La rehabilitación vista por un médico de atención primaria

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Rehabilit ación. 2011;45(Supl. 1):68-71
ISSN: 0048-7120
REHABILITACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA
Coordinadora: M.J. Fernández-Aguirre
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Introducción
M.J. Fernández-Aguirre
Evolución histórica de la asistencia de rehabilitación: desde un modelo hospitalario a un modelo
descentralizado
J.M. Climent, C. Rodríguez-Ruiz y F. Mondéjar
Modelos de rehabilitación en atención primaria y comunitaria. Revisión bibliográfica
F. Carrión-Pérez, S. López-Medina y S. Rodríguez-Moreno
M O D E L O S : L A P R Á C T I C A D E S D E L A R E H A B I L I TA C I Ó N
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Modelo hospitalario transversal: Mutua de Terrassa
R. Garreta-Figuera, A. Abril-Carreres y C. Calahorrano-Soriano
El servicio de rehabilitación de Drassanes en Barcelona ciudad: un modelo integrado en la atención
primaria
M. Möller, R. Arroyo y M.D. Vega
Organización de la asistencia rehabilitadora extrahospitalaria en unidades de aparato locomotor
en la Comunidad Foral de Navarra
E. Sainz de Murieta-García de Galdeano y A. Martínez-Zubiri
Modelo de unidad de gestión clínica interniveles: Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva
M.I. Amores García, A. Nieto Castilla, C. Cordero García y S. Muñoz Mora
Rehabilitación en atención primaria: mejorando la accesibilidad en una unidad de gestión clínica
internivel
F. Luna-Cabrera, E. Soler-Vizán, C. Mesa-López, E.A. Justicia-Rull, L.E. de la Torre-López y M.A. Ruiz-Ruiz
V I S I Ó N D E S D E L A AT E N C I Ó N P R I M A R I A
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www.elsevier.es/ rx
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Diagnóstico de situación de la relación atención primaria-asistencia rehabilitadora en el Sistema
Nacional de Salud
M.J. Fernández-Aguirre, E. Sáinz de Murieta-García de Galdeano, B. Bermejo-Fraile y L. Rivero-González
Rehabilitación desde la perspectiva de atención primaria
S. Giménez Basallote y J. Zarco Rodríguez
La rehabilitación vista por un médico de atención primaria
E. Cilleruelo Laiseca
El modelo de acreditación del Departament de Salut de Catalunya: un modelo para atención primaria
J. Davins Miralles
VOL. 45 - EXTRAORDINAR I O 1 - N ovi embre 2011
Incluida en:
EMBASE/Excerpta Medica
www.elsevier.es/rh
VISIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
La rehabilitación vista por un médico de atención primaria
E. Cilleruelo Laiseca
At ención Primaria, Ambulat orio de Dima, Vizcaya. Hospit al de Basurt o, Bilbao, Vizcaya, España
PALABRAS CLAVE
At ención primaria;
Rehabilit ación;
Relación ent re niveles
asist enciales
Resumen
En el present e art ículo se pret ende present ar la relación ent re at ención primaria y rehabilit ación
desde el punt o de vist a del médico de at ención primaria. Para su elaboración se ha realizado
una encuest a con pregunt as abiert as a médicos de at ención primaria. Se da su visión sobre el
concept o que t ienen de la rehabilit ación y su formación en ella. Se analiza la relación exist ent e
ent re ambos prof esionales y la f orma de derivación. También se aport an ideas de cómo nos
gust aría a los médicos de at ención primaria que f uera la relación y se aport an propuest as
concret as para f acilit arla. Así pues, podemos decir que los médicos de at ención primaria
consideramos la rehabilit ación como una especialidad int egral, que puede servir de ayuda a
nuest ros pacient es pero que es bast ant e desconocida. Muy pocos hemos t enido una formación
en la misma. La relación ent re prof esionales varía según el lugar pero en general es escasa,
aunque la consideramos imprescindible. La derivación suele realizarse de f orma indirect a.
Seguimos asociando rehabil it ación con aparat o l ocomot or ol vidando ot ras apl icaciones.
Consideramos que sería int eresant e que los MIR de familia rot en por rehabilit ación, que exist an
sesiones conj unt as y que se est imule la creación de prot ocolos de relación.
Por últ imo, el art ículo hace referencia al prot ocolo de relación at ención primaria-rehabilit ación,
puest o en marcha ent re el Hospit al de Basurt o y Comarca Bilbao, Osakidet za.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Primary care;
Rehabilit at ion;
Relat ionship bet ween
healt hcare levels
Rehabilitation from the perspective of primary care physicians
Abstract
This art icle aims t o describe t he relat ionship bet ween primary care and rehabilit at ion from t he
point of view of t he primary care physician. A survey wit h open-ended quest ions was sent t o
primary care physicians. The physicians’ view of rehabil it at ion and t heir t raining in t his
discipline, t he relat ionship bet ween t he t wo disciplines and f orms of ref erral, primary care
physicians’ preferences on t he t ype of relat ionship t hey would like bet ween t he t wo levels of
care are described and recommendat ions t o achieve such a relat ionship are proposed. Primary
care physicians view rehabilit at ion as a comprehensive specialt y t hat could help t heir pat ient s
but which is lit t le known.
Very few primary care physicians have received t raining in rehabilit at ion. The relat ionship wit h
specialist s in t his discipline varies according t o locat ion but is generally scarce, alt hough primary
Correo elect rónico: mariaelena.cilleruelolaiseca@osakidet za.net
0048-7120/ $ - see front mat t er © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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La rehabilit ación vist a por un médico de at ención primaria
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care physicians see t he special t y as essent ial . Ref erral is usual l y indirect . Rehabil it at ion
cont inues t o be associat ed wit h t he locomot or apparat us and ot her applicat ions are unknown. A
rot at ion in rehabilit at ion f or t rainee primary care physicians would be desirable and j oint
sessions and prot ocols for referral are essent ial.
Last ly, t he art icle describes t he prot ocol for referral and t reat ment implement ed in t he Basurt o
Hospit al and primary care in t he region of Bilbao, wit hin t he Basque healt h service.
© 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All right s reserved.
Introducción
Cuando me propusieron escribir est e art ículo como médico
de at ención primaria volví 3 años at rás, a mi consult a en el
cent ro de salud. Diez años t rabaj ando en primaria, con 40
pacient es por día más avisos a domicilio y t odas esas consult as administ rat ivas que t ant as veces nos ahogan.
Recuerdo a mis pacient es con art rosis, t endinit is de hombro, lumbalgias y un largo et cét era de pat ologías del aparat o locomot or y esos ot ros que t enía encamados o confi nados
a una silla de ruedas, que necesit aban ayuda para la movilización y los cuidados más básicos... y pensé “ hast a aquí ha
llegado mi t rat amient o f armacológico, necesit o algo más
que ofrecer a est os pacient es” .
Por eso me decidí a ampliar mi f ormación y comencé mi
andadura como resident e de rehabilit ación en el Hospit al de
Basurt o de Bilbao.
Por supuest o, est o es inviable para t odo el mundo. Pero lo
que sí podemos hacer es complement arnos médicos de at ención primaria y rehabilit adores para poder dar una mej or
calidad de vida a est os pacient es crónicos, que cada vez
t enemos más en nuest ras consult as.
Para poder t rabaj ar j unt os es import ant e saber dónde nos
encont ramos cada uno, qué opinamos unos de ot ros y cómo
puede ser nuest ra colaboración. Por lo t ant o, en est e art ículo voy a int ent ar dar la visión que t enemos médicos de
at ención primaria sobre la rehabilit ación.
Tabla 1
Encuesta de opinión
He cont act ado con 12 médicos de de at ención primaria de
cent ros de salud de Álava, Vizcaya, Guipúzcoa y Navarra.
Por medio de una encuest a, he obt enido sus opiniones sobre
el t ema (t abla 1).
Creo que puede ser una muest ra de la sit uación en nuest ro ent orno y puede que sea ext ensible a ot ros t errit orios,
ya que l as respuest as coincidieron en muchos aspect os.
Agradezco a est os compañeros haberme cedido su t iempo y
sus opiniones.
Nuestro concepto sobre la rehabilitación
Los médicos de at ención primaria t enemos un concept o de
la rehabilit ación como una especialidad int egral, que puede
servir de ayuda a muchos de nuest ros pacient es. Aunque
t ambién pensamos que se t rat a de una especialidad a la que
quizás no se le da t ant a import ancia como a ot ras, siendo el
papel del médico rehabilit ador bast ant e desconocido y en
muchas ocasiones no diferenciándolo del fi siot erapeut a.
En general, coincidimos en que la rehabilit ación es fundament al en procesos agudos para evit ar limit aciones funcionales. Ayuda a que los pacient es t engan mej or cont rolado el
dolor y no deban t omar t ant os ant iinfl amat orios y analgésicos. Creemos que ot ro aspect o import ant e de la rehabilit ación es que permit e a los pacient es t omar conciencia de su
Encuest a de opinión
Si en t u zona hay ya una relación direct a at ención primaria-rehabilit ación, cont est a a las primeras 6 pregunt as pensando
cómo est aba t u sit uación ant es de esa relación, y a las pregunt as 7, 8 y 9 con t u nueva experiencia
1. ¿Qué concept o t ienes en general sobre la rehabilit ación?
2. ¿Qué formación t ienes en rehabilit ación y cómo la has adquirido? ¿Has rot ado por algún servicio de rehabilit ación?
3. ¿Cuál es t u relación con el médico rehabilit ador?
4. ¿Cómo est á en t u zona la posibilidad de derivar a los pacient es a rehabilit ación?
5. ¿Qué pat ologías derivas direct ament e y, si no, a t ravés de qué especialist as? ¿Qué demora t iene el pacient e hast a ser
vist o por el rehabilit ador? ¿Cuánt as veces vuelve a ser vist o por t i ant es de poder ser vist o por el rehabilit ador?
6. ¿Crees necesaria la relación at ención primaria-rehabilit ación?
7. ¿Desde cuándo es esa relación y cómo ha avanzado en ese t iempo?
8. ¿Qué vent aj as e inconvenient es has vist o en la experiencia?
9. ¿Cómo t e gust aría que cont inuara esa comunicación?
Cualquier ot ro coment ario que quieras aport ar
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papel act ivo en su t rat amient o, lo cual mej ora el aut ocuidado, favoreciendo la recuperación y mej orando la calidad de
vida. También puede ser un apoyo muy import ant e para los
familiares a la hora de realizar los cuidados.
Est os son concept os que t enemos sobre lo que es y lo que
puede aport ar la rehabilit ación pero nuest ros conocimient os
sobre la misma son bast ant e escasos.
Formación
La mayoría hemos adquirido los conocimient os sobre rehabilit ación con esf uerzo de f ormación personal por medio
de art ículos o asist encia a cursos. En rehabilit ación t raumat ológica, f recuent ement e ut ilizamos las hoj as de ej ercicios que t enemos en la consult a para que el pacient e vea
cómo debe hacerlos. Ninguno t uvimos la suert e de que nos
hablaran sobre rehabilit ación en la carrera y sólo un 25%
hemos rot ado por un servicio de rehabilit ación durant e la
f ormación MIR y aún menos, un 8%, hemos t enido f ormación compl ement aria de rehabil it ación durant e nuest ro
ej ercicio profesional, ya como médicos en at ención primaria.
Relación con el médico rehabilitador
La relación con el médico rehabilit ador varía mucho según
zonas. Lo más habit ual es que se limit e a un int ercambio de
volant es de int erconsult a. En algunas ocasiones, con respuest a escrit a del médico rehabilit ador, en la que se const at an la exploración, las pruebas complement arias y el t rat amient o recibido. En ot ras muchas, es el propio pacient e el
que nos t ransmit e la inf ormación. Punt ualment e podemos
t ener cont act o t elefónico para hablar sobre algún problema
en concret o. Sólo un 25%de los ent revist ados t iene una relación más fl uida y est o es gracias al esfuerzo de ambos prof esionales, que int ent an crear medios propios para int ercambiar punt os de vist a. Hay que dest acar que sólo uno de
los médicos confi rma la ut ilización de prot ocolos de int errelación para facilit ar la comunicación.
Derivación
Un 33%de los cent ros de salud no dispone de la oport unidad
de derivar direct ament e al servicio de rehabilit ación. Tenemos que derivar a los pacient es a especialist as int ermedios
para ser reenviados por su part e a rehabilit ación, con el ret raso que ello supone en el t rat amient o, una media de 3
meses. Además, el pacient e se cansa de ir de consult a en
consult a y de soport ar list as de espera. Debido a ese peregrinar t enemos que hacer varias consult as int ermedias en
at ención primaria, porque la pat ología se mant iene, y realizamos t rat amient os int ermedios aun sabiendo que sólo van
a paliar el problema.
El 58%de los ent revist ados puede realizar la derivación de
forma direct a, aunque hay variabilidad en cuant o al t iempo
de espera para ser vist o por primera vez, pero ést e siempre
es menor, oscilando ent re 3 y 8 semanas. Hay una mayor
facilidad para derivar a un pacient e cuando ya ha sido t rat ado ant eriorment e por esa pat ología y se t rat a de una recaída.
E. Cilleruelo Laiseca
Patología que derivamos
Hay unanimidad en las respuest as de que la pat ología que
más se deriva desde at ención primaria es la pat ología de
aparat o locomot or y, dent ro de ella, cervicalgia, lumbalgia,
hombro doloroso y hernias discales. Pienso que t enemos
poca conciencia del verdadero t rabaj o en rehabilit ación
porque casi ninguno, menos de un 8%, derivamos pacient es
con secuelas neurológicas, linfedema, deformidades secundarias a pat ología reumat ológica, cardiopat ías y pat ología
respirat oria. Creo que en general hacemos una simpli fi cación t raumat ología-rehabilit ación. Posiblement e, ést e sea
un campo en el que t engan que t rabaj ar los especialist as en
rehabilit ación para que t odos conozcamos cuál es su verdadero t rabaj o.
¿Deberíamos tener relación atención primariarehabilitación?
Todos est amos de acuerdo en que sería int eresant e t ener
una buena comunicación ent re ambas especialidades. Aunque somos conscient es de que est o requiere un esfuerzo import ant e por part e de los profesionales, en un moment o en
el que nos domina la presión asist encial, aun así, los médicos de at ención primaria est amos de acuerdo en considerar
muy necesaria una relación fl uida.
Conocer de primera mano el t rabaj o en rehabilit ación nos
ayudaría a part icipar en el seguimient o de muchos pacient es. Podríamos incluir el cont rol del t rat amient o rehabilit ador en los prot ocolos de seguimient o de pacient es crónicos
que llevamos a cabo habit ualment e en el ambulat orio, así
facilit aríamos que el pacient e cont inuara con su t rat amient o una vez dado de alt a y en el moment o que surgiera un
problema dispondríamos de una vía abiert a de comunicación para solucionarlo.
Por ot ro lado, la relación permit iría disminuir list as de espera porque los pacient es se derivarían con unos crit erios
concret os y además evit aríamos el paso por especialidades
int ermedias que no van a aport ar benefi cios en est e aspect o
y que t ienen ot ro campo de act uación.
Para poder t rabaj ar en conj unt o, sería bueno que t uviéramos una mayor formación en rehabilit ación. Nos deberíamos
plant ear la posibilidad de que fuera una de las rot aciones de
los MIR de familia.
A la hora de relacionarnos, en aspect os generales nos parece import ant e que pudiese haber una guía que nos sirviera
de ref erencia a t odos. La realización de sesiones clínicas
(sesiones de formación, sesiones de coment ario de casos comunes, et c.) podría ser una forma direct a de relacionarnos
a nivel de cent ro de salud.
Todo est o nos permit iría t ener una formación en algunos
aspect os generales, que, por un lado, facilit aría que fuéramos capaces de t rat ar a algunos pacient es sin t ener que ser
derivados cont inuament e y, por ot ro, t ener un concept o claro de cuáles son los pacient es que se benef iciarían de la
derivación.
Por lo t ant o, somos conscient es de que para poder llevar
a cabo t odas est as iniciat ivas, en el t rabaj o concret o del día
a día, es necesario crear prot ocolos de derivación/ at ención
consensuados. Aun así, sólo un 8 %de los médicos ent revist ados est án t rabaj ando con est os prot ocolos.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La rehabilit ación vist a por un médico de at ención primaria
Protocolo
En est e sent ido, y a modo de ej emplo que pueda servir para
ot ros lugares, quisiera referirme a la nueva experiencia que
hemos puest o en práct ica en el últ imo año en Bilbao.
En ella part icipamos médicos de at ención primaria de Comarca Bilbao, rehabilit adores, t raumat ólogos y reumat ólogos del Hospit al de Basurt o.
Se t rat a de un prot ocolo mult idisciplinario para la derivación y t rat amient o de pacient es con enfermedades del aparat o locomot or (el prot ocolo se puede consult ar en la web
de Osakidet za).
En est e primer año se ha implant ado para t res pat ologías:
lumbalgia, hombro doloroso y cervicalgia, por ser de alt a
prevalencia en nuest ras consult as y ser la rehabilit ación uno
de los t rat amient os más efi caces.
Tras varias reuniones, se consensuaron unos crit erios de
derivación t eniendo en cuent a los conocimient os médicos
sobre dichas pat ologías y las posibilidades t écnicas t ant o a
nivel de rehabilit ación, t raumat ología y reumat ología como
de at ención primaria, con el fi n de conseguir unos obj et ivos
reales que se pudiesen poner en práct ica con relat iva sencillez.
El proyect o se puso en marcha en el Cent ro de Salud de
Deust o y, t ras est a primera experiencia, se fue ext endiendo
al rest o de cent ros de salud de la comarca por medio de
reuniones en las que un rehabilit ador, un reumat ólogo y un
médico de familia explicaban el proyect o.
El prot ocolo nos ha permit ido a los médicos de at ención
primaria t rat ar y derivar direct ament e, consiguiendo que
los pacient es sean vist os con una demora de aproximadament e 1 mes y que no hayan t enido que pasar por ot ros
servicios. Se adelant a el t rat amient o, lo que nos permit e
que el pacient e no t enga que soport ar sufrimient os innecesarios y hace que no sea necesario realizar consult as int ermedias en at ención primaria. También nos ha permit ido disponer de i nf or maci ón sobr e l os di agnóst i cos, pr uebas
complement arias y t rat amient os que ha recibido el pacient e
y t ener unas paut as para su seguimient o.
La relación ha supuest o que t engamos más conciencia de
lo que es la rehabilit ación y de cómo t rabaj an los médicos
rehabilit adores. Espero que est e conocimient o haya sido recíproco.
Ot ro aspect o que se debe t ener en cuent a es que se consumen menos recursos.
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Creemos que el proyect o no ofrece grandes inconvenient e, aunque se est án encont rando problemas a los que vamos
dando soluciones.
En cuant o a aspect os mej orables, sería convenient e que
la comunicación fuera a t ravés de la hist oria clínica del pacient e, que exist iera una hist oria única; est o parece que ya
est á en marcha. Por ot ro lado, sería int eresant e ext ender el
prot ocolo a ot ras pat ologías.
Tras un año de seguimient o, se est á consolidando el prot ocolo y poco a poco va mej orando la sit uación, sobre t odo
en lo que a comunicación se refi ere.
Ahora est amos en el moment o de evaluar result ados, de
est ablecer indicadores de calidad y de ahondar en áreas de
mej ora.
Mej oras que sería int eresant e ext ender a t odos los profesionales que t rabaj amos en at ención primaria y en rehabilit ación para que nuest ro quehacer diario sea más sencillo y
para que la falt a de comunicación de las diferent es especialidades vaya desapareciendo y el pacient e no sea un conj unt o de muchas part es inconexas, sino un t odo en el que t rabaj emos como un único equipo mult idisciplinario. Aquí cabe
mencionar a t odos nuest ros compañeros fi siot erapeut as, enf ermeras, auxiliares y administ rat ivos, que hacen que ese
prot ocolo se pueda adapt ar a la realidad.
Conflicto de intereses
La aut ora declara no t ener ningún confl ict o de int ereses.
Bibliografía recomendada
Fernández Aguirre MJ, Emparanza Knorr JI, Gómez Fraga I, González
Osi nal de M, Madr uga Car pi nt er o FJ, Múgi ca Ir i ondo O.
Derivaciones direct as vs. indirect as a rehabilit ación desde
at ención primaria. Rehabilit ación (Madr). 2010;44:211-5.
Marant e Hernández MI, Valent i Pérez C, Carmona Gut iérrez A,
Mart ínez Sánchez H. Rehabilit ación en la at ención primaria.
Evaluación del programa en el Policlínico Docent e Playa. Rev
Cubana Salud Pública. 1995;21.
Memorias sobre “ Buenas práct icas en rehabilit ación y at ención
primaria” . Present adas en el Congreso SERMEF 2010. www.
sermef.es/
Varas Fabra F, Heredia Torres A, Román Ramos P, Rodríguez Pérez
MD, Pérula de Torres LA, Mayordomo Riera F. Relación ent re
at ención primaria y un servicio de rehabilit ación. Opinión de
los médicos de los cent ros de salud. Rehabilit ación (Madr).
2003;37:195-200.