confidencialidad en la práctica médica
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69 CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA Pedro Jose Regalado Doña Médico Especialista en Geriatría. Máster en Bioética. Área de Psicogeriatría Hospital Benito Menni CASM. Sant Boi de Llobregat [email protected] Resumen Abstract Desde el comienzo de la profesión médica, el secreto médico ha sido un tema importante, en primer lugar como un secreto de los iniciados y después como un derecho de los pacientes. Las leyes civiles y los códigos de ética médica contienen diversas reglas sobre la confidencialidad médica. Las limitaciones de la confidencialidad médica son un problema muy presente ya que muchas veces el derecho de los pacientes y la posibilidad de daños a terceros entran en conflicto. Existen diferentes enfoques para abordar este problema, que van desde el mantenimiento de la confidencialidad médica a toda costa a revelar el secreto médico si hay peligro para terceros. Se discute la base ética de la confidencialidad y las deliberaciones éticas usados en estos conflictos. Since the beginning of the medical profession, the medical secret has been an important issue, first as an initiated secret and afterwards as a right of patients. Civil laws and medical ethics codes contains different rules about medical confidentiality. The limitations of medical confidentiality are a very actual problem. Many times the right of patients and the possibility of damage to third parties are in conflict. There are different approaches to address this problem, varying from maintaining medical confidentiality at all costs to disclose medical confidentiality if there is danger to others. We discuss the ethical basis of confidentiality and the ethical deliberations used in these conflicts. Palabras clave: confidencialidad médica, secreto médico, códigos deontológicos. Key words: medical confidentiality, medical secret, medical ethics codes. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 70 Pedro Jose Regalado Doña Orígenes e Historia En la actualidad se considera la intimidad como todo aquello que forma parte del dominio privado e íntimo de la persona, como la vida privada, el domicilio, la correspondencia, el honor, la reputación, que en general consideramos que no ha de ser conocido públicamente. El término intimidad tiene un origen de connotaciones religiosas, apareciendo en primer lugar en la literatura clásica española de los siglos XVI y XVII, en obras de contenido místico, haciendo referencia al lugar más escondido de alma humana que se comunica con Dios. En el siglo XVIII este término pierde su connotación religiosa refiriéndose principalmente a las relaciones amorosos y en el siglo XX ya adquiere el significado que actualmente le otorgamos. El término secreto proviene del latín secretum y secretus, con el significado de segregar, con el significado de “lo que se tiene cuidadosamente reservado y oculto”. Históricamente, en la profesión médica occidental el término ha tenido diversas acepciones. Inicialmente se refería más al secreto del oficio, entre los médicos, que mantienen sus conocimientos dentro de la profesión, de los iniciados. Posteriormente, en la época paternalista de la medicina se entendía más como el secreto de la información del médico hacia el paciente respecto a su enfermedad. Según este sentido, se entendía que el paciente estaba en una situación de inferioridad frente al médico, que era el que administraba o retenía la información sobre su proceso. El tercer sentido, el tradicional y más actual y al que nos referiremos en este trabajo tiene que ver con la confianza en la que se basa la relación médico-paciente, que no permite divulgar ni revelar a terceros la información obtenida en el marco de esta relación. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 Curiosamente estas tres acepciones ya se encuentran presentes en el Juramento Hipocrático, que respecto a este tercer sentido del término dice así: “Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás debe divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto”. Pese a lo que suele creerse, este juramento no era una práctica común entre los griegos y hoy día se considera que se trata de una costumbre únicamente de la escuela hipocrática, de orientación pitagórica. Este juramento se redescubrió en el medievo y se reincorporó a la práctica de la medicina en los siglos XI y XII. Esta reserva sobre la información conocida durante la asistencia al paciente siempre ha tenido excepciones, especialmente ante aquellos asuntos que debían divulgarse ante las autoridades. Así, en España, la Real Ordenanza de octubre de 1571 obligaba a los médicos a dar cuenta a la justicia de las personas que habían padecido enfermedades contagiosas, una vez que se verificase su muerte. También en 1627 se disponía que los cirujanos habían de dar cuenta al Alcalde de Cuartel, dentro de las 12 horas “de todas las heridas que curasen o tomasen sangre”. Con la llegada de la Ilustración y del pensamiento liberal se impone un estilo menos autoritario y se añaden factores como el desarrollo de la salud pública y un mayor desarrollo de la medicina. Los médicos anglosajones Benjamín Rush, John Gregory y Thomas Percival en el siglo XVIII son los máximos exponentes de este cambio, sosteniendo que la información mejoraba la evolución del paciente, por lo que se convertía en un elemento terapéutico, no un derecho del paciente. Es decir, se consideraba el secreto médico como una obligación del médico, no un derecho del paciente. CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA En el siglo XIX la ciencia médica cada vez es más abierta y social, a lo que se añaden las nociones de eugenesia e higiene pública, por lo tanto la sociedad y la familia también intervienen ahora en la relación médico-paciente, lo que hace que el secreto médico pierda fuerza. No obstante, el juramento hipocrático y los códigos médicos de la época siguen incluyendo la obligación del secreto e incluso una nueva profesión, la enfermería, fundada por Florence Nightingale en su “Pledge for Nurses” incorpora la obligación de guardar el secreto. En este sentido es famosa la actitud de Dupuytren, que durante la revuelta de París de 1832 se negó a atender la exigencia de información sobre los heridos atendidos, con la expresión: “Desconozco que haya insurgentes en mis salas; en ellas solo hay heridos”. Esta importancia del secreto médico durante el siglo XIX también es debida a la existencia de una mayor concienciación social sobre su importancia. La regulación del secreto médico pasa del juramento hipocrático y el honor de los médicos a los textos legales, convirtiéndose en un deber de beneficencia. Esta obligación es mencionada en el Código Penal Napoleónico de 1810 y el Código Penal español de 1822, donde se establece el castigo para la revelación del secreto médico. Este precepto se mantuvo en el Código Penal de 1848, pero desapareció en el de 1870, para reaparecer en el de 1995. Aunque no figuraba en el Código Penal, durante todo este tiempo la ley de Enjuiciamiento Criminal establecía la obligación de denunciar los delitos públicos que se pudieran haber conocido por razón de cargo, profesión u oficio, aunque los abogados, procuradores y eclesiásticos quedaban eximidos de esta obligación. Curiosamente en esta excepción no se incluía a los médicos. A finales del siglo XIX se producen acontecimientos importantes que tienen una enorme relevancia en la aceptación e instauración del principio de autonomía. En 1890 Warren y Brandeis publican un artículo en el que proclaman el derecho general de los ciudadanos a la intimidad (“right to be alone”). La relación con el secreto médico es evidente, ya que en la práctica médica se conocen hechos y circunstancias relacionadas con la esfera íntima del paciente. La instauración de este derecho en las décadas siguientes haría que el secreto médico dejara de ser únicamente una obligación del médico y pasara a ser un derecho del paciente. Este proceso ha sido lento y como ejemplo baste citar que códigos éticos como el francés hasta 1979 establecía el ocultamiento al paciente del diagnóstico y tratamiento y el italiano en 1989 aún permitía ocultar la verdad al paciente y revelársela a un familiar. Hay que añadir que los terribles sucesos acaecidos en el siglo XX, con los experimentos sobre seres humanos sin consentimiento previo, en especial (aunque no únicamente) durante la segunda guerra mundial por parte del régimen nazi, ha hecho que tanto los códigos de Nuremberg como los de Helsinki establezcan la confidencialidad como un requisito ético de toda investigación. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas también incluye en sus Requisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados para Publicación en las revistas biomédicas rigurosos requisitos de confidencialidad. En España el Código de Deontología Médica de 1978 ya señalaba la necesidad de hacer que no fuera posible la identificación de los enfermos si se publicaban casos clínicos y aunque en el Código de 1991 no se mencionaba en el de 1999 se volvía a mencionar de forma explícita, añadiendo la obligación de contar con la autorización expresa de los Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 71 72 Pedro Jose Regalado Doña interesados cuando no fuera posible el total anonimato. También el Código Penal de 1995 incorpora la obligación de mantener el secreto médico y la Ley General de Sanidad de 1995 consagra el derecho del paciente a la información completa y continuada. En el momento actual, la progresiva complejización de la asistencia sanitaria, con la aparición de equipos multidisciplinarios numerosos, de proveedores de servicios y de compañías aseguradoras, entre otros actores sociales, hace que la complejidad de mantener la confidencialidad sea mucho mayor que en épocas pasadas. Igualmente se han multiplicado los retos y los conflictos bioéticos que se plantean sobre esta materia, como iremos viendo a lo largo de este trabajo. Marco Ético Anteriormente nos referimos a la definición de secreto y de intimidad. Aunque no puedan marcarse unos límites totalmente definidos, hoy día van estableciéndose unas diferencias entre el ámbito de la intimidad que contendría el núcleo duro de los datos sensibles (raza, salud, vida sexual, creencias religiosas, relaciones afectivas), el ámbito de lo privado, que contendría datos no tan sensibles pero sí propio de un ámbito de vida particular y el dominio público que incluye los datos sobre nuestra persona que pueden ser libremente conocidos. Incluso por encima de estos tres ámbitos existe, tal y como ha aclarado el Tribunal Constitucional a través de una sentencia, un derecho amplio a lo que se denomina protección de los datos personales, básicamente a disponer de ellos y a controlar su uso. Se ha denominado también secreto compartido aquel que se establece entre profesionales sanitarios y secreto derivado (entre Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 profesionales no sanitarios). En todo caso, un concepto clave sobre el acceso a estos datos es considerar que lo que legitima a un profesional sea sanitario o no a acceder a datos confidenciales de un paciente es la necesidad de disponer estos datos para una adecuada asistencia sanitaria. Hoy día resulta más apropiado hablar de confidencialidad, ya que la cantidad de personas y agentes que intervienen en la Asistencia Sanitaria hace que la denominación de secreto, aunque se mantiene en ámbitos jurídicos, no sea demasiado exacta. En cuanto a la argumentación bioética que nos permite fundamentar el marco teórico de la confidencialidad existen, como en todo abordaje bioético diversas metodologías de trabajo. Ninguna de ellas es intrínsecamente superior a las demás y todas presentan ventajas e inconvenientes. En primer lugar podríamos destacar el “principialismo” históricamente representado por Beauchamp y Childress y que ha resultado fundamental en la estructuración y desarrollo de la bioética. Se establecieron 4 principios morales básicos, la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Estos autores en publicaciones posteriores añadieron otras reglas morales en el ámbito de la relación médico-paciente: veracidad, privacidad, confidencialidad, fidelidad…etc… Aquí se entronca con la llamada “ética de las virtudes”, que se centran en las cualidades que debe cultivar un médico para tener la necesaria beneficencia con sus pacientes. Tradicionalmente se basa el deber de confidencialidad del médico en tres tipos de argumentos: a) Argumentos basados en el respeto a la autonomía personal y a la privacidad. b) Argumentos denominados consecuencialistas basados por ejemplo en la existen- CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA cia de un pacto en la relación clínica o social implícito sobre la reserva en las actuaciones clínicas del médico. c) Argumentos basados en la lealtad. a) Argumentos basados en el respeto a la autonomía personal y a la privacidad. Este argumento se ha desarrollado ya parcialmente en la discusión histórica y enraizaría en los conceptos ya explicados de intimidad y privacidad, que a su vez se incardinan en el principio de autonomía como expresión de la libertad individual. Así, a cada persona le corresponde en exclusiva la gestión de sus derechos y libertades, lo que por supuesto incluye, de manera muy principal lo relativo a su cuerpo, su salud y su esfera más íntima y privada. Esto sería la expresión jurídica del principio bioético de autonomía, mientras la articulación civil, administrativa y mercantil que establece la sociedad es la encargada de que los individuos y los grupos sociales busquen y obtengan el mayor beneficio en expresión del principio de beneficencia. Los límites dentro de los cuales se puede desarrollar este nivel privado son las obligaciones que se reflejan en la ley pública, exigibles a todos, para evitar el perjuicio a ninguna de las partes y dar respuesta a los principios de no maleficencia y justicia. Este planteamiento coincide con otra argumentación bioética en la que la jerarquización de los clásicos principios bioéticos se establece en dos niveles. Así, se consideran de “de mínimos” aquellos de obligado cumplimiento, como un deber público universalizable y exigible, que incluirían los principios de no maleficencia y de justicia. Por otro lado hablaríamos de un nivel particular, propio de la relación médicopaciente o una ética “de máximos” donde situaríamos los principios de autonomía y beneficencia. Yendo a una aproximación más práctica, la confidencialidad se sustenta principalmente en el principio de autonomía del paciente, que debe ser respetada, pero siempre cumpliendo previamente el respeto al principio de no-maleficencia (evitar un daño a terceras personas) y de justicia (tratar a los pacientes con el mismo respeto). b) Argumentos denominados consecuencialistas En este argumento, relacionado con el utilitarismo, se justifica la importancia de la confidencialidad por las consecuencias que se derivarían de no respetarla. Así, la confianza de la sociedad en el personal sanitario sería fundamental para obtener una correcta asistencia médica, con los beneficios que se derivan de ésta. Es fácil argumentar que en el caso de saber que el médico o terapeuta podría romper la discreción sobre los datos que se le revelan muchas personas no acudirían al médico por miedo a la revelación de sus secretos, con el perjuicio individual y social que esto comportaría. Curiosamente, estos argumentos también sirven para argumentar la necesidad de romper este secreto, como se puso de manifiesto en el famoso Caso Tarasoff, acaecido en Estados Unidos. En este celebre caso, que exponemos a modo de ejemplo, se pone de manifiesto como el argumento consecuencialista puede utilizarse tanto para justificar la necesidad del secreto a ultranza en todas las situaciones o la necesidad de romperlo en determinadas ocasiones. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 73 74 Pedro Jose Regalado Doña En octubre de 1969, Prosenjit Poddar mató a su antigua novia Tatiana Tarasoff. Meses antes, Poddar había confesado sus intenciones a su terapeuta, que avisó a la policía del campus, pero no a Tatiana. La policía del campus solo retuvo a Poddar brevemente, liberándole tras quedarse conforme con su apariencia de racionalidad. Además, el superior del terapeuta que trató a Poddar decidió que no se realizara ninguna acción para detenerle ni se avisó a la futura víctima. Esto dio lugar a acciones judiciales de la familia de la víctima y en una primera sentencia en 1974 el tribunal condenó al terapeuta señalando que tenía obligación de avisar a la víctima identificada, sentencia que dos años más tarde un tribunal superior rectificó, refiriéndose ahora a la obligatoriedad del “deber de protección” más que al deber de denuncia. En este sentido señala que el terapeuta que diagnostica que un paciente representa un serio peligro contra otros ha de poner los medios razonables para proteger a la víctima de tal peligro (por ejemplo, avisar a la posible víctima del peligro, notificarlo a la policía…etc…). Estas sentencias han hecho correr ríos de tinta y se han convertido en uno de los principales casos utilizados como ejemplo en el debate sobre la confidencialidad y el secreto médico. Así, desde la óptica consecuencialista algunos argumentan que el mantenimiento del secreto médico a ultranza puede lesionar gravemente a terceros, argumentando la necesidad de limitar mediante códigos y/o leyes la confidencialidad para proteger a la sociedad y a sus miembros (serían partidarios de que una ley obligue por ejemplo, a los terapeutas a comunicar a la policía y a la posible vícInformaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 tima la amenaza en una situación como la indicada). Pero por otra parte, el argumento consecuencialista contrario aduce que la existencia de una legislación de este tipo provocaría una gran falta de confianza de los pacientes en los médicos. Esto traería consecuencias aún peores ya que muchas personas no acudirían al médico ni recibiría el tratamiento adecuado, por lo que abogan por blindar al máximo la confidencialidad rechazando las excepciones que, aunque puedan evitar un mal inmediato, a la larga pueden provocar más daño al inducir el rechazo de la sociedad hacia la atención médica. c) Argumentos basados en la lealtad. Uno de los pilares de la relación médico-paciente y una de las obligaciones primordiales de los profesionales es la lealtad o fidelidad a las promesas que se establecen en una relación médicopaciente. Estas promesas pueden ser explícitas o implícitas y entre ellas ciertamente se encuentra el deber de confidencialidad. Generalmente este tipo de relaciones profesionales requieren que el paciente revele datos íntimos sobre su vida y se espera que dichos datos permanezcan secretos, tal y como recogen los principales códigos éticos e incluso la ley. Por lo tanto, es razonable que el paciente espere que el médico mantenga la confidencialidad a toda costa. En el caso de no hacerlo así, estaríamos quebrantando gravemente la lealtad debida al paciente y la fidelidad a la promesa realizada durante nuestra actuación médica. Siguiendo a Beauchamp y Childress en Principios de Ética Biomédica, queremos remarcar que ninguno de estos argumentos demuestra que las reglas de confiden- CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA cialidad sean absolutas ni en el campo de la ética ni en el del derecho. Es evidente que estos tres argumentos establecen una sólida justificación para la existencia del deber de confidencialidad, pero también hay que ser consciente que existen situaciones en los que considerar el deber de confidencialidad de forma absoluta puede originar graves pérdidas y daños que podrían evitarse. Limites legales al Derecho a la Confidencialidad Como decíamos anteriormente, el derecho de confidencialidad, pese a ser un derecho básico y bien fundamentado, puede recortarse en ocasiones ante la presencia de otros derechos o intereses superiores. Citaríamos al Tribunal Constitucional: “...los derechos constitucionales pueden ceder, desde luego, ante bienes, e incluso intereses constitucionalmente relevantes, siempre que el recorte que experimenten sea necesario para logar el fin legítimo previsto, proporcionado para alcanzarlo y, en todo caso, sea respetuoso con el contenido esencial del derecho fundamental restringido…” Diversas leyes (Fig. 1) exponen las diversas situaciones que constituyen una excepción al deber de confidencialidad. Mencionaremos aquí las excepciones al deber de secreto que marca la ley: a) Estado de necesidad El estado de necesidad es descrito por el artículo 20 del Código Penal: “Están exentos de responsabilidad criminal…5. El que, en estado de necesidad para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los siguientes requisitos: Primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar. Segundo. Que la situación de necesidad no haya sido provocada intencionalmente por el sujeto. Tercero. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo obligación de sacrificarse.“ b) Cumplimiento de un deber Según este mismo artículo 20 del Código Penal: “Están exentos de responsabilidad criminal…”. El que obre en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legítimo de un derecho, oficio o cargo” 1. El deber de denunciar un delito: En el apartado 2 del artículo 450 del CP, que corresponde al capítulo II del título XX del libro II, que lleva por título “De la omisión de los deberes de impedir delitos o de promover su persecución” según el cual incurre en penas “quien, pudiendo hacerlo, no acuda a la autoridad o a sus agentes para que impidan un delito contra la vida, integridad o salud, libertad o libertad sexual, y de cuya próxima actual comisión tengan noticia”. Según el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LEC): “…los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente…Los que no cumpliesen esta obligación incurrirán en la multa señalada en el artículo 259, que se impondrá disciplinariamente…” El artículo 263 de la LEC exime de la obligación del artículo 262 a los abogados y procuradores “respecto de las instrucciones o explicaciones que recibieren de sus clientes” y “a los eclesiásticos y ministros de cultos disidentes respecto de las noticias que se les hubieren revelado en el ejercicio de las funciones de su ministerio”. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 75 76 Pedro Jose Regalado Doña 2. El deber de impedir un delito El CP en su artículo 450.1 establece: “el que, pudiendo hacerlo con su intervención inmediata y sin riesgo propio o ajeno, no impidiere la comisión de un delito que afecte a las personas en su vida, integridad o salud, libertad o libertad sexual, será castigado con pena de prisión de seis meses a dos años si el delito fuera contra la vida, y la de multa de seis a veinticuatro meses en los demás casos, salvo que al delito no impedido le correspondiera igual o menor pena, en cuyo caso se impondrá la pena inferior en grado a la de aquél.” c) El deber de testificar La Constitución Española (Art 20 y 24) garantiza el secreto profesional y dice que la ley regulará los casos en los que, por razón de parentesco o secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos… Por desgracia, pese a haber pasado ya más de 35 años de la vigencia de la actual constitución, no se ha realizado ninguna ley que regule estos aspectos. En el Art 410 de LEC: “…todos…tendrán obligación de concurrir al llamamiento judicial para declarar cuanto supieren sobre lo que les fuere preguntado si para ellos se les cita con las formalidades prescritas en la ley”. No se contempla ningún tipo de excepción. d) El deber de comunicar casos de enfermedades infecto-contagiosas En el caso de determinadas enfermedades infecciosas existen previsiones legales en virtud de las cuales hay que declarar de forma obligatoria su existencia. En muchas ocasiones esta comunicación es puramente estadística, por lo que no se plantean conflictos de confidencialidad. No obstante, existen otras ocasiones en las que es necesario identificar al pacienInformaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 te; estos casos, al transmitir esta información a otras instituciones sanitarias, también están obligadas a mantener la confidencialidad, por lo que se considera un tipo de “secreto compartido”, obviándose de esta forma el conflicto. Tipos de protección del secreto médico La aparición de nuevas tecnologías médicas en el ámbito de la genética que han motivado un avance sin precedentes de las ciencias biomédicas ha complicado aún más en las últimas décadas la discusión sobre las excepciones al secreto médico. Actualmente, las determinaciones genéticas pueden predecir aspectos fundamentales del futuro de las personas. Puede por ejemplo conocerse con décadas de antelación si la persona padecerá enfermedades tan importantes como la enfermedad de Huntington o la fibrosis quística. Esta gran potencia predictiva ha hecho que se haya considerado que la información genética haya sido considerada como especialmente “sensible” planteándose en numerosos foros y organizaciones internacionales (UNESCO, Consejo de Europa, Unión Europea) la necesidad de dotarla de una protección especial. Hay una coincidencia general en estos documentos o códigos en las siguientes cuestiones: • Solo deben realizarse estudios genéticos con fines médicos o de investigación y no deben en ningún caso ser utilizados para ninguna finalidad distinta. • Que es imprescindible el consentimiento libre e informado del paciente o sus representantes. No debe coaccionarse para la realización de ningún tipo de estudio genético. CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA • En el caso de niños solo habría de realizarse estudios genéticos en el caso de que sean necesarios para lograr un beneficio clínico, dejando los puramente predictivos para cuando sea mayor de edad y pueda decidir por sí mismo. • Que los datos han de ser considerados secretos, almacenados de modo separado y solo ser comunicados al sujeto al que pertenecen, sin que la condición de familiar o de cónyuge confiera de ningún derecho para conocerlos, salvo con el consentimiento libre, expreso e informado del paciente. Protección de los datos biomédicos mediante el “blindaje débil” o el “blindaje fuerte” La especial sensibilidad de los datos sanitarios expuesta anteriormente ha hecho que algunas tradiciones médicas, especialmente la francesa, belga, luxemburguesa y austríaca (no ajenas a algunos hechos heroicos de médicos durante la resistencia a los invasores nazis en la segunda guerra mundial, que trataron a heridos de la resistencia sin revelarlo a las autoridades) ha venido defendiendo la protección especial del secreto médico (“blindaje fuerte”). Según esta tesis, las únicas excepciones a este secreto serían las propiamente profesionales, es decir, las relacionadas con la salud de terceros. Ningún otro motivo justificaría la violación del secreto. En cambio la postura del “blindaje débil” sostiene que, pese a la importancia del secreto médico, en caso de conflicto con otros derechos fundamentales ha de ser el juez el que determine en que situaciones el médico ha de revelar sus datos a la justicia. No obstante, esta postura afirma que la confidencialidad de los datos es un deber inexcu- sable, y la administración de justicia ha de probar y justificar las causas para quebrantarlo, que han de ser de importancia mayor que la confidencialidad que se protege. Actualmente, la mayor parte de las legislaciones nacionales optan por un enfoque más cercano al “blindaje débil”, sin aceptar ninguna de ellas la tesis del “blindaje fuerte”. Pese a todos los constructos teóricos sobre la confidencialidad, hemos de reconocer que en muchas ocasiones en la práctica este concepto apenas se sostiene por la complejidad de la asistencia sanitaria actual, unida a una escasa concienciación y respeto por parte de los profesionales. Así, M Siegler considera el concepto como “decrépito” ya que la definición de confidencialidad clásica se viola sistemáticamente o al menos queda gravemente comprometida en la asistencia sanitaria habitual. De manera muy gráfica ilustra sus ideas con un ejemplo. Se trata del caso de un paciente que empezó a preocuparse por el elevado número de personas que parecían tener acceso a su historia clínica, motivo por el que preguntó de manera detallada cuantas personas tenían acceso a su historia. La sorprendente respuesta fue que al menos 75 personas podían acceder a su historial. Eso sí, la respuesta de la institución incluía que “todas estas personas estaban implicadas en la dispensación y mantenimiento de los servicios de asistencia sanitaria”. Otro caso muy significativo fue el caso del Dr. William Behringer del Centro Médico de Nueva Jersey, donde trabajaba como otorrinolaringólogo y cirujano plástico. Pocas horas después de resultar positivo en un análisis de VIH recibió numerosas llamadas telefónicas de apoyo de compañeros médicos. Poco después recibió llamadas similares de pacientes y fue suspendida su autorización para realizar intervenciones quirúrgiInformaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 77 78 Pedro Jose Regalado Doña cas. El centro médico no tomó ninguna precaución para mantener la confidencialidad de los registros médicos. La triste conclusión de este caso es evidente. Si la confidencialidad más básica no puede ser protegida ni siquiera por los propios médicos cuando se convierten en pacientes, no es probable que el resto de los pacientes puedan esperar esta confidencialidad. Los casos 2 y 3, en cambio no son claros y múltiples factores determinarán el curso de acción a seguir. En este sentido, se dispone de un elemento muy valioso, la relación médico-paciente, que permite huir a priori de los cursos “extremos” (1 ó 4) y trabajarla situación para conseguir que los pacientes tomen conciencia de la necesidad de tomar cursos de acción que permitan al médico revelar el secreto para evitar daños a terceros (por ejemplo, revelar al cónyuge del paciente que éste padece SIDA y así poder prevenir el contagio). Únicamente si estos abordajes más posibilistas y graduales fracasan sería necesario decidirse por alguno de los cursos de acción “extremos”. Excepciones al deber de confidencialidad En el conflicto entre la revelación de secretos médicos o el mantenimiento de la confidencialidad a ultranza, es necesario evaluar un delicado equilibrio entre diversos valores en juego. Por un lado, la confidencialidad en sí, tratada ya en amplitud aquí y por otro lado valores en juego como la salud o incluso la vida de terceros en juego. Aparte de un análisis de principios éticos hay otros abordajes que pueden resultarnos útiles. Por ejemplo, la realización de una simple tabla 2x2, con la probabilidad del daño y su magnitud puede resultar muy aclaratoria. MAGNITUD del DAÑO MAYOR MENOR Probabilidad del daño ALTA 1 2 Probabilidad del daño BAJA 3 4 El caso número 4 en el cual la magnitud del daño posible no es muy grande y la probabilidad de que suceda es baja, hará que nos inclinemos claramente por el mantenimiento de la confidencialidad, mientras que en el caso 1, con un daño importante que sucederá con una alta probabilidad, parece mucho más lógico que ceda la confidencialidad frente a los otros valores en juego. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA Bibliografía - Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics (5.a ed). Nueva York: Oxford University Press, 2001 [hay traducción de la 4.a edición. Principios de ética biomédica. 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Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 79 80 Pedro Jose Regalado Doña Fig. 1: Marco jurídico normativo 1. Derecho internacional Convenio del Consejo de Europa para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, de 4 de abril de 1997. Artículo 10. 2. Derecho comunitario Directiva 95/46/CE sobre la protección de las personas físicas respecto al tratamiento de datos personales y la libre circulación (trasposición mediante la Ley orgánica de Protección de datos, Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). 3. Recomendaciones del Consejo de Europa (no vinculantes jurídicamente) Recomendación R (81) 1, de 23 de enero de 1981, del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados Miembros, relativa a la reglamentación aplicable a los bancos de datos médicos automatizados. Recomendación R (83) 10, de 23 de septiembre de 1983, del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados Miembros, relativa a la protección de los datos de carácter personal utilizados con fines de investigación científica y de estadística. Recomendación R (97) 5 de 13 de febrero de 1997, del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estado Miembros, sobre Protección de datos médicos. 4. Derecho Español Constitución Española, artículos 18.1, 24, 43 Derecho Penal. Informaciones Psiquiátricas 2016 - n.º 223 Ley de Enjuiciamiento Criminal: artículos 30,262 y 259. Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre): artículos 197201,413-418, 20.5, 20.7 y 450. Ley Orgánica 2/1998, de 15 de junio, BOE de 16 de junio de 1998, por la que se modifican el Código Penal y la Ley de Enjuiciamiento Criminal. 5. Derecho Civil Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, de Protección Civil de los Derechos al Honor, a la Intimidad y a la Propia Imagen: artículos 2.1, 2.2, 7.3 y 7.4. 6. Derecho Administrativo Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales. Real Decreto 994/1999 de 1 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que Contengan Datos de Carácter Personal. 7. Derecho AdministrativoSanitario Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (véase Apéndice). Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (arts., 10 y 61) Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento: artículos 86,96 y 98. Ley 3/1986 de Medidas especiales de Salud Pública (arts. 2-4).
