Actuación hospitalaria en pacientes con medicación crónica.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITALARIA
EN PACIENTES CON MEDICACIÓN CRONICA
Anestesiólogos:
Enrique Torcal Lapuente, Mª Teresa Villar Cánovas, José Fernando Sánchez
Gallardo, Miguel Parra Suárez, Mª Luisa Ibarra Martí.
Preparación material
Secretarias:
Mª Josefa Parreño Simarro, Piedad Piñero López
Albacete, Mayo de 2009
Revisado 2011
Fármacos crónicos y anestesia
1
INTRODUCCIÓN.
Una forma de reducir los errores de medicación es implantar programas de
conciliación de la medicación crónica y la del hospital, una medida obligatoria
en Estados Unidos para que la Joint Commission on Acreditation of HealthCare Organizations acredite a los centros sanitarios
Entre las causas de suspensión indebida de la medicación encontramos:
•
•
•
•
•
•
•
Ayuno (49%).Se les dice que vengan en ayunas.
Fallo del medico que no lo prescribe(29%)
Medicación prohibida en las órdenes medicas(10%)
Medicación no disponible en farmacia del (1%)
Cirugía intestinal con ileo prolongado (3%)
Causa desconocida (8%)
La mayor parte de la medicación utilizada en el tratamiento de
enfermedades crónicas debe seguir siendo administrada durante la
cirugía, incluso podría ser perjudicial suspenderla.
Sin embargo, existen algunos otros fármacos y plantas medicinales que alteran
la respuesta a los anestésicos o agravan los riesgos propios de la intervención,
por lo que deben ser retirados.
El 77 por ciento de los pacientes presentan errores en el manejo de la
medicación crónica, con un promedio de tres errores por paciente, en el
perioperatorio. El dato procede de un estudio multicéntrico (de doce hospitales)
y prospectivo que ha evaluado la utilización de la medicación crónica en
pacientes quirúrgicos durante el perioperatorio (preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio). Dirigido por la Dra Cristina Roure, adjunta del Servicio de
Farmacia del Hospital de Barcelona cuando se inició el estudio y que
actualmente trabaja en el Centro de Información de Medicamentos de Cataluña
(Cedimcat).
En este trabajo se exponen las recomendaciones a nivel general y en particular
de los fármacos y plantas más utilizados en enfermedades crónicas frecuentes
Se incluye una clasificación de las benzodiacepinas, según vida media e
indicación.
Fármacos crónicos y anestesia
2
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN :
MEDICACIÓN HABITUAL EN EL PERIODO PERIOPERATORIO (7,8).
Medicación
Grupo
Antiinflamatorios no
esteroideos y terapia
antirreumática
Inhibidores de la
ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1):
Continuar
NO
NO
Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2
(COX-2): Celecoxib
Metotrexate
Azatioprina (inmunosupresor)
Fármacos crónicos y anestesia
SI
NO
Justificación
Por su indicación clínica no está justificado continuar su
prescripción, ya que el paciente requerirá analgesia
postquirúrgica.
Además, incrementan el riesgo de sangrado por su efecto
inhibidor sobre la agregación plaquetaria. Pueden alterar la
función renal.
Los de vida media corta se deben suspender 1 día antes de la
cirugía y los de semivida larga 2-3 días antes (3).
Semivida corta (2-5 horas)
Ibuprofeno: semivida 2-4h. Suspender 10-12 h antes (4)
Indometacina: semivida 4,5 h. Suspender 24 h antes
Ketorolaco: semivida 4-6h. Suspender 24h antes (4)
Fenoprofeno: semivida 2,5-3h. Suspender 12 h antes (4)
Semivida larga (12-17h): (5)
Naproxeno: semivida 10-20h. Suspender 72 h antes (4)
Diclofenaco: semivida 12h. Suspender 12 h antes
Piroxicam
Por su indicación clínica no está justificado continuar su
prescripción, ya que el paciente requerirá analgesia
postquirúrgica.
Respecto a la seguridad de su continuación, la información es
contradictoria:
Aunque las plaquetas carecen de COX-2, los inhibidores
específicos de este enzima (celecoxib) tienen un efecto mínimo
sobre la agregación plaquetaria, pero deben interrumpirse 2-3
días antes de la cirugía debido a sus efectos sobre la función
renal (1;4).
Otros autores dicen que se puede continuar excepto en
pacientes con insuficiencia renal en los que se debería
suprimir 2-3 días antes de la cirugía. El riesgo de sangrado es
mínimo, pero alteran función renal y potencian la
nefrotoxicidad de otros fármacos. Sus ventajas son que pueden
reducir los requerimientos de opiáceos y el riesgo de íleo
postoperatorio(3).
Aunque existe controversia en cuanto al incremento del riesgo
de infecciones y dificultad de curación de las heridas en los
pacientes en tratamiento con metotrexate se recomienda
continuar la medicación.
Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal se
recomienda suspender 48h antes de la cirugía por su
excreción renal primaria y porque genera metabolitos tóxicos
que se acumulan rápidamente (3).
Se ha relacionado con dificultar de cicatrización de
heridas (3).
3
Grupo de fármacos
Terapia cardiovascular
Antianginosos y
antihipertensivos: nitratos,
betabloqueantes,
calcioantagonistas
Continuar Juatificación
SI
La continuación del tratamiento contribuye al
mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (3) y
protegen contra la respuesta
antihipertensiva e isquémica provocada por el estrés
quirúrgico (5).
La interrupción brusca (12-72h) de los
betabloqueantes puede provocar síndrome agudo de
retirada (hipertensión, arritmias malignas o isquemia
miocárdica grave de rebote) por lo que deben
mantenerse e incluso administrarse
intraoperatoriamente (5).
Hay que tener en cuenta que los betabloqueantes
pueden interaccionar con algunos anestésicos, y se
deben utilizar anestésicos que no interaccionen (5).
Por otra parte, los bloqueantes neuromusculares en
combinación con betabloqueantes pueden aumentar el
bloqueo, aumentando la duración del mismo (3).
En el caso de los pacientes en tratamiento con
betabloqueantes se debe monitorizar el estado de
hidratación del paciente, dado que estos fármacos
suprimen la respuesta refleja a la hipovolemia.
Digoxina
Antiarrítmicos: amiodarona,
quinidina, disopiramida
SI
Se recomienda la monitorización de niveles (3)
En general se recomienda continuar si es para arritmias
graves (4). Si es para una alteración menor, como
despolarización
prematura atrial o ventricular, se recomienda discontinuar
la medicación (3), así como en procesos
electrofisiológicos (5).
La amiodarona requiere control estricto pues puede
producir bradicardia resistente a atropina, toxicidad
pulmonar y hepática y vasodilatación intensa (3).
IECAS y ARA II
SI/NO
Según
Mientras que los datos observados acerca del uso
perioperatorio de IECAs y ARA II son a veces
contradictorios, la recomendación actual es la de
interrumpir estos tratamientos al menos 24 horas
antes de la inducción anestésica y cirugía debido al
potencial de efectos adversos circulatorios como la
hipotensión (1;3-5)(Juvany, infac, Roure).
Un acercamiento más prudente puede ser el suspender
estos fármacos al menos una dosis antes del
procedimiento quirúrgico (4).
En pacientes con HTA controlada con más de 1 fármaco,
no suspender si no se realiza anestesia del neuroeje. Si
se suspende pautar alternativas: Amlodipino besilato.
con una cucharada de agua
Fármacos crónicos y anestesia
4
Medicación
Continuar
Calcitonina
SI
Agonistas alfa adrenérgicos
(clonidina, metildopa, moxonidina)
SI
FACO
NO
Diureticos
Hipolipemiantes
NO
NO
Fármacos crónicos y anestesia
Se puede modificar la vía de nasal a subcutánea
durante el ingreso (6).
Para la indicación de osteoporosis valorar suspensión del
tratamiento durante ingreso hospitalario.
En cualquier caso, los autores indican que se pueden
continuar desde el punto de vista quirúrgico (3
La continuación del tratamiento contribuye al
mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (3) y
protegen contra la respuesta antihipertensiva e
isquémica provocada por el estrés quirúrgico
(5). Estos fármacos reducen las dosis de anestésicos
y tienen propiedades sedantes, ansiolíticas y
analgésicas. Su retirada repentina se ha asociado con
hipertensión de rebote peligrosa (3).
NO: en
Antitrombóticos
Antiagregantes plaquetarios
( ticlopidina, clopidogrel)
Justificación
Prostatismo:Suspender los alfa-agonistas 1-2
semanas antes de la cirugía de FACO
Reintroducirlos inmediatamente después de la
operación. : Omnic (Tamsulosina) y Cardurán
(Doxazosina)
Riesgo de hipotensión, taquicardia, hipokalemia,
hiperkalemia intraoperatorias (5).
Se recomienda suspenderlos 24 h antes o la mañana de
la cirugía para prevenir hipocalemia (diuréticos tiazídicos
o del asa), la hiperkalemina (ahorradores de potasio) y la
hipotensión que puede ser de gran magnitud en
combinación con los efectos
vasodilatadores de los anestésicos (1;3).
Los fibratos y las estatinas pueden producir rabdomiolisis
y miopatía especialmente si se utilizan combinados, por
ello es aconsejable su discontinuación el día antes de la
cirugía. Las resinas (colestiramina, colestipol) tampoco
se administran el día antes de la cirugía ya que pueden
unirse a algunos medicamentos, disminuyendo su
biodisponibilidad (3)
En las cirugías con riesgo alto de hemorragia se
recomienda suspender 7-9 días antes de la cirugía para
evitar complicaciones hemorrágicas (3;5). Así mismo, se
recomienda la suspensión en cirugías en las que el
aumento de sangrado presenta riesgo elevado para el
paciente (cirugía de retina o intracraneal)(3;5).
En pacientes con angina o pacientes sometidos a cirugía
cardíaca puede resultar beneficioso continuar el
tratamiento (3). En cirugía menor con escaso riesgo
hemorrágico se puede mantener (1).
En hecho de no haberlos interrumpido no contraindica la
5
intervención (1).
Grupo de fármacos
Anticoagulantes orales (ACO)
Continuar
Continuar
NO
Justificación
En la mayoría de las intervenciones los ACO se
suspenden 2-5 días antes de la cirugía hasta alcanzar un
INR <1.5 y se sustituye por heparina no fraccionada
intravenosa o heparina de bajo peso molecular
subcutánea en función del riesgo trombótico (3).
Las recomendaciones varían en función del riesgo anual
de tromboembolismo que presenta el paciente (5):
- Pacientes con riesgo algo de tromboembolismo
(>7% de riesgo anual sin ACO) se debe retirar los ACO e
instaurar tratamiento con heparina mientras el INR
sea subterapéutico.
- Pacientes con riesgo moderado (4-7% riesgo
anual sin ACO), se retiran los ACO y el tratamiento
con heparina es opcional.
- Pacientes con riesgo bajo (<4% riesgo anual sin
ACO) se retirarán los ACO sin administrar heparina.
En cirugía urgente puede abolirse el efecto
anticoagulante administrando complejo protrombínico o
factor VII activado (1).
Terapia respiratoria
Teofilina
Antagonistas
betaadrenérgicos, bromuro
ipratropio y corticosteroides inhalados
SI
Se recomienda monitorizar niveles (3).
Permiten asegurar la estabilidad respiratoria en
pacientes con
patología pulmonares crónicas (3). Su suspensión
presenta riesgo
de broncoespasmo (1). Se puede considerar la
sustitución por
nebulizaciones si el paciente no puede realizar las
inhalaciones
correctamente (1).
Prevención y tratamiento de
la osteoporosis. Cáncer mama
Reemplazamiento hormonal
postmenopáusico y
NO/SI
Se recomienda discontinuar de 4-6 semanas antes de la
cirugía para reducir el riesgo de trombótico. En pacientes
con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno el
moduladores selectivos de los
oncólogo debe valorar el ratio beneficio/riesgo (1;3;5). Se
receptores estrogénicos:
tamoxifeno y raloxifeno.
recomienda reiniciar tratamiento 15 días después de la
movilización completa (5).Si no se suspenden añadir
tromboprofilaxis. compresión plantar intermitente durante
la cirugía y en el postoperatorio y/o HBPM, según factore
de riesgo
Terapia tiroidea
Levotiroxina y antitiroideos
(propiltiouracilo, metimazol,
carbimazol
Fármacos crónicos y anestesia
SI
En pacientes con hipo o hipertiroidismo el control de la
glándula tiroides es fundamental para una cirugía segura
(3).
6
Medicación
ISRS (Inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
Continuar
SI
Justificación
No se han descrito interacciones de los antidepresivos
ISRS con los fármacos anestésicos, y se consideran
seguros en el periodo perioperatorio. Pero hay que evitar
la asociación conjunta con medicamentos
serotoninérgicos (meperidina, tramadol y
pentazocina) (3;5). Si se suspendiera por alguna razón
habría que reintroducirlos a dosis más bajas e ir
incrementando paulatinamente hasta la dosis habitual, si
ésta era alta (4 )
Aunque ya no están disponibles en el mercado, se
recomienda la suspensión de los IMAO irreversibles
(Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxacida) 2 semanas
antes debido a las posibles interacciones con fármacos
anestésicos (incremento de la actividad serotoninérgica
central y aumento de los niveles de opioides por
inhibición hepática) (4).
Si es necesario se puede sustituir por un IMAO
reversible
(moclobemida) que puede ser suspendido el mismo día
de la cirugía (3).
En general evitar asociar petidina, pentazocina,
dextrometorfano por ser los que más interacciones
presentar (3;4). Se consideran seguros con IMAO la
morfina y el fentanilo (4).
IMAO (Inhibidores de la
monoaminooxidasa)
NO
Antipsicóticos
SI
La retirada brusca producir discinesia y agitación de
rebote (3) y la suspensión prolongada puede provocar
síndrome de retirada (problemas psiquiátricos y síntomas
extrapiramidales) (3).
SI/No
El litio se recomienda continuar y monitorizar niveles (3),
aunque algún autor recomienda suspender en cirugía
mayor 48 horas previas (5).
Estatinas,fibratos,resinas
SI
Fármacos crónicos y anestesia
Los fibratos y las estatinas pueden producir rabdomiolisis
y miopatía especialmente si se utilizan combinados, por
ello es aconsejable su discontinuación el día antes de la
cirugía. Las resinas (colestiramina, colestipol) tampoco
se administran el día antes de la cirugía ya que pueden
unirse a algunos medicamentos, disminuyendo su
biodisponibilidad (3)
7
Ansiolíticos
(benzodiazepinas)
Fármacos contra Miastenia
Gravis (piridostigmina,
neostigmina)
SI
La suspensión prolongada puede provocar síndrome de
retirada especialmente si se usan a dosis altas
(ansiedad, confusión y convulsiones) (3paciente (cirugía
de retina o intracraneal)(3;5).
SI
Previenen la debilidad muscular que pudieran alterar la
recuperación postquirúrgica (3).
SI
Se deben continuar para evitar los efectos adversos
derivados de la supresión del eje hipotálamo-hipofisarioadrenal (3,7), que suponen una anulación de los
mecanismos naturales de respuesta al estrés
hemodinámico de la cirugía y anestesia, y que
puede conducir a un colapso circulatorio y shock fatal.
Si el paciente tiene una dosis equivalente o inferior a 5
mg/día de prednisona debe seguir con esta dosis. Pero
si está con dosis superiores a 10 mg/dia ésta deben
recibir dosis suplementaria variable según el tipo de
cirugía (3) y mantener esta dosis durante 48-72. horas
después de la cirugía, pasando después a la posología
habitual (5). Los autores de la revisión de 2008 de
Medscape,proponen la siguiente pauta:
En cirugía menor administrar 50-100 mg de
hidrocortisona EV únicamente el día de la cirugía, al día
siguiente pasar a su dosis oral.. En cirugía moderada 5075mg EV el día de la cirugía disminuyendo a la dosis
habitual en 1-2 días. En cirugía mayor de 250-300 mg de
hidrocortisona EV el día de la cirugía, reduciendo a la
dosis habitual en 1-2 días (3,7).
Corticoides
Prednisona es 4 veces mas potente que hidrocortisona
Se recomienda continuar el tratamiento con los
antidepresivos tricíclicos ya que su suspensión
prolongada puede provocar síndrome de retirada (5).
Pero se deben tomar precauciones para
reducir la gravedad de los efectos adversos,
principalmente hipotensión (4); la noradrenalina debe ser
considerada como el vasopresor de elección en la
hipotensión por estos medicamentos (4).
Continuar el tratamiento para minimizar los problemas de
rechazo. Se recomienda monitorizar niveles (3).
Antidepresivos tricíclicos
SI
Inmunosupresores
(ciclosporina, tacrolimus)
SI
Terapia VIH
Antirretrovirales
SI
Se recomienda continuar para minimizar la aparición de
resistencias (3).
Fitoterapia
NO
Por interacciones y efectos desconocidos es aconsejable
discontinuar 1-2 semanas antes de la cirugía (3,6). Ver
tabla de manejo de plantas medicinales(7)
Valeriana
SI
Suplementos orales de potasio
NO
En el caso de suspenderlo, hacerlo de forma progresiva.
Si el tratamiento se mantuvo previo a la cirugía,
administrar benzodiacepinas en el postoperatorio para
evitar síndrome de abstinencia
Niveles. Reiniciar cuando se inicie tolerancia a liquidos
Fármacos crónicos y anestesia
8
Grupo de fármacos
ASS 100
Suspenser Justificación
Solo en cirugía de cuello, cirugía de prostata, cirugía de
Si
ASS 100
ASS 300
NO
columna , neurocirugía, dermoliectomias
Nunca EN FRACTURA DE CADERAS
Con igual criteris, cambiar a ASS 100, y sustituir por
Fluxibuprofeno en cirugías de cuello, cirugía de prostata,
cirugía de columna , neurocirugía, dermolipectomias
LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES5
Benzodiacepinas5
Vida media
(en horas)1
Objetivo de
[metabolito comercialización2
activo]
Dosis oral equivalente
aproximada
(en mg)3
Alprazolam (Xanax,
Alplax,trankimacín)
6-12
a
0.5
Bromazepam
(Lexatin)
10-20
a
5-6
5-30 [36200]
a
25
Cloracepato
dipotasico Tranxilium
36-200
5-15 mg
Inhibe levodopa
Contraindicado Parkinson
Clobazam (Frisium)
12-60
a,e
20
Clonazepam
(Clonopin, Rivotril)
18-50
a,e
0.5
Clorazepate
(Tranxene, Nansius)
[36-200]
a
15
Diazepam (Valium)
20-100 [36200]
a
10
10-24
h
1-2
18-26 [36200]
h
1 Inhibe Levodopa
Potencia toxicidad acido
valproico
Flurazepam
(Dalmane)
[40-250]
h
15-30
Halazepam (Paxipam,
Alapryl)
[30-100]
a
20
2
a
15-30
2
a
7,5 mg. Ansiedad
jóvenes,premedicación
anestesica, corta duración
6-12
h
1-2
Clorodiacepóxido
(Librium)
Estazolam (ProSom)
Flunitrazepam
(Rohipnol)
Ketazolam (Anxon)
Midazolán
Loprazolam
(Somnovit)
Fármacos crónicos y anestesia
9
1 Ansiolitico,Hipnotico,
Lorazepam (Orfidal)
10-20
a
Lormetazepam
(Noctamid, Loramet)
10-12
h
1-2
Medazepam
(Nobrium)
36-200
a
10
Nitrazepam
(Mogadon)
15-38
h
10
Nordazepam (Nordaz)
36-200
a
10
4-15
a
20
Prazepam (Centrax)
[36-200]
a
10-20
Quazepam (Doral,
Quiedorm)
25-100
h
20
Temazepam (Restoril,
Normison)
8-22
h
20
Triazolam (Halcion)
2
h
0.5
Zaleplon (Sonata)
2
h
20
Zolpidem (Ambien,
Stilnoct)
2
h
20
5-6
h
15
Oxazepam (Serax,
Serenid, Serepax)
Niveles valproato
Fármacos nonbenzodiacepínicos
con efectos
similares4,5
Zopiclona
(Zimovane, Imovane)
1.
2.
3.
4.
5.
Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentración en la sangre disminuye a la
mitad de su valor máximo después de una sola dosis. La vida media del metabolito activo está
indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a
otro.
Objetivo de comercialización: a pesar de que todas las benzodiacepinas ejercen una
acción similar, generalmente se comercializan como ansiolíticos (a), como hipnóticos (h) o
como anticonvulsivos (e).
Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin embargo, como
ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro, están fundadas en la experiencia
clínica.
Estos medicamentos son químicamente diferentes a las benzodiacepinas pero
producen los mismos efectos en el organismo y funcionan a través de los mismos mecanismos.
Todos estos medicamentos están indicados para ser usados solamente por períodos
breves (2 - 4 semanas, como máximo).
Duración de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminación de una
benzodiacepina tiene una gran importancia, pues ésta determina la duración de sus
efectos. Sin embargo, por lo general, la duración de los efectos que se observan es
Fármacos crónicos y anestesia
10
considerablemente menor que la vida media de duración. En el caso de la mayoría de
las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente desaparecen después de pocas
horas. A pesar de esto, mientras están presentes en el organismo, estas drogas
siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos efectos pueden hacerse más evidentes
durante el uso continuado o bien pueden aparecer en forma de síntomas de
abstinencia cuando se reduce la dosis o cuando se suspende por completo la toma
del fármaco.
Acción terapéutica de las benzodiacepinas. Independientemente de su potencia,
de la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas o de la duración de sus efectos,
la acción de la droga en el organismo es virtualmente la misma en el caso de todas
las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los casos, aunque sean comercializadas
como ansiolíticos, hipnóticos o anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas tienen
cinco efectos principales que se usan con propósitos terapéuticos: efecto ansiolítico,
hipnótico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnésico (deterioro de la memoria).
Referencias biblograficas.
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Roure C. Interrupción perioperatoria de la medicación crónica: un riesgo innecesariamente prolongado y probablemente
infravalorado. Servicio de Farmacia SCIAS Hospital de Barcelona Barcelona 2006.
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Kennedy JM, van Rij AM, Spears GF, Pettigrew RA, Tucker IG. Polypharmacy in a general surgical unit and
consequences of drug withdrawal. Br J Clin Pharmacol 2000 Apr;49(4):353-62.
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Juvany R, Mercadal G, Jodar R. Medications during the perioperative period. Am J Health Syst Pharm 2005 Jan
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Pass SE, Simpson RW. Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative
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Anónimo. Medicación crónica y cirugía: ¿suspender o continuar?. Infac (Información Farmacoterapéutica de la
Comarca) 2003;11(10):45-8.
6.
Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitari Son Dureta. Protocolo de Fármacos preoperatorios 2006.
7.
Perioperative Medication Management. Updated: Aug 19, 2008
http://emedicine.medscape.com/perioperative_care
Fármacos crónicos y anestesia
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