Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de
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Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. Foto de la portada: Anaerobios. Microcolonias de peptostreptococcus anaerobius en el fondo de un tubo de caldo tioglicolato inoculado con una muestra clínica, después de 24 horas de incubación. En este medio semilíquido los microorganismos anaerobios estrictos no toleran la presencia de oxígeno de la zona próxima a la superficie y, sin embargo, pueden crecer en la atmósfera reducida presente en el fondo del tubo, fenómeno que se ilustra en la fotografía. © Carles Alonso i Tarrés © 2000 Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda 1, 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 84-89834-81-4 Depósito Legal: M-7866-2000 Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal Coordinador de la Monografía FRANCISCO ALVAREZ LERMA Servicio de Medicina Intensiva, Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital Universitario del Mar, Barcelona. Autores CARLES ALONSO I TARRES Servicio de Microbiología, Hospital de la Cruz Roja, Hospitalet de Llobregat (Barcelona). FRANCISCO ALVAREZ LERMA Servicio de Medicina Intensiva, Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital Universitario del Mar, Barcelona. FELIX BROCHE VALLE Unidad de Infecciones Quirúrgicas, Hospital General Gregorio Marañón, Madrid. MIGUEL CAÍNZOS FERNÁNDEZ Servicio de Cirugía, Catedrático de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela, Complejo Hospitalario Universitario, Santiago de Compostela. XAVIER GUIRAO GARRIGA Servicio de Cirugía, Hospital de Figueras, Gerona. PEDRO OLAECHEA ASTIGARRAGA Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Galdakao, Vizcaya. MERCEDES PALOMAR MARTINEZ Servicio de Medicina Intensiva, Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Toxicología. Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona. JUAN J SANCHO INSENSER Servicio de Cirugía, Profesor Asociado Informatica Médica. Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital del Mar, Barcelona. ANTONIO SITGES SERRA Servicio de Cirugía, Profesor Titular de Cirugía. Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital Universitario del Mar, Barcelona. JOSE M TELLADO RODRIGUEZ Unidad de Infecciones Quirúrgicas, Departamento de Cirugía. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. DANIEL VEGA MENENDEZ Unidad de Infecciones Quirúrgicas, Hospital General Gregorio Marañón, Madrid. Indice Presentación F. Alvarez Lerma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1. Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias J.J. Sancho Insenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 2. Criterios de ingreso en UCI de pacientes con complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal M. Palomar Martínez, F. Alvarez Lerma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 3. Factores que predisponen a la infección de la herida operatoria M. Caínzos Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 4. Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal A. Sitges Serra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 5. Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal C. Alonso i Tarrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 6. Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal F. Alvarez Lerma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Presentación F. Alvarez Lerma Los pacientes con complicaciones infecciosas, relacionadas directamente con intervenciones de cirugía abdominal, han aumentado, en los últimos años, en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Existen numerosas razones que justifican este incremento de la morbilidad, entre las que destacan la mayor agresividad y duración de los procedimientos quirúrgicos, las peores condiciones de la población que se interviene (mayor gravedad de las enfermedades de base y mayor edad de la población asistida) y la utilización de tratamientos que permiten mantener la vida en situación límite. La aparición de infecciones nosocomiales, en especial aquellas relacionadas con la propia intervención quirúrgica, como son las peritonitis secundarias por dehiscencias de sutura, perforación de vísceras huecas o isquemia intestinal, los abscesos abdominales postquirúrgicos y las peritonitis terciarias, se acompañan de una importante respuesta sistémica (sepsis grave, shock séptico) que se asocia con incremento de la gravedad, fallo progresivo de órganos o sistemas y mayor mortalidad. La complejidad de estos pacientes se manifiesta en la dificultad de realizar un diagnóstico de seguridad de infección abdominal postquirúrgica. Frecuentemente coexisten en ellos diferentes motivos que pueden justificar un estado de sepsis (infiltrados radiológi- cos, infección de heridas, presencia de líquido libre en el peritoneo), los síntomas y signos de infección abdominal suelen ser poco evidentes en la fase postoperatoria inmediata, en especial en pacientes sedados o analgesiados, y la mayoría de procedimientos diagnósticos que se utilizan tienen una escasa sensibilidad diagnóstica. Todo ello justifica en ocasiones propuestas terapéuticas muy diferentes entre los distintos especialistas responsables de estos pacientes, que son motivo de importantes controversias. Con intención de aportar soluciones a esta difícil situación clínica se ha elaborado esta monografia dirigida a médicos intensivistas y cirujanos, y en general a todos aquellos médicos que tengan que tomar decisiones en el proceso de atención de pacientes intervenidos de cirugía abdominal. El objetivo de la misma es describir detalladamente las diferentes situaciones, que son motivo de controversias, resaltar de forma esquemática los procedimientos e intervenciones en los que existen evidencias y proponer líneas de actuación comunes para evitar retrasos en el tratamiento. Para elaborar los contenidos de los diferentes capítulos de esta monografía se ha solicitado la colaboración de especialistas en cirugía, medicina intensiva y microbiología, todos ellos, con gran experiencia en el mane- 2 F. Alvarez jo de estas situaciones clínicas ya que comparten diariamente la responsabilidad del tratamiento de estos pacientes críticos. El diseño de la monografía se ha realizado teniendo en cuenta todos aquellos aspectos que contribuyen a tomar decisiones y que pueden ser motivo de controversias entre los distintos profesionales. Por ello en cada capítulo se aborda una parte esencial del proceso de atención de estos pacientes, profundizando en las situaciones más conflictivas y aportando evidencias, cuando existen, o las recomendaciones de expertos o sociedades científicas. Así se plantean de forma ordenada las formas de presentación y la fisiopatogenia de estas complicaciones, los criterios de ingreso en UCI cuando se diagnostican esta infecciones, las etiologías más frecuentes de las distintas formas de presentación de las complicaciones, la metodología para obtener, trasladar y procesar las muestras en el laboratorio de microbiología, la actitud del cirujano tanto en lo que se refiere al proceso de estudio como a las posibles reinterven- ciones, el tratamiento antibiótico empírico más adecuado, los tratamientos no antibióticos complementarios y el impacto que sobre el costo y la mortalidad tiene la presencia de estas complicaciones. En definitiva se trata de profundizar en cada uno de estos aspectos buscando soluciones que permitan tomar decisiones conjuntas de la manera más precoz y adecuada para los pacientes. El deseo de todos los autores y de los promotores de esta monografía es aportar elementos de reflexión para facilitar la toma de decisiones ante la presencia de complicaciones infecciosas postquirúrgicas en pacientes críticos y deseamos que este libro sea del agrado de los lectores a los que va dirigido y permita, en el futuro, mejorar la atención de estos pacientes. Finalmente se debe reconocer y agradecer a los patrocinadores del Laboratorio AstraZeneca, el apoyo y confianza que han prestado a todos los autores, lo que ha permitido la elaboración y distribución de la monografía que tienen en sus manos. Capítulo 1 Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias J.J. Sancho Insenser ESPECTRO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSTOPERATORIAS El desarrollo de una infección postoperatoria ha gravado la cirugía desde sus mismos orígenes. En el siglo XIX, el reconocimiento de los conceptos de asepsia (Semmelweis) y antisepsia (Lister), aportaron las primeras oportunidades para evitar las infecciones que, hasta ese momento, habían acompañado casi constantemente a las intervenciones quirúrgicas. La mejora de los resultados que siguió a la adopción de una técnica aséptica, por lo menos tan importante como el desarrollo de la anestesia, ha contribuido durante los últimos cien años a la aceptación universal del tratamiento quirúrgico para una amplia variedad de enfermedades. Durante la segunda mitad de este siglo, la utilización profiláctica de antibióticos para reducir aún más las complicaciones infecciosas postoperatorias ha permitido grandes avances en gran variedad de técnicas complejas y el desarrollo de todo tipo de implantes protésicos. A pesar de estos avances, las complicaciones infecciosas postoperatorias siguen siendo un problema clínico significativo. En muchos hospitales universitarios, entre el 5% y el 12% de todos los pacientes intervenidos sufren una complicación postoperatoria infecciosa. La aparición de estas complicaciones se asocia a un aumento significativo de la estancia postoperatoria, sufrimiento para el paciente y costes. En ocasiones la infección postoperatoria es mortal(1) (Tabla I). En este capítulo se revisan las definiciones actuales de infección postoperatoria y la clasificación de los procedimientos quirúrgicos según su riesgo infeccioso. Seguidamente se expone la epidemiología de los distintos tipos de complicaciones infecciosas postoperatorias, incluyendo no sólo las infecciones del espacio quirúrgico (surgical-site infections) como la infección de herida, el absceso postoperatorio o la peritonitis postoperatoria sino también otras infecciones nosocomiales típicas del postoperatorio (urinarias, respiratorias o relacionadas con los catéteres intravenosos). Finalmente, se analizan las etiologías quirúrgicas más importantes para cada grupo de intervenciones quirúrgicas que comparten un patrón común de complicaciones infecciosas postoperatorias. Definición de infección postoperatoria del espacio quirúrgico Todos los estudios de infección postoperatoria se basan en una definición uniforme de lo que constituye una infección del espacio quirúrgico, formulada en 1992 por la Surgical Wound Infection Task Force, que ha sido ampliamente aceptada(2). El término infecciones del espacio quirúrgico fue 4 J.J. Sancho TABLA I. DEFUNCIONES DIRECTAMENTE CAUSADAS O FAVORECIDAS POR LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Tipo de infección Quirúrgica Respiratoria Urinaria Bacteriemia Otras Total % de muertes causadas directamente por la infección* % de muertes favorecidas por la infección 0,6% 3,1% 0,1% 4,4% 0,8% 0,9% 1,9% 10,1% 0,7% 8,6% 2,5% 2,7% * Del total de defunciones de la población. Modificado de CDC. Public Health Focus: Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infections. MMMR 1992. escogido específicamente para incluir las infecciones postoperatorias profundas que se originan tras la cirugía y que son distintas de una infección de herida. Se han establecido tres categorías de infecciones del espacio quirúrgico: infecciones superficiales de la herida, infecciones profundas de la herida e infecciones de órganos o cavidades. En cada espacio, se define la infección cuando se da cualquiera de las situaciones detalladas en la tabla II. La utilización de estos criterios, aunque lejos de ser perfecta, constituye la base para los protocolos de control de la infección en muchos hospitales. Clasificación del tipo de cirugía según el grado de contaminación bacteriana Un gran número de factores contribuye al desarrollo de infecciones postoperatorias. Aunque dichos factores son analizados exhaustivamente en el capítulo 3, los factores dependientes del tipo de intervención se consignan aquí, pues su comprensión es básica para el análisis de la epidemiología de la infección postoperatoria. La clasificación tradicional de los procedimientos quirúrgicos distingue intervenciones limpias, limpias-contaminadas y conta- TABLA II. DEFINICIONES DE INFECCIÓN DEL ESPACIO QUIRÚRGICO* 1. Presencia de drenaje purulento 2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida (independientemente de si el cultivo bacteriológico de dicho líquido es positivo o no lo es) 3. Presencia de signos locales de infección (infecciones superficiales) Presencia de signos radiológicos evidentes de infección (profundas) 4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva. 5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano encargado del cuidado del paciente * La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de una infección postoperatoria del espacio quirúrgico. minadas(3). Clasificaciones previas incluían una cuarta categoría -intervenciones suciasque actualmente se considera incluida en la categoría de contaminadas(4). Las definiciones de cada tipo se detallan en la tabla III, en Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias 5 TABLA III. CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS SEGÚN SU GRADO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA* Tipo (% de infecciones) Definición Ejemplo Limpia (1%-5%) • Herida atraumática • Sin inflamación • Sin violación de la técnica aséptica • Sin penetración en tracto gastrointestinal, ni respiratorio ni genitourinario Herniorrafia Limpia-Contaminada (5% - 10%) • Herida atraumática Colectomía electiva • Sin inflamación • Violación menor en la técnica aséptica • Penetración en el tracto gastrointestinal, respiratorio o genitourinario con vertido mínimo o con descolonización bacteriana previa Contaminada** (10% - 40%) • Herida traumática Apendicectomía en • Inflamación o supuración apéndice perforado • Violación mayor de la técnica aséptica • Penetración en el tracto gastrointestinal, respiratorio o genitourinario con vertido importante sin descolonización bacteriana previa * Adaptado de Drebin J , Mundy L. Surgical Wound Infection. En: Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082. ** Incluye las intervenciones clasificadas como sucias en clasificaciones anteriores. la que se incluyen los porcentajes orientativos de infección postoperatoria del espacio quirúrgico para cada tipo de intervención. Las tasas de infección de cada tipo de cirugía, aunque imprescindibles para los estudios de prevalencia de la infección, son sólo indicativas ya que incluyen diversos tipos de intervenciones. La valoración de la tasa de infección postoperatoria concreta de cada subgrupo de intervenciones se realiza en la segunda parte de este capítulo. Prevalencia de la infección quirúrgica en nuestro medio El control de la infección quirúrgica en nuestro país se ha realizado en los últimos años gracias al proyecto EPINE(5), estudio plurianual de prevalencia realizado a través de una encuesta que recogía las infecciones nosocomiales que se detectaban en cada uno de los más de 100 centros participantes, en un momento determinado. Es una fuente que a pesar de conllevar las limitaciones propias de los estudios transversales, se ha constituido en una útil herramienta para analizar y mejorar el índice de infecciones quirúrgicas en nuestro entorno. Se debe tener en cuenta que, aunque la mayoría de las infecciones quirúrgicas nosocomiales son complicaciones postoperatorias, éstas agrupan también infec- 6 J.J. Sancho 30% 25% 20% Urinarias Quirúrgicas Respiratorias Bacteriemias 15% 10% 5% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 FIGURA 1. INFECCIONES NOSOCOMIALES EN 74 HOSPITALES ESPAÑOLES. ESTUDIO EPINE. ciones nosocomiales quirúrgicas no postoperatorias (Fig. 1). La prevalencia de infección quirúrgica postoperatoria en cirugía abdominal se mantiene esencialmente estable entre 6,7% y el 8,5% en las distintas series publicadas(5). Esta relativa estabilidad, sin embargo, encubre dos tendencias opuestas: por una parte disminuye la prevalencia de infecciones en cirugía limpia y contaminada (especialmente las infecciones superficiales y profundas de la herida) al tiempo que aumenta la prevalencia de las infecciones no quirúrgicas como complicación de las intervenciones. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSTOPERATORIAS COMUNES A TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Infección de la herida operatoria La infección de la herida operatoria, la tercera en importancia entre las infecciones nosocomiales, es con mucho la más frecuente de las «infecciones del espacio quirúrgico». La infección de la herida operatoria es todavía común aunque su prevalencia varía ampliamente entre centros y especialidades. Aproximadamente un 7% de todas las intervenciones abdominales se complican con una infección de herida, que puede resultar en invalidez, retraso de la cicatrización, deformidades de la piel y/o pared abdominal y la muerte. La calidad de vida del paciente, física y psicológica, también se afecta con frecuencia de manera adversa o se altera para siempre(6). Desde el año 1993, el EPINE(5) considera las complicaciones quirúrgicas postoperatorias divididas en las tres categorías estandarizadas por el CDC. En este estudio es posible observar cómo la infección de herida se mantiene en descenso hasta estabilizarse alrededor de un 4,5% (Fig. 2). La prevalencia total de infecciones aumenta por la inclusión desde el año 1993 de las categorías de infección de órgano o cavidad de acuerdo con la clasificación en tres categorías de la Surgical Wound Infection Task Force. La evolución de la prevalencia de infección es más útil para comparar la evolución Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias 7 7 Porcentaje de infección 6 5 4 3 2 1 0 1990 1991 1992 1993 Superficiales 1994 Profundas 1995 1996 1997 Organo o espacio FIGURA 2. EVOLUCIÓN DE LAS INFECCIONES POSTOPERATORIAS DEL ESPACIO QUIRÚRGICO EN 74 HOSPITALES ESPAÑOLES. ESTUDIO EPINE. Otros Laparotomía exploradora Esplenectomía Vía biliar, hígado y páncreas Colecistectomía Intestino delgado Colon Apendicectomía 0% 5% 10% 1995 15% 1996 20% 25% 1997 FIGURA 3. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS E INFECCIÓN POSTOPERATORIA. ESTUDIO EPINE. de un mismo centro o servicio que para comparar índices de infección de herida entre centros. La infección de herida de procedimientos de tipo 1 (limpios) procede del exterior del paciente, sea de su piel o del entorno del hospital y/o su personal, y se ha tomado tradicionalmente como un indicador de calidad de la política de control de infecciones de un 8 J.J. Sancho TABLA IV. INCIDENCIA DE INFECCIÓN DE LA HERIDA POSTOPERATORIA EN ESTUDIOS REALIZADOS CON 30 AÑOS DE DIFERENCIA Estudio Estudio de NAS-NRC (1964)(31) Estudio del Foothills Hospital (1980)(32) Estudio EPINE 90-94(5) Número total de pacientes Limpia LimpiaContaminada Contaminada Sucia* Global 15.613 5,1% 10,8% 16,3% 28,0% 7,4% 62.937 3,5% 7,7% 15,2% 40,0% 6,7% 72.688 3,2% 5,1% 10,4% 13,2% 7,9% *Actualmente la categoría «Sucia» se engloba dentro de «Contaminada». centro. Por su parte las infecciones de herida en las intervenciones de tipos 2 y 3 ( limpiacontaminada y contaminada) son causadas usualmente por la flora bacteriana que habita o contamina las cavidades del paciente, y aunque suelen ser mucho más graves, se les ha prestado relativamente poca atención como marcadores de calidad asistencial y epidemiológica de un servicio de cirugía. En cualquier caso, es notable el estancamiento relativo que presentan los índices de prevalencia de infección quirúrgica. Así, es posible observar cómo las cifras aportadas hace tres décadas por dos prestigiosas instituciones en el control de la infección nosocomial (Tabla IV) no difieren sustancialmente en dos parámetros muy significativos: los índices de infección de herida limpia y el índice global de infección de herida. Las categorías intermedias se hallan fuertemente influenciadas por una miríada de factores que hacen difícil su comparación con tan poco detalle. Es probable que esta relativa falta de progreso en la reducción de los índices de infección postoperatoria sea debida a tendencias de signos opuestos pero interdependientes: mejores antimicrobianos para profilaxis y más resistencias por selección de patógenos; mejor técnica quirúrgica y procedimientos más com- plejos a edades más avanzadas. Asimismo, es inevitable constatar que el grueso de los avances se ha realizado en el frente del control de la infección en la herida limpia, mientras que la mejor práctica actual de profilaxis antibiótica parenteral no ha conseguido reducir sustancialmente la infección de herida contaminada en cirugía abdominal en las dos últimas décadas. Los mejores resultados en reducción de la infección de herida «no-limpia» dependen probablemente de un manejo cuidadoso e inteligente de la herida (wound-care&management). Es posible que en cirugía abdominal aparezcan alternativas tópicas a la profilaxis antibiótica parenteral, tal como ocurre en otras especialidades de especial riesgo (cirugía vascular, cirugía ortopédica y traumatología). El entorno de la infección de una herida La infección de una herida operatoria es el resultado de la interacción de tres componentes básicos: la contaminación bacteriana de la herida, la resistencia del huésped y el estado de la herida, resultado de la técnica quirúrgica. Las heridas correctamente cerradas en pacientes sanos pueden soportar la contaminación de una sorprendente cantidad de gérmenes sin desarrollar una infección. Excepto cuando se deja un drenaje no aspi- Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias rativo y cerrado, la contaminación de la herida tras el acto quirúrgico ocurre raramente. Asimismo, en ausencia de material protésico, la contaminación hematógena de la herida es muy infrecuente. La mayoría de los esfuerzos en la prevención se dirigen pues hacia la reducción de la contaminación preoperatoria y peroperatoria. Fuentes de contaminantes de la herida Contrariamente a la creencia aún muy extendida, las partículas de polvo capaces de transportar bacterias en el quirófano hasta la herida son raramente la fuente de los patógenos que ocasionan las infecciones de herida. La mayoría de los contaminantes de las heridas provienen del propio paciente, bien colonizando su piel, habitando el tracto digestivo o infectando los tractos respiratorio, genital o urinario. Otra vía posible es la transmisión cruzada propiciada por el personal sanitario. La importancia relativa de la contaminación aérea de la herida fue durante décadas pasadas fuente de una intensa controversia, que originó la instalación de complejos sistemas de aire laminar y la diseminación de los sistemas de irradiación ultravioleta como medidas extremas para reducir la infección dependiente de partículas «flotantes». El efecto de dichos sistemas no ha sobrevivido los rigores de un ensayo, prospectivo y controlado a escala suficiente, como para demostrar su utilidad. Epidemias de infección de herida La transmisión aérea puede ser importante, sin embargo, en algunas circunstancias especiales en las que pueden originar epidemias de infecciones postoperatorias. Cabe destacar el papel de la transmisión a partir de personal sanitario portador de Staphylococcus aureus en lesiones piógenas (típicamen- 9 te en los dedos o en una folicultis), en el pelo o en el periné. También un portador nasofaríngeo de estreptococos del Grupo A puede ser el origen de una epidemia de infecciones por la misma cepa de gérmenes. Se han descrito y analizado profundamente epidemias de infecciones de herida provenientes de fuentes del entorno del bloque quirúrgico, generalmente debidas a bacilos Gram-negativos (Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. o Acinetobacter spp.) que han implicado soluciones desinfectantes (como clorhexidina en solución acuosa), medicamentos, anestésicos locales, instrumental quirúrgico y equipos de anestesia(7). Los sistemas de ventilación ambiental y lotes aislados de material protésico se han visto implicados ocasionalmente en brotes epidémicos causados por un mismo germen. Con las políticas de control de infección nosocomial aplicadas actualmente en la mayoría de los hospitales, dichas epidemias suelen ser detectadas y controladas tras una enérgica investigación y actuación(8). Peritonitis postoperatoria y absceso abdominal postoperatorio La peritonitis postoperatoria es generalmente el resultado de un error técnico durante el acto quirúrgico o causado por complicaciones relacionadas con la enfermedad que motivó la intervención inicial. Continúa siendo uno de los desafíos más formidables de la cirugía. Ocurre generalmente durante la primera semana del postoperatorio y su diagnóstico precoz se ve dificultado por el enmascaramiento de los signos físicos debidos al dolor de la incisión y el efecto «encubridor» del eventual tratamiento con antibióticos de amplio espectro. La incidencia de peritonitis varía enormemente entre centros y especialidades, dependiendo de los múltiples factores que se 10 J.J. Sancho exponen en el capítulo 3. Las series publicadas son difícilmente comparables debido a la disparidad de los criterios de inclusión. La peritonitis postoperatoria tiene una mortalidad de entre el 35% y el 80%(9, 10). Se han propuesto diversas clasificaciones incluyendo las basadas en índices de gravedad (el APACHE II y el índice Manheim de peritonitis), etiológicas, patogénicas o evolutivas. Ninguna de ellas, sin embargo, ha resultado útil para orientar el curso clínico de las infecciones postoperatorias intraabdominales(11) aunque se investiga muy activamente utilizando análisis multivariantes que incluyan factores pre y peroperatorios para componer un sistema de puntuación de gravedad fiable(12). Los predictores clínicos más fiables del pronóstico de una peritonitis postoperatoria son el estado preoperatorio (especialmente el estado nutricional y función hepática), la efectividad en la eliminación quirúrgica del foco séptico y su origen, y la respuesta postoperatoria inmediata al tratamiento(13). Es complejo aislar un único factor técnico determinante de la aparición de peritonitis postoperatoria. Sin embargo, en un reciente, retrospectivo pero preocupante artículo, se ha cuestionado fuertemente la utilización de suturas mecánicas en la reparación de la continuidad del tubo digestivo del paciente traumático(14) que parecen ser claramente inferiores a la sutura manual en este grupo de pacientes. Asimismo, al igual que ocurre en cada una de las sub-especialidades de la cirugía general, el papel del cirujano como factor de riesgo va siendo documentado, analizado y progresivamente más valorado(15). Causas de peritonitis postoperatoria La dehiscencia de sutura es sin duda la causa más frecuente de una peritonitis postoperatoria. La dehiscencia de una sutura puede atribuirse a dos grandes grupos de causas: las que agrupan los fallos técnicos en la aplicación del material de sutura y los relativos a una técnica deficiente en la preparación de la sutura. Las deficiencias en la aplicación manual del material de sutura incluyen una tensión excesiva o insuficiente en los nudos, la colocación de las suturas demasiado próximas o separadas o la interposición de tejidos que impiden la correcta aposición de los bordes suturados (serosa, epiplón o mucosa) y finalmente una técnica inadecuada en la colocación de los puntos de sutura. El material de sutura elegido debe ser apropiado en calibre y composición al tejido a suturar. Aunque muchas de estas variables parecen obviarse con la utilización de suturas mecánicas, que colocan grapas a distancias y presiones uniformes, el empleo de suturas mecánicas no constituye en modo alguno la panacea para evitar las dehiscencias de sutura. Las suturas mecánicas pueden ocasionar dehiscencias de sutura si se escogen grosores de grapa excesivos o insuficientes, si no se completa el disparo de la pistola aplicadora de forma correcta, si se desgarra la anastomosis con la extracción de la pistola aplicadora o si se interponen tejidos ajenos a la anastomosis en la línea de sutura. La mayoría de estas causas ocasionan una dehiscencia de la sutura desde el mismo momento de su realización y pueden, y deben, ser prevenidas. Además de una buena técnica de sutura o grapado, es conveniente comprobar la estanqueidad de las anastomosis inmediatamente antes de cerrar la cavidad abdominal. En algunos casos la inspección simple puede ser suficiente (como tras una resección ileal y anastomosis íleo-ileal primaria), mientras que en otros casos la naturaleza de la anastomosis requiere una técnica más elaborada (como la inyección de aire o colorante transrectal para comprobar una anastomosis colo-rectal baja). Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias Las deficiencias en la preparación de la sutura juegan un papel determinante en la aparición de dehiscencias, ya que su efecto no suele ser comprobable intraoperatoriamente. Las causas más frecuentes incluyen la tensión en la anastomosis, la isquemia de los bordes anastomosados y la obstrucción postanastomótica. La tensión en los bordes de una sutura anuncia su muy probable dehiscencia y debe ser evitada siempre en cirugía digestiva. En cada tipo de anastomosis, el cirujano cuenta con maniobras específicas que evitan la realización de una anastomosis tensa (descenso completo del ángulo esplénico en las anastomosis colorrectales, anclaje vertebral en las esofagogastrostomías cervicales, etc.). La isquemia de los bordes anastomosados puede obedecer a una gran cantidad de causas, pero las más frecuentes son la sutura sobre tejido ya isquémico (tras resección por hernia, bridas o isquemia intestinal) y la desvascularización de los extremos a anastomosar durante su preparación. La isquemia local relativa resultante de un bajo gasto cardíaco durante o inmediatamente tras la realización de una anastomosis, aunque difícil de comprobar, se ha identificado como posible factor etiológico en las anastomosis realizadas en pacientes hemodinámicamente inestables en el per y/o postoperatorio(16). La obstrucción distal a la anastomosis, aunque sea incompleta, somete la sutura a una distensión que, en las etapas iniciales de la cicatrización, puede causar una dehiscencia. La preparación mecánica incompleta de colon, la compresión del asa eferente de una gastroenteroanastomosis o la incompleta liberación de las adherencias y bridas distales a una anastomosis íleo-ileal son bien conocidos como precursores de una dehiscencia anastomótica. La mejor técnica y preparación de una anastomosis no pueden evitar una dehiscen- 11 cia si la realización de una anastomosis no está indicada. Los ejemplos más claros son las anastomosis realizadas en territorio séptico (peritonitis difusa preexistente) o sobre tumor (bordes invadidos en la pieza resecada) que conllevan un altísimo índice de dehiscencias y mortalidad. Además de la dehiscencia anastomótica, otras causas de peritonitis postoperatoria son las perforaciones no suturadas, las perforaciones postoperatorias, los abscesos residuales y los cuerpos extraños intraabdominales. Las perforaciones intestinales postoperatorias no suturadas pueden deberse a perforaciones preexistentes no diagnosticadas (heridas por arma blanca, proyectiles o politraumatismos), a isquemia intestinal no resecada completamente (por extrangulación herniaria, brida isquemiante o isquemia intestinal) o por lesión inadvertida del intestino, tanto en procedimientos de cirugía digestiva como de vascular, urológica o ginecológica. Las perforaciones intestinales postoperatorias más frecuentes son las debidas a erosión del intestino por el material de sutura de la pared (usualmente puntos «en masa») o por prótesis de malla no reabsorbible dejada en contacto directo con las asas intestinales. Excepcionalmente, un drenaje poco flexible dejado durante un tiempo desmesuradamente largo puede causar un decúbito en un asa intestinal y originar una peritonitis postoperatoria. Los abscesos residuales después de una peritonitis secundaria tratada quirúrgicamente son hoy en día muy poco frecuentes sin que exista otra causa que justifique su desarrollo y puedan, por tanto, considerarse como verdaderos abscesos residuales. Infección de las vías urinarias La mayor frecuencia de infección nosocomial se presenta en servicios de cirugía. De 12 J.J. Sancho estas infecciones intrahospitalarias, hasta dos tercios son secundarias a la colocación de sondas vesicales, instrumentación de la vejiga o cirugía de las vías urinarias bajas. Estas manipulaciones instrumentales disminuyen las defensas del organismo contra la infección. De hecho, después de la colocación de una sonda vesical, de un 1% a un 5% de los pacientes presentan bacteriuria. Cuando la sonda se deja de forma permanente, el riesgo de adquirir una infección aumenta del 5% al 10% por cada día que permanece colocada la sonda. A pesar de esta frecuencia tan alta, los pacientes con vías urinarias bajas normales suelen curar espontáneamente de la infección cuando se les retira la sonda. Una investigación con seguimiento tardío a pacientes que habían llevado una sonda vesical más de una semana, mostró que sólo un 8% tenían bacteriuria, y menos del 1% presentaban signos de infección. Se ha llegado a demostrar que la bacteriuria conlleva una mayor mortalidad, aunque no se pudo demostrar que la causa de muerte fuera infección de las vías urinarias o septicemia. Probablemente la bacteriuria señalaba el agrupamiento de factores de riesgo independientes que condicionaron el peor pronóstico. Se ha estudiado asimismo la incidencia de infección urinaria en los pacientes críticos según su etiología, resultando los pacientes postoperados por traumatismo afectados más frecuentemente por infecciones urinarias (3,36%) que los intervenidos por cirugía digestiva (1,7%)(17). La reducción draconiana de los sondajes vesicales innecesarios (en número y tiempo), la implantación estricta de sistemas colectores cerrados y la adopción de alternativas como la punción suprapúbica o el vaciado simple de la vejiga en lugar de insertar una sonda permanente, han demostrado que pueden reducir sensiblemente la incidencia de las infecciones urinarias postoperatorias hasta reducirlas por debajo del 1%. Infección de los catéteres intravasculares La sepsis relacionada con catéter es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio de cirugía abdominal. Aunque la utilización de catéteres y sistemas de inserción sofisticados ha reducido su incidencia, el catéter intravenoso es una de las causas más frecuentes de bacteriemia en el paciente operado, especialmente si recibe nutrición parenteral total durante más de una semana y/o se halla ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos. La incidencia de la sepsis por catéter varía entre 2,1 y 30 por 1.000 días de cateterización(18). Un tercio de los pacientes que sufren una sepsis por catéter desarrollan complicaciones graves a consecuencia de la misma, incluyendo shock séptico, sepsis mantenida, tromboflebitis supurada, abscesos metastásicos, endocarditis y arteritis. Dichas complicaciones ocurren más frecuentemente cuando el agente causal es Candida spp., Pseudomonas spp. o S. aureus. El coste económico del tratamiento de cada episodio de sepsis por catéter supera las 250.000 ptas. Los gérmenes pueden colonizar el catéter intravenoso por cuatro vías de distinta importancia. Los orígenes hematógeno (desde un foco de infección distante) y endoluminal a partir de la bolsa de infusión tienen una bajísima prevalencia. La vía extraluminal a partir de la piel del punto de inserción aparece cuando se prodigan cambios de apósito intempestivos o bien se han violado los principios de técnica aséptica en la inserción del catéter o en su mantenimiento (típicamente la inserción de catéteres venosos centrales durante el acto quirúrgico, en la vena yugular y su utilización postoperatoria prolongada). Cuando se evitan dichos errores en la inserción y cuidado de catéteres venosos centrales, la Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias TABLA V. COMPLICACIONES 13 INFECCIOSAS DEBIDAS A FUGA ANASTOMÓTICA TRAS ESOFAGECTOMÍA Y ESOFAGOGASTROSTOMÍA Serie Mahoney y Condon(33) King y cols.(34) Wolfe y cols.(35) Humprey(36) Ellis(37) Skinner(38) Parker y cols.(39) Número de pacientes Fugas nº (%) Mortalidad postoperatoria (%) 37 100 40 41 275 67 39 9 (24%) 9 (9%) 1 (3%) 0 12 (4%) 4 (6%) 16% 3% 0% 0% 2,2% 11% 15% contaminación intraluminal a través de la conexión es la vía más frecuente de contaminación de los catéteres intravenosos(18,19). Infección de las vías respiratorias bajas Las dos etiologías más frecuentes de las infecciones respiratorias bajas tras cirugía abdominal son la broncoaspiración y la progresión de una atelectasia hacia una neumonía. Las atelectasias representan el 90% de todas las complicaciones pulmonares postoperatorias pero, debido a la falta de una definición clara y a la dificultad de establecer con firmeza su diagnóstico, la incidencia varía absurdamente entre el 1% y el 80% en series de cirugía abdominal(20). En cualquier caso, es evidente que la incidencia es mayor tras cirugía abdominal que en cualquier otro tipo de cirugía no torácica y muy especialmente si la intervención implica a órganos del compartimiento supramesocólico. Aparte de los factores conocidos de riesgo para el desarrollo de una atelectasia (hábito tabáquico, enfermedad por limitación crónica del flujo aéreo, obesidad mórbida, etc.) cabe destacar dos importantes factores etiológicos para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias tras cirugía abdominal. En primer lugar la hipoalbuminemia (sAlb<3,5g/dL), con una expansión del compartimento líquido extracelular (en ocasiones propiciada o mantenida por una incorrecta composición de la nutrición parenteral pre o postoperatoria), multiplica por tres el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias(21). En segundo lugar, los sistemas de cierre de la pared abdominal que ocasionan una rigidez excesiva para evitar una evisceración postoperatoria pueden, a su vez, ocasionar una mayor incidencia de complicaciones sépticas postoperatorias pulmonares(22). COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSTOPERATORIAS ESPECÍFICAS Tras cirugía esofágica Las fugas anastomóticas y la necrosis del estómago o colon interpuestos tras resección esofágica son las principales causas de complicaciones infecciosas tras esofagectomía. La incidencia publicada de fugas anastomóticas tras esofagectomía y esofagogastrostomía se detallan en la Tabla V. Las fugas anastomóticas pueden ser el resultado de errores técnicos como suturas isquemiantes, hematomas intramurales, disección excesiva del esófago proximal o hiato diafragmático excesivamente estrecho para permitir un buen drenaje venoso. Suelen manifestarse por fiebre, taqui- 14 J.J. Sancho TABLA VI. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEBIDAS A FUGA ANASTOMÓTICA TRAS CIRUGÍA GASTRODUODENAL Complicación VT y PP* n= 132 n (%) Hemi-gastrectomía n= 122 n (%) Fuga anastomótica Fuga muñón duodenal Evisceración Absceso intraabdominal Infección de herida Atelectasía /Neumonía Infección urinaria Otras 0 0 4 (3%) 1 (0,75%) 9 (6,8%) 13 (9,8%) 4 (3%) 13 (9,8%) 1 (0,82%) 2 (1,6%) 5 (4,1%) 1 (0,82%) 14 (11,5%) 13 (10,6%) 0 28 (23%) * VT y PP: Vagotomía y piloroplastia. cardia y leucocitosis con aumento del volumen de drenaje pleural pero no necesariamente por una extravasación de contraste en el esofagograma postoperatorio. Las fugas anastomóticas suelen deberse a una necrosis de la línea de sutura del estómago o colon interpuesto. El órgano interpuesto debe ser movilizado, desbridado, cerrado y devuelto al abdomen. Se debe realizar una gastrostomía y una esofagostomía cervical y drenarse el tórax y el mediastino. Tras cirugía gástrica Las dos complicaciones infecciosas más graves tras cirugía gastroduodenal son debidas a dehiscencia de los tres tipos de sutura más comunes en este área: dehiscencias de la piloroplastia, del muñón duodenal y de la gastroenteroanastomosis. La incidencia de dehiscencia de sutura debe ser baja en este tipo de cirugía, menor de 2% en muchas series (Tabla VI). Además de las complicaciones infecciosas específicas de la cirugía gastroduodenal, ésta presenta asimismo una incidencia de infecciones postoperatorias superior a la media de la cirugía abdominal, probable- mente debido al pobre estado nutricional de los pacientes con neoplasia gástrica y a que buena parte de las intervenciones por complicaciones de la úlcera duodenal se realizan como urgencias quirúrgicas. Los pacientes intervenidos de urgencia por hemorragia digestiva alta tienen un riesgo de infección de la herida tres veces superior al de los que se intervienen del estómago o duodeno por otras causas (incluida la perforación)(23). Los dos errores técnicos más fácilmente prevenibles en relación con la fuga anastomótica del muñón duodenal son las malposiciones del asa eferente (gastroenteronastomosis supramesocólica, asa eferente demasiado larga desde el ángulo de Treitz, intususpección del asa eferente en el estómago por boca anastomótica demasiado amplia) y la gastroenteroanastomosis construida en forma oblicua sobre el asa eferente. Ambas actúan aumentando la presión del asa aferente. Tras cirugía hepato-bilio-pancreática Peritonitis biliar La peritonitis biliar es el resultado de una fístula biliar interna (bilioperitoneal) más infec- Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias ción bacteriana. Tras cirugía biliar (abierta o laparoscópica) las tres causas más frecuentes son la lesión inadvertida de la vía biliar principal, el fallo del muñón del conducto cístico y la retirada accidental de un drenaje de Kehr. Tras las menos frecuentes coledocoduodenostomías y resecciones de la vía biliar principal por neoplasia o estenosis benigna, una fuga anastomótica de la derivación biliodigestiva puede también originar una peritonitis biliar. En ocasiones, una litiasis coledocal no detectada actúa bloqueando el paso de bilis al duodeno y favorece o causa la fístula biliar interna a partir del muñón cístico o de los muñones cauterizados de los conductos colecistohepáticos de Lushka. La mortalidad asociada a peritonitis biliar está entre el 19% y el 49%. Afortunadamente esta grave complicación es muy inusual, afectando a menos del 0,5% de los pacientes sometidos a colecistectomía y al 3% de los pacientes con cirugía sobre la vía biliar principal. Es importante resaltar, sin embargo, que la mortalidad de las intervenciones complejas sobre la vía biliar principal (distintas de coledocotomía y drenaje de Kehr) realizadas en Urgencias acarrean una mortalidad del 66%, en su mayor parte por complicaciones sépticas postoperatorias y/o insuficiencia renal asociada. La cirugía laparoscópica de la vesícula y vía biliar conlleva un mayor riesgo de lesiones tanto de la vía biliar principal como de las zonas vecinas del tubo digestivo (colon transverso, duodeno, estómago, yeyuno). Algunos autores sugieren firmemente que el único sistema para llevar el índice de complicaciones sépticas de la colecistectomía laparoscópica donde estaba el de la colecistectomía abierta es realizar una colangiografía peroperatoria de forma rutinaria(24). El paciente con peritonitis biliar suele estar gravemente afectado y debe reintervenirse inmediatamente para eliminar el exudado 15 bilio-purulento y drenar la fístula. La reparación anatómica definitiva se pospone hasta la completa recuperación del paciente. Complicaciones tras duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Wipple) Tras duodenopancreatectomía cefálica (con o sin preservación pilórica) quedan en el abdomen tres anastomosis susceptibles de originar una fuga. La más frágil de las anastomosis es sin duda la pancreatoyeyunostomía, especialmente en los casos en los que se ha realizado la intervención para extirpar una neoplasia pancreática, en la que la poca consistencia del tejido pancreático remanente hace que sea una anastomosis de alto riesgo. La gastroyeyunostomía (o piloroyeyunostomía) y la coledocoyeyunostomía pueden también originar una fuga anastomótica y la fístula, peritonitis o absceso subsecuentes. Se han propuesto gran cantidad de soluciones técnicas para obviar la fragilidad de la pancreatoyeyunostomía, desde la pancreatectomía total para las neoplasias situadas en la cabeza del páncreas hasta la pancreatogastrostomía o la infundibilización pancreáticoyeyunal. Ninguna de ellas se ha demostrado claramente superior al resto en un ensayo controlado, aunque la experiencia inicial con la pancreaticogastrostomía parece muy prometedora. Tras cirugía colorrectal La dehiscencia anastomótica y sus consecuencias constituyen la principal complicación prevenible en la cirugía del colon. Desde el punto de vista clínico se han observado fugas significativas entre el 3% y el 23% de los pacientes sometidos a resección del colon(25). Un tercio a una mitad de los pacientes con fuga en la anastomosis mueren. La fuga de la anastomosis contribuye de un 25% 16 J.J. Sancho TABLA VII. CLASIFICACIÓN COMBINADA DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS EN RELACIÓN CON SU LOCALIZACIÓN, DÉBITO, CIERRE ESPONTÁNEO Y MORTALIDAD(26) Categoría Cierre espontáneo Mortalidad Tipo 1 (Estómago, duodeno e intestino delgado) Tipo 1a (<1000 ml /48 h) Tipo 1b (>1000 ml /48 h) 82% 97% 54% 18% 6% 32% Tipo 2 (cualquier origen con dehiscencia completa o participación de la pared) 7,1% 60% Tipo 3 (cólicas) 91,6% 0% a un 50% de toda la mortalidad quirúrgica por operaciones colónicas. El principal factor que contribuye a la fuga anastomótica es la presencia de peritonitis durante la operación. Además, cualquier anastomosis extraperitoneal tiene más probabilidad de sufrir una dehiscencia. Otros factores generales, como la tensión y la isquemia en la línea de sutura, juegan un papel crucial en las anastomosis cólicas, especialmente en las colorrectales o íleorectales. Las complicaciones derivadas de la colostomía son una fuente no despreciable de contaminación de la cavidad peritoneal. La tensión excesiva del asa en la que se construye la colostomía es, con mucho, el factor causal más frecuente. La extranguación de la colostomía por un orificio parietal demasiado estrecho o la isquemia por disección excesiva del extremo cólico son causas excepcionales de necrosis de la colostomía. Cuando una colostomía, terminal o en asa, se necrosa el resultado es usualmente una celulitis localizada que frecuentemente acaba contaminando la laparotomía. Si la necrosis es extensa y precoz, la colostomía puede desprenderse de la pared, hundiéndose parcial o totalmente en la cavidad peritoneal y ocasionando una temible peritonitis fecaloidea. Fístulas enterocutáneas A pesar del refinamiento de las técnicas e instrumentos quirúrgicos, la incidencia de fístulas postoperatorias enterocutáneas no se reduce de forma significativa. El tratamiento de las fístulas enterocutáneas incluye tanto aspectos médicos como quirúrgicos así como una clara estrategia. Clasificación de las fístulas enterocutáneas Aunque existen varias clasificaciones de las fístulas enterocutáneas postoperatorias, una clasificación muy útil ya que incluye tanto criterios descriptivos como pronósticos es la que se detalla en la tabla VII(26). Etiología de las fístulas enterocutáneas postoperatorias Las fístulas tras cirugía esofágica se originan típicamente en la anastomosis del esófago con estómago, yeyuno o colon tras una resección esofágica por cáncer. La dehiscencia causa usualmente un catastrófico absceso supramesocólico, un empiema o mediastinitis que suele requerir una intervención quirúrgica urgente. Si se establece una fístula enterocutánea, sin embargo, suele ser de bajo débito. Pueden detectarse fístulas mediante tránsito baritado después de un mes tras la anastomosis. Algunas de ellas son tractos cie- Epidemiología y etiología quirúrgica de las complicaciones infecciosas postoperatorias gos sin significado clínico. Las fístulas gastropleurales o gastrobronquiales requieren siempre reparación quirúrgica(27). Las fístulas gástricas postoperatorias suelen ocurrir tras gastrectomía, siendo un factor predisponente un muñón gástrico mal irrigado en la línea de sutura. Pueden aparecer fístulas gástricas tras esplenectomía, reparación de una hernia de hiato o cualquier tipo de vagotomía, producidas por una ligadura vascular que engloba y necrosa parte de la pared gástrica. La cirugía bariátrica es asimismo el origen de fístulas gástricas que son especialmente difíciles de tratar(28). La etiología más frecuente de las fístulas duodenales es la dehiscencia del muñón duodenal en una reconstrucción tipo Billroth II de una gastrectomía y, de hecho, constituye la causa más frecuente de muerte tras gastrectomía(29). La dehiscencia duodenal puede ser resultado de una técnica incorrecta de sutura o grapado, una gastroyeyunostomía obstruida, adherencias del asa aferente o un vólvulo yeyunal parcial. Las fístulas duodenales laterales, de peor pronóstico que las de muñón duodenal, aparecen tras una reconstrucción tipo Billroth I, cierre de una duodenotomía tras cirugía de la papila de Vater o sutura de una úlcera duodenal. Las fístulas de origen yeyunal e ileal aparecen tras una gran variedad de intervenciones sobre el propio intestino delgado o bien sobre órganos adyacentes. Aparte de la dehiscencia de una anastomosis tras resección yeyunal o ileal, procedimientos ginecológicos, urológicos o vasculares, así como resecciones cólicas pueden lesionar el intestino delgado y originar una fístula enterocutánea. Una causa adicional relativamente frecuente es la erosión de la pared del intestino delgado por una malla no reabsorbible dejada en contacto directo con la pared intestinal o por suturas de retención «en masa» utili- 17 zadas en el cierre dificultoso de la pared abdominal. Estas fístulas (tipo III) suelen complicar una infección de herida muy grave, destruyendo la pared abdominal por digestión, suelen ser de alto débito y raramente cierran sin una reparación quirúrgica. Las fístulas cólicas suelen ser de débito bajo, aunque ocasionalmente una fístula cólica proximal puede causar un débito alto similar al de una ileal. Complicaciones sépticas de las fístulas enterocutáneas La causa más frecuente de muerte en un paciente con fístula enterocutánea postoperatoria es la sepsis no controlada. Típicamente, el vertido de contenido gastrointestinal en la cavidad peritoneal origina una peritonitis o un absceso. El vertido en la herida origina una celulitis que puede directamente comprometer la supervivencia del paciente. Por tanto, debe tomarse una actitud agresiva en el control y tratamiento de la sepsis en cuanto se diagnostica la existencia de una fístula postoperatoria. La obtención de imágenes para caracterizar el origen y topografía de la fístula es un paso primordial para decidir la estrategia idónea. Se deben obtener cultivos de las colecciones líquidas intraabdominales, idealmente por punción percutánea guiada. En las fases iniciales del tratamiento, es útil la colocación de un drenaje aspirativo con succión continua que guíe el efluente de la fístula fuera de la cavidad peritoneal. En algunos casos, el drenaje puede colocarse reabriendo el tracto de un drenaje preexistente o aplicando succión a un drenaje previamente en decúbito pasivo. Cuando esta maniobra no es posible o no es suficiente para drenar el contenido enteral, debe practicarse una reintervención urgente que consista simplemente en una limpieza y drenaje de la 18 J.J. Sancho dehiscencia anastomótica. Esta reintervención precoz puede ser una maniobra crítica para salvar la vida del paciente. Cuando la dehiscencia origina una colección delimitada, el drenaje percutáneo, convirtiendo un absceso en una fístula bien controlada, debe ser considerado como técnica alternativa a la relaparotomía, y resulta especialmente útil en las colecciones peripancreáticas(30). La fístula enterocutánea bien establecida no requiere tratamiento antibiótico y, de hecho, su utilización injustificada puede obscurecer el inicio de una complicación séptica. Si la fístula debuta como una complicación séptica, se deben administrar empíricamente antibióticos de amplio espectro cubriendo la flora enterocutánea. La información sobre los antibióticos administrados previamente y el resultado de los cultivos obtenidos servirán de guía para afinar en el régimen antibiótico. Una situación típica en nuestros días la constituye la selección de cepas multirresistentes de Enterococcus spp. o Pseudomonas spp. por una combinación previa de antibióticos que no los cubrían (p.ej.: cefalosporinas de segunda generación asociadas a metronidazol o a un aminoglucósido). Pronóstico La mortalidad por fístula enterocutánea postoperatoria se redujo drásticamente con la introducción de la nutrición parenteral y los potentes antibióticos de amplio espectro. Aun hoy en día, sin embargo, la mortalidad esperable es del 10%-12%. Las causas más frecuentes son la sepsis no controlable (que suele provocar un fallo multiorgánico), la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática y tras ellos una miscelánea de accidentes intercurrentes como neumonía por aspiración, embolismo pulmonar o arritmias cardíacas graves. Un cuidado meti- culoso en la prevención de estas complicaciones puede evitar la mayoría de los desenlaces fatales. BIBLIOGRAFÍA 1. CDC. 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Alvarez Lerma INTRODUCCIÓN Los pacientes que desarrollan complicaciones infecciosas en el postoperatorio de intervenciones quirúrgicas abdominales experimentan un importante aumento de su nivel de gravedad que obliga en ocasiones a su ingreso en Servicios de Medicina Intensiva (UCI). En la literatura médica se han identificado numerosos factores de riesgo relacionados con el propio paciente, con el medio ambiente o con el acto quirúrgico, que facilitan la aparición de infecciones postquirúrgicas. Algunas de estas infecciones se localizan en el propio territorio de la cirugía, en forma de peritonitis secundaria o terciaria, abscesos localizados o infección de herida operatoria, mientras que otras afectan a otros órganos distantes (pulmón, riñón) o se relacionan con colonización de cuerpos extraños introducidos en los pacientes (catéteres, prótesis, sondas). La decisión de ingresar a un paciente en UCI depende de muchos factores entre los que interviene la localización de la infección, la repercusión sistémica de la misma (sepsis grave, shock séptico), la patología de base, los antecedentes patológicos y la necesidad de sustitución mecánica de aquellos órganos o sistemas que han fallado. La indicación de ingreso depende, en ocasiones, de especia- listas que no están acostumbrados a manejar a pacientes críticos, por lo que la detección del aumento del nivel de gravedad puede retrasarse. El retraso en indicar el ingreso en un área de atención de pacientes críticos significa en muchos casos aumentar el riesgo de nuevas complicaciones e incrementar la lesión de aquellos órganos que están dañados. El propósito de este capítulo es describir aquellas situaciones clínicas en las que es necesario el ingreso en UCI y diseñar una estrategia de estudio que permita identificar precozmente a aquellos pacientes que se beneficiarían de un ingreso precoz en dichas unidades. CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA Los Servicios de Medicina Intensiva fueron creados en la mayoría de los hospitales españoles en la década de los años 1970, con la finalidad de concentrar recursos técnicos y humanos, capaces todos ellos de aumentar la efectividad del tratamiento médico en aquellos pacientes de mayor nivel de gravedad. Los pacientes atendidos en dichas unidades procedían de todas las especialidades médicas y quirúrgicas y presentaban frecuentemente una patología multiorgánica que obligaba a su sustitución mediante aparatos cada vez mas complejos y sofisticados. En los últi- 22 M. Palomar, F. Alvarez TABLA I. EVOLUCIÓN DE PACIENTES DE CIRUGÍA PROGRAMADA Y CIRUGÍA URGENTE EN UCI Año 1994 1995 1996 1997 1998 Pacientes (n) Cirugía programada (%) Cirugía urgente (%) 1.884 27,1 9,1 1.794 24,5 9,9 7.151 21,7 14,5 2.393 20,8 14,0 3.909 21,7 14,2 mos años, un estudio realizado con la finalidad de conocer las tasas de infección nosocomial en pacientes ingresados en UCI españolas (ENVIN-UCI) ha permitido conocer la importancia de los pacientes quirúrgicos entre la población atendida en dichos servicios (Tabla I). Entre el 20 y el 27% de los pacientes ingresados en UCI son quirúrgicos programados y entre el 9 y el 15% precisaron de intervenciones urgentes durante su estancia en la unidad o en el hospital(1). Estos servicios presentan unas características funcionales específicas entre las que destacan la presencia continua de un médico especialista en medicina intensiva durante todos los días y horas del año, un alto nivel de recursos de enfermería (una enfermera para dos camas) y una progresiva tecnificación tanto de los medios terapéuticos como de los sistemas de vigilancia y monitorización. El conocimiento del nivel de gravedad de los pacientes medido por escalas de gravedad (APACHE, SAPS)(2,3), así como el cálculo de las necesidades de cuidados de enfermería (TISS)(4) permiten la graduación del nivel asistencial y el aprovechamiento máximo de los recursos disponibles. En los últimos años se asiste a un progresivo aumento de demanda de camas en los servicios de medicina intensiva, en la que intervienen factores tan diversos como la mayor agresividad terapéutica de especialistas médicos y quirúrgicos, que se traduce en una progresiva mayor gravedad de los pro- cesos asistenciales, en la ausencia de límites de edad para recibir asistencia en dichos servicios, lo que se acompaña de un incremento anual de la edad media de la población asistida y, finalmente, en la ausencia de unos criterios específicos de ingreso o no ingreso en UCI, que determina la presencia de pacientes con diferentes pronósticos de supervivencia. Esta alta demanda de asistencia determina unos elevados índices de ocupación, lo que en ocasiones impide el ingreso precoz de pacientes críticos en las áreas de intensivos. Por otra parte, la diversidad de formas en las que pueden presentarse las complicaciones infecciosas en los pacientes postquirúrgicos, sumado en ocasiones a la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica originado por la propia intervención quirúrgica, dificulta algunas veces su diagnóstico y la valoración del nivel de gravedad, lo que se traduce en un considerable retraso en indicar el ingreso en UCI. Sea cual sea el motivo del retraso en iniciar un tratamiento intensivo las consecuencias del mismo son importantes ya que los pacientes evolucionan hacia un mayor nivel de gravedad, con mayor número de complicaciones, lo que en definitiva se asocia con una menor probabilidad de supervivencia(5,6). Dado que las posibilidades asistenciales en unidades de pacientes críticos son limitadas y que existen evidencias que demuestran Criterios de ingreso en UCI de pacientes con complicaciones infecciosas en el postoperatorio ... 23 TABLA II. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. ACCCM(7) Pacientes con prioridad 1. Necesidad de tratamiento intensivo • Pacientes inestables • Necesidad de tratamiento intensivo - Ventilación mecánica - Perfusión continua de drogas vasoactivas - Depuración extra-renal • Ningún límite en al duración de los tratamientos Pacientes con prioridad 2. Necesidad de vigilancia intensiva • Pacientes estables • Necesidad de montorización intensiva - Catéteres en arteria - ECG • Pueden necesitar tratamiento intensivo urgente • Ningún límite en la duración de los tratamientos Pacientes con prioridad 3. Pacientes terminales con un mal pronóstico • Pacientes inestables • Estado de salud previo limitado, con enfermedad aguda, con escasas posibilidades de supervivencia y/o beneficio del tratamiento intensivo • Pueden precisar de tratamiento intensivo para superar la enfermedad aguda que un ingreso precoz de aquellos que necesitan UCI se asocia con una mayor posibilidad de supervivencia, es necesario establecer unos criterios de ingreso en dichos servicios que faciliten la selección de aquellos pacientes que se pueden beneficiar de dichos tratamientos. Esto es especialmente importante en los pacientes que presentan complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal. CRITERIOS GENERALES DE INGRESO EN UCI En la literatura médica existen escasas referencias a los criterios que deben seguirse para ingresar un paciente en una UCI. No existe ningún estudio contrastado y las recomendaciones que se han realizado se basan en su mayoría en opiniones de expertos avaladas por sociedades científicas. TABLA III. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ACCCM(7) • Pacientes con muerte cerebral confirmada - Excepto potenciales donantes de órganos • Rechazo de medidas agresivas de tratamiento - Pacientes competentes • Pacientes en estado vegetativo permanente • Pacientes estables en los que las probabilidades de requerir tratamiento intensivo son muy bajas En 1988, el American College of Critical Care Medicine (ACCM) y la Society of Critical Care Medicine publicaron unas normas para ingreso y alta de unidades de cuidados 24 M. Palomar, F. Alvarez TABLA IV. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LAS ENFERMEDADES DE INGRESO EN UCI (CDC) Nivel A de severidad • Pacientes postquirúrgicos que requieren observación rutinaria postoperatoria, pero no cuidados intensivos de médicos y/o enfermeras - Postoperatorios de cirugía abdominal sin complicaciones • Estancias menores de 48 horas • Posibilidad de ser atendidos en recovering rooms Nivel B de severidad • Pacientes médicos estables que requieren vigilancia continua profiláctica, pero no cuidados intensivos de médicos y/o enfermeras - Infarto agudo de miocardio no complicado - Intoxicación por drogas (dosis teóricamente letales) - Meningitis sin transtorno de consciencia Nivel C de severidad • Pacientes estables que requieren cuidados intensivos de médicos y/o enfermeras - Coma de cualquier origen - Insuficiencia renal aguda. Depuración extra-renal - Insuficiencia respiratoria. BPAP - Neumonía comunidad. EPOC descompensado Nivel D de severidad • Pacientes inestables que requieren cuidados intensivos de médicos y/o enfermeras y necesitan de frecuentes valoraciones y ajustes de tratamiento - Arritmias cardiacas - Cetoacidosis diabética sin coma - Inestabilidad hemodinámica - Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica Nivel E de severidad • Pacientes inestables que requieren cuidados intensivos de médicos y/o enfermeras y necesitan de frecuentes valoraciones y ajustes de tratamiento - Coma progresivo • Shock (tensión sistólica < 90 mm Hg durante más de tres horas o necesidad de terapia con drogas vasoactivas) • Resucitación cardiopulmonar intensivos(7). Estas normas clasifican a los pacientes en tres grupos: a) inestables, b) estables pero con alto riesgo de deterioro súbito y c) inestables con escasas posibilidades de supervivencia por la enfermedad de base y/o beneficio del tratamiento intensivo. Estas tres categorías se asocian con una prioridad decreciente de ingreso en UCI basada en el potencial beneficio del tratamiento intensivo y en la predicción de resultados. En la tabla II se incluyen los tres niveles de prioridad y la duración propuesta para el tratamiento intensivo y en la tabla III los criterios de exclusión. Estos criterios, que son generales, resultan difíciles de aplicar en la práctica clínica ya que en muchas ocasiones desconocemos las posibilidades de supervivencia de las enfermedades basales de los pacientes, así como la calidad de la vida previa de los mismos. A los pacientes quirúrgicos con com- Criterios de ingreso en UCI de pacientes con complicaciones infecciosas en el postoperatorio ... 25 39,1 40 35 30 25 % 23 20,1 20 15 10 11,3 6,5 5 0 A B C D E 7.151 pacientes FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS NIVELES DE SEVERIDAD DE 7.151 PACIENTES INGRESADOS EN UCI (ENVINUCI, 1996). plicaciones infecciosas les corresponde una prioridad de ingreso 1 en la mayoría de los casos, ya que son pacientes con complicaciones infecciosas subsanables con un tratamiento quirúrgico y médico adecuados. El Centers for Disease Control (CDC) realiza desde hace años un estudio de vigilancia de infecciones nosocomiales, National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) en el que incluye a pacientes ingresados en UCI, clasificándolos en cinco niveles de severidad (Tabla IV), atendiendo a los motivos de ingreso de los pacientes en dichas unidades(8). Aunque esta clasificación no ayuda a tomar decisiones respecto al ingreso de los pacientes en UCI, su aplicación en una población de pacientes permite diferenciar los distintos niveles de severidad con los que se ingresan pacientes en dicho servicio. En la figura 1 se incluyen los pacientes ingresados en 51 UCI españolas en el año 1996 durante un periodo de tres meses y su clasificación atendiendo al motivo de ingreso. El Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC en colaboración con la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) han elaborado unas indicaciones para el ingreso en UCI de pacientes adultos con infecciones graves(9). En la presentación del documento se resalta que las recomendaciones son realizadas por expertos de ambas sociedades científicas, y que no son el resultado de «reuniones de consenso», organizadas por las sociedades a las que pertenecen. Las indicaciones que se proponen se clasifican atendiendo a criterios de calidad de la evidencia para la práctica clínica, dentro del menor nivel de evidencia(10), ya que no existe en la literatura ningún estudio que valore de forma contrastada los criterios de ingreso en UCI que se recomiendan. En el documento se incluyen seis situaciones clínicas relacionadas de forma directa o indirecta con procesos infecciosos, entre los que se incluyen las neumonías, la sepsis con repercusión hemodinámica, y los pacientes con VIH, pero no 26 M. Palomar, F. Alvarez se incluyen de forma específica los criterios de ingreso de pacientes con infecciones abdominales postquirúrgicas. Trabajar en un sistema de gravedad que pueda predecir la necesidad de ingreso postoperatorio en UCI, es una de las recomendaciones de investigación en el futuro del American College of Chest Physicians, tras la conferencia de evaluación y manejo perioperatorio realizada en 1998(11). FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS Las infecciones que pueden desarrollarse en los pacientes intervenidos de cirugía abdominal pueden clasificarse atendiendo a diferentes parámetros, entre los que destacan la localización, la respuesta sistémica a la infección y la presencia de fracaso de órganos o sistemas. Localización Las localizaciones más frecuentes y graves son las infecciones profundas en la zona operatoria (peritonitis y abscesos) y las respiratorias. Estas infecciones se acompañan de alteraciones funcionales que obligan a tratamientos específicos y son con frecuencia causas de ingreso en las UCI. Esto es especialmente importante cuando la complicación infecciosa precisa de una nueva intervención quirúrgica, ya que la gravedad alcanza su grado máximo durante el acto operatorio. Otras infecciones, como las urinarias y las relacionadas con catéteres vasculares, se relacionan con diversas instrumentaciones que alteran las defensas cutáneo-mucosas, facilitando la colonización y posterior infección. Generalmente responden a la retirada de la sonda urinaria o del catéter vascular y a la administración de los antibióticos más adecuados en cada caso. Respuesta sistémica frente a la infección El organismo reacciona frente a las bacterias y hongos responsables de las infecciones nosocomiales de forma muy diferente dependiendo de la capacidad inmunitaria del paciente, del tamaño del inóculo, de la virulencia de los patógenos y de la liberación de toxinas. Recientemente se ha clasificado la respuesta sistémica en tres categorías: sepsis, sepsis grave y shock séptico(12), a las que les corresponde un diferente nivel de gravedad. Los pacientes que en la fase posterior a la cirugía abdominal presenten signos clínicos de sepsis grave o de shock séptico deben ser valorados con urgencia, con el fin de identificar el foco de infección, iniciar un tratamiento intensivo y monitorizar una serie de parámetros funcionales básicos (Tabla V). Presencia de fracaso de órganos o sistemas La respuesta frente a la infección abdominal postquirúrgica puede afectar de forma predominante a aquellos órganos previamente alterados como ocurre con el pulmón en pacientes con antecedentes de patología respiratoria crónica, el corazón en pacientes con insuficiencia cardiaca o isquemia miocárdica, el riñón en casos de insuficiencia renal previa. Sin embargo la persistencia de un foco séptico no drenado o tratado con antibióticos inadecuados(13) conduce de forma progresiva a un síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), difícil de solucionar a pesar de la aplicación posterior de la más moderna tecnología. Existen numerosas evidencias que demuestran que la sepsis persistente tras procedimientos quirúrgicos abdominales es una causa común de SDMO. El pronóstico de los pacientes con sepsis intraabdominal es malo cuando ya se ha desarrollado el SDMO(14,15). Las medidas de soporte hemodinámico, respiratorio, nutricional y el tratamiento antibiótico Criterios de ingreso en UCI de pacientes con complicaciones infecciosas en el postoperatorio ... TABLA V. PARÁMETROS 27 FUNCIONALES BÁSICOS QUE DEBEN MONITORIZARSE EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL COMPLICADA Límites Respiratorios • Frecuencia respiratoria • pO2 • SO2 • Trabajo respiratorio: tiraje intercostal aleteo nasal • RX de tórax • Auscultación respiratoria < 30 por minuto > 60 mm Hg (FiO2 0,4) > 90% (FiO2 0,4) ausente ausente limpia simétrica Hemodinámicos • Frecuencia cardiaca • Tensión arterial sistólica • Diuresis horaria • Presión venosa central < 120 por minuto > 100 mm Hg > 1 ml/m > 5 cm H2O • Presión capilar pulmonar • Gasto cardiaco • Resistencias vasculares sistémicas Metabólicos • Temperatura • pH • Glucemia prolongan la supervivencia de estos enfermos, pero el factor determinante en su evolución es la resolución quirúrgica del foco séptico(14,1618). El ingreso en UCI no debe ser nunca una excusa para retrasar la intervención quirúrgica, como ha ocurrido en ocasiones debido a la mejoría inicial de los pacientes. CRITERIOS ESPECÍFICOS DE INGRESO EN UCI DE PACIENTES CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL Las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal raramente producen sintomatología en las primeras 48 horas tras la primera intervención, excepto > 8 mm Hg, < 15 mm Hg > 5 l/m > 900 <1600 < 37,5˚C 7,35-7,45 < 120 mg/dl cuando están presentes necrosis o perforación intestinal, o si se desarrolla infección por Clostridium perfringens o Streptococcus pyogenes. La gangrena gaseosa y la fascitis necrotizante son procesos muy severos y entre los signos que sugieren su presencia se encuentran la aparición de leucopenia, plaquetopenia, hemólisis, y la afectación renal y hepática no explicable por otras causas. La sepsis abdominal, secundaria a abscesos, fístulas intestinales o peritonitis difusa, puede diagnosticarse tardíamente ya que los síntomas de abdomen agudo pueden estar enmascarados en pacientes que reciben sedación o analgesia y en aquellos en que coexisten otros focos de infección. Sin embargo, debe sospecharse la existencia de complica- 28 M. Palomar, F. Alvarez TABLA VI. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE SOSPECHA DE SEPSIS ABDOMINAL POSTQUIRÚRGICA • Hipertermia mantenida • Taquicardia sinusal mantenida e inexplicable • Hiperglicemia • Balance hídrico positivo persistente • Íleo paralítico prolongado (> de 7 días) • Mala respuesta al control del pH gástrico • Taquipnea • Infiltrados radiológicos bilaterales e intersticiales • Leucocitosis progresiva • Aumento de las formas inmaduras (>10%) • Citólisis hepática progresiva • Prolongación de los tiempos de coagulación • Plaquetopenia progresiva ciones infecciosas de origen abdominal cuando, en ausencia de otro foco conocido, el paciente presente alguno de los signos y síntomas incluidos en la tabla VI. En la práctica clínica, estos pacientes ingresan en UCI por tres motivos fundamentales: 1. Insuficiencia respiratoria aguda La presencia de signos de insuficiencia respiratoria identifica con facilidad una situación de gravedad que requiere de ingreso en una UCI. Los criterios que deben utilizarse para definir dicha situación están bien establecidos y son sencillos de identificar: a) frecuencia respiratoria > 30 por minuto, b) imposibilidad de mantener una saturación de oxígeno > 90% con mascarilla y concentración de oxígeno > 35% (exceptuando pacientes con hipoxemia crónica), o c) necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo(19). La aparición de insuficiencia respiratoria en los pacientes quirúrgicos es un fenómeno frecuente, en especial en aquellos que precisan de cirugía de urgencia. Tras intervenciones abdominales, el porcentaje de complicaciones respiratorias alcanza hasta el 30%. La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la aparición de una neumonía relacionada con broncoaspiración de contenido orofaríngeo durante la intubación orotraqueal o en el postoperatorio inmediato por la disminución de consciencia. Otro grupo de pacientes postquirúrgicos presentan complicaciones relacionadas con la propia cirugía (dehiscencias de suturas, peritonitis, abscesos locales) que retrasan la movilización de los pacientes. La parálisis intestinal, la necesidad de sondas de aspiración gástrica, la distensión abdominal, la disminución de la movilidad diafragmática por dolor especialmente en intervenciones abdominales altas, dificulta los mecanismos defensivos naturales de estos pacientes y los predispone a desarrollar atelectasias e infecciones pulmonares(19-22). En otras ocasiones la insuficiencia respiratoria se relaciona con el desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a un estado de sepsis mantenido. En la radiografía de tórax se observa la aparición de infiltrados radiológicos bilaterales de predominio intersticial que se acompaña de severa hipoxemia, que es progresiva y difícilmente corregible con incrementos de oxígeno. 2. Inestabilidad hemodinámica La presencia de alguna de las siguientes situaciones debe ser considerada motivo de ingreso en UCI, si persiste después de administrar 1.000 cc de cristaloides en 60 minutos, bajo control de la PVC (PVC < 15 cm de H2O): A) Hipotensión definida como tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o una disminución en más de 40 mm Hg respecto a los valores basales previos de normalidad Criterios de ingreso en UCI de pacientes con complicaciones infecciosas en el postoperatorio ... 29 TABLA VII. METODOLOGÍA DE ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSTQUIRÚRGICAS (PREVIAS A INGRESAR EN UCI) Identificación del foco de la infección • Exploración física por aparatos • Revisión de la herida operatoria inicial • RX de tórax y abdominal • Ecografía abdominal • TAC toraco-abdominal • Revisión de los puntos cutáneos de los catéteres vasculares Obtención de muestras para identificar la etiología • Revisión de los datos de microbiología de las muestras obtenidas durante la primera intervención quirúrgica. • Nuevas muestras de las heridas operatorias y de los drenajes • Dos muestras percutáneas para hemocultivos • Muestra de orina • Muestras respiratorias altas (orofaringe, esputo) • Recambio de catéteres venosos Exploraciones para determinar el nivel de gravedad • Gasometría arterio-venosa • Diuresis horaria en ausencia de otra causa de hipotensión. B) Oligoanuria definida como menos de 0,5 ml/m de diuresis, en ausencia de obstrucción de la sonda uretral. C) Hipoperfusión periférica definida por la presencia de sudoración fría y/o frialdad y livideces periféricas. Los pacientes que reciben drogas inotrópicas o vasopresoras pueden no tener hipotensión en el momento en que se detectan signos de hipoperfusión periférica. D) Acidosis metabólica definida como pH inferior a 7,30 con BE > -10 mEq/l, en ausencia de otras causas de acidosis metabólica. E) Estado de conciencia disminuido no atribuible a ninguna otra causa orgánica ni metabólica. 3. Sepsis grave con afectación multiorgánica moderada o severa La persistencia de un estado séptico, sin signos de insuficiencia respiratoria ni de inestabilidad hemodinámica, pero con presencia de afectación de dos o más órganos o siste- mas como puede ser hígado (citólisis progresiva, hipoalbuminemia), intolerancia a la glucosa, trastornos biológicos de coagulación (alargamiento de los tiempos de coagulación) y trombocitopenia entre otros, sugiere la presencia de una causa infecciosa incontrolada, lo que debe ser considerado como un criterio de ingreso en UCI. Cuanto más precoz sea la identificación del paciente de riesgo mejor será su pronóstico, ya que antes se instaurarán las medidas necesarias para la localización de la infección así como el tratamiento quirúrgico y/o antimicrobiano necesario y se instaurarán las medidas de soporte de aquellos órganos que sean insuficientes. METODOLOGÍA DE ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSTQUIRÚRGICAS La aparición de cualquiera de las situaciones clínicas anteriormente expuestas obli- 30 M. Palomar, F. Alvarez ga a la realización de un conjunto de exploraciones encaminadas a identificar el foco de la infección, su etiología y el grado de afectación orgánica de que se acompañan. En la tabla VII se incluye la metodología propuesta que permitirá adoptar las medidas de vigilancia y de tratamiento adecuadas en cada situación. La conducta inicial ante una complicación infecciosa grave en el postoperatorio de cirugía abdominal obliga a la aplicación de las siguientes técnicas y exploraciones para valorar la gravedad de la situación clínica: a) la introducción de una cánula venosa en posición central, que facilite la administración rápida de volumen y la monitorización de la presión venosa central (PVC), b) la colocación de una sonda uretral para monitorización horaria de la diuresis, c) la administración de oxígeno mediante mascarilla facial para aumentar el transporte de oxígeno, d) la obtención de muestras de sangre arterial y venosa mezclada (aurícula derecha) que permite evaluar la extracción de oxígeno a nivel celular, e) la realización de exploraciones (ECG, RX de tórax, RX de abdomen) y pruebas analíticas complementarias que permitan identificar, disminución de la volemia (hemoglobina, proteínas, iones), fallo cardiaco (ECG y monitorización de presiones en arteria pulmonar) o infección grave (leucocitos, elementos inmaduros). En ausencia de antecedentes y de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, la monitorización de la PVC permite iniciar el aporte de volumen en forma de sobrecargas. Los datos obtenidos con estas exploraciones permitirán argumentar el ingreso de estos pacientes en UCI. En los casos en los que el origen de la complicación infecciosa obliga a una intervención quirurgica, ésta debería realizarse lo más precozmente posible, una vez estabilizado el paciente en sus constantes hemodinámicas y metabólicas. CONCLUSIONES La aparición de complicaciones infecciosas en la fase postoperatoria de cirugía abdominal se acompaña de un importante incremento de la gravedad, motivo por el que los pacientes ingresan en servicios de medicina intensiva. El retraso en el diagnóstico de las complicaciones y en el inicio de un tratamiento adecuado se asocia con peor pronóstico. La aplicación de una metodología de estudio común para todas las complicaciones postquirúrgicas favorecerá su diagnóstico precoz y la clasificación en un nivel de gravedad que facilite el ingreso precoz en UCI. Los motivos de ingreso se concentran en tres indicaciones: insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica y sepsis abdominal con repercusión de dos o más órganos o sistemas. El reconocimiento precoz de estas situaciones clínicas facilita la indicación de cuidados intensivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Alvarez-Lerma F, de la Cal MA, Palomar M, Insausti J, Olaechea P y Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Evolución de las características de la población ingresada en Servicios de Medicina Intensiva en España. 1994-1998. XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva 1999;23(Supl 1):46 (Abstract 175). 2. Knaus WA, Wagner DP, Zimmerman JE. 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Un factor de riesgo es una condición en presencia de la cual, la probabilidad de que suceda un evento indeseable es mayor que en su ausencia. Estos factores son múltiples y han sido bien estudiados individualmente durante las décadas de los años 1970 y 1980. El problema clínico que se plantea con los factores de riesgo es su gran cantidad, estimada por Laufman (1) en por lo menos 155. Se está de acuerdo(2,3) en clasificarlos en cinco grandes grupos como se expone en la tabla I: A. Factores por parte del germen. B. Factores por parte del enfermo. C. Factores inherentes a la intervención. D. Factores inherentes a la técnica quirúrgica. E. Factores inherentes a la hospitalización. A. FACTORES POR PARTE DEL GERMEN Puede decirse que en toda herida operatoria, a pesar de las medidas de asepsia con que se realiza, hay un grado mayor o menor de contaminación bacteriana. Sin embargo, el número de infecciones de la herida operatoria es relativamente bajo, lo cual hace suponer que, si bien no hay herida sin gérmenes, es necesario que exista un nivel cuantitativo de bacterias determinado en la misma para que se produzca una infección de la herida. En el momento actual este valor cuantitativo es reconocido como el de 105 bacterias por gramo de tejido. Esta cifra marca la línea divisoria entre contaminación e infección. En ocasiones este valor no es absolutamente definitivo, ya que está ligado a varios factores, como es la virulencia del germen que contamina la herida, pudiéndose producir infección de la misma con una cifra inferior a 100.000 gérmenes por gramo de tejido si éstos poseen una elevada virulencia, como en el caso del estreptococo ß-hemolítico. La presencia de colonias bacterianas múltiples con actividad sinérgica o simbiótica puede representar un factor importante sobre la naturaleza y gravedad de la infección. La premisa de que la infección es el resultado desfavorable de la ecuación constituida por la cantidad de gérmenes, multiplicada por la virulencia y dividida por la resistencia del huésped, está en plena vigencia(4). En resumen, se puede decir que los dos factores principales por parte del germen en la infección de la herida son el número y la 34 M. Caínzos TABLA I. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE LAS INFECCIONES POSTOPERATORIAS Bacterianos • Número • Virulencia Del paciente • Edad • Obesidad • Infección distante • Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasia, desnutrición, cirrosis, etc. • Anergia o anergia relativa De la intervención • Duración de la intervención • Urgencia de la intervención • Quirófano en el que se practica la intervención • Necesidad de transfusiones y cantidad de sangre transfundida De la técnica quirúrgica • Cirujano • Falta de asepsia estricta • Hemostasia incorrecta • Isquemia e hipoxia de los tejidos • Presencia de cuerpos extraños • Presencia de espacios muertos • Colocación de drenaje/s De la hospitalización • Estancia pre-operatoria prolongada • Cama caliente • Salas con elevado número de enfermos • Elevada cantidad de personal visitante • Falta de aislamiento de los enfermos con infecciones • Falta de asepsia al realizar las curas virulencia. Dentro de ellos, el único sobre el que el cirujano puede influir es el número. Lo puede hacer mediante la aplicación de una técnica aséptica y correcta quirúrgicamente según los principios de Halsted, ya que la multiplicación de los gérmenes será proporcional a las posibilidades de desarrollo in situ. Contra la virulencia de los microorga- TABLA II. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE Condiciones del paciente • Edad avanzada • Obesidad • Catabolismo • Hipoproteinemia • Falta de respuesta inmunológica preoperatoria: anergia o anergia relativa Enfermedades pre-existentes o concomitantes • Infecciones distantes (pulmonares, urinarias, de tejidos blandos, etc.) • Enfermedades crónicas subyacentes (cardíacas, renales, pulmonares o metabólicas) • Neoplasia • Diabetes • Shock o hemorragia importante • Tabaquismo • Abuso de drogas o medicamentos Medicaciones previas o concomitantes • Quimioterapia • Radioterapia • Inmunosupresión • Corticoides • Nutrición parenteral prolongada • Anti-H2 • Anticoagulantes Tipo de herida • Quemadura • Heridas múltiples • Traumatismos múltiples nismos, lo único que puede hacer el cirujano es procurar el mejor estado fisiológico de los tejidos. B. FACTORES POR PARTE DEL ENFERMO El paciente constituye un factor de riesgo cuando a pesar de una correcta preparación para un procedimiento quirúrgico, a pesar de una correcta indicación, a pesar de la realización de una técnica quirúrgica impecable Factores que predisponen a la infección de la herida operatoria y de un manejo sin complicaciones de la patología a tratar, el éxito de la intervención es puesto en peligro por alteraciones orgánicas o por insuficiencia de órganos vitales. Por parte del enfermo hay una serie de factores locales y generales, así como ciertas situaciones clínicas, que pueden facilitar por diversos mecanismos el desarrollo de la infección de la herida operatoria (Tabla II). Los principales son: Edad Ya hace más de 30 años que el llamado estudio ultravioleta(5) demostró una clara relación edad-infección. En él, el grupo de enfermos de 15 a 24 años tuvo un 4,7% de infecciones, mientras que el grupo de 65-74 años alcanzó el 10,7%. En el estudio de Cruse y Foord(6) se observó que en el grupo de edad de 1 a 20 años se presentó el menor índice de infecciones y que dicho índice aumenta haciéndose más significativo a partir de los 66 años. Se puede decir que este factor de riesgo ha sido constatado en todos los estudios que lo han analizado. Por otra parte, es un factor de riesgo cada día más importante, ya que continuamente se incrementa el número de enfermos que son sometidos a cirugía con edades muy avanzadas. Es bien conocido que con la edad avanzada disminuyen los mecanismos de defensa tanto celulares como humorales y que se produce una disminución de la producción de anticuerpos. Por otra parte, hay un detrimento en la reparación tisular. Obesidad La pobreza del riego vascular en el tejido adiposo y el mayor espesor del espacio muerto en el tejido celular subcutáneo de la herida operatoria pueden explicar la frecuencia de infecciones de herida que se producen en los pacientes obesos. 35 Infección distante La presencia de gérmenes patógenos en el enfermo puede contribuir al desarrollo de infección de la herida operatoria. Estas infecciones ocurren en el tracto urinario y el respiratorio con mayor frecuencia, aunque puede tratarse de infecciones gastrointestinales, cutáneas o de una septicemia. La relación entre infección distante y la infección de la herida puede explicarse por varios motivos: baja resistencia generalizada del huésped a los procesos infecciosos, la propia infección distante puede disminuir la resistencia del enfermo a una infección posterior de la herida, o bien, puede ser el resultado de una auto-contaminación de la zona quirúrgica. En el amplio estudio de Edwards(7), en un 54,9% de los casos, las bacterias que se aislaron en la herida operatoria infectada habían sido aisladas antes en el cultivo de una infección remota y distante a la herida operatoria. La simple presencia de gérmenes patógenos en la piel del paciente antes de la intervención puede provocar la infección de la herida. Así, en el trabajo de Davidson y cols.(8), los pacientes que no tenían gérmenes patógenos en la piel se infectaron en un 12,8%, mientras que los portadores desarrollaron infección en el 18,3%. Traumatismos distantes Los traumatismos distantes de la herida operatoria parece que favorecen el desarrollo de infección de aquélla. Conolly y cols.(9) demostraron en conejos que el traumatismo distante hace la herida más susceptible a la infección, quizá debido a la reducción del flujo sanguíneo secundario a cambios en el volumen sanguíneo o a ambos. Enfermedades concomitantes Enfermedades como la diabetes, alcoholismo, anemia, cirrosis, uremia, neoplasias, 36 M. Caínzos etc., y estados clínicos como la desnutrición, elevan la frecuencia de infecciones de la herida operatoria. Los enfermos diabéticos presentan alteraciones escleróticas de los pequeños vasos. Además, estos enfermos tienen deficiencias de la función de los neutrófilos. En algunos estudios experimentales la hiperglucemia por sí sola condujo a la reducción de la fagocitosis y a la disminución de la diapédesis y de la capacidad de los leucocitos polimorfonucleares para la destrucción intracelular de las bacterias(10,11). El alcoholismo causa fenómenos de alteración de los mecanismos inmunitarios. Hay anomalías de la movilización y transporte de los neutrófilos hasta los focos de infección. Por otra parte, se produce una disminución de la actividad del complemento(12). La desnutrición eleva la frecuencia de infección al haber trastornos de las defensas del huésped por deficiencia de proteínas. En el estudio de Cruse y Foord(6), la desnutrición fue uno de los factores principales en el desarrollo de infecciones de la herida. Windsor y Hill(13) han comprobado cómo los pacientes sometidos a cirugía con depleción proteica (pérdida media del 39% de las proteínas) tuvieron un postoperatorio con más complicaciones sépticas mayores y mayor duración de la estancia en el hospital. Cifras de albúmina sérica por debajo de 3 g%, se acompañan de un incremento de las infecciones postoperatorias. Pettigrew y cols.(14), entre otros, han comprobado cómo los pacientes con cifras de albúmina inferiores a 29 g/l desarrollaron complicaciones postoperatorias en el 60% frente al 22% en los enfermos con valores normales (p< 0,05). Por otra parte, la desnutrición puede favorecer los mecanismos de translocación bacteriana a nivel de la mucosa intestinal y aumentar así las posibilidades de infección. Otro problema asociado a la desnutrición es la presencia de cifras altas de hierro en sangre. La transferrina se satura de hierro, y al permanecer éste disponible para las bacterias, facilita el desarrollo y crecimiento de las mismas y, como consecuencia, la persistencia de la infección(15). Las lesiones neoplásicas no parecen predisponer directamente al desarrollo de infección, pero sí indirectamente al crear un estado de disminución general de las defensas del huésped y, por tanto, de su capacidad de respuesta inflamatoria e inmunológica(16). Por otra parte, es frecuente que las neoplasias, esencialmente las del tubo digestivo alto, se acompañen de desnutrición. Las quemaduras provocan la alteración de la función de los neutrófilos, especialmente el quimiotactismo, del complemento, del catabolismo, de las inmunoglobulinas y de la inmunidad debida a células(10,17-19). En los pacientes sometidos a tratamiento con esteroides suprarrenales se ha observado una disminución de las defensas del huésped, como consecuencia de los esteroides suministrados. Experimentalmente se ha demostrado que los esteroides alteran la función de los neutrófilos y la eliminación de bacterias por el sistema reticuloendotelial(20,21). Los pacientes sometidos a quimioterapia e irradiación presentan una disminución de la producción de neutrófilos y linfocitos. Asimismo, los pacientes que reciben grandes dosis de antibióticos están predispuestos al desarrollo de infecciones por tener las defensas disminuidas. La infección postoperatoria es más frecuente en los pacientes con lesiones de su sistema inmunitario celular y la presencia de anergia preoperatoria, como ya se demostró en el estudio de MacLean y cols.(22), se acompaña de un incremento significativo de las complicaciones sépticas en el período post- Factores que predisponen a la infección de la herida operatoria operatorio. Nosotros(23) pudimos confirmar que los pacientes inmunocompetentes desarrollaban complicaciones sépticas mayores en el 4,9%, frente al 10,1% en los relativamente anérgicos y el 16,9% en los anérgicos (p< 0,0001). Cuando consideramos conjuntamente las complicaciones sépticas mayores y las menores, se pasó del 13,9% en los inmunocompetentes al 21,6% en los anérgicos (p< 0,05). Otros estados clínicos que favorecen la aparición de infección de la herida son las hepatopatías ya que cualquier lesión hepática, por pequeña que sea, modifica y altera la síntesis de proteínas. Las complicaciones de la herida y el retraso de la cicatrización son más frecuentes en caso de uremia y acidosis renal. Y, por último, las hemopatías como la leucemia, agranulocitosis o la neutropenia facilitan el desarrollo de infecciones en el paciente sometido a cirugía. C. FACTORES INHERENTES A LA INTERVENCIÓN Los principales factores inherentes a la intervención, que pueden favorecer el desarrollo de la infección de la herida, se exponen en la tabla III. Duración de la intervención Las intervenciones de gran duración tienen un porcentaje más alto de infecciones de la herida operatoria. Esta relación fue claramente demostrada ya en el estudio de Howard y cols.(5), encontrando que, en las intervenciones de duración menor de 30 min, el índice de infecciones es del 3,6%, mientras que en las de duración superior a 6 horas el porcentaje de infecciones es del 18%. Davidson y cols.(8) obtuvieron el 9,8% de infecciones de herida en las intervenciones de 1 hora o menos de duración, y el 19,8% en las de duración superior a 60 min. Kaiser y cols.(24) estu- 37 TABLA III. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Medioambientales • Urgencia • Humedad y calor • Higiene deficiente Preparación cutánea e intestinal • Momento y técnica de la depilación • Desinfección cutánea • Preparación intestinal • Régimen antibiótico Operación • Tipo de operación • Duración de la operación • Vía de acceso • Implante de prótesis • Colocación de catéteres • Transfusiones y unidades de sangre requeridas Técnica quirúrgica • Disección extensa • Hemostasia defectuosa • Abuso del electrocauterio • Material de sutura traumático • Contaminación • Duración y extensión de la isquemia diaron este factor en cirugía colorrectal electiva, y pudo comprobar que, a partir de las tres horas de duración de la intervención, se incrementaban las infecciones. Coppa y Eng(25) en un estudio similar, establecieron que las infecciones se incrementaban cuando la operación duraba más de 215 minutos. Quirófano en el que se realiza la intervención Es importante realizar cada tipo de cirugía en quirófanos determinados con el fin de evitar que se lleven a cabo operaciones limpias o potencialmente contaminadas en quirófanos en los que frecuentemente se realizan intervenciones contaminadas o sucias. 38 M. Caínzos Este hecho es todavía más importante en los quirófanos de urgencias. Urgencia de la intervención El estudio ultravioleta(5) demostró que las operaciones electivas tenían un 6,7% de infecciones de las heridas mientras que en las intervenciones de urgencia el índice era de 11,7%, y del 12,1% en las de emergencia. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Comité Nacional de Infección Quirúrgica(26) en 6.837 enfermos, se pasó del 12% de complicaciones sépticas después de cirugía electiva al 15,8% después de la cirugía de urgencia (p<0,001). Entre otras explicaciones podría encontrarse el hecho de que la cirugía de urgencia mayoritariamente se trata de cirugía contaminada o sucia, la falta de preparación del enfermo, por ejemplo, en la cirugía colorrectal, el horario de la intervención, etc. D. FACTORES INHERENTES A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Los principios de Halsted (manejo suave de los tejidos, hemostasia cuidadosa, buen riego sanguíneo, ausencia de cuerpos extraños, asepsia estricta, suturas sin tensión y obliteración de los espacios muertos, así como la aproximación cuidadosa de los labios de la herida) deben ser respetados cuidadosamente por el cirujano. Cirujano Las posibilidades de infección generalmente son menores cuando las intervenciones son realizadas por cirujanos con experiencia que en las efectuadas por cirujanos en formación. El cirujano puede cometer errores debido a la realización de valoraciones incorrectas, toma de decisiones equivocadas, ejecución de técnicas incorrectamente, falta de experiencia o escaso entrenamiento. El cirujano puede ser considerado como un factor de riesgo y, de hecho, la tasa de infecciones en cirujanos inexpertos puede ser cuatro veces superior que la de cirujanos con experiencia. Rasurado de la zona operatoria Es inevitable que al realizar el rasurado de la zona operatoria se produzcan microheridas, a veces incluso raspaduras y cortes. Por ello, el rasurado debe realizarse lo más cercanamente posible al momento de la intervención para evitar la infección de dichos cortes o pequeñas heridas. Asepsia estricta La realización de las intervenciones sin la más estricta asepsia es causa de un enorme desarrollo de infecciones de la herida operatoria. Es necesario reconocer que la gran eficacia demostrada por la profilaxis antibiótica en la prevención de las infecciones postoperatorias, ha dado lugar a que en ocasiones, tanto el cirujano como los miembros del equipo quirúrgico o bien el anestesista, hayan dejado de respetar algunas de las reglas convencionales de la asepsia. Sin embargo, tanto por el tipo de pacientes que son sometidos actualmente a la cirugía, como por la agresividad de la misma, es cada vez más necesario volver a las normas más estrictas de la asepsia. Tipo de cirugía Desde la realización del estudio del National Research Council(5), se ha concedido gran importancia al tipo de cirugía realizada, clasificándola en cuatro grandes grupos: cirugía limpia, potencialmente contaminada, contaminada y sucia. Esta clasificación se establece en relación al grado de contaminación que tiene lugar durante la operación. Desde entonces, se han considerado como índices de referencia aceptables de infección de la herida operatoria, los siguientes: hasta un 5% en Factores que predisponen a la infección de la herida operatoria cirugía limpia, hasta un 15% en cirugía potencialmente contaminada, alrededor del 25% en cirugía contaminada y más del 30% en cirugía sucia. Hemostasia En las intervenciones en las cuales no se ha efectuado una hemostasia cuidadosa, la presencia de hierro férrico en la herida altera, como hemos visto, las defensas del huésped. Por otra parte, la acumulación de sangre o suero entre los diferentes planos da como resultado la formación de hematomas, seromas y espacios muertos que dificultan la cicatrización y favorecen la infección al ofrecer un medio de cultivo muy favorable para los microorganismos. Transfusiones Cada vez se le da más importancia a este factor. Se ha demostrado que la realización de transfusiones sanguíneas durante el acto operatorio, se acompaña de una situación de inmunosupresión postoperatoria que puede explicar el incremento de las infecciones en estos pacientes(27) incluso cuando se transfunde una mínima cantidad de sangre(28). Por ello, se tiende en el momento actual a limitar al máximo las necesidades de transfundir durante la intervención quirúrgica. Isquemia e hipoxia de la herida Se ha demostrado experimentalmente que la isquemia y la hipoxia de la zona de la herida operatoria favorecen el desarrollo de bacterias en la misma, produciéndose infección. La pérdida de sangre da lugar a un incremento de la susceptibilidad a las infecciones. La hipoxia regional debida al bajo flujo sanguíneo como consecuencia de una pérdida de sangre, es el mediador primario que pone en marcha la cascada de eventos que desemboca en la inmunodepresión(29). 39 Cuerpos extraños Los clásicos trabajos de Eleck y Conen(30) demostraron experimentalmente que los cuerpos extraños en la herida favorecen el desarrollo de infección, incluso con un número de gérmenes mucho menor que el necesario en condiciones normales para que la infección se produzca. Espacios muertos Se ha demostrado experimentalmente que los espacios muertos pueden facilitar la instalación de microorganismos y su desarrollo en la herida operatoria al perderse rápidamente las sustancias inmunes que llegan al líquido del espacio muerto, y además porque se dificulta el paso de fármacos y antimicrobianos a causa de los coágulos. Drenajes En principio, es innecesario dejar drenajes en las heridas ya que su presencia favorece el desarrollo de infección. Sin embargo, en determinadas situaciones es necesario dejarlos para permitir la salida de sangre, suero, pus o secreciones. Pero deben establecerse muy bien las indicaciones. Son aceptadas las siguientes: 1. Drenaje de los abscesos. 2. Exteriorización de sangre, exudados y material extraño. 3. Anticiparse a las filtraciones ( por ejemplo, el lecho de la vesícula biliar o el páncreas). 4. Después de traumatismos graves con lesiones extensas de los tejidos y desbridamiento incompleto en el que no se han podido extraer todos los cuerpos extraños. 5. Para permitir la adherencia precoz de las superficies de las heridas. 6. Obviar la infección. 7. Establecer un drenaje en la vecindad de la sutura poco segura de una víscera hueca. 40 M. Caínzos Si se deja un drenaje, debe ser cerrado y debe retirarlo lo más rápidamente posible. Tejidos necróticos Su presencia aumenta las posibilidades de infección al dificultar la llegada de los factores celulares y humorales de la inflamación. Por otra parte, los tejidos necrosados son un excelente caldo de cultivo para las diferentes bacterias y de manera muy especial, para los microorganismos anaerobios. E. FACTORES INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN La propia hospitalización puede influir en el desarrollo de infecciones postoperatorias en los pacientes quirúrgicos. Los factores más importantes son: Prolongación de la estancia hospitalaria preoperatoria En estos casos se produce una invasión del paciente por la flora propia del hospital. Cruse y Foord(6) observaron que cuando la hospitalización preoperatoria era de 1 día, el índice de, infecciones fue del 1%; cuando era de 1 semana, el índice subía al 2%, y al 4,3% si era superior a 2 semanas. Este riesgo se incrementa de manera importante cuando el paciente está ingresado en unidades de pacientes críticos. Así, Northey(31) comprobó que todos los enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, estaban colonizados por bacterias antes de las dos semanas de su ingreso. Cama caliente La ocupación permanente al 100% de las camas hospitalarias sin dar tiempo a la limpieza y desinfección de las habitaciones, fenómeno conocido como hot ed, facilita la aparición de las infecciones postoperatorias. Otros factores Además de los citados, hay varios aspectos de la hospitalización que pueden influir en el desarrollo de la infección de la herida operatoria como son la falta de aislamiento de los enfermos infecciosos, las salas con elevado un número de enfermos y la entrada de personal visitante en gran cantidad. Finalmente, la falta de asepsia por parte del personal de enfermería al realizar las curas y los posibles defectos de esterilización del material quirúrgico y de todo aquel material que estará en contacto con la herida operatoria, pueden contribuir al desarrollo de una infección postoperatoria. Paralelamente a esta clasificación general en cinco grandes grupos, han sido desarrolladas otras clasificaciones más complejas o más sencillas de factores de riesgo. En este sentido, Laufman(1) incluye los factores de riesgo dentro de lo que él denomina las cincos «D» del control de la infección quirúrgica: «Discipline, defense mechanisms, drugs, design and devices». Dentro de lo que califica como disciplina, incluye entre otros, los siguientes aspectos: Técnica quirúrgica, el tipo de operación y su duración. En los mecanismos de defensa incluye el tipo de paciente (edad, mecanismos inmunitarios, sitio anatómico de la operación, desnutrición, obesidad y anemia), el tipo de operación (implantación de cuerpos extraños como mallas, prótesis, etc., y trasplante de órganos), las drogas con efectos inmunosupresores, y los aspectos relativos a la bacteria (tipo, número y virulencia). Geroulanos(32) clasifica los factores de riesgo en tres grandes grupos: Factores relacionados con el paciente (estado del enfermo, enfermedades concomitantes o pre-existentes, terapia previa o medicación concomitante y tipo de herida); factores relacionados con el procedimiento quirúrgico (factores Factores que predisponen a la infección de la herida operatoria ambientales, preparación de la piel o del intestino, operación –tipo, duración, vía de acceso, implantación de cuerpos extraños, colocación de catéteres y administración o no de sangre-, y técnica quirúrgica), y factores relacionados con el propio cirujano tanto en la fase preoperatoria como en la intraoperatoria (pérdida de la disciplina, pérdida o ruptura de la asepsia, pérdida notoria de sangre, uso excesivo del cauterio, etc.) o la postoperatoria. Reconocida, pues, la posible relación entre múltiples factores de riesgo y el desarrollo de infecciones postoperatorias, lo realmente importante desde un punto de vista clínico es conocer cuáles de estos factores son realmente importantes en el sentido de su verdadero efecto potencial en el desarrollo de estas infecciones. Hasta el comienzo de la década de los años 80, se consideraba que el tipo de cirugía (limpia, potencialmente contaminada, contaminada o sucia) era el factor de riesgo más importante, debido a la contaminación bacteriana que se producía durante la intervención. En 1982, Shapiro y cols.(33) fueron los primeros en utilizar un análisis de regresión logística para identificar factores de riesgo de desarrollo de infecciones de la herida operatoria en cirugía abdominal y en histerectomía vaginal, poniendo de relieve la importancia de la duración de la operación. Utilizando un análisis estadístico similar, Nichols y cols.(34) establecieron la importancia de la edad avanzada, las transfusiones sanguíneas y el número de órganos lesionados en pacientes con traumatismo abdominal. Sin embargo, en 1985, Haley y cols.(35) fueron los primeros en publicar la importancia de añadir al tipo de cirugía la presencia de otros factores de riesgo individuales de cada paciente. Así, en un estudio de más de 58.000 pacientes quirúrgicos se demostró la impor- 41 tancia de cuatro factores: la realización de cirugía abdominal, la duración de la intervención más de dos horas, la realización de cirugía contaminada o sucia y la presencia de tres o más diagnósticos en el paciente. Esto es lo que se ha llamado índice SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control). Utilizando estos factores, se encontraron que los índices de infección de la herida operatoria oscilaban entre el 1,1% y el 15,8% en cirugía limpia; entre el 0,6% y el 17,7% en cirugía potencialmente contaminada; entre el 4,5% y el 23,9% en cirugía contaminada y en cirugía sucia entre el 6,7% y el 27,4%. Quizás el gran valor de estos datos, es que vinieron a cuestionar definitivamente las cifras convencionales aceptadas previamente en EE.UU., especialmente en la cirugía limpia en la cual se aceptaba desde los estudios de Peter Cruse, que no debía ser superior al 2% en ninguna circunstancia. Posteriormente, a principios de la década actual, Culver y cols.(36), del Center for Disease Control (CDC), y en base al análisis de los datos de más de 100.000 enfermos, han publicado un nuevo índice compuesto estrictamente por tres factores de riesgo: duración de la intervención individualizada por cada procedimiento quirúrgico (T-time cut point), el ASA score (American Society of Anesthesiology) y la clasificación de la cirugía en base a la contaminación peroperatoria. Éste es el denominado índice NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance Systems). Es el índice más utilizado en el momento actual. Otros autores han profundizado en el estudio del riesgo de mortalidad en base a la presencia o ausencia de diferentes variables preoperatorias. Así, Christou y cols.(37) valoraron este riesgo antes de la operación en 245 pacientes y encontraron que la presencia de anergia preoperatoria (p< 0,00001), la edad avanzada (p< 0,0002), la albúmina sérica dis- 42 M. Caínzos minuida (p< 0,003) y la hemoglobina (p< 0,02), eran significativamente diferentes entre aquellos enfermos que sobrevivían y los que fallecían. La realización de un análisis de regresión logística puso de relieve que los factores que estaban significativa e independientemente relacionados con las muertes, eran la anergia (p< 0,012) y la disminución de la albúmina sérica (p< 0,001). Concluyen que la presencia de la reducción de la respuesta inmune celular, unida a un déficit nutricional y/o a una alteración de la respuesta de fase aguda, están asociadas con un incremento de la mortalidad causada por sepsis. En cuanto a la anergia se refiere, el incremento de la mortalidad fue desde el 0,7% en los pacientes inmunocompetentes o reactivos, al 15,9% en los anérgicos. En resumen, en el momento actual está claramente establecida la estrecha relación entre diversos factores de riesgo y el desarrollo de complicaciones sépticas postoperatorias, especialmente las infecciones del sitio de la cirugía o de la herida operatoria. De los diferentes factores, hay cinco que tienen estadísticamente gran importancia: la edad avanzada, el tipo de cirugía (especialmente la cirugía contaminada o sucia), la duración de la intervención, un ASA elevado y la presencia de anergia preoperatoria. En estos casos, el cirujano debe extremar las medidas de asepsia e indicar la administración de profilaxis antibiótica, para evitar el desarrollo de infecciones en el postoperatorio. El cirujano debe corregir preoperatoriamente, cuando sea posible, situaciones clínicas de riesgo como son la diabetes, las pérdidas sanguíneas o la hipoalbuminemia. El cirujano debe extremar siempre la cuidadosa ejecución de la técnica quirúrgica ya que, sin ninguna duda, ésta es la mejor herramienta de la que dispone para luchar contra los factores de riesgo. BIBLIOGRAFÍA 1. Laufman H. Letters to the Editor. World J Surg 1992;16:147-148. 2. Caínzos M, Potel J, Puente JL. Infecciones de la Herida Operatoria. Barcelona; Salvat Editores; 1982. P. 53-69. 3. Largiadèr F, Buchmann S, Geroulanos y cols. Risk factors in abdominal surgery. Hepato-Gastroenterol 1991;38:257-260. 4. Altemeier WA, Burke, JF, Pruitt BA, Sandusky WR. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia-Toronto; J.B. Lippincott Company, 1976. 5. Howard JM, Barber WF, Culbertson WR y cols. Postoperative wound infections. The influence of ultraviolet irradiation of the operating room and various other factors. Ann Surg 1964; 160 (Suppl.):1-192. 6. Cruse JPE, Foord R. A five-year prospective study of 23.649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107: 206-210. 7. Edwards LD. 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Capítulo 4 Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal A. Sitges Serra From every mistake we must surely be learning (While my guitar gently weeps, G. Harrison) INTRODUCCIÓN La peritonitis y los abscesos intraabdominales postoperatorios son las infecciones intraabdominales (IAP) más graves que se dan en la clínica diaria. La mortalidad de la peritonitis postoperatoria oscila entre el 15 y el 35% y la de los abscesos postoperatorios se cifra en torno al 10%. Su prevalencia es de, aproximadamente, un caso por cada 100-300 intervenciones abdominales electivas y su morbilidad y mortalidad principales están en relación con la insuficiencia respiratoria, el fallo multiorgánico, la infección intraabdominal persistente y los problemas locales relacionados con la cicatrización de la herida de laparotomía. La causa más frecuente de las IAP es la dehiscencia de una anastomosis entre vísceras huecas y por ello suelen tener relación con algún problema ligado a la técnica quirúrgica. En ocasiones se trata de una perforación intestinal por traumatismo abierto o yatrogénica (intraoperatoria) que pasa inadvertida. La colecistitis aguda, la diverticulitis perforada y la peritonitis sin foco (por conta- minación) se encuentran entre las causas más raras de IAP. En esta revisión nos centraremos en las peritonitis postoperatorias y los abscesos intraabdominales, dejando aparte las complicaciones sépticas de las pancreatitis agudas y las complicaciones mediastínicas o pleurales de las dehiscencias de suturas esófago-gástricas o esófago-yeyunales. SABER PARA SABER HACER Ante una sospecha de IAP, el primer paso es repasar mentalmente las diferentes posibilidades etiopatogénicas que existen. Debe considerarse inicialmente la posibilidad de una dehiscencia de sutura que es la causa más frecuente de IAP. Como alternativas menos frecuentes deben considerarse: 1. Una lesión traumática intestinal inadvertida en una primera intervención. Éstas son más frecuentes en pacientes con lesiones intestinales múltiples por herida de bala o arma blanca. Las lesiones retroperitoneales de duodeno o de recto son especialmente peligrosas ya que si no se exploran detenidamente se pueden pasar fácilmente por alto. 2. Una lesión intestinal yatrogénica en el curso de la laparotomía inicial no reparada adecuadamente (necrosis sobre una escara de bisturí eléctrico, lesión intestinal durante el cierre de la laparotomía). 46 A. Sitges-Serra Este tipo de lesiones traumáticas pueden darse en el curso de relaparotomías difíciles por adherencias intestinales múltiples y aunque se reparen adecuadamente pueden fallar por dificultad del tránsito distal. 3. Infección intraabdominal persistente en el caso de que la IAP aparezca tras una intervención por peritonitis secundaria (foco séptico no erradicado, lavado peritoneal inadecuado, colecciones no desbridadas, etc.). 4. La colecistitis aguda perforada, litiásica o alitiásica, se encuentra entre las causas menos frecuentes de IAP. La colecistitis alitiásica es más típica de pacientes politraumatizados y/o con ayuno prolongado. Debe pensarse en una colecistitis litiásica cuando los pacientes presentaban una litiasis biliar y no se ha practicado colecistectomía durante el acto operatorio dirigido hacia otra patología (p.ej., neoplasia de colon y recto). Una revisión reciente señala la importancia de practicar una colecistectomía cuando existe colelitiasis asintomática en pacientes que se operan por motivos no relacionados con la vesícula biliar(1). 5. La diverticulitis postoperatoria(2) es una complicación postoperatoria excepcional pero debe pensarse en ella ante un abdomen agudo en pacientes con cirugía previa incluso en cirugía no abdominal (p.ej., cardíaca). DEHISCENCIAS ANASTOMÓTICAS MÁS FRECUENTES Dado que la causa más frecuente de IAP es la dehiscencia de una anastomosis digestiva, cirujanos e intensivistas deben conocer los motivos implicados en este tipo de accidentes. Existen una causas técnicas generales de las dehiscencias anastomóticas y otras que son específicas, es decir, en relación a la localización de la sutura. Entre las primeras destacan la tensión sobre los cabos de sutura, la isquemia de alguno de los cabos, la obstrucción distal y la mala ejecución técnica, esta última afecta especialmente a suturas que se realizan infrecuentemente y/o por cirujanos con poca experiencia (pancreático-yeyunostomías, esófago-yeyunostomías). Los factores técnicos implicados en dehiscencias de suturas específicas podrían resumirse del modo siguiente: 1. Muñón duodenal: filtración del contenido intestinal entre puntos demasiado separados, utilización de grapadoras de grapa alta (4,5 mm), gastroyeyunostomía supramesocólica con estrangulación del asa eferente por el mesocolon, cierre dificultoso del muñón tras gastrectomía parcial, denudación del muñón en cirugía de colon y coloplastias en pacientes portadores de gastrectomía total o parcial tipo Billroth II. 2. Entero-enteroanastomosis: hematoma mesentérico, sutura defectuosa del extremo mesentérico de la sutura, isquemia del borde antimesentérico. 3. Ileo-colostomía: suturas término-laterales, suturas látero-terminales con cabo ileal demasiado largo (fallo del muñón ileal). 4. Resección anterior de recto: movilización insuficiente del ángulo esplénico (tensión del cabo proximal), mala irrigación del cabo distal a menudo debida a un cabo distal demasiado largo (paciente ancianos, arteriosclerosis), mala preparación mecánica del colon. 5. Anastomosis bilio-digestivas: desgarro de los puntos de sutura en vías biliares de pared fina (efecto «sierra» de las suturas trenzadas), puntos excesivamente separados, mala vascularización del colédoco (tercio medio). Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas ... 47 6. Pancreático-yeyunostomía (tras pancreaticoduodenectomía cefálica): páncreas blando, disección circunferencial incompleta del muñón pancreático, utilización de suturas trenzadas, mala ejecución técnica. 7. Esofago-yeyunostomía (tras gastrectomía total): tensión del asa intestinal, cabo esofágico demasiado largo o desvascularizado, mala ejecución técnica. dehiscencia anastomótica o una perforación de víscera hueca, o éstas se encuentran cercanas a la herida quirúrgica, puede aparecer una fístula enterocutánea asociada o no a una IAP. En cualquier caso, la aparición de líquido intestinal, jugo pancreático, bilis o heces por alguno de los drenajes obliga a descartar la presencia de una peritonitis o de un absceso intraabdominal en la vecindad del foco. EVOLUCIÓN LOCAL NATURAL DE UN FOCO SÉPTICO INTRAABDOMINAL Un foco séptico intraabdominal de cualquier naturaleza (dehiscencia anastomótica, lesión yatrógena, colecistitis, etc.) tiene tres posibles formas de evolucionar a corto plazo: 1. Cuando los mecanismos locales de tabicación y delimitación de compartimientos peritoneales no resultan eficaces se produce una peritonitis difusa. Esta situación suele producirse cuando el fallo anastomótico es precoz (antes del 6º-7º día del postoperatorio), completo o bien cuando se da en pacientes con baja capacidad de respuesta inflamatoria. A excepción del coleperitoneo, que puede dar lugar inicialmente a una peritonitis fundamentalmente química, las dehiscencias anastomóticas o las perforaciones de víscera hueca provocan una contaminación bacteriana peritoneal inmediata y generalizada. 2. Alternativamente, si la dehiscencia es tardía, mínima o se da en una región del peritoneo bien compartimientada (p.ej., saco de Douglas) puede formarse un absceso (peritonitis localizada) limitado entre asas intestinales o entre la vísceras abdominales y la pared abdominal, incluido el diafragma. 3. Si existe un drenaje en la vecindad de una ¿DEBE REINTERVENIRSE UN PACIENTE CON FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA POSTOPERATORIA? La aparición de una fístula enterocutánea en el contexto de un curso postoperatorio complicado es una señal de alarma y obliga a un control inmediato estricto del paciente. El manejo de las fístulas enterocutáneas está en la actualidad bien establecido y sigue un esquema basado en cuatro fases: diagnóstica, de estabilización, de estado y resolutiva(3). Los pacientes con fístula enterocutánea deben reintervenirse precozmente sólo si presentan IAP y, en estos casos, la reintervención persigue un objetivo fundamental: controlar el foco séptico que supone una dehiscencia anastomótica. En general, las fístulas asociadas a cuadros sépticos graves son fístulas de alto débito tipo Ib (>1.000 ml/48h) que aparecen tempranamente(3,4). El control de un foco séptico por dehiscencia anastomótica asociada a una fístula enterocutánea puede conseguirse mediante un drenaje externo de la misma o bien requerir el completo desmontaje de la sutura, en función de su localización, el tiempo transcurrido desde la primera intervención y el grado de contaminación peritoneal. No es buena solución resuturar una anastomosis fallida y tampoco lo es realizar una nueva sutura en un abdomen con infección generalizada y adherencias múltiples que pueden 48 A. Sitges-Serra producir obstrucción distal. Por tanto, en la mayoría de los casos se debe optar bien por el drenaje adecuado o por desmontar la sutura abocando y/o cerrando los cabos intestinales siempre que ello sea posible. En anastomosis con algún cabo no derivable (p. ej., esófago-yeyunostomía, resección anterior baja) la opción más adecuada es el drenaje externo asociado o no a desfuncionalización mediante derivación proximal del tránsito (ostomía) y/o desmontaje dependiendo de la magnitud de la dehiscencia. Los pacientes con una fístula enterocutánea no asociada a un cuadro séptico deben tratarse conservadoramente con soporte nutricional artificial y octreótido a partir de la segunda semana(3,5) hasta que las condiciones generales y locales del paciente mejoren. Más de la mitad de las fístulas enterocutáneas postoperatorias cierran espontáneamente en un plazo de seis a ocho semanas. Cierran más frecuentemente las de bajo débito (9095%), más raramente las de alto débito (50%) y excepcionalmente las fístulas intestinales que aparecen sobre una evisceración a través de la herida laparotómica(4). CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA INVASIÓN BACTERIANA DEL PERITONEO La invasión bacteriana de la cavidad peritoneal tiene consecuencias locales y sistémicas. Localmente aparece inflamación de la serosa visceral y parietal asociada a íleo paralítico y exudación peritoneal. El íleo se traduce en un secuestro de líquido extracelular dentro de las asas intestinales. La exudación peritoneal y el íleo dan lugar a un déficit de volumen extracelular que se traduce en un síndrome de tercer espacio: taquicardia por hipovolemia, hiponatremia e insuficiencia renal prerrenal. Aparece asimismo hipoalbuminemia por acúmulo de esta proteína en el área inflamatoria(6). La interacción de las bacterias con macrófagos peritoneales dispara la producción de IL-6 que es, probablemente, el mediador más importante de la reacción de fase aguda caracterizada por leucocitosis, hipoalbuminemia y síndrome eutiroideo (disminución de los niveles circulantes de T3 con un aumento recíproco de los de reverse T3)(7). La IL-6 es el mediador humoral proinflamatorio que mejor correlación guarda con la gravedad de la infección en pacientes con sepsis intraabdominal grave(8). La absorción de endotoxina a través de la serosa y de los linfáticos peritoneales permite su procesamiento por macrófagos y células mononucleares circulantes lo cual conlleva la producción de TNF y de IL-1. Estos mediadores humorales son los principales responsables de los síntomas sistémicos típicos de infección grave: fiebre alta, escalofríos, depresión miocárdica y daño endotelial difuso, todo lo cual contribuye a la lesión de múltiples parénquimas que es, en la actualidad, el motivo último de fallecimiento de la mayor parte de los pacientes con IAP grave. Los pacientes con shock séptico cuyo origen es una infección intraabdominal tienen un pronóstico muy grave. En un estudio reciente, sólo el 28% fueron dados de alta del hospital(9). La mortalidad de las IAP guarda una estrecha relación con el baremo APACHE II que en gran medida refleja la mejor o peor adaptación fisiológica del huésped a la agresión séptica(7,10,11). ACTITUD DIAGNÓSTICA Es frecuente encontrar en los cirujanos ciertas reservas mentales en el momento de considerar la posibilidad de una IAP, máxime cuando ésta puede ser debida a una dehiscencia anastomótica o a un problema técnico. Ésta es, cuando menos, una actitud errónea ya que su resultado es el retraso del diag- Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas ... nóstico que, en ocasiones, puede tener consecuencias nefastas. Así pues, ante los síntomas y signos de sospecha que a continuación comentaremos, el cirujano debe tener una actitud diagnóstica agresiva que le permitirá instaurar con mayor prontitud el tratamiento adecuado. En general han transcurrido de cuatro a ocho días de postoperatorio, durante los cuales el paciente puede haber tenido una recuperación correcta. La IAP suele anunciarse con dolor abdominal desmesurado para la herida de laparotomía, distensión abdominal, ausencia de ruidos peristálticos, taquicardia, oliguria, signos de irritación peritoneal, fiebre y leucocitosis. La aparición a través de un drenaje de bilis, heces o de líquido con un alto contenido en amilasas indica la presencia de una dehiscencia anastomótica. Tanto el dolor como la distensión abdominal pueden ser difíciles de valorar en el postoperatorio, máxime si el paciente se encuentra sedado y/o intubado y, en estos casos, la IAP debe sospecharse a partir de signos y síntomas más sutiles, especialmente si el paciente es añoso o se encuentra bajo tratamiento antibiótico, tales como febrícula, taquicardia, acidosis metabólica persistente (consumo de bases), imposibilidad de weaning del respirador y oliguria. Las fases precoces del coleperitoneo, e incluso de las dehiscencias de anastomosis de intestino delgado, pueden cursar con un síndrome de tercer espacio (oliguria, elevación del hematócrito, aumento de la urea plasmática) más que con un cuadro claramente séptico. En ocasiones, el dato clínico fundamental es una taquipnea aislada que puede conducir a un diagnóstico erróneo de tromboembolismo pulmonar o infección respiratoria. Finalmente, la aparición súbita de infiltrados alveolares bilaterales puede constituir uno de los primeros signos de IAP, generalmente en el con- 49 texto de una bacteriemia con shock séptico y distrés respiratorio. La presencia de cualquiera de los signos o síntomas enumerados debe conducir al cirujano a reintervenir al paciente, si el cuadro clínico es contundente, o bien a solicitar al radiólogo una exploración apropiada para el diagnóstico etiológico y topográfico de la IAP. Las técnicas de imagen son en este contexto extremadamente útiles no sólo para el diagnóstico sino para determinar la mejor vía de abordaje para un drenaje bien sea éste radiológico o quirúrgico. Aunque se han propuesto técnicas más agresivas de entrada para el control de las IAP, tales como las relaparotomías sistemáticas(12), las laparotomías según necesidad o a demanda(13) siguen siendo, a nuestro juicio, el estándar en el manejo de las IAP y para que éstas sean eficaces y resolutivas las técnicas de imagen juegan un papel de primera importancia. Están en estudio algunos marcadores humorales de infección que quizás en el futuro contribuyan a mejorar nuestra capacidad de diagnóstico diferencial en el paciente con infección postoperatoria. La proteína C-reactiva se ha mostrado un excelente marcador de complicación séptica postoperatoria(14) y debería determinarse más frecuentemente en este contexto y someterse a un estudio prospectivo para conocer su eficiencia global en el diagnóstico de la IAP. Mustard y cols.(14) estudiaron prospectivamente a 108 pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada y sucia con el fin de averiguar si las mediciones diarias de proteína C-reactiva podían predecir el diagnóstico de infección postoperatoria antes de que apareciera el cuadro clínico florido. Se diagnosticaron 48 complicaciones sépticas en 40 pacientes. La determinación de proteína C-reactiva tuvo un valor predictivo positivo del 69% y un valor pre- 50 A. Sitges-Serra dictivo negativo del 78%. En este estudio, sin embargo, predominaron las infecciones de herida y las infecciones a distancia y no pudo valorarse la eficacia de esta prueba para el diagnóstico de las IAP. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL ABDOMEN EN LAS IAP El diagnóstico diferencial de una IAP incluye las infecciones a distancia (neumonía postoperatoria, sepsis por catéter e infección urinaria), las infecciones graves de la herida quirúrgica (que pueden, además, asociarse a una infección intraperitoneal) y las complicaciones cardio-respiratorias (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar, atelectasia). En ocasiones, las infecciones a distancia «distraen» la atención del cirujano. Un síndrome febril es atribuido erróneamente a una infección urinaria porque el sedimento urinario muestra leucocituria, o un catéter que, finalmente, resultará negativo. Estas aproximaciones «parciales» a un paciente que puede tener una IAP sólo sirven para retrasar el diagnóstico. Por este motivo, es importante, desde el primer momento en que se dan motivos suficientes para sospechar una IAP, iniciar las exploraciones adecuadas para su diagnóstico independientemente de que, de forma paralela, se realicen las exploraciones complementarias oportunas para descartar una infección a distancia. La radiología convencional es útil en el diagnóstico de dehiscencias de suturas que puedan explorarse con contraste hidrosoluble. Entre éstas debemos destacar como más frecuentes las esófago-yeyunales, colo-cólicas y colo-rectales. Este tipo de exploración debería estar disponible en cualquier momento en los hospitales en los que se realizan intervenciones de exéresis viscerales. La exploración con contraste hidrosluble oral o FIGURA 1. LÍQUIDO MULTILOCULADO ENTRE ASAS INTESTINALES Y PARED ABDOMINAL EN UNA PACIENTE CON PERITONITIS POSTOPERATORIA DIFUSA EVOLUCIONADA POR DEHISCENCIA DE UNA PANCREÁTICO-YEYUNOSTOMÍA intra-rectal asociada a una TAC es más precisa en cuanto a la localización de la dehiscencia y la presencia y volumen de posibles colecciones intraabdominales. Otro tipo de suturas no pueden ser estudiadas mediante contraste intraluminal ya que están desfuncionalizadas (pancreático-yeyunostomía, muñón duodenal, colédoco-yeyunostomía) y deberán estudiarse mediante ecografía o TAC. En cualquier caso, la tomografía axial es la exploración fundamental ante la sospecha de infección intraabdominal postoperatoria ya que aporta datos valiosos tales como presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, fuga del contraste yodado y aire entre las asas intestinales (Fig. 1). Puede además complementarse con una paracentesis guiada para estudiar las características bioquímicas y bacteriológicas del líquido libre abdominal. ACTITUD TERAPÉUTICA: ANTIBIÓTICOS (CAMBIO DE) Y DRENAJE Las bases terapéuticas de las IAP no son diferentes de las del resto de infecciones intra- Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas ... abdominales. Se trata de enfermedades médico-quirúrgicas que precisan un tratamiento antibiótico adecuado y una resolución quirúrgica. Además, en muchos de estos casos, será necesario un cuidado perioperatorio global de soporte que incluya respiración artificial, apoyo hemodinámico y nutrición parenteral. Sin embargo, en las IAP los dos pilares terapéuticos fundamentales presentan muchos más perfiles que en las infecciones espontáneas. Flora típica de las infecciones intraabdominales. Antibioticoterapia Debemos ser extremadamente cautos antes de administrar antibióticos a un paciente en el que sospechamos infección intraabdominal. La antibioticoterapia empírica de amplio espectro sin un diagnóstico correcto previo lleva al enmascaramiento del cuadro y a la mejoría transitoria del paciente que distrae al clínico y le infunde una confianza que, más tarde, se mostrará infundada. Así pues, antes de considerar la administración de antibióticos debemos apurar todo lo posible el diagnóstico diferencial de una complicación séptica postoperatoria. Si la IAP es accesible a la punción percutánea, ésta será muy útil para obtener una muestra para cultivo antes de administrar antibióticos. Se tomarán asimismo hemocultivos si el paciente presenta síntomas de bacteriemia, inestabilidad hemodinámica o shock séptico. Las IAP se asocian raramente con hemocultivo positivo y, ocasionalmente, en paciente críticos sobre todo, éste puede ser de gran ayuda para el diagnóstico diferencial de un cuadro séptico grave (p.ej., con una bacteriemia por catéter). La flora habitual en las IAP es algo diferente de la flora causante de infección espontánea y lo va siendo cada vez más a medida que el paciente permanece bajo tratamien- 51 to antibiótico, precisa más de una reintervención y se encuentra más grave(15). En el extremo final de una evolución progresivamente complicada encontramos la flora que se ha asociado al concepto de «peritonitis terciaria»: Candida spp., S. epidermidis, P. aeruginosa y enterobacterias infrecuentes (Citrobacter freundii, Morganella spp.). Sin llegar a este extremo, la flora responsable de IAP contiene mayor proporción de gérmenes potencialmente resistentes (Tabla I) que pueden no quedar adecuadamente cubiertos con la antibioticoterapia convencional. Mientras que la participación de enterobacterias -fundamentalmente E. coli y K. pneumoniae- es similar en las IAP y en las infecciones adquiridas en la comunidad, la participación de Enterococcus sp., P. aeruginosa y C. albicans. es claramente superior en las IAP. También cabe destacar una tasa elevada de aislamiento de algunos bacilos Gram-negativos inducibles como C. freundii o E. cloacae. Por último, existen pocas diferencias entre la flora bacteriana anaerobia de las IAP de origen alto o de origen colónico. En nuestra casuística la participación de Bacteroides fragilis fue muy frecuente en las IAP no cólicas (40%). Estas particularidades bacteriológicas de las IAP son debidas a: 1. Selección de microorganismos por antibióticos administrados de manera profiláctica o terapéutica. 2. Contaminación persistente a partir del foco séptico en un paciente tratado con antibióticos de amplio espectro. 3. Peritonitis de larga evolución. 4. Emergencia de bacterias mutantes desreprimidas, naturalmente resistentes a los beta-lactámicos o carbapenémicos. 5. Inducción de resistencias por tratamientos antibióticos previos. La infección fúngica intraabdominal es cada vez más frecuente y se da fundamen- 52 A. Sitges-Serra TABLA I. MICROORGANISMOS AISLADOS EN 34 CASOS DE PERITONITIS POSTOPERATORIA (DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, HOSPITAL DEL MAR, 1992-1995) N (%) 8 16 2 (25) (47) (6) 2 12 8 7 4 4 1 4 1 (6) (32) (25) (22) (12) (12) (3) (12) (3) Microorganismos anaerobios Bacteroides fragilis y otros Clostridium sp. Peptostreptococcus Prevotella buccae Bifidobacterium sp. 18 3 2 2 1 (55) (9) (6) (6) (3) Hongos C. albicans 5 (16) Microorganimos aerobios y facultativos Streptococcus sp. (grupos A-F y viridans ) Enterococcus faecalis Enterococcus sp. (merdae, faecium) Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Citrobacter freundii Morganella morgágnii Enterobacter cloacae Aeromonas hydrophila Aislamientos totales talmente en pacientes reintervenidos en más de una ocasión, en pacientes inmunosuprimidos o con trasplante de órganos sólidos(16,17). Más de la mitad de los pacientes con infección fúngica intraabdominal presentan una dehiscencia anastomótica(18) por lo que el aislamiento de hongos a partir de muestras abdominales debe conllevar un estudio radiológico para descartar un fallo de sutura. Es especialmente relevante la presencia de C. albicans en IAP de origen gástrico o duodenal por lo que, en nuestra opinión, en el tratamiento antibiótico de estos casos debería siempre considerarse el incluir inicialmente un agente antifúngico (fluconazol). Un estudio reciente pone de manifiesto la elevada 100 mortalidad de las peritonitis de origen alto(9) y ello pudiera estar relacionado con la presencia de infección fúngica no tratada farmacológicamente. Las infecciones intraabdominales con participación de Candida spp. no cubierta con antifúngicos tienen una mortalidad en torno al 50%(18). Estas consideraciones bacteriológicas son extraordinariamente relevantes para el cirujano. Un trabajo reciente demuestra que en las peritonitis postoperatorias existe una relación directa entre morbi-mortalidad postoperatoria y cobertura antibiótica adecuada, de modo que el aislamiento de gérmenes resistentes a la terapia empírica seleccionada conlleva un peor pronóstico(19). Esta rela- Protocolo de actuación del cirujano ante la sospecha de complicaciones infecciosas ... ción también ha sido probada para la peritonitis secundaria común(20,21). Drenaje del foco séptico. La decisión de reintervenir El segundo pilar fundamental del tratamiento de la IAP es la evacuación de cualquier colección purulenta y el drenaje y exteriorización del foco séptico. El drenaje percutáneo de abscesos intraabdominales constituye una clara alternativa a la reintervención quirúrgica siempre y cuando se den los siguientes elementos: 1. Identificación mediante TAC o ECO de una colección bien delimitada. 2. Accesibilidad del absceso a la punción percutánea. 3. Ausencia de líquido libre intraperitoneal. 4. Ausencia de necrosis tisular extensa (p.ej., necrosis pancreática infectada). 5. APACHE II inferior a 15 puntos. Este último punto nos parece especialmente relevante. Los pacientes graves tienen una mortalidad más de tres veces superior (30 vs 8%) si son tratados mediante drenaje percutáneo que si son reintervenidos(22). Ello se debe, probablemente, a la presencia de focos sépticos más extensos, menos delimitados y, también, a una respuesta algo más lenta al drenaje radiológico que al quirúrgico. La decisión de reintervenir a un paciente con IAP se basa en el análisis juicioso de los datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, siempre con la convicción de que una relaparotomía a tiempo es el mejor tratamiento de la IAP. Las terapias de soporte y la antibioticoterapia actuales son muy eficaces para paliar en una primera fase los síntomas y los fallos orgánicos de una IAP y ello favorece actitudes conservadoras. Sin embargo, el retraso injustificado de una reintervención, simplemente porque el paciente mantiene un estado general aceptable, resulta, por regla 53 general, desastroso(9). Una reintervención que se ha demorado en exceso supone un cambio radical de escenario con problemas locales mucho más importantes. Las vísceras abdominales se encuentran más íntimamente adheridas entre sí y son difícilmente movilizables lo cual dificulta el acceso al foco infeccioso e incrementa el riesgo de traumatismo visceral. Si hay infección de la herida laparotómica, ésta progresa hacia una necrosis séptica lo cual conllevará mayores dificultades en el cierre abdominal. Finalmente, las adherencias peritoneales se habrán hecho más densas y la posibilidad de que exista obstrucción al tránsito en segmentos distales del intestino es mayor lo cual, como se ha comentado anteriormente, representa un claro factor de riesgo para la aparición de dehiscencias anastomóticas y fístulas enterocutáneas. Cabe comentar, por último, que demorar una intervención por IAP hasta que el paciente manifieste insuficiencia de algún parénquima es una actitud errónea. En pacientes con fallo multisistémico por sepsis intraabdominal grave y/o prolongada, el control del foco séptico no es garantía de curación(9) por lo cual resulta imperativo reintervenir en las fases más precoces de la enfermedad, antes de que aparezca deterioro, frecuentemente irreversible, de los parénquimas. ACTITUD ANTE UNA PERITONITIS PERSISTENTE. PERITONITIS TERCIARIA El pronóstico de una IAP está en función de su gravedad, de la erradicación efectiva del foco séptico y de la presencia o no de fallo de parénquimas. La persistencia de una solución de continuidad en el tubo digestivo supone una cronificación del síndrome séptico generalmente asociada a colonización fúngica e infección bacteriana por gérmenes multirresistentes en el contexto de un pacien- 54 A. Sitges-Serra te gravemente enfermo. Se ha adoptado el término de peritonitis terciarias para referirnos a este tipo de peritonitis persistentes, con poco exudado fibrinoso y tabicación peritoneal irregular, que se observan en pacientes que han presentado una peritonitis secundaria o postoperatoria, que no se resuelve ni evoluciona hacia la formación de abscesos intraabdominales bien delimitados. Este tipo de peritonitis se ve en pacientes inmunodeprimidos, desnutridos, polioperados o con focos sépticos persistentes y en ella se aíslan frecuentemente bacterias seleccionadas por la antibioticoterapia previa (E. cloacae, P. aeruginosa y E. faecalis), bacterias de poca virulencia en condiciones normales (estafilococos coagulasa negativos) y hongos (C. albicans y C. glabrata). El tratamiento antibiótico de este tipo de peritonitis debe hacerse sobre antibiograma y asociarse siempre al desmontaje de cualquier anastomosis intraabdominal con exteriorización de los cabos intestinales para eliminar todo foco potencial de contaminación. BIBLIOGRAFÍA 1. Jushaz ES, Wolff BG, Meagher AP, Kluiber RM, Weaver AL, van Heerden JA. Incidental cholecystectomy during colorectal surgery. Ann Surg 1994;219:467-74. 2. Badía Pérez JM, Valverde J, Franch G, Pla J, Sitges Serra A. Acute postoperative diverticulitis. Int J Colorect Dis 1989;4:141-3. 3. Sancho JJ, Maestro S, Hernández R, Girvent M, Sitges-Serra A. Management of enterocutaneous fistulas. Dig Dis 1997;17:483-491. 4. Sitges-Serra A, Jaurrieta E, Sitges Creus A. Management of postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg 1982;69:147-50. 5. Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P, Larrad A, Beguiristain A, Roquetas F, Franch G, Oliva A, Gubern JM, Sitges-Serra A. 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Christou NV, Turgeon P, Wassef R, Rotstein O, Bohnen J, Potvin M, and the Canadian Intra-abdominal Infection Study Group. Management of intra-abdominal infections. The case for intraoperative cultures and comprehensive broad-spectrum antibiotic coverage. Arch Surg 1996;131: 1193-201. 22. Levison MA, Zeigler D. Correlation of APACHE II score, drainage technique and outcome in postoperative intrabdominal abscess. Surg Gynecol Obstet 1991;172:89-94. Capítulo 5 Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal C. Alonso i Tarrés INTRODUCCIÓN Para comprender cuáles son los microorganismos responsables de las principales complicaciones infecciosas que se presentan en el paciente sometido a cirugía abdominal es preciso conocer su patogenia. Con este objetivo, en este capítulo se estudia la flora comensal del tubo digestivo y del tracto genital femenino, los mecanismos de defensa que actúan en la persona sana, sus alteraciones y, finalmente, las distintas formas que tienen los microorganismos de invadir los tejidos sanos de los enfermos que nos ocupan. Posteriormente se exponen los microorganismos responsables de cada tipo de infección. Por último, se dan una indicaciones sobre la manera más adecuada de recoger las muestras para el estudio microbiológico. FLORA COMENSAL DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES Tracto gastrointestinal En condiciones normales la luz del tubo digestivo está colonizada por multitud de microorganismos de diferentes grupos taxonómicos(1-3). La ecología microbiana gastrointestinal es el producto de millones de *cfu: Unidades formadoras de colonias. años de evolución. Esta flora comensal varía según el nivel del tracto, de las condiciones clínicas del paciente y de los tratamientos a los que éste es sometido. Además, algunos microorganismos se encuentran allí de forma transitoria o en algunos individuos que tienen un factor predisponente. En la cavidad oral viven 108 cfu*/ml de microorganismos anaerobios y aerobios-anaerobios facultativos. Se encuentran cocos anaerobios (Veillonella fundamentalmente), Prevotella, Fusobacterium, Lactobacillus, espiroquetas, estafilococos no aureus, estreptococos del grupo viridans (S. mitis, S. mutans, S. sanguis, entre otros), estreptococos β-hemolíticos (Streptococcus pyogenes se aísla en un 10% de personas sanas)¸ enterococos, Streptococcus pneumoniae (25% de personas sanas), especies de Neisseria (incluido el meningococo), corinebacterias, actinomicetales y cándidas, especialmente Candida albicans y, en menor proporción, C. tropicalis, C. glabrata y otras. También se pueden encontrar hemófilos y Bacteroides. Es más raro aislar Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Proteus. En el estómago, el duodeno y el yeyuno se encuentran pocos microorganismos (103 cfu/ml), excepto en el período post-prandial, en el que se halla flora oral, predominantemente estreptococos y lactobacilos. 58 C. Alonso TABLA I. CLASIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS CITADOS EN EL TEXTO BACTERIAS AEROBIAS Y AEROBIASANAEROBIAS FACULTATIVAS Bacilos gramnegativos Enterobacterias Budvicia Buttiauxella Cedecea Citrobacter (C. diversus, C. freundii y otros) Edwarsiella Enterobacter (E. aerogenes, E. cloacae, E. agglomerans, E. sakazakii, E. tayloriae) Escherichia coli Ewingella americana Hafnia alvei Klebsiella (K. pneumoniae, K. oxytoca y otras) Kluyvera (K. ascorbata, K. cryocrescens) Leclercia Leminorella Mollerella Morganella morganii Obesumbacterium Pragia Proteus (P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri y otros) Providencia (P. alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri y otras) Rahnella Salmonella (múltiples serotipos, como cholerasuis, enteritidis, dublin, typhi y otras) Serratia (S. marcescens, S. rubidaea, S. liquefaciens, S. ficaria, S. odorifera y otras) Shigella (S. sonnei, S. dysenteriae, S. flexneri y S. boydii) Tatumella Trabulsiella Xenorhabdus Yokenella (Koserella) Yersinia (Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) Acinetobacter Xanthomonas maltophilia TABLA I. CONTINUACIÓN Pseudomonas aeruginosa y organismos relacionados Acidovorax Burkholderia Chrysemonas Comamonas Flavimonas Methylobacterium Pseudomonas ( P. aeruginosa, P. fluorescens, P. putida, P. stutzeri y otras) Shewanella Sphigomonas Cocos grampositivos aerobios-anaerobios facultativos Estreptococos Estreptococos β-hemolíticos Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A) Streptococcus agalactiae (estreptococo β-hemolítico del grupo B) Estreptococos β-hemolíticos del grupo C (S. equisimilis y otros) Estreptococos β-hemolíticos del grupo G Streptococcus pneumoniae Estreptococos del grupo viridans Estreptococos del grupo milleri (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) Streptococcus bovis Otros: S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius Enterococos Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus casseliflavus Otros enterococos Bacilos grampositivos Corinebacterias Corynebacterium jeikeium Corynebacterium urealyticum Otras corinebacterias (C. xerosis, C. striatum, etc.) Cocos gramnegativos Neisserias Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Neisseria lactamica Neisseria subflava Neisseria sicca Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal TABLA I. CONTINUACIÓN BACTERIAS ANAEROBIAS Bacilos gramnegativos Bacteroides y afines Bacteroides del grupo fragilis (B. fragilis, B. distasonis, B, ovatus, B. caccae, B. merdae, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus, B. uniformis, B. stercoris y otros) Otros Bacteroides (B. gracilis, B. forsythus, B. ureolyticus y otros) Porphyromonas Prevotella Fusobacterium Bacilos grampositivos Clostridios Clostridium bifermentans Clostridium difficile Clostridium clostridioforme Clostridium innocuum Clostridium perfringens Clostridium ramosum Clostridium septicum Otros clostridios Actinomicetales Actinomyces israelii Actinomyces meyeri Actinomyces naeslundii Actinomyces viscosus Otros actinomicetos anaerobios Eubacterium Bifidobacterium Lactobacillus Mobiluncus Propionibacterium acnes Cocos gramnegativos Acidaminococcus fermentans Megasphaera elsdenii Veillonella parvula Cocos grampositivos Peptostreptococcus Peptostreptococcus asaccharolyticus Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus micros Otros 59 TABLA I. CONTINUACIÓN Peptococcus Peptococcus niger OTRAS BACTERIAS Ureaplasma Mycoplasma Chlamydia HONGOS Levaduras Candidas Candida albicans Candida glabrata Candida guilliermondii Candida kefyr Candida krusei Candida parapsilosis Candida tropicalis Otras cándidas Cryptococcus neoformans Geotrichum candidum Trichosporon beigelii Hongos dimórficos Histoplasma capsulatum (Ajellomyces capsulatus) Paracoccidioides brasiliensis Blastomyces dermatitidis (Ajellomyces dermatitidis) Coccidioides immitis Sporothrix schenkii Penicillium marneffei Hongos causantes de feohifomicosis Alternaria Cladosporium trichoides Exophiala dermatitidis Fonsecaea pedrosoi Phialophora Otros (en un número superior a cien) Hongos causantes de hialohifomicosis Aspergillus Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Otros Aspergillus Fusarium Paecilomyces 60 C. Alonso TABLA I. CONTINUACIÓN Penicillium Scedosporim apiospermum (Pseudallescheria boydii) Scedosporium inflatum Scopulariopsis brevicaulis Hongos causantes de mucormicosis Rhizopus Rhizomucor Mucor Absidia corymbifera Apophysomyces elegans Cunninghamella bertholletaiae Saksenaea Otros hongos Malassezia furfur Pneumocystis carinii PARÁSITOS Protozoos Blastocystis hominis Endolimax nana Entamoeba coli Iodamoeba bütschlii Trichomonas hominis Chilomastix mesnili En el íleon se encuentran de 103 a 108 cfu/ml, en la misma proporción de aerobios y anaerobios. Las especies más frecuentes son las enterobacterias, como Escherichia coli, los enterococos y organismos anaerobios como Bacteroides. En el colon y recto la flora es muy abundante, 1011 cfu/ml de microorganismos anaerobios y 107 a 108 cfu/ml de aerobios o aerobios-anaerobios facultativos. Entre los primeros se encuentran Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Fusobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, Actinomyces, Fusobacterium y Peptostreptococcus, fundamentalmente. Entre los segundos se hallan las enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, etc.), Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo viridans, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes, Flavobacterium y, ocasionalmente, Streptococcus pyogenes, entre otras bacterias. Entre los hongos, se encuentran cándidas, sobre todo Candida albicans, y otras especies, como C. glabrata y Candida tropicalis. También se pueden encontrar protozoos como Entamoeba coli, Endolimax nana, Blastocystis hominis, Iodamoeba butschlii, Trichomonas hominis y Chilomastix mesnili. De forma eventual también se pueden encontrar otros microorganismos que transitan por el tracto alimentario. Los conductos que comunican con el tubo digestivo, como los de las glándulas salivales, los del árbol biliar y los pancreáticos se hallan libres de flora en la persona sana. Los responsables de mantener la esterilidad son la integridad de los mecanismos valvulares, el peristaltismo y la ausencia de obstrucción. Tracto genital femenino Cada mililitro de secreción vaginal contiene de 108 a 109 cfu de bacterias anaerobias y de 107 a 108 cfu de bacterias aerobias y aerobias-anaerobias facultativas. La flora anaerobia está compuesta por Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Actinomyces y Bifidobacterium. Entre las aerobias hay Lactobacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Streptococcus, neiserias no patógenas, Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella vaginalis, enterobacterias, Acinetobacter, Capnocytophaga y Enterococcus. Las cándidas también colonizan la vagina en muchos casos, sobre todo las especies C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis. El útero, la trompa y la región periovárica se encuentran en condiciones estériles en la mujer sana. Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal MECANISMOS DE DEFENSA El mantenimiento del pH gástrico es esencial para impedir el crecimiento de muchas bacterias. La flora comensal es un factor importantísimo para evitar la infección. En primer lugar, su presencia evita el sobrecrecimiento de bacterias virulentas. En segundo término, disminuye la probabilidad de adhesión de las bacterias patógenas al enterocito, paso previo imprescindible para la translocación, como se verá posteriormente. Pero es que, además, se ha sugerido que en enfermos hospitalizados graves la alteración de la flora gastrointestinal provocaría per se un estado de inmunodepresión(4). La flora normal se regula por el peristaltismo, la evacuación fisiológica, la presencia de sales biliares y, por encima de todo, por el mantenimiento de una dieta normal. El moco intestinal también actúa como barrera para los microorganismos que transitan por la luz con capacidad de adherencia al ribete en cepillo de los enterocitos. En la pared del tubo digestivo se encuentran numerosas células inmunitarias. Para entender sus funciones es preciso conocer su disposición histológica. Las capas de la pared intestinal están estructuradas en microvellosidades. La mucosa está constituida por un revestimiento epitelial de enterocitos y células caliciformes, una membrana basal y, en la capa subyacente, por la lamina propria, que contiene capilares, células plasmáticas, eosinófilos, y vasos linfáticos. Por debajo se encuentra la muscularis mucosae, que es una capa muscular, que está interrumpida en algún trecho por tejido linforreticular, sobre todo en el yeyuno, el íleon y, particularmente, en el apéndice. Debajo de la mucosa, es decir, en posición más basal que la muscularis mucosae, se encuentra la submucosa, que es una capa de tejido conectivo laxo, que 61 alberga los grandes vasos que alimentan y drenan la vellosidad intestinal. Después se encuentra la capa muscular y, finalmente, la adventicia, que en la cavidad peritoneal corresponde a la serosa. Además, existen las placas de Peyer, que son acúmulos de tejido linforreticular situados en la submucosa del lado opuesto a la unión del intestino con el mesenterio, de un tamaño más grande que los acúmulos mencionados y que están drenadas por un vaso linfático de mayor importancia. Las células del sistema inmunitario, dispuestas en medio de estas capas, tienen un importante papel. Sintetizan inmunoglobulina de la clase A, que actúa en la luz intestinal bloqueando antígenos bacterianos específicos para su adhesión a la mucosa del huésped. Además, se observa una gran actividad en los acúmulos linfáticos de la submucosa, especialmente en las placas de Peyer. En condiciones experimentales extremas se ha demostrado que en estas zonas hay destrucción de los microorganismos y antígenos extraños que atraviesan la mucosa intacta(5). Ello podría suceder también en condiciones normales, en las que estas células impedirían el establecimiento de la infección. El sistema linforreticular presente en el hígado en forma de células de Kupfer elimina los organismos que han podido llegar a los grandes vasos linfáticos y a la vena porta. El mecanismo de drenaje fisiológico del líquido peritoneal es esencial para minimizar el riesgo de peritonitis. Por otro lado, cuando una sustancia extraña llega a la cavidad peritoneal, las membranas serosas exudan un líquido que contiene fibrinógeno y mediadores de la inflamación. La polimerización del primero crea una red de fibrina que contribuye a encapsular el material extraño. La reorganización de los epiplones en torno al proceso inflamatorio contribuye aún más a aislarlo del resto de la cavidad peritoneal. El potencial de 62 C. Alonso óxido-reducción presente en la cavidad peritoneal en condiciones fisiológicas impide el crecimiento de anaerobios. ALTERACIONES DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA De la enumeración de los mecanismos de defensa se puede deducir cuáles son las alteraciones que llegan a disminuir su eficacia. La perforación del tubo digestivo, por ejemplo, rompe la barrera que aísla el peritoneo de los microorganismos presentes en el intestino. Lo mismo ocurre cuando se perfora o necrosa otro tejido infectado que se comunica con la cavidad peritoneal, como en la colecistitis gangrenosa, en la pancreatitis y en abscesos de otros órganos. Las alteraciones que provocan cambios en la flora de la luz intestinal son factores predisponentes para una infección subsiguiente. Hay muchas causas que pueden provocar estos cambios. Por ejemplo, una alteración del pH gástrico por causas yatrogénicas o patológicas causa un sobrecrecimiento microbiano anormal. La presencia de sangre en el estómago provoca un aumento de la flora. La obstrucción intestinal a cualquier nivel también induce una disbacteriosis. Las intervenciones como la reconstrucción de Billroth II también puede ser causa de disbacteriosis en el asa aferente. Reviste especial importancia la administración de antibióticos de amplio espectro, que altera la flora profundamente. En particular, son especialmente intensos los trastornos que producen los antibióticos anaerobicidas. La interrupción de la alimentación enteral, la hemorragia, la úlcera duodenal obstructiva y las neoplasias son otros factores que pueden alterar la flora. La isquemia intestinal por una parte disminuye la secreción del moco protector de los enterocitos y, por otra, repercute en el funcionalismo del sistema inmunitario local. Ade- TABLA II. CAUSAS DE PERFORACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO Neoplasia Diverticulitis Vólvulo Apendicitis Proceso ulceroso gastroduodenal Traumatismo Gangrena: Estrangulación Obstrucción intestinal Isquemia mesentérica Úlceras: Fiebre tifoidea Tuberculosis Amebiasis Estrongiloidiasis Citomegalovirus Cirugía Fallo de sutura más, en condiciones de isquemia se reduce el natural movimiento periódico de retracción de las vellosidades intestinales que facilitan el drenaje venoso y el linfático. Las hepatopatías pueden ser origen de infección también por bajo funcionalismo de los células de Kupfer. MECANISMOS DE INVASIÓN La capacidad patógena de los diferentes microorganismos depende de sus factores de patogenicidad. En una situación de riesgo determinada, en función de la combinación de estos factores, el paciente desarrollará un tipo de infección u otra, que estará causada por los microorganismos más virulentos existentes en ese momento. Origen endógeno Invasión de la cavidad peritoneal a través de una solución de continuidad Los microorganismos pueden llegar a la cavidad peritoneal por diversas vías. La más Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal frecuente es la perforación del tracto gastrointestinal. La flora intestinal también puede llegar de manera indirecta al peritoneo por infección o perforación de un órgano comunicado con la luz intestinal, como sucede en las colecistitis y en las pancreatitis graves. La flora presente en la vagina de la mujer puede causar peritonitis en diversas circunstancias, como en el aborto séptico, la sepsis puerperal, la infección uterina postoperatoria y la endometritis causada por dispositivos intrauterinos (DIU). Por último, los microorganismos que infectan un órgano retroperitoneal o una víscera intraabdominal pueden llegar al peritoneo por contigüidad. Por ejemplo, en los abscesos renales, perinefríticos, tuboováricos, hepáticos, esplénicos y pancreáticos. También por lesiones contiguas, como una prostatitis supurada, una salpingitis gonocócica o una vulvovaginitis gonocócica en niñas. La tuberculosis peritoneal también puede tener este origen. La mera presencia de microorganismos procedentes de la flora gastrointestinal en la cavidad peritoneal no suele ser suficiente para provocar una peritonitis o la aparición de un absceso. Altemeier lo comprobó en el animal de experimentación en el año 1942. En cambio, observó cómo los mismos microorganismos provocaban peritonitis si los inoculaba junto con tejido necrótico. Asimismo, dedujo la acción sinérgica que se produce cuando microorganismos de diversas especies actuaban conjuntamente. Es de particular interés la sinergia que se manifiesta entre los microorganismos de metabolismo aerobio y los anaerobios. Estos últimos sólo pueden infectar si coexisten con microorganismos de metabolismo aerobio que inducen un medio con poder reductor, apto para su crecimiento. En el transcurso de investigaciones sucesivas se ha podido confirmar la relativa 63 baja virulencia de las especies de la flora normal por sí solas, y que es necesaria muchas veces la producción de una peritonitis química que hace vulnerable el peritoneo. Esta acción la pueden producir las enzimas de la bilis, del jugo pancreático o del estómago, el moco intestinal, la hemoglobina o cualquier otro líquido orgánico. En segundo lugar, sólo una pequeña parte de la gran cantidad de microorganismos que se encuentran formando parte de la flora normal son capaces de causar infección. Un número reducido de las muchas especies que se encuentran en la luz intestinal es el responsable de la mayoría de las infecciones. Por otra parte, también se debe tener en cuenta que la constatación de la presencia de muchos anaerobios es difícil porque sólo se pueden aislar usando estrictas medidas para asegurar una atmósfera anaerobia constante y su presencia es más frecuente de lo que indican los aislamientos realizados en cultivos rutinarios. Hay enfermos que después del tratamiento antibiótico y quirúrgico no logran erradicar la infección y desarrollan un absceso intraabdominal. Éste es consecuencia de un proceso de localización que se realiza por el concurso de la fibrina, los epiplones, el mesenterio y las asas intestinales, que forman una especie de cubierta alrededor de la infección. Translocación La translocación es el mecanismo patogénico que explica el paso de microorganismos o de sus productos metabólicos, como la endotoxina, a través de la pared intestinal intacta que se produce en ciertos pacientes en los que concurren diversos factores predisponentes y que acaban desarrollando una peritonitis, otras infecciones o un síndrome de fallo multiorgánico de origen aparentemente infeccioso(5). Este proceso se ha demos- 64 C. Alonso trado en el animal de experimentación de forma repetida e incluso en un humano sano que accedió a ingerir una gran cantidad de cándidas y en el que se detectó candiduria y fungemia. Se han efectuado estudios de microscopia electrónica del paso de cándidas y Escherichia coli marcados radiactivamente que se inocularon en asas excluidas de ratones y cobayas en los que se provocaron quemaduras graves. Estos estudios son especialmente reveladores en el caso de las cándidas debido a que su gran tamaño permite seleccionar los cortes adecuados para su visualización por microscopía electrónica de barrido. De estos trabajos se puede deducir que la translocación ocurre a través de los enterocitos y no en el espacio que existe entre ellos. Primeramente, se observa la adhesión de la levadura al ribete en cepillo del enterocito, cuyas microvellosidades se distorsionan. Este proceso se facilita en los animales en los que se limpia el moco intestinal que tapiza la mucosa, para facilitar así la adhesión. Seguidamente, en un proceso rápido, el microorganismo atraviesa la membrana del enterocito y se encuentra en el citoplasma, dentro de una vacuola que no está cubierta de membrana citoplásmica y sin signos de degranulación lisosómica. El ribete en cepillo suprayacente se encuentra distorsionado, sugiriendo que se produce una desestructuración en el citoesqueleto. Luego, la levadura y los bacilos migran a través del citoplasma del enterocito. Trabajos recientes hechos en Escherichia coli en los que se expresa cierto factor de patogenicidad, sugieren la atractiva posibilidad de que este proceso podría estar dirigido por el mismo microorganismo, que aprovecharía la polimerización de los filamentos de actina para propulsar de forma dirigida su propio movimiento a través de la célula(6). Sea como fuere, el intruso llega a la membrana basal, la atraviesa y alcanza así la lamina propria sin haber provocado apenas daño al enterocito. En esta posición, principalmente en las puntas de las microvellosidades intestinales, los macrófagos fagocitan los microorganismos y se producen microabscesos. Algunos, sin embargo, logran llegar a los capilares y a los vasos linfáticos. Especialmente importante es la acumulación de microorganismos que se produce en las placas de Peyer, con lo cual se deduce que los centros germinales de estas estructuras linfáticas son un lugar muy activo de degradación de las cándidas. A las 24 horas algunas levaduras llegan a la superfície serosa, ya en la cavidad peritoneal. En mi opinión, la translocación puede que no sea más que un aumento desmesurado de un fenómeno normal, que se produciría a lo largo y ancho de la gran superficie intestinal que está en contacto continuo con la flora. El sistema linfático presente en la lamina propria y la submucosa sería el encargado de destruir los microorganismos que atravesarían la mucosa intacta, así como de destruir la endotoxina, que también se ha comprobado que llega a las mismas zonas por un mecanismo similar. Cuando el sistema fisiológico que destruye los microorganismos y metaboliza sus productos de degradación se satura es cuando aparecerá la peritonitis terciaria, otras infecciones en otros órganos o, simplemente, el estado séptico provocado por la metabolización de gran cantidad de elementos microbianos, que se observa en pacientes graves ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto ocurre cuando se acumulan los siguientes factores: 1) aumento de la carga microbiana aerobia y anaerobia facultativa y disminución de la flora anaerobia, particularmente la grampositiva, con lo que se incrementaría el número de microorganismos que atraviesan el enterocito, 2) Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal isquemia intestinal, que reduce la capacidad normal de defensa, 3) nutrición parenteral, que provoca una disbacteriosis y 4) daño directo del enterocito, que aumenta el paso de microorganismos y sustancias extrañas al sistema linforreticular. Estas condiciones se encuentran en pacientes graves con shock hemorrágicos, post-quirúrgico, sometidos a tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, con obstrucción intestinal, tratados con fármacos antineoplásicos, etc. Cabe destacar que también se ha demostrado el fenómeno de la translocación en enterococos y Staphylococcus epidermidis(7). Otras vías La vía hematógena explica la tuberculosis peritoneal y es posible que intervenga en algunos casos de peritonitis primaria en pacientes cirróticos. Por vía ascendente desde el tracto genital femenino, cuya luz comunica el exterior con la cavidad peritoneal a través de la abertura de las trompas de Falopio, penetran los gonococos, las clamidias y, en general, todos los microorganismos causantes de la enfermedad inflamatoria pélvica. Origen exógeno En ocasiones los microorganismos causantes de la infección no proceden de la flora comensal del paciente. En estos casos son los fómites o las personas las fuentes del microorganismo. Las gotas de saliva producidas al hablar pueden contener microorganismos patógenos en personas portadoras, como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Las esporas de Clostridium perfringens son muy resistentes y pueden contaminar el material sanitario. La transmisión puede producirse en el momento del acto quirúrgico o más tarde, en el período de convalescencia, particularmente en las curas de la herida. 65 En pacientes sometidos a diálisis peritoneal crónica el catéter constituye una vía directa al peritoneo. TIPOS DE MICROORGANISMOS IMPLICADOS En este apartado se comentan brevemente las características generales de la mayor parte de microorganismos que nos interesan, haciendo hincapié en las características más relevantes que se relacionan con las infecciones propias de la cirugía abdominal y en los aspectos más novedosos(3,8,9). Bacilos gramnegativos aerobios y aerobios-anaerobios facultativos Las enterobacterias son bacilos gramnegativos aerobios-anaerobios facultativos que se han adaptado a la vida en el tracto gastrointestinal de los vertebrados. Algunas se encuentran normalmente en el intestino del hombre, especialmente Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia y Citrobacter. Éstas son oportunistas, es decir, solamente son capaces de producir infección cuando existen factores predisponentes locales o generales. Sin embargo, poseen ciertos factores de patogenicidad que las hacen más virulentas que otros microorganismos comensales, como las adhesinas, las proteínas quelantes del hierro, las hemolisinas, etc., y la endotoxina, presente en todas las bacterias gramnegativas. La endotoxina es un componente presente en la membrana externa y es responsable de múltiples acontecimientos propios de la inflamación, entre ellos, la fiebre, el shock, la leucocitosis, la leucopenia y la coagulación intravascular diseminada. Hay especies que son intrínsecamente resistentes a algunos antibióticos, como, por ejemplo, Klebsiella a la ampicilina. Enterobacter, Citrobacter, Proteus vulgaris, Morganella y Providencia poseen 66 C. Alonso beta-lactamasas cromosómicas cuya expresión se puede desreprimir en el transcurso del tratamiento con cefalosporinas y transformar la cepa en resistente(10). Además, todas las enterobacterias pueden adquirir factores que les confieren resistencias a los beta-lactámicos, a los aminoglucósidos, a las quinolonas y a los carbapenémicos, de manera que es preciso efectuar el antibiograma si se quiere conocer el patrón de resistencia antibiótica de una determinada cepa. Hay algunas enterobacterias que son patógenas primarias, como Salmonella, Yersinia, Shigella y ciertos serotipos de E. coli y otras que habitan en el tubo digestivo de reptiles, aves, etc., y que solamente de modo transitorio colonizan el de la especie humana. Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo aerobio estricto de baja virulencia en condiciones normales, pero capaz de producir infecciones oportunistas muy graves en pacientes con factores predisponentes. Se encuentra en el ambiente. Es poco exigente en elementos nutritivos y es un patógeno habitual en el hospital. Posee múltiples factores de patogenicidad. Entre otros, destacan 1) los pili, que le confieren adherencia a los receptores GM-1 de las células epiteliales, 2) la endotoxina, propia de todos los gramnegativos, 3) la exotoxina A, con capacidad de destrucción tisular, 4) la fosfolipasa C, capaz de destruir la membrana citoplasmática e inactivar las opsoninas, 5) elastasa, que destruye las inmunoglobulinas y el complemento, 6) la leucocidina, con capacidad de activación de los neutrófilos y 7) la piocianina, que ocasiona un daño oxidativo a los tejidos, particularmente los más oxigenados. Su alta resistencia a los antibióticos despertó en su día un justificado afán para hallar agentes antimicrobianos activos. Entre otros, destacan los betalactámicos antipseudomónicos, ciertas cefalosporinas, los ami- noglucósidos, los carbapenémicos y la colistina. De todas formas, siempre es preciso el antibiograma porque puede presentar resistencia a cualquiera de ellos. Además, es capaz de adquirir rápidamente nuevas resistencias en el transcurso del tratamiento(10), por lo cual está indicado realizar antibiogramas de los sucesivos aislamientos aunque se aíslen en momentos separados por cortos intervalos de tiempo. Acinetobacter es un bacilo gramnegativo que se caracteriza por su bajo nivel de virulencia pero que ocasiona infecciones muy graves en pacientes inmunodeprimidos. Acinetobacter es muy resistente a los antibióticos. Su hábitat natural se encuentra en el suelo y en el ambiente hospitalario. Se precisa el antibiograma para conocer a qué antibiótico es sensible una cepa determinada. Cocos grampositivos aerobios-anaerobios facultativos Los estreptococos β-hemolíticos son bacterias que, en general, producen infecciones purulentas y de las que se conocen multitud de factores de patogenicidad. Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A) es extraordinariamente piogénico, la orofaringe de la especie humana es su reservorio natural, pero puede encontrarse en todo el tubo digestivo y permanece sensible a la penicilina. Streptococcus agalactiae (estreptococo β-hemolítico del grupo B) es un organismo presente como comensal en la vagina, en el recto y en la orofaringe de algunas personas. Es piogénico, produce el 20% de las endometritis post-parto y el 25% de las bacteriemias post-cesárea. Suele ser sensible a la penicilina. Entre los estreptococos β-hemolíticos del grupo C destaca Streptococcus equisimilis, que vive también en la orofaringe humana y se ha aislado de abscesos intra-abdominales en casos de colecisti- Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal tis y apendicitis. El estreptococo β-hemolítico del grupo G vive en la orofaringe, el tubo digestivo, la vagina y la piel humana, es piogénico y, entre otras infecciones, puede provocar sepsis puerperal y aborto séptico. El grupo de los estreptococos viridans es muy variado y en él existen numerosas especies. Streptococcus bovis y S. anginosus (este último también llamado como estreptococos del grupo milleri) tienen su reservorio en el intestino. Las bacteriemias por S. bovis se han relacionado con la neoplasia de colon. S. anginosus es el único de los estreptococos viridans que tiene un carácter piogénico y se aísla de abscesos solo o junto con otros microorganismos. Los estreptococos del grupo viridans suelen ser sensibles a la penicilina, pero se han descrito resistencias. Streptococcus pneumoniae es un estreptococo no beta-hemolítico con capacidad patogénica particular. Habita la orofaringe humana y provoca infecciones respiratorias altas y bajas. Además, causa peritonitis espontánea en niñas. Su resistencia a los antibióticos está evolucionando mucho en los últimos tiempos. Muchas cepas han desarrollado resistencia a la penicilina e, independientemente, a la eritromicina. Para más alarma, en los países en que se han usado quinolonas para tratar las infecciones respiratorias en los últimos años (Japón, Canadá, Estados Unidos), la resistencia a estos antibióticos también se está incrementando. Los enterococos son cocos grampositivos parecidos a los estreptococos pero que se caracterizan por su marcada tolerancia a la acción tóxica de la bilis y por su resistencia a múltiples antibióticos. Su hábitat natural es parecido al de las enterobacterias. Su capacidad virulenta en infecciones localizadas es objeto de discusión permanente. El ácido lipoteicoico, que constituye su grupo antigénico D, tiene propiedades de activación del TNF 67 y del interferón. Algunas cepas poseen una sustancia agregante que hace posible su adherencia a las células del epitelio intestinal y renal. También existen cepas que producen bacteriocinas, gelatinasas e hialuronidasas. La penicilina, la ampicilina y sus derivados tienen cierta actividad anti-enterocócica. Los antimicrobianos más efectivos son los glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina), así como la gentamicina y la estreptomicina en combinación con la ampicilina. En cualquier caso, siempre es necesario el antibiograma para descartar una resistencia a cualquiera de los antibióticos mencionados, especialmente frecuente en las especies Enterococcus faecium y E. casseliflavus. Los estafilococos se dividen en los que producen coagulasa (coagulasa positivos) y los que no la sintetizan (estafilococos coagulasa negativos). Entre los primeros el que reviste mayor importancia es Staphylococcus aureus. Es un microorganismo que coloniza las cavidades nasales y a veces la piel del 30% de las personas sanas, con mayor frecuencia en los hospitales. Es muy piogénico gracias a sus variados factores de patogenicidad. Puede producir diversos tipos de infecciones, pero no suele relacionarse con las de localización abdominal, excepto en casos de absceso perinefrítico, otros abscesos de origen hematógeno e infecciones de herida quirúrgica de origen exógeno. El tratamiento de elección sería la penicilina si no fuera porque desde la introducción de este antibiótico la población de estafilococos dorados se ha hecho resistente. En la actualidad la existencia de cepas resistentes a la oxacilina (cepas M.R.S.A.) se ha hecho endémica en muchos hospitales e instituciones socio-sanitarias. Además, han empezado a describirse resistencias a la vancomicina. Los estafilococos coagulasa negativos pertenecen a diversas especies: Staphylococcus 68 C. Alonso epidermidis, S. xylosus, S. haemolyticus, S. warneri, S. hominis, S. simulans, S. lugdunensis, S. schleiferi, S. saccharolyticus, etc. Muchos son comensales de la piel humana pero también se pueden encontrar en el tubo digestivo. Son contaminantes frecuentes de las muestras clínicas obtenidas por punción a través de la piel que no han sido recogidas correctamente (en particular hemocultivos y líquidos orgánicos). El más importante por su frecuencia es Staphylococcus epidermidis. Los miembros de esta especie sintetizan unas macromoléculas superficiales que les permiten adherirse a cuerpos extraños. La posterior producción de slime, un glicocálix extracelular, protege las bacterias que quedan incluídas en él de la acción de los antimicrobianos y de los mediadores de la inflamación, opsonización y fagocitosis. Además, esta especie produce hemolisinas, lipasas y proteasas que probablemente le sirven para progresar en los tejidos. Aproximadamente la mitad de los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la oxacilina y, por consiguiente, muchas veces es necesario recurrir a la vancomicina o teicoplanina para su tratamiento. Bacilos grampositivos aerobios-anaerobios facultativos Las corinebacterias son microorganismos cuyo hábitat natural es la piel humana. Muchas veces se aíslan como contaminantes en los cultivos de los laboratorios de microbiología, especialmente de los hemocultivos. Corynebacterium jeikeium y C. urealyticum son dos especies particularmente frecuentes en los pacientes hospitalizados, en los que colonizan la zona axilar y perianal(11). Pueden causar infecciones de herida quirúrgica de curso subagudo o crónico, con pocos signos flogóticos y rebeldes al tratamiento convencional en pacientes tratados con antibióticos durante largo tiempo y que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos. Son resistentes a múltiples antibióticos. El tratamiento de elección es la vancomicina o la teicoplanina. Cocos gramnegativos aerobios Las neiserias son microorganismos saprófitos que viven en la orofaringe y en el tracto genital femenino. No provocan infecciones, salvo Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, que causan meningitis e infecciones genitales, respectivamente. Bacilos gramnegativos anaerobios Existen muchos géneros de bacilos gramnegativos anaerobios que forman parte de la flora normal de la orofaringe, intestino, vagina, cérvix uterino, uretra y genitales externos. Su clasificación es complicada y, además, se ha revisado extensamente en los últimos años. Los integrantes del género Bacteroides son comensales del intestino, resisten concentraciones muy altas de bilis y no se encuentran en la boca. Existen muchas especies, que se encuentran normalmente en las heces, en cambio los Bacteroides del grupo fragilis están presentes en poca cantidad. Sin embargo, son los que se asocian más frecuentemente a la patología infecciosa. Por lo tanto, cabe deducir que los Bacteroides del grupo fragilis poseen factores de patogenicidad determinantes. El más importante de los conocidos es la cápsula polisacárida que poseen algunas cepas, que se relaciona con la formación de abscesos(12). Son resistentes a la penicilina por producción de betalactamasas. En los últimos años ha aumentado su resistencia a la clindamicina, mediada por un gen, ermF, que no se detecta siempre en los exámenes rutinarios(13). También se han descrito casos esporádicos de resistencia al metronidazol y al imipenem. Prevotella y Porphyromonas son otros géneros que se separaron de Bacteroides en Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal 1988, comensales de la boca y del tracto genital y que se asocian más frecuentemente a infecciones de estas localizaciones. Porphyromonas es sensible a la penicilina. En cambio, un 30-50% de cepas de Prevotella producen β-lactamasa. Sin embargo, no se conoce bien el significado clínico que puede tener este hallazgo(14). Los integrantes del género Fusobacterium son comensales del tubo digestivo, tracto genitourinario y orofaringe, y pueden causar infecciones graves. F. necrophorum, por ejemplo, puede causar abscesos hepáticos. Algunas cepas de Fusobacterium son resistentes a la clindamicina y producen betalactamasas. Bacilos grampositivos anaerobios Los clostridios se encuentran en grandes cantidades en el intestino. Producen formas de resistencia, esporas, que se pueden encontrar en el ambiente y contaminar las muestras. Suelen ser poco virulentos, pero ciertas cepas producen unos factores de patogenicidad que les hace altamente mortíferos y capaces de provocar gangrena. Por ello es conveniente que exista una buena comunicación entre el microbiólogo y el clínico para no inducir a confusión. Son sensibles a la penicilina, que es el tratamiento de elección. (Clostridium difficile causa una enterocolitis grave cuyo tratamiento de elección es la vancomicina oral). Propionibacterium acnes es un bacilo grampositivo anaerobio no esporulado que forma parte de la flora de la piel, nasofaringe, tubo digestivo y tracto genitorurinario. Contamina frecuentemente los cultivos de laboratorio, principalmente los hemocultivos, pero en algunas ocasiones puede comportarse como oportunista, especialmente cuando existe material protésico. Actinomicetales. Son otros bacilos grampositivos anaerobios, que no esporulan, que 69 habitan en el tubo digestivo y que en circunstancias excepcionales producen la actinomicosis, enfermedad inflamatoria crónica y fistulizante que precisa un tratamiento prolongado. Otros bacilos grampositivos no esporulados son Eubacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus y Mobiluncus. Eubacterium forma parte de la flora oral e intestinal, Bifidobacterium de la flora intestinal, Lactobacillus de la flora oral, intestinal y vaginal de la flora oral y Mobiluncus de la flora vaginal y rectal. Todos ellos son microorganismos oportunistas. Cocos gramnegativos anaerobios Acidaminococcus fermentans, Megasphaera elsdenii y Veillonella parvula forman parte de la flora fecal. Se aíslan raramente como patógenos y casi siempre en infecciones polimicrobianas, particularmente Veillonella. Cocos grampositivos anaerobios Peptostreptococcus, Peptococcus y otros cocos grampositivos anaerobios son microorganismos comensales que se pueden aislar formando parte de infecciones mixtas. Son exigentes y difíciles de manipular en el laboratorio. Hongos levaduriformes Los hongos son organismos compuestos por células eucariotas inmóviles, de pared rígida constituida por quitina, que se alimentan de restos orgánicos en descomposición y cuya estructura característica es la hifa, que consiste en un filamento ramificado que forma un micelio, gracias al cual pueden vivir sobre restos sólidos con bajo grado de humedad, en los que penetran en busca de nutrientes. Sin embargo, hay algunos hongos, de origen taxonómico diverso, que expresan con dificultad la capacidad de producir hifas y 70 C. Alonso que, en cambio, adoptan una forma unicelular. Éstos se llaman levaduras y entre ellos se encuentran las cándidas, los criptococos, Geotrichum y Trichosporon. En este apartado centraremos nuestra atención en las cándidas, ya que causan infección abdominal con más frecuencia. Las cándidas son unicelulares. Por lo tanto, al igual que las bacterias, viven en medios líquidos. Además, en el laboratorio se manipulan y se identifican de manera parecida a las bacterias y su crecimiento suele ser rápido, en dos o tres días, aunque esta regla no se cumple siempre y a veces es preciso esperar tres o cuatro semanas para su crecimiento, sobre todo en pacientes tratados con antifúngicos. El hábitat natural de las cándidas es el tubo digestivo, las superficies de las mucosas de los animales y la materia orgánica en descomposición. Candida albicans es la especie más frecuentemente aislada en todos los animales homeotermos, incluido el hombre. La sigue en frecuencia C. glabrata. Otras especies como C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis y C. tropicalis están más adaptadas a la vida en el suelo, las plantas y el agua, pero se encuentran igualmente en la flora comensal del hombre. C. kefyr se aísla de los zumos de frutas, en especial en los envasados en tetra-brik(15). En un estudio en voluntarios sanos se observó que el 35% de las personas eran portadoras de Candida en la orofaringe, un 50% en el yeyuno, un 60% en el íleon y un 70% en el colon. Estos porcentajes se incrementan cuando se estudian pacientes quirúrgicos. Por especies la distribución fue la siguiente: C. albicans 51%, C. glabrata 9,1%, C. parapsilosis 5,4%, C. krusei 2,9%, C. tropicalis 2,3%, C. guilliermondii 0,7%, C. kefyr 0,1% y otras cándidas 18,9%. La presencia de cándidas en la piel es escasa y suelen pertenecer a las especies C. parapsilosis, C. guilliermondii y, más raramente, C. albicans. En las muestras vaginales C. albicans se encuentra en mayor proporción que las otras especies de cándida. Factores de patogenicidad. Se han estudiado particularmente las de Candida albicans, que es la especie más virulenta. C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei y C. kefyr son menos virulentas y, en general, es preciso que el paciente acumule un mayor número de factores predisponentes para que den lugar a infección. C. tropicalis tendría una virulencia intermedia. En C. albicans se han descrito moléculas que hacen posible la adherencia de la levadura a células humanas, como la Hwp1, que forma una unión estable con la célula epitelial y cuya ausencia en mutantes de laboratorio les resta patogenicidad(16). Otras adhesinas se adhieren a proteínas de la membrana celular o a carbohidratos(17). Los genes SAP codifican proteinasas que degradan la superfície celular. La capacidad de formar hifas de C. albicans en los tejidos también constituye un factor de patogenicidad. En cada tipo de infección pueden entrar en juego unos u otros. Resistencia a los antifúngicos. Las cándidas son organismos eucariotas, como las células humanas. Por lo tanto son resistentes a los antibióticos antibacterianos y es difícil encontrar sustancias que los destruyan sin que sean tóxicos para nuestra especie. Todas ellas son sensibles a la anfotericina B salvo C. lusitaniae y C. guilliermondii. Todas las especies de Candida son sensibles a los compuestos imidazólicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol, etc.) excepto C. krusei, que siempre es resistente, y C. glabrata y C. parapsilosis, cuyas sensibilidades son variables. En pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro la flora bacteriana normal se reduce y se produce un sobrecrecimiento de las cándidas. De forma similar, en pacientes Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal tratados con imidazólicos durante largo tiempo se ha observado que aparecen cepas resistentes a ellos, como las especies ya citadas. Pero también sucede que en estas circunstancias aparecen cepas de C. albicans que manifiestan una resistencia progresiva a los imidazólicos. El estudio en el laboratorio de la sensibilidad a los antifúngicos es difícil pero útil, siempre y cuando se efectúe por un profesional experimentado. Hongos filamentosos Los hongos filamentosos viven sobre material orgánico en descomposición. Se reproducen por esporas minúsculas que quedan en suspensión en el aire, que sirve como medio de dispersión. Tan sólo se encuentran como comensales en el cuerpo humano de forma transitoria. Los que pueden causar infección en el hombre pertenecen a grupos taxonómicos muy diversos y, por consiguiente, su clasificación es complicada. Sólo raramente causan infección peritoneal, particularmente en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Su aislamiento en el laboratorio puede ser significativo de una infección grave pero también de una contaminación accidental producida por esporas presentes en el aire en el transcurso de la manipulación y cultivo de la muestra. Es fundamental una comunicación fluida entre el microbiólogo y el clínico para poder asignar un valor correcto a estos aislamientos. Muchas veces es necesario el estudio anatomo-patológico del posible foco de infección realizado con tinciones de plata o PAS para poder llegar a un diagnóstico de certeza. Los podríamos agrupar en: Hongos hialinos. Son hongos filamentosos tabicados que carecen de melanina. Incluyen Aspergillus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Scedosporium apiospermum (Pseu- 71 dallescheria boydii), Paecilomyces, etc. Su sensibilidad a los antifúngicos depende de la especie. Destaca por su resistencia Scedosporium prolificans. Pueden causar infecciones oportunistas en pacientes con diversos tipos de inmunodepresión, principalmente de localización pulmonar y cutánea. Hongos dematiáceos. Son hongos tabicados que contienen melanina en su pared. Causan las feohifomicosis, infecciones que afectan sobre todo a la piel, los pulmones y el cerebro. Mucorales. Son hongos no tabicados, de crecimiento muy rápido, que pertenecen al orden Mucorales de la clase Zygomycetes. Causan las mucormicosis, sobre todo en pacientes en estado de cetoacidosis. Dimórficos. Son hongos filamentosos en la naturaleza y cuya forma invasiva es levaduriforme. Excepto Sporothrix schenkii, los demás no son endémicos en nuestra área geográfica. AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN EL MECANISMO IMPLICADO EN LA PATOGENIA Peritonitis secundaria La peritonitis secundaria se define como la infección peritoneal debida a la perforación de una víscera hueca o a la invasión de la cavidad peritoneal por un microorganismo que infecta un órgano vecino. Se excluye de esta definición la peritonitis terciaria. Las series publicadas suelen referirse a la etiología de las peritonitis causadas por perforación, que son a las que aquí se hará referencia. El tipo de organismo infectante depende de la flora preexistente, la cual, a su vez, depende del nivel en que se produce la perforación y de los factores que pueden modificar la flora normal, que se han estudiado anteriormente. Así, predominan más los aero- 72 C. Alonso bios en las perforaciones de estómago e intestino delgado y, en cambio, en las perforaciones de colon y recto las proporciones de especies aerobias y anaerobias se igualan(18). La infección suele ser polimicrobiana. La acción de los microorganismos aerobios y anaerobios se refuerza de manera sinérgica. Como media, se aíslan de 2,5 a 5 especies diferentes, con una proporción de 1,4-2,0 especies aerobias y 2,4-3,0 especies anaerobias. La mayoría de las infecciones contienen microorganismos aerobios y anaerobios (76%) y el resto son aerobias puras (11%) o anaerobias puras (13%)(19). Hay que tener en cuenta que raras veces se emplean técnicas rigurosas para aislar microorganismos anaerobios. A continuación se incluyen unas cifras promedio entre varios trabajos(18-20). Entre las especies aerobias predominan Escherichia coli (36-50% sobre el total de especies aerobias), estreptococos del grupo viridans (2-20%), enterococos (8-12%), Klebsiella (10%), Proteus (2-10%) y están presentes otros géneros como Enterobacter, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium y, de forma ocasional, Eikenella corrodens y Haemophilus. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa y Candida se aíslan con alguna frecuencia en algunas series, en general en aquéllas en las que no se ha tenido en cuenta la entidad de reciente definición, la peritonitis terciaria. Entre las especies anaerobias, las que se recuperan con mayor frecuencia son diferentes especies de Bacteroides (35-55% del total de especies anaerobias), especialmente del grupo fragilis; Peptostreptococcus (9-13%), Fusobacterium (38%), Clostridium (7-17%), Eubacterium (520%), Propionibacterium acnes (1-9%), Lactobacillus (1-5%) y otros. En resumen, respecto a los agentes causantes de peritonitis secundaria puede decirse que, si se efectúa una buena técnica microbiológica, se aíslan múltiples microorganismos aerobios y anaerobios procedentes de la víscera perforada. Peritonitis terciaria De un tiempo a esta parte cada vez se ha hecho más frecuente la aparición de pacientes que no superan el episodio de peritonitis secundaria inicial, a pesar de recibir un tratamiento adecuado. Son enfermos con múltiples factores predisponentes, que desarrollan una peritonitis difusa, con colecciones poco localizadas que contienen un fluido serosanguinolento infectado por especies infrecuentes en la peritonitis secundaria, junto con una clínica de sepsis que se manifiesta por un estado de hipermetabolismo, febrícula e hiperdinamia vascular(7). En muy pocos de estos pacientes se encuentra una perforación que justifique la presencia de microorganismos(21) e incluso se ha descrito el mismo síndrome en pacientes que no han sido sometidos previamente a ninguna operación quirúrgica(22). Se han barajado distintas hipótesis para explicar su origen(23), como una mala técnica quirúrgica o la diseminación hematógena. Sin embargo, la más plausible es la translocación de los microorganismos a través de la mucosa intestinal intacta desde el tubo digestivo adyacente, colonizado por una flora anormal abundante y resistente a los antibióticos. Así pues, los microorganismos que se encuentran en estas situaciones son cándidas, enterococos, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter. Usualmente son infecciones mixtas, aunque también se describen infecciones monomicrobianas. Entre las cándidas, la más frecuente es Candida albicans, pero la proporción de aislamientos de otras cándidas es importante, sobre todo de C. glabrata y C. tropicalis. El aislamiento de las bacterias propias de la peritonitis Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal secundaria, como Escherichia coli, Bacteroides fragilis, estreptococos, etc es poco frecuente. Abscesos intra-abdominales Los abscesos intra-abdominales son la consecuencia del éxito de los sistemas de defensa en localizar una peritonitis secundaria. Por lo tanto, los microorganismos que se encuentran son parecidos a los que se hallan en ésta. Es necesaria una buena técnica para recuperar los anaerobios. En una serie de 92 abscesos intra-abdominales(19) se aisló flora mixta aerobia y anaerobia en el 82% de los casos, sólo anaerobios en el 16% y solamente aerobios en el 2%. Se aislaron un total de 235 cepas diferentes (2,8 cepas por absceso de media), 128 anaerobias y 107 aerobias o aerobias-anaerobias facultativas. Los microorganismos anaerobios más frecuentes fueron Bacteroides (59,4% del total de anaerobios aislados), la mayoría del grupo fragilis, Peptostreptococcus (17%), clostridios de diversas especies (14,8%), y otros (Fusobacterium, Eubacterium y Veillonella fundamentalmente). Las cepas aerobias fueron Escherichia coli (55,3% de los aislamientos aerobios), estreptococos del grupo viridans (21,4%), enterococos (8,7%), Klebsiella (7,8%) y otros en menor porcentaje: Corynebacterium, Proteus, Staphylococcus epidermidis y Enterobacter cloacae, fundamentalmente. Infección de herida quirúrgica En cirugía limpia los microorganismos suelen ser de origen exógeno, principalmente Staphylococcus aureus. En cambio, después de cirugía limpia-contaminada, contaminada y sucia los agentes etiológicos proceden de la flora habitual del órgano abierto. Las infecciones que se manifiestan en las primeras 48 horas después de la operación sue- 73 len ser graves y provocadas por estreptococos beta-hemolíticos o Clostridium(12). En una serie de 95 infecciones de herida quirúrgica post-cirugía abdominal(19) se aisló flora aerobia y anaerobia en el 76%, anaerobia en el 12% y solamente microorganismos aerobiosanaerobios facultativos en el 11% restante. El 41,7% de los microorganismos aerobios o aerobios-anaerobios facultativos que se obtuvieron fueron Escherichia coli, estreptococos del grupo viridans en un 18,4%, Enterobacter en el 7,8%, enterococos en el 7%, Proteus en el 7%, Klebsiella en el 6%, Staphylococcus aureus en el 4,9%, Streptococcus pyogenes en el 3% y en menor proporción corinebacterias, estafilococos blancos y otros estreptococos beta-hemolíticos. Entre los anaerobios el más frecuente fue Bacteroides (53%), especialmente los del grupo fragilis, Peptostreptococcus en el 21%, clostridios en el 13% y el resto se reparte entre Propionibacterium acnes (5%), Eubacterium (4%), Fusobacterium (3%), y otros. METODOLOGÍA EN LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ABDOMINALES(2,24,25) Principios generales Para conocer los microorganismos que causan una infección lo ideal es tomar una muestra del foco de la lesión y enviarla al laboratorio de microbiología con las indicaciones precisas para su procesamiento adecuado. La muestra idónea sería una biopsia del tejido infectado procedente del margen de la lesión, lugar en el que los microorganismos están en estado de multiplicación activa. Si no es posible, se toma una muestra de líquido peritoneal o exudado, procurando que proceda del lugar donde hay tejido infecta- 74 C. Alonso do y que no esté contaminado por flora comensal que pueda colonizar los tejidos necróticos abiertos al exterior. Es muy importante que exista una buena comunicación entre el clínico que solicita la prueba y el microbiólogo responsable de su procesamiento para poder escoger la mejor muestra en el momento adecuado e interpretar el resultado de acuerdo con las técnicas realizadas y las condiciones clínicas del paciente. El volumen de la muestra debe ser grande. La idea de que el laboratorio de microbiología precisa muestras pequeñas porque los microorganismos son de tamaño microscópico es un error fatal. Los microorganismos están presentes en poca cantidad y muchas veces en condiciones desfavorables. Un gran volumen asegura, pues, dos cosas. Por una parte, aumenta la sensibilidad de la prueba, es decir, incrementa el número de cultivos positivos. Por otro lado, la rapidez del crecimiento del cultivo es mayor, de la misma manera que un gran inóculo de Salmonella en una mayonesa provoca el cuadro de gastroenteritis antes que un inóculo bajo. Es preferible que la muestra se obtenga antes de empezar el tratamiento antibiótico. De esta forma es mucho más probable aislar microorganismos porque no han sufrido su efecto inhibidor y porque la misma muestra estará libre del antimicrobiano, que puede impedir su crecimiento. Si no es posible, se recogerá el espécimen justo antes de dar la dosis de antibiótico o después de retirar su administración temporalmente durante 48 horas (cuando las condiciones del paciente lo permitan), haciendo constar esta circunstancia en la petición. En el diagnóstico de las infecciones abdominales es especialmente importante la recuperación de microorganismos anaerobios. Por consiguiente, hay que obtener la muestra en condiciones adecuadas y transportarla rápidamente al laboratorio. Por lo tanto, si no se dispone de medios adecuados, hay que conocer el horario de recepción de productos del laboratorio de microbiología y adaptar el momento de la obtención de la muestra según el mismo. Las muestras obtenidas o transportadas de forma inadecuada serán rechazadas por el laboratorio, que dará una explicación razonada al médico solicitante, salvo si se han obtenido en un acto irrepetible, como una intervención quirúrgica. En este caso, los resultados se interpretarán con prudencia El medio de transporte de la muestra debe etiquetarse con el nombre del paciente y adjuntarse con la petición, que se rellenará de forma adecuada. Es imprescindible describir el producto patológico, la zona anatómica de procedencia, la enfermedad de base y el proceso que se pretende diagnosticar. En la descripción hay que reseñar si la muestra se ha obtenido de una zona comunicada con el exterior (herida quirúrgica abierta, absceso abierto) o de una región cerrada en la que no es posible la contaminación por flora exógena (como sucede en un absceso cerrado que se punciona con técnica aséptica o bien, el líquido peritoneal obtenido por punción o en el quirófano). Muestra obtenida en el acto quirúrgico Es la forma ideal de recoger una muestra para el diagnóstico etiológico de una peritonitis o de un absceso intraabdominal. Las condiciones son ideales y se tiene un cómodo acceso al tejido infectado. Hay que recoger la muestra, sea líquido o tejido, inmediatamente después de haber iniciado el acto quirúrgico. Se ha demostrado que si se demora la recogida 60 minutos la proporción de anaerobios encontrada disminuye en un 70% respecto de los aislados en muestras tomadas inmediatamente. A los 120 minutos se recuperan menos del 10%(18). Etiología de las complicaciones infecciosas en el post-operatorio de cirugía abdominal En las peritonitis se recoge líquido peritoneal y el tejido infectado correspondiente (por ejemplo, una porción de apéndice en la apendicitis). El líquido se recoge con una jeringa y se introduce en un vial para transporte de muestras anaerobias. Si no se dispone de él, es aceptable transportar la muestra en la misma jeringa. Para ello hay que extraer el aire, desechar la aguja y tapar la jeringa con el capuchón. La muestra de tejido se introduce en un tubo estéril con un tapón que se enrosca ligeramente. Luego, el tubo se introduce en una bolsa transparente especial para anaerobios. Se introduce el generador de anaerobiosis, se sella la bolsa y, una vez el indicador señala que se ha consumido el oxígeno, se enrosca el tubo hasta taparlo completamente, para que no se derrame su contenido. Ésta es la forma ideal de transportar las muestras de tejido al laboratorio. Si no se dispone de estos medios, se introducirá en un tubo estéril que se transportará inmediatamente al laboratorio. Es conveniente avisarlo por teléfono para que pueda procesar la muestra rápidamente. En los abscesos se extrae su contenido con una jeringa y se toma una porción de la pared del absceso. Las muestras se tratarán de la misma manera que en las peritonitis. Punción percutánea En los pacientes en que existe líquido peritoneal libre se puede practicar una paracentesis para obtener líquido. Material necesario: trocar, cánula y aguja larga (o catéter de diálisis), alcohol 70%, povidona yodada, anestesia local, tubo estéril y botellas de hemocultivo. Método: se prepara la piel para punción. Se desinfecta primero con alcohol, haciendo círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia en una zona de unos 10 cm de diámetro. Se repite el paso anterior con povi- 75 dona yodada. Se deja secar durante un minuto. En pacientes con hipersensibilidad al yodo se repite el proceso con alcohol. Se recogen 10 ml para el laboratorio de microbiología que se transportan como se ha indicado para la peritonitis. Además, se introducen 10 ml en una botella de hemocultivo, cuyo tapón se ha desinfectado convenientemente con povidona yodada durante un minuto. Una vez realizada la toma, se limpia la povidona yodada de la piel para evitar que el paciente se sensibilice al yodo. En los pacientes en que se punciona un absceso la muestra obtenida se tratará de forma adecuada para su transporte, ya sea en un vial para anaerobios o en la jeringa de la forma que se ha explicado anteriormente. También es conveniente procurar tomar muestra de la pared del absceso, que es la zona donde es más probable que los microorganismos estén en mejores condiciones de crecimiento. Muestra de herida quirúrgica En las muestras de la superficie de la herida quirúrgica lo más importante a tener en cuenta es que siempre hay tejidos necróticos y otros restos celulares en contacto con el exterior que estarán invariablemente colonizados por múltiples especies comensales, cuyo cultivo lo único que hará es confundirnos. Por lo tanto, hay que abrir la herida y limpiar bien la zona de todos estos restos (exudados, esfacelos, etc.) con suero fisiológico u otro líquido no desinfectante. Luego, se examinará la herida y se recogerá la muestra del margen de la infección, lugar por donde está progresando y es más probable encontrar el microorganismo responsable. Se raspará con un escobillón con fuerza para obtener el exudado profundo. Éste se incluirá en un medio de transporte, se etiquetará convenientemente y se enviará al laboratorio con rapidez. 76 C. Alonso Muestra obtenida de diálisis peritoneal crónica ambulatoria Hay que enviar el efluente dializado al laboratorio. Se necesitan más de 10 ml. Lo ideal son 50. El recipiente puede ser la propia bolsa que contiene el líquido. Medios de transporte Vial para anaerobios. El vial para anaerobios es ideal para la recuperación de todo tipo de microorganismos de muestras líquidas, sean bacterias aerobias, anaerobias, aerobias-anaerobias facultativas y hongos. Consiste en un frasco que contiene un medio de cultivo pre-reducido en una atmósfera anaerobia y tapado herméticamente con un tapón de caucho. El medio es un agar nutritivo que contiene un indicador que cambia de color si las condiciones anaerobias se pierden. Para introducir la muestra primero hay que desinfectar el tapón de caucho durante un minuto con povidona yodada. Seguidamente se pincha con la aguja de la jeringa y la muestra se inocula en el vial. Se envía rápidamente al laboratorio o, si se prevé que el transporte se demorará más de una hora, se mantiene en el refrigerador. Tubo estéril con tapón de rosca. Sirve para todo tipo de muestras líquidas. Es conveniente llenarlos del todo. La recuperación de anaerobios es menor. Jeringa. La jeringa puede servir para transportar una muestra líquida. Para ello hay que expulsar el aire, desechar la aguja y taparla con el capuchón. La recuperación de anaerobios no es tan buena como con el vial. Escobillón con medio de transporte. Es una buena opción únicamente para aislar microorganismos aerobios y aerobios-anaerobios facultativos. Botellas de hemocultivo. Se ha demostrado que se incrementa la sensibilidad de los cultivos de líquido peritoneal si se inoculan 10 ml en una botella de hemocultivo. Es importante no olvidar mandar también la muestra del líquido, para poder efectuar la tinción de Gram y una valoración semicuantitativa de las cepas aisladas. Los mismos medios de transporte son adecuados para los hongos. Hemocultivos Es recomendable realizar siempre hemocultivos. En las ocasiones en que son positivos pueden ser de mucha ayuda. Sin embargo, frecuentemente son negativos. En una serie estudiada de peritonitis secundarias los hemocultivos fueron positivos en 21 pacientes de 512 episodios (4%)(18). Los microorganismos aislados fueron fundamentalmente enterobacterias (11), anaerobios (10) y enterococos (7). En la peritonitis terciarias son positivos en una proporción baja, salvo casos en los que está implicado Enterobacter. Sin embargo, también se recuperan algunas cándidas y estafilococos coagulasa negativos(23). AGRADECIMIENTO Agradezco profundamente las correcciones realizadas por la Dra. María Cristina Cortés Lletget en el manuscrito. BIBLIOGRAFÍA 1. Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other intraabdominal infections. En: Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE y Dolin R (eds). 4ª ed. Nueva York. Churchill Livingstone, 1995. 2. Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bailey & Scott’ s Diagnostic Microbiology. 9ª ed. St. Louis (USA). Mosby, 1994. 3. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA Tenover FC, YolkenRH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 6ª ed. Washington D.C. ASM Press, 1995. 4. Marshall FC, Christou NV, Horn R, Meakins JL. 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Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 1993. Capítulo 6 Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal F. Alvarez Lerma INTRODUCCIÓN El tratamiento de los pacientes críticos con infecciones abdominales postquirúrgicas contempla un conjunto de actuaciones, todas ellas de igual importancia, que se inician, en la mayoría de los casos, con el tratamiento quirúrgico del origen de la complicación infecciosa y se complementa con la sustitución de los órganos o sistemas que se encuentran afectados, con la administración de un aporte calórico suficiente para frenar el catabolismo y con la administración de antimicrobianos para eliminar los agentes patógenos presentes en la cavidad abdominal. Cada una de estas intervenciones han evolucionado en los últimos años, en la medida en que ha aumentado el conocimiento sobre los procesos infecciosos, han mejorado los recursos técnicos para sustituir los órganos insuficientes y sobre todo en relación con los avances en el desarrollo de nuevos antibióticos y antifúngicos, cada vez más potentes, de mayor espectro y mejor tolerados por los enfermos. El impacto que el desarrollo de la antibioticoterapia ha tenido sobre las infecciones abdominales es incuestionable. En la era preantibiótica la mortalidad de las complicaciones infecciosas postquirúrgicas era superior al 90%. Con la utilización de los antibióticos asociados a la actitud cada vez más intervencionista de los cirujanos, la mortali- dad ha disminuido de forma progresiva, y oscila, en estos momentos, entre el 15% y el 35%, dependiendo más de las características de los pacientes y de las enfermedades de base presentes que de las propias complicaciones infecciosas. La elección de los antibióticos que se utilizan para el tratamiento de estas complicaciones infecciosas es un proceso activo en el que intervienen el conocimiento de la causa de la complicación quirúrgica que es origen de la infección, los patógenos mas prevalentes en cada foco y región anatómica, las características de los antimicrobianos y la política de utilización de antibióticos de cada hospital. En este capítulo se presentan las estrategias necesarias para elaborar un protocolo terapéutico de cada una de las complicaciones infecciosas más frecuentes y se presenta una extensa revisión de la literatura respecto a la eficacia y tolerancia de los últimos antibióticos que se han propuesto para el tratamiento de estas infecciones. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL Las complicaciones infecciosas que se diagnostican en el postoperatorio de la ciru- 80 F. Alvarez gía abdominal pueden presentarse en forma muy diversa, desde la más común y menos grave como la infección de herida operatoria hasta las más graves y complejas como son las peritonitis secundarias o terciarias, los abscesos localizados y las fístulas enterocutáneas. La actitud terapéutica ante cada una de estas complicaciones infecciosas varía de forma considerable tanto desde el punto de vista quirúrgico como desde la prescripción de antibióticos. Infección de herida operatoria Las tasas de esta infección son variables y dependen del grupo de riesgo al que pertenece la cirugía realizada, valorada por tres factores: clasificación de la cirugía en base a la contaminación peroperatoria, el ASA score (American Society of Anesthesiology) y la duración de la intervención para cada proceso quirúrgico(1). Mientras que las intervenciones clasificadas como riesgo 0 tienen las tasas mas bajas; aquellas clasificadas como riesgo III pueden alcanzar tasas de infección entre el 40% y el 70%. Estas infecciones se asocian en ocasiones a otras infecciones profundas, en especial a las peritonitis postquirúrgicas, siendo en ocasiones la primera expresión de esta complicación infecciosa. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, por lo que la herida debe abrirse y explorarse, drenando el pus y permitiendo el cierre por segunda intención. Con esta medida la mayoría de las infecciones de la herida operatoria se resuelven sin que sea necesaria en la mayoría de los casos la utilización de antibióticos. Peritonitis secundaria o terciaria Las causas más frecuentes de las peritonitis postquirúrgicas o nosocomiales son la dehiscencia de una anastomosis entre vísceras huecas y la perforación yatrogénica rea- lizada durante una primera intervención. Su presencia se asocia con fracasos multisistémicos, motivo por el que es una de las principales causas de ingreso de pacientes quirúrgicos en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Su retraso diagnóstico o un tratamiento quirúrgico o médico inadecuado se ha asociado con elevados índices de mortalidad(2). El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, basado en una relaparotomía, lavado de la cavidad abdominal, eliminación del foco séptico, sutura o exteriorización de las dehiscencias y cierre abdominal seguro. En todos los casos el tratamiento quirúrgico debe complementarse con la administración de antimicrobianos sistémicos. Las peritonitis terciarias se definen como aquellas peritonitis persistentes, con manifestaciones clínicas de sepsis grave, que evolucionan generalmente hacia fallo multiorgánico, en las que la revisión quirúrgica demuestra un escaso exudado purulento, siendo en ocasiones estéril, que no se resuelven ni evolucionan hacia la formación de abscesos bien delimitados(3). La persistencia de signos de inflamación puede no acompañarse de aislamiento de patógenos nosocomiales, y cuando se aíslan predominan los hongos, Enterococcus spp y otros patógenos menos frecuentes. El tratamiento debe realizarse preferentemente con antimicrobianos específicos para los agentes patógenos identificados y con el desmontaje de cualquier anastomosis intraabdominal y la exteriorización de los cabos intestinales para eliminar potenciales focos de contaminación. Abscesos intraabdominales Son el resultado de la existencia de perforaciones mínimas que se localizan y tabican o bien el resultado de un inadecuado lavado peritoneal durante una intervención previa. En el caso de colecciones localiza- Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal das, el drenaje del absceso se puede realizar mediante punción evacuadora guiada por ecografía, lo que es especialmente útil en pacientes con intervenciones previas y nivel de gravedad intermedio. En estos casos siempre se debe complementar con la administración de antibióticos. En otras situaciones en las que se observan abscesos múltiples o cuando es difícil su abordaje mediante punción dirigida el tratamiento debe ser quirúrgico, mediante relaparatomía y exploración completa de la cavidad abdominal, evacuación de todas las colecciones purulentas (desbridamiento de colecciones y limpieza de esfacelos), lavado de cavidades con suero salino, colocación de drenajes con sistemas de lavado continuo, cierre de la pared abdominal (dejando la piel abierta) y en todos los casos se complementará con la administración de antimicrobianos. Fístulas enterocutáneas Son secundarias a la persistencia de una solución de continuidad en una víscera hueca, con exteriorización hacia piel. En la mayoría de las situaciones las fístulas se solucionan por medio de cirugía reparadora, aunque en ocasiones pueden cerrarse de forma espontánea. En pocas ocasiones, existen signos clínicos de sepsis, siendo ellos expresión de la existencia de colecciones mal drenadas o de la presencia de cuerpos extraños infectados (mallas). En estos casos es necesaria la revisión quirúrgica para la solución de la complicación y la administración de antibióticos. FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La administración de antibióticos en las infecciones abdominales postquirúrgicas persigue tres objetivos fundamentales: a) eliminar los microorganismos patógenos residuales que persisten en la cavidad abdominal 81 después de que el cirujano ha evacuado el exudado purulento, b) tratar las bacteriemias que se han producido antes o durante la intervención quirúrgica así como las posibles metástasis sépticas que se han originado a distancia del foco origen y c) prevenir la formación de nuevos abscesos postquirúrgicos. La mayor parte de las infecciones abdominales postquirúrgicas están producidas por flora polimicrobiana en la que predominan los patógenos del tracto gastrointestinal como son las enterobacterias gramnegativas, en especial E coli, cocos grampositivos entre los que predominan Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias como Bacteroides spp, Peptococcus, Peptostreptococcus y Clostridium spp(4,5). Sin embargo la presión producida por la administración de antibióticos profilácticos o terapéuticos (en la intervención previa) pueden haber seleccionado otros patógenos con mayor nivel de resistencia, como pueden ser Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis y hongos como Candida albicans y otras especies menos comunes, que se presentan generalmente en forma polimicrobiana (Tabla I). Estos patógenos están presentes al final de las reintervenciones en inóculos muy pequeños. En la mayoría de los casos las defensas locales del peritoneo, la actividad fagocítica de los neutrófilos y la secreción de lisozima (enzima bactericida segregada por las células mesoteliales del peritoneo) son suficientes para acabar de eliminar el inóculo bacteriano. Sin embargo, cuando el inóculo es elevado, ya sea por una mala eliminación mecánica del exudado abdominal o por persistencia de una pequeña fuga de contenido intestinal, las defensas locales son insuficientes y se reproducen de nuevo las colecciones de pus de forma localizada o diseminada. En otras ocasiones el diagnóstico de la infección postquirúrgica y sobre todo la deci- 82 F. Alvarez TABLA I. DISTRIBUCIÓN DE MICROORGANISMOS RECUPERADOS DEL EXUDADO PERITONEAL DE 100 PACIENTES CON PERITONITIS POSTOPERATORIAS(5) Microorganismo Nº aislados Monomicrobiano Polimicrobiano Bacterias gramnegativas Escherichia coli Enterobacter cloacae Klebsiella spp Morganella morganii Proteus spp Citrobacter freundii Serratia marcescens Pseudomonas spp Acinetobacter baumanii 133 53 (8) 10 (1) 14 (3) 14 (3) 11 5 3 (2) 21 (4) 2 15 11 3 0 0 0 0 1 0 0 118 42 7 14 14 11 5 2 21 2 Bacterias grampositivas Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Otros enterococos Streptococcus spp Stpahylococcus meticilina R 80 19 19 4 14 (1) 24 (1) 9 1 2 0 0 6 71 18 17 4 14 18 Anaerobios Bacteroides spp Clostridium spp 14 13 (1) 1 0 0 0 14 13 1 Hongos 23 (1) 5 18 Entre paréntesis los casos en los que se acompaña de hemocultivo positvo. sión de realizar una nueva reintervención puede dilatarse en el tiempo por diferentes motivos (diagnóstico dudoso, técnicas de imagen negativas, gravedad del paciente) lo que facilita la diseminación hematógena de los microorganismos abdominales, pudiendo producirse nuevos focos de infección a distancia (pulmón, bazo, riñón, válvulas cardiacas). Este mismo fenómeno se puede producir durante la intervención quirúrgica en la que existe solución de continuidad entre material purulento y el campo operatorio. La persistencia de patógenos abdominales, al final de la reintervención, pueden perpetuar los signos clínicos y biológicos de la infección abdominal así como de sus reper- cusiones sistémicas. La administración de antibióticos puede en estos casos ser determinante en la evolución del proceso infeccioso así como evitar el desarrollo de nuevas infecciones a distancia del foco inicial. Los antibióticos, sin embargo, no sustituyen nunca la intervención quirúrgica cuando ésta está indicada y son inefectivos cuando persiste contaminación abdominal con inóculos elevados, especialmente favorecidos por la presencia de sangre y de cuerpos extraños como gasas, restos fecales, sulfato de bario o excesivos restos de material de sutura. La dificultad radica, en muchos casos, en definir los criterios de reintervención en aque- Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal llos pacientes que evolucionan de forma desfavorable. En los pacientes quirúrgicos críticos, en los que es difícil diagnosticar una peritonitis postquirúrgica (los signos y síntomas clínicos suelen ser inespecíficos y los estudios radiológicos no aportan datos concluyentes), es habitual la administración de antibióticos para el tratamiento del proceso abdominal inicial o para el tratamiento de otros procesos infecciosos asociados (respiratorio, catéteres, urinario). En estos casos el cuadro clínico de sepsis, sepsis grave o de shock séptico puede ser atribuido a otros procesos y la administración de antibióticos produce una falsa sensación de seguridad que retrasa la reintervención. Esta actitud conduce a la selección de la flora abdominal infectante, al empeoramiento de las condiciones locales de la cavidad abdominal (lo que se asocia con mayor riesgo de morbilidad durante la reintervención) y al mantenimiento de un foco séptico inflamatorio que contribuye a la aparición de un fallo multiorgánico progresivo. BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO El tratamiento antimicrobiano de las infecciones abdominales postquirúrgicas se inicia, en la mayoría de los casos, de forma empírica, inmediatamente después de obtener muestras de sangre y de exudado peritoneal durante la reintervención quirúrgica o mediante una punción percutánea dirigida por técnicas radiológicas. La elección de los antibióticos que se utilizan en el tratamiento empírico de estas infecciones se realiza teniendo en cuenta los siguientes aspectos: a) Conocimiento de los agentes patógenos más frecuentes identificados en esta situación clínica Mientras que en las infecciones abdomi- 83 nales primarias o en aquellas secundarias de origen comunitario, en las que no existe intervención o utilización previa de antibióticos, es frecuente identificar una determinada flora en cada región anatómica lesionada, en las infecciones postquirúrgicas se pierde esta relación anatómica por lo que es posible la identificación de otros patógenos menos frecuentes en los que predomina, además de la flora entérica polimicrobiana, la flora endógena propia de cada hospital (P. aeruginosa, A. baumannii) y la flora seleccionada por la utilización de antibióticos previos, siendo por ello frecuente el aislamiento de E. faecalis y E. faecium y de hongos. El protagonismo de los Enterococcus spp. en la peritonitis postoperatorias ha sido motivo de controversias; sin embargo, recientemente se ha demostrado su presencia, en casos de mala evolución, por recidiva de peritonitis, por formación de abscesos o por infección de una herida operatoria, cuando no se incluía su cobertura en el tratamiento inicial(6,7). La cobertura de la flora endémica hospitalaria debe indicarse en los casos en los que la peritonitis postoperatoria se presenta en un paciente de larga estancia en el hospital. La cobertura empírica de hongos sólo se realizará en pacientes en los que se conozca la existencia de colonizaciones múltiples de mucosas (orofaringe, recto, cavidad gástrica, orina) previamente a la intervención o se identifique un hongo en el pus de la intervención mediante una tinción específica. b) Conocimiento de los patrones de sensibilidad y resistencia de aquellos más frecuentes La utilización previa de antibióticos y las múltiples manipulaciones realizadas por el personal sanitario en los procesos quirúrgicos iniciales o durante el proceso diagnóstico de la nueva complicación infecciosa, favo- 84 F. Alvarez recen la transmisión cruzada de patógenos hospitalarios. Por ello es necesario conocer la sensibilidad de los más frecuentes en cada hospital, lo que se realiza mediante la elaboración de mapas epidemiológicos secuenciales por servicios (UCI, unidades de quemados, servicios quirúrgicos) o por patologías (cirugía abdominal, neurocirugía, cirugía torácica). c) Conocimiento de las características de los pacientes y las alteraciones funcionales asociadas Los pacientes complicados con infecciones postquirúrgicas presentan con frecuencia alteraciones funcionales de órganos o sistemas (insuficiencia renal, hepática, respiratoria) e importantes modificaciones de su volumen de distribución (edemas, en partes declives o generalizados, favorecidos por la disminución de proteínas y el aporte excesivo de volumen durante las fases quirúrgicas). Todo ello justifica la necesidad de reajustar las dosis de los antibióticos mediante la determinación de sus concentraciones plasmáticas o la utilización de normogramas que se basan en los niveles de función hepática o en el aclaramiento de creatinina. Asimismo, estos pacientes precisan de la administración de numerosos fármacos y nutrientes que pueden ser motivo de intolerancia o de efectos secundarios cuando se administran simultáneamente con antibióticos por lo que su prescripción debe seguirse de una rigurosa monitorización. d) Conocimiento de las características más importantes de los diferentes antibióticos utilizados Entre ellos destacan, el mecanismo de acción, dosificación, espectro antimicrobiano, y distribución compartimiental. Existen muchos antibióticos que tienen aprobado su TABLA II. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIBIÓTICOS QUE SE UTILIZAN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES ABDOMINALES 1. Deben ser activos frente a los patógenos mas frecuentes 2. Utilizar con preferencia antibióticos bactericidas 3. Obtener niveles adecuados y en forma activa en el foco de la infección 4. Usar aquellos de espectro antibacteriano mas reducido con el objetivo de disminuir la presión sobre la flora intestinal 5. Utilizar aquellos que se asocian con menos efectos secundarios empleo para el tratamiento de las infecciones abdominales. Todos ellos reúnen un conjunto de características que justifican su utilización (Tabla II); sin embargo, existen algunas limitaciones que deben conocerse. Entre ellas, destacan la escasa actividad de las cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generación, frente a E. faecalis y Bacteroides fragilis, la disminución progresiva de la actividad de clindamicina y cefoxitina frente a B. fragilis, la disminución de la actividad bactericida in vitro a pH ácido (habitual en colecciones purulentas) de imipenem-cilastatina y aminoglucósidos, así como la escasa penetración en exudados purulentos y en la grasa peripancreática de estos últimos. PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS DE LAS INFECCIONES ABDOMINALES POSTQUIRÚRGICAS No existe un protocolo terapéutico único para todas las situaciones clínicas que se diagnostican como infección abdominal postquirúrgica, aunque todos ellos se fundamentan en la administración de uno o más antibióticos que permitan asegurar de forma razo- Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal nable la máxima cobertura para los patógenos esperados en cada caso. En la mayoría de los protocolos terapéuticos de infección o de sepsis abdominal se diferencian las propuestas de tratamiento en función de la clasificación de la infección en peritonitis primaria, secundaria o terciaria, diferenciando asimismo las colecciones localizadas y el origen topográfico de las mismas(810). En pocas ocasiones se hace referencia a las infecciones profundas que aparecen en el postoperatorio de cirugía previa. Las propuestas que se realizan para el tratamiento empírico de infecciones abdominales postquirúrgicas han evolucionado en relación con el mayor conocimiento del protagonismo de cada uno de los microorganismos identificados, a la progresiva aparición de limitaciones de los antibióticos utilizados hasta el momento y a la disponibilidad de antibióticos mas potentes y de mayor espectro. Los primeros tratamientos, en pasadas décadas, se basaban en la combinación de antibióticos activos frente a enterobacterias y patógenos anaerobios. La utilización inicial de gentamicina o tobramicina asociado con clindamicina o metronidazol, se siguió con la recomendación de utilizar cefoxitina, o ceftizoxima en monoterapia y, más tarde, de la asociación de cefotaxima o fluorquinolonas más metronidazol. Todas estas combinaciones presentan importantes limitaciones como terapia empírica ya que no son activas frente a Enterococcus sp y/o P. aeruginosa, patógenos ambos que pueden estar presentes en el exudado de pacientes con peritonitis postquirúrgica, la mayoría de los cuales ya han recibido antibióticos, ya sea como profilaxis o como tratamiento de infecciones previas. La antibioticoterapia triple que incluye metronidazol, ampicilina y aminoglucósidos o cefotaxima es otra opción utilizada. 85 La disponibilidad de nuevos antibióticos como las ureidopenicilinas (ticarcilina, piperacilina-tazobactam) o los carbapenémicos (imipenen-cilastatina, meropenem) ha aumentado las posibilidades terapéuticas en esta patología infecciosa postquirúrgica y ofrece en monoterapia una alternativa terapéutica más simplificada con una cobertura amplia sobre la mayoría de las bacterias presentes en estas infecciones. El tratamiento empírico con antifúngicos en las infecciones postquirúrgicas se justifica en dos situaciones clínicas bien definidas, aunque no existen evidencias que demuestren su efectividad. La primera de ellas se basa en la identificación de hongos mediante una tinción de Gram en el pus intraoperatorio y la segunda en la presencia de colonizaciones por hongos de dos o más mucosas en un paciente con esta complicación infecciosa. Estas recomendaciones se han realizado en la conferencia de consenso organizada por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC(11). Más controvertida es la indicación de tratamiento antifúngico en situaciones clínicas de mala evolución cuando ya reciben tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En los casos en los que se decide iniciar tratamiento antifúngico se administrará fluconazol a dosis altas (400-800 mg/día), por vía endovenosa o anfotericina cuando exista el antecedente de utilización previa de azoles. La importancia de la elección de un tratamiento adecuado para el tratamiento de peritonitis secundarias de predominio comunitario ha sido analizado por Mosdell y cols.(12). Estos autores han demostrado que un tratamiento empírico inadecuado se asoció con una peor evolución respecto a la de aquellos que fueron tratados con antibióticos adecuados. Asimismo, no mejoró la respuesta clínica en aquellos pacientes en los que se modificó el tratamiento de acuerdo con los 86 F. Alvarez TABLA III. ENSAYOS O ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS DE ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES O SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL Autor Smith Tally Drusano Harding Aoki Canadian Group Najem Scandinavian Group Solomkin Guerra Birolini Study Group Hackford Solomkin Año 1980 1981 1982 1982 1983 1983 1983 1984 1985 1985 1985 1986 1988 1990 Antibióticos Referencia Estudio Control Metronidazol + tobramicina Cefoxitina + amikacina Cefoxitina Ceftizoxima Metronidazol + gentamicina Metronidazol + gentamicina Piperacilina Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Aztreonam + clindamicina Ampicilina-sulbactam Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Clindamicina + tobramicina Clindamicina + amikacina Clindamicina + aminoglucósido Clindamicina + tobramicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Cefoxitina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + tobramicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + tobramicina hallazgos microbiológicos. Montravers y cols.(7) han evaluado la eficacia de los tratamiento empíricos en 100 casos de peritonitis postquirúrgicas demostrando que la morbilidad y la mortalidad de los pacientes se asocian con un tratamiento empírico inadecuado. Estos autores han propuesto que el tratamiento empírico en esta situación clínica debería ser activo frente a bacilos gramnegativos multirresistentes, cocos grampositivos resistentes y hongos. En todos los casos, el tratamiento empírico deberá ajustarse a los microorganismos identificados en las muestras obtenidas durante la intervención quirúrgica, teniendo la precaución de mantener un antibiótico activo frente a patógenos anaerobios ya que la ausencia de su identificación no excluye su presencia. EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON DIFERENTES ANTIBIÓTICOS En la literatura se han publicado numerosos estudios comparativos que analizan la 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 eficacia de diferentes antibióticos en tratamiento combinado o en monoterapia para el tratamiento de infecciones abdominales. Sin embargo las conclusiones de dicho artículos deben valorarse de forma cuidadosa ya que existen importantes diferencias en el diseño de los mismas. Las principales limitaciones de estos estudios residen en la variabilidad de las infecciones incluidas como abdominales ya que no son comparables aquellos estudios en donde predominan las infecciones secundarias comunitarias como apendicitis o colecistitis de aquellas otras en donde se seleccionan pacientes con complicaciones postquirúrgicas, de claro origen nosocomial, ya sean abscesos o peritonitis. Existen otras variables que impiden realizar comparaciones entre los diferentes estudios como son el nivel de gravedad de los pacientes, las enfermedades de base y las características de los patógenos identificados. Los antibióticos que se han utilizado como grupo control han sido inicialmente Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal TABLA IV. ENSAYOS 87 O ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS DE ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES O SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL Autor Brismar Eklund Niinikoski Kanellakopoulou Polk Heseltine Brismar Condon Huizinga Geroulanos Berne Kempf Colardyn F Garcia Huizinga Methar Zanetti Año 1992 1993 1993 1993 1993 1994 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1996 1997 1997 1997 1999 Antibióticos Referencia Estudio Control Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam Meropenem Piperacilina-tazobactam Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam Meropenem Meropenem Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Imipenem-cilastatina Clindamicina + gentamicina Clindamicina + aminoglucósido Imipenem-cilastatina Clindamicina + tobramicina Cefotaxima + metronidazol Imipenem-cilastatina Clindamicina + tobramicina Cefotaxima + metronidazol Imipenem-cilastatina Cefotaxima + metronidazol Cefotaxima + metronidazol Cefotaxima + metronidazol Imipenem-cilastatina la combinación de clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido sin embargo, en los últimos años, los nuevos antibióticos se han comparado con aquellos considerados como más potentes como son imipenem-cilastatina y meropenem. En la tabla III se incluyen cronológicamente los estudios realizados en la década de los 80, en los que de forma predominante se estudian combinaciones de antibióticos que incluyen metronidazol o clindamicina frente a nuevos antibióticos como cefoxitina, ceftizoxima, piperacilina e incluso imipenem-cilastatina(13-26). En la tabla IV se incluyen los estudios realizados en la década de los 90 en la que se engloban nuevos antibióticos como meropenem y piperacilina-tazobactam y en los que se utilizan como grupo comparativo a imipenem-cilastatina o la combinación de cefotaxima más metronidazol(27-43). En todos estos estudios se incluyen infecciones 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 abdominales de origen comunitario y hospitalario, no existiendo ningún estudio comparativo específico para analizar el tratamiento de las peritonitis o abscesos postoperatorios. Un reciente metaanálisis(44) ha analizado diez estudios randomizados y prospectivos que comparan la utilización de meropenen o imipenem-cilastatina en monoterapia frente a diferentes combinaciones de antibióticos. Se ha demuestrado que ambos antibióticos pueden ser tan efectivos como las combinaciones de antibióticos en el tratamiento de infecciones intraabdominales (Fig. 1). Los estudios que comparan directamente ambos antibióticos carbapenémicos tampoco han demostrado diferencias entre ellos, siendo el nivel de respuesta satisfactoria superior al 91% cuando la gravedad de los casos es moderada(30,33,36,43) y superior al 80% en los casos más graves(39). 88 F. Alvarez 40% 12,3% 11,5% 4,5% 4,0% 0% 3,3% -6,8% 2,1% 0,7% -3,3% -1,6% -1,0% -3,2% -8,6% -12,7% -23,8% Meropenem Imipenem (menos Brismar) Imipenem Todos (menos Brismar) Todos Solomkin, 1996 Condon, 1995 Huizinga, 1995 de Groot, 1993 Niinikoski, 1993 Brismar, 1992 Eckhauser, 1992 Solomkin, 1990 Poenaru, 1990 Gonzenbach, 1987 -40% FIGURA 1. DIFERENCIAS EN LA RESPUESTA CLÍNICA DE DIEZ ESTUDIOS CLÍNICOS EN LOS QUE SE HA VALORADO LA UTILIZACIÓN DE MEROPENEM O IMIPENEM-CILASTATINA EN MONOTERAPIA, FRENTE A LA UTILIZACIÓN DE COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS, PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES INTRAABDOMINALES (TOMADO DE CHANG DC Y COLS. AM J SURG 1997;174:284-290). Algunos autores consideran que meropenem tiene ventajas potenciales sobre imipenem-cilastatina como son una mayor actividad frente a enterobacteriaceae (aunque su actividad frente a enterococos es menor)(45), mayor tolerancia a nivel gastrointestinal y en el sistema nervioso central(46) y la posibilidad de administrarse por vía endovenosa en forma de bolo(47). En nuestro país, en la década de los 80, Fernández Lobato y cols.(48) han descrito los diferentes tratamientos utilizados en peritonitis postoperatorias en su hospital. Existe una gran disparidad de tratamientos, tanto en monoterapia como en tratamiento combinado, en el que predominaba la utilización de cefalosporina de tercera generación con o sin aminoglucósidos y/o metronidazol. No existen datos actuales del tratamiento utilizado en estas infecciones postquirúrgicas. Existen pocos estudios que demuestren diferencias significativas en cuanto a la efectividad de unas combinaciones respecto a otras, y aquellos en los que ello se ha demostrado tienen sesgos importantes (antibióticos inadecuados o infradosificados en el grupo control) por lo que los estudios tienen tendencia a demostrar otros valores añadidos a la eficacia como es la morbilidad (efectos secundarios) y tolerancia(46), facilidad de administración(43) y en los últimos años el coste(49-51). El tratamiento de elección de estas complicaciones infecciosas, en el momento actual, debe incluir alguno de los siguientes anti- Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal 89 TABLA V. ESTUDIOS COMPARATIVOS DE MEROPENEM E IMIPENEM CILASTATINA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ABDOMINALES Autor Kanellakopoulou(30) Brismar(33) Geroulanos(36) Colardyn(39) Zanetti(43) Casos Gravedad MRP IMP 30 75 108 38 71 32 67 11 37 64 Moderada Moderada Moderada Elevada Moderada Respuesta clínica* MRP IMP 100 98 97 82 91,6 96,8 96 95 81 93,8 *Respuesta clínica satisfactoria (curación clínica y mejoría), expresada en porcentajes. bióticos: piperacilina-tazobactam, imipenemcilastatina o meropenem asociados o no con aminoglucósidos, glucopéptidos o antifúngicos en función de la sospecha en cada caso de P. aeruginosa, Staphylococcus spp. o Candida spp. VIGILANCIA DURANTE EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ABDOMINALES El empleo de los antibióticos en los pacientes con infecciones postquirúrgicas no debe ser un acto rutinario. Cuando se administran se debe vigilar atentamente no sólo la evolución clínica del paciente, que es un indicador de eficacia, sino la posible aparición de efectos secundarios y/o la selección de nuevos patógenos multirresistentes. En todos los casos debe respetarse la dosificación límite recomendada para cada indicación terapéutica, que se asocia con concentraciones plasmáticas óptimas, y se realizarán los ajustes necesarios según la función renal de los pacientes y los niveles plasmáticos obtenidos. a. Determinación de niveles plasmáticos La frecuente presencia de alteraciones hemodinámicas, insuficiencia renal y/o hepática, edemas generalizados, y otras complicaciones que interfieren el metabolismo, dis- tribución o eliminación de los antibióticos, justifica la monitorización de niveles plasmáticos y el ajuste de las dosis diarias. Los pacientes críticos, en especial los quirúrgicos complicados y quemados, en los que coexisten fracasos de órganos y sistemas, que precisan de repetidas intervenciones quirúrgicas, presentan con frecuencia un importante aumento del volumen de distribución corporal, lo que influye en las concentraciones plasmáticas y/o tisulares alcanzadas. La inestabilidad hemodinámica y el fracaso renal condicionan, asimismo, la eliminación de los antibióticos. Estas características modifican el comportamiento farmacocinético de los antibióticos y justifica la amplia variabilidad interindividual en los niveles séricos obtenidos cuando se administran las mismas dosis. Por ello, es necesaria la optimización de las dosis de antibióticos, en especial en aquellos antibióticos con un margen terapéutico estrecho (diferencia entre concentraciones tóxicas y concentraciones terapéuticas) como los aminoglucósidos y la vancomicina. La incorporación de programas de farmacocinética diseñados específicamente para la monitorización de estos fármacos permite ajustar su dosificación para obtener la máxima eficacia clínica con la mínima incidencia de efectos adversos(52). 90 F. Alvarez La determinación de los niveles plasmáticos debe realizarse a partir del segundo día de la administración del antibiótico, en el que se supone que se ha alcanzado el equilibrio con el resto de los compartimientos de distribución b. Vigilancia microbiológica para detectar la aparición de cepas multirresistentes o de nuevos patógenos resistentes a los antibióticos administrados El elevado consumo de antibióticos en las UCI facilita la aparición de microorganismos patógenos multirresistentes (MPMR), cuya presencia se asocia no sólo al fracaso de la terapia administrada a un paciente concreto, sino a la selección de una flora endógena multirresistente que condicionará más adelante la política de antibióticos de esa UCI. Las cepas multirresistentes pueden presentarse en los pacientes críticos postquirúrgicos de tres formas bien diferenciadas(53): a) aislamiento individual en un paciente de riesgo (estancia prolongada, utilización previa de varias combinaciones de antibióticos de amplio espectro, elevado nivel de gravedad). En estos pacientes es frecuente en la fase final de su evolución el aislamiento de cepas multirresistentes, como S. aureus resistentes a meticilina, Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium, Candida albicans u otras especies de hongos, y Pseudomonas aeruginosa resistentes a la mayoría de los antibióticos antipseudomoniales. Su aparición es un marcador de gravedad e influyen poco en la evolución final del paciente y en la política de antibióticos de la UCI. b) Aislamiento de una o más cepas de la misma especie, en forma de brote epidémico (Acinetobacter baumannii, Klebsiella sp. o E coli productores de betalactamasas de amplio espectro). En este caso las cepas problema forman parte del medio ambiente de la UCI, por lo que los enfermos se colonizan con rapidez, independientemente de su gravedad. Esta forma de presentación tiene un importante impacto en la política de antibióticos de la UCI e influye principalmente en la evolución de los pacientes con gravedad intermedia. c) Aparición de resistencias en la cepa inicial, durante el tratamiento con antióticos, en especial con cefalosporinas. Se relaciona con la aparición de enzimas inactivantes (betalactamasas) que son inducidas por los mismos antibióticos y afecta en especial a enterobacterias y P. aeruginosa. Su presencia se asocia con fracaso de la terapia e incremento de la mortalidad relacionada. En ocasiones, la presencia de cepas productoras de betalactamasas, en forma endémica, ha obligado a restringir la utilización de cefalosporinas de la tercera generación. El elevado riesgo de desarrollar multirresistencia en los pacientes que precisan antibióticos durante largos periodos justifica los estudios de vigilancia epidemiológica, que incluyen la obtención de muestras de mucosas (orofaringe, tráquea, heces), por lo menos una vez a la semana. CONCLUSIONES La prescripción de antibióticos, cuando se diagnostica una complicación infecciosa postquirúrgica, debe ir precedida en todos los casos de una amplia revisión quirúrgica, en la que se elimine el exudado purulento presente en la cavidad abdominal, previa obtención de muestras para cultivo, y se repare la causa responsable de la infección. Los antibióticos elegidos de forma empírica deben ser activos frente a la mayoría de los patógenos aerobios y anaerobios presentes en la flora intestinal en la que debe incluirse la cobertura de Enterococcus spp. y P. aeruginosa. La administración de antifúngicos debe efec- Tratamiento antimicrobiano de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal tuarse siempre que se identifique una Candida spp en el exudado o pus obtenido durante la intervención quirúrgica reparadora. El tratamiento debe ajustarse a los patógenos identificados como responsables de la infección. Durante el tratamiento deben realizarse controles clínicos y microbiológicos para valorar la posible aparición de efectos adversos o de flora emergente multirresistente. BIBLIOGRAFÍA 1. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP and the National Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS). Surgical wound infections rates by wound class, operation, and risk index in U.S. hospitals. Am J Med 1991;91(suppl 3B):152-157. 2. Bohnen J, Boulanger M, Maekins JL, McLean APH. Prognosis in gerneralized peritonitis: relation to cause and risk factors. Arch Surg 1983; 118:285-290. 3. Wittmann DH, Schein M, Condon RE. 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Es a partir de 1860 cuando, gracias a los trabajos de Joseph Lister en el campo de la antisepsia, disminuye enormemente la incidencia de la infección postoperatoria y la cirugía inicia el camino de las ciencias aplicadas. Sin embargo, a pesar del mejor entendimiento de la fisiopatología de la infección postoperatoria, los avances en la profilaxis antibiótica, el soporte intensivo quirúrgico y la nutrición artificial, la infección en relación con la cirugía todavía comporta en la actualidad una morbi-mortalidad y un coste sanitario adicional considerable. La sepsis intra-abdominal postoperatoria (SIAB-post) es un tipo de infección intra-abdominal que por su forma de presentación, el estado inmune y metabólico del huésped y su elevada morbi-mortalidad, constituye una entidad específica de la patología quirúrgica y la enfermedad nosocomial. La solapada aparición de este tipo de infección hace del retraso diagnóstico la regla. En estas circunstancias, el tratamiento quirúrgico se realiza en un paciente malnutrido, afecto de un sín- drome séptico consolidado y con una respuesta pobre de los mecanismos de contrarregulación. Así, la SIAB-post se constituye como una infección de una magnitud tal que sobrepasa los mecanismos homeostáticos de reparación, produce una respuesta inflamatoria inadecuada y, como consecuencia, una disregulación del sistema inmune y la perpetuación del catabolismo, conduciendo al enfermo hacia la insuficiencia orgánica progresiva, fallo multisistémico y muerte. Si los mecanismos reguladores que se observan durante la infección intra-abdominal están siendo ahora reconocidos, los fenómenos adaptativos inmunes y metabólicos que suceden durante SIAB-post están todavía por discernir. Por ejemplo, todavía no está aclarado el efecto de las segundas intervenciones en el contexto de la infección postoperatoria, ni cómo el soporte nutricional ni el tratamiento antibiótico modifican la respuesta del paciente en esta situación. El paciente afecto de SIAB-post plantea al cirujano uno de los mayores desafíos diagnósticos y terapéuticos. La perspicacia clínica y la observación detenida, junto a la interpretación adecuada de los exámenes postoperatorios, son la clave para decidir el momento del la reintervención. Resuelto el primer dilema, el camino está expedito para el tratamiento de la complicación. Aquí, la 96 X. Guirao filosofía del tratamiento debe regirse por el precepto de la obtención del máximo beneficio con el menor estrés sobreañadido. La adecuada exposición e identificación, el desbridamiento incruento de la cavidad abdominal y la prevención de complicaciones adicionales postoperatorias tienen que ser los objetivos principales del tratamiento de la SIAB-post. En cualquier caso, la aparición de este «segundo golpe» séptico(1) modifica sin duda alguna el panorama metabólico y composicional del paciente. En la medida que podamos entender mejor este proceso podremos mejorar el pronóstico y tratamiento de esta grave complicación. ESTRUCTURA Y MECANISMOS DEFENSIVOS DEL PERITONEO Conceptos anatómicos Aunque quizás sea tratado en otras secciones de esta monografía, creemos interesante realizar un breve recordatorio de los conceptos básicos de la anatomía del compartimiento peritoneal. El área de la superficie peritoneal es de alrededor de 1,8 m2 y está formada por una capa simple de células mesoteliales que descansa sobre una superficie de tejido conectivo ricamente vascularizado. La superficie del peritoneo está enormemente incrementada por las microvellosidades, estructuras que nacen de las células mesoteliales y que miden entre 1,5 a 3 µm de longitud con una densidad variable en función de la zona peritoneal. La capa de células mesoteliales consta a su vez de una población de células cuboides y otra de células aplanadas. Las células mesoteliales mantienen una estructura estable gracias a las uniones densas y el intercambio metabólico se realiza através de separaciones intercelulares de alrededor de 500 Å. Estas separaciones se encuentran sólo entre las células cuboides y aumentan de diáme- tro en presencia de inflamación. Las alteraciones metabólicas y el edema peritoneal que se observan durante la infección grave, pueden dificultar los procesos de difusión que se realizan a su través. La membrana basal que limita la capa celular contiene fibras colágenas que permiten la difusión de moléculas de pequeño tamaño. Más profundamente, se encuentra una capa de tejido conectivo que contiene fibras elásticas, células inflamatorias como macrófagos, linfocitos y eosinófilos, así como fibroblastos, adipocitos y una rica trama vascular y linfática. Es de destacar que los conductos linfáticos del diafragma conducen el contenido del líquido peritoneal (incluyendo bacterias y mediadores de la inflamación) hacia la circulación sistémica a través del conducto torácico. Esta conexión existente entre la cavidad abdominal y la torácica quizás pudiera explicar la frecuente y rápida afectación del parénquima pulmonar en casos de peritonitis graves. Así, durante la inspiración se produce una disminución de la presión intratorácica, creándose un gradiente de circulación linfática hacia fuera del peritoneo, favoreciéndose la absorción de toxinas y mediadores causando la diseminación sistémica de la sepsis intra-abdominal. Compartimientos y dinámica del fluido peritoneal Una de las características más importantes del espacio peritoneal es la disposición en compartimentos. La compartimentalización peritoneal, además de sustentar los órganos intra-abdominales, proporciona un mecanismo de contención y localización del proceso infeccioso-inflamatorio. Entre los recesos peritoneales que observan con más frecuencia este fenómeno, destacan en la región inframesocólica, los espacios parietocólicos, la fosa hepatorrenal o de Morrison y el fondo del saco de Douglas. Entre los espacios supra- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico mesocólicos destacan los espacios subfrénicos derecho e izquierdo. El espacio subfrénico derecho está subdividido por el ligamento falciforme y por el lóbulo hepático derecho que divide el compartimento subfrénico en suprahepático e infrahepático. El espacio subfrénico izquierdo está también compartimentalizado por el lóbulo hepático izquierdo y la cara anterior gástrica. En circunstancias normales, el espacio peritoneal es un espacio virtual en el que una delgada capa de líquido separa el peritoneo visceral del parietal. La capacidad de este espacio es de alrededor de 3 L, pero un incremento de la película del líquido de 1 mm supone un secuestro adicional de 1,8 L de fluido peritoneal. Así, se ha comparado el tercer espacio de las peritonitis con el que se observa en los grandes quemados(2). El movimiento del fluido peritoneal dentro de estos compartimentos ha sido estudiado mediante la inyección intraperitoneal de contraste. El fluido introducido en la parte baja del abdomen fluye primero hacia la pelvis para posteriormente ascender, aún con el paciente en posición de erecta, hacia los espacios subfrénicos. De ahí la importancia de la exploración y limpieza de estos compartimentos en las peritonitis difusas postoperatorias de origen pélvico. Se ha observado también que el contraste introducido en el cuadrante superior derecho (espacio donde se originan los procesos infecciosos que provienen del área hepato-duodenopancreática) circula por el espacio subhepático y se localiza finalmente en el espacio subfrénico derecho. En general, el movimiento del fluido peritoneal está regulado por la fuerza de la gravedad y por la presión negativa que se genera en la superficie infradiafragmática en cada ciclo respiratorio. Sin embargo, la circulación intraperitoneal puede estar alterada por los depósitos de fibrina, las adherencias intra-abdominales y el íleo paralítico. 97 Así, en el contexto de infección intra-abdominal y paciente grave, los espacios en donde se coleccionan con más frecuencia los abscesos postoperatorios son los espacios subfrénicos y los situados entre las asas intestinales. Es de destacar que, dado que el ligamento falciforme divide los dos espacios subfrénicos, menos del 15% de las colecciones situadas en este espacio son bilaterales(2). Respuesta del peritoneo a la infección Durante la infección grave se produce una pérdida de células mesoteliales, que es más importante cerca del foco séptico. Sin embargo, esta pérdida es reparada rápidamente gracias a la proliferación y migración de las células mesoteliales de la vecindad. Esta denudación de la capa celular y la consiguiente exposición de la membrana basal producen, entre otras alteraciones, la activación de la cascada de la inflamación(3) y de la coagulación y fibrinogénesis(4). Como mecanismo de regulación, se produce de forma casi simultánea un incremento de la síntesis del activador del plasminógeno con el fin de regular el exceso de producción de fibrina. En condiciones normales, el activador del plasminógeno se produce a partir de las células mesoteliales intactas y bien oxigenadas. Sin embargo, en condiciones de estrés y de potencial red-ox bajo, la inhibición de la fibrinólisis, junto a un incremento de la angiogénesis y la síntesis de colágeno, produce una disregulación de la síntesis de colágeno y la aparición de adherencias intestinales firmes. Este proceso, lejos de proteger al paciente de la infección, produce el conocido íleo mecánico-inflamatorio promotor de la insuficiencia intestinal y del aumento de la presión intra-abdominal. En conjunto, la producción de adherencias consolidadas se inicia alrededor del 10º día de la infección alcanzando el acmé entre las 2 y 3 semanas del post- Tejido celular subcutáneo Infección de herida Profunda Infección de órgano/espacio CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES POSTOPERATORIAS DEL ESPACIO QUIRÚRGICO Debido al impacto sanitario de la infección en relación con las intervenciones quirúrgicas, el Center of Disease Control (CDC, EE.UU.), vigila de forma sistemática la incidencia de este tipo de infección nosocomial. Así, a partir de 1970 se inicia un programa de monitorización de la infección hospitalaria a gran escala (National Nosocomial Infections Surveillance, NNIS) con el fin de cuantificar y prevenir la infección nosocomial. El NNIS documentó en el período de 1986-1996, 15.523 infecciones en relación con la cirugía (infecciones en relación al espacio quirúrgico, «surgical sites infections», SSI, Fig. 1), siendo ésta la infección nosocomial más frecuente entre los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y constituyendo el 38% del total de la infección nosocomial documentada(5). De todas las SSI, el 67% fueron infecciones de herida quirúrgica y el 33% de órgano/espacio (esto es, abscesos intra-abdominales o peritonitis localizadas o difusas). Además, de los pacientes que fallecieron y que presentaron una SSI, en el 77% de los casos la causa directa de muerte estuvo en relación con la SSI, la mayoría de la cuales fueron de órgano/espacio (93%). La importancia económica de las SSI está fuera de toda duda. Por ejemplo, se ha observado que la aparición de una SSI incrementa la estancia hospitalaria en 10 días e incrementa en 300.000 ptas los costos sanitarios adicionales. Superficial operatorio. De ahí la importancia de la detección precoz de la SIAB-post. La intervención temprana antes de la irrupción del síndrome séptico y de la consolidación de las adherencias intestinales comportará una menor morbi-mortalidad postoperatoria(2). Piel X. Guirao Tejido Compartimento músculoperitoneal aponeurótico 98 FIGURA 1. REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LOS TIPOS DE INFECCIÓN EN RELACIÓN CON EL ESPA CIO QUIRÚRGICO (SURGICAL SITE INFECTION, SSI). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA SIAB-POST Se basa en los principios de reparación, drenaje y/o exteriorización del segmento intestinal afecto, la disminución del inóculo bacteriano, el re-acondicionamiento de la cavidad peritoneal y la prevención y tratamiento del síndrome compartimiental abdominal. Esquemáticamente, el tratamiento quirúrgico podría dividirse en tres fases. La primera fase estaría dirigida a realizar una disminución del inóculo bacteriano mediante un primer lavado-aspirado al tiempo que se realiza la evaluación de la gravedad de la peritonitis y la localización del foco séptico. En esta fase también se incluiría la profilaxis tópica de la herida quirúrgica. En la segunda fase se realizaría el control del foco de infección, el des- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico Fase Objetivos Gestos 1ª Prevención de la SSI de herida quirúrgica Disminución del inóculo bacteriano Evaluación Profilaxis tópica de la herida quirúrgica Lavado peritoneal, 1er tiempo Evaluación de la peritonitis Localización del foco de infección 2ª Control de la infección y drenaje Desbridamiento Control del foco de infección Hidro-desbridamiento peritoneal Restauración de la continuidad digestiva Lavado peritoneal, 2º tiempo 3ª Cierre de la pared abdominal Evaluación de la gravedad y factores de riesgo Evaluación de la relajación del enfermo Cierre primario vs cierre diferido 99 FIGURA 2. ETAPAS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL POSTOPERATORIA. bridamiento incruento y las derivaciones intestinales adecuadas. La tercera fase tendría como objetivo la valoración del tipo de cierre abdominal a emplear (Fig. 2). Profilaxis de la infección de la herida quirúrgica La infección de la herida quirúrgica en los pacientes sometidos a cirugía sucia es de alrededor del 30%(6). La cirugía de la infección intra-abdominal postoperatoria constituye un ejemplo de cirugía altamente contaminada, en un paciente en el que la respuesta inmunitaria local y sistémica está deprimida. La malnutrición, el estrés provocado por la reintervención y la infección postoperatoria producen una disfunción de la respuesta inflamatoria local que favorece el crecimiento bacteriano y la infección. En general, los pacientes reintervenidos por infección intra-abdominal postoperatoria están siendo tratados con antibióticos de amplio espectro y, en general, la profilaxis antibiótica es obviada. El tratamiento antibiótico previamente iniciado sume al cirujano en la falsa seguridad de que existen concentraciones inhibitorias a nivel de la herida quirúrgica en el momento de la reintervención. Sin embargo, para que así fuera, la última dosis tendría que haber sido administrada 30 minutos antes de la incisión quirúrgica, lo cual está lejos de la realidad en la mayoría de los casos. Existen además otros factores que dificultan la efectividad de la profilaxis sistémica. Por ejemplo, el paciente reintervenido presenta frecuentemente inestabilidad hemodinámica y redistribución del flujo sanguíneo periférico lo que altera la biodisponibilidad del antibiótico administrado por vía parenteral, siendo las concentraciones alcanzadas a nivel de la herida quirúrgica desiguales. Otros factores tales como las transfusiones repetidas y la irrigación copiosa de la pared abdominal pueden alterar también la efectividad del antibiótico sistémico(7). Así pues, en estas circunstancias, la profilaxis antibiótica tópica se ajusta, teóricamente, mucho mejor a los principios de la profilaxis preoperatoria. La utilidad de la profilaxis tópica se ha documentado en la cirugía de alto riesgo de infección. Así, se han observado diferencias significativas en la cirugía gastro-duodenal y en el tratamiento de las apendicitis complicadas(7). En un reciente estudio de caso-con- 100 X. Guirao trol en pacientes sometidos a cirugía de grado IV (cirugía sucia), se ha observado que los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica tópica tuvieron una menor incidencia de infección de herida quirúrgica. Así, los enfermos que recibieron profilaxis tópica mediante la aplicación sobre la herida quirúrgica de compresas empapadas en una solución de 2g de amoxicilina-clavulánico y 180 mg de gentamicina en 1 L de solución salina, tuvieron una incidencia cuatro veces menor de infección de herida quirúrgica en comparación con el grupo control de profilaxis convencional(8). La profilaxis antibiótica tópica se realiza mediante la irrigación frecuente de la herida con una solución antibiótica. Es fundamental que esta maniobra se inicie antes de la contaminación, esto es, antes de la apertura del peritoneo. Basta con empapar frecuentemente las compresas quirúrgicas del campo con la solución antibiótica preparada, para obtener unas concentraciones bactericidas muy superiores a las observadas en la profilaxis sistémica. Por su bajo coste y toxicidad, se ha recomendado el empleo de las cefalosporinas de primera generación(7). A la concentración de 1 mg/ml, las cefalosporinas son letales para cualquier tipo de bacteria aeróbica o anaeróbica exceptuando, claro está, las Candidas u otros microorganismos oportunistas. Sin embargo, para reducir aún más el índice de SSI en este tipo de pacientes, es necesario el estudio de otras combinaciones de antibióticos que se ajusten mejor a la flora específica del tipo de infección a tratar y/o el empleo de otros métodos de administración en los que se logre una liberación de antibiótico más prolongada. Reparación y control de la infección La reparación del foco de infección estará en función del tipo de intervención primaria, la causa de la sepsis intra-abdominal y las con- diciones locales de la cavidad peritoneal y el estado del paciente. En general se acepta que, ante una peritonitis difusa evolucionada y un síndrome séptico establecido (esto es, repercusión sistémica grave de la sepsis intraabdominal), es mejor practicar una laparotomía abreviada en la que se logre un drenaje adecuado del foco séptico y se obvien gestos quirúrgicos (por ejemplo, nuevas anastomosis intestinales) que prolonguen la intervención. Con esta filosofía, se pretende drenar todas las colecciones intra-abdominales posibles y derivar los segmentos intestinales que son causa de contaminación, con el menor estrés adicional posible para el paciente. Éstas deben ser la prioridades principales de esta fase del tratamiento quirúrgico. Pasada la tormenta metabólica y composicional que supone la infección postoperatoria, se podrán plantear otros tratamientos más definitivos. Aunque la sepsis intra-abdominal puede suceder después de cualquier tipo de procedimiento quirúrgico, quizás el fallo del muñón duodenal y la infección derivada de la fuga anastomótica de la cirugía rectal, sean dos de los problemas que por su frecuencia y gravedad merecen una discusión adicional. Fuga anastomótica del muñón duodenal El fallo del muñón duodenal es una de las complicaciones más serias de la cirugía gastro-duodenal. Aunque la mejor selección de los pacientes y el soporte nutricional perioperatorio han reducido la incidencia de esta complicación entre el 1 y el 4%, la deshicencia del muñón duodenal todavía comporta una mortalidad del 50%(9). Entre los factores locales que favorecen esta complicación, destacan la inflamación alrededor del área bulbar, el exceso de puntos de sutura utilizados para el cierre del muñón (provocando una desvascularización excesiva), el sangrado del lecho pancreático, la pancreatitis Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico postoperatoria, la infección localizada y la obstrucción del asa aferente. El fallo del muñón duodenal es un tipo de SSI de órgano/espacio que ocurre entre el 2º y el 5º día del postoperatorio. La fuga precoz de jugo gástrico y biliar produce una peritonitis química que puede estar compartimentalizada en el espacio subfrénico y subhepático o bien, debido a la falta de migración del epiplón y a una tabicación incompleta, puede producir una peritonitis diseminada. En cualquier caso, el cuadro clínico se caracterizará por dolor en el cuadrante superior de inicio súbito y alteración sistémica precoz. La respuesta inflamatoria y los mecanismos de contra-regulación producirán un tercer espacio, observándose oliguria e inestabilidad hemodinámica grave. Transcurridas unas horas, a la peritonitis química se une el insulto séptico haciendo el pronóstico mucho más desfavorable. Este «second hit»(1) producirá el desarrollo del síndrome séptico establecido y, en presencia de infección mantenida, fallo multiorgánico y muerte. Así pues, el tratamiento de la infección intra-abdominal debida al fallo de muñón duodenal precisa de un diagnóstico y tratamiento precoces. A la gravedad de esta complicación se une, a diferencia de los focos inframesocólicos, la dificultad para realizar el control de la infección debido a la imposibilidad de la construcción de estomas. En general, el principio fundamental se basa en la conversión de una fuga interna mal controlada en una fístula externa bien drenada(10). Para ello pueden utilizarse tanto drenajes aspirativos blandos extraluminales así como drenajes intraluminales. La intubación duodenal se puede realizar mediante la colocación, bien lateral, bien terminal, de un tubo coarrugado con un sistema de aspiración y lavado con una entrada de aire(9). Adicionalmente, se puede añadir al sistema un drenaje aspirativo alrededor del 101 drenaje intraluminal para contener las posibles fugas del drenaje intraluminal, así como un taponamiento tipo Mikulicz situado en la cara anterior de la curvatura menor. En función del estado general del paciente, este sistema se podrá complementar con una gastroentero-anastomosis y/o una sonda de yeyunostomía para alimentación enteral(9). Fuga anastomótica de la cirugía rectal La mayoría de las dehiscencias de suturas en este tipo de cirugía se observan tras la resección anterior baja, habiéndose documentado una incidencia de entre el 3 y el 15%. Se ha documentado que las anastomosis situadas por debajo de los 7 cm tienen un mayor riesgo de producir complicaciones. Casi todos los autores coinciden en que la técnica quirúrgica es el factor independiente más importante en la aparición de esta complicación. Sin embargo, otros trastornos como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obstrucción intestinal, el tratamiento con corticoides y la transfusión perioperatoria pueden influir en la aparición de la fuga anastomótica(11). El fallo de una anastomosis rectal baja suele hacerse clínicamente aparente entre los 5-7 días. Sin embargo, en casos de dehiscencia temprana (como los causados por isquemia de los extremos anastomosados) la aparición de un síndrome séptico florido obliga a la re-laparotomía de urgencia sin la práctica de excesivas pruebas complementarias. El curso de las dehiscencias más tardías es más solapado, predominando los cuadros de íleo mecánico-inflamatorio. En este caso, la práctica de una radiografía simple de abdomen puede poner en evidencia una imagen aérea fuera de la luz intestinal o la disrupción del anillo de grapas en las anastomosis mecánicas. Sin embargo, la sensibilidad de estos signos es baja y ante la sospecha clínica de fallo de sutura se ha de realizar un enema con con- 102 X. Guirao traste hidrosoluble. El enema con Gastrografin® constituye la prueba diagnóstica más sensible y no hay que demorar su empleo. El manejo quirúrgico de la fuga anastomótica dependerá de la extensión de la peritonitis, de la gravedad del paciente y del estado local de la pelvis. Así, en el paciente con un síndrome séptico secundario a un fallo precoz, se aconseja el desmantelamiento de la anastomosis y la construcción de una colostomía terminal(11). El muñón rectal se cerrará o se dejará abierto en función de su aspecto macroscópico. Los fallos tardíos pueden tratarse más conservadoramente. A partir de los 7-10 días de la intervención, las adherencias postoperatorias tabican el proceso infeccioso y pueden compartimientalizar la fuga. Así, en ausencia de peritonitis, el absceso presacro secundario a una dehiscencia baja, puede manejarse satisfactoriamente mediante una derivación intestinal y el drenaje del foco mediante la combinación de un sistema de lavado-aspiración y un drenaje tipo Penrose. El tipo de derivación intestinal estará en función, sobre todo, del estado inflamatorio del espacio pariterocólico izquierdo. En las fugas tardías, el proceso inflamatorio secundario a la reparación y la infección puede hacer muy difícil la movilización del colon izquierdo restante para la confección de una colostomía en asa. En cambio, la construcción de una colostomía transversa o de una ileostomía ofrece una derivación rápida y segura. La elección ente colostomía e ileostomía dependerá de las preferencias del cirujano, aunque la preservación de la válvula ileocecal y la relativa menor tasa de complicaciones en el cierre(12) hacen de la colostomía transversa en asa la técnica preferida de los autores. Desbridamiento y reducción del inóculo bacteriano El desbridamiento y limpieza del com- partimiento peritoneal tiene como finalidad principal la disminución del inóculo bacteriano, la exéresis de los acúmulos de fibrina y el re-acondicionamiento del peritoneo, devolviéndole su homeostasis mediante la mejora del equilibrio ácido-básico y el intercambio gaseoso local(13). A pesar de que es práctica común la irrigación con suero salino al finalizar la reparación de la infección intra-abdominal grave, no se ha estandarizado la forma, duración y el tipo de irrigación a emplear. El lavado abundante con suero fisiológico ha demostrado ser eficaz en la reducción de la población bacteriana y en la prevención de los abscesos tardíos tanto en estudios experimentales como clínicos(14-17), siendo en la actualidad una práctica habitual al finalizar la intervención quirúrgica de cualquier tipo de infección intra-abdominal. Sin embargo, a pesar de la aparición de los nuevos antibióticos y la práctica del lavado peritoneal, no es infrecuente la aparición de abscesos residuales durante el postoperatorio de las peritonitis secundarias. Asumiendo que el foco de infección ha sido debidamente controlado, la persistencia de la infección se deberá probablemente a una colección intraabdominal mal drenada o a un residuo bacteriano localizado en el interior de un acúmulo de fibrina. Así pues, para disminuir las complicaciones sépticas residuales resistentes al tratamiento convencional, el tratamiento adyuvante de la peritonitis postoperatoria deberá ir dirigido hacia la reducción del inóculo bacteriano y del exceso de fibrina, tejidos necróticos y otros productos de desecho del compartimiento peritoneal. Con el fin de erradicar por completo el inóculo bacteriano se han estudiado diferentes sustancias co-adyuvantes del lavado simple con suero salino. Entre éstas destacan los diferentes tipos de antisépticos y antibióticos. Definitivamente, no se aconseja el empleo de solu- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico ciones de povidona yodada para el lavado peritoneal. Trabajos experimentales han demostrado que la irrigación peritoneal mediante una solución de povidona yodada al 3% produce una peritonitis química objetivándose un incremento de las células inflamatorias del líquido peritoneal. Sin embargo, este efecto no es uniforme. Así, se ha observado en peritonitis experimentales que el empleo de povidona yodada en las soluciones de lavado produce no un exceso, sino un defecto en la migración de los neutrófilos. De forma interesante, este efecto no se ha documentado con el empleo de soluciones de clorexidina al 0,05%(18). Esta disfunción de la respuesta inmune e inflamatoria que se observa con el lavado de povidona yodada puede explicar el incremento de morbi-mortalidad observado en estudios experimentales(19) y clínicos(20). El empleo de diferentes tipos de antibióticos en las soluciones de lavado peritoneal ha sido objeto de numerosos trabajos experimentales y algún que otro clínico. A pesar de que se ha demostrado que el lavado peritoneal con antibióticos mejora la mortalidad en las peritonitis experimentales(16, 21), estos efectos beneficiosos sólo se han documentado cuando se ha combinado la terapia antibiótica sistémica con el lavado antibiótico peritoneal en la fase temprana de la peritonitis. Así, no se observó ningún efecto significativo en el grupo de animales a los que se practicó el lavado a partir de las 4 horas de la contaminación(16,22). Esta observación sugiere que los antibióticos intraperitoneales tienen un margen terapéutico escaso en las peritonitis postoperatorias debido a que la actuación quirúrgica en estos casos suele ser mucho más tardía. Además de las limitaciones de los modelos experimentales de lavado peritoneal con antibióticos, hay que añadir la falta de trabajos clínicos de calidad y evidencia suficientes. 103 Así, salvo contadas excepciones(23), los trabajos que sugieren un beneficio del lavado peritoneal con antibióticos(14, 24) pertenecen como mucho al nivel IV de evidencia científica(25). La falta de randomización, la dificultad en el control de variables tales como la cantidad y la duración del lavado administrado, la escasa estratificación de gravedad de las peritonitis y la falta de aplicación de los criterios de riesgo de infección en relación con la operación, hacen difícil emitir un juicio sobre las posibilidades terapéuticas del lavado con antibióticos. Por todo lo anteriormente expuesto y habiéndose documentado que los antibióticos administrados por vía parenteral alcanzan niveles terapéuticos a nivel del mesotelio peritoneal, aun en presencia de inflamación grave(26, 27), parece poco útil la administración de una solución antibiótica tópica en la que la concentración y distribución peritoneal final resulta desconocida. Además de la respuesta inflamatoria local y sistémica(28), la peritonitis secundaria se caracteriza también por una activación de la cascada de la coagulación y una actividad presuntamente equilibrada entre la fibrinogénesis y la fibrinólisis peritoneal(4). Teóricamente, la producción de fibrina que se observa durante la peritonitis tiene como finalidad la contención del proceso séptico dentro del compartimiento peritoneal mediante el secuestro de las bacterias y de sus productos tóxicos. Por contra, este acantonamiento bacteriano dentro de los acúmulos de fibrina protegería las bacterias de la acción de los antibióticos sistémicos y de los efectos beneficiosos de los mediadores de la inflamación. Así, se ha observado en modelos experimentales una mayor incidencia de bacteriemia y una mortalidad más elevada en el grupo de animales en los que la producción de fibrina fue completamente inhibida mediante el empleo del activador tisular del plasminóge- 104 X. Guirao no (rtPA)(29). Este efecto no fue debido a un efecto tóxico de la administración del rtPA, sino a la mayor presencia de septicemia grave ya que el tratamiento sincrónico mediante gentamicina mejoró el índice de mortalidad(30). Además del rtPA, se han estudiado otras sustancias capaces de inhibir el exceso de producción de fibrina. Entre éstas, el ácido hialurónico, un polisacárido de alto peso molecular, ha demostrado ser eficaz en la prevención de adherencias y abscesos intra-abdominales en modelos experimentales de peritonitis. Sin embargo, este efecto no se ha acompañado de una mejora en la mortalidad(31). La investigación de nuevas moléculas adyuvantes del tratamiento local de la peritonitis que modulen más que inhiban completamente la cascada de la coagulación general y local, quizás podrá disminuir las complicaciones asociadas al exceso de fibrina y al síndrome adherencial que se observa en los pacientes afectos de SIAB-post. Para eliminar el exceso de fibrina y el santuario bacteriano localizado en su interior, se han propuesto tratamientos más cruentos como el desbridamiento radical peritoneal. Los defensores de este procedimiento se basan en el hecho de que la exéresis quirúrgica y la peritonectomía amplia reduce de forma drástica los reservorios de fibrina y microorganismos además de disminuir el tejido necrótico circundante. Sin embargo, esta técnica no ha sido descrita claramente y comporta un sangrado postoperatorio importante. Debido a que el traumatismo asociado al desbridamiento radical no favorece sino que complica el reacondicionamiento peritoneal y la vuelta a la homeostasis del compartimiento abdominal, este procedimiento ha caído en desuso(2). Otros métodos para inhibir la adherencia bacteriana a la superficie peritoneal están siendo estudiados en la actualidad. Así, estudios experimentales han demostrado que los lavados con soluciones que incluyen disacáridos pueden disminuir la adherencia mesotelial de algunas bacterias gramnegativas facilitando el desbridamiento mediante el lavado simple(32). Si el tratamiento tópico con antibióticos no ha demostrado ser efectivo, las soluciones antisépticas pueden incluso empeorar el pronóstico, y el desbridamiento radical produce más daño que beneficio, el lavado peritoneal con suero fisiólógico es en la actualidad el tratamiento adyuvante intraoperatorio más aceptado. La evidencia de la eficacia del lavado simple con suero salino procede sobre todo de trabajos experimentales(14-16) y clínicos(17), aunque el parecer de los autores es que la evidencia de este procedimiento se basa más en el sentido común y la experiencia personal del cirujano que en trabajos clínicos randomizados. Sin embargo, a pesar de la amplia aceptación del lavado peritoneal postoperatorio, la mecánica, el tipo y el volumen de lavado óptimo para el desbridamiento peritoneal incruento y la reducción satisfactoria de la carga bacteriana no ha sido estudiada exhaustivamente. La cantidad de suero salino necesaria para conseguir el correcto desbridamiento peritoneal quizás debería estar en función de la gravedad y el tipo de peritonitis. Así, podríamos estandarizar el tipo y volumen de lavado en función de la gravedad local del proceso abdominal (Fig. 3). Por ejemplo, en pacientes con peritonitis postoperatoria de más de 48 horas de evolución o en presencia de líquido, purulento y/o fecaloideo, parece lógico realizar una primera tanda de aspiración-lavado principalmente de los espacios subfrénicos, mesocelíaco y fondo de saco de Douglas. Esta primera limpieza reduce la carga bacteriana y la repercusión sistémica y ayuda a evaluar el tipo de peritonitis, el origen del foco séptico y a preparar la estrategia quirúrgica. Acabada la fase de control y repa- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico Exudado seroso Turbio Purulento/fecaloideo y/o y/o y/o Estómago/duodeno Intestino delgado/vía biliar Colon/apéndice y/o y/o y/o < 12 horas < 48 horas > 48 horas Loc Dis Loc Dis Loc Dis 2-3 L 5L 3-4 L 10 L 3-4 L 20-30 L Asp/Irrigación Asp/Irrigación Asp/Irrigación Asp/Irrigación (1) 105 Asp/Irrigación Asp/Irrigación (1) Dirigido Dirigido Explorar los 5 Hidrodesbridamiento 5 compartimentos 5 compartimentos compartimentos 5 compartimentos Asp/Irrigación (2) Valor drenaje Asp/Irrigación (2) FIGURA 3. LAVADO PERITONEAL EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA PERITONITIS TENIENDO EN CUENTA EL TIPO DE LÍQUIDO PERITONEAL, EL FOCO DE LA SEPSIS Y EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN. LOC: PERITONITIS LOCALIZADA; DIS: PERITONITIS DISEMINADA; ASP/IRRIGACIÓN: ASPIRACIÓN E IRRIGACIÓN; 1: INICIAL Y 2: FINAL; L: LITROS DE SUERO SALINO PARA EL LAVADO. ración, es necesario completar la operación mediante un nuevo lavado-aspirado para eliminar los productos del desbridamiento y limpiar los compartimentos abdominales mencionados, haciendo hincapié en ambos espacios subfrénicos, los parietocólicos y el fondo de saco de Douglas (5 compartimentos). En total pueden ser necesarios alrededor de 20 L de suero salino. Se ha demostrado que en casos de peritonitis graves, el lavado con un volumen de 30 L proporciona mejores resultados que el lavado convencional(17). Para suministrar tal cantidad de volumen es necesario preparar con anticipación bolsas de 3 L a 37°C, conectadas a un sistema de irrigación-aspiración. Este sistema puede ser fácilmente confeccionado mediante la aposición de un tubo de aspiración fenestrado con entrada de aire tipo Saratoga (Sherwood-Medical, Argyle, Tullamore, Ireland) y una sonda de aspiración (Fig. 4). Estas dos tubuladuras pueden ser fijadas entre sí mediante un par de puntos de sutura. Este sencillo sistema permite un lavado que puede ser dirigido FIGURA 4. SISTEMA DE ASPIRACIÓN - IRRIGACIÓN CONSTRUIDO MEDIANTE LA APOSICIÓN DE UNA SONDA DE ASPIRACIÓN Y UNA TUBULADURA TIPO SARATOGA®. manualmente hacia espacios anatómicos difícilmente accesibles y dada su estructura se minimiza el riesgo de daño visceral durante el hidro-desbridamiento (Fig. 5). Al finalizar, la decisión de colocar drenajes peritoneales estará en función del tipo de infección intra-abdominal tratado. Así, no se aconseja drenar una peritonitis difusa mediante la colo- 106 X. Guirao FIGURA 5. LA ASPIRACIÓN-IRRIGACIÓN PUEDE SER DIRIGIDA MANUALMENTE A LA VEZ QUE SE REALIZA EL DESBRIDAMIENTO DIGITAL ATRAUMÁTICO DE LA CAVIDAD PERITONEAL. cación de múltiples catéteres de aspiración lavado. Los defensores del lavado intraperitoneal continuo alegan, no sin razón, que en presencia de este tipo de peritonitis, tras el lavado-aspirado intraperitoneal, el número de microorganismos presentes en el fluido peritoneal excede a la población inicial(33). Sin embargo, no se ha podido demostrar que la irrigación intra-abdominal postoperatoria produzca beneficios(34). Al contrario, los catéteres colocados en el espacio peritoneal libre, lejos de los recesos peritoneales naturales, frecuentemente se obstruyen, el área de irrigación-aspiración se reduce al espacio alrededor del catéter y pueden producir lesiones intestinales(2). En cambio, tras el desbridamiento de infecciones de órgano/espacio, tales como los abscesos subfrénicos o del fondo de saco de Douglas, en los que el tejido necrótico y fibrina residual es la regla, se aconseja colocar un drenaje blando en la situación más declive posible. Cierre abdominal. Prevención y tratamiento del síndrome compartimental abdominal El cierre de la pared abdominal al finalizar una reintervención por infección intra- abdominal postoperatoria no tiene que contemplarse como el último gesto quirúrgico en la recta final de la operación. Muy al contrario, constituye en la actualidad un paso importante del que dependerá una parte considerable de la morbilidad postoperatoria. A pesar de que el impacto fisiopatológico del síndrome compartimental ha sido reconocido recientemente, el primer artículo en relacionar la alteración de la función renal y la hiperpresión abdominal fue publicado hace ya más de 100 años(35). Sin embargo, aunque se han definido las bases fisiopatológicas de este síndrome y han sido publicadas extensas revisiones del tema, el síndrome compartimental abdominal como entidad nosológica todavía no ha trascendido a la práctica quirúrgica habitual. El término del síndrome compartimental abdominal (SCA) fue utilizado por primera vez por Kron et al. a principios de los años 80, para describir los trastornos sistémicos derivados de la hiperpresión abdominal (HPA) que se observaba tras la cirugía del aneurisma aórtico(36). El SCA se ha documentado sobre todo en pacientes quirúrgicos afectos de politraumatismo grave, sepsis intraabdominal y pancreatitis complicada. Actualmente, el SCA se define como el conjunto de alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales y de la pared abdominal, secundarias a la HPA sostenida. Más recientemente, se ha observado que otros trastornos tales como la hipertensión craneal(37), la translocación bacteriana(38) y la disminución de la perfusión tisular(39) pueden también responder a la hiperpresión abdominal postoperatoria. En general se acepta que cualquier alteración en el balance del continente y contenido abdominal puede producir un incremento de la presión intra-abdominal y en función de la magnitud y duración de la misma así como de la participación de otros factores promotores, se producirá el SCA (Tabla I). Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico 107 TABLA I. FISIOPATOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Entidad clínica Causa desencadenante Repercusión sistémica Factores adyuvantes posibles co-productores del SCA Laparoscopia PIA (≥ 15 mm Hg) por CO2 Cambios discretos del GC, intraperitoneal intestinal y hepático Oliguria pasajera Alteración funcional de los macrófagos peritoneales residentes Alteración morfológica del peritoneo Traumatismo abdominal Choque hipovolémico/ traumático Fluidoterapia agresiva Transfusión múltiple Packing intra-abdominal Dificultad del cierre abdominal Disminución importante del GC Oliguria franca Incremento de la presión inspiratoria Pérdida de la presión oncótica vascular Incremento del espacio disponible de albúmina Edema peritoneal Activación de la respuesta inflamatoria Coagulopatía Peritonitis postoperatoria Respuesta inflamatoria peritoneal Necrosis de la pared abdominal Fluidoterapia agresiva Reintervención Dificultad del cierre abdominal Disminución importante del GC Oliguria franca Incremento de la presión inspiratoria Incremento de PaO2/FiO2 Fuga de albúmina hacia el intesticio Disfunción de la respuesta inflamatoria local y a distancia (pulmones, hígado, riñón ...) PIA: Presión intra-abdominal; GC: Gasto cardíaco. Medición de la presión intra-abdominal La presión normal dentro de la cavidad abdominal es la atmosférica o ligeramente subatmosférica. La presión intra-abdominal puede medirse de forma directa, mediante un transductor conectado directamente a la cavidad peritoneal (por ejemplo, mediante la aguja de Veres de los procedimientos laparoscópicos) o de forma indirecta, mediante la colocación de un sensor en aquellos espacios corporales en los que exista una transmisión aceptable de la presión abdominal. Entre los métodos indirectos, la medición de la presión intravesical es la que se ha correlacionado mejor con los cambios de presión intra-abdominal tanto en trabajos experimentales(40) como clínicos(36) y constituye en la actualidad el método más empleado. Además, a diferencia de otros sistemas de medición tales como la presión intragástrica o la presión de la vena cava inferior, la presión intravesical mantiene una correlación satisfactoria aun con valores altos de presión intraabdominal(40). Tan sólo la presencia de una vejiga neurógena o de adherencias peritoneales puede dificultar la interpretación de los valores de presión intra-abdominal(41). Fisiopatología de la hiperpresión abdominal (HPA) La HPA produce una afectación multisistémica directamente proporcional a los valores de presión intra-abdominal(41). El efecto cardiovascular mejor estudiado es la disminución del gasto cardíaco. Este efecto se produce por una disminución del retorno venoso a nivel del sistema cava(42), junto con una disminución del volumen diastólico (a presiones superiores de 20 mm de Hg) y de la contractilidad cardíaca (a presiones superiores de 30 mm de Hg). Estas alteraciones producen un ajuste hemodinámico caracteriza- 108 X. Guirao do por un incremento de las resistencias periféricas, efecto que es potenciado por la compresión directa del sistema arterial abdominal. Estos cambios debidos a la HPA son progresivos y estables y no revierten rápidamente al disminuir la presión intra-abdominal. Así, se ha observado una caída brusca del gasto cardíaco y arritmias graves con la práctica de la descompresión abdominal quirúrgica(43). La alteración de la función renal fue una de las primeras alteraciones sistémicas que se relacionaron con una excesiva presión abdominal. La oligo-anuria progresiva (que se observa ya con valores entre 15-30 mm Hg) y la azotemia pre-renal resistente a la expansión de volumen, a los diuréticos y a los agentes dopaminérgicos, caracteriza la alteración de la función renal secundaria a la HPA. En cambio, este tipo de insuficiencia renal responde satisfactoriamente a la disminución de la presión intra-abdominal. Estos hallazgos parecen confirmar que la alteración de la función renal en relación con la HPA es secundaria principalmente a una disminución del gasto y del flujo plasmático renal y a un incremento de las resistencias arteriales renales, alteraciones que no pueden ser contrarrestadas por los diuréticos de asa ni por fármacos que inducen vasodilatación renal. A estas alteraciones proximales, se añade, cerrando el círculo vicioso, el incremento de la hormona antidiurética, de la renina y la aldosterona plasmáticas(41), trastornos que sólo pueden revertir con la disminución de la presión intra-abdominal. La alteración de la función pulmonar ocurre precozmente en el SCA, observándose incluso antes que la instauración de la insuficiencia renal. La insuficiencia respiratoria del SCA se caracteriza fundamentalmente por un progresivo aumento de las presiones inspiratorias máximas (efecto observado en los pacientes sometidos a ventilación artificial) e hipercapnia. El grupo de Nashville consi- dera que es necesaria la presencia de insuficiencia ventilatoria para documentar el SCA y la aparición de este trastorno es condición sine qua non para decidir la descompresión quirúrgica(43). También se ha observado una alteración de la circulación mesentérica, hepática y de la mucosa intestinal durante la HPA(41). Así, por ejemplo, se han descrito casos de isquemia fatal irreversible durante procedimientos laparoscópicos, y trabajos experimentales han demostrado que la HPA produce una alteración del flujo hepático así como daños estructurales y funcionales de la mucosa intestinal. Además, se ha observado en estudios realizados en pacientes traumáticos afectos de HPA, una disminución del pH de la mucosa gástrica. Es de destacar que el descenso del pH intragástrico probablemente secundario a una alteración de la microcirculación esplácnica, apareció en ausencia de las alteraciones del sistema cardiovascular, respiratorio y renal que definen al SCA(39). Estos hallazgos podrían indicar que la alteración del flujo esplácnico sería un fenómeno precoz en el desarrollo del SCA y que la medición del pH gástrico podría detectar a los pacientes de riesgo de padecer el SCA. Prevención del SCA Durante la reintervención por infección intra-abdominal grave, el cirujano, el anestesiólogo y el intensivista deben valorar el riesgo del paciente de desarrollar hiperpresión abdominal postoperatoria (HPA). La presencia de inestabilidad hemodinámica, acidosis y la transfusión múltiple intraoperatoria, se han asociado con una incidencia más elevada de HPA(41,43-45). Al finalizar el desbridamiento, el control del foco infeccioso y la reconstrucción de la continuidad intestinal, el cirujano debe evaluar el grado de edema del compartimiento peritoneal y, sobre todo, Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico 109 TABLA II. INDICACIONES DEL CIERRE DIFERIDO EN LA CIRUGÍA DE LA INFECCIÓN GRAVE Consensuadas En estudio Factores sistémicos Inestabilidad hemodinámica grave Hipotermia Deterioro de la función respiratoria grave Coagulopatía/Transfusión múltiple Acidosis Factores locales Pérdida importante de la pared abdominal Edema peritoneal masivo Cierre de la pared abdominal con excesiva tensión Reintervención planificada Empaquetamiento intra-abdominal (packing) la tensión de la pared abdominal ante un eventual cierre primario. Si esta evaluación clínica no proporciona criterios suficientes para decidir entre el cierre primario o alguna de las variedades del cierre diferido, la medición de la presión intra-abdominal mediante el catéter vesical podría eventualmente proporcionar información adicional. Sin embargo, los factores de riesgo enunciados tienen que ser refrendados en estudios controlados. Así, en una encuesta a cirujanos expertos en cirugía de urgencias y en el SCA, factores tales como transfusión múltiple, acidosis intraoperatoria o coagulopatía, no han sido tenidos en cuenta de forma rutinaria en la toma de decisión del tipo de cierre al finalizar la intervención quirúrgica(46) (Tabla II). La evaluación de los trabajos en los que se ha estudiado la evolución del paciente y la morbi-mortalidad asociada en función del tipo de cierre abdominal no es fácil. En un estudio en pacientes con traumatismo abdominal grave, se observó que aquellos en los que se practicó el cierre de la pared abdominal de forma diferida mediante la colocación de una malla reabsorbible de vicryl, tuvieron una mortalidad más baja y una incidencia de complicaciones postoperatorias Peritonitis fecaloidea Peritonitis difusa con necrosis menor. Sin embargo no queda claro qué criterios utilizaron los autores para decidir el tipo de cierre. En este estudio, aunque los pacientes de riesgo de desarrollar el SCA esto es, pacientes más graves, con más transfusiones y más inestables- fueron los que sufrieron el cierre diferido, estos criterios de gravedad no fueron reflejados claramente en la descripción de los grupos de estudio. Sí en cambio parece evidente que, aproximadamente la mitad de los pacientes tratados mediante la colocación de prótesis, el cierre diferido vino obligado por el empaquetamiento con compresas quirúrgicas que se realizó durante la intervención(39). Quizás la limitación de este trabajo refleja más los problemas comunes de estos estudios retrospectivos y la dificultad de realizar trabajos controlados en este tipo de pacientes. Si bien existe un consenso de que en pacientes con riesgo de padecer HPA el cierre diferido puede ofrecer ventajas hemodinámicas y respiratorias y previene las complicaciones asociadas al cierre forzado de la pared abdominal, no ha sido suficientemente aclarado qué tipo de cobertura abdominal es la mejor y en qué circunstancias está indicado su empleo. Hasta la fecha son varias 110 X. Guirao TABLA III. COMPARACIÓN DE LAS DIVERSAS TÉCNICAS DE CIERRE DIFERIDO Tipo de cierre Abdominostomía Nº pacientes/trabajos Complicaciones (%) Infección de herida Fístula intestinal Hernia incisional Mortalidad estudio/control Malla NR Malla R Protección plástica STAR 869/37 439/12 47/1 79/3 385/11 ≈ 100 16 69 42/391 82 22 68 39* ND 11 ND 40/73 ND 0 0 20* 8 5 7 28/442 1: Grupo control formado por 195 pacientes. 2: Grupo control formado por 95 pacientes. *: Estudio sin grupo control. ND: No documentado. NR: No reabsorbible. STAR: Relaparotomía planificada y cubierta tipo «velcro». las modalidades de cierre diferido que se han propuesto entre las que destacan la abdominostomía simple, el recubrimiento mediante prótesis o malla, la protección de la abdominostomía mediante una capa de plástico o polietileno y la colocación de un sistema tipo «velcro», empleado en la reparación abdominal múltiple planificada (abdominostomía tipo STAR)(47). El estudio comparativo de estos métodos no es fácil dada la heterogeneidad de los trabajos revisados y los diferentes niveles de evidencia científica. Esto es, a las múltiples series cortas se unen trabajos comparativos de diseño retrospectivo o estudios multicéntricos con grupos control históricos. Además, en la mayoría de los estudios se ha observado una inadecuada estratificación de la gravedad así como una falta de criterios claros de inclusión establecidos a priori(48) (Tabla III). Sin embargo, a pesar de estas dificultades, parece evidente que la práctica de la abdominostomía simple o el cierre diferido mediante la colocación de malla irreabsorbible, produce una morbi-mortalidad inaceptablemente elevada(48). Si bien las complicaciones locales pudieron ser debidas al material empleado, fundamentalmente irreabsorbible, estudios en los que se emplearon prótesis de dexon(49), también se documentaron, aunque en menor grado, fístulas intestinales. Independientemente del tipo de prótesis, la reacción inflamatoria de la malla sobre el peritoneo visceral y las laparotomías repetidas en este tipo de pacientes, quizás sean la causa principal de la fístula intestinal(50). Para evitar este efecto indeseable, se ha observado en estudios clínicos que la interposición de capas protectoras de polietileno(51) o silicona(52) protegiendo el contenido intra-abdominal, produce una menor incidencia de fístulas intestinales. La abdominostomía tipo STAR combina el cierre temporal del abdomen, la relaparotomía programada y la aproximación progresiva de la fascia de la pared abdominal hasta el cierre completo, con la ventaja adicional de obviar la colocación de una prótesis temporal. Además, esta técnica propicia el cierre a medida de la presión intra-abdominal al final de la operación, disminuyendo el riesgo de la aparición del síndrome compartimiental abdominal. La técnica STAR se realiza gracias a la disposición de 2 hojas autoadherentes de poliamida y polipropileno (tipo velcro) que se suturan de forma independiente a cada uno de los bordes aponeu- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico róticos. En posteriores intervenciones, la tensión de las dos hojas se regula en función de la presión intra-abdominal al finalizar la intervención. A pesar de que los trabajos en los que se recomienda su empleo adolecen de niveles de evidencia adecuados(53), el cierre STAR estaría indicado en aquellos pacientes en los que, a pesar de la integridad de la pared abdominal, resulta obligado realizar una nueva laparotomía y en los que el edema postoperatorio impida realizar un cierre primario. Queda también por resolver en los pacientes en los que el cierre primario es factible, cuáles son los factores de riesgo y bajo qué circunstancias estos enfermos podrían beneficiarse del cierre diferido. Así, asumiendo que el paciente está en completa relajación al final de la intervención quirúrgica (mediante la práctica de la electro-estimulación intraoperatoria, por ejemplo) el cierre de la pared abdominal dificultado por la excesiva tensión de los bordes aponeuróticos podría ser un criterio para practicar el cierre diferido. Sin embargo, este criterio no deja de ser una observación subjetiva del cirujano que puede variar en función del estado de relajación del paciente. La medición de la presión intravesical durante el cierre quizás podría ser un criterio objetivo útil en la toma de esta decisión. Tratamiento quirúrgico del SCA A pesar de que la evidencia disponible sugiere que el mejor tratamiento para el SCA es su prevención, se ha propuesto la descompresión quirúrgica como tratamiento del SCA establecido. Sin embargo, se ha observado que el éxito de este gesto quirúrgico no es uniforme. Así, se ha documentado una mejora del paciente y una mortalidad global del 30%, en pacientes en los que la descompresión quirúrgica se ha realizado debido a la presencia de insuficiencia renal y de 111 HPA(36). En cambio, la descompresión quirúrgica practicada en pacientes más graves, esto es, pacientes con alteración respiratoria y hemodinámica, tuvieron una mortalidad de alrededor del 70%(54,55). Si el número de parénquimas afectados parece predecir la respuesta a la descompresión quirúrgica en el SCA, el nivel de afectación de los mismos también influye en el pronóstico final. En un estudio en el que se establecieron a priori los criterios de inclusión del SCA, la descompresión quirúrgica se practicó en aquellos pacientes que presentaron uno de los siguientes parámetros: presión en vía respiratoria mayor de 40 cm de H2O, índice de consumo de O2 menor de 600 ml/O2/min/m2 y una diuresis menor de 0,5 ml/kg/h. Del total de pacientes observados, 21 presentaron al menos 2 de los criterios mencionados y fueron sometidos a descompresión quirúrgica presentando una mejora del 100% y una mortalidad del 29%(56). En cambio, el grupo de pacientes de Nashville que, presentando un número similar de parénquimas afectados, fueron sometidos a cirugía descompresiva sólo ante disfunciones más severas, presentaron una mortalidad del 60%(55). Así pues, se precisan más y mejores estudios para definir de forma más clara el riesgo-beneficio de la laparotomía descompresiva así como una mejor estratificación de la gravedad de los pacientes potencialmente tributarios de este tratamiento. CONCLUSIONES Y NUEVOS HORIZONTES Los pilares fundamentales del tratamiento quirúrgico se basan en la detección precoz, la cirugía del control de la sepsis, el desbridamiento incruento y el re-acondicionamiento del peritoneo y la prevención de las complicaciones de la reintervención. La detección precoz de la sepsis postoperatoria constituye un desafío para el cirujano gene- 112 X. Guirao ral. Las alteraciones debidas al proceso séptico se solapan con las del período postoperatorio, y los parámetros clásicos de gravedad se manifiestan, cuando lo hacen, tardíamente. Así pues, es necesario encontrar parámetros de complicación más que aplicar los clásicos indicadores de gravedad. Al tratamiento precoz debe acompañarse una cirugía eficaz en la que sea posible de forma breve controlar el foco de infección y realizar un desbridamiento bacteriano adecuado. El estudio de nuevas sustancias que proporcionen una mejor regulación de la respuesta inflamatoria y de la coagulación a nivel local, favorecerá el acondicionamiento peritoneal necesario para restablecer el proceso curativo. Asimismo, se precisa una mejor definición de los factores de riesgo de padecer el síndrome compartimiental abdominal postoperatorio. La aplicación a tiempo y en pacientes seleccionados de medidas preventivas que eviten la hiperpresión abdominal postoperatoria, reducirá las complicaciones derivadas de esta condición. Sin embargo, a la espera de nuevos acontecimientos, quizás el mejor tratamiento de la sepsis intra-abdominal postoperatoria sea su prevención. AGRADECIMIENTO Agradezco la colaboración del Dr. Guzmán Franch por la ayuda prestada en la búsqueda bibliográfica y la Dra. Marina Viladrich por su colaboración en la realización de las forografías. BIBLIOGRAFÍA 1. Bone RC.Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996;24:163-172. 2. Solomkin J y cols. Intrabdominal infections. En: Schwartz S (ed). Principles of Surgery. New York. McGraw-Hill, 1999. p. 1515-1550. 3. Guirao X, Lowry SF. Biologic control of injury and inflamation: much more than too little or too late. W J Surg 1996;20:437-446. 4. van Goor H y cols. Coagulation and fibrinolitic responses of human peritoneal fluid and plasma to bacterial peritonitis. Br J Surg 1996;83:11331135. 5. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Draft Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. in Federal Register 1999, Atlanta. p. 33168-33192. 6. Nichols R, Smith J. An update on antibiotic prophylaxis i surgery. 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Tratamiento quirúrgico de las complicaciones postoperatorias del espacio quirúrgico Estudio clínico realizado por el grupo de Ivatury en pacientes traumáticos graves, en donde se investiga la relación entre la hiperpresión abdominal, la reducción del flujo esplácnico y la tonometría gástrica. La importancia del trabajo radica en la búsqueda de indicadores precoces útiles en determinar qué pacientes tienen riesgo de sufrir el síndrome compartimental abdominal. 115 4. Eddy V, Nunn C, Morris J. Abdominal compartment syndrome. The Nashville Experience. Surg Clin North Am 1997;4:797-807. Revisión del síndrome compartimental abdominal realizada por el grupo de la Universidad de Vanderbilt, Tennessee, quizás la unidad de paciente crítico con más experiencia en el tema. Capítulo 8 Terapia biológica como tratamiento adyuvante en la sepsis de origen abdominal J.M. Tellado Rodríguez, D. Vega Menéndez, F. Broche Valle INTRODUCCIÓN En las últimas tres décadas, nuestro conocimiento de los diversos aspectos clínicos y biológicos relacionados con el shock séptico han ido en progresivo aumento, no exento a veces de ambigüedades y errores de bulto. Las líneas básicas, tanto experimentales como fenomenológicas, sobre las que discurrimos todavía, han sido observadas clínicamente o demostradas experimentalmente por un puñado de pioneros, entre los que destacan Lloyd McLean (caracterización del shock séptico hipodinámico e hiperdinámico), Arthur Baue (definición del fracaso múltiple de órganos), Bleuter y Cerami (aislamiento del factor de necrosis tumoral, TNF), Richard Ulevitch (aislamiento de las proteínas transportadoras y receptores de endotoxina, LBP y mCD14). Sin embargo, es en esta última década cuando el rompecabezas de mecanismos de defensa y su base estructural y genética empieza a vislumbrase con cierto orden y jerarquía. Palabras-guía tan inespecíficas como «respuesta inflamatoria sistémica», «enfermedad de los mediadores», «terapia biológica» etc., ya tienen cierto acervo común en medicina clínica, anunciando el nacimiento de una nueva forma de intervención terapéutica en el shock séptico. Aunque el lenguaje pretenda aprehender la realidad, en términos epistemologicos, quizá estemos más cerca históricamente de Nicolás Monardes(1) (-los desarreglos en fluxiones, humores, y temperamentos que barajaban los médicos del siglo XVI podían ser correlativos con las propuestas de SIRS, MARS y CARS de finales del siglo XX-) que de William Harvey(2) a pesar de que el impulso combinado de instituciones académicas e industria farmacéutica ha permitido experimentar seriamente diversas opciones terapéuticas, desgraciadamente sin éxito hasta la fecha. Si el progreso de la medicina necesita la combinación de opciones terapéuticas eficaces y de la identificación de la población beneficiaria, es evidente que con términos tan ambiguos como sepsis todavía no hemos alcanzado tal estadio. El tratamiento de la infección intraabdominal sigue basándose en el control quirúrgico del foco de infección, en el uso racional e inmediato de antibióticos dirigidos contra la flora mixta aerobia y anaerobia y en la reposición del volumen intravascular adecuado(3). Sin embargo, algunos pacientes, a pesar de este tratamiento estándar, desarrollan sepsis y shock séptico. ¿Cuándo?, ¿cuáles?, ¿cuántos?. Las respuestas son inciertas, porque el concepto de sepsis necesita de una evaluación a fondo(4). Además, la pregunta esencial de ¿qué tienen en común una paciente de 60 años con shock 118 J.M. Tellado y cols. séptico secundario a infección intraabdominal nosocomial por dehiscencia de una anastomosis esofago-yeyunal tras cirugia por cancer gástrico, con un paciente cirrótico de 40 años con shock séptico por neumonía comunitaria grave? carece de una respuesta evidente, porque el denominador común fisiopatológico entre ambas entidades es realmente desconocido. El artículo que sigue resume los resultados de ensayos clínicos publicados con terapias biológicas en sepsis, en donde no menos de 35-30% de los pacientes incluidos podían tener una infección intraabdominal como causa. La revisión critica es presentada en 5 grupos terapéuticos, según el mediador al que van dirigidas (anti-endotoxina, anti-TNF, antiIL-1ra, anti-quimiotácticas, y anti-trombofílicos). Excepcionalmente y sólo cuando la introducción de una molécula así lo pudiera exigir, se hace hincapié en la biología molecular básica(5). Aquellos interesados en los mecanismos fisiopatológicos esenciales, pueden recurrir a otras revisiones(6, 7). ESTRATEGIAS ANTI-ENDOTOXINA Diversas fuentes experimentales (estudios con animales, modelo humano de infusión de endotoxina) han confirmado la evidencia clínica observada en pacientes con shock séptico, que la endotoxina es un componente esencial en la patogénesis de sepsis por bacterias gramnegativas (BGN). Desde el punto de vista bioquímico, corresponde al lípido A (región interna común y antigénicamente conservada del lipopolisacárido de los BGN) la responsabilidad de los efectos patogénicos de los BGN, dependiendo la evolución clínica y el pronóstico en los pacientes con sepsis y shock septico, de la presencia de anticuerpos neutralizantes. El entusiasmo por esta hipótesis disparó, a partir de la década de los años 80, una búsqueda de anticuerpos mono- clonales contra el lípido A, que además demostraran, in vitro, protección cruzada contra un amplio abanico de lipopolisacáridos de BGN. Sin embargo, el tránsito desde la hipótesis experimental (la endotoxina como «agente patológico universal») hasta la propuesta clínica (la endotoxina como «diana terapéutica») no era rectilíneo y mostraba (-antes y ahora-) algunas lagunas de evidencia cientifica. Las críticas más destacadas, indican que sólo el 40 % de los pacientes con sepsis tienen su origen en infecciones por BGN; que existen dificultades prácticas (test de endotoxina) para demostrar niveles plasmáticos elevados de endotoxina, debido a la naturaleza transitoria de la endotoxemia (la endotoxina es una «diana móvil») por la acción reguladora de proteínas plasmáticas transportadoras (LPB, BPI, sCD14, lipoproteínas) y, finalmente, que existe gran variabilidad humana en las concentraciones plasmáticas de anticuerpos naturales neutralizantes, siendo difícil de demostrar de una forma unívoca, que la mortalidad en sepsis está relacionada con un déficit de anticuepos neutralizantes. Desde el punto de vista experimental, la capacidad neutralizante de los anticuerpos monoclonales anti-endotoxina era precaria, pues generalmente funcionan como opsoninas (Ig M) y no como inhibidores antígeno-específicos (Ig G). Además, la protección cruzada de los anticuepos monoclonales contra la endotoxina de BGN (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) es hipotética, pues no fue corroborada para los anticuepos E5 y HA-1A y, finalmente, los resultados de supervivencia en estudios de protección con animales de experimentación (immunoterapia pasiva post-infusión endotoxina) fueron contradictorios. La fase de desarrollo clínico de la immunoterapia pasiva contra endotoxina (ensayos clínicos Fases II y III) está sumada en la tabla Terapia biológica como tratamiento adjuvante en sepsis de origen abdominal 119 TABLA I. ENSAYOS CLÍNICOS ANTI-ENDOTOXINA Anti-LPS Nombre Fase Año Pacientes Ref. 1982 1983 1988 1989 1992 212 100 100 60 329 (58) (59) (60) (61) (62) 1991 1994 1994 1991 1995 1997 1995 543 600 2.199 468 847 1.000 826 (63) (64) (65) (66) (67) Antisuero J5 J5 J5 IVIG 1 J5 IVIG 2 Anti-Re595 LPS Anticuerpos HA-1A HA-1A HA-1A E5 E5 E5 T88 III IV III III III I. Los ensayos clínicos iniciales (1982-1992) fueron realizados con anticuerpos policlonales (fracción IgG del suero humano hiperimmune), ya fuese obteniendo el antisuero tras vacunación de voluntarios sanos con cepas muertas de E. coli serotipo J5, o por donación directa de donantes con niveles elevados de anticuerpos naturales anti-Salmonella Minnesota Re595. Los ensayos realizados tanto en pacientes con sepsis y shock séptico (terapia empírica adyuvante), o en pacientes quirúrgicos y en pacientes neutropénicos (profilaxis de infecciones por BGN), no demostraron disminución de mortalidad o disminución del índice de infecciones por BGN, respectivamente. Los ensayos clínicos posteriores (19911995) fueron realizados con anticuerpos monoclonales (fracción IgM exclusivamente) denominados HA-1A, E5 y T88. Tanto en pacientes con infección documentada por BGN, como en pacientes con sepsis o shock séptico con sospecha de infección por BNG, no demostraron aumento de supevivencia. Aunque los análisis realizados a posteriori, (68) mostraron cierta tendencia hacia la eficacia clínica en algunos subgrupos (subgrupos con presencia vs. ausencia de shock y/o bacteriemia), sin embargo, cada nuevo ensayo clínico contradecía el anterior estudio, mostrando además mayor mortalidad en aquellos pacientes con infección por BGP que recibían anticuerpos. A pesar del fracaso inicial, una valoración crítica permite descubrir errores en el diseño de los ensayos clínicos, más que un fracaso de la hipótesis. Por ejemplo, en estos ensayos no se había valorado el impacto que tendría en el resultado final, la titulación de anticuerpos policlonales baja y no homogénea o el uso no aleatorio de antibióticos con acción liberalizadora de endotoxina. En cualquier caso, todavía existen áreas de investigación activa con terapias anti-endotoxina, ya sea a nivel preclínico (inmunización activa; polimixina conjugada con dextrano 70; CD14 soluble; anticuerpos anti-CD14; quilomicrones) o clínico (rBPI; taurolidina; analogos sintéticos lípido A) que pueden mostrar utilidad en el futuro. 120 J.M. Tellado y cols. TABLA II. ENSAYOS CLÍNICOS ANTI-TNF Anti-TNF Nombre Fase Año Pacientes I II III (NORASEPT I) III (INTERSEPT) III (NORASEPT II) II II III (RAMSES) III (MONARCS) II 1990 1992 1994 1996 1998 1994 1994 1997 1999 1998 80 994 564 1.879 42 122 944 >2.300 56 II III III 1996 1997 1998 141 498 1362 Ref. Anticuerpos CB0006 CB0006 Bay x1351 CDP 571 MAK 195F cA2 (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) Proteínas fusión TNFR2 TNFR1 TNFR1 ESTRATEGIAS ANTI-TNF Los estudios realizados con infusión de endotoxina en voluntarios sanos, tanto usando la endotoxina E. coli 0 113:H (estándar de referencia) o con endotoxina derivada de Salmonella abortus equi(8), muestran un cuadro clínico de sepsis (2-3 horas post-infusión(9-11)) en relacion directa con una ola de hipercitocinemia(12,13). Este patrón biológico se inicia en el modelo humano a los 45 minutos, con la aparición en sangre del factor de necrosis tumoral (TNFα) de forma transitoria (>100 pg/ml) seguida 30 minutos después por IL-6 (inductor esencial de proteínas hepáticas de fase aguda) e IL-8 (activador de neutrófilos) 14 y otras citocinas de aparición más tardía (> 3 horas post-infusión de endotoxina) como IL-10, G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor)(15), MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1)(16) y HGM-1(17). La racionalidad para la aplicación de terapias anti-TNFα en vez de anti-endotoxina, estriba en la función universal del TNFα en la fase de inducción de la cascada de citoci- (78) (79) nas, ya que en pacientes con sepsis por BGN o inducida por bacterias gram-positivas o en pacientes que no tienen causa infecciosa aparente o detectable, existen siempre niveles elevados de TNFα(18,19). Sin embargo, el nivel de evidencia que pretende soportar la elección del TNFα como diana terapéutica en sepsis humana es contradictorio ya que, a pesar de que los estudios iniciales en animales de experimentación demostraran la reducción de mortalidad con immunoterapia antiTNF, tanto en endotoxemia como en infusión de S. aureus(20,21), no es menos cierto que la relación causal con la progresión hacia el fracaso orgánico nunca ha sido probada(22). Las terapia biológica anti-TNF desarrollada hasta ahora se cincunscribe al uso de anticuerpos monoclonales y de proteínas de fusión o quimeras (Tabla II). Varios tipos de anticuerpos monoclonales han sido utilizados en los ensayos clínicos (Fase II y Fase III), unos de origen murino, como los anticuerpos CB006 y Bayx1351 (Ig G1), otros eran anticuerpos monoclonales humanizados Terapia biológica como tratamiento adjuvante en sepsis de origen abdominal (CDP571), o porciones de las moléculas del anticuerpo (frangmentos F(ab´)2 de Ig G3 denominada Afelimomab®). Aunque todavía existe algún ensayo clínico abierto, los resultados de diversos estudios que incluyeron a más de 5.000 pacientes, indican escaso beneficio y, en caso de existir, estaría limitado a pequeños grupos de pacientes críticos. En cualquier caso, existen diferencias sustanciales entre los diversos ensayos, que afectan al diseño (4 prospectivos abiertos y cinco prospectivos doble-ciego), a los criterios de inclusión (5 con criterios clínico/hemodinámicos de sepsis severa o shock séptico, 2 con shock séptico, uno con sepsis severa y otro con sepsis asociada a niveles elevados de IL-6) y a la dosis de anticuerpo empleado (desde 1 mg/kg hasta 15 mg/kg). En el modelo humano de infusión de endotoxina, aparecen tardíamente inhibidores naturales de las citocinas, ya sean receptores solubles, citocinas contra-reguladoras o proteínas transportadoras. Entre estos inhibidores están los receptores solubles de TNFα y el IL-1ra, que se mantienen en circulación durante varias horas(23,24). En estudios preliminares, los receptores solubles de TNF funcionan como inhibidores de la acción de citocinas(25,26), siempre que su concentración sea superior en varios órdenes de magnitud, a su ligando natural (TNFα). Esta propiedad la ofrece la administración exógena de las proteínas de fusión que, al combinar la porción extracelular del receptor Tipo I (sTNFRp55) o Tipo II (sTNFRp75) con la fracción Fc de un anticuerpo monoclonal (Ig G1), aumenta la afinidad por el TNFα 50 veces, en relación con la demostrada in vitro por los anticuepos monoclonales. Sin embargo, ninguno de los tres ensayos clínicos realizados hasta la fecha han mostrado mejoría en la mortalidad. Entre los problemas detectados en el diseño de los ensayos, subyace la dificultad para estable- 121 cer una dosificacion y monitorización farmacocinética adecuada de las proteínas de fusion, ya que la vida media de las proteínas de fusión es muy amplia (> 60 horas). En el estudio con p55TNFR, las dosis pequeñas (0,008 y 0,042 mg/kg) fueron ineficaces para bloquear TNF con el consiguiente aumento de mortalidad, mientras que dosis mayores (1,5 mg/kg en el estudio con p75TNFR) también aumentaron la mortalidad por inhibir a corto plazo las posibles acciones beneficiosas del TNF. ESTRATEGIAS ANTI-INTERLEUCINA-1 Existe un tercer miembro de la familia IL1, denominado antagonista natural del receptor de IL-1 (IL-1ra) que compite con IL-1 por el receptor, pero carece de otras acciones biológicas(27). IL-1ra tiene un peso molecular de 25 kDa y escasa analogía con la IL-1 (25%)(28). IL-1ra es secretado durante cualquier respuesta inflamatoria, y regula los efectos biológicos de la IL-1, al funcionar como un agonista competitivo de corta duración del receptor IL-1RI, pero incapacitado para transducir la activación celular. En ensayos pre-clínicos en ratones, conejos y babuinos, la infusión de IL-1ra disminuyó la mortalidad debida a shock por endotoxina y bacterias grampositivas(29-32). En ensayos Fase I en voluntarios, la infusión de IL1ra en concentraciones de 25-30 mg/ml no produjo cambios en los signos vitales. En voluntarios sanos inyectados con bajas dosis de endotoxina, disminuyó la leucocitosis y respuesta mitógena in vitro, pero sin afectar a otros síntomas (frecuencia cardiaca y fiebre)(33). En ensayos Fase II en pacientes con shock séptico, la infusión continua de IL-1ra durante tres días disminuyó la mortalidad respecto al grupo placebo/control desde el 44% al 16%(34). Sin embargo, en estudios Fase III posteriores, las expectativas iniciales no se 122 J.M. Tellado y cols. pudieron confirmar(35,36). Cuando los tres estudios fueron analizados conjuntamente, se observó una tendencia pequeña, pero no significativa, en la mejoría de la supervivencia a los 28 días. ESTRATEGIAS ANTI-QUIMIOTÁCTICAS Los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (LPN) son las primeras células que se acumulan en el foco de infección con el objetivo de fagocitar y eliminar los microorganismos(37,38). Además de esta función clásica, existen pruebas sobre la implicación reguladora de los LPN en la respuesta inflamatoria a nivel local, así como su participación en procesos patológicos tanto en el escenario microvascular (daño post-reperfusión, shock y sepsis)(3941) como a nivel tisular (vasculatis, artritis, enfermedad inflamatoria intestinal)(42). Entre las evidencias que confirman la implicación de los LPN en procesos inflamatorios agudos y crónicos destaca la mejoría del daño tisular que se obtiene en animales de experimentación tras la eliminación química (mostaza nitrogenada, immunoglobulinas, ciclofosfamida) o física (filtros) de los LPN(43). Los LPN se movilizan con señales quimiotácticas (C5a, PAF, LTB4, FMLP, IL-8). El PAF ha sido asociado como mediador en sepsis, shock y disfunción multi-orgánica. En modelos animales tras la inyección de endotoxina, se pueden detectar concentraciones elevadas de PAF en plasma, bazo, hígado y pulmones en clara asociación con el aumento de la permeabilidad microvascular. En pacientes sépticos, se puede detectar PAF en suero, lavado bronco-alveolar y asociado a plaquetas(44). PAF puede reproducir muchas de las manifestaciones patológicas de la disfunción multi-orgánica (depresión cardiaca, shunt alveolar, hipoperfusion renal, edema intestinal) que se revierten con antagonistas selectivos del PAF(45). Existe un único recep- tor de PAF en leucocitos humanos (PAFR)(46) con dos estados funcionales, de alta afinidad (103 receptores/célula) y baja afinidad (2 x 105 receptores/célula)(47). A pesar de que la función y regulación de PAF en la sepsis no es todavía conocida en toda su extensión(48), se han desarrollado múltiples antagonistas (análogos estructurales, productos naturales, moléculas sintéticas)(49) que estan en varios estadios de desarrollo clínico en sepsis. En estudios clínicos Fase I, los efectos producidos por la inhalación de PAF (neutrofilia, boncoconstricción, generación de eicosanoides) puede revertirse con antogonistas (UK 74505)(50, 51). Sin embargo, dos ensayos clínicos Fase III en sepsis con el antagonista del receptor PAF denominado BN 52021 no mostraron disminución significativa de la mortalidad(52, 53). TERAPIA ANTI-TROMBOFÍLICA La vía extrínseca, dependiente del factor tisular (FT) / factor VIIa, se activa en pacientes con endotoxemia, al inducir la endotoxina, la expresión del FT en la membrana de células endoteliales. Una hipótesis propone que el fracaso o disfunción múltiple de órganos asociado a sepsis puede ser el resultado conjunto de la hipoperfusión tisular y microtrombosis vascular. La evidencia proviene de los estudios en animales de experimentación donde los anticuerpos monoclonales contra el TF o el factor VIIa consiguen inhibir la cascada pro-coagulante. Igualmente, existe un mecanismo contraregulador fisiológico, el inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT) que está aumentado en la sepsis. La suplementación extrínseca de rIVTF realizada en animales de experimentación y babuinos hasta 4 horas post-bacteriemia aumenta la supervivencia(54). En estudios Fase II (CS-TF004) los resultados sobre la supervivencia y disfunción orgánica han Terapia biológica como tratamiento adjuvante en sepsis de origen abdominal 123 sido insuficientes, aunque promisorios para desarrollar nuevos ensayos. 7. Cavaillon JM. Pathophysiological role of pro- and anti-inflammatory cytokines in sepsis. Sepsis 1998;2:127-140. RESUMEN A pesar de las diversas intervenciones y estrategias diseñadas para aplicar terapia biológica en la sepsis (cascada de mediadores, sistema de coagulación, adherencia y diapédesis de neutrófilos, tono vascular, etc.), el resultado ha sido incierto y el esfuerzo poco útil, en cuanto a resultados prácticos. La recurrencia de un fracaso tras otro fracaso sólo evidencia el abismo entre los resultados favorables comunicados sistemáticamente en animales de experimentación, frente a la ineficacia, en los estudios clínicos. Quizá estén en entredicho los principios/guía y las hipótesis que subyacen a la entidad clínica que llamamos «sepsis». Sin embargo, nuevas formulaciones y dianas terapéuticas son ensayadas cada año(55-57), en busca de prevenir la disfunción orgánica y la elevada mortalidad que todavía acompaña al shock séptico. 8. Engelhardt R, Mackensen A, Galanos C, Andreesen R. 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La persistencia de drenajes y heridas abiertas o la colocación de prótesis en el sitio quirúrgico, mantiene el riesgo de invasión bacteriana, no sólo de colonización sino también de infección por gérmenes extraños al organismo. Cuando los pacientes se encuentran en estado crítico e ingresados en áreas de cuidados intensivos, están sometidos a la rotura de diferentes barreras como consecuencia del intento de mantener los distintos sistemas corporales (respiratorio, cardiocirculatorio, urológico, etc.) pero tiene como inconveniente la posibilidad de invasión bacteriana exógena. Además, la proliferación de flora endógena distinta de la habitual propicia el crecimiento bacteriano en localizaciones del organismo normalmente estériles. Por lo tanto, el paciente crítico con respecto al paciente postquirúrgico de sala tiene un riesgo incrementado de sufrir complicaciones infecciosas. EPIDEMIOLOGÍA Estudios epidemiológicos que abarcan un gran número de pacientes(2) muestran que la cirugía abdominal es la cirugía (no traumática) que con mayor frecuencia se acompaña de infecciones nosocomiales generales y localizadas. Por orden decreciente en cuanto al porcentaje de infecciones nosocomiales, predominan los pacientes sometidos a cirugía de intestino delgado, seguidos de la cirugía de colon, estómago, vía biliar (con excepción de la colecistectomía reglada), hígado y páncreas. Así pues, el paciente crítico postquirúrgico abdominal presenta un elevado riesgo de padecer una infección postquirúrgica lo que incrementa su morbi-mortalidad. El espectro de infecciones es muy variado y se extiende desde infecciones superficiales de herida quirúrgica(3,4) con escasa repercusión en la morbilidad de los pacientes, traducida solamente en una prolongación de la estancia hospitalaria y consumo de antibióticos(5), hasta la peritonitis terciaria que comporta una elevada mortalidad. Además, no sólo afecta al lecho quirúrgico sino que también lo puede hacer a otros órganos o sistemas. El estudio de la afectación de estos pacientes lo podemos hacer desde varias perspectivas: a) localización de la infección ( herida quirúrgica, neumonía, etc.); b) repercu- 130 P.M. Olaechea, A. de la Serna sión de la infección, sea cual sea su origen, a nivel sistémico (sepsis, shock séptico); c) estado basal del paciente (neoplásico, inmunodeprimido, etc.); d) cuidados que requieren, drenaje quirúrgico percutáneo, laparotomía, antibióticos, etc. e) patógenos productores de las infecciones (enterococo, Candida, etc.). Forzosamente ninguna de las formas de abordar el problema es mejor que otras y ninguna puede estudiarlo de forma completa, pero desde el punto de vista didáctico nos parece más sencillo hacerlo por localizaciones de la infección, haciendo algunas referencias a la repercusión sistémica y a algunos gérmenes causales. A partir de los datos de trabajos multicéntricos en UCI llevados a cabo por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC, podemos conocer el significado que tiene la infección nosocomial (IN) en pacientes operados de cirugía abdominal y compararlos con otros grupos. Hay que tener en cuenta que los datos a que nos referiremos están obtenidos de pacientes ingresados en UCIs muy diferentes por lo que no son extrapolables necesariamente a UCIs exclusivamente quirúrgicas. En el Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI) examinamos en periodos de uno a tres meses anuales a todos los pacientes ingresados en más de 50 UCIs españolas. Durante el periodo de estudio de noviembre de 1997, se recogieron datos pertenecientes a 2.393 pacientes, de los cuales fueron sometidos a cirugía electiva de cualquier tipo 486 pacientes. El 6,2% de ellos adquirieron alguna infección nosocomial, siendo esta tasa inferior a la de los pacientes de origen médico (13,4%) y traumatológico (30%)(6). De estos pacientes quirúrgicos, 187 fueron sometidos a cirugía electiva abdominal y sólo el 4,3% sufrieron infección nosocomial (sin contar infecciones super- ficiales del lecho quirúrgico), aunque más del 70% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico. El Apache II(7) medio fue de 10,38 puntos, su estancia media de 4,6 días y la mortalidad global del 8% (datos no publicados). Otros 115 pacientes fueron sometidos a cirugía abdominal urgente durante el mismo periodo de estudio y el 13,9% sufrieron al menos una IN. En ellos, el Apache II medio al ingreso en UCI fue de 15,6 puntos, la estancia media en UCI de 9,3 días y la mortalidad del 20%, significativamente mayor que la de los pacientes con cirugía programada. La infección nosocomial más frecuente fue la neumonía asociada a ventilación mecánica (62%), seguida de la infección urinaria asociada a sondaje uretral (37,5%), la bacteriemia primaria y secundaria a un catéter (18,7%) y finalmente las infecciones intraabdominales (12,5%). Por lo tanto, el paciente ventilado, sondado y con catéteres, es más probable que sufra una infección nosocomial distinta del sitio quirúrgico que del propio lecho quirúrgico u órganos o espacios adyacentes. Dos aspectos se deben reseñar. El primero, la importancia de la cirugía urgente como factor asociado a una mayor tasa de complicaciones y de morbi-mortalidad y el segundo, que la repercusión sistémica de la enfermedad que lleva a los pacientes al quirófano (medida por el Apache II u otros índices de severidad), puede ser un factor predictor de complicaciones infecciosas y de evolución, lo que se discutirá más adelante. MORBI-MORTALIDAD DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE CRÍTICO La adquisición de una infección nosocomial, cualquiera que sea su localización, comporta un incremento de la morbilidad que puede medirse como incremento de los días de estancia hospitalaria(8) o en UCI(9). Sin Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas embargo, es difícil calcular el exceso de estancia debido a la infección(10), ya que otros factores influyen en la misma, como la edad, el tipo de patología (coronaria, médica, etc.), nivel de gravedad (medido por Apache II o SAPS), las comorbilidades, y la propia estancia hospitalaria que actúa como una variable más en el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales(11). En los datos del estudio ENVIN al que nos hemos referido, los pacientes quirúrgicos programados tienen una estancia en UCI de 3,7 días (IC 95%: 3,4 - 4), similar a los pacientes coronarios, pero menor que la de los pacientes de origen médico (5,4 días; IC 95%: 5,1 - 5,7) o traumático (6,1 días; IC 95%: 5,3 6,7). Cuando los pacientes quirúrgicos adquieren una infección intra-UCI, la estancia se prolonga hasta 21, 2 días (IC 95%: 18,2 24,2), siendo similar a la de los pacientes médicos o traumáticos con IN. La diferencia entre pacientes quirúrgicos y los médicos o traumáticos sólo se cancela a partir de la 2ª semana (datos del estudio ENVIN no publicados), es decir, en estancias en UCI cortas, la patología de base (si exceptuamos a los pacientes coronarios) es una variable independiente relacionada con la estancia, pero no lo es cuando consideramos estancias por encima de 15 días. Por lo tanto, vemos que la IN juega un papel muy importante en la morbilidad de los pacientes en UCI, medidos por el exceso de estancia, por encima del tipo de patología de los enfermos. Los pacientes sometidos a cirugía urgente no solamente tienen un riesgo más elevado de mortalidad, sino también una estancia en UCI más prolongada, pero esta influencia se pierde a partir de la tercera semana de estancia, es decir, estancias muy prolongadas (por encima de 21 días) no dependen de lo urgente o no de la cirugía a la que se sometió el paciente en el momento del ingreso en 131 UCI, sino de la adquisición de infecciones nosocomiales dentro de la propia unidad(12). En nuestra serie no han existido diferencias en el tiempo de aparición de las infecciones con respecto al ingreso en UCI según la localización de la infección (urinaria, abdominal, etc.), ni en el tiempo de prolongación de la estancia según dicha localización cuando sólo hubo una IN. Desde un punto de vista general, la adquisición de una IN en pacientes en UCI incrementa la mortalidad en un 44% y el riesgo relativo es 4 veces mayor con respecto a los pacientes no infectados(9), y es además superior a la mortalidad predicha por los índices de gravedad con respecto a los pacientes no infectados(13). En otra serie(14), ajustando para varios factores de confusión se pudo comprobar que la adquisición de cualquier IN incrementa el riesgo de muerte en 2,1 veces (IC 95%: 1,0 - 4,41) especialmente en pacientes más jóvenes y con enfermedades menos severas. No hemos encontrado series amplias de enfermos con cirugía abdominal y en estado crítico con infecciones nosocomiales. Vamos a considerar las tres infecciones con mayor importancia en pacientes que se encuentran en el postoperatorio de cirugía abdominal y en estado crítico, a saber: neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemia secundaria e infecciones intraabdominales. Neumonía asociada a ventilación mecánica En los pacientes en estado crítico, la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la complicación infecciosa más frecuente. La densidad de incidencia global en pacientes de cirugía electiva es de 8,58 episodios de neumonía por cada 1.000 días de estancia en UCI, mientras que en los pacientes sometidos a cirugía urgente es de 13,4 epi- 132 P.M. Olaechea, A. de la Serna TABLA I. FACTORES DE RIESGO DE APARICIÓN DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL • Alteración del estado de conciencia postquirúrgico. • Dolor abdominal. Hipomotilidad torácica. • Alteración de la motilidad intestinal. Facilidad de reflujo. • Empleo de antiácidos y bloqueadores H2. Colonización bacteriana. • Sonda nasogástrica. Nutrición enteral continua. • Cirugía de urgencia. • Antibioterapia previa. • Estados de desnutrición. Neoplasias. sodios por cada 1.000 días de estancia(2). En análisis univariantes y multivariantes, se han descrito muchos factores de riesgo relacionados con la aparición de neumonías(15,16) y que dependen del paciente (comorbilidades, enfermedad basal, etc.), del manejo de la vía aérea (aspiraciones, reintubaciones, etc.) y de los equipamientos de ventilación mecánica (tubuladuras, humidificadores, etc.) que en este capítulo no vamos a describir. Además de otros factores comunes con el resto de los pacientes médicos o quirúrgicos, en pacientes sometidos a cirugía abdominal deben tenerse en cuenta los factores referidos en la tabla I. Algunos autores como Papazian y cols.(17) consideran que la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica no implica un mayor riesgo de muerte relacionada (alrededor del 40%), sino que solamente se produce un exceso en el tiempo de estancia de los pacientes en UCI con respecto a los pacientes con los mismos criterios de emparejamiento pero sin neumonía (34,9 vs. 6,1 días de estancia p< 0,002).Es decir, en su opinión los pacien- tes fallecen con la neumonía no a consecuencia de ella. Sin embargo, para Timsit(18) la sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica, incluso aunque no llegue a confirmarse el diagnóstico, se produce en enfermos con mayor tasa de fallecimiento. Además, cuando la neumonía se acompaña de bacteriemia el riesgo de fallecimiento es 4,5 veces superior a los pacientes sin neumonía(19). En un trabajo reciente del grupo canadiense(20), se estudia a pacientes ingresados en UCI médicas y pacientes ingresados en UCI quirúrgicas (con todo tipo de cirugía) con respecto a la aparición de NAVM (mediante estudio casos-controles) y su repercusión en la mortalidad y estancia. La estancia en la UCI de pacientes quirúrgicos se prolonga solamente 0,7 días cuando adquieren una NAVM con respecto a los pacientes quirúrgicos sin NAVM, pero existe un exceso de estancia en UCI de 6,5 días en pacientes médicos con NAVM con respecto a los que no la adquirieron. Igualmente, la mortalidad atribuida es mayor en pacientes médicos, pero no lo es (e incluso es menor) en pacientes quirúrgicos (incremento del RR, 65% vs. decremento del RR, 27%; p= 0,04). Es decir, según este estudio, la repercusión de la NAVM en los pacientes quirúrgicos parece ser menor que en los pacientes médicos. Cunnion y cols.(21) estudiaron la repercusión de la NAVM en la mortalidad en pacientes ingresados en una UCI médica, comparándola con una UCI quirúrgica. La mortalidad en los pacientes con NAVM fue similar en ambas unidades (55%) y significativamente mayor que en los controles (5 y 7,5% en la UCI quirúrgica y médica, respectivamente). Sin embargo, este estudio, lo mismo que el citado anteriormente, no compara entre sí la gravedad de los pacientes en una u otra UCI, por lo que los resultados deben ser tomados con precaución, aunque puede sugerirse que Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas la repercusión de la NAVM sobre la mortalidad es diferente dependiendo de las poblaciones estudiadas. No existen muchos trabajos que se refieran específicamente a pacientes sometidos a cirugía abdominal en los que se estudie la influencia sobre la morbi-mortalidad de infecciones nosocomiales en general y de NAVM en particular. En un trabajo publicado en 1991 por Mustard y cols.(22), se concluye que la neumonía nosocomial aparecida en pacientes con sepsis de origen intraabdominal es un factor independiente de riesgo de mortalidad, por encima de la sepsis recurrente de origen abdominal, pero probablemente con efectos aditivos, llegando a una mortalidad del 75% cuando se suman ambos procesos infecciosos. Otros autores han estudiado la morbi-mortalidad de los pacientes con NAVM desde distintos puntos de vista, como el empleo de diferentes métodos diagnósticos(18, 23), influencia de la adecuación o no del tratamiento antibiótico empírico(24, 25) o, por ejemplo, tipos particulares de gérmenes(26), etc., lo que hace que se incremente la complejidad de los datos que debemos considerar y que por el momento no podamos cuantificar de forma adecuada la influencia que sobre la morbi-mortalidad tiene la neumonía (generalmente asociada a ventilación mecánica) de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Tampoco disponemos de argumentos contundentes para pensar que dicha influencia deba ser muy diferente de la del resto de los pacientes médicos o sometidos a otro tipo de procedimientos quirúrgicos, pero es difícil estudiar poblaciones amplias de pacientes, por lo que de momento debemos concluir que la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes postquirúrgicos en estado crítico es un proceso infeccioso frecuente y que se asocia con una considerable morbi-mortalidad. 133 Bacteriemia secundaria La bacteriemia, junto con la infección del tracto respiratorio inferior, es la infección nosocomial que se asocia con una mayor mortalidad en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. El desarrollo de complicaciones, como distrés respiratorio agudo, fracaso renal, shock y disfunción multiorgánica, depende de muchos factores como etiología, severidad de la respuesta sistémica, origen de la bacteriemia, enfermedades basales del paciente, etc. Estos factores son interdependientes y es difícil evitar que se comporten como factores de confusión. Aunque más adelante analizaremos la respuesta sistémica, el tratamiento antibiótico y algunos microorganismos determinados, en este apartado queremos subrayar la posible importancia, respecto a la morbilidad y mortalidad, del origen de la infección nosocomial en el paciente crítico con bacteriemia. Auspiciado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC, se llevó a cabo un estudio en 30 UCIs polivalentes españolas sobre los pacientes con bacteriemia tanto de origen comunitario como nosocomial, estudiándose 590 bacteriemias nosocomiales en 483 pacientes(27). Las bacteriemias de origen abdominal suponen solamente el 6% del total de las bacteriemias. Como en otras series, predominan las infecciones de catéter y primarias, las del tracto respiratorio inferior y la de origen urinario. En otro estudio español realizado en una unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgica, el porcentaje de bacteriemias de origen abdominal fue del 9%(28). Que nosotros sepamos, no se ha estudiado la repercusión de las bacteriemias de origen abdominal en la prolongación de la estancia en UCI, si bien, Pittet y cols. estudian este aspecto en pacientes de una UCI quirúrgica(29) como consecuencia de la bacteriemia 134 P.M. Olaechea, A. de la Serna de cualquier origen, encontrando que la estancia aumenta 8 días en UCI y un total de 24 días en el hospital con respecto a los pacientes que no tuvieron bacteriemia nosocomial. En el estudio de Vallés(27), la media de estancia en UCI para los pacientes con bacteriemias fue de 34,6 días, mientras que la estancia del total de los pacientes durante el periodo de estudio fue de 6,1 días. Probablemente la repercusión de las complicaciones postoperatorias de los pacientes sea diferente según el tipo de paciente, su patología de base y su gravedad. Por ejemplo, en pacientes que fueron intervenidos de procedimientos de cirugía limpia y que sufrieron bacteriemia por catéter, la estancia en UCI es significativamente mayor que la de los pacientes con el mismo tipo de cirugía sin bacteriemia; por el contrario, pacientes sometidos a procedimientos de cirugía sucia y que padecieron una bacteriemia secundaria a catéter tuvieron una estancia similar a los enfermos de sus mismas características sin bacteriemia(30), es decir, la patología de base y sus complicaciones parecen jugar un papel más importante en la evolución que la propia bacteriemia (al menos procedente de catéter) y la influencia de ésta en la evolución de los pacientes es mayor cuanto menos severo sea el proceso de base. La mortalidad atribuida a la bacteriemia es difícil de computar, por la dificultad en asignar la atribución de las complicaciones a un proceso determinado, pero se calcula que la mortalidad relacionada con la bacteriemia en pacientes críticos oscila del 19 al 35%(27, 31). Aunque es evidente que la forma de presentación clínica de la bacteriemia se relaciona con la mortalidad (por ej., para shock séptico OR,11,7; IC 95%, 5,1 - 26,8 en la serie de Vallés), no existe unanimidad a la hora de considerar el origen de la bacteriemia como variable independiente relaciona- da con la mortalidad. Pittet no encuentra esta relación en su serie(31) pero sí con respecto al Apache II al inicio de la sepsis y al número de órganos en fallo al diagnosticar ésta. Por el contrario, el origen de la bacteriemia distinto del catéter se relaciona directamente con la mortalidad relacionada en la serie de Vallés(27), siendo del 33% en las de origen respiratorio y del 22,2% en las de origen abdominal. Igualmente, en la serie de Rello, en estudio multivariante(28), el origen intraabdominal es una variable independiente de riesgo de mortalidad (OR = 15,7; p=0,01) junto a la presencia de shock séptico (OR= 3,3; p= 0,04), no siéndolo el resto de las variables estudiadas. La mortalidad relacionada, lo mismo que la estancia, debe ajustarse al tipo de contaminación del lecho quirúrgico, ya que en el estudio francés de infecciones de catéteres antes referido(30), la mortalidad es significativamente mayor en pacientes sometidos a cirugía limpia y limpia-contaminada con bacteriemia con respecto a sus controles, que los sometidos a cirugía sucia con bacteriemia con respecto a los que no la padecieron. Así pues, aunque no existen estudios específicos, la bacteriemia que ocurre en pacientes sometidos a cirugía abdominal se acompaña de una considerable morbi-mortalidad, que es más acusada en pacientes con infecciones más severas en su presentación, cuando el origen es respiratorio o abdominal y que afecta proporcionalmente más a pacientes con patologías menos graves. Infecciones intraabdominales La infección nosocomial quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía abdominal constituye la genuina infección nosocomial de estos pacientes, aunque como hemos visto no sea la más frecuente en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. La Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas TABLA II. FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS ABDOMINALES • Absceso o peritonitis diseminada. • Peritonitis secundaria o terciaria. • Estado previo del paciente. • Forma de presentación (SIRS, sepsis, shock séptico). • Bacteriemia. • Gérmenes. • Adecuación del tratamiento antibiótico. • Adecuación de la técnica quirúrgica. • Adecuación de los medios de soporte. peritonitis secundaria postquirúrgica puede ser debida a fuga de la anastomosis intestinal, perforación accidental o devascularización y puede manifestarse en forma de abscesos más o menos localizados o en forma de peritonitis difusa, cuadro con una mayor repercusión sistémica y que condiciona una mayor morbimortalidad(32). No es el propósito de este capítulo hacer una exposición detallada de este cuadro, sino estudiar la repercusión que puede tener esta IN a escala general en el contexto del paciente crítico(33-35), y en el que vamos a considerar los factores de riesgo de infección relacionados en la tabla II. Además de la peritonitis secundaria, un cuadro característico de pacientes postquirúrgicos en UCI es la peritonitis terciaria, definida como la persistencia o recurrencia de la infección abdominal después de un aparentemente adecuado tratamiento antibiótico de una peritonitis primaria o secundaria. Esta entidad, está mal definida, y en las unidades de cuidados intensivos suele afectar a pacientes con una estancia muy prolongada, con múltiples reintervenciones y gran consumo de recursos ya que se acompaña de necesi- 135 dades de ventilación mecánica, diálisis, soporte inotrópico, etc. Recientemente Nathens y cols.(36) han publicado los datos de una serie de pacientes con peritonitis secundaria y terciaria. El nivel de disfunción orgánica era significativamente superior en los pacientes con peritonitis terciaria con respecto a aquellos con peritonitis secundaria, así como su estancia en UCI (21,8 vs. 8,5 días) y su mortalidad en UCI (56,8 vs 13,3%). Dos aspectos llaman la atención sobre esta entidad. El primero es que la mortalidad no se modifica a pesar de una adecuada cobertura de los gérmenes aislados (Candida, Enterococcus y S. epidermidis). El segundo es que no existen factores que identifiquen los pacientes que con peritonitis secundaria vayan a desarrollar peritonitis terciaria, por lo que por ahora no pueden encontrarse los mejores medios para prevenir la evolución a un estadío de peritonitis terciaria. En estos pacientes, restaurar el sistema inmunológico es probablemente más importante que eliminar el microorganismo con antibióticos(37). Tanto la fuente anatómica de la infección (teniendo en cuenta el volumen, naturaleza y duración de la contaminación) como el grado de compromiso fisiológico alterado van a influir en la evolución de los pacientes con peritonitis secundaria. La mortalidad se relaciona con la severidad de la respuesta inflamatoria sistémica y con la reserva fisiológica previa del paciente(38-40). La peritonitis bacteriana induce un intenso proceso de compartimientalización inflamatoria que condiciona la localización o difusión del proceso y, por tanto, su respuesta sistémica y evolución(38, 41, 42). Los microorganismos y sus productos (endotoxinas) estimulan la respuesta celular con activación de mediadores inflamatorios que son medibles en circulación y en mayor grado en el peri- 136 P.M. Olaechea, A. de la Serna toneo, en los pacientes con peritonitis persistente (TNFα, IL-1, IL-6, elastasa y otros). Otra fuente potencial de creación de citocinas es la translocación bacteriana a través de la barrera intestinal. Para algunos autores(38) los niveles de citocinas en el exudado peritoneal pueden ser usados para estratificar la severidad de la peritonitis, y su persistencia elevada indica un pronóstico adverso, aunque aún estamos lejos de utilizar de forma rutinaria estas mediciones bioquímicas como posibles factores pronósticos. La repercusión sistémica de la peritonitis es la traducción de la respuesta inflamatoria local y puede manifestarse en forma de SIRS, sepsis, sepsis severa o shock séptico(43). Cualquier infección, y la de origen abdominal no es una excepción, se asocia con una mortalidad progresivamente creciente según la severidad de la forma de manifestación. Por ejemplo, en la serie Pittet y cols.(44) de pacientes quirúrgicos ingresados en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos los pacientes con SIRS tuvieron una mortalidad del 6%, mientras que en aquellos con sepsis severa la mortalidad fue del 35%. Además, la estancia en UCI de los pacientes con SIRS era de 1,45 días, mientras que los del grupo de sepsis severa era de 7,5 días. La mortalidad de los pacientes con shock séptico puede alcanzar el 46%, mientras que la presencia de disfunción multiorgánica en pacientes quirúrgicos ingresados en UCI hace que la supervivencia sea inferior al 50%(45). En un trabajo reciente(46) en el que se estudian prospectivamente 2.300 pacientes quirúrgicos empleando una escala de SIRS, se encuentra que si el valor de esta escala disminuye entre el primero y el segundo días resulta en una disminución de la mortalidad (11%) en comparación con los casos en que no disminuye (18%) o en los que se eleva (22%), lo que sugiere que la magnitud de la respuesta proinflamatoria en el segundo día puede ser un predictor de la evolución posterior. El mantenimiento de la respuesta inflamatoria exagerada constituye en sí mismo un factor de persistencia del estado crítico, lo que lleva a una mayor facilidad de aparición de infecciones nosocomiales, mayor nivel de disfunción multiorgánica y peor evolución, completándose el círculo vicioso. Así, pacientes con una sobrecarga terapéutica (TISS) mantenida más elevada tienen un riesgo superior de padecer cualquier infección, que es responsable del exceso de mortalidad, prolongación de estancia, exceso de actividad terapéutica e incremento del costo(9). En algunos estudios se ha relacionado la mortalidad de las infecciones intraabdominales con muchas variables independientes como por ejemplo: niveles de interleucina-6 en plasma(41), desarrollo de sepsis o sepsis severa en comparación con SIRS(44), hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y afectación orgánica preoperatoria(39), edad, escala de Glasgow, estado crónico de salud, o el tiempo entre la primera intervención y las subsecuentes(32), aparición de neumonía(22), la adecuación de drenajes, etc. Sin embargo en estos estudios hay una amplia variación de la población estudiada lo que no permite considerarlos a todos como extrapolables para el tema que estamos tratando. Puesto que la respuesta sistémica es una de las variables independientes que mejor se relacionan con la morbi-mortalidad, los índices que miden el nivel de respuesta deben relacionarse adecuadamente con la evolución. En muchos de los estudios anteriormente expuestos, se han estudiado además diferentes escalas de gravedad como el Apache II(8), Apache III(47), SAPS(48) Indice de peritonitis de Mannheim (IPM)(49), Indice de peritonitis de Altona(50), o la escala de sepsis de Elebute y Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas Stoner(39). De todos estos índices, los que parece que mejor predicen la mortalidad son el Apache II al ingreso(32,39,50-52), el IPM(39,49,51) y el Apache III(46,53). Sin embargo ninguno de estos índices es adecuado para predecir la mortalidad en pacientes individuales(50, 54,55). Como opinan estos autores, creemos que se debe ser cauto a la hora de tomar decisiones de no iniciar medidas terapéuticas basándose en cualquiera de los índices sobre una prevista mortalidad, aunque los índices pueden ser útiles para comparar a pacientes de diferentes instituciones. Otros autores no consideran que estos índices obtenidos al ingreso en la UCI (como el Apache II) sean adecuados. Así, Nathens(36) y Talmor(46) dan más valor a índices obtenidos pasadas 24-48 horas ya que en este tiempo se ha superado la fase de resucitación y es, en su opinión, a partir de ese momento cuando puede predecirse mejor la evolución de los pacientes, en vez de tener en cuenta el Apache II al ingreso en UCI. También se ha estudiado la adecuación de otros índices a la estancia en la UCI, relacionando el tiempo de estancia (medida indirecta del grado de severidad de las complicaciones) con el índice de disfunción multiorgánico(56) acumulado (R2= 0,99, p<0,001)(57), por lo que la cuantificación del índice de disfunción multiorgánico diario puede ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de estancia más prolongada, IN repetidas y de exitus. Otro factor que puede influir en la morbimortalidad de las infecciones intraabdominales es el germen causante de la infección. Aunque las NAVM causadas por ciertos gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp o Stenotrophomonas spp están relacionadas con una mayor mortalidad(58), cuando nos referimos a infecciones abdominales el tema es más controvertido. Merece 137 la pena resaltar algunos aspectos relacionados con el aislamiento de Candida, Enterococcus y S. epidermidis, gérmenes de baja virulencia y aislados con frecuencia en drenajes abdominales de pacientes con peritonitis secundaria postquirúrgica o con peritonitis terciaria(36). La combinación del aislamiento de estos organismos en drenajes abdominales con la estancia prolongada en UCI, la utilización de antibióticos de amplio espectro y la disfunción orgánica, se asocian con una mayor mortalidad(59). El papel del aislamiento de enterococos en drenajes abdominales y su influencia en la mortalidad han sido un tema de notable controversia(60). De considerarse como un germen no patógeno, pasó a tener relativa importancia al descubrirse un alto porcentaje de fracasos terapéuticos cuando no era cubierto por el tratamiento antibiótico(61). En el estudio de bacteriemias nosocomiales(27) comprobamos que cuando se aísla en hemocultivo y procede de un foco abdominal, la mortalidad se acerca al 60%(62) y, además, se presenta con más frecuencia como shock séptico (80% de las veces). Para algunos autores el aislamiento de enterococos en drenajes abdominales no es más que un marcador de fallo de las defensas del huésped y su tratamiento antibiótico no confiere un efecto beneficioso en términos de mortalidad(33,36,63). El aislamiento de enterococos resistentes a vancomicina puede empeorar aún más este panorama(64) y con ello la morbi-mortalidad ligada a las infecciones por este germen. El aislamiento de Candida en drenajes abdominales en el postoperatorio inmediato (peritonitis secundaria) obliga a descartar una perforación o dehiscencia de sutura. El aislamiento en el seno de una peritonitis terciaria se produce en pacientes con una mortalidad superior al 60% y la cobertura con anti- 138 P.M. Olaechea, A. de la Serna fúngicos en el contexto del paciente en UCI no siempre consigue una mejoría en la supervivencia(36), aunque es aconsejable el tratamiento antifúngico precoz en presencia de disfunción multiorgánica(65,66). No se conoce si el tratamiento específico de los aislamientos de Staphylococcus epidermidis en drenajes quirúrgicos modifica en algo la mortalidad de los pacientes con peritonitis secundaria o terciaria(36). A pesar de los muchos trabajos realizados con diferentes combinaciones antibióticas (no siempre estratificados por severidad) en infecciones abdominales postquirúrgicas, parece claro que, una vez conseguida una adecuada cobertura de los gérmenes más probablemente causantes de la infección, no existen diferencias en cuanto a morbi-mortalidad entre ellos. El mayor determinante del pronóstico de la infección abdominal es el drenaje peritoneal(63), por lo que un procedimiento quirúrgico a tiempo y definitivo es más importante que cualquier régimen antibiótico determinado(67). Un estudio largo y retrospectivo(68) encontró que los resultados de los cultivos de los drenajes raras veces influye en la elección del tratamiento antibiótico o en el éxito del mismo, por esta razón cuestionan la necesidad de tomar cultivos de drenajes de forma rutinaria. Sin embargo, una mala elección antibiótica o a dosis insuficiente puede hacer fracasar un adecuado abordaje quirúrgico(33,35,63,64) y resultar en la aparición o mantenimiento de estados de disfunción multiorgánica con mortalidad elevada. Por ejemplo, en un estudio francés(69) el aislamiento de gérmenes resistentes al tratamiento empírico pautado se acompañó de un 45% de mortalidad frente al 16% de mortalidad de los pacientes en los que se aislaron gérmenes susceptibles. Igualmente es necesario conocer la sensibilidad de los gérmenes que producen la infección y estar alerta de la aparición de multirresistencias(64), por lo que nos parece necesaria la toma de cultivos cuando se sospecha una infección postquirúrgica intraabdominal. Junto a las medidas quirúrgicas y antibióticas es necesario adoptar medidas de soporte en pacientes en estado de disfunción orgánica propios de las UCI, por lo que en la mortalidad también pueden influir un mal manejo de dichas medidas de soporte del paciente (ventilatorio, renal, circulatorio, nutricional, etc.). Debemos mencionar, aunque se ha realizado en otros capítulos, cómo la técnica quirúrgica a emplear influye en la morbi-mortalidad dependiendo del proceso de base y, fundamentalmente, de la indicación y aplicación de la técnica empleada, tanto durante el acto quirúrgico como en su seguimiento posterior(70). Finalmente, pensamos que es responsabilidad de todo el personal sanitario que trata a pacientes sometidos a cirugía abdominal adoptar todas las medidas profilácticas que sean necesarias para evitar la aparición de cualquier infección nosocomial, siguiendo las recomendaciones al respecto recientemente revisadas(71). BIBLIOGRAFÍA 1. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. En: Bennet JV, Brachman PS (eds). Hospital infections. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Co; 1992. P 577-596. 2. Prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE. Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalarias y grupo de trabajo EPINCAT. 1995. 3. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughers JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128140. Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas 139 4. 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Morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos con complicaciones infecciosas postquirúrgicas. Factores pronósticos P.M. Olaechea Astigarraga, A. de la Serna Rama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal F R A N C I S C O A LV A R E Z L E R M A Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal
