejorar la
competencia social y reducir el estrés y la ansiedad que pueden provocar las situaciones sociales.
Componentes principales:
Evaluación conductual de habilidades sociales. Importancia de la comunicación verbal y no
verbal. Entrenamiento centrado en la percepción y el procesamiento de señales sociales por un lado
y por otro, habilidad para proporcionar reforzamiento social. Énfasis en las tareas fuera de la
consulta.
Objetivos: Mejorar la competencia social. Reducir el estrés y la ansiedad que puedan
provocar las situaciones sociales. Mejorar la comunicación y las relaciones. Fomentar la autonomía
personal.
El EHS no debe utilizarse para reducir recaídas. Hay una serie de beneficios probados que
permiten recomendarlo para los pacientes que presentan dificultades en tareas vitales y de
ocupación, ya que se pueden generalizar situaciones vitales fuera del ámbito de entrenamiento.
El EHS en asociación con grupos de psicoterapia mejora los síntomas a largo plazo. Las
actividades en grupo mejora la interacción social.
Mejora las habilidades de manejo de la medicación y de los síntomas y las habilidades de
independencia de vida.
1.4.
Terapia psicodinámica
Sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta entrenado o bajo supervisión. Las
sesiones deben basarse en el modelo psicodinámico y utilizan diversas estrategias, incluyendo
actividades exploratorias orientadas al insight: de apoyo o directivas, aplicadas flexiblemente,
trabajando con la transferencia, pero usando técnicas menos estrictas que las utilizadas en el
psicoanálisis.
No se recomiendan en las primeras fases de tratamiento.
1.5.
Psicoterapia de apoyo y consejo
Una intervención psicológica facilitadora, no directiva y/o centrada en la relación, en la que el
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contenido de las sesiones está determinado principalmente por el usuario.
Parte esencial de una buena práctica: se considera fundamental mantener una relación
empática con el paciente y una buena escucha juega un papel central en la alianza terapéutica.
La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y comprensión
y recuperación de las personas con esquizofrenia.
1.6.
Intervención motivacional
Es una forma de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas
potenciales y presentes. Está indicado para pacientes reticentes o ambivalentes con el cambio. Su
objetivo es aumentar la motivación intrínseca del paciente de forma que el cambio surja de dentro,
más que se imponga desde el exterior.
Puede ser provechosa en 1ª fase y posteriores.
1.7.
Psicoeducación
Es un programa individual o grupal en el que se da información sobre la enfermedad desde
una perspectiva multidimensional (biológica, farmacológica, psicológica, familiar y social). La
finalidad es educar al paciente sobre su trastorno. Muchos programas psicoeducativos incluyen
diferentes estrategias de afrontamiento.
Objetivos: Educar al paciente sobre su trastorno. Mejorar el afrontamiento de la enfermedad
por parte del paciente y de su familia. Hacer frente a conductas problemáticas como hétero o autoagresión.
La psico-educación reduce las recaídas, mejora la adherencia, aumenta la satisfacción del
paciente y aumenta sus conocimientos. Es eficaz para las familias. Es preferible incluirla dentro de la
intervención familiar, y debe ofrecerse como intervención básica.
1.8.
Rehabilitación cognitiva
Cualquier programa centrado en la mejora de una o más funciones cognitivas específicas
(atención, percepción, memoria…) puesta en práctica con la intención de mejorar el nivel de esa/s
función/es específica/s.
Son necesarios estudios más detallados sobre déficit cognitivos específicos.
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1.9.
Intervenciones psicológicas recomendadas en función de la fase de la enfermedad
Durante la fase aguda:
Información (proporcionada por un profesional de la salud con experiencia) y
asesoramiento
para
familiares
y
cuidadores
sobre
la enfermedad,
etiología, curso,
tratamiento, servicios y grupos de apoyo.
Durante la fase de estabilización:
Programa psicoeducativo para pacientes, proporcionando información sobre la
enfermedad y sobre los beneficios y efectos secundarios de la medicación. Intervención
familiar.
Fase estable:
Intervención familiar. Entrenamiento en habilidades sociales. Terapia cognitivoconductual de síntomas positivos.
1.10. Criterios de derivación a psicología
A todos los pacientes con diagnóstico de primer episodio psicótico se les realizará una
evaluación psicológica.
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia que no hayan recibido intervención psicosocial
con problemas de adherencia al tratamiento, familia en fase de negación de la enfermedad… serán
valorados para posible intervención psicológica.
1.11. Evaluación
Entrevista al paciente y la familia.
Relaciones familiares.
Capacidades cognitivas.
Habilidades sociales.
Calidad de vida.
Primer episodio
Objetivos: Alianza terapéutica con el fin de lograr una adherencia al tratamiento con el
paciente y con la familia. Valorar las necesidades del paciente y la familia. Intervenir precozmente
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con el paciente y la familia.
Entrevista con el paciente y la familia evaluando: Grado de información sobre la enfermedad.
Alteración del estado mental debido a la sintomatología psicótica. Limitaciones interpersonales y
sociales del paciente. Estrés subjetivo de los cuidadores. Inicio del programa de Intervención
Familiar en la Esquizofrenia.
Fase aguda
Objetivos: Apoyar al paciente y la familia con el fin de abordar la crisis e intervenir sobre el
impacto de esta situación sobre la familia. Reducir la sobre-estimulación. Reforzar el contacto con la
realidad del paciente.
Recomendaciones: Terapia de apoyo centrada en la realidad. Programa de Intervención
Familiar: la parte psicoeducativa (dudas del paciente y la familia respecto a la enfermedad). El
enfoque debe ser regular y no demorarse excesivamente a modo orientativo, frecuencia quincenal.
El encuadre debe ser flexible: posibilidad de intervenciones no programadas en función de las
necesidades del paciente y la familia.
Fase de estabilización
Objetivos: Prevenir recaídas. Promover conciencia de enfermedad. Fomentar la adherencia al
tratamiento farmacológico. Reducir síntomas.
Recomendaciones: Reducción y manejo del estrés. Intervención Familiar en la Esquizofrenia
(fase central del programa: comunicación, resolución de problemas, intervención en crisis).
Posibilidad de establecer intervenciones familiares grupales. Si el paciente presenta síntomas
psicóticos persistentes: realizar una terapia cognitivo conductual del síntomas positivos (terapia
individual con el paciente).
Fase estable
Objetivos: Prevenir recaídas. Promover la recuperación de actividades normalizadas (que el
paciente haya abandonado o nuevas). Elaborar el plan de actuación si supera al propio centro:
Rehabilitación, Reinserción…
Recomendaciones: I.F.E. evaluar si es preferible una intervención uni o multifamiliar. Decidir
si se incluye entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervención familiar. Terapia
cognitivo conductual de síntomas positivos.
2. ESQUIZOFRENIA. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Ingeniería conductual dirigida al control ambiental de la conducta.
Tratamientos familiares y procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales e
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instrumentales con los pacientes.
Terapias cognitivo-conductuales para el tratamiento de síntomas psicóticos residuales.
Déficits o anomalías:
La predisposición a la desorganización aguda.
Las distorsiones perceptivas.
El deterioro de la atención, memoria, razonamiento diferencial y juicio social.
Los trastornos emocionales y deterioro en la regulación del afecto.
La incapacidad social.
Y la distorsión del sentido del yo y de los demás.
Modelo vulnerabilidad- estrés: marco que demuestra cómo interactúan los estresores
ambientales con la vulnerabilidad biológica para producir la psicopatología y las incapacidades
psicosociales secundarias propias de la esquizofrenia.
Formatos terapéuticos que se orientan hacia un doble objetivo:
El desarrollo y fortalecimiento de aquellos factores que permiten una óptima protección de la
persona (el tratamiento farmacológico para reducir la vulnerabilidad biológica subyacente, las
habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de
procesamiento y el apoyo familiar y social). Y la disminución o eliminación de los estresores
ambientales.
Tratamientos psicosociales:
El tratamiento comunitario de manejo de casos.
Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral.
Las intervenciones familiares.
El entrenamiento en habilidades y en automanejo de la enfermedad.
La terapia cognitivo-conductual para síntomas psicóticos.
Y el tratamiento integrado para pacientes de diagnóstico dual, especialmente por
consumo de drogas.
Tratamientos psicológicos eficaces para una mejor recuperación de la esquizofrenia.
Las estrategias farmacológicas. Psiquiatra.
Las intervenciones familiares psicoeducativas.
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El entrenamiento en habilidades sociales.
Los tratamientos cognitivo conductuales, dirigidos tanto hacia los síntomas positivos
de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos básicos
subyacentes.
Y los paquetes integrados multimodales.
Dichos tratamientos se dirigen
a mejorar el funcionamiento social e interpersonal del paciente,
a promover la vida independiente y el mantenimiento en la comunidad,
a disminuir la gravedad de los síntomas y las comorbilidades asociadas (depresión,
suicidio y consumo de drogas)
y a potencial el manejo de la enfermedad.
LIBERMAN, 2000. Ligar el tratamiento y la rehabilitación de la esquizofrenia a las distintas
fases de la enfermedad. Propone un modelo para ajustar las distintas modalidades terapéuticas a la
mejoría clínica.
Fase aguda
Prima el tratamiento farmacológico y la estabilización de la sintomatología psicótica,
disminuyendo las exigencias ambientales y planteando un programa de actividades simple, estable y
predecible.
Se inicia la implicación del paciente y su familia en el tratamiento, implicación que, en
distinta intensidad, se deberá mantener a lo largo de todo el proceso terapéutico.
Fase estable. Cuando la sintomatología psicótica empieza a remitir
Se trata de ajustar el tratamiento farmacológico a los máximos niveles de eficacia y mínimos
efectos secundarios. Momento de iniciar la recuperación de las capacidades funcionales deterioradas
por la enfermedad e iniciar las intervenciones psicosociales. Con la estabilización sintomatológica
posterior, llegará el momento de promover las capacidades del paciente para mantener una vida en
comunidad, apoyándose y haciendo uso de aquellos recursos o dispositivos asistenciales que precise
para su mejor desenvolvimiento personal, social, familiar y social. Paralelamente, se establece un
plan que permita una óptima prevención futura de recaídas y consiga así las mínimas interrupciones
posibles en su desarrollo biopsicosocial.
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3. TERAPIA COGNITIVA PARA LA ESQUIZOFRENIA. BECK
A-Establecimiento de la alianza terapéutica: aceptación, apoyo y colaboración.
B-Desarrollar y priorizar la lista de problemas.
Síntomas (delirios, alucinaciones, aislamiento, baja motivación)
Metas vitales (trabajar, formarse, relacionarse, vivir autónomamente)
C-Psicoeducación y normalización de los síntomas de la psicosis.
Papel del estrés en la producción de síntomas.
Discutir los aspectos biopsicosociales de la enfermedad.
Reducir el estigma por medio de la educación.
D-Desarrollar una conceptualización cognitiva.
Identificar:Conexiones entre pensamientos, sentimientos y conductas.Temas subyacentes en
la lista de problemas.
Compartir la formulación y el enfoque cognitivo con el paciente.
E-Técnicas cognitivas y conductuales para tratar los síntomas positivos y negativos.
Utilizar el cuestionamiento socrático (técnica de Colombo).
Evaluar y reformulas las creencias.
Sopesar las evidencias.
Explicaciones alternativas.
Experimentos conductuales.
Elicitar creencias sobre el yo (debilidad/fortaleza, respetable/indigno)
Investigar la jerarquía de miedos y de recelos.
Utilización de imágenes y role-play.
F-Estrategias cognitivas y conductuales para tratar la depresión y la ansiedad comórbida.
Adaptar las técnicas de terapia cognitiva estándar para la ansiedad y la depresión.
Evaluar y reestructurar las creencias relacionadas con la ansiedad (peligro y vulnerabilidad) y
con la depresión (inutilidad y desesperanza).
Centrarse en las interpretaciones erróneas.
Ejercicios: De relajación.De exposición y programas de actividades.
G-Prevención de recaídas.
4. TRATAMIENTOS
COGNITIVO
CONDUCTUALES
PARA
LOS
DELIRIOS
Y
LAS
ALUCINACIONES
Datos:
La evidencia del éxito de las técnicas cognitivo-conductuales en patologías como la depresión
y la ansiedad. La comprobación de que los pacientes desarrollan sus propias estrategias de
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afrontamiento para reducir la frecuencia, gravedad y/o exacerbación de los síntomas psicóticos. El
desarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrés que subrayan la influencia de los factores
ambientales en el curso de la enfermedad. La constatación de que entre un 30 y un 50% de las
personas son psicosis tratadas con neurolépticos continúan presentando dificultades derivadas de los
síntomas clínicos. Y el consenso creciente en torno a la complementariedad de las aproximaciones
farmacológicas y psicológicas para el abordaje de los trastornos mentales, incluyendo la
esquizofrenia.
Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras no resolvían la problemática relacionada
con la sintomatología positiva psicótica y prestaban poca atención a las experiencias subjetivas de la
psicosis, ignorando a menudo importantes problemas como la depresión, ansiedad, desesperanza y
riesgo de suicidio.
La terapia cognitiva aporta técnicas de ayuda a los pacientes para manejar sus experiencias
psicóticas, enseñándoles:
a reetiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas experiencias,
y a dar sentido psicológico a sus síntomas psicóticos.
Las alucinaciones:
Su mayor frecuencia en períodos de ansiedad y estrés y su fluctuación con la activación
psicofisiológica, la influencia sobre su aparición de ciertas circunstancias ambientales, como la
deprivación sensorial o la exposición a “ruido blanco” u otras formas de estimulación ambigua o no
estructurada, la relación de las alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la musculatura
del habla o subvocalización y su bloqueo o inhibición por otras tareas verbales concurrentes, como
leer o hablar.
Las alucinaciones tienen lugar cuando los sucesos privados o mentales no son atribuidos al
propio individuo, sino a una fuente externa. Mecanismos explicativos: modelos defectuales y
modelos de sesgo.
Defectuales: Hoffman las atribuye a alteraciones de los procesos de planificación del discurso
y producción verbal, cuya consecuencia sería la experiencia del lenguaje subvocal como no
intencionado. David sugiere que dependen de fallos neuropsicológicos en las vías responsables de la
producción verbal. Frith las explica por supuestos déficit en los mecanismos internos de
monitorización que regulan el lenguaje interno.
Sesgo: Bentall sugiere que las alucinaciones se derivan de un error atribucional, no debido a
un déficit primario sino a la influencia de las creencias y expectativas respecto a los sucesos que
pueden ocurrir: a procesos de arriba-abajo, así como también a procesos de reforzamiento
(específicamente de reducción de ansiedad), que pueden facilitar la clasificación errónea de ciertos
tipos de sucesos autogenerados, como son los pensamientos negativos respecto a uno mismo. La
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atribución externa de los pensamientos intrusivos a los que van ligados las alucinaciones se
mantiene porque reduce la disonancia cognoscitiva que se deriva e ser dichos pensamientos
incompatibles
con
lo
que
el
sujeto
piensa
de
sus
creencias
(metacognitivas:
sobre
la
controlabilidad). Las respuestas cognitivas, conductuales, emocionales y fisiológicas a la voz o
experiencia alucinatoria pueden influir también en su mantenimiento.
En el orden práctico: Tratamientos psicológicos de las alucinaciones: técnicas operantes,
parda del pensamiento, procedimientos distractivos o de supresión verbal (escuchar música, contar
mentalmente), autoobservación, terapia aversiva, llevar auriculares…
Modos de acción de estas intervenciones. Tres grupos de técnicas:
que promueven la distracción de las voces,
que promueven la focalización en las voces
y que persiguen reducir la ansiedad.
Procedimiento de intervención en tres fases que pretende reducir la frecuencia de las voces y
el malestar asociado mediante la gradual reatribución de las voces a uno mismo:
Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y características físicas de las voces:
número, intensidad o volumen, tono, acento, … y las someta a discusión en la sesión de terapia.
Se le solicita que preste atención a su contenido (suele reflejar sus preocupaciones y
ansiedades).
Atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces; se le alienta a registrar los
sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, los pensamientos y sentimientos que les
siguen. Ello conduce a la formulación de un significado y función de las voces que es compartido
entre el terapeuta y el paciente. Dicha formulación normalmente desemboca en la aceptación de que
las voces son autogeneradas, en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un
trastorno mental.
Intervenciones:
Enganche y evaluación.
Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-conductuales.
Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis.
Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones.
Trabajar con el afecto y con las autoevaluaciones negativas.
Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social.
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5. REFERENCIAS
-
Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar M. (Revisores científicos) “Cómo afrontar la
esquizofrenia. Guía.” Pfizer Fundación, AEN y FEAFES. Aula Médica Ediciones.
-
“Guía Práctica Clínica para el Tratamiento de la Esquizofenia en Centros de Salud
Mental”. Servicio Murciano de Salud. 2009.
-
Pérez, M., Fernández, J.R., Fernández C. y Amigo, I. (Coords.) “Guía de tratamientos
psicológicos eficaces I. Adultos.” Ed. Pirámide, 2010.
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