Formulario para Seguro de Accidentes 2016

Departamento de Deportes
Teléfono: (502) 2426-2626 ext. 2920 y 2921
Campus Central, Vista Hermosa III zona 16
Guatemala, Ciudad 01016
[email protected]
FORMULARIO PARA ACTUALIZACION EN EL SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES 2016
Instrucciones: Por favor responda con letra legible cada uno de los siguientes aspectos que a
continuación se le plantean.
Carné:
Función:
Nombre Completo:
Dirección Particular:
Fecha de Nacimiento:
No. de Teléfono:
No. de DPI:
Edad:
Afiliación IGSS:
Profesión:
Estado Civil:
Nit:
Deporte al que pertenece: ______________________ Unidad que los coordina:
Deportes
En la Selección de la Universidad participo desde (fecha):___________________________________
Escriba el (los) nombres (s) completo (s) de su (s) beneficiarios (s), parentesco y porcentaje, teniendo
presente que como máximo pueden haber dos beneficiados:
#
Nombre
Parentesco
%
1
2
Total:
100%
NOTA: Por este medio acepto haber recibido del Departamento de Deportes de la Universidad Rafael Landívar el Seguro de
Accidentes el cual corresponde a la Póliza GTAP-10784 que me da derecho al uso como máximo de Q. 12,500.00 en caso de gastos
médicos por accidente y de Q. 52,000.00 en caso de fallecimiento accidental, estoy claro que este no es un seguro médico para
enfermedades y que cualquier costo adicional que no sea cubierto por los montos anteriormente descritos, serán cubiertos por mi persona
o familiar cercano. Se me proporcionará un carné por parte de la empresa aseguradora con lo cual podré hacer uso del seguro en primera
instancia en el CIAM y en caso de requerimientos mayores podré utilizar el Hospital Centro Médico Militar, Hospital Ixchel Hospital
Hermano Pedro, Hospital de Especialidades, Hospital Privado Cedros de Líbano, Hospital Novicentro y/o aquellos hospitales que estén
dentro de la Red de Seguro G&T. Cualquier lesión que sufra en caso de no haber sucedido en los entrenamientos o partidos
representando a la Universidad Rafael Landívar, deberán de ser cubiertos a través del Seguro de El Roble que se otorga cuando pagan la
matricula. En caso de no cumplir con los requisitos de mantenerme dentro de los equipos de URL estoy claro que quedo fuera del seguro
y que no reclamaré continuar con el uso del seguro, devolviéndole al departamento de deportes mi carné del seguro.
Cualquier
equivocación en utilizar los servicios de hospitales y/o sanatorios diferentes a los anteriormente indicados, falta en la entrega de facturas
y/o documentos necesarios para el reclamo de reembolso del seguro, exonero al Departamento de Deportes y/o a la Universidad Rafael
Landívar de cualquier responsabilidad económica.
Fecha:_____________________________Firma del estudiante:_____________________________
Este documento deberá ser entregado en las oficinas del Departamento de Deportes en los primeros cinco días hábiles de cada mes.
Original “Todo Riesgo”, Copia “Archivo URL Deportes”