Solicitud estancias temporales NUEVA

Colegio Mayor Jesús-María
C/ Profesor Clavera, 8
Campus Universitario Cartuja
Apdo. de correos 2044
18080 Granada
SOLICITUD PARA POSGRADUADAS Y ESTANCIAS TEMPORALES
DATOS PERSONALES
PERSONALES
DATOS
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NIF:
E-MAIL:
TELÉFONO MÓVIL:
DOMICILIO HABITUAL
HABITUAL
DOMICILIO
CALLE:
POBLACIÓN:
C.P.:
PROVINCIA:
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE URGENCIA:
TELÉFONO FIJO:
ACADEMICOS
DATOS PERSONALES
ESTUDIOS CURSADOS:
ESTUDIOS A LOS QUE ACCEDE:
FACULTAD/INSTITUCIÓN:
ESPECIFICAR
(muy
importante
dar respuesta
respuestaa atus
tus
necesidades):
ESPECIFICAR
(muy
importantepara
parapoder
poder dar
necesidades):
REGÍMENES MEDICOS ALIMENTICIOS o ALERGIAS Y OTROS TRATAMIENTOS MEDICOS:
MINUSVALÍAS O DISCAPACIDADES QUE DEBAMOS CONOCER (Adjuntar Certificado):
FECHA DE LLEGADA:
Tf: 958161554.
Fax: 958161820
FECHA DE SALIDA:
http://www.colegiomayorjesusmaria.org
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CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS Y
SOLICITUD AUTORIZACION TRATAMIENTO:
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de carácter Personal, Doña .........................................................................., mayor de
edad, con D.N.I. nº .........................................., queda informada de que los datos personales
reseñados, están incorporados a los ficheros automatizados de imagen y sonido insertos en la
Agencia Española de Protección de Datos existentes en el COLEGIO MAYOR JESUS-MARIA DE
GRANADA, cuya finalidad es la adecuada organización y prestación de las distintas actividades y
servicios que son desarrolladas por este centro.
La que suscribe autoriza expresamente al Colegio Mayor por la presente para que obtenga y
utilice imágenes relacionadas con la actividad del centro, y utilice su nombre y curso, en las
publicaciones de todo tipo que realice el Centro, ya sean impresas o en formato digital, y
específicamente para su utilización y publicación en la MEMORIA DEL COLEGIO de cada año y
en la PAGINA WEB de este Colegio.
La que suscribe el presente documento garantiza la veracidad de los datos personales
facilitados y se compromete a comunicar cualquier actualización de los mismos. La autorización
para que puedan ser tratados o cedidos sus datos en la forma establecida en este párrafo,
tiene siempre carácter revocable, sin efectos retroactivos, conforme a lo que disponen los
artículos 6 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre. En cualquier momento se
podrá denegar el consentimiento prestado.
La arriba firmante queda, igualmente, informada sobre la posibilidad de ejercer los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación
vigente, pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación del COLEGIO
MAYOR JESUS-MARIA DE GRANADA, bien sea dirigiéndose por escrito al mismo, o a través del
correo electrónico o, en general, por el medio de comunicación que habitualmente utilice.
La titularidad de los ficheros de datos personales corresponde a:
ENTIDAD TITULAR DEL COLEGIO MAYOR JESUS- MARIA DE GRANADA
C/ Profesor Clavera, 8. Apdo 2044. 18080
Granada
e-mail: [email protected]
Fdo.: ………………………………………………..
Tf: 958161554.
Fax: 958161820
http://www.colegiomayorjesusmaria.org
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DATOS BANCARIOS
(Por favor, cumplimente este impreso con letras mayúsculas)
Muy Sr/a, mío/a:
Con referencia al sistema de pago de los recibos de ese Colegio Mayor, tengo el gusto
de
informarle
que
he
cursado
instrucciones
al
Banco/Caja_______________________________________________________________
Sucursal________________________________calle______________________________
de la localidad _____________________________para que atienda con cargo a la
cuenta que a continuación se detalla dichos recibos.
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA:
NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________
DIRECCIÓN:_______________________________________________________________
N.I.F.: ___________________________________________________________________
IBAN: ___________________________________________ BIC: ___________________
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
IBAN
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
Nº CUENTA
E S
Fecha: __________________
Firma
(Titular de la cuenta)
Nombre y apellidos de la residente (en caso de que no corresponda con el titular de la
cuenta)___________________________________________________________________________________
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás
normativas de desarrollo, se informa al interesado que los datos de carácter personal que voluntariamente facilita, se incorporarán a
un fichero autorizado propiedad y responsabilidad de Colegio Mayor Jesús-María. Al remitir el interesado sus datos, expresamente
autoriza la utilización de los mismos para realizar comunicaciones periódicas, incluyendo las que se realizan vía correo electrónico,
que nuestra empresa llevará a cabo para informar de las actividades que desarrolla por sí o a través de sus empresas colaboradoras.
Le informamos de sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de estos datos mediante carta dirigida a Colegio
Mayor Jesús-María con domicilio en C/ Profesor Clavera, Nº8, Apdo. 2044, 18080 de Granada, e-mail: [email protected]
Tf: 958161554.
Fax: 958161820
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