Protocolo de seguimiento para alteraciones del ciclo de la urea

Protocolo de seguimiento para alteraciones del ciclo de la
urea
VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G.
Introducción
Las alteraciones del ciclo de la urea (ACU) son un conjunto de alteraciones que afectan
la vía metabólica final de excreción de nitrógeno como urea (1,2,3,4,5,6). Las enzimas que
intervienen son: carbamilfosfato sintetasa (CPS), ornitina transcarbamilasa (OTC),
argininosuccínico sintetasa (ASS), argininosuccínico liasa (ASL) y argininasa (Arg) (2,3,
4,6
). Todas son de herencia autosómica recesiva, excepto el déficit de la ornitina
transcarbamilasa cuya herencia está ligada al cromosoma X, siendo letal en individuos
de sexo masculino (2,3,6). La manifestación bioquímica es la hiperamonemia (1,3,4).
Objetivos del tratamiento dietoterapéutico
Durante la descompensación metabólica se debe suspender ingesta proteica, bajar la
hiperamonemia y estabilizar metabólicamente. Una vez compensado mantener niveles
de amonio en rangos adecuados, promover un adecuado crecimiento y desarrollo, evitar
el catabolismo proteico endógeno y favorecer anabolismo.
Meta del tratamiento nutricional
Concentración de amonio en plasma: mantener nivel inferior a 35 uM/L (< 100 ug/dl) o
bajo rango por edad determinado en cada Laboratorio (1).
Si valor de amonemia está sobre 500 ug/dl se debe aplicar hemofiltración o diálisis
peritoneal, dar exfoliantes de amonio: benzoato de sodio o fenilbutirato.
Prescripción nutricional en fase aguda
•
Suspensión de proteínas orales o parenterales. Reintroducir en 48 a 72 hrs
paulatinamente (0.25 a 0.5 gr/Kg/día).
•
Iniciar aporte de calorías vía parenteral central (150 – 200 kcal/kg), a partir de
glucosa (10-25%) y lípidos.
•
Indicar benzoato de sodio: 500 mg/Kg/día vía oral o intravenosa, fenilbutirato
sódico: 600 mg/Kg/día.
•
Iniciar suplementación de L-Arginina: 500 mg/Kg/día en casos de citrulinemia y
aciduria argininosuccínica y 150 mg/Kg/día en casos de déficit de OTC y CPS.
Indicación nutricional de seguimiento
El tratamiento a largo plazo se basa en la restricción de proteína, y un aporte mayor de
calorías para favorecer anabolismo y promover un adecuado crecimiento y desarrollo
sin elevar niveles de amonio (2,5 ,7,8).
Debido a que el amonio estimula la liberación de serotonina, la anorexia es una
condición común en estos pacientes (1), por lo que la indicación de gastrostomía permite
favorecer un adecuado crecimiento y desarrollo.
•
Proteína: se indican según edad y sexo, y niveles de amonio (7,8). El aporte de
proteínas de alto valor biológico natural debe cubrir el 50% de la ingesta proteica diaria,
variando entre 0.7 y 1.5 g/kg/día completando el resto de la recomendación con fórmula
especial, compuesta por mezclas de aminoácidos esenciales (Tabla 1) (7,8). Durante
episodios de estrés metabólicos se debe reducir la ingesta de proteína al mínimo
recomendado (1).
• Energía: indicar 10 a 20% sobre las recomendaciones para favorecer anabolismo (2,7
,8
). Frente a enfermedades o cualquier episodio que implique stress fisiológico, se debe
aumentar el aporte calórico, evitando que las calorías provenientes de hidratos de
carbono superen el 60% de las calorías totales, previniendo así las hipertrigliceridemias.
Una inadecuada ingesta de energía induce a catabolismo causando hiperamonemia,
disminución en la concentración de transferrina, alteraciones de crecimiento y pérdida
de peso, así como disminución de la tolerancia a la ingesta de proteína (5,8).
Tabla 1. Recomendaciones diarias de nutrientes para defectos del ciclo de la urea
edad
(meses)
Lactantes
0–3
3–6
6–9
9 –12
años
niñas/niños
1-4
4-7
7-11
mujeres
11-15
15-19
> 19
hombres
11- 15
15- 19
> 19
proteína
energía
líquidos
(gr/kg)
2.2-1.25
2.0-1.8
1.8-1.6
1.6-1.4
(gr/día)
(kcal/kg)
150- 125
140- 120
130-115
120-110
(kcal/día)
(ml/kg)
160-130
160-130
150-125
130-120
(ml/día)
8-12
12-15
14-17
945-1890
1365-2415
1730-3465
945-1890
1365-2415
1730-3465
20-23
20-23
22-25
1575-3150
1260-3150
1785-2625
1575-3150
1260-3150
1785-2625
20-23
21-24
23-32
2100-3885
2200-4095
2625-3465
2100-3885
2200-4095
2625-3465
• L-Arginina: Es un aminoácido esencial en la mayoría de los defectos del ACU, salvo
en déficit de Arginasa (1,2 ,5 ,7 ,8 ,9). Los requerimientos varían de un paciente a otro, pero
en general se prescribe entre 400 y 700 mg/kg/día (8,10). Si los niveles plasmáticos se
encuentran bajo 80 uMol/L se debe aumentar la suplementación en un 10 a 20 % (8).
Además de su rol en la depuración del amonio, la arginina tiene un rol importante en la
producción de óxido nítrico y creatina (3,11,12). Una sobredosis del aminoácido puede
producir disminución en la producción de óxido nítrico con la consecuente
vasodilatación e hipotensión (13).
• L-Citrulina: inicialmente se prescriben 170 mg/kg/día, aunque la indicación depende
de la edad, actividad enzimática residual y concentraciones plasmáticas (1,2 ,3 ,6).
•
Osmolaridad de la fórmula: Debe ser inferior a los 450 uM/L en menores de 12
meses e inferior a 750 uMol/L a partir de la edad escolar.
•
Benzoato de Sodio: aumenta la excreción de nitrógeno al conjugarse con la glicina y
formar ácido hipúrico. Cada molécula de benzoato elimina una molécula de nitrógeno
(2,3 ,4 ,5 ,14). Indicar 250-500 mg/Kg/día, dividiendo proporcionalmente esta dosis, entre
el número de comidas diarias. El nivel de benzoato debe mantenerse bajo 2 nmol/L, ya
que el exceso provoca pérdida de apetito, hiperventilación, vómitos, acidosis metabólica
y colapso cardiopulmonar (14).
•
Fenilbutirato: se une a la glutamina atrapando dos moléculas de nitrógeno, siendo
más efectivo y mejor tolerado que el benzoato de sodio (2,3,4,5). Indicar 250-650
mg/kg/día, dividiendo proporcionalmente esta dosis entre el número de comidas diarias
(8).
•
Vitaminas: Dado que la conjugación de la glicina con el benzoato requiere
concentraciones adecuadas de cianocobalamina, niacina, folatos, ácido pantoténico y
piridoxina, se deben suplementar de 3 a 5 veces sobre la recomendación.
•
Minerales: suplementar calcio, fierro y zinc según las recomendaciones establecidas
por edad y sexo (9).
Esquema de alimentación
•
El esquema de alimentación se basa en las normas establecidas por el Ministerio de
Salud de Chile, introduciendo al quinto mes de vida los jugos y papillas de frutas.
•
Al sexto mes se inicia la primera comida sólida a base de vegetales en sustitución a
una toma de leche. La dieta excluye de forma permanente los alimentos de origen
animal y las legumbres, limitando incluso aquellos alimentos con mayor aporte proteico
como los cereales.
•
Al octavo mes se indica la segunda comida sólida, quedando con 3 fórmulas de
leche especial, 2 comidas y 1 colación de media mañana.
•
El uso de alimentos aproteicos, permite dar variedad a la dieta y adaptar mejor el
niño al entorno familiar, sin embargo, el costo muchas veces limita su uso.
Control de laboratorio
•
Evaluar niveles de amonio mensualmente y posterior a cualquier modificación en la
ingesta de proteínas.
•
Hemograma, perfil bioquímico y lipídico dos veces al año.
•
Acilcarnitinas para evaluar niveles de L-Arginina, cada tres meses.
•
Medir periódicamente benzoato en orina de 24 hrs para evitar sobre dosis.
Referencias
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