Estratificación del Riesgo. ¿Porqué Estratificar?

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Estratificación del Riesgo. ¿Porqué Estratificar?
Mario Bendersky
Universidad Nacional de Córdoba.
Córdoba, Argentina.
Dado que los conocimientos actuales ubican a la Hipertensión Arterial (HTA) como un síndrome complejo en el que coexisten
múltiples anormalidades fisiopatológicas, y además uno de los más importantes factores de riesgo para eventos
cardiovasculares como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, arteriopatías periféricas e insuficiencia cardíaca,
se impone estudiar y tratar el riesgo cardiovascular y no solamente la hipertensión arterial.
Los tratamientos sólo de la HTA dejan un riesgo residual importante y son entonces insuficientes.
El objetivo de tratar los pacientes hipertensos es reducir el riesgo, y tratar de llevarlo hasta el mismo nivel que tiene un
normotenso, sin otros FR.
El análisis de los resultados obtenidos en grandes estudios de seguimiento pronóstico de hipertensos bajo tratamiento, nos
ha demostrado resultados pobres, ya que se ha podido reducir el riesgo de ACV en alrededor de 40%, pero de cardiopatía
isquémica solamente en alrededor de 16%.
Analizaremos en una primera parte la forma clásica de estratificar el riesgo, y las implicancias terapéuticas que tiene.
Creemos que con esa forma de estudiar los pacientes podremos acercarnos más a los resultados deseados.
Luego enumeraremos algunos parámetros menos conocidos que nos permitirán identificar grupos de pacientes hipertensos
especiales, que muchas veces necesitan medidas ajustadas a su situación.
La primera forma de estratificar el riesgo es en base a las cifras tensionales.
La clasificación según las cifras tensionales, varía algo según el grupo de expertos que la emite. Vemos la emitida por el
Consenso Latino Americano de HTA en 2009, en el que participamos.
Tabla 1. Clasificación de presión arterial
Como vemos se incluye la TA "óptima" por debajo de 120/80 mmHg, pues en esos niveles los riesgos son aún menores. En
los pacientes con TA Limítrofe ó "normal alta", se deberán extremar las medidas no farmacológicas para impedir su
progresión a HTA establecida.
Hay clasificaciones como del JNC VII, que considera normal <120/80 y prehipertensión entre 120/80 y 140/90, porque con
esos niveles intermedios, ya está aumentado el riesgo, y se deben implementar medidas en general no farmacológicas,
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salvo que el paciente tenga riesgo muy elevado, por ejemplo sea diabético, caso en el que puede necesitar fármacos.
Pero hoy existe consenso en clasificar los pacientes hipertensos, no solamente en base al nivel tensional, sino a los factores
de riesgo y enf. concomitantes , para poder ubicar cada paciente en una nueva clasificación que tome en cuenta todos los
componentes del riesgo CV, que en definitiva es lo que deberemos evaluar y tratar.
A los fines de estratificar el riesgo CV global se consideran:
Factores de Riesgo:
Edad, Sexo masculino
HTA
Hipercolesterolemia
Tabaquismo, Int. a la Glucosa, Diabetes
Antec. fliares. de eventos CV
LDLc alto, Trigliceridos altos, HDLc bajo
Sobrepeso/Obesidad
Menopausia, Educación deficiente
Estado socio económico deficiente
Daños Subclínicos de Órganos Blanco:
Hip. Ventric. Izq., Microalbuminuria
Creatinina > 1.3 mg%
Grosor Intima Media carotideo elevado
Retinopatía hipert III/IV
Rigidez arterial elevada
Eventos clínicos:
Enf. coronaria, IAM, ACV
Enf. Arterial Periférica
IC, Enf. Renal Crónica
Se puede observar la tabla de estratificación de riesgo que fue confeccionada por los expertos latinoamericanos.
Tabla 2. Estratificación del riesgo
Ya comentamos que el JNC VII, considera “normal” la TA < 120/80 mmHg, “HTA” TA > 140/90 mmHg y en la franja entre
ambas coloca los pacientes que llama “Prehipertensos”, pues tienen mayor facilidad de transformarse en hipertensos
establecidos y hay evidencias de tener mayor riesgo CV. Éste informe de los expertos de EEUU es discutido por muchos
otros grupos, dado que se niegan a estigmatizar a gran número de sujetos con el mote de enfermos, solo a los fines de que
cumplan cambios de estilo de vida.
El JNC VII no toma en cuenta para su clasificación el riesgo global, pero nuevas clasificaciones, como la de la Soc.
Americana de HTA recupera el concepto, y así un paciente con 130 de TAS puede tener un riesgo muy distinto si es una
mujer de edad 35, delgada, deportista, con colesterol 170 (riesgo muy bajo) que un varón de 60, obeso, sedentario,
fumador, y con colesterol total de 255 (riesgo muy alto) Además los americanos son novedosos en establecer el concepto de
variaciones tensionales y la clase se basa en niveles frecuentes de TA, pues no siempre son iguales, cambian con los días y
los niveles mas frecuentes se deben usar para clasificar.
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Tabla 3. Clasificación de presión arterial
Insistimos en utilizar cualquiera de las clasificaciones que toman en cuenta el riesgo global, para estratificar correctamente y
tratar en consecuencia.
Recordar que las guías y las clasificaciones deben servir al médico, le deben facilitar la tarea de estratificar el riesgo, o sea
no son biblias, sino sólo ayudas, y por lo tanto, cualquiera de ellas es útil.
Los esquemas terapéuticos se basarán en general en la estratificación del riesgo.
Importante: Evaluar y tratar el riesgo CV global, no sólo la HTA.
Se recalca que función renal alterada es un marcador fiel de pronóstico ominoso, para Ins Renal, pero además y
fundamentalmente, para eventos cardiovasculares en hipertensos.
La asociación HTA-Diabetes 2 potencia el riesgo CV en forma notable. Pero la terapéutica antihipertensiva tiene
mayor impacto preventivo en diabéticos, lo que motiva al médico para llegar en diabéticos a los valores de normotensión
especiales para ese grupo (cercanos a 130/85 mmHg).
Enumeraremos ahora otros marcadores de mayor riesgo en hipertensos:
z La hiperfunción simpática es uno de ellos. Un marcador clínico es la taquicardia persistente, que no es un fenómeno
benigno en hipertensos, y que habitualmente motiva usar bloqueo beta ó antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos.
z También la hiperfunción del sistema renina angiotensina ha probado aumentar el riesgo de eventos CV en
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hipertensos, sobre todo IAM. Es probable esto se deba a efectos proaterogénicos, prohipertroficos y protrombóticos
de angiotensina II, y el bloqueo del sistema reduce los eventos en pacientes con riesgo elevado, tal como probó el
estudio HOPE.
Aparte de los factores de riesgo metabólicos ya nombrados, recordemos que la hiperuricemia favorece mayor
incidencia de eventos CV, probablemente por estar relacionada con mayor stress oxidativo y peor función renal.
Los pacientes hipertensos con alteraciones precoces del metabolismo glucídico, como el estado de intolerancia a la
glucosa, presentan mayor riesgo ya en ese momento, por lo que se intentará corregir su metabolismo, con dieta,
ejercicio físico y probablemente con drogas.
Los hipertensos obesos son frecuentes, y habitualmente tienen mayor presión, menor descenso nocturno, mayor
sensibilidad a la sal, mayor masa ventricular y mayor riesgo CV, probablemente porque en general presentan
obesidad visceral ó abdominal, con diámetro de cintura mayor a 104 en el hombre y de 88 en la mujer, y son
portadores del llamado síndrome metabólico, que además tiene hipertrigliceridemia, glucemia > 110 mg%,
trastornos de la coagulación, microalbuminuria, y cuya base fisiopatológica parece ser la resistencia a la insulina con
hiperinsulinemia e hiperleptinemia. Se calcula que entre los hipertensos obesos, más del 60% tienen
hiperinsulinemia. En ese grupo es frecuente encontrar pacientes roncadores, algunos de ellos con apnea del sueño,
situación que en sí misma presenta mayor riesgo de IAM y mortalidad, por lo que conviene investigar y tratar.
Dentro del espectro de hipertensos esenciales, aquellos con mayor sensibilidad a la sal presentan mayores daños
tisulares, tienen más factores de riesgo acompañantes, y peor pronóstico. Los grupos de hipertensos más sensibles a
la sal (en ellos la dieta hiposódica tiene mayor efecto antihipertensivo y se debe indicar con mayor énfasis) son los
ancianos, los obesos y los diabéticos.
Hay detalles tensionales a tener en cuenta al estratificar. La presión del pulso es mayor riesgo coronario que la
sistólica y mucho más que la TA Diastólica en pacientes añosos. En ese grupo los tratamientos deberían reducir la
presión del pulso. Se considera que los valores límites de normalidad están alrededor de 65 mmHg en consultorio y
55 en promedios ambulatorios.
El MAPA nos permite descubrir grupos de hipertensos con riesgos diferentes. Así los llamados hipertensos de
guardapolvos blanco, con TA elevada en el consultorio y normal fuera de él , configuran un grupo de pacientes con
riesgo similar a los normotensos, y no sería aconsejable en ellos el tratamiento con drogas. También el MAPA nos
permite estudiar las variaciones circadianas de la presión. El descenso nocturno de la presión presenta
comportamientos diversos y ello está relacionado con el riesgo de los pacientes. El perfil tensional que muestra
mejor pronóstico es un descenso nocturno entre un 10 y 20% (pacientes dipper) y aquellos con descenso menor
(non dipper) presentan mayores daños de órganos blanco, como microalbuminuria e hipertrofia ventricular, y los
pacientes con descenso exagerado (over dipper) presentan mayores episodios de isquemia silente miocárdica y más
daños silentes cerebrovasculares.
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De ésta forma se estratificará el riesgo de los pacientes hipertensos, adaptando el tratamiento al mismo, para intentar lograr
el objetivo primario de reducir los eventos CV, manteniendo la calidad de vida.
Curriculum del Dr. Mario Bendersky
- Prof. Farmacología Universidad Nacional de Córdoba.
- Jefe Unidad HTA y Coordinador del Dto. de Prevención CV Instituto Modelo Cardiología, Córdoba.
- Director Maestría HTA, Universidad Catolica, Córdoba.
- Ex Director Consejo Argentino HTA SAC.
- Ex Presidente Comité HTA FAC.
- Miembro Soc. Arg. HTA, Soc. Interamericana HTA, American Society Hypertension, International Society
of Hypertension.
Publicación: Septiembre 2011
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