Psiquiatria Seminario Trastorno Afectivos 2014

Seminario Trastornos
Afectivos
Psiquiatría 2014
CASO CLÍNICO 1
25/03/2014
Datos generales
/ Varón de 62 años. Cinco hijos de dos matrimonios (3 + 2). Propietario de una empresa, gran capacidad de trabajo y exigencia laboral alta (trabajo administrativo, gestión de recursos humanos, reuniones comerciales, viajes largos y frecuentes, etc.)
/ Acudió a consulta por encontrarse mal de ánimo en relación con la separación de su esposa
Antecedentes (1)
• Datos biográficos
– Primer hijo del segundo matrimonio de su madre, que se separó de su padre cuando el paciente contaba 3 años. Tras esta separación, el paciente perdió prácticamente el contacto con su padre – Desarrollo temprano, control de esfínteres normal
– Escolarización normal sin problemas en la infancia o juventud
• A. Familiares
– Padres sin patología relevante
– Un hermano mayor. Episodio depresivo diagnosticado como depresión reactiva años atrás. Tratado psiquiátricamente durante unos meses. – Sin otros antecedentes psiquiátricos familiares 2
25/03/2014
Antecedentes personales
• Episodio depresivo previo 6 años antes. – Diagnosticado como «depresión reactiva a estrés laboral» por el médico de atención primaria que lo trató con un ISRS: – Buena respuesta a las 4 semanas. – Remisión completa a los 3 meses del tratamiento (según los datos aportados por el paciente). Mantuvo la medicación hasta seis meses después de la remisión y luego la retiró. Desde entonces, se había mantenido aparentemente asintomático.
• Fumador. • HTA leve en tratamiento con dieta hiposódica
desde hacía 4 años. No se le conocían otras enfermedades
Personalidad
• Carácter extrovertido y, aunque impulsivo y colérico de manera puntual, resultaba socialmente simpático. • Sin signos claros de trastorno de la personalidad. • Creativo y emprendedor, había tenido éxito en su profesión. Mantenía una buena relación con sus hijos y tenía muchos amigos que lo apreciaban. • Gran aficionado a la música, asistía regularmente a conciertos y se mantenía al día en cuanto a novedades musicales comprando discos.
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25/03/2014
Enfermedad actual (1)
/ Cuando supo de las relaciones extramatrimoniales de su segunda mujer con uno de sus mejores amigos, se separó de ella de manera decidida y fulminante. Poco después presentó un cuadro brusco de angustia intensa, un sentimiento insoportable de soledad, irritabilidad y rabia contra su ex mujer y el amigo. Esta situación empeoró de forma progresiva
Enfermedad actual (2)
Pocas semanas después manifestaba:
• Aspecto físico descuidado • Se sentía cansado de forma continua (se quedaría en la cama continuamente), había perdido el interés por las cosas cotidianas (no leía el periódico, dejó de acudir a la tertulia de amigos, el contacto con familiares le cansaba, dejó de acudir a conciertos. Presentaba ideas sobrevaloradas de culpa y ruina. Le costaba trabajo concentrarse en tareas más bien simples. Se le venían a la cabeza pensamientos repetitivos y molestos acerca del engaño del que se sentía víctima. El sueño era fragmentado con angustia al despertar, e ideas de muerte.
• Pérdida importante del rendimiento laboral. Siguió trabajando en la empresa con mucho esfuerzo y tuvo que delegar funciones: reuniones comerciales, viajes, gestiones críticas
• Los fines de semana cocinaba para sus hijos y dejó de hacerlo. Dejó de ir a conciertos y apenas salía si no era para ir a la empresa
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25/03/2014
TDM. Síntomas
• A. Al menos, cinco de los
siguientes síntomas
simultáneamente durante,
al menos, dos semanas
(al menos uno de los
síntomas debe ser:
disminución del ánimo o
disminución del
interés/placer)
1. Ánimo deprimido
2. Disminución de interés
o pérdida de
satisfacción con casi
todas las actividades
(anhedonia)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.


Pérdida significativa de peso o apetito
Trastorno del sueño (insomnio o
hipersomnia)
Agitación o retardo psicomotor
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o culpabilidad
excesiva.
Disminución de la capacidad de pensar o
concentrarse; indecisión
Pensamiento recurrentes de muerte y
suicidio,
B. Malestar significativo y deterioro
funcional
C. No atribuible a sustancia o afección
médica
Diagnóstico y evolución
/ Diagnosticado por su médico de atención primaria de depresión reactiva inicia tratamiento con escitalopram (10 mg/día) y bromazepam / A los dos meses no había mejoría significativa, por lo que se añadió al tratamiento maprotilina y se le aconsejó psicoterapia; el paciente buscó por su cuenta una terapia de inspiración psicoanalítica
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25/03/2014
Evolución (4 meses) (1)
/ A los cuatro meses habían mejorado la angustia, las ideas sobrevaloradas de ruina y culpa, así como el déficit de atención y concentración
/ La vida en la familia era mejor, ya que la irritabilidad había disminuido
/ Aunque sus hijos decían que no se cuidaba como antes, y el paciente manifestaba que le costaba hacerlo, siempre acudía a las consultas impecable
/ Le costaba trabajo asumir el papel de enfermo y trataba de encontrar una explicación a su estado en cuestiones tales como una alimentación deficiente y otros aspectos relacionados con los hábitos de vida. De esta forma, llegaba a pensar que la falta de hábitos saludables que había desarrollado por la depresión eran la causa de ésta.
Evolución (4 meses) (2)
/ Persistían la anhedonia y la anergia (discretas, pero perceptibles), cierta pérdida de impulso para la actividad, dificultades para dormir con pesadillas ocasionales centradas en la separación y disminución de su habitual sociabilidad. También notaba cierta merma en el rendimiento físico que achacaba a la medicación
/ Aunque con esfuerzo, era capaz de mantener la rutina de ir al trabajo todos los días. El rendimiento era deficiente, se le contracturaba el cuello cuando pasaba al ordenador más de 30 minutos. Durante esta época, fue a una reunión importante y apreció que se ponía tenso y notaba sudores. Soportaba mal las relaciones sociales
/ Llegaba muy cansado a casa y los fines de semana los dedicaba a descansar con actividades pasivas como ver la televisión. No iba a conciertos y escuchaba poca música 6
25/03/2014
SÍNTOMAS NO RESUELTOS
Checklist de síntomas no resueltos
The Harvard National Depression Screening Scale (HANDS)
En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido mal por alguno de
los siguientes problemas?
Nunca
Algunos días
Más de la
mitad de los
días
Casi todos
los días
1. Poco interés o placer en hacer cosas
2. Sentirse «bajo», deprimido, sin esperanza
3. Tener dificultades para dormirse o mantenerse dormido; o dormir
demasiado
4. Sentirse cansado o con poca energía
5. Tener poco apetito o comer demasiado
6. Sentirse mal consigo mismo, o haber fallado por no ser capaz de cuidar de
usted mismo o su familia
7. Tener problemas para concentrarse en cosas como ver la televisión o leer
un periódico
8. Moverse o hablar tan lentamente que la gente lo nota o, por el contrario,
estar tan inquieto que tiene que moverse más de lo habitual
9. Pensar que estaría mejor muerto, o pensar en la forma de hacerte daño
En caso de que tenga alguno de esos problemas, ¿cuánta dificultad le ha causado en
su trabajo, en sus actividades en casa o en sus relaciones con otras personas?




Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
Dificultad extrema
Baer L, Jacobs DG, Meszler‐reizes J et al. Development of a brief screening instrument: the HANDS. Psychother Psychosom 2000;69:35‐41.
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25/03/2014
¿Con qué frecuencia encuentra usted los siguientes síntomas como
expresión residual en un paciente con trastorno depresivo mayor?
Problemas de sueño
44%
Astenia
44%
Ansiedad
31%
Síntomas somáticos
30%
Tristeza
27%
Anhedonia
27%
Síntomas cognitivos
25%
Irritabilidad
15%
Dispareunia
6%
Consumo abusivo de alcohol
2%
Síntomas residuales: definiciones
/ DSM‐IV: presencia de ciertos síntomas depresivos sin que se cumplan criterios para la depresión
/ Frank et al., 1991: el paciente, a pesar de experimentar una mejoría y no cumplir plenamente los criterios sintomáticos de depresión mayor, sigue presentando algo más que síntomas mínimos
/ Términos similares:
≈ remisión parcial
≈ síntomas subsindrómicos
≈ síntomas no resueltos
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25/03/2014
FUNCIONALIDAD
¿Cómo mide usted la funcionalidad?
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25/03/2014
Evaluación de funcionalidad
Evaluación de funcionalidad (SOFAS)
Código (Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p. ej., 45, 68, 72)
100 Actividad superior en un amplio abanico de actividades.
91
90 Actividad buena y efectiva en todas las áreas.
81
80 Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares
71
transitorios).
70 Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el
61
individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60 Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. pocos amigos, conflictos con colegas o colaboradores).
51
50 Seria afectación de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo).
41
40 Deterioro importante en diversas áreas, por ejemplo, las relaciones laborales, escolares o familiares (p. ej., el hombre
deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente con la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se
31 pelea frecuentemente con otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio).
30 Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p. ej., se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa ni amigos).
21
20 A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente.
11
10 Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los
1
demás o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisión de una enfermera).
0 Información inadecuada.
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25/03/2014
Evolución (1)
/ El paciente se mantuvo en este estado 7 meses después, cuando, coincidiendo con el inicio de los trámites de divorcio, presentó una reagudización completa de todos los síntomas depresivos narrados al principio, con predominio de angustia intensa
/ Poco antes del día previsto para la firma del divorcio, el paciente sufrió un infarto agudo de miocardio anteroseptal inferior que requirió su ingreso en un servicio de cardiología y tratamiento hospitalario durante cuatro semanas
/ Cuando le dieron el alta, fue remitido al psiquiatra, que inicialmente duplicó la dosis del ISRS y le proporcionó un apoyo psicoterapéutico regular
Evolución (2)
/ El resultado de este último tratamiento fue una mejoría notable de la angustia, las rumiaciones, las ideas de culpa y ruina y el resto de los síntomas en pocas semanas, pero persistieron la pérdida de impulso para la actividad, así como anhedonia y anergia discretas
/ Por ese motivo, el psiquiatra cambió el ISRS por un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRNS), con el que mejoraron más la anhedonia y la anergia (aunque no llegaron a desaparecer del todo). Como persistía una clara pérdida de impulso, el psiquiatra añadió bupropión al ISRNS. / Tras diez semanas de este tratamiento combinado, el paciente se encontraba libre de síntomas y se sentía subjetivamente recuperado
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25/03/2014
Desenlace
/ Un año después seguía tratamiento farmacológico, mantenía controles clínicos regulares, mensuales o bimestrales, y estaba asintomático
/ En la última consulta, al paciente se le veía tan exultante que el psiquiatra hubo de descartar una hipertimia farmacógena. Pero en la sala de espera aguardaba un factor imprevisto: le acompañaba una novia de la que se confesaba abiertamente enamorado. Después de la consulta, iba a un concierto con ella. Se le veía muy contento. Llevaba unos meses con ella, aunque todavía no había dicho nada a sus hijos
PREGUNTAS
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25/03/2014
Pregunta 1: señalar la opción correcta
1. El paciente estaba en remisión parcial desde la depresión que había sufrido 6 años antes
2. Desde que se inició el último episodio había pasado por períodos de respuesta, pero no había entrado nunca en remisión
3. El último episodio es una clara recaída del que presentó 6 años antes
4. El último episodio no es una recurrencia del que presentó 6 años antes
Pregunta 1: señalar la opción correcta
1. El paciente estaba en remisión parcial desde la depresión que había sufrido 6 años antes
2. Desde que se inició el último episodio había pasado por períodos de respuesta, pero no había entrado nunca en remisión
3. El último episodio es una clara recaída del que presentó 6 años antes
4. El último episodio no es una recurrencia del que presentó 6 años antes
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25/03/2014
Pregunta 2: señalar la opción correcta
1. El último episodio cumpliría criterios de distimia
2. El diagnóstico de remisión parcial requiere la presencia de ansiedad e irritabilidad
3. Los síntomas no resueltos se asocian con frecuencia a disfunción social y alteraciones neurovegetativas
4. Grosso modo, el tratamiento de los síntomas no resueltos por el médico de atención primaria y el psiquiatra fueron siempre adecuados en tiempo y modo
Pregunta 2: señalar la opción correcta
1. El último episodio cumpliría criterios de distimia
2. El diagnóstico de remisión parcial requiere la presencia de ansiedad e irritabilidad
3. Los síntomas no resueltos se asocian con frecuencia a disfunción social y alteraciones neurovegetativas
4. Grosso modo, el tratamiento de los síntomas no resueltos por el médico de atención primaria y el psiquiatra fueron siempre adecuados en tiempo y modo
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25/03/2014
Pregunta 3: señalar la opción correcta
1. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 1,5 de recaída frente a su ausencia
2. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 3 de recaída frente a su ausencia
3. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 5 de recaída frente a su ausencia
4. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 7 de recaída frente a su ausencia
Pregunta 3: señalar la opción correcta
1. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 1,5 de recaída frente a su ausencia
2. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 3 de recaída frente a su ausencia
3. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 5 de recaída frente a su ausencia
4. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 7 de recaída frente a su ausencia
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25/03/2014
Pregunta 4: señalar la opción correcta
1. La recuperación del paciente facilitó que encontrase novia
2. Encontrar novia facilitó la recuperación del paciente
3. Las opciones 1 y 2 son posibles
4. Las opciones 1 y 2 no son posibles
Pregunta 4: señalar la opción correcta
1. La recuperación del paciente facilitó que encontrase novia
2. Encontrar novia facilitó la recuperación del paciente
3. Las opciones 1 y 2 son posibles
4. Las opciones 1 y 2 no son posibles
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25/03/2014
Motivo de consulta
• Mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una
unidad de salud materno infantil.
• Motivo de consulta:
– Llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y
verborreica. Después de discutir con su esposo cuatro días
antes, se fue de su casa enojada a la iglesia donde permaneció
rezando toda la noche.
– Cuando regresó a la mañana discutió con el marido y se fue a la
casa de su madre donde se perturbó más y más. Estaba muy
excitaba, no podía dormir, hablaba casi incesantemente y se
negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba
palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable
conversación era especialmente sobre religión y la interrumpía
sólo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas
personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al
marido y le dijo que él era responsable de ella. Como la paciente
se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza.
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25/03/2014
Antecedentes
•
Primer matrimonio a los 21 años. Casada por segunda vez
hace 4 años. 7 hermanos sanos. Sin AF de enfermedad
mental. Tuvo un accidente de tráfico a los siete años
• Interesada en la religión desde siempre
• Se integraba adecuadamente con la gente y le era fácil hacer
amigos. Era una mujer enérgica y por lo general optimista
aunque admitió estar a veces deprimida. No había
antecedentes de enfermedad mental en su familia.
• A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al
disolverse su primer matrimonio. Estaba triste e insegura, se
retrajo y no quería salir. Tenía dificultad para dormir, se
despertaba temprano y se sentía cansada; además no tenía
ganas de comer y perdió peso.
Datos actuales
• Paciente estaba prolijamente vestida. Se la notaba
excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba
demasiado y su conversación era difícil de seguir
porque iba demasiado rápido, cambiando de un tema
a otro.
• Se creía superior a los demás, los que estaban
celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia
era superior a la normal y se sentía más fuerte y
saludable que nunca.
• Se distraía con facilidad, pero estaba totalmente
orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su
persona. No mostraba alteraciones en la memoria u
otras funciones cognitivas.
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25/03/2014
Pruebas complementarias
• Los exámenes físico y neurológico, EEG y
pruebas de laboratorio, incluyendo las de
función tiroidea, eran normales.
Diagnóstico
• Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba
irritable, con humor expansivo y marcada verborrea,
hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no
de carácter delirante. No se observaban síntomas psicóticos.
No había signos de etiología orgánica ni, en particular, de
hipertiroidismo.
• No se sospechó consumo de sustancias psicoactivas.
• El episodio, por lo tanto, coincide con los criterios
sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos
• También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión
leve a moderada por lo que el diagnóstico es:
• Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin síntomas
psicóticos.
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