El Plan Director para la atencio´n de la enfermedad cerebrovascular

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Med Clin (Barc). 2009;133(15):589–593
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı́culo especial
El Plan Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular
en Cataluña
The Stroke Programme of Catalonia
Miquel Gallofré a,, Sònia Abilleira a,b, Ricard Tresserras c y Marı́a Luisa de la Puente c
a
b
c
Pla Director Malalties Aparell Circulatori/Malaltia Vascular Cerebral, Departament de Salut, Barcelona, España
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelona, España
Dirección General de Planificación y Evaluación, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Cataluña, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 29 de octubre de 2008
Aceptado el 26 de noviembre de 2008
On-line el 13 de marzo de 2009
Cada año, 15 millones de personas en todo el mundo tienen un
ictus; de éstas, 5 millones morirán y otras 5 millones desarrollarán
una discapacidad permanente a consecuencia del ictus1. En los
paı́ses desarrollados, las enfermedades cerebrovasculares (ECV)
suponen la tercera causa de muerte, superadas sólo por las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer1. En Cataluña, el impacto
de las ECV es tangible: suponen más de 13.000 ingresos anuales
(fuente: conjunto mı́nimo básico de datos del alta hospitalaria
[CMBDAH] 2006), son la primera causa médica de discapacidad en el
adulto y son la primera y tercera causa de muerte entre las mujeres y
los varones catalanes, respectivamente2. En términos de morbimortalidad, la relevancia de las ECV, del cáncer y de las enfermedades
cardiovasculares justifica que en diversos paı́ses se hayan puesto en
marcha planes de actuación integral contra estas enfermedades3.
En Cataluña, estas actuaciones se han enmarcado en el contexto de
los denominados planes directores, como una de las actividades de la
nueva polı́tica de planificación del Departamento de Salud de la
Generalitat de Catalunya. Estos planes abordan temas diversos
priorizados por el Departamento de Salud y 2 de éstos (el Plan
Director de Oncologı́a y el Plan Director de Enfermedades del Aparato
Circulatorio) están dedicados a las enfermedades de mayor prevalencia. El propósito de estos planes es conseguir un mayor grado de
operatividad de las actividades establecidas en el Plan de Salud de
Cataluña para la lucha contra los problemas de salud que se
consideran especialmente relevantes. Tras la evaluación de los
objetivos de salud y de disminución de riesgo del Plan de Salud de
Cataluña para el año 2000, esta medida es coherente con la
observación de que uno de los obstáculos más importantes fue la
falta de operatividad en algunas áreas4.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Gallofré).
La misión del Plan Director de Enfermedades del Aparato
Circulatorio es mejorar la atención de las enfermedades vasculares
mediante acciones de promoción de la salud y de prevención de
las enfermedades, ası́ como mejorar la reordenación de recursos
para el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la
rehabilitación, bajo una perspectiva territorial equitativa y
sostenible que permita reducir su impacto sobre la salud de la
población5. Dentro de éste se han establecido 2 grandes planes de
actuación: el de las enfermedades cardiovasculares y el de las ECV.
La importancia de ambas enfermedades justifica la existencia de 2
ámbitos diferenciados, con 2 direcciones y 2 estructuras organizativas distintas, aunque ambos planes compartan algunos
aspectos, como la prevención de la enfermedad vascular.
El propósito de este artı́culo es describir las principales
caracterı́sticas y la organización del Plan Director de Enfermedades Cerebrovasculares (PDECV), iniciado a finales de 2003.
¿Por qué un plan director para la atención del ictus?
A partir de la evaluación de los objetivos de salud y de
disminución de riesgo del Plan de Salud de Cataluña para el año
2000, se observó que la evolución de la mortalidad estandarizada
por edad habı́a sido muy favorable (fig. 1) pero que, sin embargo, se
tenı́a poco conocimiento de la evolución de la incidencia de la
enfermedad. A partir de los datos del CMBDAH, se comprobó que el
número de ingresos tenı́a una tendencia ascendente (fig. 2), a pesar
de que los indicadores de tratamiento y de control de la hipertensión
tenı́an una evolución favorable2. Aunque el envejecimiento de la
población podrı́a explicar, al menos en parte, el incremento en el
número de personas ingresadas por ECV aguda en los últimos años,
existı́a la convicción de que en el proceso de atención de la ECV
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.023
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590
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180
Tasa por 100.000 habitantes
160
Hombres
Mujeres
140
Total
120
100
80
60
40
19
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
06
20
Año
Figura 1. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Cataluña (1983–2006). Evolución de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular estandarizada por edad.
Cataluña 1983–2006. Fuente: Registro de Mortalidad de Cataluña, Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya.
13.000
Número de altas
12.000
11.000
10.000
9.000
06
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
20
99
98
19
97
19
96
19
19
19
95
8.000
Año
Figura 2. Contactos hospitalarios por enfermedad cerebrovascular en Cataluña
(1995–2006). Evolución de las altas por enfermedad cerebrovascular. Cataluña
1995–2006. Fuente: Servicio Catalán de la Salud, Conjunto mı́nimo básico de datos
del alta hospitalaria, Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya.
(especialmente en su fase aguda y atendiendo a sus consecuencias
en términos de mortalidad y discapacidad) habı́a muchas oportunidades de mejora. Por otro lado, la aparición de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos nuevos, aplicables en todo el territorio
catalán, contribuyó a incrementar el interés por conocer las
caracterı́sticas del proceso asistencial y por intentar reconocer y
solucionar los problemas detectados. Las pruebas existentes sobre la
aplicación del tratamiento trombolı́tico en los sujetos con ictus
isquémico dentro de la ventana terapéutica de las 3 primeras horas,
las perspectivas de opciones terapéuticas nuevas en la fase aguda o
el beneficio del establecimiento precoz del tratamiento rehabilitador
sólo podı́an optimizarse mediante la coordinación de los grados y de
los recursos asistenciales existentes, lo que podı́a significar una
reducción notable del impacto de la ECV en Cataluña.
ictus del 15% para el año 20106. También comparte los objetivos de
reducción de riesgo, como el de incrementar el control de las
personas hipertensas y de las personas con hipercolesterolemia en
un 50% para el año 2010. El PDECV se propone para el próximo
trienio mejorar el ı́ndice de la supervivencia al ictus, mejorar
la accesibilidad de los centros de referencia para los enfermos en la
fase aguda y mejorar el tratamiento rehabilitador, la reinserción y la
calidad de vida de los sujetos que lo han tenido.
Desde un punto de vista preventivo, el plan se propone el
incremento de las prácticas preventivas relacionadas con las
enfermedades del aparato circulatorio y la promoción de la
valoración del riesgo vascular en la atención primaria, ası́ como
promover lı́neas de investigación orientadas a la prevención y a la
mejora de la atención de las personas con ictus y establecer los
criterios de distribución de las tecnologı́as diagnósticas y
terapéuticas nuevas en estrecha colaboración con el nuevo Mapa
Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública7.
Las caracterı́sticas del Plan Director de Enfermedades
Cerebrovasculares
El PDECV es un plan institucional, integral, multidisciplinario y
territorial, y tiene como director a un profesional externo a la
administración. Es institucional porque está impulsado y depende
del Departamento de Salud a través de la Dirección General de
Planificación y Evaluación. Es integral porque aborda la enfermedad
en todas sus etapas: prevención primaria, fase hiperaguda y aguda,
rehabilitación, prevención secundaria y retorno a la comunidad. Es
multidisciplinario porque integra en su actuación a todas las
especialidades implicadas en la atención de la enfermedad,
integradas en una comisión permanente, un consejo asesor y
distintos grupos de trabajo. Finalmente, es un plan territorial porque
el trabajo del PDECV se realiza a través de la estructura territorial del
Servicio Catalán de la Salud que se articula en Regiones Sanitarias.
Los objetivos generales del Plan Director de Enfermedades
Cerebrovasculares
Organización de las acciones del Plan Director de Enfermedades
Cerebrovasculares
El PDECV comparte los objetivos generales con el Plan de Salud
de Cataluña, que ha establecido una reducción de la mortalidad por
Uno de los retos de los planes de salud desarrollados en el
ámbito de las consejerı́as de salud es que las propuestas y las
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actividades diseñadas tengan una aplicación práctica y no queden
en una mera declaración de intenciones. Consciente de esta
realidad, el PDECV se organizó en 2 fases: a) análisis de la
situación, creación de la estructura territorial y diseño de
proyectos y documentos de base, y b) implementación de los
proyectos.
La primera fase del Plan Director de Enfermedades
Cerebrovasculares
Esta fase abarcó el perı́odo 2004 y 2005, y tuvo como objetivos
conocer la situación de la atención de la ECV ası́ como conocer los
instrumentos con que se contaba en el territorio a fin de mejorar
la atención concreta de la ECV para, de este modo, poder
implementar las mejoras en la segunda fase. Esto se concretó en
3 objetivos especı́ficos que se desarrollaron de modo simultáneo.
Análisis de la situación y del conocimiento de la atención
de la enfermedad cerebrovascular en el territorio
Se realizaron varias visitas por parte de la dirección del PDECV
a todos los hospitales de las 7 Regiones Sanitarias de Cataluña
para conocer la situación de la atención del ictus en cada región
mediante entrevistas con encuestas estructuradas dirigidas a los
responsables asistenciales locales de la atención del ictus en los
diferentes ámbitos: neurólogos, rehabilitadores, responsables de
los servicios de urgencias, internistas, enfermeros y otros, ası́
como a las direcciones de los hospitales. También se mantuvieron
entrevistas con los gerentes y los responsables asistenciales de
cada región. Se realizó un análisis exhaustivo sobre la base de los
datos del CMBDAH acerca de ECV ası́ como de toda la información
existente en los planes de salud. Se pormenorizó el impacto de la
enfermedad en las distintas regiones sanitarias y se discutió
localmente. Esto permitió conocer la situación en el punto de
partida del PDECV, tanto del peso de la enfermedad en los
diferentes ámbitos (neurologı́a, rehabilitación, prevención primaria, prevención secundaria, etc.) como de los recursos humanos y
estructurales disponibles en el territorio.
591
Para la redacción de la GPC se constituyó un comité de
redacción formado por 5 profesionales de diferentes ámbitos que
actuaron como coordinadores durante todo el proceso de
elaboración del proyecto. Se seleccionó a 32 profesionales para
formar parte del equipo de redacción con el fin de que se
encargaran de la elaboración de las diferentes secciones de la GPC.
Se establecieron 4 grupos: organización de la atención del ictus,
protocolo diagnóstico-terapéutico del sujeto con ictus agudo
(incluida la prevención secundaria), rehabilitación y retorno a
casa. Se estimuló la implicación de estos profesionales con el
soporte de sus respectivas sociedades cientı́ficas, dentro del marco
de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, que
dio cobertura institucional a la GPC junto con la Agencia de
Evaluación de Tecnologı́as e Investigación Médicas (AATRM), que
garantizó la metodologı́a.
Uno de los aspectos diferenciales de la GPC es, sin duda, la
incorporación de una guı́a para enfermos y cuidadores bajo el
tı́tulo de )Superar el ictus*9. Un grupo de enfermos y de
profesionales elaboró este documento con el objetivo fundamental de informar, de forma comprensible, sobre la ECV y sus
consecuencias desde la perspectiva del enfermo. Esta iniciativa
pretende aproximarse al sujeto con ictus a través de la experiencia
de otros enfermos y de cuidadores que ya hayan tenido ictus.
Además, incluye información sobre los sı́ntomas, las causas, el
pronóstico y la prevención de la enfermedad, ası́ como del
tratamiento rehabilitador y de los trastornos emocionales más
frecuentes. Desde el año 2006, todos los sujetos atendidos en los
hospitales de la Red de Hospitales de Utilización Pública de
Cataluña, o sus familiares, reciben un ejemplar durante su ingreso.
El comité de redacción de la GPC seleccionó las recomendaciones más importantes, tanto por su relevancia clı́nica como por
las pruebas cientı́ficas que las sustentan, y éstas sirvieron de
punto de partida para que el PDECV desarrollara una auditorı́a de
historias clı́nicas de sujetos ingresados por ictus. El objetivo es
analizar la calidad de la atención hospitalaria del ictus mediante la
determinación del grado de adherencia a diferentes indicadores
del proceso. El primer audit clı́nico se llevó a cabo en 2006 y
recogió datos de sujetos ingresados entre enero y junio de 2005,
antes de la publicación de la GPC del ictus10,11. El segundo audit
clı́nico, realizado 2 años más tarde, ha finalizado recientemente.
Creación de la estructura territorial
A partir de las visitas mencionadas, se establecieron los
primeros compromisos institucionales. Cada hospital nombró a
un responsable de la atención del ictus y se les propuso a las
distintas regiones sanitarias la división en 10 ámbitos territoriales
que seguı́an los circuitos naturales de flujo de los enfermos como
base para la atención integral a la ECV. En cada uno de estos
territorios se creó un Comité Operativo de la Atención al Ictus
presidido por un responsable de la región sanitaria nombrado por
su gerente y constituido de manera permanente por los profesionales y los grupos de trabajo en función de los temas que se
tratarı́an (atención aguda, prevención, rehabilitación, etc.). Hay 9
Comités Operativos que funcionan en el territorio, además de una
estructura especı́fica y distinta para la ciudad de Barcelona, que
han sido la base ejecutiva de las actuaciones ulteriores del PDECV.
Elaboración de las guı́as del ictus
En noviembre de 2004 se inició el proceso de redacción de las
guı́as del ictus, que ya desde el inicio se concibió como un
conjunto de 3 elementos: una Guı́a de Práctica Clı́nica (GPC) para
profesionales8, una Guı́a para pacientes y cuidadores9 y una
auditorı́a sobre el cumplimiento de las recomendaciones más
importantes de la GPC, el audit clı́nico.
La segunda fase del Plan Director de Enfermedades
Cerebrovasculares
La segunda fase del plan consiste en la implementación
territorial de las recomendaciones de la GPC, ası́ como en diversas
intervenciones del PDECV dirigidas a aspectos relevantes de la
atención del sujeto con ictus: la prevención primaria de la
enfermedad vascular, la atención en la fase aguda, la rehabilitación, el ataque isquémico transitorio, la prevención secundaria y
la reinserción social. Cada una de estas intervenciones tiene
perı́odos de implementación concretos y en éstos se utilizan los
instrumentos operativos creados en la primera fase. Se trabaja en
ı́ntimo contacto con el Servicio Catalán de la Salud a través de las
diferentes regiones y con los distintos proveedores. Simultáneamente a la puesta en marcha y al desarrollo de los programas
especı́ficos de cada uno de los aspectos antes mencionados, se ha
planteado la evaluación de los resultados ası́ como su vinculación
a los contratos con los proveedores. Se comenta el ejemplo de la
atención en la fase aguda del ictus llamado )Código ictus*.
La atención del sujeto con ictus agudo
El objetivo del PDECV fue organizar la atención en la fase aguda
desde una perspectiva territorial. Esto se llevó a cabo mediante la
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difusión del modelo )Código ictus* (que ya estaba operativo en
algunos centros) a la totalidad del territorio catalán. Para esto se
diseñó un modelo territorial sectorizado en 10 áreas o ámbitos
que permitieran que se reconociera y se trasladara con rapidez a
los sujetos con ictus agudo y determinados cuadros clı́nicos
(los criterios de activación del )Código ictus*) desde cualquier
ámbito asistencial (primario, comarcal y terciario) hasta el
hospital de referencia más cercano con capacidad para evaluar,
diagnosticar y tratar, si fuera necesario con fármacos trombolı́ticos, a estos sujetos.
Los 10 ámbitos o áreas de referencia del )Código ictus*
funcionan de forma independiente y se diseñaron sobre la base
de 3 criterios fundamentales: casuı́stica, población residente y
tiempos de traslado o isocronas (fig. 3). Los 10 ámbitos
territoriales y los hospitales de referencia se definieron asegurando una casuı́stica mı́nima anual que permitiera garantizar el
desarrollo correcto de la curva de aprendizaje del tratamiento
trombolı́tico que recomienda un mı́nimo de 5 a 10 tratamientos
por año12,13. Además, se calculó el volumen máximo de sujetos del
)Código ictus* en cada una de las áreas a partir de la población
residente utilizando un estimador de la incidencia de sujetos
candidatos a la activación del )Código ictus*. El objetivo fue
calcular la actividad máxima en cada área con una metodologı́a
idéntica que permitiera establecer objetivos comunes (por
ejemplo, activación del 50% de los códigos ictus potenciales,
tratamiento fibrinolı́tico en el 8% de los códigos activados, etc.) y
comparar los resultados alcanzados. También fue prioritario
asegurar que, en cada una de las áreas, el tiempo de traslado
desde cualquier punto geográfico hasta el hospital de referencia
no fuera superior a 60 min con el fin de garantizar que los sujetos
candidatos a tratamiento trombolı́tico, según ventana terapéutica,
lo recibieran. Finalmente, la designación de centros de referencia
(13 centros en total) se hizo teniendo en cuenta tanto los criterios
arriba expuestos como los requerimientos especificados en la GPC
del ictus a tal fin (fig. 3). El sistema )Código ictus* de atención
urgente cubre todo el territorio catalán desde el año 2006. La
tabla 1 resume la actividad del sistema del )Código Ictus* descrita
por los hospitales de referencia en los años 2006 y 2007. Un
elemento clave en la implementación de este modelo de atención
han sido los comités territoriales, ya que son el nexo de unión
entre el PDECV y los profesionales implicados en la atención del
ictus agudo en los diferentes ámbitos asistenciales (primario,
comarcal, hospital de referencia y sistema de emergencias
médicas 061) y dentro de cada ámbito territorial. La implementación del )Código ictus* no sólo requiere la colaboración entre
diversos especialistas sino también la organización y la coordinación de diferentes servicios.
Futuros retos
El conocimiento de la ECV es uno de los ámbitos en el que más
se ha avanzado en los últimos 20 años. Las transformaciones en
este campo de la medicina, que se sustentan en grandes avances
tecnológicos y terapéuticos, han derivado en un grado de
exigencia cada vez mayor a los profesionales implicados en la
atención de estos sujetos en cuanto a sus conocimientos y a su
experiencia. Para la incorporación del conocimiento cientı́fico en
la práctica médica es imprescindible el feedback entre éstos y, en
este sentido, el PDECV ha articulado una nutrida red de
profesionales de diversos ámbitos que colaboran en las distintas
fases de ejecución de un proyecto.
La creación de un plan director lleva implı́cito el convencimiento de que en el tratamiento del ictus hay diversas áreas de
mejora en las que los aspectos organizativos de la prestación de
servicios son un elemento fundamental, tan importante como la
existencia de fármacos o de intervenciones eficaces. El papel del
PDECV es garantizar el criterio de equidad territorial, evaluar la
Eix del Valles
Llobregat Oriental i Osona
Girona
Lleida
Barcelones Nord
i Maresme
Vallès
Occidental
Costa
de
Ponent
Barcelona
Camp de Tarragona
Terres de l’Ebre
Zonas compartidas por dos ámbitos
Hospitales de referencia
Resto de hospitales
Figura 3. Modelo territorial de atención del ictus agudo en Cataluña. Panel A: ámbitos territoriales (10) definidos por el Plan Director de Enfermedades Cerebrovasculares
en el 2005. Panel B: distribución de hospitales de agudos de la Red de Hospitales de Utilización Pública, comarcales y de referencia, en los 10 ámbitos territoriales.
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Tabla 1
Actividad del )Código ictus* en Cataluña (entre 2006 y 2007)
Año
Ingresos
por ictusa,
n
Activaciones
estimadasb,
n
Activaciones
reales, n
Origen de las activaciones, n
(%)
Activaciones
correctas, n
Activaciones incorrectas.
Motivo, n (%)
Tratamientos con
activador tisular del
plasminógeno
recombinante
intravenoso, n
Puertaagujae,
mediana
(min)
2005
11.303
5.337
2.356
Servicio de
emergencias
médicas/061
Comarcales
Primaria
Intrahospitalc
1.835
Sin ictus
141 (27)
460
63
424 (18)
146 (6,2)
801 (34)
53 (10,2)
177 (34)
48 (9,3)
No consta
372 (15,8)
Servicio de
emergencias
médicas/061
Comarcales
Primaria
Intrahospitalc
661 (29,2)
1.749
4 80 años
46h
Escala
modificada
de Rankind
42
Otras
No consta
Sin ictus
443
60
No consta
133 (5,9)
2007
No
disponible
5.484
2.261
613 (26)
433 (19,1)
86 (3,8)
948 (42)
480 años
46 h
Escala
modificada
de Rankind
42
Otras
No consta
12 (2,3)
90 (17,2)
177 (34,6)
46 (9)
138 (26,9)
67 (13,1)
10 (1,9)
74 (14,5)
a
Fuente: Conjunto Mı́nimo Básico de Datos del alta hospitalaria. Datos disponibles sólo para 2006.
La estimación de la actividad del )Código ictus* se realizó aplicando un estimador poblacional de la incidencia de casos )Código ictus* (75,18 por 100.000 habitantes
al año) a la población residente en Cataluña entre 2006 y 2007 (fuente: Registro Central de Asegurados). El estimador poblacional de la casos )Código ictus* se calculó según
la siguiente fórmula: códigos ictus potenciales en 2003 sobre población residente en Cataluña en 2003 (5.040/6.704.146), donde los códigos ictus potenciales en 2003 se
estimaron a partir del sumatorio de ingresos por códigos CIE-9 (Clasificación Internacional de Enfermedades 9): 431, 432, 433.01, 434 y 436, sucedidos en 2003, de los que
se dedujeron aquellos ingresos sucedidos en mayores de 80 años y se dedujo otro 30% que se estimó como el porcentaje de casos que tendrı́an una situación funcional o
médica previa desfavorable y que, por tanto, contraindicarı́a la activación del )Código ictus*.
c
Activaciones del )Código ictus* que se realizan en el mismo hospital de referencia, bien porque el sujeto acude a emergencias por sus propios medios, bien porque el
ictus tiene lugar en un sujeto ingresado en el centro por otro motivo.
d
En la tabla se refleja la situación funcional del sujeto antes del ictus: de 0 a 2, sin discapacidad o discapacidad leve, y de 3 a 5 con discapacidad moderada a grave.
e
Puerta-aguja: tiempo transcurrido desde la llegada del sujeto al hospital de referencia hasta la administración del tratamiento trombolı́tico.
b
calidad de la atención que procuran estos servicios, detectar
aquellos ámbitos y aquellos aspectos de la atención deficitarios y
perseguir la desaparición de la solución de continuidad entre
prueba cientı́fica y práctica médica; es decir, implementar
modelos de atención basados en las pruebas cientı́ficas con una
perspectiva territorial. Además de poner en marcha programas o
modelos de atención especı́ficos, el PDECV debe encargarse de
monitorizar el funcionamiento de estas actuaciones.
La atención del ictus debe realizarse como un continuo
asistencial, de modo que desde las actuaciones realizadas en la
prevención primaria hasta la reinserción comunitaria de un sujeto
con discapacidad formen parte de un proceso integrado y que
todos los ciudadanos las perciban ası́. El gran reto del PDEVC es
conseguir la continuidad asistencial para todos los enfermos en
todo el territorio.
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