TEC ICAS QUIRÚRGICAS E LOS PROLAPSOS GE ITALES.

TECICAS QUIRÚRGICAS E LOS PROLAPSOS
GEITALES.
El prolapso genital se caracteriza por el descenso o desplazamiento hacia la
vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto y
constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital. Son debidas
principalmente a un debilitamiento de los elementos de sujeción del suelo pélvico.
Constituye una patología frecuente sobre todo en mujeres de edad avanzada y su
incidencia está en aumento por la mayor supervivencia de las mujeres así como por su
mayor diagnóstico, ya que las pacientes demandan cada vez una mayor calidad de vida.
Los siguientes factores están asociados con un mayor riesgo de padecer prolapso
uterino:
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Múltiples embarazos y partos vaginales: El traumatismo en los tejidos producido
durante el parto, especialmente con bebés grandes y partos complicados, son
causa de la debilidad de los músculos pélvicos.
Útero invertido (posicionado al revés de lo normal)
Edad: Se cree que la pérdida de tono muscular y la relajación de los músculos
están asociados con el envejecimiento normal.
Postmenopausia: La disminución de los estrógenos hormonales femeninos,
desempeñan un papel importante en el desarrollo del prolapso uterino.
Obesidad: La obesidad coloca mayor peso en los músculos que soportan a la
pelvis y los va debilitando progresivamente.
Raza caucasiana
Tumores grandes en el útero o en los ovarios: El descenso también puede ser
provocado por un tumor pélvico, aunque esto es poco común.
Actividades que aumentan la presión en el abdomen y en la pelvis.
o Estreñimiento severo o persistente
o Tos crónica y/o asma
o Levantar cosas pesadas
Encontramos diferentes formas de clasificar la localización de los prolapsos
genitales. Hay que tener en cuenta que los órganos genitales constituyen una unidad
funcional de manera que la afectación de uno de ellos acostumbra a afectar en grado
variable a los otros, pero a efectos didácticos se suele dividir el prolapso genital de la
siguiente manera:
- Colpocele anterior: Uretrocele cuando falla el ligamento triangular y se
prolapsa la uretra; Cistocele cuando están afectados los ligamentos de
sostenimiento pubovesicouterinos y se prolapsa la vejiga.
- Colpocele medio: prolapso uterino; Enterocele (o Douglascele) cuando fallan
los ligamentos útero- sacros y se prolapsan asas de intestino delgado; prolapso
de la cúpula vaginal.
- Colpocele posterior: Rectocele cuando falla el tabique recto-vaginal y se hernia
el recto
- Elongación cervical: cérvix largo que aparece por introito
A la hora de establecer la gravedad del prolapso, podemos clasificarlos de
diferentes maneras. Nosotros habitualmente los dividimos en:
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Grado I: Descenso entre posición normal e introito.
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Grado II: Descenso a nivel del introito.
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Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito.
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Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar
A la hora de plantearnos cuál es el mejor tratamiento para el prolapso uterino es
necesario hacer algunas consideraciones previas:
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Hemos de considerar que se sabe relativamente poco de la evolución natural del
prolapso, por lo que se ha de evitar la tendencia a adoptar medidas agresivas en
las etapas primeras del problema. Los grados leves o hasta moderados de
prolapso pueden permanecer estables durante muchos años.
Hay que tener en cuenta, que pueden coincidir el prolapso uterino con otro tipo
de patologías. Por tanto, antes de tomar una decisión terapéutica será necesario
como mínimo una citología cérvico-vaginal y una valoración del endometrio y
de los anexos. Además, tendremos que valorar otras patologías que se asocian al
prolapso uterino como la incontinencia urinaria.
La opinión y deseos de la paciente.
Los objetivos del tratamiento del prolapso han de ser la reparación de las
estructuras anatómicas deficitarias, la restauración del sostenimiento aponeurótico de la
vejiga y la uretra y el restablecimiento del eje y la profundidad normales de la vagina.
Esto ha de permitir conseguir como segundo objetivo mejorar el confort y la calidad de
vida de la paciente.
Para conseguir estos objetivos disponemos de diversas alternativas que se
pueden incluir en dos grandes grupos
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Tratamiento conservador:
* Fisioterapia (rehabilitación activa o pasiva electroestimulación-,
reeducación de los músculos del suelo pélvico).
* Estrógenos locales que mejoran el trofismo vaginal.
* Adoptar hábitos de vida saludables (dieta adecuada rica en fibra,
reducir peso, dejar de fumar)
* Tratar patologías que se asocian a valsalva repetidamente (por ejemplo
tos crónica).
* Medios mecánicos (pesario). Indicados en aquellas pacientes que
rechazan la cirugía o que son consideradas de alto riesgo quirúrgico.
- Tratamiento quirúrgico: En general, el tratamiento quirúrgico estará indicado
cuando el prolapso es de moderado a severo (II o III grado), o cuando existe
sintomatología atribuible al prolapso. (bulto en genitales, sangrados por erosión,
incontinencia, tirantez, dolor, dispauremia….) Entre las muchas técnicas que podemos
utilizar para la reparación de los prolapsos genitales, destacamos:
* Prolapso uterino: histerectomía. La extirpación del útero puede llevarse a cabo
vía laparotómica, vaginal o laparoscópica. En nuestro hospital, hasta el momento solo se
han empleado las dos primeras técnicas. Y entre ellas dos es preferible utilizar la
histerectomía vaginal por varias razones: no requiere laparotomía (con la subsiguiente
cicatrización) y permite fácilmente realizar una colporrafia anterior y/o posterior. Se
daña menos el peritoneo, las adherencias son escasas y la peritonitis e íleo paralítico son
menos frecuentes. También es menor el dolor postoperatorio y la convalecencia y
permanencia media hospitalaria son más cortas. Sus complicaciones también son
menores. Es el método que mejor permite restaurar la anatomía topográfica y
normalizar la función de todos los órganos implicados. Por el contrario, tiene limitada la
inspección de la cavidad abdominal, pudiendo pasar desapercibidos otras alteraciones
de anejos u otros órganos pélvico – abdominales. La indicación para realizar una
histerectomía está limitada en función del tamaño y, movilidad del útero y por la
capacidad y elasticidad de la vagina, aunque ambos criterios son relativos.
* Cistocele: plastia o perinorrafia anterior
* Rectocele: plastia o perineorrafia posterior
* Prolapso de la cúpula vaginal: culdoplastia de Mc Call
* Enterocele: plastia o malla total
A continuación explicamos ampliamente las TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
nombradas anteriormente:
* Histerectomía vaginal: La técnica quirúrgica comienza con la colocación de
la paciente, en la posición que se ve en el dibujo. Hay que tener en cuenta que una
excesiva flexión o abducción pueden causar lesiones en la columna vertebral,
articulaciones de la cadera y paresias de los nervios femoral e isquiático.
La vejiga se vacía con sonda. La piel se desinfecta con una solución alcohólica rebajada
por encima del pubis y el tercio superior de los muslos y la vagina se desinfecta con una
solución hidrosoluble, como la povidona yodada. La exploración bajo anestesia se
realiza antes o después de la colocación de los paños estériles. Él cérvix se tracciona
con una pinza y se evalúa la movilidad uterina. Se identifica el llamado pliegue vesical
que delimita la zona móvil y laxa de la pared vaginal sobre la vejiga, de la mas tersa, lisa
y poco móvil que se sitúa sobre el cuello uterino, y sobre ella se realiza una incisión
de dos o tres centímetros y se abre ampliamente.
Mediante la tracción de la pared vaginal anterior el septum supravaginal
(engrosamiento inapreciable del tejido conectivo entre los espacios vesicovaginal y
vesicocervical) se secciona con bisturí o tijera de disección. El espacio vesico- uterino
está limitado lateralmente por los ligamentos vesicouterinos (pilares de la vejiga). La
valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa
hacia arriba, colocando los ligamentos vesicouterinos en tensión. Los ligamentos, y
con ellos los uréteres, se desplazan lateralmente con el dedo. Así se expone la
reflexión del peritoneo en el fondo de saco anterior, pudiendo abrirlo con tijera de
disección. El cirujano no ve el uréter durante la histerectomía vaginal. Por ello
se añade seguridad a la intervención mediante la palpación del trayecto del
uréter.
A continuación se tracciona del cerviz hacia arriba y se realiza una incisión en la
vagina posterior y de igual manera se localiza el repliegue del peritoneo posterior y se
abre con tijera, igualmente que se hace en la cara anterior vaginal. La apertura posterior
debe hacerse por encima del repliegue peritoneal. De ese modo no se penetra en fondo
de saco y se disminuye el riesgo de lesionar el recto.
En lugar de hacer dos cortes en vagina, uno en cara anterior sobre cérvix y otro
en cara posterior, se puede sustituir con una incisión circular en el mismo,
procediéndose posteriormente a la apertura peritoneal en ambas zonas (colpotomía en
boca de pez). En este caso la mucosa vaginal se separa dejando los pedículos lo
suficientemente largos como para poder pinzarlos junto con la mucosa vaginal.
A partir de aquí, la técnica puede realizarse con la pinza de Ligasure o con
pinzas y ligaduras manuales. Por tanto lo nombraremos como pinzamiento de la
estructura en cuestión, y según el cirujano, que emplee la pinza de Ligasure o las pinzas
y ligaduras manuales de las estructuras.
Para liberar el útero de los elementos que los sujetan, hemos de avanzar
paralelamente en ambos lados, liberando dichas estructuras de sujeción. Traccionaremos
el cérvix hacia fuera y lateralmente, exponiendo los ligamentos uterosacros del lado
opuesto. Se repite la operación traccionando en el lado contrario. Una vez liberados,
tendremos expuesta la parte central del parametrio, que se ligara y separara de la misma
forma. Si el parametrio es fino, pueden ligarse junto a el los pilares vesicales. Si no
habrá que seccionarlos por separado.
Una vez cortado el parametrio, tenemos a la vista los vasos uterinos. El mejor
lugar para ligarlos, es antes de su ramificación en vaso ascendentes y descendentes, ya
que controlaremos mejor el sangrado. Para ello lo mejor es dirigir la pinza
tangencialmente por detrás del cérvix. En mujeres con atrofia urogenital los vasos
vesicouterinos pueden no diferenciarse del parametrio, siendo ligados con este mismo.
A continuación se tracciona el útero anterior o posteriormente, como más fácil
resulte, y el cirujano sujeta los ligamentos uterovárico y redondo con el índice de la
mano contrario facilitando el pinzamiento y sección de los mismos. Se repite la misma
maniobra contralateralmente. Tocamos los anejos y si fuera necesario se realiza la
ooforectomía. Para ello se identifican los ligamentos infundibulopélvicos y se ligan en
ambos lados. Tras sacar la pieza se revisa la hemostasia del lecho y la vagina.
Procedemos entonces al cierre del peritoneo. Lo sujetamos con una pinza y lo
traccionamos hacia abajo todo lo que podamos. La sutura puede realizarse con una
sutura continua de un lado a otro del peritoneo, o pueden suturarse los ángulos
peritoneales con el ligamento redondo y los bordes peritoneales centrales se suturan
según gustos, con sutura continua o con puntos sueltos.
Después del cierre peritoneal se comprueba nuevamente la hemostasia. El resto
de la vagina puede suturar de forma continua o con puntos sueltos. La variante más
utilizada en nuestro hospital es el cierre con puntos sueltos, dejando un orificio central
de drenaje para evitar colecciones hemáticas.
Para prevenir el prolapso de la cúpula vaginal, realizamos la CULDOPLASTIA
O PUNTOS DE MC CALL. Para ello, antes del cierre del peritoneo, los ángulos
vaginales se suturan unidos con los ligamentos uterosacros como se ve en el dibujo, lo
más alto posible. El anudamiento se pospone hasta el final de la intervención, ya que
con ello se consigue ascender la vagina lo máximo posible. Hay otras técnicas con el
mismo objetivo que la culdoplastia de Mc Call, como por ejemplo la técnica de Heaney
(unión de los pedicuros parametriales de forma extraperitoneal a los ángulos vaginales)
En el dibujo situado encima de estas líneas se ve cómo quedaría sujeto el fondo
de saco vaginal.
Para finalizar sondamos a la paciente y podemos dejar o no un taponamiento
vaginal. En un principio la función del taponamiento sería mantener la cúpula vaginal
en el fondo vaginal para favorecer su cicatrización en dicha posición. Si además lo
impregnamos de geles o pomadas cicatrizantes, este efecto se vería potenciado. Sin
embargo no esta demostrado que su utilización sirva para algo.
* Perineorrafia o plastia anterior: la posición de la paciente es la misma que para
la histerectomía vaginal y la perineorrafia posterior. Esta técnica puede realizarse a
continuación de la HTV o como técnica única. Para ello realizaremos una incisión
transversal en la pared vaginal y a partir de esa incisión se separa la fascia vesical y la
pared vaginal a través del espacio vesicovaginal.
Ese espacio se tuneliza y se separa del tejido laxo del plano vesicovaginal de forma
digital o con tijera de disección. Posteriormente se secciona en la línea media hasta uno
o dos centímetros del meato uretral. Una forma alternativa de realizar la apertura
vaginal es realizar primero la sección longitudinal de la vagina y posteriormente con
bisturí o tijera de disección separarlo del tejido prevesical. A continuación los bordes de
la vagina se cogen con pinzas, normalmente de Allis y se separan hacia fuera y se
procede a la separación de la vagina del diafragma urogenital.
Por ultimo se aproximan los pilares vesicouterinos mediante puntos sueltos, y lo
mismo se hace con la fascia vesical y el diafragma urogenital. Con ello se consigue
ascender la vejiga de la orina y reforzar el diafragma urogenital al unirlo con el tejido
conectivo de la fascia vesicovaginal.
En pacientes con exceso de pared vaginal, ésta puede recortarse. El fragmento a
recortar debe de estrecharse conforme asciende y se acerca a la zona uretral. También
hay que llevar cuidado con no recortar demasiada pared vaginal, ya que estrecharíamos
la vagina. El cierre de la pared vaginal se realiza con sutura continua.
* Perineorrafia o plastia posterior: colocamos a la paciente en posición de
litotomía y con pinzas de Allis se cogen los márgenes del himen para valorar la
extensión de la incisión. Se realiza una incisión transversal en la pared posterior vaginal.
A la hora de suturar dicha incisión, debemos de tener en cuenta que si la sutura se
realiza transversalmente, estrecharemos la vagina, lo que dificultaría la penetración. Sin
embargo, si la sutura se realiza longitudinalmente, evitaremos este estrechamiento. La
mucosa vaginal se tuneliza con tijera, y se termina de abrir la pared vaginal. Esta
disección de la mucosa se realiza de esta manera porque en el tercio inferior de la
vagina no tiene plano de clivaje. Mas arriba se penetra en el espacio rectovaginal, que
puede disecarse fácilmente de forma digital.
Se procede a continuación a la plicatura de la fascia perirrectal. Para ello
aproximamos los pilares rectales y dicha fascia de ambos lados mediante puntos
sueltos. Para corregir la divergencia entre los músculos de la paciente y para reponer la
circunferencia posterior de la vagina, debemos aproximar ahora los músculos
elevadores del ano. Para ello debemos liberar más ampliamente los laterales del área del
cuerpo perineal. Si la aproximación de estos músculos es muy fuerte podemos provocar
una estenosis circular de la vagina.
Para terminar, si hay exceso de tejido vaginal, puede recortarse una lengüeta
lateral de cada lado, teniendo en cuenta que eso favorece aun más al estrechamiento
vaginal (y ya hemos realizado la incisión vertical que la estrecha) y que los tejidos de
las pacientes postmenopáusicas tienden a retraerse. Por último se cierra la pared vaginal
con una sutura continua.
* Enterocele: la herniación de las asa de intestino delgado a través del espacio
recto vaginal puede corregirse de varias maneras, según los deseos genésico de la
paciente así como de la presencia de otros prolapsos genitales.
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Paciente con deseos genésicos y enterocele aislado: se realiza resección del
saco herniario y cierre del mismo mediante sutura en bolsa de tabaco.
Paciente con deseos genésicos y enterocele asociado a prolapso vaginal con
o si recto – cistocele: suele realizarse la intervención de Manchester junto
con reparación del enterocele asociada o no a una plastia simple/ doble.
Paciente sin deseos genésicos y enterocele asociado a prolapso vaginal con o
si recto – cistocele: lo apropiado es realizar una histerectomía vaginal
asociada o no a plastias anterior y/o posterior y fijación de la cúpula vaginal
a los ligamentos sacroespinosos.
Enterocele tras histerectomía: (este suele ser el caso mas frecuente) la
corrección se realizara vía vaginal y la técnica a aplicar dependerá de la
longitud vaginal y del deseo de la conservación de la función coital. Una de
las opciones en estos casos, sobretodo si el enterocele se asocia a otros
prolapsos genitales o en pacientes ya intervenidas de plastias vaginales, seria
la colocación de una malla total.
A continuación explicaremos dos formas de corregir estos prolapsos: mediante
una plastia vaginal y mediante la colocación de una malla total.
* Plastia de enterocele: realizamos una incisión vertical en la cara vaginal
posterior y la cúpula vaginal. Disecamos el saco herniario y lo pinzamos para poder
continuar con la disección del mismo. Una vez disecado, lo abrimos por el ápex y
procedemos a su cierre mediante una sutura en bolsa de tabaco.
Una vez anudad la bolsa de tabaco, se reseca la parte sobrante del saco herniario.
Para terminar, se sutura la pared vaginal con una sutura continua. Como normalmente
estos prolapsos se asocian a otros, habrá que asociar igualmente otras técnicas
reparadoras.
* Colocación malla total: estas mallas pueden corregir rectoceles, enteroceles y
cistoceles y prolapsos de cúpula vaginal. La malla la podemos dividir en dos partes: una
para el compartimento anterior, con cuatro brazos y otra posterior con dos brazos para el
comportamiento posterior.
La colocación de la malla se realiza también en dos partes. Para la colocación
del sistema anterior se colocan pinzas de Allis en la línea media de la mucosa vaginal,
desde la base del cuello vesical hasta un centímetro del fondo de saco anterior.
Realizamos una incisión medial con bisturí en las zonas traccionadas con las pinzas de
Allis. Disecaremos la fascia vesico-vaginal, hasta poder palpar ambas espinas ciáticas y
espacios paravaginales. Se realizan dos incisiones con bisturí de unos 4 mm a ambos
lados de la zona vulvar: una en el cruce de línea que nace a nivel del meato urinario y
corta con la rama ascendente del pubis y borde de membrana obturatriz. La segunda
marca un centímetro hacia fuera y dos hacia abajo desde la primera. Separando la
vejiga, procedemos a la colocación de las guías. Para ello se monta la guía sobre la
aguja, se introduce por la primera marca, y ayudándose con el dedo, se pasa a un
centímetro de distancia del hueso pubiano a través del agujero transobsturador, de
afuera hacia adentro.
Se retira la aguja y se pasa el dispositivo de tracción por la cánula. Se pasa una
segunda aguja en la segunda marca, también a través del agujero transobsturador, un
centímetro proximal a espina ciática. Se repiten ambas maniobras al lado contralateral.
Se coloca la malla anterior y se ajusta.
Para la colocación del sistema posterior se marcan dos puntos a tres centímetros
por fuera y posterior al ano a cada lado. Se colocan pinzas de Allis en la línea media
vaginal, desde el inicio del rectocele hasta 1 cm del fondo de saco posterior. Realizamos
una incisión medial con bisturí en zonas traccionadas con pinzas de Allis. Se diseca
digitalmente y/o con tijera de Metzembaum de toda la fascia recto-vaginal, hasta la
palpación de ambas espinas ciáticas y espacios pararectales. Separando y protegiendo el
recto, se pasa la aguja por dicha marca atravesando la grasa perirectal y apoyándose en
el dedo índice del cirujano, se lleva ésta por debajo de la espina ciática y se atraviesa el
ligamento sacroespinos a unos 2 cm distales a la espina. Se retira la aguja y se pasa el
dispositivo de tracción. Se coloca la malla y se ajusta.
Los casos de corrección de cistocele se realizaron con malla anterior, los de rectocele
con malla posterior y los de cúpula y/o enterocele con malla total. Y pueden combinarse
de todas las formas posibles.
TECICAS QUIRÚRGICAS E LA ICOTIECIA
URIARIA.
La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina. Problema que
se puede manifestar en diferentes circunstancias, con varios niveles de severidad y en
relación con etiologías distintas. Afecta a un gran número de personas, la mayoría de
ellas son mujeres.
La IU es un problema que no altera el pronóstico vital, pero sin embargo tiene
una morbilidad psicológica asociada, puede producir trastornos del sueño por la nicturia
o por las pérdidas nocturnas, tiene un efecto negativo en la autoestima y en la
autonomía; puede aumentar el riesgo de aislamiento social, de depresión y de disfunción
sexual. Todo ello afecta de manera importante a la autopercepción de salud y a la
calidad de vida, por lo que su correcto tratamiento es importante.
Los principales factores de riesgo son:
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Paridad.
Parto vaginal.
Uso de fórceps.
Recién nacido de gran tamaño.
Obesidad.
Déficit estrogénico.
Edad, a partir de los 80 años la prevalencia se iguala en ambos sexos.
Enfermedad neurológica y daño cerebral como el ictus, la demencia y la
enfermedad de Parkinson.
Deterioro cognitivo.
Obstrucción para el vaciado de la orina por una próstata grande o por tumores
pélvicos.
Prostactectomia.
Alteración de la funcionalidad.
Encontramos varios tipos de IU, según el mecanismo de producción de estas. es útil
su diferenciación para un correcto tratamiento.
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Incontinencia de esfuerzo: La incontinencia de esfuerzo (IUE) está ocasionada
por insuficiencia en el esfínter uretral, por debilidad de las estructuras que
soportan la uretra o por ambos problemas. La pérdida de orina se produce por la
apertura del esfínter uretral, en ausencia de contracción del músculo detrusor en
relación con un aumento de presión abdominal. Los factores de riesgo que
favorecen su presentación son la obesidad, los embarazos, los partos, el
tabaquismo y la debilidad congénita del tejido conectivo. La pérdida inmediata
de orina tras la tos sugiere un fallo del esfínter, si existe un retraso entre la tos y
la pérdida de orina incontenible sugiere que ha habido una contracción no
inhibida del detrusor provocada por la tos. Podemos recurrir a diversos tipos de
tratamientos. El primer escalón sería la realización de ejercicios de
rehabilitación, como los ejercicios de Kegel y la electroestimulación. Los
fármacos no tienen un papel relevante en el tratamiento de la IUE. Por último, si
la rehabilitación fracasa podemos recurrir a los tratamientos quirurgicos.
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Incontinencia de urgencia: se caracteriza por una aparición repentina e
inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria de orina durante la
sensación de urgencia o inmediatamente después. La incontinencia de urgencia
(IUU) aparece por la contracción inadecuada de la vejiga como consecuencia de
una situación de hiperactividad del músculo detrusor. Su tratamiento se basa en
cambios en el estilo de vida, fármacos como los estrógenos, la toxina botulínica
o anticolinérgicos. No existe ninguna técnica quirúrgica que mejore la IUU.
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Incontinencia mixta es una combinación de incontinencia de esfuerzo y de
urgencia, existe hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. El
tratamiento es mas complejo. Debemos de intentar identificar qué componente
de incontinencia es mas incapacitante y tratarlo, sin dejar de lado tratamientos
no invasivos que puedan ayudar a solucionar el otro componente de
incontinencia.
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Incontinencia por rebosamiento se manifiesta como un goteo o pequeñas
pérdidas continuas asociadas a un vaciado incompleto de la vejiga, con un
amplio rango de variabilidad en su sintomatología en relación con la causa que
la origina. La causa más frecuente de este tipo de incontinencia es la obstrucción
mecánica o funcional a la salida de orina, con ello aumenta el volumen
postmiccional, lo que da lugar a una vejiga sobredistendida, se puede asociar a
una disfunción del detrusor, generalmente hipoactividad.
Una vez comentados los tipos de incontinencia urinaria que podemos encontrar,
vamos a describir las técnicas quirúrgicas mas comunes para la corrección de la misma.
Actualmente, las técnicas mas utilizadas son:
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Plastia anterior: ya descrita previamente. Nos sirve para reponer la vejiga a
su posición anatómica original, y en ocasiones eso es suficiente para reponer
nuevamente la uretra de la orina en su lugar y con ello disminuir las perdidas
de orina.
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Mallas de incontinencia urinaria: o técnicas de refuerzo suburetral.
Encontramos dos formas de colocacion de estas mallas: en forma de U o en
hamaca. Actualmente son mas frecuente las mallas colocadas en hamaca, ya
que no fijan de forma excesiva la uretra y le permiten cierta movilidad.
Veamos como se colocarian estas mallas:
- Refuerzo suburetral en U: técnica de Lyodura. Colocamos a la paciente en
posición de litotomía, dejando la zona vaginal y suprapúbica expuestas. A nivel
suprapubico realizaremos una incisión de unos cinco cm, que abarcara desde la fascia
del músculo oblicuo externo a unos dos cm por encima de la sínfisis púbica. Realizamos
una incisión en la zona media de la pared vaginal anterior, desde un centímetro por
debajo del meato uretral hasta el nivel del cuello vesical. Se diseca la pared vaginal
hasta la rama pubiana. Disecaremos el diafragma urogenital lateralmente a las ramas
pubianas, con tijera o de forma digital a traves del tejido conjuntivo laxo, para formar
un canal que permita el paso de la malla. Este canal se continua bilateralmente a 2-3 cm
de la linea media de la sinfisis púbica.
Frunciremos el diafragma urogenital con puntos sueltos, para que sirva de base a la
malla. Una vez disecados los tuneles de paso de la malla, con una pinza de disección
se continua perpendicularmente hacia llegar al musculo recto, el cual se atraviesa a
traves de una incisión en su fascia de un cm. finalmente el extremo de la malla
aparece por la incisión suprapubica realizada anteriormente. Repetimos el proceso
en el otro lado de la uretra.
Una vez colocadas las dos ramas de la malla, llega el momento crítico, que es
fijarlas y darles la tension adecuada. Para fijar las dos ramas de la malla, superponemos
una con otra y las suturamos a la aponeurosis del mueculo recto dejando un espacio de
un dedo entre ellos para evitar la traccion excesiva de la misma. Via vaginal, fijaremos
la malla con puntos sueltos a nivel del cuello vesical.
Para finalizar, cerraremos la apertura suprapubica de forma habitual, y la apertura
vaginal con puntos sueltos. Puede ser necesario dejar un drenaje suprapubico.
- Suspensión suburetral en hamaca: la malla no rodeara a la uretra como era el
caso anterior, sino que le hara una especie de cuna que ascenderá y fijara la uretra.
Según la técnica de colocación de la malla, puede introducirse la malla de dentro afuera
o viceversa. Se coloca a la paciente en posición ginecológica. Se sonda a la paciente con
una sonda permanente para disminuir el riesgo de lesión vesical. La técnica quirúrgica
específica empieza marcando los puntos de salida/ entrada de las agujas guía de la
malla. Se marcan a dos centímetros por fuera y arriba del meato urinario. Se abre la
mucosa de la pared vaginal anterior a un centímetro bajo el meato urinario. La incisión
será de un centímetro. Se diseca lateralmente y a ambos lados de la zona media uretral
con tijera fina, con un ángulo de 45 grados a la línea media, orientándose
inmediatamente por debajo del plano horizontal de la mucosa, y en dirección a los
puntos de salida. Cuando se encuentra el borde superior de la rama ósea isquiopubiana,
se perfora la membrana obturatriz con la punta de la tijera. Se introduce la guía, pasando
su extremo distal por la apertura de la membrana obturatriz. Se pasa la aguja armada
con el tubo y la malla, apoyándola y deslizándola en el carril que entrega la guía. Para
ello se desliza siguiendo la curvatura helicoidal natural de la aguja, y orientándola hacia
el punto de salida. Luego se retira la guía. Se repite la misma técnica en el lado
contralateral. Se ajusta la malla y se remueve la cubierta plástica que la envuelve. Para
ajustar la tensión, se introduce una tijera entre la uretra y la malla mientras se retira la
envoltura plástica. Esta última queda libre de tensión, una vez cortada la unión al tubo
plástico, permitiendo su retiro por tracción a través de la piel a cada lado, ya que se
encuentra separada en su parte media. Luego se corta la cinta a nivel subcutáneo, y se
afronta la piel. No es necesario suturar la malla, ya que la fibrosis post quirurgica la
fijara de forma natural.. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con puntos sueltos.