Formulario - Ministerio de Transportes y Comunicaciones

DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO
USO MESA DE PARTES
SERVICIOS DE RADIODIFUSIÓN
001/28
PERSONA NATURAL
PERSONA JURÍDICA
NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB )
DISTRITO
PROVINCIA
D.N.I.
C.E.
DEPARTAMENTO
Nº de RUC
C.I.
CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)
CELULAR
TELÉFONO / FAX
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)
D.N.I.
C.E.
C.I.
PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA Nº _____________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE: ____________________________________________
(Marcar con una “X”)
Frecuencia Modulada (FM)
Onda Corta Internacional (OCI)
Onda Media (OM)
Televisión en VHF
Onda Corta Tropical (OCT)
Televisión en UHF
(Marcar con una “X”)
Comercial
Educativa
Comunitaria
(Marcar con una “X”)
1. Autorización
6. Transferencia de autorización del servicio de radiodifusión
7. Transferencia de acciones, participaciones, titularidad y
modificación del representante legal, directorio o consejo directivo.
2. Renovación de autorización
3. Modificación de condiciones esenciales (Finalidad del Servicio)
4. Modificación de ubicación de estudios
5. Modificación de características técnicas de estaciones de
Radiodifusión (Planta de transmisión, aumento de potencia y
frecuencia o canal)
8. Suspensión de prestación del servicio de radiodifusión (operaciones)
9. Asignación temporal y realización de pruebas para la radiodifusión por
televisión digital y terrestre en la localidad de:
V. DERECHO DE TRÁMITE
ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR EL SOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL(LOS) DOCUMENTO(S) POR MESA DE PARTES
Nº DE RECIBO (S) DE ACOTACIÓN Ó
Nº DE OPERACIÓN BANCO DE LA
NACIÓN
FECHA
MARQUE CON “X”, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN:
NO
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
HUELLA DIGITAL
PERSONA
AUTORIZADA
SI
FIRMA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA DEL SOLICITANTE /
REPRESENTANTE LEGAL
Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo
electrónico (Email) consignado en el presente formulario. (Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°)
SI
NO
ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN LA CARTILLA DE ORIENTACIÓN QUE ACOMPAÑA AL PRESENTE FORMULARIO
Ley N° 27444 (numeral 32.3 del artículo 32°)
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos
sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la
fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que
interponga la acción penal correspondiente.
SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB )
PARA TODO TRÁMITE
TENER EN CUENTA:
A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirón / Psje / Nº / Dpto. / Mz / Lote / Urb / Teléfono)
B) Documentos con fechas actualizadas.
INSTRUCCIONES GENERALES
1. El presente formulario puede usarse para todos los trámites sobre Servicios de Radiodifusión y Servicios Privados
de Telecomunicaciones.
2. Los documentos que se observen como faltantes en el sello de falta de requisitos deben de ser presentados con
una solicitud simple en un plazo máximo de dos (02) días hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese
plazo se considera como no presentada la solicitud (artículo 125º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General).
INSTRUCCIONES ESPECIFICAS
RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE
Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad, número telefónico y algún correo
electrónico si considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores.
RUBRO II : MODALIDAD
Marcar con un aspa la modalidad.
RUBRO III : FINALIDAD
Marcar con un aspa la finalidad.
RUBRO IV : TIPO DE SERVICIO SOLICITADO
Marcar con un aspa el tipo de servicio solicitado.
RUBRO V : DERECHO DE TRÁMITE
Consigne los datos solicitados relacionados a los derechos de pago por el trámite correspondiente.
Pago de derecho de tramitación:
1.- Los pagos en el Banco de la Nación se efectúan en cualquier agencia bancaria a nivel nacional.
2.- Los pagos al Banco de la Nación, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, serán a
nombre del Banco de la Nación.
3.- Los pagos en Caja del MTC, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, serán a
nombre del MTC.
RUBRO VI : DECLARACIÓN JURADA
Indique si autoriza a un tercero para presentar la solicitud, en cuyo caso, indicará nombres, apellidos y firma.
Además, dar lectura a la declaración jurada y firmar refrendando su conformidad.
RUBRO VII : OBSERVACIONES
Es opcional. Consigne algún dato relevante que considere debe informar a la Administración sobre el trámite
solicitado.
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES
DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES
ANEXO
MODIFICACIONES
001-G/28
Sonora en Frecuencia Modulada (FM)
Sonora en Onda Media (OM)
Televisión VHF
Sonora en Onda Corta Tropical (OCT)
Televisión en UHF
Sonora en Onda Corta Internacional (OCI)
Autorizada mediante: Resolución ( RM / RVM ) N°
En la frecuencia o canal:
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Ubicada en:
DIRECCIÓN / LOCALIDAD / DEPARTAMENTO
MODIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS:
1. CAMBIO DE UBICACIÓN
FINALIDAD:
- PLANTA DE TRANSMISIÓN
Comercial
Educativa
Comunitaria
MODIFICACIÓN DE CONDICIÓN ESENCIAL SOLICITADA:
NOTA: Se debe adjuntar el proyecto de comunicación correspondiente.
3. CAMBIO DE FRECUENCIA / CANAL
ANEXO GRATUITO
4 DISMINUCIÓN DE POTENCIA
COMPLETAR LO QUE CORRESPONDA
Frecuencia o Canal (Actual/Solicitado):
Potencia (Solicitada/Actual) del Transmisor (KW):
Tipo del sistema Irradiante:
Ganancia del arreglo de antenas en la
Dirección de Máxima Radiación (dB):
Altura de la Torre (m):
Acimut de máxima radiación (grados):
Inclinación del Haz – Tilt (grados):
Pérdida (Conectores, cables y distribuidor) (dB):
Altura del Centro de Radiación respecto a la Base de la Torre (m):
(Incluir la altura de la edificación en la cual se encuentra la torre)
La planta deberá ubicarse fuera del perímetro urbano, teniendo en cuenta la definición de perímetro urbano aprobado por RM Nº 411-2005-MTC/
03 y de las zonas de restricción indicadas en el artículo 84º del Reglamento de la Ley de Radio y Televisión (D.S. 005-2005-MTC).
NUEVA UBICACIÓN DE ESTUDIOS
PROVINCIA
DISTRITO
NUEVA UBICACIÓN DE PLANTA
PROVINCIA
DISTRITO
DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO
UBICACIÓN
Coordenadas Geográficas: en WGS84
L.O. :
º
´
´´
Enlace Estudio –
Planta:
Línea
Física
L.S.:
L.O. :
º
´
Radioeléctrico
´´
Satelital
º
´
Enlace Estudio –
Planta:
´´
Línea
Física
L.S.:
º
´
Radioeléctrico
´´
Satelital
Obligatoriamente se tiene que adjuntar el Catálogo, el Diagrama de Radiación Horizontal Polar y el diagrama de Radiación Vertical
Cartesiana del Arreglo de Antenas, los cuales deberán ser claros y legibles.
El plan de canalización y asignación de frecuencias establece la máxima e.r.p. (potencia efectiva radiada) para cada localidad (http://
www.mtc.gob.pe/portal/comunicación/concesion/radiodifusion/canal.htm).
PROYECTO DEL PERFIL TÉCNICO ELABORADO POR:
Ingeniero
(Apellidos y Nombres )
Especialidad
Reg. CIP
Domicilio
Teléfono / Fax
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
D.N.I. :
FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO
E-mail
D.N.I. :
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
2. AUMENTO DE POTENCIA
USO MESA DE PARTES
DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO
002/28
RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Estación del servicio de radiodifusión :
Televisión VHF
Sonora en Onda Corta Tropical (OCT)
Televisión en UHF
Sonora en Onda Corta Internacional (OCI)
Autorizada mediante:
FORMULARIO GRATUITO
Resolución ( RM / RVM ) N°
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _
En la frecuencia o canal:
MHz
KHz
Canal
Ubicada actualmente en:
Estudios:
Planta:
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROVINCIA
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
Lugar y Fecha UUUUU, ______/______/ 200_
Firma del Representante Legal
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Sonora en Frecuencia Modulada (FM)
Sonora en Onda Media (OM)
DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO
USO MESA DE PARTES
TRANSFERENCIA – SERVICIOS DE
RADIODIFUSIÓN
003/28
TRANSFERENCIA DE ACCIONES, PARTICIPACIONES, TITULARIDAD Y MODIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTORIO O CONSEJO DIRECTIVO
A continuación se indica los nuevos socios/accionistas/asociados/representante legal/directores/consejo directivo/junta directiva:
Número de Documento
de Identidad (DNI, CE,
Pasaporte)
Nacionalidad
Condición y/o Cargo Porcentaje del Capital o
Participación Social
Duración en el Cargo
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE RADIODIFUSIÓN
Señor Viceministro de Comunicaciones, solicito la transferencia de la (s) autorización (es) de la (s) siguiente (s) estación (es) de radiodifusión:
AUTORIZADA MEDIANTE
RESOLUCIÓN
BANDA
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DATOS DEL ADQUIRIENTE
RAZÓN SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRES
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PASAJE / NÚMERO / DEPARTAMENTO/ MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN)
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TELÉFONO / CELULAR
E-MAIL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)
Lugar y Fecha UUUUU, ______/______/ 200_
Firma del Representante Legal
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
Apellidos y Nombres
USO MESA DE PARTES
DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES
FORMULARIO
004/28
SUSPENSIÓN DE PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DE RADIODIFUSIÓN
Solicito la suspensión de operaciones desde el día HH.H. del mes de HHHHHHHHHH... del año HHHH hasta el día HH. del
mes de HHHHHHHHHHH. del año HHHHHH.. de la estación del servicio de radiodifusión :
Sonora en Frecuencia Modulada (FM)
Televisión VHF
Sonora en Onda Corta Tropical (OCT)
Sonora en Onda Media (OM)
Televisión en UHF
Sonora en Onda Corta Internacional (OCI)
Autorizada mediante:
Resolución Ministerial (RM / RVM) N°
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Ubicada en:
LOCALIDAD / DEPARTAMENTO
Lugar y Fecha UUUUU, ______/______/ 200_
Firma del Representante Legal
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
(Operaciones)