Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (II). Conducta

emergencias 2001;13:188-196
Revisión
Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (II).
Conducta a seguir ante un paciente quemado
R. Gallardo González1, J. G. Ruiz Pamos2, R. M. Torres Palomares3, J. Díaz Oller4
1
MÉDICO ADJUNTO DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS.
2
DUE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS.
3
DUE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA.
4
JEFE DE SECCIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO.
HOSPITAL SAN AGUSTÍN, LINARES. JAÉN.
RESUMEN
l quemado, desde el momento en que se produce el
accidente hasta que finaliza su tratamiento, presenta
una serie de complicados mecanismos fisiopatológicos cuyo adecuado conocimiento conduce a un mejor desenlace tras su tratamiento. Las secuelas estéticas, funcionales como psíquicas son factores a tener muy en cuenta
en la posterior incorporación del quemado a su hábitat social y laboral diario. Por tanto, debe hacer un tratamiento
integral del paciente, en el que vamos a unificar el tratamiento in situ (extrahospitalario) y el intrahospitalario,
abarcando todas y cada una de las facetas que el paciente
nos presente.
E
Palabras Clave: Quemaduras. Tratamiento integral.
Fisiopatología. Secuelas. Incorporación social.
ATENCIÓN INICIAL
188
ABSTRACT
State of the art in emergency burn management (II).
Management of a burned patient
he sick burnt from the moment in which is produced
the accident until ends his treatment, presents a series of complex mechanisms physiopathologics, that
lead, to the fact their adequate knowledge produces a better conclusion in the treatment of the same. The sequels
so much aesthetics, functional as psychic are factors to
have very account in the subsequent incorporation of the
burnt to his daily occupational and social habitat. It should
be to make by an integral treatment of the patient, in the
one which we go to unify, the treatment “in situ” (extrahospital), as well as the intro-hospital, encompassing all
and each one of the facets that the patient us present.
T
Key Words: Integral treatment. Physiopathology.
Sequels. Social incorporation.
En primer lugar, la conducta a seguir ante un paciente
quemado incluye los siguientes puntos:
1. Desnudar totalmente al paciente y buscar otras zonas
de quemadura1.
2. Anamnesis. Explicación detallada del accidente por él
o los acompañantes. Es básico para valorar la gravedad.
3. Valoración de la vía aérea, durante 72 horas.
4. Valoración de las constantes vitales. La ansiedad de
los primeros momentos puede enmascarar una hipotensión por
hipovolemia. Una disminución de la diuresis horaria podrá in-
Correspondencia: Rafael Gallardo González. C/ Martínez
de la Rosa n.º 5. 23700 Linares (Jaén). E-mail:[email protected]
Fecha de recepción: 2-3-2001
Fecha de aceptación: 4-4-2001
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
dicar un inicio de oliguria por hipovolemia. Todos los cálculos de reposición hídrica estarán sujetos al flujo renal. El
aumento de la reposición hídrica será el primer paso ante la
oliguria. El segundo será en una reevaluación de las quemaduras2.
5. Valoración de la quemadura. En este momento, se tiene una idea de la gravedad del paciente.
TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO IN
SITU
Debe retirarse a la víctima de la causa de la quemadura
lo antes posible para evitar la progresión del daño tisular 3.
El equipo de rescate debe tomar las precauciones necesarias para evitar ser afectado, especialmente en el caso de
quemaduras químicas o eléctricas. Las funciones vitales deben ser preservadas. Dependiendo del ambiente, los gestos
serán principalmente: intubación, perfusión, sedación e inmovilización. La hipotermia y los traumatismos asociados
deben ser siempre sospechados. Para prevenir la insuficiente renal una perfusión cristaloidea se da cuanto antes. La
mayoría de las veces, una evacuación rápida es la única solución.
En el caso de quemaduras por llama, se hará rodar a la
víctima por el suelo, o se le cubrirá con una manta con el fin
de extinguir el fuego. Después, se debe desnudar al paciente y
retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que
puedan producir compresión o «efecto torniquete». Si la ropa
estuviera adherida a la piel, será suficiente con recortar la
prenda alrededor4.
El primer acto reflejo ante una quemadura es cubrirla con
algo: pomadas, cremas, etc. Es una operación inútil y, generalmente, contraproducente5,6.
En la fase más aguda de la inhalación, la causa más frecuente de la muerte es la intoxicación por monóxido de carbono. El tratamiento in situ en ambos casos es el mismo: retirar a la víctima lo antes posible del recinto y administrar de
forma inmediata oxígeno al 100%.
En el tratamiento y manejo de estos pacientes, es necesa7-9
rio :
1. Asegurar la vía aérea (previniendo la amenaza de
obstrucción).
2. En caso de lesiones más graves, o datos que nos
indiquen daño progresivo, intubación y ventilación mecánica.
3. Administración de oxígeno con el FiO2 alta (en principio con mascarilla) > 50%.
4. Tratamiento sintomático del broncoespasmo.
TRATAMIENTO LOCAL
Procederemos a retirar las ropas con sumo cuidado y realizaremos una limpieza exhaustiva de las quemaduras con
suero salino templado. Nunca soluciones frías (existe riesgo
de hipotermia en superficies quemadas de más del 10% de superficie corporal quemada, tras aplicar compresas o soluciones frías).
La limpieza de las quemaduras o heridas acompañantes
puede hacerse mediante solución jabonosa suave sin hexaclorofeno, o bien un antiséptico líquido tipo clorexidina.
De haberse producido la quemadura con material adherente, éste se retirará con éter.
Las quemaduras químicas deberán ser profusamente lavadas con suero fisiológico y, en su defecto, con agua. En las
producidas por pólvora, se realizará una limpieza quirúrgica
conservadora con retirada del material incrustado.
Nunca se deben emplear antisépticos colorantes (mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de genciana, etc.), pues
enmascara el aspecto de la quemadura, siendo imposible valorar la profundidad y extensión de las mismas7,10,11.
El tratamiento local4,12,13 de quemaduras sería como sigue:
1. Povidona iodada. Se usa en solución al 10%. Efectivo
frente a Gram+, moderadamente doloroso, con mala penetración de escara. No se aconseja utilizarlo en niños o en quemaduras mayores del 20% de superficie quemada. Es posible un
retraso de la cicatrización por inhibir la proliferación de fibroblastos. Se inactiva frente a material orgánico. Podría ser utilizado en QI, aunque tiñe la quemadura.
2. Sulfato de Gentamicina: activo moderadamente frente
a Gram+ y -. Induce resistencias bacterianas, sin poder penetrar a través de escara. Su posología es de 1 aplicación cada
6/8 horas. Produce alergia y caso de ser muy extensa la superficie puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad. Podría ser
utilizado en QIIa y/o QIIb.
3. Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2% (en
crema, líquido o polvo): es la más utilizada en nuestro medio.
Su indicación tanto en quemaduras moderadas como graves
(podría ser utilizado en QIIa, QIIb, QIII y/o QIV), está cada
vez más restringida, por no tener acción frente a Gram-. Tiene
acción frente a Gram+, en pequeñas extensiones. Su aplicación es dolorosa con sensación de quemazón y crea fotosensibilización. Se utiliza en aplicación tópica < 3 veces/día, se debe de utilizar cuando se prevee o conoce resistencia a otros
agentes, o cuando se requieran injertos, cuando la contaminación bacteriana pueda provocar rechazo o infección. Su uso >
5 días puede provocar reacciones alérgicas.
4. Sulfadiazina argéntica al 1% (en crema o spray):
Antimicrobiana estéril hidrosoluble activa frente a Gram+, -
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Figura 1. Regla de Wallace
190
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
y hongos. Junto a la Nistatina potencia la acción frente a
hongos. Penetra mal a través de la escara, presentando a veces en resistencia a enterobacterias. Tiene acción exfoliante
y su aplicación no es dolorosa. Podría ser utilizado en todo
tipo de quemaduras, su aplicación tópica es de 1-2 veces/día,
si la quemadura se presenta muy contaminada 3-4 veces/día.
Se puede presentar con Cerio 2,2%, con mejor espectro bacteriano y buena capacidad de penetración. Se aplica en capa
de 3 mm sobre la lesión y renovar 1-2 veces/día retirando
cada vez el sobrante de la aplicación anterior con un suave
lavado.
Tipos de curas
Ante todos los tipos las curas se practican con unas normas rigurosas de asepsia: guantes estériles, gorro y mascarilla
(sí son necesarios). En caso de pacientes ingresados, y con
quemaduras muy extensas, se realizarán con bata estéril6,8,14,15.
La cura expositiva debe ser practicada en enfermos ingresados por personal entrenado y consiste en la aplicación directa del fármaco elegido, habitualmente utilizamos sufadiazina
argéntica, dos veces al día, cada doce horas, y se debe eliminar cada vez el producto que se había colocado anteriormente
con gasas estériles y suero fisiológico6,8.
La realización de la cura oclusiva6 requerirá una limpieza
de la zona quemada, como anteriormente hemos señalado, y
la aplicación del fármaco elegido (habitualmente sufadiazina
argéntica) sobre gasas y éstas a aplicadas sobre la quemadura
y sostenidas con un ligero vendaje elástico.
Tratamiento de zonas especiales
En algunos casos nos encontraremos ante quemaduras en
zonas especiales, como son cara (donde se deberá efectuar
una cuidadosa revisión de los órganos de los sentidos allí ubicados), periné, manos y quemaduras circulares, recibirán una
atención especial8.
Ojos: se practicará una limpieza con irrigación de suero
fisiológico para retirar posibles cuerpos extraños y restos de
pestañas quemadas. Si se sospecha quemadura ocular16, será
tratada como una laceración. En primer lugar, se instilarán
unas gotas de fluoresceína que nos permitirán descubrir lesiones. Si existen, serán tratadas con pomada antibioticoepitelizante cada cuatro horas y/o colirio de Tropicamida que es un
midriático/ciclopléjico de corta duración (~– 4 horas), se utilizará en colirio al 1% y se instilará cada 4-6 horas 1-2 gotas
hasta revalorización por oftalmología, actuando por su efecto
antiálgico. Las quemaduras extensas deberán ser controladas
por el servicio de oftalmología.
Quemaduras de pabellones auriculares: deberán ser vigiladas por la posible condritis que pudiera aparecer posteriormente. Medidas preventivas: limpieza, tratamiento tópico, y
no-comprensión (decúbito). Tratamiento: exclusión cartílago
afecto, drenaje permanente, desbridamientos periódicos hasta
que cierre la herida. Este tipo de lesiones (condritis oreja) deja siempre graves secuelas estéticas y de muy difícil corrección.
Quemaduras que afectan a la boca: nos orientará hacia
una posible quemadura respiratoria. La colocación de una
sonda nasogástrica evitará posibles vómitos y facilitará el empleo de una alimentación enteral una vez que se haya recuperado el peristaltismo. Las quemaduras en cavidad bucal serán
tratadas con antisépticos líquidos (en forma de enjuagues bucales).
Periné: la colocación de una sonda urinaria evitará la posible anuria por edematización de los tejidos. En el caso de
los varones, podrá hacerse necesaria la práctica de una postectomía, que deberá efectuarse si el edema impide visualizar el
meato correctamente.
La posición del paciente en la cama será de importancia a
la hora de impedir zonas maceradas. El paciente se colocará
en decúbito supino, con las piernas entreabiertas y las rodillas
flexionadas. La cura será expositiva.
Manos: una vez limpiadas, se procederá efectuar una cura
oclusiva. La posición de la mano será en reposo anatómico,
con los dedos separados entre sí, y teniendo cuidado de colocar bien el vendaje. De no realizarlo correctamente, se podrían producir sinequias (adherencias)17.
Quemaduras circulares: la quemadura que abarca todo el
perímetro de una extremidad o del tórax y con profundidad de
QIIb y/o QIII, en unas horas, actuará a modo de torniquete. Si
esta quemadura se ha tapado y la vigilancia no es cuidadosa,
el resultado podrá ser una isquemia irreversible. Para evitarlo,
se procederá a la realización de una escarotomía hasta llegar
al tejido sano. Se revisará a las pocas horas para comprobar
su efectividad. Al realizarse las incisiones en tejido desvitalizado, no existirá el peligro de posibles secuelas cicatrizales.
Tratamiento de quemaduras especiales
Quemaduras químicas: la acción prioritaria en estos pacientes es eliminar la sustancia lesiva, lo cual haremos con
agua a chorro (no aplicar en afectados por cal viva)18,19.
La irrigación abundante con agua o sueros de irrigación
es la parte más importante del tratamiento inicial de las que-
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maduras causadas por productos químicos. El uso de neutralizantes no está indicado fuera del medio hospitalario, ya que
se pueden producir reacciones químicas productoras de calor
con la consiguiente profundización de la quemadura.
Quemaduras por ácidos: el tratamiento de urgencia es retirar a la víctima de la zona de exposición lavando con abundante agua la zona afectada (de 1 a 10 minutos). También podemos utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sódico.
Caso de lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida8,20.
Respecto a los principios generales del tratamiento no difieren
del resto de quemaduras.
Quemaduras por álcalis: el tratamiento sería irrigar con
abundante agua y durante un período más prolongado que los
ácidos (30-60 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual
que las demás quemaduras.
Quemaduras por electricidad: los resultados de la reanimación de víctimas de fulguración son mejores respecto a
otras causas de parada cardíaca, pero la mayoría de los pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los 30 minutos. Por este motivo, las maniobras de reanimación en estos
casos deben ser agresivas y prolongadas.
Ya en el hospital se realizará:
1. Víctima ilesa o levemente dañada: el empeoramiento
es siempre posible después de un retardo de varias horas. Cada víctima debe ser vigilada en una UVI por lo menos 24 horas. Si la cabeza ha sido golpeada, una examinación oftalmológica tardía se indica para buscar una catarata.
2. Paciente con lesiones graves: la exploración debe ser
completa para detectar las lesiones asociadas. Un goteo salino
asegura un flujo urinario por lo menos de 1,5 ml/kg/h para
tratar la mioglobinuria. En el aspecto cardíaco, los trastornos
de la conducción o de la excitabilidad y la isquemia coronaria
deben ser eliminados. El uso de anticoagulantes es polémico
debido al riesgo de hemorragia. En algunos casos la cirugía
de salvamento es indicada (fasciotomía, excisión del tejido
necrótico...).
En cuanto al manejo de estos pacientes, el tratamiento
sigue las normas generales de cualquier enfermo quemado;
específicamente en lesiones eléctricas, y dado el riesgo de
insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria, se deben
conseguir cifras diuréticas de al menos 100 ml/h para adultos y de 1,5 ml/kg/h en niños. Asimismo, de confirmarse la
presencia de pigmentos urinarios, se emplearán diuréticos
osmóticos, administrando Manitol al 20% a dosis de: 250 ml
en solución al 20% (= 50 g); infundir 100 ml en 5 minutos y
repetir si no hay respuesta, manteniendo dosis de 50-100 g,
hasta conseguir diuresis adecuada; posteriormente la dosis
de mantenimiento podrá ser de: 0,25-0,5 g/cada 4-6 horas
i.v.9.
192
TRATAMIENTO GENERAL
Vamos a considerar en este apartado, las medidas iniciales
a tomar en la asistencia inmediata de un paciente quemado,
sea este atendido en el medio extrahospitalario o en un centro
de urgencias.
Seguiremos la secuencia habitual en la resolución de acción
inmediata en lo que se refiere a actuación sobre la vía aérea,
ventilación y circulación2,9,20,21. Evidentemente hay una maniobra previa a ello, sobre todo si nos encontramos en medio extrahospitalario: detener el proceso de la quemadura actuando sobre
el agente que la está produciendo, tanto por propia seguridad
como para evitar que las lesiones en el paciente se perpetúen.
Una vez eliminados los riesgos, empezaremos el tratamiento9,22,23.
I.
Valorar la permeabilidad de la vía aérea
La causa más inmediata de amenaza vital para estos pacientes es la obstrucción de la vía aérea superior por edema.
Debe sospecharse afectación de la vía aérea superior en los
sucesos ocurridos en lugares cerrados y ante quemaduras faciales y en el cuello con afectación de los labios o las vibrisas
nasales, la mucosa orofaríngea irritada y la presencia de ronquera progresiva, estridor o tos acompañada de esputo carbonáceo14,16,20,22.
No se debe esperar, bajo ningún concepto, a que aparezcan signos de obstrucción de la vía aérea superior para proceder a la intubación endotraqueal. Llegado ese momento, puede ser demasiado tarde para intubar la tráquea con éxito, ya
que el edema de la orofaringe y la distorsión de la anatomía
provocada por compresión extrínseca, debida a la formación
de edema en quemaduras cervicales, puede hacer imposible el
control de la vía aérea.
La intubación endotraqueal está indicada en pacientes inconscientes, con sospecha de daño por inhalación, insuficiencia respiratoria, quemaduras muy extensas, o trauma asociado
que comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria.
Se debe colocar una sorda nasogástrica para evitar vómitos y así el síndrome de aspiración.
II.
Reposición hídrica
La segunda consideración ante un paciente quemado, una
vez que sus quemaduras han sido valoradas y se han iniciado
las medidas básicas, es evaluar la cantidad de líquidos que
precisa para compensar su estado de deshidratación2,6,13,24.
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
Existen múltiples fórmulas y métodos; nosotros nos haremos cuatro preguntas, sencillas y de gran eficacia.
1. ¿El paciente necesita fluidos?
a) Todo paciente con quemaduras dérmicas mayor de un
15% de la extensión de su superficie corporal o de un 10% en
niños y ancianos, necesita reposición hídrica endovenosa. Si
son subdérmicas el porcentaje será del 10% y 5% respectivamente.
b) Todo paciente en estado de semiconsciencia o que no
le sea posible la ingesta oral (quemaduras en cara), necesita
reposición hídrica endovenosa.
c) Todo proceso oligúrico necesita reposición hídrica
endovenosa.
d) Ante la duda, siempre será conveniente tener canalizada una vía central.
2. ¿Qué cantidad de fluidos necesita?
La cantidad de líquidos a administrar, será la que permita mantener unas constantes vitales correctas, pulso, tensión
arterial, y principalmente, una diuresis correcta (se deberá
mantener una diuresis entre 40 y 60 ml/hora en el adulto y
1 ml/kg/hora en el niño); para ello realizaremos sondaje vesical, con sondas tipo Foley. Los cálculos a efectuar serán
meramente orientativos y aproximados, que se deberán variar si el curso del paciente así lo aconseja1,6-9. Se puede utilizar la Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% de superficie quemada.
Por ejemplo: para un paciente de 70 kilos de peso con
una quemadura del 30% de su superficie corporal, la cantidad
total de líquidos a administrar en las primeras veinticuatro horas será de: 4x70x30=8.400 cc, de los cuales, 4.200 cc, se administran en las primeras 8 horas después del accidente y el
resto en las 16 siguientes.
Pasadas las primeras 24 horas la pauta variará, tanto de
cantidad como de calidad.
3. ¿Qué tipo de fluidoterapia necesita el paciente en urgencias?
Aplicar un catéter intravenoso para reponer volúmenes de
urgencia, perfundiendo 500 ml de Ringer Lactato en 30 minutos; mientras calcularemos la cantidad a perfundir según las
necesidades2,9,10,20 anteriormente descritas.
Durante las primeras horas de sufrir la quemadura, sabemos que, la permeabilidad capilar está alterada, ello permitirá
una fuga del territorio vascular de aquellas sustancias cuyo
peso molecular sea inferior a 250.000, por lo cual la administración de coloides, plasma o sangre no sólo no ejercerán su
poder oncótico intravascular sino que, al salir al tercer espacio, dificultarán la ulterior reabsorción del edema formado.
Por todo ello, la reposición para las primeras 24 horas
se realizará en forma de Ringer Lactato, y sólo a partir del
primer día o, en caso de quemaduras graves, a partir de las
primeras 16 horas se iniciará la reposición de macromoléculas.
A partir de las primeras 24 horas, el cálculo variará de la
siguiente forma:
a) El cálculo de las pérdidas, se reducirá a la mitad, es
decir, 2 x kg x %.
b) A este volumen, se le sumarán las pérdidas basales
del paciente (de dos a tres litros).
c) La recuperación de la permeabilidad capilar permitirá
variar la fórmula cualitativa, por lo que se incluirá albúmina
en la pauta, principal componente oncótico del plasma y, si
existe una anemia importante, se administrará concentrado de
hematíes hasta alcanzar un hematocrito mayor de 30%.
La reposición hídrica para las segundas 24 horas, se realizará con Ringer Lactato y suero glucosado 10% mitad y mitad.
4. ¿Cuál es el control correcto de la administración de
dichos fluidos?
La vigilancia clínica, es el control más efectivo y fiable.
La ansiedad y la inquietud, pueden ser los primeros signos de
hipoxia o hipovolemia, a menudo ceden después de administrar mezclas ricas en oxígeno o al acelerar el ritmo del gotero.
El control se iniciará con la toma de las cinco constantes
básicas: peso del paciente, tensión arterial, temperatura, pulso
y presión venosa central. Asimismo, se efectuará el control
horario de la diuresis, tanto de la cantidad, como de su densidad.
Se recogerá una muestra de sangre para su estudio: hemoglobina, hematocrito, pruebas de coagulación, glucemia, urea,
iones, proteínas totales, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
Este estudio se realizará cuantas veces haga falta y nos dará
idea del estado del paciente.
III.
Administración de analgésicos
Las quemaduras más dolorosas son las dérmicas superficiales y profundas, debido a que en las subdérmicas superficiales y profundas las terminaciones sensitivas están destruidas.
Podría servirnos como analgésico en dolores menores, el
Ketorolaco o el Tramadol, por vía intramuscular en quemaduras < 9%5.
En caso de dolor o agitación medio-moderado, utilizaremos Tramadol, a dosis de 50-100 mg diluidos en 100 ml de
suero fisiológico al 0,9% y perfundiendo en 30 minutos cada
6-8 horas hasta 400 mg/día; en niños < 1 año: 1-1,5 mg/kg/día
cada 6-8 horas. También se puede utilizar el Ketorolaco a do-
193
emergencias 2001;13:188-196
sis de 10-30 mg/4-6 horas diluidos en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% y en ancianos o en insuficiencia renal moderada
de 10-15 mg/6 horas.
En caso de pacientes muy agitados, podremos realizar una
ligera sedación con Benzodiacepinas, Haloperidol i.v. si es
muy necesario o podremos realizar una analgesia más potente
con Meperidina 1 amp i.v., teniendo cuidado con los vómitos,
mezclando esta con Droperidol 7,20,21 , en dosis de 11,5 mg/kg/3-4 horas de Meperidina + 0,85 mg (1 ml) de Droperidol en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% a pasar en
30 minutos.
El uso de estos fármacos debe hacerse con extraordinario
cuidado debido a la depresión respiratoria asociada, y puede
precipitar la necesidad de incubación endotraqueal en pacientes con una función respiratoria pobre.
También se utiliza el Cloruro Mórfico al 1 ó 2%
(10 mg/ml y 20 mg/ml respectivamente), normalmente usada
en los dolores intensos, iniciándose con 4 mg diluyendo a
1 mg/ml con suero fisiológico al 0,9% y administrándola a
≤ 2 mg/minuto, repitiendo si es preciso cada 20 minutos hasta
alivio o presencia de efectos secundarios. La dosis resultante
repetirla cada 4 horas. En niños 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada
4 horas.
En curas a grandes quemados se usa la Ketamina asociada
con la Clonidina. La Ketamina es un anestésico que no produce depresión respiratoria (diferente de los opiáceos), produce
una anestesia disociativa junto a un importante poder analgésico, pero a su vez produce aumento de la presión intracraneal
y de la T.A. junto con aumento de la frecuencia cardíaca; por
lo que se asocia con la Clonidina, que es un hipotensor adrenérgico central, con lo cual disminuyen los efectos centrales
de la Ketamina, induciendo bradicardia e hipotensión. Sus dosis son: Ketamina 1-2 mg/kg/hora, en niños 0,5-1,5 mg/kg/dosis y la Clonidina 0,15-0,3 mg i.v. cada 3-6 horas en forma
lenta (máximo 0,75 mg/24 horas) y en niños 5-25 microgramos/kg/día en 4 dosis.
IV.
Vacunación antitetánica
Se administrará siempre toxoide tetánico, si no se ha hecho correctamente la pauta de vacunación, independientemente de la gravedad de las lesiones: 0,5 ml de toxoide tetánico
por vía subcutánea. Con ello prevenimos la sobreinfección
por Clostridium tetani1,21.
Recientemente, por las implicaciones médico/legales en la
transmisión vírica en hemoderivados, se restringe el uso de la
Inmunoglobulina humana antitetánica 500 UI i.m., a casos
muy particulares.
194
V.
Administración de antibióticos
Nunca se debe administrar antibióticos de urgencia por
ningún tipo de vía en pacientes quemados debido a que la infección bacteriana, en el quemado, casi siempre se produce a
partir de la propia flora bacteriana del paciente.
La antibioticoterapia no será beneficiosa para el paciente
ya que la zona quemada, bien avascular, bien edematizada, no
recibirá los niveles efectivos de protección.
Tres son las excepciones donde estará indicada la administración antibióticos:
La existencia de patología previa o asociada.
En quemaduras respiratorias.
En un estado infeccioso nosocomial.
VI.
Factores dietéticos
Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante la presencia de náuseas y/o vómitos, colocándole una sonda nasogástrica.
Es importante la protección gástrica para evitar úlceras de
estrés, por lo que se administrará una ampolla de Ranitidina
i.v. cada 8 horas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1. Tratamiento hospitalario/ambulatorio.
1.1. Las quemaduras epidérmicas.
1.2. Las quemaduras dérmicas con < 10% de extensión.
1.3. Las quemaduras subdérmicas < 2% de superficie
corporal.
Estas quemaduras se consideran leves.
2. Ingreso en el hospital comarcal
2.1. Quemaduras dérmicas con extensión entre 10 y
25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en ancianos y niños.
2.2. Quemaduras subdérmicas que abarquen < 10% de
la superficie corporal.
Estas quemaduras se consideran moderadas.
3. Ingreso en unidad de quemados o en un hospital de
tercer nivel2,15,21.
3.1. Quemados con quemaduras dérmicas con una extensión > 25% de la superficie corporal en adultos y > 15%
en ancianos y niños.
3.2. Todos los quemados con quemaduras dérmicas localizadas en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje
quemado.
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
3.3. Quemados con quemaduras subdérmicas > 10% de
superficie corporal.
3.4. Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada.
3.5. Todas las quemaduras eléctricas y químicas.
Todas las quemaduras antes mencionadas se consideran
de carácter grave.
NORMAS PARA EL TRASLADO
DEL PACIENTE QUEMADO
La diuresis mayor de 0,5 ml/kg/h en adultos y de
1 ml/kg/h en niños es el mejor indicador de la resucitación en
pacientes quemados sin otras complicaciones. La medición de
la diuresis requiere la inserción de una sonda de Foley9.
Durante el traslado, el paciente deberá ser monitorizado
electrocardiográficamente, especialmente en caso de traumatismo eléctrico, siendo suficiente el control periódico de las
derivaciones bipolares I, II y III, que aportan los monitoresdesfibriladores portátiles habituales. No es recomendable la
realización de electrocardiogramas de 12 derivaciones si eso
implica retraso en el inicio del traslado4.
Deberá vigilarse la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. En caso de intoxicación por CO, una SaO2 adecuada no indica necesariamente un contenido arterial de
oxígeno adecuado. Durante el traslado se mantendrá la administración de oxígeno al 100%.
La tensión arterial y la frecuencia cardíaca son parámetros
muy variables en el paciente quemado crítico debido a los
cambios fisiopatológicos que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular, aunque como regla general se debe mantener una tensión arterial media de
70 mmHg y una frecuencia cardíaca en torno a 120 latidos
por minuto.
Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y
parte superior del tronco deberá ser trasladado con la cabecera
elevada 30° para limitar en lo posible la formación de edema
facial. En el traslado se continuarán las medidas de irrigación
continua en casos de afectación ocular y en quemados de tipo
químico.
En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, estas deberán estar elevadas por encima del nivel del tórax para disminuir en lo posible la formación de edema. Las
quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o
las extremidades pueden provocar alteraciones de la mecánica
ventilatoria o de la circulación en los miembros, respectivamente. El tratamiento es la realización de escarotomías o incisiones de relajación. Estos fenómenos se desarrollan durante
horas, pues dependen, en parte, de la formación de edema.
Por eso no es necesario llevar a cabo ninguna medida quirúrgica fuera del medio hospitalario.
Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al
centro hospitalario receptor. Si el traslado se va a realizar directamente, se comunicará a la UGQ la llegada del paciente con la
mayor premura posible, para que a su llegada, todo el personal
esté preparado y se realice la transferencia en el menor tiempo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la actualidad la morbimortalidad en los enfermos quemados es considerablemente alta. Todas y cada una de las vicisitudes que ocurren durante su evolución y tratamiento, obedecen a algo tan sencillo como esto: “No es la ausencia de
piel la responsable de la patología del quemado; lo es el tener la piel quemada, y, sobre todo, mantener esa piel quemada más tiempo del necesario8”.
Partiendo de esta premisa, el tratamiento inmediato consiste en: extirpar, desbridar, lo más rápida y ampliamente posible las áreas quemadas y cubrirlas con igual celeridad por
medio de autoinjertos8,13,25. Estas medidas tan sencillas, pero
que con cierta y desgraciada frecuencia no pueden cumplirse,
obvian la aparición de un sinfín de complicaciones y la aún
elevada mortalidad de los pacientes quemados.
Las pautas quirúrgicas a seguir ante un paciente quemado,
eso sí, dentro de una unidad de quemados8,25 u hospital de tercer nivel son:
i. Escarotomías. Se realiza para evitar el edema considerable en quemaduras extensas, así como, en quemaduras circulares en miembros por la pérdida de elasticidad.
ii. Fasciotomías. Para conseguir la descomposición del
tejido muscular edematoso.
iii. Síndromes compartimentales. Se prestará atención en
las quemaduras de antebrazos, manos, piernas, y pies, para
realizar descompresiones faciales y ligamentosas.
iv. Traqueotomía. En desuso en la actualidad y sólo usada cuando la intubación endotraqueal no sea posible.
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