Enuresis - Sociedad Colombiana de Pediatría

Juan Manuel Páez Ospina
Enuresis
E
n
u
r
e
s
i
s
Juan Manuel Páez Ospina
Urólogo pediatra
Clínica de Enuresis - Bogotá (Colombia)
Profesor de la Universidad Javeriana y de la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud
Jefe del Servicio de Urología de la Clínica Shaio
La enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada
de falsas concepciones, conceptos mágicos, religiosos y psicológicos. Los primeros
registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (año 1550 a. C.).
En una revisión publicada por Glicklich en
1951 se mencionan varios intentos terapéuticos a lo largo de la historia, como el uso de
cauterización de los nervios sacros, ligadura
del pene, postura de balones inflados en vagina
para comprimir el cuello vesical y choques
eléctricos en los genitales.
También se han utilizado rezos, brebajes mágicos, soluciones magistrales
“tonificantes” basadas en yodo, punciones
lumbares, tracciones esqueléticas y castigos
múltiples.
Enuresis es un término griego que significa
vaciar la orina; en el lenguaje clínico puede
definirse como una micción involuntaria, que
ocurre a una edad mayor de aquella en la que
se espera que haya ocurrido el control vesical
y en tiempo y lugar socialmente inaceptable,
pudiendo ocurrir en relación con el sueño
(enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis
diurna) y sin una causa orgánica determinada. En la enuresis diurna suele tratarse de
un escape de orina involuntario (no de una
micción completa).
Según el DSM-IV la enuresis está considerada como un “trastorno de la eliminación”.
Y es considerada al respecto cuando la misma
no es debida a enfermedad médica ni al efecto
fisiológico directo de una sustancia.
En este manual está definida como la
emisión repetida de orina en la cama o en los
vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una
edad mayor de la normal. Se debe manifestar
al menos dos veces por semana durante tres
meses consecutivos. El manual la clasifica en:
solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y
nocturna).
La enuresis nocturna aparece normalmente
de 30 minutos a tres horas después de iniciarse
el sueño, estando el niño dormido a lo largo
del episodio o habiéndose despertado por la
humedad. Sin embargo, en algunos niños, la
enuresis puede ocurrir en cualquier momento
de la noche.
La mayoría de los autores considera que
son cinco años la edad límite después de la
cual se puede llamar a un niño enurético. Sin
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
33
Enuresis
embargo, si se tiene en cuenta la definición
anterior, la enuresis debería verse como un
asunto no solo de edad, sino dentro del contexto
familiar y social. La OMS dice al respecto que
la enuresis no debe diagnosticarse en menores de
cinco años o en niños con una edad mental inferior
a cuatro años.
Es un trastorno simple y benigno que es muy
frecuente, ya que veinte de cada cien niños de
cinco o más años se mojan en la cama, y uno de
cada cien niños a los quince años continúa con
el síntoma. Es dos a tres veces más frecuente
en niños que en niñas.
La enuresis diurna es menos común, pero
representa un problema social mas serio.
Miradas así las cosas, es muy probable que
un niño que no controla su esfínter de día
tenga a la edad de cuatro años limitantes,
considerando que el ingreso a jardines y
preescolares es hoy día a edad menor. De
esta manera, se debería hacer una diferencia
en la edad del niño enurético nocturno y en
la del enurético diurno.
Es necesario resaltar la necesidad de
ausencia de causa orgánica, puesto que en el
caso de que el síntoma tenga causa orgánica
se tratará de incontinencia y no de enuresis,
requiriéndose el tratamiento específico de la
enfermedad que la causa.
Se han utilizado muchos términos para
caracterizar y clasificar la enuresis, que vale
la pena conocer y tener en cuenta para el
adecuado diagnóstico y tratamiento:
•
Según el estado de sueño o vigilia:
Enuresis nocturna (el niño se orina en la cama
mientras duerme)
Enuresis diurna (el niño se orina en sus interiores estando despierto, en el colegio o en la casa
mientras juega)
Enuresis mixta (diurna y nocturna)
34 I Precop SCP
I
Ascofame
•
Según el tiempo de inicio:
Enuresis primaria (no existe un período seco
mayor de seis meses)
Enuresis secundaria (existe historia de haber
permanecido seco por lo menos durante seis
meses)
La siguiente clasificación permite que se
pueda definir la enuresis según sus características clínicas:
•
•
•
•
Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el
sueño, sin un período seco mayor de seis meses
Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante
el sueño, con historia de un período seco de
más de seis meses, luego del cual la enuresis ha
reaparecido
Enuresis diurna primaria: ocurre en el día, sin
un período seco mayor de seis meses
Enuresis diurna secundaria: ocurre en el día,
con historia de un período seco de más de seis
meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido
Fisiopatogenia
Aunque las causas de la enuresis no están
del todo determinadas hoy día se reconoce
como una condición (no una enfermedad)
de causa multifactorial, en la cual tienen que
ver herencia; sueño profundo y trastornos del
sueño; retraso del desarrollo y del aprendizaje; poliuria nocturna; alteraciones vesicales;
hipersensibilidad a alimentos y alteraciones
psicológicas.
Herencia
Es clara hoy día la asociación entre enuresis y
factores hereditarios. La predisposición genética es la variable causal más frecuentemente
presente, tanto así, que cuando los dos padres
han sido enuréticos existe un riesgo de 77%
de que la descendencia la padezca.
En casos de un solo padre enurético este
riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos
Juan Manuel Páez Ospina
gemelos monocigóticos el riesgo es de 70%, en
dicigóticos el riesgo disminuye a 31% y es de
apenas 15% en ausencia de historia familiar.
Estudios genéticos han implicado los cromosomas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22.
Sueño profundo y trastornos del
sueño
Estudios de urodinamia durante el sueño y polisomnografía del sueño efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo
de niños enuréticos puede tener sueño profundo
y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga
está llena, confirmando la teoría que se trata de
un trastorno del despertar o de la percepción
de la vejiga llena por parte del cerebro.
Watanabe describió en un grupo de 1033
niños en quienes hizo EEG simultáneo con
cistometrograma durante el sueño tres tipos
de respuesta:
•
•
•
Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la
distensión vesical y vejiga estable en el cistometrograma
Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con
la distensión vesical y vejiga estable
Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la
distensión vesical y vejiga inestable solo durante
el sueño
El locus ceruleus es un pequeño núcleo del
sistema reticular, localizado en el epéndimo
del cuarto ventrículo, que toma su nombre
por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (núcleo celeste). La mitad de las
neuronas noradrenérgicas del encéfalo están
encerradas en este pequeño núcleo, que es el
origen de virtualmente todas las aferencias
noradrenérgicas al cerebro.
Los estudios recientes sobre la función del
locus ceruleus en los estados de alerta y en los
ciclos vigilia-sueño han llevado a pensar que
una disfunción del mismo tiene que ver en la
génesis de la enuresis.
Retraso del desarrollo y del
aprendizaje
Hay indicios de que un retraso en la maduración de la función normal de la vejiga pueda
ser una de las causas de la enuresis.
Existen estudios que reportan alteraciones en
otras fases del desarrollo en los niños enuréticos,
poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer,
estatura menor (probablemente por disminución
de la hormona del crecimiento), y leves signos de
retraso del desarrollo neurológico, como cierto
grado de torpeza y disfunción de la coordinación
motriz fina y de la percepción.
La maduración sexual tardía se ha asociado
con una mayor prevalencia de enuresis entre
adolescentes. También se ha descrito que un
retraso en el desarrollo motor se asocia con un
retraso en el control de la vejiga.
Otra de las razones para considerar esta teoría
es que la mayoría de los niños enuréticos no tratados mejorarán espontáneamente de su enuresis.
Por otra parte, los hallazgos urodinámicos son
los esperables en niños en etapas anteriores de
desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos
conductuales soporta la idea de que se trata de
un trastorno de aprendizaje.
Poliuria nocturna
Varios estudios han demostrado que algunos
niños enuréticos tienen alteración en el ritmo
circadiano de la hormona antidiurética. Esta
hormona tiene un pico de secreción nocturna
que permite la disminución del volumen urinario nocturno, para no sobrepasar la capacidad
de almacenamiento de orina en la noche; la
falla en la secreción de este pico nocturno
llevará a una poliuria nocturna, que parece ser
más frecuente en los casos de enuresis familiar
relacionados con el gen enur 1.
Se ha demostrado que estos niños tienen
una gran producción de orina nocturna con
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
35
Enuresis
disminución de la densidad urinaria y del sodio
urinario, siendo el desequilibrio entre volumen
urinario y capacidad vesical lo que permite
que ocurra el episodio de enuresis.
Alteraciones vesicales
Los datos disponibles indican que gran parte
de los niños enuréticos tiene vejigas de baja
capacidad funcional para la edad. La capacidad
real, sin embargo, es normal.
También demuestran mayor frecuencia de
vejigas inestables y de baja distensibilidad, y
ausencia de contracción perineal relacionada con
la vejiga llena, durante el sueño. Estas alteraciones
desaparecen con la edad, sugiriendo también
trastorno de la maduración en estas áreas.
Hipersensibilidad a alimentos
Aunque solo 10% de los niños enuréticos tienen como causa relacionada una sensibilidad
especial a algunos alimentos, existen reportes
en la literatura de una clara asociación entre
estas dos condiciones, con resolución completa
de la enuresis luego de suprimir los alimentos
involucrados y reaparición de los episodios al
restituirlos en la dieta.
Se ha postulado que puede tratarse de una
alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los
más involucrados han sido leche, productos cítricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales.
La cafeína tiene una actividad diurética
documentada. Un farmacéutico americano
llamado Pemberton en 1886 creó una bebida
carbonatada mezclando un extracto de coca
con un extracto de cola africana. Su nombre
es bien conocido por todos: Coca-Cola.
Hoy día el consumo de cafeína en el mundo
es elevado. Una dosis farmacológica de cafeína
es de 2 mg/kg y una porción de doce onzas de
una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola)
tiene 30 a 60 mg de cafeína. De este modo, un
36 I Precop SCP
I
Ascofame
niño de 30 kg recibe la dosis establecida de
cafeína en una porción de doce onzas.
Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate,
cocoa, colas y té. En un programa de tratamiento
es prudente evitar el consumo de estas bebidas,
especialmente en horas de la tarde.
Alteraciones psicológicas
Hay muchas investigaciones que demuestran
que la enuresis no es causada por transtornos
psicológicos y emocionales ni ocurre concomitantemente con psicopatología de la familia.
Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es
la causa y no el resultado de transtornos en el área
emocional y afectiva, como baja autoestima, tristeza, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos
de vergüenza y de culpa y mayor dificultad para
relacionarse con otros niños. Hoy se consideran
los transtornos psicológicos como coenfermedad
y no como causalidad de la enuresis.
También se ha demostrado que los niños
tratados tanto por métodos farmacológicos
como por métodos conductuales y condicionantes mejoran de sus problemas psicológicos,
confirmando que se trata de sentimientos
producidos como reacción al la enuresis y no
transtornos per se.
Diagnóstico
Por definición, el niño enurético debe tener
examen físico normal de vías excretorias, tanto
en sus aspectos anatómicos como funcionales. Para hacer el diagnóstico en niños con
enuresis es necesario tener en cuenta historia
clínica detallada, examen físico y estudios
paraclínicos.
Historia clínica detallada
Una cuidadosa historia clínica es fundamental
para el diagnóstico adecuado. El interrogatorio debe incluir tiempo de evolución, pre-
Juan Manuel Páez Ospina
sencia de síntomas diurnos como urgencia,
frecuencia, humedad diurna, características
del chorro miccional, así como el hábito
intestinal.
Es necesario incluir en los antecedentes
edad del control de esfínteres si se ha logrado;
presencia de trastornos del sueño como terrores
nocturnos, sonambulismo sueño profundo y
determinar las características de los episodios: si
son de gran volumen (lo que sugeriría poliuria
nocturna) o son varios episodios en una sola
noche (sugiriendo alteración importante del
detrusor).
Se debe determinar siempre si hay asociaciones, especialmente trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, apnea del sueño,
mutismo o retraso mental, así como investigar
en la historia familiar diagnóstico de enuresis
en otros miembros de la familia
Examen físico
Se debe poner especial atención en el abdomen
para precisar si hay globo vesical, masas en flancos o fecalomas en la fosa ilíaca izquierda.
Se debe evaluar cuidadosamente la región
genital, la posición y tamaño del meato uretral,
si hay flujo e irritación vaginal, desembocadura
ectópica de uréter en vagina y masas quísticas
que sugieran ureterocele o divertículo de la
uretra
Se debe poner especial cuidado en sinequias
de labios menores; himen con perforaciones
pequeñas, que cubran prácticamente todo el
introito vaginal y pueden favorecer retención
de orina y goteo postmiccional, lo que puede
confundirse con incontinencia.
El examen del área lumbosacra se hace en
busca de hendiduras, lipomas subcutáneos,
hendidura glútea oblicua, asimetría glútea, vello
y manchas que sugieran disrafismo oculto.
La exploración neurológica comprende los reflejos cremastéricos, rotulianos y bulbocavernosos.
Es de gran utilidad observar al niño orinar,
lo que permite evaluar las características del
chorro, si hace esfuerzo y si se interrumpe,
sugiriendo obstrucción. En las niñas se observa
adicionalmente si tienen hábitos miccionales
correctos (piernas separadas, limpieza adecuada).
Estudios paraclínicos
En los pacientes con enuresis el único procedimiento diagnóstico necesario es un buen diario
miccional de tres días, en el que se recoja la
frecuencia urinaria y las características de la
enuresis. Puede ser útil recoger en esa información las costumbres alimenticias, información
que puede ayudar en casos concretos.
Tratamiento
Aunque esta situación puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayoría
de los padres no buscan ayuda médica, por
no estar dispuestos a hablar del asunto (se
considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa convicción de
que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontánea,
ignorando las consecuencias psicológicas y
emocionales que se derivan de su tratamiento
inadecuado.
La enuresis puede causar baja autoestima,
sentimientos de culpa y vergüenza, tendencia
al aislamiento, mala adaptación escolar y en
su entorno social, que se traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y
en las relaciones con amigos y parientes, más
aun hoy en día, cuando se vive la experiencia
de que los niños inician una vida social más
temprana en jardines escolares y en grupos
en los se hacen actividades de campamento,
viajes e intercambios.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
37
Enuresis
Estos sentimientos pueden agravarse por
maltrato infantil infligido por los padres, que
creen que se trata de pereza del niño, deseo
de venganza, desobediencia, etcétera. Sentimientos que quedarán en el subconsciente
del niño una vez que desaparezca la enuresis,
alterando su desempeño en la vida futura.
Numerosas investigaciones demuestran que
estos sentimientos mejoran o se resuelven
en los niños enuréticos que son tratados
adecuadamente.
En algunos casos la enuresis puede curarse
sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de
remisión espontánea es de 15% por cada año
que se va cumpliendo, es decir, de cada cien
enuréticos a los seis años, quince van a dejar
de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 %
deja de serlo a los ocho, y así sucesivamente
hasta los quince años, cuando solo 1% sigue
sin controlar el esfínter urinario.
El tratamiento de los niños enuréticos se
hace solo cuando el síntoma genera conflictos al
niño en su vida cotidiana. Es necesario resaltar
que el tratamiento se dirige en lo fundamental
a fortalecer la confianza del niño, mejorando su
autoestima y que, por el contrario, los castigos
y reprimendas no son efectivas y sí pueden
agravar y dificultar el tratamiento.
El apoyo y comprensión de los padres,
brindándoles todo el cariño y confianza y
haciéndoles sentir que creen que ellos pueden
superar el problema, junto con la constancia y
perseverancia en el tratamiento, son esenciales
para el éxito terapéutico.
Aunque el síntoma enuresis suele mejorar
espontáneamente con el paso del tiempo,
nunca debe ignorarse. Si no se toman
medidas para resolverla, aproximadamente
85% de los niños que se orinan en la cama
este año tendrán aún el problema el próximo
año, mientras que con la ayuda apropiada la
mayoría de los niños pueden estar secos en
doce semanas.
38 I Precop SCP
I
Ascofame
No hacer nada o castigar son respuestas
comunes ante un niño con enuresis nocturna,
pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al niño
una vez cada noche da como resultado sábanas
secas y mejora la autoestima, pero no acelera
el fin de la enuresis.
Algunos simplemente necesitan tomar
menos de 60 mL (dos onzas) de líquido en las
dos horas antes de ir a la cama para disminuir
la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si
el problema no mejora en dos semanas, seguir
haciendo esto no ayudará. Muchos niños dejan
de orinarse en la cama simplemente con 30
minutos más de sueño cada noche.
A los niños enuréticos nocturnos se les
debe inducir a que vayan al baño antes de
acostarse, estimularlos las mañanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen
húmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni
castigar por este hecho, ya que ello, muy al
contrario de ayudarles, les puede provocar
serios problemas emocionales.
Es necesario recalcar que el tratamiento se
debe iniciar cuando se haga el análisis de la
situación que llevó el niño a consulta. Se analizará el tratamiento en pacientes con enuresis
nocturna y enuresis diurna.
Tratamiento de pacientes con
enuresis nocturna
La terapia de primera línea en pacientes
enuréticos nocturnos es la alarma nocturna
apoyada en un programa conductual y en lo
posible cognitivo. Se analizarán terapia no
farmacológica y terapia farmacológica.
Terapia no farmacológica
Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos años y han demostrado su
efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarán los tipos de terapias utilizadas y sus
resultados:
Juan Manuel Páez Ospina
•
•
•
•
Terapia de motivación positiva: consiste en
eliminar todas las conductas, apreciaciones y
comentarios de carácter negativo, eliminando
los castigos y reforzando la parte positiva, motivando al niño por medio de premios para lograr
su interés en el tratamiento y su participación y
constancia
Comienza en la primera consulta, quitando la
culpa y los sentimientos de vergüenza e instruyendo al niño y su familia acerca del síntoma
y de la frecuencia en los niños de su edad. Se
le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condición con
esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del
personal médico
Terapia de refuerzo responsable: consiste en
involucrar al niño en su tratamiento, haciéndolo
responsable de determinadas tareas o metas que
debe cumplir. Es necesario, desde el principio,
aclararle que si bien él no es culpable de su situación, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participación
responsable será muy difícil la desaparición del
síntoma
Terapia de entrenamiento en limpieza: puede
hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El niño debe asumir la tarea de cambiar su
ropa en la noche luego de ocurrido el episodio
de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar
que se tiene asignado por parte de los padres y
participar en el cambio de su cama
Terapia de entrenamiento vesical en retención
(método de Kimmel): esta terapia se basa en
programar una frecuencia urinaria durante el
día, que se puede iniciar en cada dos horas, en
lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por períodos de
varias semanas
Suele ser de utilidad acompañarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste
en animar al niño para que durante el día
ingiera más líquidos de lo usual para forzar
su diuresis
Con los métodos anteriormente mencionados se logra mejoría hasta en 70%, pero
curación solo en 30% de los casos.
•
•
•
•
Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestión hasta
planos más profundos. Los estudios con este tipo
de terapia como monoterapia son escasos, con
40-50% de curaciones
Terapia condicionante con alarma nocturna:
la aplicación de un dispositivo nocturno que
se activa por la humedad en el momento en
que el niño comienza a mojarse despertándolo
para que termine de evacuar en el baño logra
curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia
Las recaídas son aproximadamente de 20%; los
efectos colaterales son mínimos, y dados básicamente por temor del niño a la alarma. Son
de muy buen costo/beneficio y los metaanálisis
permiten recomendarlo como primera opción
de tratamiento
Terapia de entrenamiento en cama seca (método de Azrin): este método involucra varios
de las terapias conductuales antes mencionadas
como son: motivación positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma
nocturna. Los resultados reportados con este
método son muy altos, con curaciones de 80 a
100 % de los casos
Manipulación de la dieta: se basa en lograr
hábitos sanos en la dieta, en caso de niños con
polidipsia vespertina por hábito inadecuado, y
en utilizar la dieta de eliminación en los casos
en que se sospecha hipersensibilidad a algún alimento. Como se mencionó anteriormente, hasta
10% de los niños enuréticos pueden tener este
tipo de problemas
Ya se mencionó la importancia de indicar un
régimen libre de cafeína, por lo menos en las
horas de la tarde, para evitar la posibilidad de
poliuria inducida por cafeína. Una dieta baja
en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la
tarde puede también ser de gran utilidad
Terapia farmacológica
Existen múltiples fármacos que han sido
utilizados durante muchos años, con eficacia
variable y resultados diversos. Sin embargo,
son dos los elementos comunes a ellos:
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
39
Enuresis
•
•
Son eficaces solo como terapia sintomática y no
curativa; se quiere decir con esto que la mayoría
de los niños que responden adecuadamente al
tratamiento recaerán con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recaídas)
La mejoría de la enuresis obtenida con fármacos se acompaña también de mejoría de los
trastornos emocionales, confirmando una vez
más que estos sentimientos son causados por
la enuresis
Se analizarán tres de los principales medicamentos utilizados hoy en día:
•
Oxibutinina: fármaco anticolinérgico con propiedades relajantes del músculo liso que actúa al
inhibir las receptores muscarínicos de la vejiga
encargados de la contracción del detrusor. De
esta manera se incrementa la capacidad vesical
y se combaten las contracciones no inhibidas del
detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de
orina
En pacientes con enuresis nocturna (monosintomática) tiene muy poco efecto, aunque puede
utilizarse dentro de un programa conductual en
conjunto con los sistemas de alarma para reducir
el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar
los resultados
Las respuestas como monoterapia son muy bajas
y las recaídas muy altas. No tiene efecto curativo.
Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg
dosis, 2 ó 3 veces al día
Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la
mucosa oral, estreñimiento, rubor facial, insomnio, visión borrosa, temblor, disminución de la
capacidad de sudoración que puede llevar a choque hipertérmico en climas cálidos; rara vez,
alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso
central
• Imipramina: antidepresivo tricíclico que ha
sido utilizado por más de tres décadas. Parece
incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinérgico débil y disminuir las contracciones
del detrusor por efecto noradrenérgico. Parece
también ejercer un efecto antidiurético por estímulo adrenérgico incrementando la absorción de
sodio o la respuesta a la hormona antidiurética,
40 I Precop SCP
I
Ascofame
•
sensibilizando así su acción en el túbulo distal
Hay metaanálisis que demuestra su eficacia terapéutica, que se compara con la lograda con desmopresina, lográndose mejorías hasta en 80%
y remisiones completas de 40-50%, pero con
una alta tasa de recaídas luego de su suspensión
(80%)
Las dosis terapéuticas varían de 0,9 a 1,5 mg/kg,
pero las dosis tóxicas son muy cercanas a las terapéuticas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las
dosis terapéuticas es muy seria, razón por la cual
ha venido en desuso en los últimos tiempos. No es
recomendable su uso en menores de siete años
Los efectos colaterales más frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminución del apetito,
cefaleas, trastornos del sueño. Las sobredosis
pueden producir efectos serios y potencialmente
letales, como arritmias ventriculares, bloqueos
de conducción cardíaca, convulsiones y coma
Desmopresina: es un análogo sintético de la
ADH, conocido como DDAVP®. Actúa en el túbulo distal incrementando la absorción de agua
en los túbulos colectores, con producción de
orina más concentrada y en menor volumen: esta
acción permitirá que la vejiga durante la noche
no sobrepase su capacidad de almacenamiento
Aunque su principal utilidad es en niños con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos
casos de enuresis nocturna como tratamiento
complementario de las terapias conductuales.
Está disponible en forma oral y como aerosol
nasal. No altera la secreción endógena de ADH
y su absorción por mucosa nasal es muy alta y
rápida. La dosis por vía nasal varía de 20 a 40
µg/noche y por vía oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra
mejoría en 80% de los casos, aunque un control
completo de los episodios solo en 25 a 50%, con
gran frecuencia de recaídas (80%) luego de la
suspensión
Los efectos colaterales más comunes son: malestar abdominal, náusea, cefalea, epistaxis, irritación nasal. Se ha reportado intoxicación hídrica
con hiponatremia y convulsiones, por lo que se
debe recomendar la restricción de líquidos en
las doce horas siguientes a su administración
Está contraindicada en casos de polidipsia por
hábito inadecuado (que se puede detectar con
Juan Manuel Páez Ospina
el diario miccional de tres días), hipertensión y
enfermedad del corazón
Es muy útil para uso episódico, como cuando el
niño viaja a campamentos o es invitado a pasar
la noche con sus amigos, porque es de muy fácil
administración y de rápida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso:
una dosis promedio de 20 µg/noche tiene un
costo mensual aproximado de $365.000
•
En la experiencia del autor los mejores resultados (más de 90% de curaciones) se logran con
un buen programa de tratamiento que incluya
métodos conductuales y métodos cognitivos,
con ayudas audiovisuales y condicionantes, así
como alarma nocturna, apoyados en un buen
seguimiento familiar y médico.
Terapia de reentrenamiento del piso pélvico:
es una técnica por la cual la información sobre
un proceso fisiológico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una
señal visual, auditiva o táctil (definición de la
Sociedad Internacional de Continencia)
En el caso de los niños con incoordinación del
piso pélvico o vejiga hiperactiva es posible,
mediante programas que utilizan videojuegos,
enseñarles a relajar y contraer el piso pélvico
adecuadamente
La contracción del piso pélvico es un mecanismo
inhibitorio de la contracción del detrusor, razón
por la cual es útil en el tratamiento de pacientes
con vejiga hiperactiva
Terapia farmacológica
La respuesta al tratamiento también depende
de la edad del paciente. Las publicaciones al
respecto señalan una mayor tasa de fracasos
en los adolescentes y adultos, razón por la
cual es preferible tratar a estos pacientes en
edad temprana.
Es de gran utilidad en casos refractarios:
•
Tratamiento de pacientes con
enuresis diurna
Se analizarán terapia no farmacológica y terapia
farmacológica.
Terapia no farmacológica
Son terapias conductuales que han mostrado
efectividad:
•
•
Terapia de reentrenamiento vesical en retención
(método de Kimmel): ya se mencionó anteriormente lo relacionado con el método de Kimmel
Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda
para el tratamiento diurno en casa
No es aconsejable el uso de la alarma durante el
tiempo escolar porque, por razones obvias, no
es prudente someter al niño al conocimiento de
su síntoma por parte de todos sus compañeros.
Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si
esto se desea, pero no son necesarias
•
Anticolinérgicos: la utilización de oxibutinina en niños está ampliamente estudiada. Se ha
demostrado su efecto positivo en pacientes con
vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompañarse de un programa conductual para lograr
resultados a largo plazo. También se ha utilizado
tolterodina, aunque los estudios con esta droga
son escasos
La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 ó 3 veces al
día. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que
se incrementarán según la respuesta. La presentación en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL
y comprimidos de 5 mg
Debe tenerse muy en cuenta si hay estreñimiento o residuo postmiccional elevado, porque se
agravan con el tratamiento, razón por la cual
debe evitarse en estos casos
Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los niños con micción disfuncional
con elevados residuos postmiccionales. La droga
con la que se ha tenido más experiencia en niños
es doxazosina
Debe formularse con muy buena supervisión y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5
mg, las cuales se incrementan lentamente según la
respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se
consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
41
Enuresis
En resumen, la enuresis afecta a gran parte
de la población infantil y puede continuar
en la edad adulta en 1-2% de los casos. Más
importante que la enuresis en sí son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es
adecuadamente tratada.
Hoy día es posible ofrecer tratamientos
curativos en nuestro medio, con muy pocas
complicaciones, con muy buena relación costo-
beneficio y con altísimas tasas de curación. La
terapia de primera línea es la alarma nocturna
apoyada en un programa conductual y en lo
posible cognitivo.
Hay que evitar que el niño enurético llegue
a la adolescencia o edad adulta sin resolverse
su síntoma, porque las secuelas emocionales
permanecerán y porque el tratamiento tiene
mayor probabilidad de fracasar.
Lecturas recomendadas
Blum NJ. Nocturnal enuresis: behavioural treatments. Urol Clin
North Am 2004; 31(3): 409-507.
Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts.
Pediatr Rev 2001; 22(12): 399-407.
Glazener CMA, Evans JHC.: Desmopresin for nocturnal enuresis
in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev
2000; 2: CD002217.
Mikkelsen E.J.: Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (10): 1146-58.
Glazener CMA: Alarm interventions for nocturnal enuresis in
children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev
2003 (2); CD002911.
Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis: an
international evidence based management strategy. J Urol
2004; 171(6 Pt 2): 2545-61.
Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North
Am 2001; 48(6): 1461-88
42 I Precop SCP
I
Ascofame
Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al. Experience and
current status of research into the pathophysiology of
nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79(6): 825-35.
Páez JM. Clínica de Enuresis. Bogotá, Colombia. Disponible
(febrero 24 de 2005) en: www.buenasnochis.com
Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin
North Am 1995; 22(1): 75-93.
Thiedke CC. Practical therapeutics: nocturnal enuresis. Am Fam
Physician 2003; 67(7): 1499-506.
examen consultado
Juan Manuel Páez Ospina
11.
¿Cuál de los siguientes
enunciados con respecto
a la enuresis es falso?
A. La enuresis nocturna es más frecuente que la
diurna
B. La enuresis secundaria es la que aparece
después de haber permanecido seco el niño
por lo menos seis meses
C. La enuresis polisintomática y complicada en
realidad es incontinencia causada por una
enfermedad orgánica de base
D. En la enuresis primaria no existe un período
seco mayor de seis meses
E. El paciente con enuresis rara vez tiene
antecedentes familiares
12. Respecto a los factores causales
de la enuresis, es cierto que:
A. Se ha reportado herencia transmitida por los
cromosomas 13, 12, 15 y 22
B. La mayoría de niños con enuresis no
pertenecen a familias psicopatológicas y no
son los transtornos psicológicos y emocionales
los que la ocasionan; al contrario, la enuresis
es la causa de estos trastornos
C. Los trastornos emocionales no mejoran al
tratar la enuresis
D. No hay datos que señalen un trastorno del
despertar como causa de la enuresis
E. La poliuria nocturna está involucrada en
todos los casos de enuresis
13.
La poliuria nocturna es:
A. Una causa involucrada en todos los casos de
enuresis
B. Una producción anormal de hormona ADH
C. Un aumento en la frecuencia urinaria
nocturna
D. Una de las condiciones que ocurre en algunos
enuréticos, especialmente los relacionados
con el gen enur 1
E. Una alteración patológica de la hipófisis que
lleva a secreción inadecuada de ADH
CCAP I Año 4 Módulo 1 I
43
examen consultado
Enuresis
44 I Precop SCP
I
14.
Para el diagnóstico de
la enuresis nocturna
no está indicado:
A. Historia familiar
B. Diario miccional de tres días
C. Urodinamia
D. Examen clínico neurológico
E. Palpación abdominal
15.
Ascofame
En relación con el
tratamiento de la enuresis
nocturna es cierto que:
A. La terapia conductual de la enuresis utilizada
como terapia única logra curaciones de
70%,
B. El tratamiento condicionante con alarma
nocturna logra curaciones de 90%
C. La hipnosis logra curaciones de 80%
D. Los mejores resultados se logran en
programas que integren tratamientos
conductuales, cognitivos y condicionantes,
con respuestas de 80-100%
E. Los mejores resultados se logran con
la combinación de alarma nocturna y
desmopresina